Practica de laboratorio clnico Dr.

Walter Diaz Silva

RECONOCIMIENTO

DE LA CLULAS HEMATOPOYTICAS EN LA

MDULA SEA. RECONOCIMIENTO DE LOS ERITROCITOS NORMALES. ALTERACIONES DE SU FORMA, COLOR, TAMAO. INCLUSIONES INTRAERITROCTICAS I. INTRODUCCION En condiciones normales la serie eritroblstica importa entre un 30 y 35 % de los elementos nucleados de la mdula sea. La secuencia madurativa de esta serie se inicia con el proeritroblasto, el cual da origen al eritroblasto basfilo, ste al eritroblasto policromtico y al eritroblasto ortocromtico. Los cambios morfolgicos que se experimentan durante su maduracin se caracterizan por una notable disminucin del tamao nuclear de los eritroblastos, con condensacin progresiva de la cromatina y desaparicin de los nucleolos. El citoplasma evoluciona perdiendo la intensa basofilia propia de los estadios ms jvenes, y adquiere la acidofilia tpica que le proporciona la hemoglobina en los estadios ms maduros. Una vez finalizada la maduracin del eritroblasto ortocromtico, el nucleo, expulsado de la clula por un mecanismo no del todo conocido, es posteriormente fagocitado por las clulas del sistema mononuclear fagoctico de la mdula sea. Con la prdida del ncleo, el eritroblasto ortocromtico se transforma en reticulocito, elemento anucleado que todava posee cierta capacidad de sntesis de RNA, protenas y hemoglobina, gracias a la persistencia de algunas mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. A medida que el reticulocito madura va perdiendo retculo granulofilamentoso hasta transformarse en un hemate o eritrocito maduro, desprovisto de l. El reticulocito permanece algunos das en la mdula sea, pasando luego a sangre perifrica, donde persiste durante 24 horas y finaliza su maduracin. El tiempo que tarda en madurar el proeritroblasto a reticulocito es de 3-4 das. El hierro, imprescindible para la sntesis hemoglobnica es captado por los eritroblastos a travs de diversos mecanismos, entre los que destaca el
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fenmeno de la rofeocitosis. Este metal se acumula en el interior de los eritroblastos en forma de inclusiones constituidas por varias molculas de ferritina rodeadas de una membrana, que reciben el nombre de siderosomas. A nivel ptico y con la tincin de Perls, los siderosomas aparecen como pequeos grnulos de tonalidad verde-azulada, localizados en el citoplasma de los eritroblastos. Los eritroblastos que contienen molculas de ferritina se denominan sideroblastos. Opticamente los sideroblastos corresponden, por regla general, a eritroblastos en estadios madurativos avanzados (eritroblastos policromticos u ortocromticos); sin embargo, a nivel estructural se ha comprobado que todos los eritroblastos, incluso los elementos ms jvenes de la serie, pueden contener molculas citoplasmticas de ferritina, cuya demostracin ultraestructural es bsica para la filiacin eritroide de una clula determinada. El proeritroblasto es la clula ms inmadura de la serie roja capaz de ser identificada pticamente como tal. Su tamao es grande con un ncleo redondo central de gran talla que ocupa la mayor parte de la clula, por lo que la relacin nucleocitoplasmtica es elevada. La cromatina muestra una estructura finamente reticulada, y posee uno o dos nucleolos mal limitados. El citoplasma es intensamente basfilo debido a su gran riqueza en polirribosomas, y queda reducido a una delgada franja perinuclear en la que se aprecia una zona ms clara, de forma semilunar, que corresponde al centrosoma de la clula. En ocasiones presenta unas protusiones citoplasmticas a modo de casquetes bastante caractersticos de este estadio madurativo. El eritroblasto basfilo es una clula de menor tamao que posee un ncleo central con cromatina algo ms madura. El citoplasma todava tiene un color basfilo intenso. La relacin nucleocitoplasmtica disminuye progresivamente debido al rpido descenso del tamao nuclear. El eritroblasto policromtico tiene un tamao inferior y un ncleo redondo y central, cuya cromatina est fuertemente condensada. La relacin nucleocitoplasmtica alcanza el 25%. El citoplasma, en el que se ha iniciado poco a poco la sntesis hemoglobnica, va perdiendo basofilia y adquiere una tonalidad gris rosada, acidfila. Es la ltima clula eritroblstica con capacidad mittica. El eritroblasto ortocromtico tiene un tamao pequeo con ncleo intensament picntico y cromatina muy
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condensada de aspecto homogneo. El citoplasma muy acidfilo va aumentando su contenido hemoglobnicohasta adquirir la tonalidad propia del hemate maduro. Este eritroblasto puede sintetizar proteinas y hemoglobina. El nceo, una vez finalizada su maduracin, es expulsado de la clula por un mecanismo no del todo conocido, siendo ste posteriormente fagocitado por las clulas del sistema mononuclear fagoctico de la mdula sea. Con la prdida del ncleo el eritroblasto ortocromtico se transforma en reticulocito, elemento anucleado que todava posee cierta capacidad de sntesis de RNA, protenas y hemoglobina, gracias a la persistencia de algunas mitocondrias, ribosomas y restos de reticuloendoplasma. Su tamao es algo superior al del hemate maduro (8-9 um), y conserva un cierto grado de basofilia (policromatofilia). Tras la tincin vital con azul de metileno o azul de toluidina se objetiva en su interior una sustancia reticulada granulo-filamentosa, que no es ms que la precipitacin del colorante sobre restos de ribosomas, RNA mensajero y otras organelas celulares. A medida que el reticulocito madura, va perdiendo el retculo granulofilamentoso hasta transformarse en hemate maduro, desprovisto del mismo. El reticulocito permanece algunos das en la mdula sea, pasando luego a sangre perifrica, donde persiste 24 horas y finaliza su maduracin. El tiempo que tarda en madurar el proeritorblasto a reticulocito es de 3-4 das. El recuento del nmero de reticulocitos en sangre perifrica es un dato muy til para establecer el ndice de efectividad global de la eritropoyesis y determinar el origen central o perifrico de una anemia, as como para enjuiciar el carcter regenerativo o arregenerativo de los sndromes anmicos. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica oscilan entre 35 y 75 x 109/l. Valores inferiore indican una eritropoyesis insuficiente. El hemate o eritrocito es el elemento ms maduro de la eritropoyesis. Su misin fundamental es la captacin de oxgeno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elementos anucleados, de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresin o zona ms clara en el centro.

