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ATLAS DE

HEMATOLOG
CON INTERPRETACIN DE
HISTOGRAMAS Y ESCATERGRAMAS .
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ABBOTT DIAGNSTICOS
UNA DIVISIN DE ABBOTT LABORATORIES
ATLAS DE HEMATOLOGA
CON INTERPRETACIN DE
HISTOGRAMAS Y ESCATERGRAMAS
Abbott Laboratories de Mxico S.A. de C.V.
Marketing Editor: Q.F.B. Alfonso Ortega Seoane.
Gerencia General: Ing. Carlos Garca Monsreal.
Coordinador de la Produccin: Q.F.B. Alfonso Ortega Seoane

Dinfor S.A. de C.V.


Popotla 96-7
Col. Tizapn
San ngel, Deleg. Alvaro Obregn (01090)
Mxico, D.F.
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/
NDICE

MDULO I

PRLOGO n

LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS 13

FRMULA O SERIE ROJA 17


Los eritrocitos 17
Las anemias 23
Frotis de sangre perifrica: la serie roja 29
FRMULA O SERIE BLANCA 34
Los granulocitos 34
Los linfocitos y plasmocitos 38
Las leucemias 42
Monocitos y macrfagos 46
Loslinfomas 50
Frotis de sangre perifrica: la serie blanca 53

FRMULA PLAQUETARIA 58
Las plaquetas 58
Frotis de sangre perifrica: plaquetas 62
BlOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO HEMATOLGICO 64

MDULO II

INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS 67
2.1. Introduccin 67
2.2. Tecnologas aplicadas a la generacin de histogramas y escatergramas 67
2.3. Impedancia elctrica para conteo de eritrocitos y plaquetas 68
2.4. Impedancia elctrica aplicada al conteo y clasificacin de clulas blancas
con reporte de la diferencial de 3 partes 72
2.5. Impedancia elctrica enfocada por flujo para conteo de eritrocitos, plaquetas
y leucocitos 74
2.6. Tecnologa MAPSS (multi-angle-polarized-scatter-separation) 76
CONCLUSIONES 85

GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN 86

BIBLIOGRAFA 93
MDULO
LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES
Y LA HEMATOPOYESIS
La sangre del ser humano, como la de todos los mam- Los granulocitos, caracterizados por sus granulos in-
feros, contiene una serie de clulas especializadas esen- tracitoplasmticos. Entre ellos se encuentran los neutr-
ciales para la supervivencia: los eritrocitos, encargados filos, los basfilos y los eosinfilos.
del transporte de oxgeno a los tejidos; las plaquetas, que Los linfocitos, subdivididos a su vez en clulas T y clu-
intervienen en la coagulacin y en la integridad tisular; las B. Las primeras con capacidad de destruccin
y los leucocitos, que cumplen funciones de defensa del citotxica (CD8) o presentadoras de antgenos (CD4),
husped. mientras que las clulas B son las encargadas de sinteti-
Los leucocitos incluyen a varios tipos de clulas con fun- zar anticuerpos.
ciones diferentes entre s: Los monocitos, encargados de funciones de fagocitosis
tanto en circulacin como en los tejidos.
Representacin esquemtica que muestra la composicin normal de la sangre
La produccin de estas clulas est a cargo de la mdu-
y la relacin proporcional entre las distintas clulas que la conforman. la sea, en donde se desarrollan a partir de clulas
pluripotenciales que van madurando y diferencindose

Elementos formes Plasma

45% 55%

nmero por mm 4.8 - 5.4 millones


5000-10000 / /
250000 - 400000^
c
eritrocitos
Wr^ <^^B KTFP1
^^a ^L _J t^L -Ar" _*JL. .^^ ^ Ir vr 7 mY*lJC m

60%-70% 20%-25% 3%-8%


2%-4%'
0.5%-1%'

Neutrfilos Linfocitos

4ta
13
LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS

lula osea

Hematopoyesis

10%-30% 40%-80% < 2%- 5%-20% ?%

Eriropoyesis

hacia las diferentes lneas celulares. El nivel de las clu-


Los precursores sanguneos se organizan en la mdula sea formando colonias las maduras circulantes est controlado por mltiples
celulares. A partir de stas, y guiadas por las citocinas y los factores de creci-
factores humorales y celulares y se ajusta rpidamente
miento especficos, se produce la diferenciacin de cada una de las lneas
celulares. de acuerdo con las necesidades del momento. Por ejem-
plo, en la infeccin por una amplia variedad de microor-
ganismos resulta en una casi inmediata liberacin de
i Tamao y color Tamao y color ^ Estructura de ^ Maduracin
neutrfilos maduros por parte de la mdula sea, segui-
del citoplasma | del ncleo | la cromatina | de un eritrocito da por un aumento en la produccin de otros gra-
nulocitos y monocitos hasta que el agente infeccioso es
eliminado.
LA HEMATOPOYESIS
La hematopoyesis es el proceso mediante el cual se forman
las clulas de la sangre en la mdula sea, a partir de una
clula madre pluripotencial o stem cell. A partir de dicha
clula se originarn las diferentes series celulares: eritrocitos,
leucocitos y plaquetas.
Para que esto ocurra, han de tener lugar una serie de
fenmenos concatenados que se inician a nivel unicelular
con la autoduplicacin, seguidos de diferenciacin y ma-
duracin, culminando con la produccin de las clulas
maduras que sern liberadas a la circulacin.
Se considera la diferenciacin como la secuencia de he-
chos genticos que permiten a una clula sintetizar pro-
ductos especficos, los que le confieren potencialidad para
determinada funcin. La maduracin es la secuencia de
fenmenos bioqumicos y morfolgicos iniciados por la
diferenciacin y que confieren capacidad funcional a la
clula.
La stem cell es capaz de autoduplicarse, resultando en
clulas hijas que conservan la capacidad de la clula
madre de dar origen a nuevos linajes celulares. Las clu-
las hijas son las "unidades formadoras de colonias" o colony
forming unit (CFU), las cuales ya tienen la informacin
gentica que les permitir definirse hacia una serie celu-
La maduracin celular en la hematopoyesis comprende un gran nmero de lar. Esta serie de estados secuenciales de la hematopoyesis,
transformaciones que marcan el proceso de diferenciacin celular. Esta ilus-
tracin muestra algunos de los cambios ms ostensibles de los precursores
de pluripotencial a bipotencial o unipotencial, es irrever-
sanguneos durante su maduracin. sible.

14
LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS

REGULACIN DE LA HEMATOPOYESIS De todos los factores de crecimiento hemolinfopoyticos


En la hematopoyesis participan una serie de factores regu- reconocidos, es quiz la IL-3 la ms investigada hoy en
ladores y estimulantes entre los cuales estn presentes da por la capacidad que posee de estimular mltiples
diversas interleucinas, factores de crecimiento y otras lneas celulares, as como la sntesis de inmunoglobulinas
citocinas. (Igs). Es posible que la complejidad en el conocimiento
de la regulacin de la hematopoyesis disminuya con el
La accin de las citocinas sobre las clulas hematopoy- estudio de los receptores para las diferentes hemo-
ticas es muy amplia y compleja. La mayora de ellas tiene linfopoyetinas. Se ha propuesto la existencia de una
influencia sobre determinado linaje celular y en cierto es- familia de receptores para diferentes factores de
tadio de maduracin celular. crecimiento entre los que se encuentran la hormona
Las citocinas son glucoprotenas que actan a muy bajas del crecimiento, prolactina, eritropoyetina (EPO),
concentraciones sobre receptores, lo cual produce deter- trombopoyetina (TPO), factor estimulador de colonias
minadas seales que ordenan a la clula vivir, morir, de granulocitos (FEC-G), factor estimulador de colo-
proliferarse, diferenciarse o ejercer cierta funcin. Se cal- nias de granulocitos y monocitos (FEC- GM), y las
cula que el nmero de citocinas que actan sobre la interleucinas IL-2, IL-3, IL-4 e IL-6.
hematopoyesis supera los 60, y su funcin en los precurso- Los factores estimulantes de colonias son molculas capa-
res celulares de las diferentes series es generar seales para ces de estimular el crecimiento y la maduracin de deter-
la supervivencia, proliferacin o diferenciacin celular minados linajes celulares de la mdula sea. Entre ellos se
hacia cierto linaje celular. Generalmente regulan ms de identifican el GM-CSF (factor estimulante de la colonia
una lnea celular y muestran efecto aditivo o sinrgico con granulocito-macrfago), el G-CSF (factor estimulante de
otros factores de crecimiento, modulando la expresin de la colonia de granulocitos), el M-CSF (factor estimulante
genes reguladores productores de citocinas. de la colonia de macrfagos) y la interleucina-3 (factor
estimulante de mltiples colonias).

Esquema general de la hematopoyesis en el que se muestra la participacin de


Otros factores que regulan la hematopoyesis a nivel de
los distintos factores reguladores. ciertas lneas celulares son la eritropoyetina (regula la
eritropoyesis) y la trombopoyetina (regula la trombo-

clula madre

Eritrocito
Macrfago

Eosinfilo Neutrfilo

15
LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS

ACCIN DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO EN PROGENITORES


HEMATOPOYETICOS Y CLULAS SANGUNEAS

Clulas blanco Factores hemolinfopoyticos

UFC-B1. UFC-LM LK, IL-1, IL-3, IL-6, IL-12


UFC-GEMM LK, FEC-GM, IL-3, IL-4
UFC-L LK, IL-1
UFC-GM LK, FEC-G, FEC-GM, IL-4
UFB-E LK, EPO, IL-3, IL-9
UFC-E LK, EPO, IL-3, IL-4
UFC-M LK, FEC-M, IL-6
UFC-G LK, FEC-G, FEC-GM, FEC-M, IL-
UFB-Meg LK, IL-3, IL-6 TPO
UFC-Meg LK, IL-3, IL-4, IL-6 TPO
UFC-Bas LK, IL-11
UFC-LB LK, IL-2, IL-4, IL-7
UFC-LT LK, IL-2, IL-7
Proeritroblasto EPO
Linfoblasto B IL-2, IL-4
Linfoblasto T IL-2, IL-7
Monocito/macrfago FEC-G, FEC-M, IL-1, IL-7
Neutrfilo FEC-G, FEC-GM, IL-1, IL-18
Basfilo/mastocito LK, FEC-GM, IL-4, IL-11
Eosinfilo FEC-GM, IL-5
Linfocito B/C. Plasmtica IL-2, IL-4, IL-5, IL-6
Linfocito T IL-2, IL-4, IL-7
Linfocito GG IL-2, IL-6, IL-10

aunque se considera que tambin existe produccin de


UFC= unidad formadora de colonias. UFB = Unidad formadora de brotes. esta hormona a nivel heptico y por parte de los macrfa-
BI = Blascos. LM= Linfoide-mieloide. GEMM= Granulocitos, monocitos, gos medulares. La accin de la eritropoyetina en la
megacariocitos. L= Linfoide. G M = Granulocitos, monocitos. E= Eritroide.
eritropoyesis ya se observa desde los primeros precursores
M= Monocitos. G= Granulocitos. Meg= Megacariocitos. Bas = Basfilos.
Eo= Eosinfilos. LB= Linfocitos B. LT= LinfocitosT. GG = Grande granular. eritroides, es decir, a nivel de BFU-E y CFU-E. Todos los
LK= Ligando c-kir. IL= Incerleucina. FEC= Factor estimulante de colonias. precursores de la serie roja poseen receptores especficos
EPO= Eritropoyetina. T P O = Trombopoyetina. para eritropoyetina.
La trombopoyetina es considerada el mayor regulador
poyesis). La eritropoyetina es sintetizada a nivel de las de la proliferacin, diferenciacin y produccin de
clulas peritubulares intersticiales o tubulares del rion, plaquetas.

16
FRMULA O SERIE ROJA
LOS ERITROCITOS

Los eritrocitos son clulas altamente especializadas en el La eritropoyesis -que tiene lugar en la mdula sea es el
transporte de oxgeno hacia los tejidos. El conjunto de clu- proceso mediante el cual los progenitores eritroides progre-
las de la serie roja, es decir, desde los progenitores hasta la san a travs de diferentes estadios madurativos, transfor-
clula madura, se conoce con el nombre de entrn, unidad mndose en clulas cada vez ms especializadas y madu-
considerada un verdadero rgano en trminos funcionales. ras, hasta alcanzar la circulacin sangunea.

Proeritroblasto

Se divide dentro de las 12 horas


posteriores a la estimulacin

Eritroblasto basfilo

Requiere 20 horas
para su desarrollo

Comienzo de la sntesis de hemoglobina

Necesita 30 horas
para su maduracin

Eritroblasto policromatfilo

Sobrevive Mximo nivel de sntesis de hemoglobina


48 horas

Eritroblasto ortocromtico
Expulsin del ncleo

Permanece 1 o 2 das El 34% del volumen es hemoglobina


en la circulacin
antes de pasar
a la etapa siguiente
Circulacin libre en el flujo sanguneo
Reticulocito

Vive alrededor de 120 das

Eritrocito

Representacin esquemtica del proceso de eritropoyesis.


FRMULA O SERIE ROJA

PROGENITORES ERITROIDES
Nuclolo de gran tamao
E ISLA ERITROBLSTICA
BFU-E. La clula madre que va a dar origen a la serie
roja es la BFU-E (burstformingunit-erythroid), derivada a
su vez de la clula pluripotencial o stem cell, la cual es
capaz, de acuerdo con el estmulo recibido, de diferen-
Mitocondrias ciarse hacia granulocitos, eritroblastos, macrfagos o
megacariocitos.
CFU-E. A medida que el proceso de maduracin pro-
gresa, se desarrolla la CFU-E (colony forming unit-
erythroid), clula sumamente sensible a la accin de la
Polirribosomas eritropoyetina.
Tanto la BFU-E como la CFU-E se encuentran en mni-
mas proporciones en la mdula sea respecto del resto de
los precursores eritroides. Observadas mediante mi-
Representacin de la BFU-CFU con sus principales caractersticas croscopa electrnica, estas clulas se caracterizan por un
morfolgicas. gran nuclolo, abundantes polirribosomas y grandes
mitocondrias, similares en cierto modo a los blastos.
Isla e r i t r o b l s t i c a . La unidad anatmica de la
eritropoyesis es la llamada isla eritroblstica, que consiste
en uno o dos macrfagos rodeados de clulas eritroides
Macrfago
en maduracin. La adhesin entre macrfagos y precur-
sores eritroides ocurre en el estadio CFU-E de madura-
cin celular y contina durante toda la eritropoyesis.
Conforme contina la maduracin, los precursores van
abrindose paso a travs de los macrfagos y, llegado el
momento de la expulsin del ncleo, el eritroblasto se
contacta con una clula endotelial, pasa a travs de un
poro en el citoplasma de sta e ingresa a la circulacin. El
ncleo es expulsado antes de su salida de la mdula sea,
y es fagocitado y degradado por los macrfagos. En el de-
sarrollo de la isla eritroblstica participa la fibronectina y
un sistema de reconocimiento clula-clula, en el cual
Clulas eritroides en maduracin
intervienen hemaglutininas y sialoadhesinas de los pre-
cursores eritroides que interactan con receptores espe-
cficos en la superficie de los macrfagos, que a su vez
Isla eritroblstica: Macrfago rodeado de precursores eritroides en la mdula poseen receptores para eritroblastos (EbR). La isla e-
sea.
ritroblstica es una estructura de tal fragilidad que suele
romperse en el proceso de aspiracin de mdula sea con
aguja, y slo son visibles en muestras obtenidas con este
procedimiento cuando existe una actividad eritroblstica
acelerada como en las anemias hemolticas y en la
Citoplasma azulado
eritroleucemia.

Proeritroblastos. Los proeritroblastos son las clulas que


madurativamente siguen a la CFU-E y se caracterizan por
ser voluminosas, de 20 a 25 micrones de dimetro, de for-
ma redondeada irregular, ligeramente ovalada. El ncleo
ocupa cerca del 80% del volumen celular total, y contiene
Nuclolos fina cromatina distribuida en pequeos acmulos, ob-
servndose uno o varios nuclolos bien definidos. Los
polirribosomas se distribuyen en grupos de 2 a 6 en el cito-
Granulos con ferritina
plasma celular, dando al proeritroblasto su aspecto basfilo
y fosfatasa acida intenso caracterstico. A mayor aumento pueden obser-
varse molculas de ferritina dispersas en el citoplasma y
granulos en la zona del aparato de Golgi que tambin con-
tienen ferritina y fosfatasa acida, lo cual indica que seran
Proeritroblasto: Clula de 20-25 u.m de dimetro, con un gran ncleo inma-
duro que ocupa la mayor parte de la superficie celular.
de naturaleza lisosomal. Otros granulos, diferentes a los

'.8
FRMULA O SERIE ROJA

anteriores, contienen catalasa. En el citoplasma, adems,


Citoplasma azul
pueden distinguirse molculas de hemoglobina y partcu-
las de glucgeno.
Eritroblastos basfilos. Los eritroblastos basfilos son Ausencia de nuclolos
menos voluminosos que sus predecesores, los proeri-
troblastos, y miden cerca de 16-18 micrones. El ncleo
ocupa las tres cuartas partes del rea celular y se caracteri- Cromatina con
acmulos rosados
za por su heterocromatina violeta oscuro con acmulos
rosados de eucromatina, unidos entre s por bandas irregu-
lares. El conjunto de estas estructuras le da al ncleo un Halo perinuclear
aspecto de rueda o reloj. El citoplasma es color azul inten-
so, con un halo perinuclear ms claro y otro rodeando el
aparato de Golgi. La basofilia citoplasmtica corresponde Polirribosomas
a la presencia de polirribosomas. Suelen verse tambin
microtbulos conectando dos eritroblastos en mitosis.
Aumento de la hemoglobina
Eritroblastos policromatfilos. Luego de la segunda
divisin mito tica de las clulas de la serie roja, el citoplas-
ma va tomando un color ms rosado a medida que la he-
moglobina diluye el contenido de los polirribosomas. Las Eritroblasto basfilo: Clula de 16 a 18 |im, con un gran ncleo caracterizado
clulas de este estadio madurativo, los eritroblastos por presentar en su interior heterocromatina mezclada con eucromatina, uni-
policromatfilos, miden entre 12 y 15 micrones y su ncleo das entre s dando el aspecto de una rueda.

ocupa menos de la mitad del rea celular. La heterocro-


matina se observa bien definida y en acmulos. Ya no se
cuarto del rea celular y se dispone en una ubicacin ex-
observa nuclolo y el halo perinuclear an est presente en
cntrica. El eritroblasto ortocromtico posee una gran mo-
esta fase madurativa. Dentro del citoplasma pueden ob-
vilidad, probablemente necesaria para la posterior expul-
servarse siderosomas y molculas de ferritina dispersas.
sin del ncleo. La ultraestructura de esta clula evidencia
El aparato de Golgi es ms pequeo y puede contener
lisosomas. bordes irregulares, reflejando la motilidad, heterocromatina
en grandes acmulos intranucleares y ribosomas dispersos
Eritroblastos ortocromticos. Luego de la divisin en el citoplasma. Las mitocondrias son menos voluminosas
mittica final de la serie eritropoytica, la concentracin y reducidas en nmero, as como la hemoglobina se en-
de hemoglobina aumenta confirindole a la clula un as- cuentra en toda la clula, inclusive en el ncleo.
pecto mucho menos basfilo que las anteriores, aunque
como an se siguen observando monorribosomas, el aspec- RETICULOCITOS
to es de colores mixtos, caracterstico del eritroblasto Los reticulocitos surgen una vez que el eritroblasto orto-
ortocromtico. Esta clula, de 10 a 15 micrones, posee un cromtico se ha desembarazado del ncleo. El proceso de
ncleo pequeo sumamente denso que ocupa tan slo un expulsin nuclear comienza mientras el eritroblasto an

Aparato de Golgi ms pequeo Citoplasma con tonos mixtos

Citoplasma con tonos rosados Ncleo con aspecto denso

Cromatina condensada Cromatina condensada


en acmulos reducidos en grandes acmulos

Ausencia de nuclolos
Ribosomas

Siderosomas
Aumento de la hemoglobina

Molculas de ferritina
presentes en el citoplasma Mitocondrias muy voluminosas

Eritroblasto policromatfllo: Clula de 12 a 15 u.m, cuyo ncleo ocupa cerca Eritroblasto ortocromtico: Clula ms madura, con un pequeo ncleo en
de la mitad de la superficie celular. su interior.
FRMULA O SERIE ROJA

forma parte de la isla eritroblstica, o bien, a medida que la comnmente conocido como discocito, es decir, la forma
clula atraviesa la pared del seno medular. El ncleo, inca- que adopta el eritrocito cuando no est sometido a estrs.
paz de atravesar este escollo, queda en la mdula sea y es El discocito puede transformarse reversiblemente por una
rpidamente fagocitado por los macrfagos de la isla. An serie de factores externos (principalmente pH y concen-
se desconoce si el reticulocito as formado se mueve en tracin de albmina) en otras dos formas: el estomatocito,
forma activa o si se traslada siguiendo una diferencia de clula unicncava con forma de copa, y el equinocito,
presiones. caracterizada por la presencia de varias proyecciones
espiculadas que surgen de la superficie celular. En la prc-
El reticulocito an posee mitocondrias, algunos ribosomas,
tica, estas tres formas pueden convivir entre s, lo cual in-
el centrolo y resabios del aparato de Golgi, sin retculo
dicara que en realidad representan distintos estados de
endoplsmico. A la microscopa electrnica se observan
equilibrio de la membrana plasmtica. A pH fisiolgico y
como clulas de forma irregular, con varias organelas re-
en presencia de albuminemia normal, los eritrocitos siem-
manentes en su interior. pre aparecen de forma bicncava. Cuando el pH se eleva
ERITROCITO MADURO o las concentraciones de albmina descienden, o bien, en
presencia de otro tipo de factores, el hemate comienza a
El eritrocito normal tiene el aspecto de un disco bicncavo, proyectar espculas (equinocito). Por el contrario, cuando
con un dimetro promedio de 8 micrones, el cual disminu- el pH es bajo o existe un exceso de albmina plasmtica, se
ye discretamente con el envejecimiento celular. Su nota- transforma de discocito a estomatocito. En ambos casos se
ble flexibilidad le permite una deformabilidad que hace a trata de variaciones reversibles, que, una vez superada la
la clula capaz de atravesar capilares de hasta 2,8 micrones situacin anormal, permiten que el eritrocito vuelva a su
de dimetro. Dicha deformabilidad tiene lugar gracias a forma original.
varios factores: la membrana plasmtica eritrocitaria es
excesiva para la superficie celular, la viscosidad interna El eritrocito transcurre la mayor parte de su vida til (100 a
(dependiente de la concentracin de hemoglobina) y el 120 das) en la microcirculacin capilar, en donde se cal-
radio superficie-volumen de la clula. Un aumento en un cula que viaja una distancia de aproximadamente 250 km
20% de la concentracin de hemoglobina corpuscular en total. A medida que envejece, el glbulo rojo va perdien-
media (CHCM) resulta en un aumento de la viscosidad do progresivamente su membrana, aumenta en forma re-
interna en aproximadamente un 600%, aunque an le lativa la CHCM, y disminuye su deformabilidad, aun-
permite deformarse y atravesar los capilares. Elevaciones que todos estos cambios no se observan morfolgicamente.
superiores impiden esta necesaria flexibilidad. En la
circulacin, la principal causa de disminucin de la de- El eritrocito se comporta como un osmmetro, ya que de-
formabilidad eritrocitaria es la membrana insuficiente, pende directamente de la osmolaridad plasmtica: cuan-
hecho que ocurre en la esferocitosis, por ejemplo. do se lo ubica en una solucin hipertnica, se encoge de tal
forma que las superficies internas de su parte central prc-
El glbulo rojo normal se tie de color rojo-amarronado ticamente se contactan entre s. Del mismo modo, cuando
con Wright y rosa con Giemsa. El tercio central de la clula se lo expone a un medio hipotnico, aumenta peligro-
es de color algo ms plido que la periferia, lo cual refleja samente de volumen hasta incluso romperse si supera su
su forma bicncava. Este aspecto circular, bicncavo, es nivel de hemolisis (cerca de 10 nm o 100 A).

Citoplasma con bordes irregulares

Citoplasma con bordes lisos

Ausencia del ncleo

Coloracin central
ms clara

Mitocondrias

Ausencia de ncleo
y otras organelas
Fragmentos
del aparato de Golg

Hemoglobina disuelta
en el citoplasma
Ribosomas

Reticulocito: Clula de forma irregular y carente de ncleo en la que persisten Caractersticas morfolgicas del eritrocito maduro.
algunas organelas remanentes.

20
FRMULA O SERIE ROJA

PUEDEN EXISTIR EN SANGRE PERIFRICA DISTINTOS


TIPOS MORFOLGICOS DE ERITROCITOS.
ESTE APARTADO DESCRIBE ALGUNOS DE ELLOS.