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1. EXAMEN DE MEDULA OSEA

Procesamiento tcnico La muestra se fija en Formalina al 10%, posteriormente se somete a un proceso de descalcificacin con solucin de cido ntrico al 7% y despus se realiza el procesamiento histolgico de rutina. El procesamiento histolgico en total demora 48 horas. Las tinciones que se utilizan son la Hematoxilina-Eosina (tincin corriente), Van Gieson para fibras de colgeno, Gomori para fibras de reticulina, Giemsa y Azul de Prusia para hemosiderina. En casos especficos se puede realizar la tincin de Rojo Congo para amiloide, Grocott para hongos, Ziehl Neelsen para bacilos cido-alcohol resistente, PAS en caso de metstasis u otras. Indicaciones La biopsia de mdula sea por aguja est indicada cuando existe sospecha clnica de las siguientes condiciones: enfermedad granulomatosa crnica, linfoma, mieloma, amiloidosis, sndrome mieloproliferativo, anemia aplstica, metstasis de carcinoma, enfermedades metablicas del hueso, enfermedades de depsito y alteraciones de los depsitos de fierro. Es esencial en la etapificacin de los linfomas y en forma seriada en las leucemias para evaluar la respuesta al tratamiento. Los hallazgos histolgicos deben correlacionarse con los antecedentes clnicos, resultados del hemograma y mielograma. Esto mejora el rendimiento del patlogo para llegar a un diagnstico. Tambin se puede hacer el estudio histolgico de un cogulo de mdula sea, pero el rendimiento es ms bajo. Parmetros de Evaluacin Cuando se evala una biopsia se deben considerar los siguientes parmetros: a) celularidad, b) relacin mieloideeritroide (M/E), c) maduracin de la serie mieloide,