1. Sideroblastos en anillo. Clulas presentes en trastornos caracterizados por una anomala en la madura-
cin eritrocitaria que determina una eritropoyesis ineficaz e hiperferremia, como ocurre en las anemias
sideroblsticas (alcoholismo, intoxicacin con plomo), en las anemias diseritropoyticas o en ciertas
hemoglobinopatas. Morfolgicamente, los sideroblastos pueden contener granulos de hierro dispuestos en
crculo alrededor del ncleo, tal es la razn por la cual tambin se los conoce como sideroblastos en anillo.
De manera caracterstica se observa, bajo microscopa electrnica, depsitos de hierro dentro de las
mitocondrias, entre sus crestas.
2. Eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly. Restos nucleares que permanecen en el interior de
reticulocitos. Por lo general es uno solo, de no ms de 0,5 micrones de dimetro, a veces varios. Caractersti-
camente se observan en pacientes esplenectomizados, en anemias hemolticas, en anemia megaloblstica y
en estados de hipoesplenismo.
3. Reticulocitos con anillos de Cabot. Estructura anular que se observa en el interior de los reticulocitos
en pacientes con anemia megaloblstica, a veces tambin en los megloblastos intermedios de estos enfermos.
Se cree que representan material remanente de mitosis anormales.
4. Eritrocitos con cuerpos de Heinz. Resultado de protenas desnaturalizadas, sobre todo hemoglobina,
presentes en los eritrocitos de pacientes con talasemia, hemoglobinopatas o anemia drepanoctica. Suelen
adherirse al interior de la membrana celular, protruyendo dentro del citoplasma.
5. Eritrocitos normales. Con forma de disco bicncavo, ligeramente ms plido en el centro que en la
periferia.
6. Microcitos. Glbulos rojos pequeos caractersticos de la anemia ferropnica. Generalmente son
hipocrmicos (por menor hemoglobina) o de tincin irregular (poiquilocroma).

Eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly Reticulocitos con anillos de Cabot

Microcitos Eliptocitos u ovalocitos

21
FRMUIA o SERIE ROJA

7. Equinocitos. Eritrocitos espiculados que se observan en la insuficiencia renal crnica, en hepatopatas,


en estados de hipopotasemia postransfusin de sangre envejecida, en lcera pptica sangrante y en cncer
de estmago.
8. Eritrocitos crenados. Estado ltimo del equinocito, en el cual las proyecciones son pequeos montcu-
los dispersos sobre la superficie eritrocitaria. Tambin llamados equinocitos tipo IV
9. Estomatocitos. Eritrocitos en forma de "bowl" o de copa, con una nica concavidad, observables en
esferocitosis hereditaria, alcoholismo, cirrosis heptica y otras hepatopatas.
10. Acantocitos. Eritrocitos de forma irregular, con 2 a 10 espculas de largo y dimetro variables. Suelen
observarse en la abetalipoproteinemia, en la hepatopata alcohlica, posesplenectoma y en trastornos
malabsortivos.
11. Esferocitos. Eritrocitos adelgazados, con reducida concavidad central y denso contenido de hemoglo-
bina en su interior. Presentes en la esferocitosis hereditaria, en la anemia hemoltica autoinmune, en estados
hemolticos en general y en postransfusin de sangre.
12. Esquizocitos. Eritrocitos fragmentados, frecuentemente con aspecto de mitad de disco, de forma irre-
gular. Suelen verse en estados de hemolisis microangioptica (sndrome urmico hemoltico, vasculitis, re-
chazo a trasplante renal, glomerulonefritis, coagulacin intravascular diseminada, etc.), carcinomatosis,
hemolisis por prtesis valvulares, quemados severos, hemoglobinurias.
13. Drepanocitos o clulas falciformes. Eritrocitos con hemoglobina S que adquieren formas variables,
espiculadas, bipolares, etc. Son caractersticos de la anemia drepanoctica.
14. Eliptocitos u ovalocitos. Eritrocitos ovalados elipsoides con polarizacin de la hemoglobina, que se
observan en la eliptocitosis hereditaria, en la talasemia, en las anemias ferropnicas y en las anemias
megaloblsticas.
15. Codocitos. Eritrocitos con forma de campana que se observan con imgenes similares a un tiro al blan-
co en los extendidos. Se observan en las hepatopatas crnicas, en las hemoglobinopatas (S, C), en la
talasemia, en las anemias ferropnicas, posesplenectoma, etctera.
16. Dacriocitos. Glbulos rojos de forma similar a una lgrima que se observan en las mielofibrosis con
metaplasma mieloide y en las talasemias.
17. Leptocitos. Eritrocitos adelgazados con hemoglobina en uno de sus extremos. Pueden verse en las
talasemias y en las hepatopatas crnicas obstructivas.
18. Queratocitos. Eritrocitos en forma de media luna que suelen observarse en coagulacin intravascular
diseminada o en hemolisis por prtesis vasculares.

Equinocitos Eritrocitos crenados

Estomatocitos Esferocitos

22
FRMULA O SERIE ROJA

LAS ANEMIAS
Se entiende por anemia a la disminucin de la concentra- ANEMIA FERROPNICA
cin de la hemoglobina (Hb) por debajo del lmite inferior El aporte insuficiente de hierro a los precursores eritroides
para la edad, sexo y condicin fisiolgica. En trminos fi- condiciona el desarrollo de este tipo de anemia.
siolgicos, dado que la funcin de la hemoglobina es el
transporte de oxgeno, puede decirse que una anemia es la En condiciones normales, el contenido total de hierro del
reduccin de la capacidad de transporte de oxgeno de la organismo en personas adultas sanas es de 2 gramos en las
sangre. mujeres y de hasta 6 gramos en los hombres, y se distribu-
ye en dos compartimientos bsicos: el funcional y el de
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS almacenamiento. El compartimiento funcional es el que
Existen mltiples clasificaciones propuestas para las ane- incluye al hierro encargado de transportar oxgeno (in-
mias, dentro de las cuales las ms utilizadas son la fisio- cluido en la hemoglobina) y al que forma parte de otras
patognica y la morfolgica. protenas (mioglobina) y enzimas (catalasa, citocromos).
La mayora del hierro funcional (80%) se encuentra en la
La clasificacin fisiopatognica distingue a las anemias, de
hemoglobina.
acuerdo con su mecanismo de produccin, en aquellas por
disminucin en la produccin de eritrocitos, entre las cua- El compartimiento de almacenamiento de hierro est re-
les estn las ferropnicas, las aplsicas, etc., y en anemias presentado por la hemosiderina y la ferritina, y contiene
por aumento de la prdida de eritrocitos, como es el caso cerca del 15-20% del hierro corporal total. Si los depsitos
de las hemolticas y las secundarias a hemorragias. de hierro son normales, slo existen trazas de hemo-
siderina en el organismo, especialmente en las clulas
La clasificacin morfolgica se basa en el aspecto que los
reticuloendoteliales de la mdula sea, bazo e hgado. En
glbulos rojos presentan en el frotis de sangre perifrica en
situaciones de sobrecarga frrica, el hierro se almacena
las distintas anemias. De esta forma se distinguen: las ane-
mias microcticas hipocrmicas, como la ferropnica, las
macrocticas como la anemia megaloblstica, las normo- Frotis de sangre perifrica en la anemia ferropnica. Eritrocitos pequeos
cticas normocrmicas como las anemias de los trastornos (microcitosis) y plidos (hipocroma), con leucocitos y plaquetas normales.
crnicos, etctera.

Eritrocitos hipocromos

Microcitos

Eritrocitos con leves


prolongaciones
poiquilocfticas

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FRMULA O SERIE ROJA

en las clulas en forma de hemosiderina, como en el caso (3) requerimientos excesivos, o (4) prdida crnica de
de la hemosiderosis. sangre.
La mayor parte del hierro almacenado est bajo la forma El bajo aporte diettico de hierro es la causa ms comn de
de ferritina, un complejo protena-hierro que est presente anemia ferropnica en los nios, quienes, adems, presen-
en todos los tejidos, aunque principalmente en hgado, tan un aumento de los requerimientos de dicho mineral
bazo, mdula sea y msculo esqueltico. En condiciones debido al ritmo acelerado de crecimiento. En los adultos,
normales, slo circula una muy pequea proporcin de por el contrario, el aporte promedio de hierro de la dieta
ferritina en plasma; se estima que por cada microgramo occidental supera las necesidades diarias, y esta no es una
por litro de ferritina plasmtica existen 8 mg de hierro al- causa de anemia.
macenado. Como la ferritina plasmtica procede directa- La absorcin intestinal disminuida de hierro ocurre en el
mente de los sitios de almacenamiento titulares, su medi- contexto de sndromes de malabsorcin, en los cuales exis-
cin es un buen indicador del estado de las reservas de te una disminucin de la absorcin generalizada.
hierro del organismo. Hay tres situaciones puntuales en las
que no puede utilizarse la ferritina plasmtica como medi- En situaciones de requerimiento excesivo, como en el
da de las reservas de hierro: en las hepatopatas, en enfer- embarazo y en la lactancia, el aporte diettico de hierro no
medades inflamatorias, y en ciertos tumores. En estas cir- alcanza a cubrir las necesidades del organismo y puede
cunstancias, los niveles de ferritina pueden ser inusualmente desarrollarse una anemia.
elevados a pesar de contar con reservas normales de hierro. La prdida crnica de sangre es la causa ms comn de
anemia ferropnica en los adultos y es lo primero que debe
En el plasma, el hierro es transportado por una protena
descartarse. El origen de la prdida puede ser gastro-
llamada transferrina, que es una p-globulina sintetizada
intestinal (lceras, gastritis, cncer de colon) o ginecolgico
por el hgado cuya misin es ceder hierro a los receptores
(metrorragias, neoplasias). Al iniciarse la prdida crnica
celulares de los precursores eritroides de la mdula sea.
En un adulto normal, cerca del 33% de la transferrina se
encuentra saturada por hierro. Mdula sea en las anemias megaloblsticas. Hipercelularidad marcada que
se extiende a zonas habitualmente de mdula grasa. Aumento de la
El ritmo y la absorcin intestinales de hierro dependen del eritropoyesis en grado tal que los elementos eritroides igualan o superan a los
contenido total de hierro del organismo y de la actividad mieloides. Nidos de megaloblastos con disociacin ncleo-citoplasmtica:
eritropoytica. Cuando la demanda aumenta, la absorcin citoplasma abundante con ncleo inmaduro (no picntico). Tambin se
observan grandes polimorfonucleares maduros con hipersegmentacin nu-
de hierro tambin lo hace, y viceversa. El balance negativo clear. Los megacariocitos pueden presentar cambios similares o ser relativa-
de hierro puede ocurrir, entonces, por varios motivos: (1) mente normales.
bajo aporte diettico, (2) absorcin intestinal disminuida,
Neutrfilo
hipersegmentado

Hipercelularidad

24
FRMULA O SERIE ROJA

de sangre, las reservas en forma de ferritina o hemosiderina la anemia es importante, aparecen en circulacin glbulos
son suficientes para mantener niveles normales de hemo- rojos nucleados. Los neutrfilos tambin son de mayor volu-
globina, as como de ferremia y saturacin de transferrina. men (macropolimorfonucleares) y estn hipersegmenta-
La deplecin progresiva de estas reservas puede acabar por dos, es decir, tienen ms de seis lobulillos nucleares.
disminuir los niveles de hierro srico y de saturacin de La deficiencia de vitamina B,, o de folato tiene lugar en
transferrina, que todava no producen anomalas del entrn. dietas insuficientes, en sndromes de malabsorcin o en
Hasta este grado de prdida de sangre aumenta la activi- situaciones de aumento de los requerimientos. La dieta de
dad eritropoytica en la mdula sea y la expansin del un adulto normal excede las necesidades diarias de ambos
entrn, pero van desapareciendo progresivamente los compuestos, por lo cual, cuando una anemia megaloblstica
sideroblastos de la mdula. Por lo tanto, la anemia aparece es el resultado de un aporte insuficiente de la dieta, esto
cuando se deplecionan todos los depsitos, y se acompaa ocurre en situaciones particulares, como en vegetarianos
de niveles bajos de ferremia y saturacin de transferrina, estrictos, en alcohlicos crnicos o en estados de
as como de disminucin de la ferritina srica. malnutricin generalizada. Por el contrario, los sndromes
El diagnstico de anemia ferropnica se basa en el labora- de malabsorcin son la causa ms comn de este tipo de
torio: la hemoglobina y el hematcrito estn disminuidos, anemias. En el caso de la vitamina B12, la anemia perni-
habitualmente en grado moderado, y se asocian con ciosa es un tipo de anemia megaloblstica en la que
microcitosis, hipocroma y cierto grado de poiquilocitosis. clnicamente existe un marcado compromiso neurolgico.
El origen de esta anemia es la disminucin de la absorcin
El hierro srico, la ferritina y los niveles de saturacin de la
de dicha vitamina debido a una gastritis atrfica que con-
transferrina estn descendidos. Los leucocitos y las
diciona la casi total ausencia de clulas parietales, con la
plaquetas son normales en nmero y morfologa.
consecuente ausencia de factor intrnseco, el cual se une a
ANEMIA MEGALOBLSTICA B, 2 en el estmago para evitar su destruccin por el cido
clorhdrico.
La anemia megaloblstica es la consecuencia de un dficit
de vitamina B , o de cido flico. Ambos compuestos ac- Algunos frmacos, como la difenilhidantona y los
tan como coenzimas en la sntesis de ADN, sin compro- anticonceptivos orales, dificultan la absorcin de folato y,
meter a la sntesis de ARN ni de protenas. Cuando existe con el tiempo, pueden favorecer el desarrollo de una ane-
una deficiencia de vitamina B [2 o cido flico, hay un mia megaloblstica.
agrandamiento citoplasmtico sin la correspondiente sn- En situaciones especiales, como el embarazo y la lactancia,
tesis de ADN, lo cual trae como consecuencia una existe un dficit relativo de cido flico debido a un aumen-
eritropoyesis ineficaz y el desarrollo de megaeritrocitos anor- to de los requerimientos, aunque esto difcilmente lleve a
males con tendencia a la hemolisis. una anemia megaloblstica si no se unen otros factores.
Como su nombre lo indica, en la anemia megaloblstica los
precursores eritroides y los eritrocitos son anormalmente ANEMIAS HEMOLTICAS
grandes. En la mdula sea, los megaloblastos tienen un Las anemias hemolticas se caracterizan por la disminu-
citoplasma muy abundante, intensamente basfilo, y un cin de la vida media del eritrocito debido a su destruc-
ncleo desproporcionadamente pequeo. El desarrollo de cin prematura intravascular o extravascular (en el siste-
un ncleo picntico denso que ocurre en la secuencia ma reticuloendotelial). Esto trae como consecuencia un
normal de la eritropoyesis est retrasado o no se produce, aumento de la actividad eritropoytica medular en un
creando un manifiesto asincronismo, es decir, una disocia- intento por compensar la prdida de hemates y la acumu-
cin ncleo-citoplasmtica evidente. Los precursores de lacin de productos del catabolismo de la hemoglobina
los granulocitos tambin muestran asincrona ncleo- (bilirrubina indirecta y urobilina).
citoplasmtica originando metamielocitos gigantes y caya- Las anemias hemolticas se dividen en dos grandes grupos:
dos con hipersegmentacin nuclear. Los megacariocitos anemias intrnsecas o corpusculares, cuando el defecto radi-
tambin pueden ser ms voluminosos, con ncleos ca en el propio eritrocito y lo hace ms frgil y destructible;
multilobulados, aunque a veces son de aspecto relativa- y anemias extrnsecas o extracorpusculares cuando existe una
mente normal. Acompaando a estos cambios se observa agresin externa que destruye al glbulo rojo, dentro de los
una marcada hipercelularidad medular relacionada sobre vasos sanguneos. La mayora de las anemias corpusculares
todo con aumento del nmero de eritroblastos anormales son hereditarias, mientras que las extracorpusculares sue-
(megaloblastos) que frecuentemente se ubican en "nidos". len ser adquiridas.
Gran parte de la mdula, normalmente grasa, puede estar
La mdula sea en las anemias hemolticas evidencia
convertida en mdula roja. La proporcin mieloeritroide,
una marcada actividad eritropoytica, lo cual se mani-
habitualmente de 3:1, puede transformarse en 1:1.
fiesta como un aumento de la relacin eritroide/mieloide.
La sangre perifrica muestra glbulos rojos de volumen y A veces se observa incluso hematopoyesis extramedu-
forma variables (anisocitosis), pero siempre normocrmicos. lar. En la sangre perifrica se observa un aumento nota-
La mayor parte de ellos son macrocticos, con volmenes ble de los reticulocitos. Esta hiperactividad medular es
corpusculares medios de ms de 100 jo3. De manera carac- ineficaz en casos de hemolisis muy rpidas o en estados
terstica, el nmero de reticulocitos es bajo y, a veces, cuando de depresin previa.

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FRMULA O SERIE ROJA

oxidativo eritrocitario. Es una enfermedad ms prevalente frmacos pueden provocar hemolisis por mecanismos
en individuos de raza negra y se transmite ligado al X. Los inmunolgicos, como la alfametildopa, el cido mefe-
sntomas se observan en homocigotos. nmico, sulfonamidas, fenotiacinas, entre otros.
La anemia drepanoctica o anemia de clulas falciformes En la anemia hemoltica microangioptica, los eritrocitos
surge a partir de la sntesis anmala de la hemoglobina en se fragmentan al atravesar trombos en la microcirculacn
la cual hay una sustitucin del aminocido valina por (coagulacin intravascular diseminada, sndrome urmico
glutamato en la cadena beta. La hemoglobina resultante, hemoltico) o prtesis valvulares cardacas, es decir, por
llamada hemoglobina S, al desoxigenarse se polimeriza, una agresin mecnica.
distorsionando a los hemates, los cuales adoptan una mor-
fologa falciforme o en hoja de acebo. Esto trae dos conse- TALASEMIAS
cuencias clnicas en los homocigotos: anemia hemoltica Comprenden un grupo heterogneo de enfermedades
crnica y obstruccin de los pequeos vasos que ocasiona hereditarias cuyo denominador comn es un defecto en la
lesin isqumica tisular. sntesis de una o ms cadenas de globina de la hemoglo-
Las anemias hemolticas autoinmunes suelen observarse bina. De acuerdo con el tipo de cadena que no se sintetiza,
en distintas enfermedades, como el lupus y algunas las talasemias se identifican como talasemia alfa, beta,
neoplasias. El frotis suele mostrar "pilas de monedas", gamma o delta. Las dos primeras son las ms comunes, la
anisocitosis y poiquilocitosis significativas, con numero- alfa en las poblaciones que rodean al Mar Mediterrneo y
sos microesferocitos y reticulocitos en gran cantidad, in- la beta en los asiticos.
cluso eritrocitos nucleados. La prueba de Coombs directa La mayora de las talasemias se heredan en forma auto-
evidencia IgG o IgG ms complemento. Cuando los smica dominante, existiendo la posibilidad de estados
anticuerpos que reaccionan contra el eritrocito son crio- homocigotos y heterocigotos. El desequilibrio en la snte-
aglutininas se puede estar en presencia de infecciones sis de cadenas de globina obedece a un defecto en el
por Micoplasmapneumoniae, mononucleosis infecciosa, RNAm tanto cuantitativo como cualitativo.
linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Varios Dentro de la beta talasemia, la ms frecuente en nuestro
medio, se distinguen tres variantes clnicas:
Frotis de sangre perifrica de un paciente con talasemia beta mayor. Se obser-
van eritrocitos en diana, hipocrmicos y microcticos. Talasemia mayor o anemia de Cooley: en los homocigotos,
es la forma ms grave y comienza a manifestarse desde la

Eritrocitos hipocrmicos
FRMULA O SERIE ROJA

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS

INTRNSECAS O CORPUSCULARES EXTRNSECAS O EXTRACORPUSCULARES


Alteracin del propio eritrocito Agresin externa sobre el eritrocito

Alteraciones de la membrana Inmunolgicas


Esferocitosis hereditaria Isohemaglutininas
Eliptocitosis congnita Autoanticuerpos
Piropoiquilocitosis congnita Por frmacos

Enzimopatas Lesin mecnica


Dficit de piruvatoquinasa Anemia hemoltica microangioptica
Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Otras
Hemoglobinopatas Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Talasemias Por txicos (arsnico, cobre, veneno de
Drepanocitosis o anemia de clulas falciformes serpientes, araas, semillas de ricino, hongos, etc.
Hemoglobinas inestables Anomalas metablicas
Hemoglobinas con alta afinidad al oxgeno (hipofosfatemia, hepatopatas)
Metahemoglobinemias Por parsitos eritrocitarios (paludismo,
babesiosis, bartonelosis)

lactancia con anemia severa, ictericia y hepatoesple- Talasemia intermedia: en los heterocigotos beta 0 (ausen-
nomegalia. Las alteraciones de los huesos planos llevan a cia de sntesis de cadenas beta). El cuadro es similar al de
deformidades craneofaciales y la hipoxia crnica determi- la talasemia mayor, aunque de menor intensidad.
na alteraciones cardacas, endocrinas e inmunolgicas. La Talasemia menor o rasgo talasmico: en los heterocigotos
anemia es hipocrmica microctica, con eritrocitos en dia- de beta + (produccin disminuida de cadenas beta). Estas
na y reticulocitosis. El hierro est aumentado en plasma y personas no suelen tener manifestaciones clnicas o, a lo
en los depsitos. Existe un incremento de hemoglobina sumo, una discreta anemia hipocrmica microctica con
fetal mayor al 60%. hierro normal y elevacin de la hemoglobina A2.

FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: LA SERIE ROJA

El anlisis de los extendidos de sangre puede entregar una llada de muestras de sangre ampla y completa la infor-
variada gama de informacin. Las alteraciones en la cantidad, macin obtenida en el recuento automatizado; de he-
forma y aspecto tintreo de los glbulos rojos constituyen uno cho, existen varias enfermedades que exhiben un valor
de los principales elementos para el diagnstico de condiciones normal en el nmero de las diversas especies celulares
patolgicas en hematologa. aunque su morfologa sea patolgica. Entonces, la ob-
servacin morfolgica adquiere vital importancia a la
ANLISIS MORFOLGICO hora de localizar y evaluar el origen de alteraciones
DE SANGRE PERIFRICA hematolgicas que no son detectadas en un recuento
automatizado, puesto que no slo se estudia la forma de
El anlisis de rutina de una muestra de sangre incluye la
los glbulos rojos, leucocitos y plaquetas, sino que ade-
determinacin de valores fsico-qumicos, el recuento de
ms puede ponerse en evidencia la presencia de enfer-
clulas y la observacin microscpica de los elementos par-
medades parasitarias como malaria, paludismo o
ticulados. Los analizadores automticos hematolgicos
microfilariasis y, ocasionalmente, bacteriemia.
permiten obtener de manera rpida y precisa el recuento
de los distintos tipos celulares presentes en una muestra Existen dos tcnicas que comnmente se utilizan para vi-
de sangre y sugieren un diagnstico sobre la base de los sualizar muestras de sangre perifrica; la primera involucra
valores encontrados. La observacin microscpica deta- la observacin de sangre fresca y la segunda conlleva la

29
FRMULA O SERIE ROJA

Fig. 1

Cabeza

Fig-2
Zona de
neutrfilos y
Zona de linfocitos Trayectorias de eleccin monocitos

preparacin de extendidos de sangre en una capa delgada


(frotis) que se fijan y tien. El montaje de sangre fresca se Tcnica de realizacin de un frotis sanguneo y su lectura.

realiza colocando una gota de sangre no ms grande que


la cabeza de un alfiler en el centro de un cubreobjetos;
PREPARACIN DE EXTENDIDOS
sobre sta se coloca otro cubreobjetos, sin ejercer presin,
sellndose los bordes con parafina o vaselina. Si fuera ne- DE SANGRE (FROTIS)
cesario, se puede diluir la gota con buffer salino isotnico y, La realizacin de extendidos de sangre perifrica requiere
en algunos casos, fijar con glutaraldehdo equilibrado para atencin en la preparacin del frotis, tincin y familiaridad
su examen posterior. El preparado se coloca sobre un con la apariencia morfolgica de formas patolgicas y nor-
portaobjetos para facilitar su manejo y se examina en un males de las clulas. La muestra proviene, por lo general,
microscopio ptico o de contraste de fase. Se utiliza para de- de sangre anticoagulada remanente del anlisis realizado
terminar la presencia de parsitos dentro de los eritrocitos y en el analizador automtico hematolgico, aunque se pue-
permite sospechar la presencia de otros organismos como den producir distorsiones en la apariencia y en la tincin
espiroquetas y tripanosomas por las corrientes y perturba- debidas al anticoagulante. La morfologa y tincin ptima
ciones que se generan en estos extendidos hmedos. Otras se obtienen a partir de sangre no coagulada, pudiendo sta
patologas que se pueden visualizar son eritrocitos con provenir de una pequea herida realizada en un dedo. Cuan-
morfologa falciforme y esferocitos. En los preparados h- do se preparan extendidos sobre cubre o portaobjetos,
medos frescos los leucocitos conservan su movilidad, y debe asegurarse que stos estn libres de grasa y polvo. Se
puede estudiarse su actividad y capacidad fagoctica. los limpia con detergente y agua, luego se enjuagan con
La coloracin supravital de estos preparados, en donde las agua caliente, agua destilada o alcohol al 95%, se dejan
clulas se encuentran libres y mviles, es una modificacin secar y antes de usarlos se limpian con papel de filtro o de
de esta tcnica que evita la formacin de los "artefactos" arroz. Para preparar la muestra sobre cubreobjetos se utili-
producidos en la preparacin de extendidos. Sin embargo, zan dos: sobre uno de ellos se coloca una pequea gota, de
una desventaja de esta coloracin es que los preparados no slo 2 a 3 mm de dimetro, se sita al otro sobre la muestra
son permanentes. Los colorantes ms comunes utilizados y se lo rota con movimiento firme y rpido 45 grados con
son: azul de metileno o azul de cresilo brillante, tambin respecto al primero. Inmediatamente se separan, y se deja
llamados "colorantes vitales". Esta tincin permite detec- secar la muestra al aire; luego se ubican sobre un
tar la presencia de reticulocitos, hemates jvenes que con- portaobjetos para facilitar su manejo (figural). Si se ha
tienen restos de ARN ribosomal, generando imgenes hecho en forma apropiada, con este procedimiento se ob-
granulo-filamentosas en el interior de las clulas, que son tienen dos cubreobjetos con distribucin uniforme de la
visibles al microscopio ptico. El recuento de reticulocitos muestra, sin agujeros ni reas gruesas, listo para la tincin
en sangre perifrica se emplea en la evaluacin del grado histoqumica.
de actividad eritropoytica de la mdula sea y su respues- Los extendidos preparados en portaobjetos permiten la ma-
ta frente a un caso de anemia. Este valor, junto con el nipulacin ms fcil de la muestra de sangre. Una desven-
ndice de produccin de glbulos rojos, permite distinguir taja de este mtodo es que la muestra puede distribuirse en
entre anemias con elevacin compensada de la eritropoyesis forma irregular si no se ha adquirido suficiente prctica.
y aquellas con eritropoyesis ineficiente. Para su preparacin deben limpiarse los portaobjetos como

30
FRMULA O SERIE ROJA

fue descrito anteriormente. Se coloca una gota de sangre Los leucocitos son las nicas clulas nucleadas presentes
en uno de los extremos del portaobjetos y, con el borde de en sangre perifrica; se pueden diferenciar: eosinfilos,
otro, colocado a 45 grados con respecto al primero, tocar la basfilos, neutrfilos, monocitos y linfocitos. En linfocitos y
gota y esperar a que la sangre se distribuya por capilari- monocitos el citoplasma aparece de color azulado o gris; se
dad. Se desliza la muestra hacia adelante, con un movi- pueden observar granulaciones que en los neutrfilos a-
miento moderadamente rpido pero constante, en senti- parecen de colores pardos, en los eosinfilos anaranjadas
do longitudinal, hasta que la gota quede bien extendida. y en los basfilos de color azul oscuro. Con este aumento
Se deja secar al aire y se colorea. (100 x) se realiza el recuento leucocitario. Las plaquetas
presentan una porcin perifrica azulada y granulos cen-
TCNICAS DE COLORACIN DE trales rojos. La apreciacin de detalles morfolgicos de las
EXTENDIDOS DE SANGRE clulas de la sangre se realiza con objetivo de inmersin en
La tincin de May-Grnwald-Giemsa y la de Wright son aceite (100 x); con ste se observan detalles de los hemates
las coloraciones utilizadas con ms frecuencia para los ex- de forma, tamao y coloracin, se realiza el recuento de los
tendidos de sangre, y ambas son modificaciones del m- diferentes tipos de leucocitos (recuento diferencial
todo original de Romanowsky. La tintura bsica contiene leucocitario) y se estima el tamao, forma y nmero de
azul de metileno y eosina. En la tincin de Wright se utiliza plaquetas.
bicarbonato de sodio y en la de May-Grnwald-Giemsa
EVALUACIN DE LOS ELEMENTOS DE LA SERIE
bicromato cido, para convertir el azul de metileno en azur
de metileno. Esta conversin no es completa y tiende a con- ROJA: ASPECTO NORMAL
tinuar dentro de la botella de preparacin, por lo que el co- El frotis de sangre normal puede entregar importante in-
lorante se modifica al pasar el tiempo, debiendo estable- formacin sobre las alteraciones cualitativas de las clulas
cerse las condiciones de tincin para cada tanda nueva de de la serie roja; sin embargo, obtener datos de variaciones
colorante que se prepare. El pH ptimo de la solucin debe cuantitativas resulta ms complicado.
encontrarse en el rango de 6,5 a 6,8 y los colorantes se La evaluacin debe realizarse en base a criterios de for-
disuelven en alcohol metlico. Si las clulas aparecen ex- ma, de tincin, de dimensin y de presencia de inclusio-
cesivamente azules puede que el colorante haya sido pre- nes. Como la distribucin de los glbulos rojos en la pel-
parado mucho tiempo atrs, que est demasiado alcalino, cula de sangre obtenida al formar el extendido resulta
mal preparado o que los extendidos sean muy gruesos. Este irregular, para determinar la morfologa real de las clulas
tipo de tincin tambin se denomina panptica, ya que se en la muestra debe localizarse un rea del frotis en la que
colorean tanto los elementos bsicos como los cidos que exista una mnima distancia intercelular sin que se obser-
se encuentran en el extendido. El azul de metileno es un ve superposicin. En otras reas del extendido pueden
componente bsic.o que tie estructuras acdicas de la encontrarse clulas superpuestas o muy separadas, y en
clula impartindoles una coloracin azul-violcea; la ambos casos es ms probable la visualizacin de "artefac-
eosina y el azur de metileno son compuestos cidos que tos" que constituyen alteraciones artificiales en las clu-
tien estructuras alcalinas, otorgndoles coloracin rojo- las que no se encuentran en la muestra original o conser-
anaranjada y rojo-violcea, respectivamente. vada en condiciones fisiolgicas y que, por lo tanto, care-
cen de valor diagnstico. Por ejemplo, en algunas reas
Las muestras, una vez teidas, se pueden observar al mi-
de un extendido normal donde el espesor de la pelcula
croscopio ptico inicialmente con objetivos de poco au-
de sangre sea muy elevado, es posible que las clulas rojas
mento (40 x) para tener una idea global del aspecto del
aparezcan pegoteadas entre s, dando un aspecto de pila
frotis. En las extensiones de sangre sobre portaobjetos se
de monedas que recibe el nombre de "rouleaux", el que
diferencian tres zonas: cabeza, cuerpo y cola (figura 2). La
no debe observarse en el rea de visualizacin ptima. La
cabeza es la lnea en la cual se apoy un portaobjetos sobre
persistencia del fenmeno en el rea de observacin ideal
el otro antes de hacer la extensin, el cuerpo corresponde
sugiere una condicin patolgica en la que una abun-
a la regin intermedia del frotis y la cola es la porcin final,
dante cantidad de paraprotenas recubre las clulas rojas,
en la que la extensin es delgada y algo deshilachada. La
favoreciendo la atraccin intercelular en lugar de la usual
distribucin de las clulas en estas tres zonas no es uni-
repulsin electrosttica que debera prevalecer entre di-
forme. En forma general, puede decirse que las clulas
chas clulas.
de mayor tamao se sitan en los bordes y en la cola
(neutrfilos, monocitos, eosinfilos, etc.), mientras en el El aspecto de los hemates en un frotis de sangre normal
cuerpo se encuentra una mayor proporcin de clulas debe ser homogneo en tamao, forma y coloracin. El
menores (linfocitos, micromieloblastos, etc.) en distribu- dimetro promedio, que puede objetivarse con un
cin regular. En la cola las clulas adoptan una disposicin micrmetro ocular o por comparacin con el ncleo de un
en cordones y a menudo se presentan deformadas, des- linfocito pequeo (que usualmente presenta un tamao
truidas o difciles de reconocer. Una forma bastante acon- difcilmente alterable), debe encontrarse en el rango de
sejada de recorrer el preparado es en zigzag por los bordes. 7,2 a 7,9 micrmetros. La forma normal de las clulas
Los hemates son los elementos ms abundantes y apare- eritroides es redondeada, presentando una zona central
cen de color rosa plido, con una zona central ms clara. clara con un reborde exterior rojo-anaranjado.

31
FRMULA O SERIE ROJA

GLBULOS ROJOS DE TIPO PATOLGICO PRESENTES EN EXTENDIDOS


DE SANGRE PERIFRICA

El aspecto microscpico de los glbulos rojos puede ser variado. Cada alteracin de la forma, nmero y coloracin
se relaciona de manera directa o indirecta con una condicin patolgica subyacente.

Denominacin Descripcin Cambio subyacente Enfermedad asociada

Anillos de Cabot Inclusiones circulares Material nuclear Postesplenectoma,


azuladas, delgadas, remanente anemia hemoltica, anemia
puntiformes megaloblstica

Clula "DIANA" Cmulo central de Aumento redundante Enfermedades hepticas,


(dianocito o codocito) hemoglobina. de la membrana celular postesplenectoma,
Reborde exterior ms claro talasemia, enfermedad
deHbC

Cuerpos de Howell-Jolly Inclusiones basoflicas densas, ADN nuclear remanente Postesplenectoma,


usualmente pequeas y nicas anemia hemoltica,
anemia megaloblstica

Drepanocitos Clulas en forma de hoz, Agregados de hemoglobina S Anemia drepanoctica


con deformacin bipolar
espicular en ambos extremos

Cuerpos de Pappenheimer Granulos basoflicos, Remanentes mitocondriales Anemia sideroblstica.


densos y pequeos o siderosoma conteniendo Postesplenectoma
hierro

Esferocitos Clula esfrica con Decremento de Esferocitosis hereditaria.


apariencia densa. la redundancia de Anemia inmunohemoltica
Zona central clara ausente. la membrana celular
Usualmente de dimetro
menor a lo normal

Glbulo rojo hipocrmico Zona central con palidez Disminucin de la Anemia con dficit de hierro,
prominente sntesis de hemoglobina talasemia, anemia sideroblstica

Macrocitos Glbulos rojos de tamao Clulas rojas jvenes. Aumento de la eritropoyesis.


mayor a lo normal (> 9/m) Maduracin celular anormal Macrocitos ovalados presentes
en anemia megaloblstica.
Macrocitos redondos
en enfermedades hepticas

Microcitos Glbulos rojos menores Ver glbulo rojo hipocrmico


que lo normal (<7/U.m)

Ovalocitos (eliptocitos) Hemates con forma elptica Protenas del Eliptocitosis hereditaria
citoesqueleto anormales

Policromasia Citoplasma grisceo-azulado, Presencia de Reticulocitosis, liberacin


frecuente en macrocitos componentes ribosmicos celular prematura de
la mdula sea

Punteado basoflico Inclusiones Residuos de ARN Granulacin gruesa: neuropata


basoflicas punteadas y ribosomas por intoxicacin con plomo o
talasemia. Granulacin fina:
anemias varias

Rouleaux Hemates dispuestos Aglutinacin de hemates Paraproteinemia


como pilas de monedas debido a paraprotenas

Estomatocitos Clulas con aspecto Alteracin de la Estomatocitosis hereditaria.


de labios o caliciformes permeabilidad de Anemia hemoltica autoinmune
la membrana celular
a los cationes

32
FRMULA O SERIE ROJA

Denominacin Descripcin Cambio subyacente Enfermedad asociada

Equinocitos Hemates cubiertos Posible alteracin Se observan en uremia, lcera


con espculas cortas de los lpidos de membrana sangrante y carcinoma gstrico.
y con centro plido En la mayor parte de los casos
conservado se trata de "artefactos"

Esquistocitos Clulas deformadas, Dao fsico al glbulo rojo Anemia hemoltica


exhiben 2 o 3 extremos al circular por capilares con (patologa microvascular).
puntiagudos deposicin de hebras Prpura trombocitopnica.
de fibrina, disrupcin Coagulacin intravascular
debida a paso por vlvula diseminada.
cardaca implantada Quemaduras severas.
Reemplazo de vlvulas cardacas

Leptocito Glbulo rojo hipocrmico No determinado Talasemias.


aplanado Enfermedad heptica
obstructiva

Clulas mordidas Tendencia a la forma Cuerpos de Heinz Deficiencia de G6PD.


(degmactitos) semicircular de los eritrocitos punteados esplnicos Hemolisis oxidante
inducida por drogas

Dacriocito Eritrocito con forma Mielofibrosis


de gota o lgrima

Acantocitos Glbulos rojos de cendro Cambios en la estructura Postesplenectoma.


denso, con proyecciones fosfolipdica de Abetalipoproteinemia.
citoplasmticas irregulares la membrana Enfermedad heptica
en tamao y distribucin celular eritrocitaria
(espolones)

ANORMALIDADES DE LOS GLBULOS ROJOS de hipocrmicas, producindose un realce de la zona pli-


La alteracin en el dimetro de las clulas rojas se denomi- da central y un angostamiento del reborde eritroctico.
na anisocitosis, pudiendo encontrarse clulas de ms de 9 Como ejemplo de una distribucin anormal de hemoglobi-
micrones con un contenido normal de hemoglobina, que na puede mencionarse a las clulas "DIANA" que mues-
se llaman macrocitos, y clulas de menos de 6 micrones o tran un acumulo central coloreado de esta protena, ro-
microcitos. Los eritrocitos menos maduros son clulas de deado por un anillo o reborde ms plido, y se asocian con
tamao macroctico pero que presentan una coloracin enfermedades hepticas, posesplenectoma, talasemias y
ms azulada de la hemoglobina (policromatofilia) e inclu- enfermedad de HbC (hemoglobina C). En otros casos, la
so pueden mostrar un punteado basoflico dentro de la hemoglobina alterada puede formar aglutinaciones llama-
clula debido a residuos de ARN y ribosomas. das "cuerpos de Heinz", que aparecen pegados a la mem-
brana plasmtica y son slo visibles con la coloracin
Los macrocitos pueden observarse cuando se registra un supravital. Tambin los glbulos rojos pueden presentar in-
aumento en la eritropoyesis, y en el caso de la anemia clusiones como remanentes de material nuclear (cuerpos
megaloblstica estos macrocitos presentan forma oval, a de Howell-Jolly), remanentes de mitocondrias (cuerpos
diferencia de las enfermedades hepticas donde slo se de Pappenheimer) o parsitos (malaria).
evidencia cambio en el tamao de la clula.
La variacin en la forma de los glbulos rojos se denomina REFERENCIAS
poiquilocitosis, y debe ser considerada alterada cualquier Wintrobe's Clinical Hematology, 1999. Vol. 1. 10 th. Edition. Lee, G. R.,
clula que no presente forma redondeada, bordes lisos y Foerster,J., Lukens,J., Paraskevas, E, GreerJ. E, Rodgers G. M. Williams &.
Wilkins Eds., West Camden St-, Baltimore, Maryland.
un rea central clara.
Hematologa Clnica, 1979. Vol. 1. Wintrobe M. M., Lee, G. R., Bithell, X C.,
La coloracin del glbulo rojo se relaciona con el conteni- Boggs, D. R., Athes, J. W., Foerster, J. Editorial Intermdica, Bs. As.
do y distribucin de hemoglobina. Clulas con menor can- Diagnstico Hematolgico. Laboratorio y Clnica, 1972. Tomo 1. Ciscar, F. y
tidad de hemoglobina se tien menos y reciben el nombre Farreras. De. Jims, Barcelona.

33
FRMULA O SERIE BLANCA
LOS GRANULOCITOS

En la hematopoyesis, las clulas destinadas a formar la tituye el precursor ms precoz de esta serie visible al mi-
serie granuloctica, es decir, neutrfilos, eosinfilos y croscopio ptico, en promielocito, el cual es rico en granu-
baslos, sintetizan protenas y las almacenan en granulos los azurfilos.
citoplasmticos que le dan el aspecto caracterstico. Estos Posteriormente al promielocito aparecern granulos espe-
granulos, primarios o azurfilos, definen la conversin del cficos que definirn la progresin hacia mielocitos de
mieloblasto, una clula virtualmente agranular que cons- tipo neutrfilos, eosinfilos o basfilos. Una vez determi-

Mieloblasto

Al pasar de un estadio a otro


se producen cerca de 5 divisiones

-Comienzo de la formacin
de los granulos primarios

Srnulos azurfilos
Peroxidasa-positivos
Enzimas lisosomales Las clulas no se dividen ms
lisozima
elastasa -Se forman.los granulos
proteinasa 3 secundarios
o.-1 antitripsina
Factores bactericidas
o protenas catinicas
defensinas
factores bactericidas
azurfilos-derivados
protena bactericida
incrementadora
de permeabilidad

Srnulos secundarios
^eroxidasa-neqativos
Mielocito Se inicia
lactoferrina la diferenciacin
lisozima de los granulos
protena ligadora
deB
otras protenas

Pasan de los capilares


rpidamente a los tejidos

Se almacenan durante 5 das * Diferenciacin


antes de pasar a la circulacin- Meta mielocito celular final

Neutrfilo segmentado Basfilo

Esquema general de la granulopoyesis.

34
FRMULA O SERIE BLANCA

nado el camino a seguir, las clulas siguientes ya no se


dividen, son amitticas, y se caracterizan por presentar Citoplasma
con escasos granulos
un ncleo segmentado y por su capacidad de motilidad,
fagocitosis y destruccin microbiana. Los granulocitos
maduros tambin desarrollan estructuras citoplasmticas Ncleo voluminoso
y ovalado
y de superficie que les permiten adherirse y atravesar la
pared de vnulas. De esta manera, luego de alcanzar la
circulacin desde la mdula sea, se dirigen rpidamen- Pueden observarse
mltiples ncleos
te hacia los tejidos en donde cumplirn funciones de
defensa, para lo cual fueron destinados.
Cromatina delicada
Los neutrfilos representan una variedad de granulocitos y bien definida
especializados en la fagocitosis y destruccin de microor-
ganismos. Los eosinfilos y los basfilos participan fun-
Prolongaciones
damentalmente de respuestas alrgicas e inflamatorias. citoplasmticas

NEUTRFILOS
Los neutrfilos constituyen la variedad predominante de Mieloblasto. Clula de gran ncleo ovalado, mltiples nuclolos y con un
citoplasma carente de granulos o con muy escasos granulos azurfilos.
granulocitos, cerca del 90%. El sistema de neutropoyesis
tiene una alta velocidad de produccin celular y est fina-
mente regulado de modo tal de incrementar la produc-
cin en respuesta a estmulos inflamatorios.
Citoplasma azul
Una vez que el mieloblasto define su camino hacia la pro-
duccin de neutrfilos, la secuencia normal de madura-
cin celular en la mdula sea es la siguiente: mieloblasto Halo perinuclear
> promielocito mielocito -> metamielocito neutrfilo
en cayado > neutrfilo segmentado.
Nuclolos
Entre el mieloblasto y el mielocito se suceden cerca de
cinco divisiones celulares. Luego del estadio de mielocito,
las clulas ya no se dividen ms y ocupan un comparti-
Microperoxisomas
miento medular.
Los neutrfilos maduros son almacenados en la mdula
antes de ser liberados a la circulacin durante cinco das. Granulos primarios
o azurfilos
Una vez en la sangre su permanencia en ella es fugaz
-cerca de seis horas promedio-ya que pasan rpidamente
hacia los tejidos en donde ejercen sus funciones durante
uno o dos das antes de su muerte. Promielocito. Es la primera clula que presenta granulos primarios azurfilos,
peroxidasa-positivos.
Granulos citoplasmticos. A medida que los precursores
del neutrfilo van madurando, van sintetizando las dis-
tintas protenas que integrarn los caractersticos granu- Citoplasma azu
los citoplasmticos. Mientras que el mieloblasto es una
clula prcticamente agranular, el siguiente estadio, el flicroperoxisoma
promielocito, ya posee grandes granulos peroxidasa-posi-
tivos, los granulos primarios o azurfilos. Los mielocitos
Halo perinuclear
agregan los granulos secundarios, peroxidasa-negativos,
que coexistirn con los primarios en los siguientes esta-
Granulos primarios
dios evolutivos. Los neutrfilos maduros poseen ambos o azurfilos
tipos de granulos, aunque los secundarios son casi el do-
ble de los primarios. Los granulos azurfilos (primarios, Ncleo aplanado
peroxidasa-positivos) son voluminosos, de aproximada- sobre un lado
mente 500 nm, visibles al microscopio ptico, mientras
que los secundarios (especficos o peroxidasa-negativos) Isla de granulos rojizos
son pequeos (200 nm) y no suelen verse a la microscopia
ptica sino como un puntillado rosado citoplasmtico ca- Granulos secundarios
racterstico de estas clulas a partir del estadio de visibles como un puntillado rosado

mielocito.
Mielocito. De forma caracterstica, es la primera clula que presenta, adems
Adems de mieloperoxidasa, los granulos primarios contie- de granulos primarios, granulos secundarios especficos, ya sea de neutrfilos,
n e n numerosas enzimas lisosomales (lisozima, elastasa, eosinfilos o basfilos.

35
FRMULA O SERIE BLANCA

neutrfilos maduros. Estas organelas son pequeas vescu-


las que contienen catalasa y su exacta funcin an no ha
Citoplasma ms rosado sido identificada.
Existen una serie de marcadores de superficie de los
neutrfilos y sus precursores medulares, tales como
Granulos primarios
carbohidratos, glucoprotenas, glucolpidos y antgenos
HLA que van variando a lo largo de la maduracin celu-
lar. De hecho, la densidad de molculas HLA-A, -B y -C
Microperoxisoma
de membrana va disminuyendo a medida que progresa
la evolucin hacia neutrfilos maduros. El desarrollo de
las capacidades de reconocimiento y quimiotaxis es pa-
Granulos secundarios
ralelo a la adquisicin de ciertos receptores de mem-
brana, tal es el caso de los receptores de Fe, los cuales no
Ncleo ligeramente hendido
existen o son muy escasos en los progenitores anteriores
al mielocito, mientras que prcticamente todos los
neutrfilos maduros poseen este tipo de receptores. Asi-
mismo, los neutrfilos maduros poseen receptores para el
complemento C3, denominados CRI y CR3. Del mismo
Metamielocito. Muestra una avanzada invaginacin de una de las caras de modo, ICAM-1, miembro de la superfamilia de las
ncleo mostrando un aspecto "arrionado".
inmunoglobulinas, es detectado en mieloblastos y
promielocitos, pero no en los siguientes estadios de madu-
racin mieloide. Uno de los miembros de la familia de
proteinasa3, a-1 antitripsina) y factores bactericidas antes selectinas, la L-selectina, puede ser identificada ya en la
conocidos como protenas catinicas (defensinas, factores CFU-GM y hasta momentos antes de la liberacin del
bactericidas azurfilo-derivados, protena bactericida neutrfilo hacia la circulacin.
incrementadora de permeabilidad).
Los granulos secundarios contienen lactoferrina, lisozima,
protena ligadora de B12 y otras protenas. Algunos autores
subclasifican a estos granulos de acuerdo con su contenido
de lactoferrina y gelatinasa: cerca del 16% contiene slo Citoplasma rosado
lactoferrina, un 24% contiene slo gelatinasa, y un 60%
aloja ambas enzimas.
Otras estructuras celulares. Los microperoxisomas estn pre- Granulos primarios
sentes desde el estadio promieloctico y persisten hasta los

Granulos secundarios

Citoplasma rosado Ncleo lobulado

Unin filamentosa
Granulos primarios

Neutrfilo segmentado. Con su ncleo polilobulado caracterstico y su cito-


Granulos secundarios plasma en el que se observan los granulos.