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d) maduracin de la serie eritroide, e) porcentaje de eosinfilos, basfilos y clulas cebadas, f) nmero de megacariocitos, g) presencia de otras clulas como linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos, etc., h) anormalidades del estroma: granulomas, fibrosis, necrosis, etc., i) contenido de hemosiderina, j) anormalidades de los vasos sanguneos, k) anormalidades seas. Mdula sea normal La mdula sea est constituida por clulas hematopoyticas y tejido adiposo maduro. Cuando hablamos de celularidad nos referimos a la relacin entre las clulas hematopoyticas y el tejido adiposo expresado en el porcentaje de clulas. El grado de celularidad depende de la edad del paciente, localizacin en el esqueleto y el tamao de la muestra. Las cifras de celularidad se refieren a la muestra de cresta ilaca. Esta contiene ms tejido hematopoytico que la costilla, pero menos que el esternn. En cuanto a la edad, los individuos menores de 10 aos tienen una celularidad de aproximadamente un 80%, esta cifra baja al 50% alrededor de los 30 aos y se mantiene relativamente estable hasta los 70 aos en que baja a un 30%. El tamao de la muestra es importante ya que muchas veces en una misma biopsia hay reas hipocelulares y reas de celularidad conservada, por lo tanto, la muestra debe contener por lo menos cuatro espacios intertrabeculares.

Celularidad
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Se clasifica una mdula sea como hipocelular cuando la celularidad es menor del 20% y como hipercelular cuando la celularidad es mayor del 80%. Puede haber proliferacin o disminucin de todas las series o slo algunas de ellas. Causas de mdula sea hipocelular: Edad avanzada, exposicin a substancias txicas o infecciones, aplasia medular, etc. idioptica, congnita, sndrome dismielopoyetico ,dismielodisplasia ,hemoglobinuria paroxstica nocturna, anemia refractaria,

Causas de mdula sea hipercelular: Neonatos, hematopoyesis ineficaz, reacciones leucemoides, leucemia, policitemia, sndrome mieloproliferativo, refractaria, anemia hemoltica, etc. anemia perniciosa, anemia

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Relacin mieloide/eritroide La relacin M/E normal es de 3/1 a 5/1. Cuando la relacin M/E es menor que 3/1 y la biopsia es celular hablamos de hiperplasia eritroide; la maduracin puede ser normal megaloblstica. Las causas ms frecuentes son las anemias hemolticas, megaloblsticas, hemorragia crnica, policitemias, eritroleucemia. Tambien hay hipoplasia mieloide por agranulocitosis. Cuando la relacin M/E es mayor que 5/1 puede haber: hipoplasia eritroide se encuentra en casos de infecciones virales, por efecto de drogas, radiacin, hipoplasia ideoptica .O tambin puede haber hiperplasia mieloide como en una infeccin.

2.

DESCRIPCION

DE

CLULAS

IMPLICADAS

DURANTE

EL

PROCESO DE ERITROPOYESIS

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PROERITROBLASTO Tamao y forma celular: dimetro de 14-19 um, ovoide Ncleo: -Grande, redondo -De color prpura claro con cromatina laxa uniforme dispuesta en forma filamentosa -2 a 3 nucleolos rodeados de cromatina intensa Citoplasma: -Escaso -Basfilo Relacin ncleo/citoplasma: aumentada

ERITROBLASTO BASOFILO Tamao celular: dimetro de 12-17 um Ncleo: -Grande, redondo, cntrico -De color prpura oscuro -Cromatina ms definida, de aspecto grueso -No tiene nucleolos visibles, en caso de verse nucleolos tienen bordes difusos sin cromatina circunscrita Citoplasma: -Intensamente basfilo
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-No tiene granulaciones Relacin ncleo/citoplasma: aumentada

ERITROBLASTO POLICROMATICO Tamao celular: dimetro de 12-15 um Ncleo: -Cntrico, redondo -De cromatina compacta y condensada Citoplasma: -Ligeramente gris azulado por la sntesis a gran escala de Hb Relacin ncleo/citoplasma: intermedia

ERITROBLASTO ORTOCRAMATICO

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Tamao celular: dimetro de 12-15 um Ncleo: -Oscuro, homogneo -De cromatina condensada -Sin estructura nuclear (picntico), incapaz de replicar su DNA Citoplasma: -Abundante -Acidfilo

RETICULOCITO Tamao celular: dimetro de 7-10 um Ncleo: -Ha perdido el ncleo Citoplasma: -Coloracin violcea (tiene afinidad por colorante cido y bsico del colorante de Wright) -Restos de RNA pueden visualizarse con la tincin supravital (azul cresil brillante) recibiendo el nombre de reticulocito Valor normal en sangre perifrica: 0.5-1.5%, si aumenta hay policromatofilia.

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ERITROCITO MADURO Tamao celular: dimetro de 6.2-8.2 u y espesor de 1.8-2.2 u Forma celular: disco circular bicncavo y elstico Ncleo: -Carente de ncleo -Halo claro central Citoplasma: -Acidfilo (se observa de color rojo-naranja) -Contiene de 27-32 pg de Hb

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3. DESCRIPCION DE ANOMALIAS DE LA SERIE ERITROIDE 3.1. ALTERACIONES DEL TAMAO MICROCITOS Definicin: disminucin en el tamao normal de los eritrocitos Tamao y forma celular: dimetro inferior a 6 um, irregulares Citoplasma: -Ms basfilo (ms azulado) que lo normal debido a que contiene menos Hb Pueden encontrarse en: -Anemias por deficiencia de hierro -Anemia hemoltica esferoctica -En algunas talasemias.

MACROCITOS Definicin: aumento en el tamao normal de los eritrocitos Tamao celular: dimetro mayor de 9 um Tienen asincrona de maduracin entre ncleo y citoplasma. Pueden encontrarse en: -Anemia megaloblstica por deficiencia de Vit B12 y cido flico Macrocitosis se evidencia por cifras en el volumen corpuscular medio (VCM) por encima de 96 fL.

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ANISOCITOSIS Definicin: variacin en el tamao normal de los eritrocitos. Se manifiesta en una biometra hemtica completa (BHC) con un valor aumentado del coeficiencia de variacin de la distribucin del volumen eritrocitario (RDW-CV mayor de 14.5%).

3.2 ALTERACIONES DE LA FORMA ESFEROCITOS Caractersticas: -Eritrocitos esfricos con denso contenido de Hb -Ausencia de halo claro central por concentracin de hemoglobina debido a la reduccin de su superficie -Pueden observarse en la esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica autoinmunitaria, postransfusional, quemaduras y hemoglobinas inestables.

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ELIPTOCITOS ( OVALOCITOS ) Caractersticas: -Eritrocitos ovales o elpticos con polarizacin de la Hb -Se observan en ovalocitosis hereditaria, talasemias, deficiencia de hierro, anemia mieloptsica y anemias megaloblsticas, - eliptocitosis hereditaria - anemia ferropnica -anemia mieloptsica - anemia megaloblstica - talasemia - anemia sideroblstica - anemia congnita diseritropoytica

DREPANOCITOS ( CELULAS FALCIFORMNES )

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Caractersticas: -Eritrocito en forma de hoz o de media luna con los extremos espiculados con HbS polimerizada -Se observa en anemia falciforme y en otros sndrome drepanocticos (AS, SC, S-Tal)