EOSINFILOS
Ncleo con forma de herradura
Los eosinfilos tambin cumplen funciones de defensa,
aunque su actividad bactericida es mucho menor que la
de los neutrfilos. En sus granulos almacenan protenas
con funciones citotxicas para parsitos, por lo cual se
Neutrfilo en cayado. Es un estadio intermedio entre la forma precedente y el
neutrfilo segmentado. Bsicamente se observa una promdizacin de las considera que tienen cierta accin de defensa contra este
invaginaciones nucleares. tipo de organismos. Asimismo, los eosinfilos estn impli-

36
FRMULA O SERIE BLANCA

cados en las respuestas inflamatorias relacionadas con BASFILOS


fenmenos alrgicos. Los basfilos constituyen una muy pequea proporcin de
Los eosinfilos siguen una lnea celular madurativa si- los leucocitos circulantes, ya que tienden a ubicarse en los
milar a los neutrfiios: mieloblasto eosinfilo tejidos en donde existe inflamacin relacionada con hi-
promielocito > mielocito > eosinfilo maduro. Desde persensibilidad a protenas, alergia de contacto o rechazo
el estadio de promielocito, las clulas contienen granulos injerto contra husped.
acidfilos caractersticos. El ncleo del eosinfilo ma- Si bien son de linajes celulares diferentes, comparten mu-
duro es bilobulado. chas caractersticas con los mastocitos o clulas cebadas.
Ambas clulas poseen granulos metacromticos, aunque a
la microscopa electrnica puede verse que no son iguales.
Estas clulas son capaces de fagocitar eritrocitos, aunque
su actividad fagocitaria es considerablemente menor que
Citoplasma rosado la de los otros granulocitos y carecen de enzimas
bactericidas o lisosomales.

Granulos esfricos
con tintes rojos

Citoplasma rosado claro


Ncleo bilobulado

Granulos oscuros
Distribucin regular y voluminosos
de los granulos

Ncleo conforma
de haba o lobulado

Distribucin
desordenada
Eosinfilo. El ncleo es tpicamente bilobulado. Sus granulos acidfilos con- de los granulos
tienen peroxidasa.

Los granulos del eosinfilo y sus precursores mieloides con-


tienen abundante peroxidasa y enzimas lisosomales. La Basfilo. Son clulas de ncleo relativamente grande y granulos citoplas-
peroxidasa de estas clulas es genticamente diferente a la mticos peroxidasa-positivos.
de los neutrfiios, y no tiene la actividad bactericida de la
de dichas clulas. Tambin alojan en sus granulos catalasa,
dos enzimas de la [3-oxidacin lipdica (enoil-CoA hidratasa ALTERACIONES MORFOLGICAS
y cetoacil-CoA tiolasa) y una flavoprotena, la acil-CoA DE LOS GRANULOCITOS
oxidasa.
En pacientes con sepsis o procesos inflamatorios graves,
Los granulos tambin contienen las caractersticas prote- adems de leucocitosis, pueden observarse alteraciones
nas bsicas del eosinfilo: protena bsica mayor, protena morfolgicas de los neutrfiios, como granulaciones txi-
catinica eosinofQica, y neurotoxina derivada del eosinfilo. cas, cuerpos de Dohle y vacuolas citoplasmticas. Las
Ms de la mitad de las protenas de los granulos son prote- granulaciones txicas son ms oscuras y groseras que las de
nas bsicas mayores, de actividad citotxica para parsitos los neutrfiios normales y se considera que corresponden a
y que tambin inducen la liberacin de histamina por par- granulos azurfilos primarios alterados. Los cuerpos de
te de basfilos y mastocitos. Las otras dos protenas bsicas Dohle son pequeas zonas de retculo endoplsmico dila-
pueden provocar la formacin de poros transmembrana y tado, de aspecto similar a lagos citoplasmticos de color
se cree que participaran en dao tisular. azul celeste.
Los eosinfilos tambin contienen proteoglicanos, Otras veces aparecen en sangre perifrica muchos
interleucina-6, factor de necrosis tumoral-oc, factor trans- granulocitos inmaduros, especialmente en los procesos
formador del crecimiento-a, y factor estimulante de colo- inflamatorios, que llegan a confundirse con el cuadro
nias de granulocitos y macrfagos. de leucemia mieloide, hecho conocido como reaccin
Los cristales de Charcot-Leyden son protenas de activi- leucemoide. Muchas veces se requieren mayores estu-
dad fosfolipasa presentes en fluidos inflamatorios en don- dios para distinguir entre leucocitosis reactiva y
de hay eosinfilos. neoplsica.

37
FRMULA O SERIE BLANCA

LOS LINFOCITOS Y PLASMOCITOS


No existen caractersticas Los distintos elementos celulares
morfolgicas destacables se reconocen por medio
para identificar las etapas de la identificacin de
de diferenciacin celular antgenos con anticuerpos
monoclonales.

La diferenciacin
concluye en el timo

La diferenciacin
contina en
la mdula sea

Linfoblasto Prolinfocito

Cuando son activadas, proliferan y se diferencian


en: clulas T colaboradoras,
clulas T citotxicas o asesinas,
clulas T supresoras y
clulas T de memoria

Linfocito T

Plasmocito
A n t g e n o s de superficie de linfocitos y plasmocitos
Linfocito B
Linfoc'rtos B Plasmocitos

CD20 Molculas de clase II del MHC CD28 *" En respuesta a


ciertos antgenos,
CD79a HLA-DR se transforman
en plasmocitos
que producen
CD79b DP anticuerpos
PCA-1

CD19 DQ

Esquema que muestra el proceso de linfopoyesis.

Los linfocitos constituyen un grupo heterogneo de clu-


las que desarrollan un papel fundamental en el sistema
inmune y que pueden distinguirse fcilmente de otros
leucocitos por su morfologa caracterstica. Existen tres Citoplasma azul
sin granulos
clases de linfocitos: linfocitos T, linfocitos B y clulas na-
tural killer (NK). Los linfocitos B, a su vez, son capaces de Ncleo morado
diferenciarse a plasmocitos para secretar inmunoglo-
bulinas.

LlNFOPOYESIS
Los linfocitos, de la misma manera que el resto de los
leucocitos, derivan de la stem cell medular. Se acepta que
los linfocitos T, B y NK surgen a partir de un precursor en
comn, aunque an se desconoce si se trata de un precur- Prolinfocito
sor exclusivo de los linfocitos o si es compartido con otra de
las series celulares. A diferencia de la serie mieloide, en la Los linfoblastos son clulas esfricas de ncleo grande y nuclolos prominen-
diferenciacin de los precursores de los linfocitos no exis- tes, a medida que se produce la maduracin, la cromatina se compacta estre-
chamente.
ten etapas morfolgicas caractersticas que puedan ser re-
conocidas como tales. Por lo tanto, slo se distinguen los
diferentes elementos celulares mediante la identificacin NK: clulas pro-B, clulas pro-Ty clulas pro-NK. A partir
de antgenos especficos utilizando anticuerpos mono- de all, la diferenciacin en linfocitos B y en NK continua-
clonales. De esta manera se distinguen tres precursores r en la mdula sea, mientras que la correspondiente a los
comprometidos con la diferenciacin en linfocitos B, T o linfocitos T prosigue en el timo.

38
FRMULA O SERIE BLANCA

MORFOLOGA DEL LINFOCITO que contiene la cromatina intranucleolar. Las organelas


Los linfocitos, bajo microscopia ptica, son clulas de 6 a citoplasmticas coexisten con microtbulos y microfila'
15 mcm de dimetro que circulan en sangre perifrica en mentos adyacentes a la membrana celular.
un nmero variable, de alrededor de 2.5 a 4.0 X IOVLU, lo La activacin linfocitaria se asocia con ciertos cambios mor-
cual suele representar cerca del 35% del total de los folgicos y bioqumicos. Los cambios ya son evidentes lue-
leucocitos. go de transcurridas 4 horas de la exposicin a mitgenos
(agentes que estimulan la mitosis linfocitaria: productos
El linfocito caracterstico presenta un ncleo con forma
bacterianos, por ejemplo). El nuclolo aumenta de tamao
arrionada ovoide que se tie de rosa con Giemsa o Wright
y tambin los granulos de la zona granular del ncleo. Esto
debido a la cromatina nuclear densamente almacenada.
contina en un incremento de la zona fibrilar y un aumen-
El ncleo ocupa cerca del 90% de la superficie celular. La
to de la cromatina, la cual se torna ms electrodensa. Pos-
basofilia citoplasmtica est relacionada con el contenido
teriormente, el citoplasma aumenta su volumen, los
de ARN. En los linfocitos de mayor volumen pueden ob-
ribosomas y lisosomas son ms numerosos y el complejo de
servarse una serie de granulos rosados, cerca de 5 a 15 por
Golgi est ms desarrollado. Todos los cambios culminarn
clula, y ocasionalmente tambin vacuolas de contenido
en la transformacin del linfocito en linfoblasto activado,
claro.
en plasmocito o en clula T citotxica.
En un adulto sano, cerca del 3% de los linfocitos son lin-
focitos granulares grandes, que constituyen una pobla- EL PLASMOCITO
cin mixta de clulas NK y algunos linfocitos T CD8. Los linfocitos B activados por un antgeno y por un linfoci-
Bajo microscopio electrnico, en el ncleo se distinguen to T helper (CD4+) se transforman en plasmocitos y, de
tres reas dispuestas concntricamente: una regin cen- esta forma, son capaces de sintetizar y liberar inmu-
tral agranular, una media fibrilar y una externa granular noglobulinas. Para que esto ocurra tienen lugar una serie

Citoplasma con bordes lisos Citoplasma liso y azulado

Vacuolas claras
Granulos azurfilos
(teidos de rojo)
Pequeos
granulos rosados

Pequeos glbulos
incoloros

Ncleo arrionado

Halo perinuclear

Citoplasma
con prolongaciones
agudas Ncleo hendido

Surco nuclear

Ncleo tpico

Distintos linfocitos 3 Linfocito grande [ (j Linfocito con citoplasma deshilacliado

I b [ Linfocito de tamao mediano I 6 I Linfocito grande con ncleo hendido


y prolongaciones agudas
|_CJ Pequeo linfocito maduro

Aspecco de los linfocitos en sangre perifrica.

39
FRMULA O SERIE BLANCA

Citoplasma con borde irregular Citopla$ma con borde deshilachado

Cuerpos de Russe

Ncleo
excntrico

Cromatina gruesa
y conglomerada
Cuerpos
de Russel

Secreciones

Citoplasma con borde liso

Citoplasma reticulado

presan tres molculas de clase II del complejo mayor de


Morfologa de un plasmocito. histocompatibilidad (MHC): HLA-DR, DPy DQ.
de divisiones mitticas durante la diferenciacin celular, La mayora de los antgenos de las clulas B no son expre-
desde el linfocito en reposo hasta el plasmocito. sados por el plasmocito maduro, incluyendo los HLA, sino
que expresan CD28 y PCA-1 (cuya funcin es probable-
El citoplasma del plasmocito es caractersticamente basfi-
mente de proteincinasa).
lo y su ncleo es excntrico, adyacente a una amplia zona
paranuclear correspondiente al aparato de Golgi. El di- ALTERACIONES DE LINFOCITOS Y PLASMOCITOS
metro celular es de aproximadamente 9 a 20 mcm (prome-
dio 14 mcm). La cromatina nuclear adopta una disposi- Los trastornos que comprometen a estas clulas pueden
cin tal que asemeja una "rueda de carro". dividirse en tres grandes grupos:
Primarios: debido a defectos intrnsecos de los linfoci-
ANTGENOS DE SUPERFICIE DE LINFOCITOS tos que resultan en alteraciones funcionales de la in-
Y PLASMOCITOS munidad humoral, celular o ambas.
Los linfocitos expresan una serie de antgenos de membra- -Clulas B: agammaglobulinemia de Bruton, sndro-
na que permite distinguir a los distintos tipos celulares en- me de Bloom, sndrome de Wiscott-Aldrich,
tre s. De esta manera, mediante el uso de anticuerpos disgammaglobulinemias, hiperinmunoglobulinemias,
monoclonales, se identifican los clusters of differentiation etctera.
(CD).
-Clulas T: sndrome de Di George (aplasia de timo),
Linfocitos B: Los antgenos que expresan los precursores de sndrome de Nezelof (displasia tmica), sndrome de
estas clulas, las clulas maduras y las activadas (plasmocitos) Wiscott-Aldrich.
en su gran mayora no son exclusivos de esta serie celular.
-Clulas B ;y T ataxia-telangiectasia, sndrome de
Solamente los antgenos CD20, CD79ay CD79b son pro-
inmunodeficiencia combinada, etctera.
pios de las clulas B. Tanto el CD79a como el CD79b se
asocian con la Ig de superficie para facilitar su expresin. El Adquiridos: resultan de factores extrnsecos a los
CD19 es casi exclusivo del linfocito B, aunque puede ser linfocitos y tambin traen como consecuencia altera-
expresado dbilmente tambin por las clulas dendrticas ciones inmunitarias. Suelen ocurrir en determinadas
foliculares. El CD19 puede encontrarse en todos los estadios infecciones, en enfermedades sistmicas o por la admi-
madurativos de las clulas B, incluyendo los precursores nistracin de ciertos frmacos:
medulares. Adems de los antgenos CD, las clulas B ex- -Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
FRMULA O SERIE BLANCA

Depresiones perifricas
producidas por eritrocitos
adyacentes

Neoplasias o preneoplasias: leucemias, linfomas, mieloma


Linfocitos atpicos, comnmente visibles en sangre perifrica en el contexto mltiple.
de infecciones virales como mononucleosis, coxoplasmosis ocitomegalovirus.
El mieloma mltiple es una neoplasia de clulas plas-
mticas caracterizada por la afectacin del esqueleto,
-Linfocitosis o plasmocitosis reactivas: coqueluche, aunque tambin puede haber compromiso de ganglios
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxo' linfticos y de lugares extraganglionares como la piel.
plasmosis, otras infecciones virales. Puede haber predominio relativo de plasmocitos nor-
-Disfuncin de clulas T asociada a enfermedades males o de otras variedades citolgicas tales como
sistmicas: lepra, lupus, artritis reumatoidea, sarcoidosis, plasmoblastos, que tienen cromatina nuclear menos
etctera. densa y un solo nuclolo bien definido.

Citoplasma con borde difuso

Clulas plasmticas que proliferan en el mieloma mltiple.

41
FRMULA O SERIE BLANCA

LAS LEUCEMIAS

La leucemia es una expansin clonal en una etapa de


la hematopoyesis linfoide o mieloide, lo cual se ex-
presa en una detencin de la diferenciacin celular,
con proliferacin y crecimiento descontrolado de las
clulas hematopoyticas. La proliferacin se origina
en la mdula sea y de all se disemina a sangre
perifrica, bazo, ganglios y el resto de los tejidos.

LEUCEMIAS AGUDAS
Las leucemias agudas se caracterizan por su evolucin
relativamente rpida y por la proliferacin de clulas
muy indiferenciadas (blastos). Representan la neopla-
sia maligna ms frecuente en la infancia, aunque pue-
de observarse a cualquier edad.
La etiologa se desconoce, aunque se considera que es- Leucemia aguda linfoblstica - L1
tas leucemias son el resultado de la interaccin entre
factores genticos, ambientales e inmunolgicos. Hay
ciertos factores clsicamente asociados al desarrollo de
la leucemia, como la exposicin a radiaciones ionizantes,
algunos qumicos (benceno, pesticidas) o agentes
alquilantes. Del mismo modo, ciertas condiciones
genticas constituyen una predisposicin a la leucemia
aguda, como la trisoma 21, la anemia de Fanconi, el
sndrome de Bloom, la agammaglobulinemia congni-
ta, etc. Sin embargo, la mayora de los afectados son
previamente sanos.
La clasificacin de las leucemias agudas se basa en la
morfologa de la mdula sea, y en las caractersticas
inmunolgicas y citogenticas de las clulas malignas.
Las leucemias pueden ser linfoblsticas o mielobls- Muchas clulas grandes
y heterogneas
ticas, de acuerdo con el progenitor medular compro-
metido en el desarrollo maligno. D e n t r o de las Leucemia aguda linfoblstica - L2
leucemias agudas linfoblsticas (LLA) se distinguen,
a su vez, tres tipos (Ll a L3) y dentro de las leucemias
mieloblsticas agudas (LMA), 8 tipos diferentes (MO
a M7). En conjunto comprenden los 11 tipos de LA
que en la actualidad reconoce el grupo cooperativo
franco-americano-britnico (FAB). Esta clasificacin
morfolgica de las LA es la nica que se considera en
la actualidad.
Desde el punto de vista inmunolgico, las LLA pue-
den clasificarse en B tempranas, comunes, pre-B, B o
T, con caractersticas antignicas propias. Algunas
leucemias agudas mieloblsticas como la MO o la M7
slo pueden identificarse con precisin por medio de
inmunorreactivos o por microscopia electrnica. En
muchos de los casos de LA se encuentran alteracio-
nes cromosmicas; se sabe que en ms del 50% de las
LMA ocurre as. El tratamiento de una LMA es ms
exitoso en sujetos que no presentan alteraciones Leucemia aguda linfoblstica - L3
cromosmicas, e incluso se ha definido una clasifica-
cin de LMA por riesgos a partir de los trastornos
genticos, que permite predecir la posibilidad de lo- Leucemias linfoblsticas, estadios L1-L3.

42
FRMULA O SERIE BLANCA

Citoplasma escaso
Moderados

Ncleo
redondo

Leucemia aguda mieloblstica - M1 Leucemia aguda mieloblstica - M2

Ncleo redondo Granulos azurfilos Cromatina densa


prominentes y con tintes rojizos

Granulos
nucleares
oscuros

Citoplasma con zonas


poco'definidas

Leucemia aguda mieloblstica - M3 promieloctica Leucemia aguda mieloblstica - M4 mielomonoctica

Fragmentos citoplasmticos
Citoplasma abundante
semejantes a plaquetas
Leucemia aguda mieloblstica - M5 monoctica Leucemia aguda mieloblstica - M6 eritroleucemia

Leucemias agudas mieloblsticas, estadios M1-M6.

grar remisin completa del padecimiento, duracin biologa molecular permite el diagnstico preciso de
de la misma y supervivencia. Las translocaciones estas entidades y, adicionalmente, controlar la respues-
cromosmicas t (15; 17) y t (8:21), y las inv-16 son ta al tratamiento.
alteraciones cromosmicas que ocurren respectiva- La expansin clonal de blastos en la mdula sea des-
mente en LMA-M3, LMA-M2 y LMA-M4, y su iden- plaza al resto de las series celulares, las cuales sufren
tificacin por medio de cariotipo o de mtodos de una disminucin crtica de sus componentes. Esto es

43
FRMULA O SERIE BLANCA

el principal determinante del cuadro clnico de las LEUCEMIAS CRNICAS


leucemias agudas: los pacientes pueden presentarse
A diferencia de las leucemias agudas, las leucemias
con sndromes hemorrgicos (por disminucin de las
crnicas se caracterizan por su curso indolente, su
plaquetas), con sndrome anmico (por disminucin
larga evolucin y por la ausencia de clulas muy
de los eritrocitos) o con infecciones particularmente
indiferenciadas.
severas (por neutropenia). En los nios tambin se
observan otros sntomas con cierta frecuencia, como
el dolor seo por expansin de la mdula.
Los datos del laboratorio a menudo muestran una
amplia gama de anormalidades, aunque son comunes
la anemia, la leucopenia y la trombocitopenia. El re-
cuento leucocitario puede variar de 100 a ms de
1.000.000 por mm 3 . Generalmente se observan blastos
en sangre perifrica.
El diagnstico definitivo de leucemia se realiza me-
diante la observacin de la mdula sea, en donde se
evidencia una celularidad normal o aumentada, aun-
que tambin puede ser hipocelular. Los blastos suelen
ocupar entre el 80% y el 100% de la mdula, pero para
dar un diagnstico de leucemia deben superar el 25%.
M o r f o l g i c a m e n t e son clulas i n m a d u r a s , c o n
cromatina nuclear difusa, con uno o ms nuclolos y
citoplasma basfilo con o sin granulos. En una mdu-
la sea normal pueden observarse hasta un 5% de
clulas inmaduras.
Si bien con la tincin de May-Grnwald-Giemsa o
Wright, en el 95% de los casos es posible diagnosticar si
la leucemia es linfoblstica o mieloblstica, siempre
deben realizarse estudios citoqumicos, inmunolgicos
y citogenticos que permiten una clasificacin ms
detallada del tipo de leucemia, lo que es fundamental
Leucemia granuloctica.
para realizar un tratamiento adecuado.

La leucemia mieloide crnica (LMC) es una proli-


feracin neoplsica predominantemente de la serie
granuloctica; sin embargo se observan alteraciones
en la serie roja y en las plaquetas, lo cual indica que el
origen de la entidad parte de la stem cell. Esta enfer-
m e d a d se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a a n o r m a l i d a d
cromosmica (translocacin del cromosoma 22 al 9);
t (9q+; 22q-) que se denomina cromosoma Philadelfia
(Phl), la cual se observa en ms del 90% de los pacien-
tes; el origen de esta leucemia no se conoce. En muchas
ocasiones el diagnstico se efecta cuando el paciente
se encuentra asintomtico, al observar en un estudio
rutinario una marcada leucocitosis. Los sntomas al mo-
mento del diagnstico suelen ser vagos: fatiga, prdida
de peso, plenitud abdominal y en ocasiones sangrado o
dolor de abdomen, son los datos ms comunes. En la
exploracin fsica se observa esplenomegalia en el 95%
de los enfermos y hepatomegalia aproximadamente en
la mitad; es comn encontrar adenomegalia moderada.
La prpura o fiebre se reconoce en menos de una cuarta
parte de los pacientes.
7" ^-Citoplasma
con' granulos La leucemia linfoctica crnica (LLC) se caracteriza
monocito
por la proliferacin y la acumulacin de linfocitos de
Leucemia monoctica. aspecto relativamente maduro o normal en el 90% de

44
FRMULA O SERIE BLANCA

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE
LAS LEUCEMIAS AGUDAS ( F A B )

LEUCEMIAS LINFOBLSTICAS AGUDAS

Ll: linfoblstica "tpica"


L2: linfoblstica "atpica"
L3: parecida al linfoma de Burkitt

LEUCEMIAS MIELOBLSTICAS AGUDAS

MO: mieloblstica diferenciada mnimamente


MI: mieloblstica inmadura
M2: mieloblstica madura
M3: promieloctica
M4: mielomonoblstica
M5: monoblstica
M6: eritroleucemia
M7: megacarioblstica
Leucemia linfoctica.

CARACTERSTICAS ANTIGNICAS DE LAS LLA


TIPO DE LLA CD19 CD10 CD2 Clg Slg TdT

Pro-B (pre-pre B) +
Comn + +
Pre-B + +

T +/- +
LLA = leucemia linfoblstica aguda; Clg = inmunoglobulina de citoplasma; Slg = inmunoglobulinas de superficie;
TdT = desoxinucleotidiltransferasa terminal.

CARACTERSTICAS ANTIGNICAS DE LAS LEUCEMIAS MIELOBLSTICAS AGUDAS


TIPODELMA CD33 CD13 CD14 GLICOFORINA CD41

MO
Ml/2/3 +
M4/5 +
M6 +
M7

los casos, linfocitos de tipo B, que son defectuosos desde La leucemia de clulas vellosas es una enfermedad
el punto de vista inmunitario. El diagnstico depende linfoproliferativa que se origina en los linfocitos B. Las c'
del hallazgo de linfocitosis absoluta persistente en la lulas leucmicas son de tamao intermedio o grande (10-
sangre con un incremento en el porcentaje (> 50%) de 18 mcm) que se caracterizan por tener prolongaciones en
pequeos linfocitos con ncleos redondos en la mdula el citoplasma, a manera de "pelos"; adems, poseen
sea. fosfatasa acida positiva.

45
FRMULA O SERIE BLANCA

MONOCITOS Y MACRFAGOS

Los monocitos comprenden un grupo de leucocitos espe- SISTEMA FAGOCTICO MONONUCLEAR


cializados en la fagocitosis que tambin se desarrollan en la Comprende al conjunto de clulas que forman los pre-
mdula sea a partir de elementos celulares precursores.
cursores mieloides de los monocitos, los monocitos ma-
Una vez en la circulacin, los monocitos rpidamente se
duros circulantes, y los macrfagos libres y fijos en los
dirigen hacia diversos tejidos y, una vez en ellos, se trans-
tejidos.
forman en macrfagos, cuya funcin es la fagocitosis y
digestin de elementos extraos, incluyendo micro- Las funciones de este sistema incluyen: fagocitosis y di-
organismos. gestin de microorganismos, detritus celulares y otras par-
tculas; secrecin de mediadores qumicos de la inflama-
cin; interaccin con antgenos y linfocitos en la genera-
Esquema que muestra el proceso de monopoyesis. cin de la respuesta inmune (como clulas presentadoras
de antgenos); citotoxicidad de ciertos tipos de clulas

Los estadios tempranos


son de difcil identificacin

Para la identificacin de
las clulas maduras
se observa la estructura
nuclear y las propiedades
del citoplasma

Se desarrollan
en la mdula sea
Monoblasto

Funciones del sistema


fagoctico mononuclear
De la circulacin
pasan rpidamente Monocito
Fagocitosis a los tejidos
Digestin
de microorganismos
de detritus celulares
otras partculas
Secrecin de mediadores
qumicos de la inflamacin
La diferenciacin
Interaccin con antgenos concluye con:
y linfocitos (como clulas
presentadoras de antigenos)
Macrfagos
Citotoxicidad de ciertos libres
tipos de clulas tumorales
Otras funciones dependiendo y macrfagos
fijos del tejido
del tejido en donde se
encuentre el macrfago tisular Macrfago
FRMULA O SERIE BLANCA

tumorales; otras funciones dependiendo del tejido en Monoblasto


donde est ubicado el macrfago tisular.
Citoplasma sin granulos
PRECURSORES MEDULARES DEL MONOCITO
En la mdula sea, la unidad formadora de colonias de Nuclolos
monocitos y granulocitos (CFU-GM) puede diferenciarse
hacia la serie granuloctica, o bien, hacia el desarrollo de
Cromatina delicada
monocitos. En este ltimo caso, la maduracin contina
en la unidad formadora de colonias de monocitos (CFU-
M), la que, a su vez, se diferencia sucesivamente en mo-
noblasto, promonocito y monocito maduro.
Ei monoblasto es una clula que se encuentra en un n-
mero reducido en la mdula sea, indistinguible del mie-
Pequeos granulos
loblasto a la microscopa ptica. Observando esta clula
con microscopio electrnico, evidencia un ncleo que
Ncleo hendido y plegado
contiene una fina cromatina y nuclolos en su interior.
En estudios llevados a cabo en animales, un pequeo por- Nuclolos
centaje de las clulas de la mdula sea son promonocitos,
considerados clulas intermedias entre monoblastos y
monocitos. Estudios citoqumicos han identificado pro-
monocitos tambin en la mdula sea humana normal. Se
El monoblasto es una clula de ncleo grande con uno o dos nuclolos. El
trata de clulas con un ncleo de forma irregular, citoplasma es escaso y son poco distinguibles del mieloblasto. El promonocito
indentado, del cual parten delgados filamentos hacia el contiene en su citoplasma un nmero variable de granulos azurfilos.
interior del citoplasma, aspecto que las distingue de los
progranulocitos. El aparato secretor de los promonocitos
contiene peroxidasa, tanto en el retculo endoplsmico El monocito se encuentra en mdula sea y en sangre, siendo de menor tamao
como en el aparato de Golgi y en los granulos. Los que el promonocito. En su ncleo son indistinguibles los nuclolos.
promonocitos se dividen rpidamente y originan el

Citoplasma con tintes gris-azulados Ncleo con forma


de herradura

Microvellosidades
citoplasmticas Circunvoluciones
cerebroides del ncleo

Citoplasma azul grisceo

Nuclolos

Granulos
Ncleo lobulado

Cromatina en acmulos

Granulaciones

Surcos nucleares
Citoplasma con aspecto
de vidrio esmerilado

Granulaciones
finas

Vacuolas

47
FRMULA O SERIE BLANCA

monocito maduro, que es una clula ms pequea, ms can en los sinusoides del hgado y tambin fagocitan
activa funcionalmente y que ha perdido su capacidad de eritrocitos y otros elementos celulares, constituyendo im-
mitosis. portantes sitios de almacenamiento de hierro. Los ma-
crfagos de los alvolos pulmonares, de la lmina propia
LOS MONOCITOS del tracto gastrointestinal, y de los lquidos pleural y
El monocito maduro es una clula.mvil de aproximada- peritoneal reflejan en su morfologa su funcin especfica
mente 12 a 15 mcm de dimetro, cuyo ncleo ocupa cerca de fagocitosis de microorganismos, clulas y detritus de
de la mitad del rea celular, generalmente est ubicado en acuerdo con su localizacin tisular.
una posicin excntrica y de forma irregular, descrita por
La mayora de los macrfagos tienen un dimetro de en-
lo comn como clula "en herradura". En el interior del
tre 25 y 50 mcm, con un ncleo excntrico fusiforme que
ncleo puede distinguirse una caracterstica red de
contiene uno o dos nuclolos en su interior y una fina cro-
cromatina que forma acmulos ubicados perifricamente.
matina que tiende a formar acmulos en forma similar a
Al microscopio electrnico se distinguen uno o dos nuclolos
pequeos rodeados de cromatina. lo observado en los monocitos. El citoplasma evidencia
gran cantidad de granulos y vacuolas claras cercanas a la
El citoplasma contiene un nmero variable de granulos y periferia, lo cual evidencia la activa pinoctosis celular.
vacuolas. A la microscopa electrnica pueden observar- Numerosos y prominentes microtbulos y microfilamen-
se numerosas mitocondrias pequeas y elongadas, un tos citoplasmticos permiten el movimiento celular. De
complejo de Golgi bien desarrollado y una cantidad va- hecho, los macrfagos activados se distinguen por sus
riable de ribosomas y polirribosomas. Lo que distingue al notables pseudpodos.
monocito es la gran cantidad citoplasmtica de micro-
tbulos y microfibrillas, generalmente dispuestas alrede- La principal caracterstica morfolgica de los macr-
dor del ncleo. Los granulos citoplasmticos son similares fagos, independientemente del sitio en el cual se locali-
a los observados en los granulocitos, densos, homogneos cen, es la presencia de lisosomas que con frecuencia se
y que contienen fosfatasa acida y arilsulfatasa, por lo observan fusionndose con fagosomas para formar
tanto, son lisosomas primarios. Luego de la endocitosis, lisosomas secundarios. Dentro de estos ltimos pueden
los lisosomas se fusionan al fagosoma, formando los verse material de digestin de clulas, bacterias y otros
lisosomas secundarios. detritus.
La superficie celular presenta gran cantidad de micro-
vellosidades. En la circulacin, los monocitos representan
entre un 4% y un 8% de los leucocitos sanguneos, perma-
neciendo en ella cerca de 32 horas promedio. Tienden a
adherirse a las paredes vasculares y responden a estmulos
quimiotcticos efectuando movimientos de diapdesis ac-
tiva entre las clulas endoteliales hasta alcanzar los tejidos,
en cuyo interior maduran a macrfagos; adquieren un
mayor volumen celular e incrementan su capacidad fa-
gocitaria mediante un aumento en el nmero de las enzi-
mas hidrolticas en el interior de los lisosomas (fosfatasas,
estearasas, (3-glucuronidasas, lisozima, arilsulfatasas, etc.).
Los monocitos continuamente emigran desde la circula-
cin hacia los tejidos perifricos.

LOS MACRFAGOS
Los macrfagos son monocitos diferenciados en el interior
de diferentes tejidos y se distinguen de sus predecesores
por presentar un mayor volumen celular, un aumento en el
nmero de granulos citoplasmticos, una mayor heteroge-
neidad de la forma celular y un incremento en el nmero
El monocito al ingresar a los tejidos se transforma en macrfago, clula con
de vacuolas claras intracitoplasmticas. La forma del gran capacidad fagoctca y con una vida media de hasta 70 das.
macrfago y ciertas caractersticas morfolgicas y funcio-
nales dependern del tipo de tejido en el cual reside. Los
macrfagos del bazo tienen como funcin el secuestro y la
destruccin de eritrocitos anormales o envejecidos, por lo RECEPTORES Y ANTGENOS DE SUPERFICIE DE
cual evidencian agregados intracitoplasmticos de ferri- MONOCITOS Y MACRFAGOS
tina. Los macrfagos de la mdula sea forman parte de las Los monocitos y los macrfagos tienen diversos receptores
islas eritroblsticas y tambin ejercen funciones de en la superficie celular que representan marcadores de
eritrofagocitosis, almacenamiento y transferencia de hie- origen, migracin y funcin: para la porcin Fe de las
rro. Los macrfagos hepticos (clulas de Kupffer) se ubi- inmunoglobulinas, para diversos componentes del comple-

48
FRMULA O SERIE BLANCA

DISTRIBUCIN DEL
SISTEMA FAGOCTICO MONONUCLEAR

Mdula sea Monoblastos


Promonocitos
Monocitos
Macrfagos de las islas eritroblsticas

Sangre perifrica Monocitos

Cavidades corporales Lquido peritoneal


Lquido pleural

Focos de inflamacin Clulas epitelioides


Macrfagos exudados
Clulas gigantes multinucleadas

Tejidos Hgado (clulas de Kupffer)


Pulmn (macrfagos alveolares)
Tejido conectivo (histiocitos)
Bazo (clulas de la pulpa roja)
Ganglios linfticos
Timo
Hueso (osteoclastos)
Tejido sinovial (clulas tipo A)
Tracto gastrointestinal
Tracto genitourinario
Glndulas endocrinas
Sistema nervioso central (microgla)
Piel (clulas dendrticas)

ment, para varias citocinas, para pptidos y pequeas compatibilidad (MHC): HLA-DR, - D P y - D Q . Existe
molculas (serotonina, histamina, sustancia R endorfinas, una amplia variabilidad en la expresin de H L A de
encefalinas), para distintas hormonas (insulina, gluco- acuerdo con el tejido en el cual se e n c u e n t r e el
corticoides, angiotensina), para transferrinay lactoferrina, macrfago: mientras que los ubicados en el bazo contie-
para lipoprotenas, para coagulantes y anticoagulantes nen un alto porcentaje de clulas HLA-DR positivas
(fibringeno, fibrina, al-antitrombina, heparina), para (50%), los macrfagos peritoneales tienen un nmero
fibronectina, para laminina, para agonistas colinrgicos y relativamente bajo (10% a 20%). Diversas linfoquinas,
adrenrgicos, etc. Todo esto demuestra la importantsima especialmente el interfern-y, son capaces de inducir a
interaccin que ejercen estas clulas y sus numerosas fun- los macrfagos a expresar altos niveles de antgenos del
ciones. M H C de clase II, mientras que la prostaglandina E, la
De la misma manera, monocitos y macrfagos contie- alfa-fetoprotena y los glucocorticoides producen una
n e n una serie de antgenos de superficie que los carac- regulacin descendente de la expresin de HLA-DR
terizan y distinguen algunas de sus funciones. Tal es el en estas clulas.
caso de la funcin como clulas presentadoras de Otros antgenos de superficie presentes en los macrfagos
antgenos, para lo cual exhiben en la superficie celular y monocitos son los receptores para CD11, CD14, CD68
molculas de clase II del complejo mayor de histo- y CD4.

49
FRMULA O SERIE BLANCA

CLASIFICACIN ANTIGUA DE LOS LINFOMAS

WORKING FORMULATION
1982

BAJO GRADO
A Linfoma Unfoctico pequeo con diferenciacin plasmocitoide o sin ella.
B Linfoma folicular de clulas hendidas pequeas.
C Linfoma folicular mixto, de clulas hendidas pequeas y clulas grandes.

G R A D O INTERMEDIO
D Linfoma folicular de grandes clulas.
E Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas.
F Linfoma difuso mixto, clulas pequeas hendidas y clulas grandes.
G Linfoma difuso de clulas grandes.

ALTO G R A D O
H Linfoma inmunoblstico de clulas grandes.
I Linfoma linfoblstico.
J Linfoma de clulas pequeas no hendidas.

OTROS
K Clulas vellosas, linfoma cutneo de clulas T, neoplasia histioctica, neoplasia plasmoctica, etc.

CLASIFICACIN ACTUAL DE LOS LINFOMAS Y SU CORRESPONDENCIA


CON LA CLASIFICACIN ANTERIOR
REAL
1994 (modificado en 1999)

NEOPLASIAS DE CLULAS B NEOPLASIAS DE CLULAS T

PRECURSORES PRECURSORES
- Leucemia/linfoma linfoblstico de precursores B (I) - Leucemia/linfoma linfoblstico de precursores T (I)

CLULAS B MADURAS CLULAS T MADURAS Y CLULAS NK


- Leucemia linfoctica crnicaAinfoma Unfoctico - Leucemia prolinfoctica de clulas T (A)
de clulas pequeas (A) - Leucemia de linfocitos grandes granulosos (A)
- Linfoma linfoplasmocitario (A) - Leucemia agresiva de clulas NK (K)
- Linfoma prolinfoctico (A) - Linfoma de clulas T/NK nasal y tipo nasal
- Linfoma de clulas del manto (B, E) (linfoma angiocntrico (E, F)
- Linfoma folicular (B, C, D) - Micosis fungoides (A, E, K)
- Linfoma folicular cutneo (B, C, D) - Sndrome de Sezary (A)
- Linfoma de la zona marginal (B, C, E, F) - Linfoma angioinmunoblstico de clulas T (F, H)
- Leucemia de clulas vellosas (K) - Linfoma de clulas T perifricas no especificado (E, F, G,H)
- Plasmocitoma/mieloma de clulas plasmticas (K) - Linfoma/leucemia de clulas T del adulto (K)
- Linfoma difuso de clulas B grandes (G, H) - Linfoma anaplsico de grandes clulas (H)
- Linfoma de Burkitt 0) - Trastornos linfoproliferativos cutneos de clulas T CD30
- Linfoma de clulas plasmticas (K) primariamente cutneos (H)
- Linfoma intestinal de clulas T (F, H)

52
FRMULA O SERIE BLANCA

FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: LA SERIE BLANCA

La variada gama de clulas que contienen los extendidos de das. Los macrfagos, tienen vida media ms larga que los
sangre perifrica debe su riqueza en mayor proporcin a los neutrfilos, y son responsables de la remocin de clulas
integrantes de la serie blanca o leucocitos, cuya vital partici- daadas y tejidos senescentes o muertos. Existen dos clases
pacin en funciones relacionadas con la respuesta inmune principales de linfocitos: los linfocitos B, que deben su nom-
especfica e inespecfica es frecuentemente reflejada en las bre a que se desarrollan en la mdula sea (de la denomi-
alteraciones cuali-cuantitativas que se ponen de manifiesto nacin inglesa bone marrow) y son los encargados de la
en la sangre de pacientes afectados por patologas infec- produccin de anticuerpos, y los linfocitos T, que se nom-
tocontagiosas. bran as porque completan su desarrollo en el timo, y que
son los responsables de la inmunidad celular, o que incluye
La sangre contiene varios tipos de clulas con diferentes actividades de modulacin de la respuesta inmune de otros
funciones y stas varan desde el transporte de oxgeno a la glbulos blancos y hasta la capacidad de destruir clulas
produccin de anticuerpos. Algunas de estas clulas reali- infectadas por diversos patgenos.
zan sus funciones en el sistema circulatorio mientras que
otras utilizan la sangre como medio de transporte para al- LAS TINCIONES HISTOLGICAS REVELAN
canzar otros tejidos. Sin embargo, todas ellas comparten
DIFERENCIAS BIOQUMICAS Y MORFOLGICAS
caractersticas en comn como ser su vida media limitada
y su renovacin en forma continua a lo largo del ciclo de La observacin de los estadios de diferenciacin celular
vida del ser humano. Notablemente, todas provienen de requiere la obtencin de material mediante puncin
un mismo tipo de clula germinal (stem cell) que se en- aspirativa, que en el adulto se puede practicar en el
cuentra en la mdula sea. Estas clulas germinales son esternn o en la cresta ilaca posterior. Luego de la ob-
totipotentes, pudiendo dar origen a todos los tipos de clu- tencin de este material se realiza el extendido de los
las del tejido sanguneo y tambin a otros tipos de clulas, grumos medulares, que una vez teido puede visua-
como los osteoclastos, que forman parte del tejido conectivo. lizarse con microscopa ptica. Las tinciones histolgicas
Dentro de las clulas que forman el tejido sanguneo en- permitieron grandes avances en la ubicacin de estas
contramos a los glbulos rojos que transportan oxgeno y clases celulares y en la caracterizacin de distintos tipos
dixido de carbono, plaquetas que intervienen en la coa- de leucemias, enfermedad maligna que puede incluir a
gulacin sangunea y leucocitos o glbulos blancos que las clulas madre o precursoras y a su linaje posterior. La
combaten infecciones y en algunos casos digieren dese- coloracin de Wright o la de May-Grnwald-Giemsa
chos celulares actuando como recolectores/reprocesadores son utilizadas tanto para mdula sea como para sangre
de residuos. Los leucocitos tienen tambin la habilidad de perifrica y permiten revelar los distintos estadios de
atravesar los capilares sanguneos y migrar hacia los tejidos diferenciacin celular. Estas tinciones tambin se deno-
donde son requeridos. minan panpticas, ya que colorean tanto los elementos
bsicos como los cidos que se encuentran en el ex-
Los glbulos blancos pueden ser clasificados dentro de tres tendido. Los componentes que forman esta coloracin
categoras en base a su morfologa revelada por tinciones son tres: azul de metileno, azur de metileno y eosina. El
histoqumicas y resuelta por microscopa ptica: granu- azul de metileno es un componente bsico que tie es-
locitos, monocitos y linfocitos. Los granulocitos contienen tructuras acdicas de la clula impartindoles una colo-
numerosos lisosomas y vesculas secretorias y las tinciones racin azul-violcea; la eosina y el azur de metileno son
permiten visualizar diferencias entre ellos en cuanto a compuestos cidos que tien estructuras alcalinas, otor-
bioqumica y funcin, forman parte de este grupo gndoles coloracin rojo-anaranjada y rojo-violcea
neutrfilos, basfilos y eosinfilos. Los neutrfilos, o tam- respectivamente. La tincin para la deteccin de
bin llamados polimorfomonucleares debido a que su n- peroxidasas imparte una coloracin marrn-rojiza a las
cleo presenta varios lbulos, son los ms abundantes y su clulas con granulos peroxidasa positivos y permite la
funcin es fagoctar microorganismos, comnmente bac- clasificacin morfolgica de leucemias mielocticas agu-
terias. Los basfilos secretan histamina y median respues- das. La coloracin esterasa inespecfica, permite la dife-
tas inflamatorias y los eosinfilos colaboran en la destruc- renciacin primaria entre leucemias mielomonocticas
cin de parsitos y modulan respuestas alrgicas infla- y monoctcas de otras leucemias mielocticas, otorga
matorias. Los monocitos, una vez que dejan el torrente una coloracin marrn-anaranjada en caso de ser positi-
sanguneo, dan origen a clulas llamadas macrfagos, c- va la reaccin. La reaccin de PAS (Periodic-Acid-
lulas fagocticas por excelencia, capaces de ingerir bacte- Schiff), permite la deteccin de polisacridos y de muco-
rias y protozoos. Los macrfagos, junto con los neutrfilos, polisacridos intracelulares. La serie granuloctica, PAS
albergan gran nmero de lisosomas especializados cuyo positiva, se revela en color borgoa y va incrementndose
contenido es capaz de generar molculas altamente en el linaje celular hasta llegar a un mximo en los
reactivas (radicales libres), como el anin superxido (O, - ), neutrfilos. Esta coloracin se utiliza en el diagnstico
el hipoclorito, y que a la vez posee hidrolasas concentra- del sndrome mielodisplsico y de eritroleucemias.

53
FRMULA O SERIE BLANCA

ORIGEN Y LINAJE DE LA SERIE GRANULOCTICA


La generacin de clulas que forman el tejido sanguneo
es tambin llamada hematopoyesis y ocurre en la mdula
sea. A partir de una clula madre, pasando por diversos
estadios de diferenciacin, pueden originarse plaquetas,
eritrocitos y glbulos blancos. Con respecto a los linfocitos,
existen an hoy en da controversias acerca de si derivan
Metamielocito
de la misma clula que da origen al resto de las clulas del Mielocito
tejido hematopoytico o si derivan de una clula madre
linfoide, sin guardar relacin con los otros tipos celulares.
Por esta causa se suele dividir a la hematopoyesis en
posterior de maduracin, es una clula redondeada de
linfopoyesis o produccin de linfocitos y mielopoyesis, cuan-
tamao entre 15 y 20/xm. El ncleo es de redondo a oval y
do se refiere a la generacin del resto de las clulas.
puede presentar una indentacin en la cara que mira ha-
La secuencia celular que se origina para la serie cia el citoplasma, los nuclolos no son ms visibles y la
granuloctica a partir de la clula madre deriva en el cromatina se condensa formando cmulos. Esta clula es
mielocito, a partir de donde ya divergen las tres lneas la ltima con capacidad mittica de la serie. El citoplasma
celulares (basfilos, eosinfilos y neutrfilos). Las clulas pierde su coloracin basfila y se presenta con gran canti-
de la granulopoyesis comprenden de un 60 a un 65% de las dad de granulos primarios, los que se irn reemplazando en
clulas presentes en la mdula sea. Los cambios forma progresiva aunque no en su totalidad por granula-
morfolgicos que ocurren en este tipo de clulas incluyen cin secundaria especfica, coexistiendo ambas formas en
la reduccin de la relacin ncleo-citoplasma, desapari- todos los elementos de la serie. Los granulos secundarios
cin de nuclolos y de la basofilia citoplasmtica, aparicin son de menor tamao y menos densos que los primarios;
de la granulacin primaria azurfila a partir del promielocito son mieloperoxidasa negativos y contienen mayor propor-
y aparicin de la granulacin secundaria especfica cin de lisozima. A partir de esta clula se generan las tres
(neutrfila, eosinfila o basfila) a partir del mielocito. El lneas de clulas granulocticas: neutrfilos, basfilos y
mieloblasto es una clula cuyo tamao oscila entre los 15 eosinfilos. El metamielocito tiene un tamao entre 10 y
y 20 /xm de forma redondeada u oval. El ncleo es de 15 /xm, la forma del ncleo es reniforme y tiene varios
forma redondeada y de gran tamao con respecto al volu- cmulos cromticos. Esta clula ha perdido su capacidad
men celular y est provisto de cromatina reticulada con mittica y slo es capaz de diferenciarse. Al progresar la
presencia de dos o tres nuclolos bien visibles. El citoplas- maduracin de esta clula hacia neutrfilo el ncleo se
ma basfilo (azul oscuro) es escaso y est desprovisto de angosta an ms, dando origen a las bandas, caracterstica
granulacin y vacuolas. El promielocito es la clula de de estas clulas. La mayora de los neutrfilos en banda
mayor tamao presente en una granulopoyesis normal, su se localizan en la mdula sea, pasando de un 2 a un 5% a
tamao puede encontrarse entre los 16 y 25 /xm. Su forma sangre perifrica aunque estos porcentajes se pueden mo-
es redondeada u oval y el ncleo todava presenta algn dificar en procesos infecciosos.

Mieloblasto

nuclolo visible al microscopio ptico. El citoplasma es


basfilo y contiene granulos que se disponen en la cerca-
Neutrfilo segmentado
na del ncleo dejando una zona ms clara, agranular. La
granulacin citoplasmtica toma coloracin rojo-violcea
con las tinciones panpticas y su contenido de mielo-
peroxidasa es el mejor marcador enzimtico de este tipo de Los eosinfilos y los basfilos pasan por los mismos estadios
granulacin primaria, responsable de reaccin positiva con de maduracin que los neutrfilos hasta llegar a mielocito.
la tincin de negro Sudn. En la granulacin primaria Es a partir de esta clula donde divergen las tres lneas
tambin se puede detectar la presencia de beta- granulocticas debido al reemplazo parcial y diferencial de
galactosidasa, beta-glucuronidasa, esterasay N-acetil-beta la granulacin primaria por la granulacin secundaria es-
glucosaminidasa, entre otras. El mielocito es un estadio pecfica en cada una de ellas. Los eosinfilos inmaduros

54
FRMULA O SERIE BLANCA

colaboradores, T citotxicos y T de hipersensibilidad retar-


dada, slo distinguibles por marcadores inmunolgicos de
membrana. Los linfocitos T de memoria pueden encon-
trarse en los rganos linfoides perifricos.