CODOCITOS ( CELULAS DIANA ) Caractersticas: -Llamada tambin target cell, clula en sombrero mexicano -Eritrocito de escazo grosor y delgada, con un aumento de colesterol en la membrana -Aparente concentracin central y perifrica de la Hb con una zona intermedia que asemeja a un tiro al blanco. -Se observa en hemoglobinopatas C, E y S, talasemias, enfermedades obstructivas del hgados, esplenectomizados y en deficiencia de hierro

POIQUILOCITOSIS

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Definicin: variacin en la forma normal de los eritrocitos. Pueden observarse en sangre perifrica: esferocitos, ovalocitos, drepanocitos, codocitos, estomatocitos, equinocitos, acantocitos, esquizocitos, queratocitos, dacriocitos sin predominio de alguna forma.

HIPOCROMIA Caractersticas: -Disminucin en la cantidad de hemoglobina -Aumento del halo claro central del eritrocito -Lo podemos observar en deficiencia de hierro, malnutricin, parasitismo -Se manifiesta en la BHC con una disminucin en la concentracion de Hb media corpuscular (CMHC menor a 32%)

ACANTOCITOSIS

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La acantocitosis es la presencia de un tipo de glbulos rojos anormales en el torrente sanguneo, llamados acantocitos o eritrocitos con espinas o espculas en su superficie.Existen tres enfermedades en las que se puede observar la acantocitosis que son:

Abetalipoproteinemia o sndrome de Bassen Kornzweig: Es la forma familiar hereditaria. En esta enfermedad el 80% de los hemates en la sangre circulante son acantocitos. A causa de la incapacidad del intestino para absorber las grasas de la dieta, se producen diarrea o heces grasosas, y dificultades de aprendizaje en los nios (retraso mental y problemas nerviosos, entre otras complicaciones). Se acompaa frecuentemente de anemia hemoltica.

Sndrome de McLeod: Es un trastorno multisistmico ligado al cromosoma X con alteracin hematolgica, neuromuscular y del sistema nervioso central, que pertenece al grupo de las llamadas neuroacantocitosis.

DACRIOCITOS Hemate maduro de forma ovalada con un extremo agudo (en forma de lgrima o de pera) Se observa en todas las condiciones asociadas a esplenomegalia y en las siguientes enfermedades: - Anemia megaloblstica - Talasemia - Enfermeda renal
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Tambin aparecen estos hemates en la hematopoysis extamedular (mielofibrosis, anemia mieloptsica)

EQUINOCITOS

Hemates maduros esfricos y densamente teidos, con palidez central proyecciones cortas con extremo romo, distribudas por toda la superficie. Los equinocitos se diferencian de los acantocitos en que tienen las proyecciones ms cortas y regulares Se observan en las siguientes condiciones: - insuficiencia renal - deficiencia en piruvato kinasa - deshidrataciones graves - quemaduras Tambin son frecuentes en la sangre almacenada

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ESQUISTOCITOS

La presencia de esquistocitos puede indicar:

Anemia hemoltica microangioptica Coagulacin intravascular diseminada Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) Vlvula cardaca artificial (prtesis valvular artica) Sndrome urmico hemoltico (SUH)

3.3 INCLUSIONES ERITROCITARIAS

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CUERPOS DE HOWELL-JOLLEY Caractersticas: -Estructuras nicas o dobles, pequeas y redondas -Se observan como grnulos densos y de color azul rojizo o violeta -Localizados excntricamente -Son restos de ncleo indicando inmadurez del eritrocito -Se pueden encontrar en anemias severas y hemolticas

ANILLO DE CABOT Caractersticas: -Anillos de color negro prpura, circulares, helicoidales o en forma de ocho -Pueden ser microtbulos que persisten del uso mittico o restos de lisosomas tras la exposicin a agentes hemolticos -Se observan en anemias severas

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3.4. FORMACIONES DE ROULEAUX: Es el agrupamiento de eritrocitos a manera de monedas amontonadas, es debido a una tendencia de sedimentacin en forma paralela, trastorno que se relaciona con el incremento en la concentracin de fibringeno y/o el cambio en las concentraciones de globulinas

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