LA SERIE BLANCA EN SANGRE PERIFRICA


Las diferentes formas celulares maduras provenientes de
Basfilo
la serie granuloctica, linfoctica y monoctica, son libera-
Eosinfilo
das al torrente sanguneo donde pueden ser detectadas
mediante la preparacin de extendidos de sangre perifrica
(frotis). Las coloraciones ms frecuentemente utilizadas
tienen el ncleo de forma redondeada a oval. Con la son las de May-Grnwald-Giemsa y la de Wright, existien-
tincin de Wright o la de May-Grnwald-Giemsa se obser- do otras coloraciones que complementan la informacin
va que la granulacin est uniformemente distribuida por obtenida para clulas con morfologas similares. Las clulas
la clula y a medida que madura, cambia su coloracin de blancas son fcilmente reconocibles ya que son las nicas
azulada a marrn-anaranjada y finalmente a naranja. Esta nucleadas presentes en sangre perifrica.
tincin tambin permite visualizar la granulacin de los
basfilos inmaduros de color azul intenso a violeta, dis- Los neutrfilos segmentados son el ltimo estadio
tribuida en forma irregular, ocultando parcialmente al n- madurativo de las clulas neutrfilas. Constituyen de un 7
cleo, el cual an no se visualiza en forma lobada. a un 25% de las clulas nucleadas presentes en mdula
sea y es bajo esta forma que alcanzan sangre perifrica.
SERIE MONOCTICA Y LINFOCTICA Son redondeadas de tamao entre 12 y 14/xm, su ncleo
es nico y se encuentra segmentado en 2 a 5 lbulos uni-
La forma ms joven presente en mdula sea de la serie
dos por puentes cromatnicos delgados. El citoplasma tiene
monoctica es el monoblasto, diferenciable del mielocito
numerosas granulaciones secundarias que aparecen de
por su actividad esterasa inespecfica positiva. Los
color pardo y en menor nmero granulaciones primarias
promonocitos son clulas de 15 a 20 /xm y una elevada
color azul oscuro visibles con las coloraciones panpticas.
relacin ncleo-citoplasma. El ncleo de bordes irregula-
Citoqumicamente son positivos a peroxidasa y a PAS y
res, con pliegues e indentaciones, presenta la cromatina
negativos a esterasa no especfica. El conteo normal de
ms condensada que el monoblasto y son reconocibles
neutrfilos oscila entre 1,6 a 7,4 103/(ll. Sus precursores
uno o dos nuclolos. El citoplasma es intensamente
inmediatos son los neutrfilos en cayado, que se caracteri-
basfilo debido a la presencia de polirribosomas. Esta c-
zan por tener el ncleo menos segmentado y tambin se los
lula en su paso a sangre perifrica se transforma en
puede encontrar en extendidos de sangre perifrica nor-
monocito y luego en macrfago al abandonar el torrente
mal, aunque su abundancia se relaciona con infecciones
sanguneo, de esta forma las clulas de la serie monoctica
severas.
t i e n e n diferente funcin, localizacin y aspecto
morfolgico segn sea el estadio de diferenciacin en el Los eosinfilos tienen forma redondeada con tamao
que se encuentren. aproximado de 16/ira, el ncleo generalmente se presenta
con dos lbulos y la granulacin secundaria nunca se dis-
Los linfocitos B y T provienen de un ancestro comn, una
pone por encima del ncleo y es de color naranja a marrn-
clula germinal totipotente presente en mdula sea en el
anaranjado con las coloraciones panpticas. Son raramen-
adulto y en el hgado fetal. Las formas linfocitarias madu-
te encontrados en extendidos de sangre no patolgica y su
ras son morfolgicamente indistinguibles entre s con
conteo es de 0,02 a 0,4 lOVjJ.1. Son peroxidasa y PAS posi-
microscopa ptica. Los estadios de maduracin de los
tivos y negativos a esterasa no especfica.
linfocitos B en la mdula sea son: linfocito pre-pre B,
linfocito pre B, linfocito B inmaduro y linfocito B maduro. El tamao de los basfilos se encuentra entre 10 y 13 /xm.
Los linfocitos B maduros salen de la mdula sea y se diri- El ncleo tiene generalmente 2 o 3 lbulos unidos por puen-
gen a los rganos linfticos perifricos, ubicndose en los tes cromatnicos, difcilmente visibles con microscopa p-
folculos linfoides. Aqu, proliferan bajo un estmulo tica debido a la granulacin densa que cubre a ste. La
antignico adecuado formando poblaciones linfoides de granulacin secundaria basoflica suele tener forma
acuerdo al antgeno que estimul su proliferacin. Estas poligonal y aparece de color azul oscuro con las tinciones
clulas pueden dejar los folculos linfoides y situarse en los habituales. El contenido de estos granulos es rico en
cordones medulares convirtindose en clulas secretoras mucopolisacridos cidos sulfatados, glucgeno y
de inmunoglobulinas o bien regresar al estado quiescente peroxidasa, por lo que dan positiva la reaccin de PAS y
de linfocito B de memoria. Los linfocitos T generados en peroxidasa.
mdula sea se liberan al torrente sanguneo en un estadio Los monocitos pueden tener un dimetro de 15 a 30 /xm
llamado protimocito, ste al llegar al epitelio tmico y bajo siendo las clulas de mayor tamao presentes en sangre
accin hormonal se transforma en timocito inmaduro, perifrica, su morfologa es irregular, adquiriendo hasta
timocito cortical tardo y timocito medular. En sangre formas cuadrangulares y ovales. El ncleo es voluminoso,
perifrica se pueden encontrar linfocitos T supresores, T no tiene nuclolos y adopta formas en herradura, no lobu-

55
FRMULA O SERIE BLANCA

LEUCOCITOS EN SANGRE PERIFRICA

Tipo de Valores normales Tamao Alteraciones Causa probable


leucocito en sangre celular

Neutrfilos 1,6-7,4 O 3 /^! 12-14/um Neutrofilia Estrs, infecciones agudas


o inflamacin. Si se presenta
con neutrfilos inmaduros
(cayados) indica infecciones
severas, agudas o crnicas

Neutropenia Medicamentos antiinflamatorios


no esteroideos. Parvovirus, fiebre
tifoidea, malaria. Enfermedades
autoinmunes

Granulaciones txicas Infecciones bacterianas

Hipersegmentacin nuclear Probable anemia megaloblstica

Eosinfilos 0,02-0,4 lOV/xl 16/xm Eosinofilia Alergia o presencia de parsitos


Enfermedades neoplsicas o leucemia
mieloctica aguda
Eosinopenia Infecciones agudas o estrs

Basfilos 0-0,15 10V/A1 10-14 Atm Basofilia Frecuente en leucemia mieloctica


crnica con conteo alto de
leucocitos o en sndromes
mieloproliferativos
Granulaciones txicas Infecciones bacterianas

Monocitos 0,2-1 lOV/tl 15-20/xm Monocitosis Infecciones crnicas (tuberculosis,


fiebre tifoidea). Inflamaciones
crnicas. Leucemia mielomonoctica
aguda o crnica
Monocitopenia Aplasia de mdula sea. Leucemia
con clulas vellosas

Linfocitos 1-3,5 lOV/xl 9-20 /m Linfocitosis Infecciones (por ej. pertusis,


mononucleosis). Sndromes
linfoproliferativos. Estrs.
Inflamaciones crnicas

Linfopenia Infecciones. Radioterapia.


Enfermedades sistmicas.
Terapias inmunosupresoras

56
FRMULA O SERIE BLANCA

lado o doblado, la cromatina aparece en hebras finas, ca- que preparado sea movido formando una figura de diente
ractersticas de estas clulas. El citoplasma aparece en co- de sierra, de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha, de
lor azulado grisceo y puede tener alguna vacuola. Se di- abajo hacia arriba, de izquierda a derecha, y volver a co-
ferencia de las clulas de la serie granuloctica por ser menzar el recorrido, hasta totalizar un recuento total de
esterasa inespecfica positiva y dar reaccin dbil para por lo menos 100 leucocitos.
peroxidasa y PAS. Los valores normales encontrados en
Es ideal realizar el recuento en dos extendidos realizados
sangre van de 0,2 a 1,0 lOVfXl. Los macrfagos son el ltimo
con la misma muestra para promediar los resultados. Los
estadio de maduracin de los monocitos y son difcilmente
porcentajes que se obtienen por este mtodo pueden ser
localizables en sangre perifrica.
transformados en valores absolutos al combinar con el re-
Los linfocitos son las clulas ms pequeas de la serie cuento total de leucocitos.
blanca, su tamao es variable debido a que la expansin Es importante destacar que la precisin del recuento para
del citoplasma vara en funcin de su actividad y oscila las clulas sanguneas menos predominantes es baja al con-
entre 9 y 20 xm. En sangre perifrica los linfocitos de me- tar slo un total de 100 leucocitos. Por ejemplo, si el valor
nor tamao son los ms abundantes. Son las clulas ms real de eosinfilos en sangre fuera de 5%, es de esperar que
numerosas, despus de los neutrfilos, en extendidos de en el recuento diferencial de un mismo extendido se halle
sangre normal de adultos con valores que van de 1,0 a 3,5 un valor que oscile entre 2 y 11%. Este rango puede ser
103/(xl. El ncleo es redondo u oval, sin lbulos a diferencia reducido a u m e n t a n d o el n m e r o total de clulas
de los monocitos, intensamente teido. El citoplasma es de recontadas, sin embargo, esto carece de valor en la evalua-
color azulado a gris. Al igual que los monocitos son esterasa cin manual de un extendido, y si se requiere mayor preci-
inespecfica positivos, presentan coloracin dbil para PAS, sin debera utilizarse un mtodo automatizado, donde el
y son peroxidasa negativos. nmero de clulas contadas puede llegar a 10.000 con
facilidad.
RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITARIO
La clasificacin manual de los leucocitos utilizando la co- REFERENCIAS:
loracin de Wright permite determinar la relacin porcen- Wintrobe's Clinical Hematology , 1999. Vol. 1. 10 th. Edition. Lee G. R.,
Foerster J., Lukens J., Paraskevas E, Creer J. R, Rodgers G. M. Williams &. Wilkins
tual entre las diversas especies leucocitarias. Para ello se
Eds, West Camden St., Baltimore, Maryland.
debe trabajar en el rea central del extendido y realizar
Diagnstico Hematolgico. Laboratorioy Clnica, 1972. Tomo I. Ciscar, F. y
una observacin sistemtica del mismo moviendo la regin Farreras. De. Jims, Barcelona.
visualizada asegurando la no repeticin del recuento (evi- Hematologa Clnica, 1979. Vol. 1. Wintrobe M. M., Lee G. R., Bithell T. C,
tar el solapamiento de las reas revisadas). Se recomienda Boggs D. R., Athes J. W, Foerster J. Editorial Intermdica, Bs. As.

57
FRMULA PLAQUETARIA

tienen en promedio una poliploida de 16N. Todo el ADN


se ubica en un gran ncleo multilobulado en donde cada
uno de estos lbulos nucleares representa un volumen
diploide de ADN (2N). En general, existe una relacin
entre el aumento de la poliploida y el volumen del
megacariocito.
En algn momento de la maduracin del megacariocito se
detiene la mitosis y tiene lugar un proceso de endomitosis,
mediante el cual se replica el ADN sin divisin nuclear ni
celular. Morfolgicamente, la endomitosis se refleja a tra-
vs de la disolucin de la membrana nuclear y la forma-
cin de un huso mittico multipolar. En trminos estrictos,
en realidad el megacariocito inicia todos los procesos pro-
pios de la mitosis: profase, prometafase, metafase y llega
incluso a la anafase A, aunque no progresa hacia la anafase
B, telofase ni hacia la citoquinesis. De esta manera, la
clula deviene en la poliploida caracterstica.
Bajo microscopa ptica pueden distinguirse diversos esta-
dios madurativos en el megacariocito, que van del I al IV:
- Estadio I (megacarioblasto): clula de aproximadamente
15-20 mcm, de ncleo lobulado y citoplasma basfilo.
- Estadio II (megacariocito basfilo): ya supera los 20 mcm
y presenta un ncleo en herradura, citoplasma basfilo y
granulos azurfilos alrededor del centrosoma.
- Estadio III (megacariocito granular): clula de 25-50 mcm
con un gran ncleo multilobulado, citoplasma acidfilo y
numerosos granulos azurfilos.
Megacariocitos patolgicos -Trombocitosis esencial
- Estadio IV (megacariocito maduro): clula cercana a los
50 mcm de ncleo picntico, en cuyo citoplasma se obser-
van grupos de 10 a 12 granulos azurfilos. Alteracin de los megacariocitos. Leucemia aguda megacarioctica (M7) y
trombocitosis esencial.
Cada megacariocito produce cerca de 1.000 a 3.000
plaquetas, y se estima que aproximadamente 35.000 a
^5.000 plaquetas por microlitro de sangre son producidas hasta el megacariocito. De hecho, todas estas clulas ex-
por da. En determinadas circunstancias en las cuales au- presan en su superficie el receptor de trombopoyetina
menta la demanda de plaquetas, la produccin diaria pue- (c-Mpl).
de aumentar hasta 6 veces. An se desconoce el proceso
MORFOLOGA DE LAS PLAQUETAS
exacto mediante el cual el megacariocito "libera" plaquetas
a la circulacin, y se han propuesto varias hiptesis. Una de Las plaquetas no son ms que pequeos fragmentos celu-
ellas afirma que el citoplasma del megacariocito se divide lares, por lo tanto, carecen de ncleo. Su dimetro prome-
en "territorios", cada uno de los cuales formar una plaqueta dio vara de 1,5 a 3 mcm, cerca de un tercio a un cuarto del
mediante la simple fractura citoplasmtica. Al atravesar tamao de un eritrocito. Existe una considerable variabili-
los sinusoides medulares, el ncleo quedara retenido y se dad en el tamao de las plaquetas entre diferentes indivi-
liberaran fragmentos anucleados. El modelo proplaquetario duos y en una misma persona, de modo tal que no es raro
es el que postula que las plaquetas son el resultado de la encontrar en la misma muestra de sangre plaquetas del
proyeccin de pseudopodos del megacariocito dentro de doble del tamao que otras.
los sinusoides medulares, de los cuales se desprenderan A la microscopa electrnica, las plaquetas presentan un
proplaquetas a la circulacin, es decir, fragmentos del cito- glicoclix de 14 a 20 nm formado por glicoprotenas,
plasma de los megacariocitos de mayor volumen que las glicolpidos, mucopolisacridos y protenas plasmticas
plaquetas normales, las cuales se formaran por una nueva adsorbidas. La superficie plaquetaria presenta una serie de
fragmentacin ya en el interior de los sinusoides. indentaciones que forman un sistema canalicular hacia el
Si bien varios factores son capaces de ejercer efectos so- interior de la plaqueta.
bre el desarrollo y la maduracin de los precursores En su interior se distinguen varios tipos de granulos que
plaquetarios medulares, el nico con relevancia fisiolgi- alcanzan el exterior fusionndose a la membrana plasmtica
ca es la trombopoyetina. Esta glucoprotena sintetizada o a cualquier porcin del sistema canalicular. Existen cua-
en el hgado influye sobre todos y cada uno de los pasos tro diferentes tipos de granulos plaquetarios: granulos a,
madurativos medulares, desde la meg-BFC y la meg-CFC, cuerpos densos, lisosomas y microperoxisomas.

60
FRMULA PLAQUETARIA

Los granulos a son los ms abundantes, cerca de 50 a 80 endotelial, VEGF, etc.), inhibidores de la fibrinlisis,
por cada plaqueta, y tienen un dimetro promedio de 200 inmunoglobulinas y otras.
nm. En su interior pueden distinguirse diferentes electro- Los cuerpos densos estn presentes en nmero de 3 a 8 en
densidades que corresponden a las diversas protenas que cada plaqueta. Estos granulos electrodensos de aproxima-
contienen. De hecho, virtualmente todas las protenas damente 20-30 nm de dimetro contienen calcio,
plasmticas pueden estar en el interior de estos granulos. serotonina, ADP y ATP La liberacin del contenido de los
Las protenas plaquetarias especficas constituyen una se- cuerpos densos por parte de las plaquetas activadas ejerce
rie de quemoquinas e incluyen al factor plaquetario 4 y a un efecto de retroalimentacin positiva sobre la agrega-
la familia de las (3-tromboglobulinas. Otras protenas pre- cin plaquetaria, ya que el ADP es un potente agonista
sentes en los granulos a son: fibringeno, factor de Von plaquetario y la serotonina algo ms dbil.
Willebrand, fibronectina, trombospondina, factores de la En el interior plaquetario tambin pueden observarse
coagulacin (factor V, protena S, factor XI), factores de microtbulos y microfilamentos que le otorgan motilidad a
crecimiento (PDGF, TGF-J3, factor de crecimiento la plaqueta, y un nmero variable de mitocondrias.

Citoplasma granuloso
Prolongaciones citoplasmticas
con vesculas visiblemente
demarcadas
Vacuolas
perifricas
Trombocitos diferenciados

Trombocitos libres
Mltiples
ncleos

. <. Citoplasma azul plido


Granulos
azurfilos i

* "
Prolongaciones

Pequeos
granulos
azules

Megacariocito maduro

Megacariocito maduro y liberacin de plaquetas.

Trombocitos patolgicos - Mielofibrosis leucmica

Trombocitos patolgicos.

61
FRMULA PLAQUETARIA

FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: PLAQUETAS

Las plaquetas son los elementos particulados ms peque- presenta granulaciones rojo-violceas (azurfilas) y su ta-
os de la sangre, carecen de ncleo y su vida media es mao es mayor al anterior. Generalmente, se ubican en la
muy corta, sin embargo, su indispensable participacin en cercana de los capilares sanguneos y extienden prolonga-
el mantenimiento de la hemostasia demuestra que para ciones citoplasmticas penetrando en el lumen de aqu-
ser importante no es necesario contar con un gran tamao. llos. De esta manera se generan las PLAQUETAS, por
desprendimiento de pequeas porciones de las prolonga-
GENERACIN DE LA SERIE PLAQUETARIA
Los progenitores de las plaquetas, derivados de las clulas
germinales de la mdula sea, realizan su proceso de creci-
miento y diferenciacin pasando por estadios reconocibles
en la visualizacin con microscopa ptica de extendidos
medulares. El promegacarioblasto, primera clula pre-
cursora distinguible, presenta un solo ncleo, de aspecto
pseudo linfoide y para su identificacin es necesaria la
reaccin de reconocimiento con marcadores moleculares
o enzimticos especficos. El megacarioblasto, el siguien-

ciones megacariocticas dentro del lumen de los capilares


sanguneos presentes en la mdula sea, de donde acce-
den al torrente sanguneo.

PLAQUETAS: ASPECTO NORMAL


Las tinciones ms ampliamente difundidas para visualizar
extendidos de sangre perifrica o de mdula sea son las
de Wright y la de May-Grnwald-Giemsa, ambas estn
compuestas por azul de metileno, eosina y azur de metileno.
El azul de metileno es un componente alcalino que impar-
te precursor, tiene un tamao de entre 6 y 24 m, el cito- te una coloracin azul-violcea a los componentes cidos
plasma se colorea de azul oscuro, sin granulos y es frecuen- celulares; la eosina otorga coloracin rojo-anaranjada y el
te la presencia de prolongaciones pseudopdicas. El n- azur de metileno rojo-violcea, siendo ambos componen-
cleo es nico, de forma elptica o con dos lbulos y de gran tes cidos que por lo tanto colorean estructuras bsicas.
tamao, la cromatina es laxa y se distinguen varios nuclolos. Estas coloraciones reciben el nombre de "panpticas", ya
Por granulognesis citoplasmtica se transforma en que colorean tanto los componentes cidos como bsicos
promegacariocito, cuyo tamao oscila entre los 30 y 50 de la clula. Otras tinciones tiles en la visualizacin pla-
jum y presenta numerosas prolongaciones citoplasmticas; quetaria en extendidos de sangre son las reacciones del
el ncleo posee varios lbulos, la cromatina es ms com- cido perydico de Schiff (PAS) que revela los granulos
pacta que en los anteriores estadios y no se distinguen de glucgeno otorgndoles coloracin borgoa y la reac-
nuclolos. El citoplasma aparece en mayor proporcin co- cin esterasa no especfica que produce una coloracin
lor azul oscuro con regiones limitadas de coloracin rojo que vara entre naranja y marrn.
violcea.
Las plaquetas son los elementos de sangre perifrica de
Los megacariocitos, el siguiente eslabn, constituyen del menor tamao, pueden variar entre 1 y 4 /xm y estn
0,1 al 0,5% de las clulas nucleadas medulares. Su tamao desprovistas de ncleo, por lo que no son clulas verdade-
puede llegar a 100 /xm, y su ncleo es multilobulado y ras, sino fragmentos citoplasmticos provenientes de
POLIPLOIDE (hasta 16n). Es posible distinguir dos tipos megacariocitos. Son visibles en los extendidos de sangre
de megacariocitos. En el megacariocito granular el cito- perifrica coloreados con las tinciones antes mencionadas
plasma es de coloracin rosada y presenta gran nmero de (Wright o May-Grnwald-Giemsa) en general con forma
granulos de color azul oscuro, su tamao puede llegar a los discoide, pero sta se modifica con facilidad debido a la
55 {m. El megacariocito maduro, liberador de plaquetas, manipulacin que lleva el proceso de extendido, pudien-

62
FRMULA PIAQUETARIA

do aparecer con forma redondeada y emitiendo prolonga- es inferior a 130 103/}Xl, por debajo de 20 103/|il se produce
ciones delgadas. Al microscopio ptico pueden distinguir- sangrado espontneo. Las causas de este desorden pueden
se dos zonas: una central llamada crommero, con fina deberse a: disminucin de la produccin o de la vida me-
granulacin rojo-purprea donde se agrupan las organelas, dia de estos elementos, atrapamiento (como en varios ca-
y una externa llamada hialmero, en general incolora o sos de esplecnomegalia) o despus de transfusiones de san-
ligeramente azulada. gre. Pseudo trombocitopenia se produce en algunos ca-
sos en donde la sangre del paciente se aglutina a pesar de
Los valores normales de plaquetas estimados a partir del ex-
estar anticoagulada con EDTA. En esta situacin se pro-
tendido de sangre se encuentran entre 130 a 360 x lOVjLll,
duce un falso recuento por debajo de los valores normales
mientras que en el caso de contadores automticos
en los analizadores automticos y debe determinarse el
hematolgicos o recuento en cmara los valores obte-
nmero real de plaquetas a partir del extendido de sangre.
nidos son mayores por caractersticas propias de estos m-
Una manera de evitar la agregacin es utilizar otro
todos. Si el extendido se prepar a partir de sangre no
anticoagulante o realizar el recuento a partir de sangre
anticoagulada, las plaquetas se agregan dando la impre-
capilar.
sin de un recuento por debajo de los valores normales.
En el microscopio ptico, con objetivos de bajo aumento Existen alteraciones de tamao de las plaquetas, cuando
(10 X o 40 X) se comprueba la coloracin y distribucin se encuentran elementos de este origen con dimetro
adecuada de estos elementos sobre el extendido. Luego mayor de 5 j,m. Estas son llamadas plaquetas gigantes,
con objetivo de inmersin (100 X) se estima el nmero de tienen forma redondeada, poseen una fina granulacin de
plaquetas en varios campos sucesivos debindose encon- color azul a violeta en su interior y los bordes no se visualizan
trar de 5 a 15 plaquetas por campo o 1 plaqueta cada 10 a
en forma definida. Normalmente no son detectadas por
20 glbulos rojos. Las alteraciones de recuento por debajo
los analizadores automticos, dando lugar a una reduc-
de este rango son llamadas trombocitopenias y por enci-
cin en el recuento con respecto a los valores normales. La
ma trombocitosis.
presencia de estas formas se debe usualmente al incre-
mento de cariocitopoyesis a partir de los megacariocitos
ANOMALAS PLAQUETARIAS medulares y puede ocurrir debido al aumento del consu-
La alteracin en nmero de plaquetas por encima de los mo de plaquetas en enfermedades como la trombocitopenia
valores normales se denomina trombocitosis. En estos casos inmunitaria o por el incremento de la produccin a nivel
es poco comn que los valores excedan los 1000 103/j-ll, si medular en la trombocitemia esencial. Tambin se encuen-
no se encuentran presentes otros factores de riesgo es rara tran junto con neutrfilos con granulacin basoflica en
pacientes con anomala de May-Hegglin y en el sndrome
de Bernard-Soulier. Cuando nos encontramos con
plaquetas que difieren en tamao nos encontramos frente
a una modificacin cualitativa y debe considerarse altera-
do cualquier elemento cuyo dimetro exceda los 4 /xm, las
causas se deben al incremento de la generacin a nivel
mdula sea y esta modificacin puede deberse al mismo
origen de los casos comentados para las plaquetas gigantes.
En extendidos de sangre es posible encontrar remanentes
de megacariocitos, stos se distinguen por su forma re-
dondeada, granulacin gruesa de color violeta a azul oscu-
ro debido a la presencia de cromatina, pero carentes de
Trombocitos ncleo y citoplasma residual escaso con las tinciones
panpticas habituales.

REFERENCIAS:
la derivacin hacia una trombosis. Valores an ms altos
que los mencionados anteriormente (por encima de 3000 Wintrobe's Clinical Hematology , 1999. Vol. 1. 10 th. Edition. Lee G. R.,
FoersterJ., LukensJ., Paraskevas E, Creer J. E, RodgersG. M. Williams & Wilkins
lQVpl) se pueden encontrar en desrdenes de tipo Eds, West Camden St., Baltimore, Maryland.
mieloproliferativo, con aumentos persistentes del nmero Diagnstico Hematolgico. Laboratorio y Clnica, 1972. Tomo 1. Ciscar F. y
de plaquetas, y pueden estar asociados con complicacio- Farreras. De. Jims, Barcelona.
nes trombticas y/o sangrado. La trombocitopenia se en- Hematologa Clnica, 1979. Vol. 1. Wintrobe M. M., Lee G. R., Bithell T. C,
cuentra presente en casos donde el recuento de plaquetas Boggs D. R-, Athes J. W, FoersterJ. Editorial Intermdica, Bs. As.

63
BlOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO
HEMATOLGICO

El laboratorio supone para el operador una serie de riesgos ridas) en la piel que muchas veces pueden no ser evi-
que pueden reducirse con la adopcin de medidas de pre- dentes. El uso de guantes puede reducir este riesgo, as
vencin simples y eficaces. como tambin el empleo de anteojos y cubrebocas, pues-
Los riesgos pueden ser tanto de naturaleza qumica como to que aerosoles o salpicaduras constituyen otra forma
biolgica, y es importante en primer lugar enumerarlos para de tomar contacto con fluidos biolgicos potencialmen-
entender cmo protegerse. te peligrosos.
La sangre como tal y su manejo debe imponer respeto, En el manejo de guantes es importante recordar que si
puesto que en una muestra pueden hallarse cantidades stos toman contacto con sangre pueden resultar la fuente
suficientes de agentes patgenos como para resultar fuente de contaminacin de otras superficies, por lo que su re-
de una infeccin; la va de ingreso ms comn para estos cambio oportuno tambin debe ser considerado a la hora
patgenos son pequeas soluciones de continuidad (he- de establecer las recomendaciones de uso.

64
MDULO

65
66
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

2.1 INTRODUCCIN
La interpretacin de histogramas y escatergramas es un su utilidad como criterio importante de decisin para, al
tema que se vuelve cada vez ms importante en el argot de efectuar la valoracin del resultado de una citometra
la hematologa actual, debido principalmente a la hemtica, poder utilizarlos como apoyo al decidir qu mues-
proliferacin de instrumentos automatizados que cada tras requieren una valoracin microscpica ms a fondo
vez ms participan de manera rutinaria y eficientemente para emitir un resultado con validez diagnstica completa.
en las reas de Hematologa de un creciente nmero de Con el presente mdulo pretendemos dar a conocer
laboratorios a nivel mundial. cmo se lleva a cabo el proceso de generacin de histo-
No obstante, an es frecuente encontrar, sobre todo en los gramas y escatergramas en los diferentes instrumentos
laboratorios clnicos pequeos, que existe cierto grado de Cell Dyn, efectuando una revisin de las diferentes
desconocimiento tanto de las ventajas como del alcance y tecnologas utilizadas para obtenerlos, as como expo-
limitaciones diagnsticas que pueden alcanzar, as como ner qu informacin til se puede extraer de ellos.

2.2 TECNOLOGAS APLICADAS A LA GENERACIN DE


HISTOGRAMAS Y ESCATERGRAMAS

Actualmente existen en el mercado diferentes asocia- D e t e r m i n a c i n de h e m o g l o b i n a m e d i a n t e


ciones de tecnologa, aplicadas en diversos instrumentos cianometahemoglobina.
hematolgicos con diferentes grados de automatizacin. Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tec-
En esta publicacin nos referiremos a las tecnologas que nologa MAPSS.
son aplicadas en los instrumentos de hematologa Cell
Dyn. Para ello realizaremos una breve enumeracin de INSTRUMENTO CELL DYN 3200
las tecnologas presentes en cada modelo de nuestros ins- Determinacin ptica automatizada de la cuenta y
trumentos de hematologa, y a continuacin se har una parmetros eritrocitarios.
descripcin de los fundamentos, alcances y limitaciones
Determinacin ptica automatizada de la cuenta y
de las principales de ellas.
parmetros plaquetarios.
INSTRUMENTO CELL DYN 1200 Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tec-
nologa MAPSS (WOC).
Impedancia enfocada por flujo hidrodinmico para
conteo y clasificacin de eritrocitos y plaquetas. Conteo ptico de ncleos (NOC).
Impedancia enfocada por flujo para conteo y obten- Determinacin de hemoglobina libre de cianuro.
cin de leucocitos con diferencial de 3 partes. Determinacin ptica de reticulocitos.
Determinacin de hemoglobina con metodologa li-
INSTRUMENTOS CELL DYN 3500 Y 3700
bre de cianuro.
Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de
INSTRUMENTOS CELL DYN 1400,1600 Y 1700 eritrocitos y plaquetas.
Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de Impedancia elctrica para conteo de leucocitos
eritrocitos y plaquetas. (WIC).
Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tecno-
leucocitos con diferencial de 3 partes. loga MAPSS (WOC).
D e t e r m i n a c i n de h e m o g l o b i n a m e d i a n t e Determinacin de hemoglobina libre de cianuro.
cianometahemoglobina. Determinacin ptica de reticulocitos.

INSTRUMENTO CELL DYN 3000 INSTRUMENTO CELL DYN 4000


Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de Impedancia enfocada por flujo hidrodinmico para
eritrocitos y plaquetas. conteo y clasificacin de eritrocitos y plaquetas.

67
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

Determinacin ptica automatizada de la cuenta y Determinacin de hemoglobina libre de cianuro.


parmetros eritrocitarios.
Determinacin ptica de reticulocitos en lnea.
Determinacin ptica automatizada de la cuenta y
parmetros plaquetarios. Una vez revisadas las tecnologas aplicadas en cada uno
Determinacin inmunolgica de plaquetas (CD-61). de nuestros instrumentos Cell Dyn realizaremos la revi-
Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tec- sin de cada una de las tecnologas en ellos incluidas.
nologa MAPSS (WOC). Slo se revisar una vez cada una de ellas, no obstante el
Cuantificacin fluoromtrica de subpoblaciones fundamento es el mismo en todos los instrumentos en
HnfocitariasCD4/CD8. que es aplicada.

2.3 IMPEDANCIA ELCTRICA PARA CONTEO DE


ERITROCITOS Y PLAQUETAS
La generacin de estos histogramas se basa en el princi- Clulas grandes
pio de la impedancia elctrica que, aplicada al conteo
celular nos dice:
"Cuando una clula pasa a travs de una apertura por la
cual fluye una corriente elctrica continua y constante,
en un medio electroltico que puede o no ser isotnico,
generar una variacin en la velocidad de flujo de esta
corriente elctrica (impedancia) que ser directamente
proporcional al volumen celular e inversamente propor-
cional al dimetro de la apertura". (Figura 1)
Basndonos en este principio y considerando que el vol-
taje aplicado es constante y el dimetro de la apertura es
fijo, y mide 40/x para la cuantificacin de eritrocitos y
plaquetas en nuestros instrumentos Cell Dyn, podemos
considerar que la amplitud de la variacin de la impe-
dancia elctrica ser nicamente funcin del volumen
celular detectado.
Durante la fase de conteo con esta metodologa de impe-
dancia cada partcula o clula que pase a travs de la
apertura generar un impulso elctrico. La amplitud de
este impulso elctrico corresponder de manera propor-
cional al tamao de la partcula (volumen celular).
Cada impulso proveniente de eritrocitos y plaquetas es
ordenado en base a su amplitud y colocado en un
histograma con 256 canales o diferentes tamaos de im-
pulso.
La fase de conteo en esta tecnologa se halla delimitada
por las seales de inicio y finalizacin de conteo gene-
radas por el "Tubo de medicin volumtrica". Cabe se-
alar que el mtodo de conteo volumtrico es el reco-
mendado por la asociacin internacional para la
estandarizacin en hematologa (ICSH) y los tubos de
medicin volumtrica son la aplicacin tecnolgica que
nos asegura el apego a esta metodologa. (Ver figura 2)
Los datos acumulados en cada canal son normalizados
con finalidad de facilitar la impresin y visualizacin en
el eje Y. Los datos de amplitud del impulso elctrico son
referenciados al volumen celular en femtolitros y colo-
cados en el eje X. Es importante tomar en considera- Fig.l

68
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

Detector cin que, debido a que se trata de datos normalizados,


de inicio
(inicio del el histograma NO va a reflejar directamente la cuenta
recuento)
Menisco celular y S la distribucin volumtrica de los eritrocitos
y plaquetas. Con esto, lo que deseamos explicar es que
un histograma de dos muestras con diferente nmero
de eritrocitos pero con la misma distribucin volum-
trica pueden parecer idnticos. Otro detalle importante
Tiempo de es que el histograma de eritrocitos tiene una mnima
recuento
desviacin hacia la izquierda, en cambio el histograma
/O- de plaquetas presenta una marcada desviacin hacia la
izquierda. (Figura 2).
Detector de
parada Los impulsos elctricos son clasificados por su amplitud
(fin del recuento) en plaquetas y eritrocitos y, colocados en sus histogramas
Fig. 2. Diagrama del tubo de medicin volumtrica. correspondientes, cada canal o incremento de tamao es
de 1 fl para el histograma de eritrocitos y de 0.137 fl en el
caso del histograma de plaquetas. Cada histograma tie-
ne capacidad de visualizar 256 canales. Normalmente el
instrumento analiza la informacin y coloca el punto de
corte entre plaquetas y eritrocitos en la mejor posicin
para separar adecuadamente ambas poblaciones. Gene-
ralmente el lmite inferior para las plaquetas es colocado
entre los canales 1 y 3 fl para separar entre plaquetas y
ruido electrnico y entre 15 y 35 fl para discriminar entre
plaquetas y eritrocitos.
Cabe sealar que en el histograma de eritrocitos y
i i plaquetas es el nico histograma en donde se puede apre-
ciar la distribucin volumtrica real entre todos los tipos
celulares presentes en la muestra incluyendo en algunas
Transductor. Tubo de medicin volumtrica. patologas la visualizacin aun de linfocitos.

GENERACIN DE b IS roGRAM
10
(f 9
o 8
_J
-> 7
DEP

6
5
O 4
UJ 3
Z) 2
1
PULSOS CR 84 85 86 87 88 89 90 9 1 9 2 93

FEMTOLITROS (fl)

h-
DISTRIBUCIN DEL TAMAO
DE CLULAS ROJAS

100 200 0 50 100 150 200


TAMAO TAMAO

Fig. 3. Diagrama de generacin del histograma de RBC.


INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

La dilucin de eritrocitos contiene los tres tipos celulares. Por ello, el histograma de serie roja puede ser utilizado
para mostrar grficamente las relaciones entre cada tipo celular.

PLAQUETAS, localizadas en la regin izquierda lejana.

MICROCITOS Y FRAGMENTOS CELULARES, localizados a la


izquierda de la poblacin celular normal.

ERITROCITOS NORMALES Y RETICULOCITOS,


localizados entre la poblacin normal y la macrocitica.

MACROCITOS, localizados a la derecha de la poblacin celular


normal-por encima de los 150 (1.

RBC

/ LINFOCITOS, localizados en la regin


/ comprendida entre 190 y 220 fl.

AGREGADOS CELULARES, localizados en la


regin comprendida entre 150 y 180 fl.

Fig.4

Entre los parmetros de la formula roja que se derivan de PLTR .' Este alerta es desplegado cuando el conteo
este histograma de eritrocitos se encuentran: plaquetario es inferior a 120 k/[ y adems el resultado
El volumen corpuscular medio (MCV) que se obtiene del conteo inicial y del segundo conteo difieren entre s
por medicin directa del promedio aritmtico del volu- en un valor superior a los lmites esperados, en cuyo
men de todos los eritrocitos incluidos en el muestreo. caso es necesario reanalizar la muestra y si el alerta
persiste realizar el conteo plaquetario en cmara de
El ancho de distribucin eritroctica (RDW) es una me-
Newbauer.
dida matemtica de la amplitud del histograma. Lo que a
nivel clnico significa un mayor o menor grado de LRI.- Interferencia en la regin baja por sus siglas en
"anisocitosis" en los eritrocitos de la muestra. ingls. Este alerta es mostrado a la derecha del resultado
del VPM cuando el histograma de plaquetas no tiene
Adicionalmente a estos parmetros derivados del una distribucin normal o si el histograma no inicia en la
histograma es importante tomar en consideracin que base del mismo en la zona limtrofe al lmite inferior de 1-
los "alertas" relacionados a los resultados en muchos 3 fl del histograma. Entre las causas biolgicas que pue-
casos son derivados del anlisis de los datos contenidos den generar este alerta se encuentran: presencia de:
en los histogramas. Entre estos alertas tenemos: microplaquetas, fragmentos celulares, crioglobulinas,
RBC MORPH.- Este alerta aparece en los instru- inclusiones eritrocitarias, hemolisis, etc. Este alerta tam-
mentos Cell Dyn 3000, 3500 y 3700, y es mostrado a la bin puede ser generado por causas ajenas a la muestra
derecha del resultado del MCV, indica que uno o ms de como podra ser la utilizacin de un reactivo contamina-
los siguientes criterios se encuentran fuera de especi- do o colocado errneamente en el instrumento (como
ficaciones: podra ser la utilizacin por error del operador de un
(MCV) < 8 0 fl o (MCV) > 100 fl recipiente con desechos del instrumento en lugar de un
reactivo nuevo), la presencia de ruido electrnico por
(MCH) < 2 5 pg o (MCH) > 3 4 pg carencia de una adecuada toma de tierra fsica en la lnea
(MCHC) < 2 9 g/dl o (MCHC) > 3 7 g/dl elctrica en que se est conectando el instrumento.
(RDW) > 18.5% U R I . - Interferencia en la regin alta por sus siglas en
Sin embargo es sumamente importante que el personal ingls. Este alerta es mostrado a la derecha del VPM como
de laboratorio revise el frotis ante la presencia del alerta resultado de la presencia de impulsos elctricos
con la finalidad de cuantificar las anomalas de serie roja anormalmente elevados en la zona del punto de corte
que pudieran estar presentes. superior del histograma de plaquetas (15-35 fl). La prin-

70
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

ALARMA LRI EN EL HISTOGRAMA DE PLAQUETAS

PLT: 9 4 K / | j l

PLT

La alarma LRI aparece acompaando a la cifra de plaquetas para indicar interferencias en la regin baja (LRI); se debe
a la acumulacin de datos en la zona de 2-3 fl. Se activa por una o varias de las siguientes causas:

Microplaquetas Inclusiones eritrocitarias


Fragmentos celulares Hemolisis
Crioglobulinas Residuos en el orificio del transductor

cipal causa de la aparicin de este alerta es la presencia resultado es imprescindible la verificacin del conteo
de eritrocitos microcticos que invaden el rea corres- plaquetario por otros mtodos.
pondiente al histograma de plaquetas, aunque entre otras Es sumamente importante, al presentarse un alerta en el
causas tenemos la presencia de: macroplaquetas, agrega- resultado de las plaquetas, valorar la causa que lo est
dos plaquetarios, fragmentos de eritrocitos, eritrocitos en- generando y de considerarlo necesario es muy conve-
fermos, y satelitosis plaquetaria. niente el reanlisis de la muestras; en caso de persistir el
L U R I . - Este alerta es el resultado de la combinacin alerta proceder al conteo plaquetario en cmara de
de los 2 tipos de alertas anteriores (LRI y URI) y como Newbauer.

ALARMA URI EN EL HISTOGRAMA DE PLAQUETAS

PLT: 296k/ul

PLT

La alarma URI aparece acompaando a la cifra de plaquetas para indicar interferencias en la regin alta (URI); se debe
a la acumulacin de plaquetas y eritrocitos entre los 20 y 40 fl. Esta alarma se activa por una o varias de las siguientes causas:

Macroplaquetas Eritrocitos fragmentados


Eritrocitos microcticos Satelitosis plaquetaria
Agregados plaquetarios

71
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

2.4 IMPEDANCIA ELCTRICA


APLICADA AL CONTEO Y CLASIFICACIN
DE CLULAS BLANCAS CON REPORTE
DE LA DIFERENCIAL DE 3 PARTES

La medicin del volumen de las clulas blancas median- la ventaja adicional de liberar la hemoglobina para su
te impedancia es posible gracias a la accin del reactivo posterior medicin colorimtrica. En lo referente a las
Usante, el cual no realiza una lisis indiscriminada de las clulas blancas, el Usante va a ocasionar la salida de agua
membranas celulares puesto que slo va a ocasionar la del citoplasma ocasionando que la membrana se adhiera
lisis de las membranas eritrocitarias selectivamente con al ncleo de la clula. Esta salida del agua citoplasmtica
ocasiona que la distribucin del tamao celular no sea
igual a la percepcin microscpica del tamao celular,
Tamao relativo de los leucocitos
que comnmente tenemos. (Ver figura 5).
Al microscopio Luego de la accin del hemolizante Una vez que se modific por accin del Usante el tama-
o de las clulas blancas, stas pasan a travs del orifi-
Linfocito cio de apertura de 7(V generando impulsos elctricos
de igual manera como ocurre durante el conteo de
eritrocitos y plaquetas, slo que en este caso la variabi-
lidad entre el tamao de los impulsos elctricos entre s
es muy alta y en general hay 3 tipos de clulas en las
que los tamaos de impulso generados por las clulas
modificadas por el Usante se sobreponen. stas son:
--ryo monocitos, eosinfilos y basfilos. De ah que actual-
mente la tecnologa de impedancia (sin combinarla con
alguna otra tecnologa) est limitada a reportar como
mximo una diferencial de 3 partes (para que tenga
* * correlacin con la realidad).

Monocito Tal como se puede apreciar en la figura 6, al graficar en


un histograma de 256 diferentes canales los impulsos
elctricos generados por leucocitos mediante impedan-
cia se obtienen 3 poblaciones: linfocitos, regin media
(monocitos, eosinfilos y basfilos) y granulocitos
(neutrfilos).
Adicionalmente las plaquetas no van a generar interfe-
rencia en muestras normales debido a que por su peque-
o tamao y por la accin del Usante sobre ellas, el im-
.filo pulso elctrico que generan se encuentra a la izquierda
de 35 fl, que es el punto en que comienza el histograma
de serie blanca.

Neutrfilo

150 200 250

Fig.5 Fig.

72
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

Existen diferentes regiones o puntos de control dentro GRAN R4 o RM .- Se activa cuando existe un nme-
de las 3 poblaciones de clulas blancas incluidas en el ro elevado de clulas a la izquierda de los 350 fl y est
histograma de tal manera que cuando no se cumplen los relacionada con granulocitosis o neutropenia princi-
criterios de normalidad de este histograma se muestran palmente.
6 diferentes alarmas R o Regionales ( RO, R l , R2, R3,
La parte ms importante de estos alertas R o regionales
R4, y RM), estos alertas se muestran a la derecha del
est en que los instrumentos nos estn indicando que no
resultado de la poblacin presuntamente afectada por
basta con el reporte directo de la muestra, sino que inva-
la misma."
riablemente ante la presencia de un alerta R se debe
Regin LIM (35 a 98 fl). Las clulas localizadas en esta realizar la observacin microscpica de la muestra para la
rea son en su mayora linfocitos aunque tambin pue- cuantificacin de la diferencial antes de reportar el re-
den encontrarse eritrocitos nucleados, macroplaquetas, sultado final.
agregados plaquetarios, eritrocitos con Usado incomple-
to, linfocitos aripicos o blastos. EFECTOS QUE PUEDEN INFLUENCIAR
LIM RO o RM .- Esta alarma se despliega cuando el LA OBTENCIN DE RESULTADOS MEDIANTE
nmero de clulas que aparecen a la izquierda de IMPEDANCIA
los 30 fl supera los criterios considerados como norma- Volumen del reactivo hemolizante. Cualquier varia-
les. Y puede ser originada por: agregados plaque- cin en el tipo, volumen o concentracin del reactivo
tarios, macroplaquetas, eritroblastos, eritrocitos re- hemolizante utilizado, as como el aumento en el tiempo
sistentes al Usado y crioglobulinas. de lisis, puede afectar los resultados del diferencial
LIM Rl o RM.- Esta alarma se activa cuando existen volumtrico de 3 partes. Los instrumentos Cell Dyn 1400,
clulas a la izquierda o a la derecha y/o a la derecha 1600 y 1700 adicionan 1.2 mi de Usante a cada muestra,
de los 35 fl en un nmero superior a los criterios de el tiempo de este proceso est optimizado para asegurar
normalidad; se puede deber a la presencia de una adicin lenta del mismo. Cuando los resultados a lo
crioglobulinas, linfocitosis o linfopenia. largo de una rutina de trabajo muestran una frecuencia
de alertas "R" superior a la habitual se debe verificar la
LIM R2 o RM .- Se activa cuando las clulas a la
calibracin del volumen adicionado de hemolizante.
izquierda de los 98 fl exceden los criterios normales y
puede deberse a la presencia de: linfocitos atpicos, Influencia del E D T A tras la o b t e n c i n de la
linfocitosis, linfopenia,basofilia (mayor al5%), blastos muestra. Los resultados no muestran diferencias signi-
o clulas plasmticas. ficativas entre la utilizacin del EDTA (K3 lquido) o
(Na2 Polvo), analizadas entre 25 minutos y 4 horas de
Regin MID (98 a 135 fl). Las clulas localizadas en esta
haber sido obtenidas. Sin embargo, los datos evaluados
rea son generalmente eosinfilos, basfilos y monocitos.
muestran que la accin hemoltica en algunas muestras
Aunque tambin pueden localizarse agranulocitos,
puede estar afectada por el tiempo de exposicin al
blastos, y plasmocitos.
EDTA lquido, la accin hemoltica se realiza directa-
MID R2 o RM .- Esta alarma se activa cuando existe mente sobre la membrana celular, de forma que cual-
un nmero elevado de clulas a la derecha de los 98 quier modificacin de la misma influye sobre los resul-
fl y puede generarse debido a: basofilia (>5%), blastos, tados. (Ver figura 7)
eosinofilia, clulas plasmticas.
El EDTA "puede" generar cambios transitorios en un
MID R3 o RM .- Se activa cuando el nmero de periodo que oscila entre los 5 y 25 minutos tras la obten-
clulas que se localizan a la derecha de los 135 fl es cin de la muestra. El cambio consiste generalmente en
ms elevado que el criterio de normalidad. Este aler- una compresin ms rpida de la membrana por accin
ta se puede generar por: presencia de neutrfilos del Usante (histograma desplazado hacia la izquierda)
en banda ( > 1 0 % ) , blastos, clulas plasmticas, con la falsa activacin de alertas "R" pero generalmente
eosinofilia ( > 1 0 % ) , basofilia, agregados plaque- sin alteracin del resultado numrico de la diferencial
tarios. volumtrica. Sin embargo, los resultados obtenidos tras
Regin GRAN (135 a 345 fl). Las clulas localizadas en 25 minutos de espera desde la obtencin de la muestra,
esta regin son generalmente granulocitos neutrfilos; ya no muestran este fenmeno transitorio y tienen una
sin embargo, en aproximadamente un 20% de las mues- buena correlacin con los frotis teidos.
tras, algunos eosinfilos pueden localizarse en esta re-
Influencia de la t e m p e r a t u r a de la muestra. La
gin.
temperatura de la muestra puede cambiar tambin el
GRAN R3 o RM .- Este alerta se activa cuando las efecto de la accin ltica sobre la membrana celular. Las
clulas que se ubican a la derecha de los 135 fl exce- muestras refrigeradas que se utilizan antes de ser
den los criterios de normalidad, y puede generarse atemperadas muestran a menudo histogramas compri-
como resultado de: presencia de eosinofilia (> 10%), midos hacia la izquierda en donde la regin GRAN
granulocitos inmaduros, granulocitos en banda o ca- invade parcialmente la regin MID y LIM, activando
yados (> 10%), granulocitosis, neutropenia. uno o ms alertas y con la posibilidad de afectar poten-

73
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

2.6 TECNOLOGA MAPSS (MULTLANGLE-POLARIZED-


SCATTER-SEPARATION)

CONCEPTOS CLAVE: El cuadro muestra cules son los cuatro detectores utili-
Los analizadores Cell Dyn de la serie 3000 emplean zados por el instrumento para captar las caractersticas
tanto la citometra de flujo como la impedancia elc- de cada clula individual presente en la alcuota de la
muestra analizada. En la siguiente figura se observa una
trica para generar los resultados de las clulas blan-
ilustracin que representa una clula desviando la luz
cas, sin embargo, slo los datos provenientes del
hacia los cuatro detectores pticos.
conteo ptico (WOC) se utilizan para la generacin
del conteo diferencial.
El patrn de desviacin de la luz lser es utilizado 90D 90

para clasificar las clulas blancas basndose en su ta-


mao, complejidad, lobularidad y granularidad, in-
formacin con la cual se genera la diferencial de cin-
co partes.
L
Tanto el conteo ptico de clulas blancas (WOC) w
jo
como el conteo por impedancia (WIC) ocurren simul-

tneamente y por lo general son prcticamente igua-
les; si resultaran diferentes, es comn que se deba a
H, . " " " 0=
interferencias en cualquiera de los dos sistemas ya JHft v
sea WIC o WOC. El conocimiento de estos criterios 7
^
de decisin utilizados por el instrumento permitirn
al profesional de la salud tomar la mejor determinacin
en lo referente al resultado que deber ser reportado.
Los dos componentes principales del conteo de la fr-
mula blanca celular son la cuenta de clulas blancas y Seales de los cuatro cipos de dispersin.
su clasificacin, para obtener el conteo diferencial de
las subpoblaciones de las que consta la frmula blanca.
Los instrumentos Cell Dyn de la serie 3000 utilizan tanto Las clulas son esferizadas por el reactivo envolvente a
la impedancia elctrica descrita en el captulo anterior fin de garantizar que el patrn de desviacin de la luz
como la citometra de flujo. En este captulo se descri- sea homogneo y no tenga variaciones debidas a la
ben los fundamentos de la citometra de flujo, y cmo la orientacin con que la clula pasa a travs del haz de
combinacin de las ventajas y limitaciones de cada una luz lser.
de las dos tcnicas posibilita a los instrumentos Cell Dyn Los componentes del sistema ptico incluidos en la figu-
dar un resultado de WBC con los estndares ms altos ra anterior son los siguientes:
de calidad.
- Lser. Generado con helio-nen con X 632.8 nm
CITOMETRA DE FLUJO con intensidad de luz de 5 miliwatts y 80 [i de dime-
Para el desarrollo de esta tcnica, una dilucin que con- tro con polaridad vertical.
tiene las clulas esferizadas es hidrodinmicamente en- Espejos. Se utilizan dos espejos para enfocar el
focada para pasar a travs de un rayo lser perpendicu- haz de luz sobre la celda de flujo; el polvo acumulado
lar a la columna de clulas, a velocidad controlada. El sobre ellos puede incrementar la dispersin de las
rayo lser sufrir una desviacin de la luz en todas direc- poblaciones celulares e incrementar el nmero de
ciones al incidir sobre cada una de las clulas. Esta luz alertas relacionados con los resultados. Estos espejos
desviada es colectada por cuatro diferentes detectores se deben limpiar con aire comprimido slo por el per-
acomodados para detectar la luz desviada en cuatro dife- sonal de servicio tcnico y despus, en caso de ser
rentes ngulos. stos son: necesario, se podrn limpiar con papel grado ptico.

Detector 0o 10 90 90 Despolarizado

Caracterstica celular Tamao Complejidad Lobularidad Granularidad


relacionada celular celular nuclear de eosinfilos

Tipo y direccin de la luz Luz desviada Luz desviada Luz desviada de 70 Luz desviada 90
colectada por cada detector de 1 a 3 o de 7 a 10 a 110 con polaridad ver tical despolarizada

76
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

Espejo ^^

Lser de helio-nen (632,8 nm) con polarizacin vertical

Fotomultiplicador de
dispersin de la luz
despolarizada a 90
( PMT J
canal 4

Forma de
lser despol. escter
90 escter
Polarizador horizontal

Fotomultiplicador
de dispersin de
la luz a 90
canal 3

Lente cilindrica
Fotodiodo
detector de
dispersin
de la luz a 10"

Espejo

Reactivo envolvente

Flujo de clulas

Celda de flujo
leucocitario

Diagrama del sistema ptico de los instrumentos Cell Dyn de la serie 3000.

Evitar que se acumule polvo en estos lentes es com- sea seleccionada slo la regin de ms intensidad,
promiso del usuario del instrumento, quien deber valga la redundancia, antes de ser enfocada en la
realizar quincenalmente la limpieza de los filtros de celda de flujo.
aire ubicados en la parte posterior del instrumento. Celda de flujo. Es el sitio utilizado para enfocar
Lentes cilindricos. Tienen la funcin de cambiar hidrodinmicamente una columna de clulas a tra-
la forma del haz lser, de cilindrica a oval, y tambin vs del haz de luz lser, al tiempo que permite la ade-
la funcin de comprimir la luz a fin de reducir su cuada dispersin de la luz, carente de reflejos, para
dimetro y a la vez, intensificarla. poder colectar con exactitud la luz desviada por cada
Ranura de 125 x. Es el ltimo paso en el acon- una de las clulas.
dicionamiento del lser para garantizar que su for- Barra de oscuracin. Esta barra previene que el
ma sea cuadrada, homognea en intensidad y que haz del lser incida directamente en el detector pti-

77
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

b. Escatergrama b. Escatergrama

.afitih
^Jfcjlni

Complejidad 10 Complejidad 10

El instrumento Cell Dyn aplica un algoritmo de varios PASO 3: SEPARACIN DE LAS CLULAS
pasos para lograr la clasificacin de las clulas blancas en POLINUCLEARES EN NEUTRFILOS Y
una diferencial de cinco partes con alertas poblacionales.
EOSINFILOS
En el primer paso, ilustrado arriba, se colectan los valores
de intensidad para cada una de las 10,000 clulas inclui-
das en la diferencial y se almacenan en una tabla como la a. Anlisis de datos en Modo de lista
que se muestra en la figura anterior.
TAMAO COMPLEJIDAD LOBULARIDAD GRANULARIDAD CLASIFICACIN
En la grfica generada, corresponde considerar pares
Cl. 0 10 90 90c Despolarizado 1 2
de coordenadas cartesianas a los valores que provie-
nen de dos detectores. Diferente es en este caso la I 165 162 116 32
2 60 64 15 6 Mono
grfica, mejor llamada escatergrama, que represen- 3 140 79 21 9 Mono
ta el tamao celular contra la complejidad celular de 4 148 182 104 118 Eos
5 90 110 28 8 Mono
cada una de las 10,000 clulas, y en donde cada punto 6 36 37 8 4 Mono
representa a una clula.

PASO 2: SEPARACIN DE MONONUCLEARES Y


POLINUCLEARES
Utilizando el escatergrama generado con los datos de
lobularidad contra complejidad se observa la aparicin
de dos poblaciones, una de ellas con mayor complejidad
celular y mayor lobularidad, que corresponde a las clu-
las polinucleares (amarillo) y una poblacin de clulas
poco complejas estructuralmente y con bajo ndice de
lobularidad, que son las mononucleares (azul).

a. Anlisis de datos en Modo de lista


TAMAO COMPLEJIDAD LOBUIARDAD GRANULARIDAD CLASIFICACIN

Cl. 10 90 90 Despolarizado 1

165 162 116 32


64 15 6 Mono
140 79 21 9 Mono
182 104 118
110 28 8 Mono
37 8 4 Mono
Lobularidad 90
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

En este tercer paso se considera slo a las clulas que en - Monocitos en color prpura.
la primera clasificacin resultaron ser polinucleares y se - Basfilos en color negro (en impresin, y blanco en el
colocan en el escatergrama: Granularidad vs. Lobularidad, monitor del instrumento).
de tal manera que se observan dos poblaciones: una
Los puntos sobre las lneas continuas representan a las
igualmente dispersa en el eje de lobularidad pero una de
ellas, los eosinfilos, presenta altos valores en el eje clulas incluidas en el conteo celular de W B C total; los
granularidad. puntos debajo de las mismas lneas continuas represen-
tan a eventos celulares que no provienen de WBC.
Por medio de esta grfica podemos separar los neutrfilos
Las lneas punteadas representan la mejor separacin
(amarillo) de los eosinfilos (verde); la lnea diagonal
entre las poblaciones de clulas blancas. Nuevamente
representa la mejor separacin entre las dos poblaciones.
los colores representan a cada una de las poblaciones
Se puede observar que en la tabla se van acumulando
celulares.
cada una de las clasificaciones celulares realizadas.
PASO 5: COMBINACIN DE TODAS LAS
PASO 4: SEPARACIN DE MONONUCLEARES EN
CLASIFICACIONES
LINFOCITOS, MONOCITOS, BASFILOS Y
NWBC a. Anlisis de datos en Modo de lista
TAVIW COMPLtjIDAD LOBULARIDAD GRANULARIDAD CLASIFKAaN
a. Anlisis de datos en Modo de lista
Cl. 0 10 90 90 Despolarizado jo 2 3
TAMAO COMPLEJIDAD LOBULARIDAD GRANULARIDAD CLASIFICACIN
1 165 162 116 32 Poly Neut -
Cl. 0 10 90 90 Despolarizadc 1 2 2 60 64 15 6 Mono - Lymph
3 140 79 21 9 Mono - Mono
1 165 162 116 32 Poly 4 148 182 104 118 Poly Eos
2 60 64 15 6 Mono Limp 5 90 110 28 8 Mono - Baso
3 140 79 21 9 Mono Mono 6 36 37 8 4 Mono Noise/NRBC
4 148 182 104 lis Poly
5 90 110 28 8 Mono Baso
6 36 37 8 4 Mono Noise
/NRBC b. Escatergrama

b. Escatergrama

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Complejidad 10

Complejidad 10
Una vez realizadas todas las clasificaciones, no importa
cul escatergrama veamos en todos ellos, se puede apre-
ciar -por la distribucin de colores- dnde se encuentra
En el paso 4 se considera en el escatergrama Tamao
cada poblacin, sin embargo el escatergrama que nos da
contra Complejidad, teniendo en cuenta nicamente a
mayor informacin es el generado por el Tamao y la
las clulas que en la primera clasificacin fueron toma-
Complejidad. Cabe sealar que una clula ser clasifica-
das como mononucleares. En muestras normales apare-
da en cualquier escatergrama dentro de la misma pobla-
cen cuatro poblaciones bien diferenciadas:
cin celular independientemente de la posicin que ocu-
- NWBC/NRBC en color rojo (clulas no blancas o pe. Es por ello que se permite la sobreposicin de clulas
eritroblastos). diferentes en algunas posiciones comunes dentro del
- Linfocitos en color azul. escatergrama, no quedando clulas sin identificar.
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

La siguiente serie de 3 imgenes ilustra, tal como se ven en


el monitor del instrumento, los 4 pasos principales en la
obtencin de la diferencial y adicionalmente stos son los
principales escatergramas de la serie blanca.

Complejidad -10

Identificacin como mononucleares y polimorfonucleares.


La ltima imagen de la serie anterior es el principal
escatergrama de la serie blanca. En base a ella se gene-
ran los principales alertas relacionados con la presencia
de poblaciones anormales en la diferencial, como son:
bandas, granulocitos inmaduros, blastos, var lymph, etc.
como se ver ms adelante.
Existen en el instrumento Cell Dyn 3500 y 3700, dos
tipos generales de alertas relacionados con los resulta-
dos: los alertas de presencia de posibles interferencias
en la obtencin de los resultados y alertas relacionados
con la presencia de poblaciones celulares normalmente
no encontradas en muestras normales.
Como ejemplos de alertas de posibles interferencias te-
nemos:
Los instrumentos Cell Dyn 3500 y 3700 realizan de
Lobularidad -90 manera rutinaria 2 conteos de clulas blancas. Conteo
A
de clulas blancas por impedancia (WIC) y conteo
Identificacin como neutrfilos y eosinfilos.
ptico de clulas blancas ( W O C ) , normalmente
ambas cuentas son muy similares de tal manera que
cuando ambos conteos se encuentran dentro de las
especificaciones, el resultado reportado rutinariamente
es el WOC. Sin embargo, si la diferencia entre ambos
excede los criterios establecidos, se reportar el resul-
tado de W B C seguido de (WIC) o (WOC) para in-
dicar cul es el resultado que fue reportado. Un ter-
cer tipo de alerta depende de estos resultados KWOC
que se observa cuando el nmero de conteos por se-
gundo en la cuenta W O C decrece durante el perio-
do de conteo, y en tal caso el instrumento indica que
se aplic la correccin conocida como "WOC
Cintico" para informar la correccin realizada en el
instrumento para el valor reportado de W O C repor-
tado como WBC.
Complejidad -10
Como ejemplos de alertas de la presencia de poblacio-
Identificacin de los mononucleares. nes anormales en la muestra tenemos:

82
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

VAR LYM. Este alerta es desplegado cuando en el SUSPECT

escatergrama Tamao contra Complejidad (0o-10) WBC 11.7 K/uL (WOC)


4.77 40.6 %N
el coeficiente de variacin de la poblacin de linfocitos LYM 4.51 38.4 %L
MONO 1.42 12.1 %M NRBC
excede los criterios de normalidad o cuando esta po- EOS .993 8.46 %E
BASO .056 .474 %B DFLT(NLMEB)
blacin se encuentra desplazada de su ubicacin nor-
mal dentro del escatergrama. El recuadro en la si-
RBC 2.67 M/uL
guiente ilustracin nos muestra la posicin en que HGB 8.30 g/dL
HCT 23.2
debe caer la poblacin de linfocitos para generar este MCV 86.9 fL % RBC MORPH
alerta, notar tambin en la figura la ubicacin respec- MCH 31.1 pg Complejidad
MCHC 35.7 g/dL
to a los resultados en donde ser ubicado el alerta. RDW 22-2
%

SUSPECT
WBC 22.2 K/uL (WIC) Alerta DFLT(LMB)
2.91 13.1 %N BAND
LYM 18.7 83.9 %L VAR LYM
MONO .143 .643 %M FWBC
EOS .118 .530 %E
BASO 326 1.78 %B

Sospecha de variantes
de linfocitos Linfocitos normales

Complejidad

NRBC. Hay 2 tipos de alerta adicionales de este


tipo NRBC, o NWBC alertas que son desplegados
cuando una excesiva proporcin del conteo WOC Alerta IG. Este alerta se visualiza cuando el ins-
cae por debajo del punto de corte ubicado debajo de trumento detecta la presencia de granulocitos
la poblacin de linfocitos, tal como se muestra en la inmaduros; se visualizar cuando ms del 3% de
siguiente ilustracin. las clulas del conteo WOC es detectado en
esta regin del escatergrama 0 o -10. Ver figura
siguiente.

SUSPECT
WBC 13.9 K/uL WBC
4.64 33.3 %N
LYM 6 J 8 48.0 %L VAR LYM
MONO 1.54 11.0 %M NRBC/RRBC
EOS 1 0 7.27 %E
BASO .046 .328 %B DFLT(NLMEB)
Sospecha de
granulocitos inmaduros
Sospecha de
eritroblastos NRBC
Complejidad

Complejidad

SUSPECT
Alerta DFLT(NLMEB). Este alerta aparece cuan- WBC 7.80 K/uL
3.39 43.4 %N IG/BAND
do, debido a la ubicacin de las poblaciones en el LYM .960 12.3 %L BLAST O)
escatergrama 0o-10 o en el de 90-90DER el instru- MONO 2 3 9 307 %M 01
T3.
EOS .076 .980 %E
mento no logra ubicar la mejor separacin entre am- BASO ,982 1 Z 6 %B O

bas al menos 2 poblaciones celulares. En caso de exis-


tir esta condicin (escatergrama a color siguiente), el
instrumento elige la ubicacin de los puntos de corte
^jpSSB to*
Odeg
entre poblaciones preprogramados basndose en la ubi-
cacin de estos puntos de corte en muestras norma-
les. Las letras incluidas dentro del parntesis indican Alerta Bands. Este alerta es desplegado cuando
la inicial del nombre de las poblaciones entre las cua- ms del 12.5% del total de la cuenta WOC cae
les el instrumento aplic el punto de corte prede- dentro de la regin del escatergrama signado a esta
terminado (Neutrfilos, Linfocitos, Monocitos, poblacin. Un detalle importante a considerar es que
Eosinfilos, Basfilos). Como se puede apreciar en el que este alerta est indicado NO significa que el
las siguientes grficas: % de clulas incluidas en esta poblacin correspon-
INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

da al % de bandas en la muestra. Si por ejemplo se


Monoblasto
procesa una muestra con ms de 8 a 12 horas de
haber sido obtenida, es muy probable que debido al
deterioro de las clulas en esta muestra la poblacin
de neutrfilos se halle ms dispersa y esta dispersin
sea suficiente para disparar el alerta aun cuando la
muestra no presente bandas.

Linfoblasto

SUSPECT
WBC 19.5 K/uL
16.8 86.0 %N BAND
LYM .833 4.27 %L VAR LYM
MONO 1.67 8.55 %M
EOS .023 .120 %h
BASO .202 1.03 %B

Complejidad

Eritroblasto
policromatfilo

Alerta BLAST. Es desplegado cuando en el


escatergrama 90-0 la poblacin incluida en el rea Es sumamente importante considerar la posicin rela-
correspondiente a este alerta excede el 3% del conteo tiva de cada poblacin en stos. Cuando a falta de
W O C , tambin es desplegado si el conteo porcen- mantenimiento de rutina se va acumulando polvo en
tual de linfocitos excede el 20% del conteo WBC o el interior del sistema ptico, la cantidad de luz que
tambin si la dispersin de la poblacin de monocitos llega a los detectores se ver gradualmente mermada.
es mayor de lo esperado en el escatergrama 0 o -10 Como consecuencia de esta condicin gradual, pero
como se observa en las siguientes imgenes. anormal, todas las poblaciones de los escatergramas se
acercarn al origen de la grfica, generndose con
mayor frecuencia alertas inexistentes en el frotis. Esta
condicin se corrige usualmente slo con una limpieza
de rutina anual al sistema ptico del instrumento, y
SUSPECT
slo despus de realizar esta limpieza se podr deter-
10.1 K/uL
minar si el instrumento requiere algn ajuste adicio-
5.96 59.2 %N nal (ajuste de ganancias).
LYM .473 4.69 %L VLYM/BLAST
MONO 3.25 32.3 %M
EOS .012 .123 %E Los instrumentos Cell Dyn de la serie 3500/3700 tienen
BASO .375 3.73 %B
tambin la capacidad de reportar histogramas de la cla-
sificacin poblacional de la serie blanca basados en los
Sospecha de blastos escatergramas generados y en el conteo por impedancia
de clulas blancas. Sin embargo, cabe sealar que debi-
Complejidad
do a la mayor concentracin del reactivo hemolizante
de los instrumentos Cell Dyn serie 3000, este histograma
del conteo W I C es unimodal, pues no est diseado
para utilizarse para el conteo diferencial mediante
Sospecha de blastos impedancia.

Complejidad

La siguiente imagen nos muestra la ubicacin relativa


de cada poblacin celular en el escatergrama principal A) Histograma MONOnuclear-POLInuclear, B) Histograma NWBC-LYM-
del instrumento. MONO, C) Histograma WIC.
CONCLUSIONES
La utilizacin de la tecnologa representa un apoyo mientos y criterio para la mejor interpretacin de los
significativo para el personal de la salud en el rea de resultados.
hematologa. Sin embargo hasta el da de hoy ningn La presente recopilacin tiene la finalidad de apoyar
analizador hematolgico automatizado tiene la capa- al profesional de la salud en el laboratorio clnico a
cidad de eliminar por completo la necesidad de obser- c o n o c e r las b a s e s t e r i c a s p r i n c i p a l e s d e l a
var al microscopio un frotis sanguneo. Ni aun el mejor hematologa, as como la metodologa para elaborar e
de los analizadores puede suplir al ojo de un hematlogo interpretar adecuadamente un frotis sanguneo. Todo
para la interpretacin de un resultado. Sin embargo los esto sin dejar de lado que ahora contamos con el apo-
analizadores son la herramienta ideal para que el perso- yo de los instrumentos automatizados hematolgicos,
nal del laboratorio pueda destinar el valioso tiempo de cules son los alcances de cada una de sus tecnolo-
sus profesionales en hematologa, para dedicar la mayor gas principales (en el caso de los instrumentos Cell
parte de l, a la observacin minuciosa de las muestras Dyn) y cul es la accin que debe seguir el profesio-
patolgicas, dejndole a los instrumentos el trabajo de nal de la salud ante cada mensaje de alerta especfi-
rutina y el apoyo con alertas especficos que le indican co relacionado a los resultados de cada muestra que
cules son las muestras que requieren de sus conoci- los presente.

85
GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA
CELL DYN

Apertura. Orificio con un dimetro y longitud conoci- proceder a su anlisis y emite los resultados una
dos que ofrece una resistencia fija y conocida a la vez finalizado ste.
corriente elctrica cuando se sumerge en un me- Basfilo. Granulocito que suele estar presente en con-
dio conductor concreto. Acta como zona de sen- centraciones nfimas en la circulacin. Interviene en
sibilizacin para mediciones de la impedancia. la alergia, la inflamacin y la liberacin de histamina.
Aglutinacin. Efecto por el que las clulas o partculas Blasto. Es un precursor inmaduro en la estirpe de las
se adhieren o aglomeran. clulas sanguneas. Normalmente, esta clula est
Aglutinina. Anticuerpo presente en el plasma o una presente en la mdula sea, pero no en la sangre
suspensin que reacciona con el aglutingeno pro- circulante.
duciendo una aglutinacin o agregacin. Calibracin. Determinacin del factor de conversin
Agregacin. Vase Aglutinacin. de la desviacin de un procedimiento analtico en
Alarma. Mensaje visualizado en la pantalla que advier- condiciones conocidas, con objeto de obtener me-
te al operador de un problema o del estado anor- diciones exactas. La exactitud en el intervalo de
mal del sistema. operacin se establece a travs de los correspon-
dientes mtodos de referencia, materiales de refe-
Alarma. Smbolo escrito o visualizado en la pantalla
rencia y/o calibradores (ICSH).
para atraer la atencin. El ordenador asigna deter-
minadas alarmas que alertan al operador sobre las Calibracin automtica. Opcin de los sistemas CELL-
anomalas detectadas en los datos durante su an- DYN que gua al operador a travs del proceso de
lisis o sobre determinadas situaciones del analiza- calibracin y calcula automticamente el factor
dor que ocurren durante el procesado de la mues- de calibracin de cada parmetro.
tra. En general, requiere la toma de medidas (revi- Calibrador. Material de caractersticas conocidas que se
sin/correccin) por parte del operador. utiliza, en combinacin con el procedimiento de ca-
Alarma de parmetro. Indicador visual o impreso que libracin, para ajustar la medicin. Este material debe
sealiza la presencia o sospecha de una sustancia o corresponderse con una preparacin o material de
condicin que puede alterar la exactitud de la me- referencia nacional o internacional (ICSH).
dicin del parmetro. Carboxihemoglobina. Unin relativamente estable en-
Alarma de presencia de poblaciones a n o r m a l e s . tre el monxido de carbono y la hemoglobina; su
Indicador visual o impreso que sealiza la pre- formacin impide el intercambio normal del
sencia de anomalas eritrocitarias, del tipo de la dixido de carbono y del oxgeno durante la circu-
anisocitosis, o leucocitarias, como por ejemplo c- lacin normal de la sangre. Sus niveles se elevan
lulas en banda, granulocitos inmaduros, blastos o en los estados de asfixia, incluida la muerte.
linfocitos modificados. C B C . Acrnimo de hemograma completo, que incluye
Alarma por dispersin. Indicador visual o impreso que al menos: WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH,
sealiza la presencia de los datos de concentracio- M C H C y PLT.
nes celulares y/o valores fuera del intervalo elegi- Clula en banda. Estado de maduracin del granulocito
do por el operador. antes de su segmentacin. En general, su nmero
Algoritmo. Procedimiento para resolver un problema es muy reducido en la circulacin, pero cuando
paso a paso; generalmente se encuentra codifica- aumenta indica una "desviacin a la izquierda".
do en el software del ordenador. Coagulacin. Proceso mediante el cual la sangre se
Anisocitosis. Variacin en el tamao de los eritrocitos. espesa formando una masa adherente y viscosa,
que tiene la finalidad de obstruir una ruptura en
Anticoagulante. Sustancia que impide o bloquea los
algn vaso sanguneo.
mecanismos normales de coagulacin de la sangre.
Coeficiente de correlacin. Grado de relacin entre
Arrastre. Interferencia significativa de la muestra previa
dos variables, que se representa como un valor en
en los resultados obtenidos con la muestra actual.
una escala de - 1 , 0 a 1,0, siendo este ltimo valor
Autoaglutinacin. Aglomeracin inespecfica de las c- indicativo de una correlacin positiva perfecta y el
lulas debida a factores fsicos/qumicos. primero, de una correlacin negativa perfecta. El
Autoanalizador de hematologa. Instrumento que ad- valor 0,0 indica que no existe ninguna correlacin
mite directamente muestras de sangre total para entre las variables.

86
GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN

Coeficiente de variacin (cv). Parmetro estadstico Desviacin Estndar. Medida de la dispersin de un


que se utiliza para describir la heterogeneidad de grupo de valores alrededor de la media. Raz cua-
la poblaciones. Expresin de la desviacin tpica drada de la variancia, expresada en las mismas
como porcentaje de la media. unidades que la propia medicin.
Coincidencia de pasaje. Paso simultneo de dos o ms Distribucin de Gauss. Trmino estadstico que des-
clulas a travs de la apertura. cribe la distribucin dentro de una poblacin; dis-
C o n t r o l (material de control, material de control tribucin simtrica con un solo pico.
de calidad). Sustancia utilizada diariamente en E D T A . Acrnimo de acetato de tetraetilendiamina.
la prctica rutinaria para verificar el funcio- Anticoagulante que fija el calcio. Es el anticoa-
namiento de un proceso o instrumento analtico. gulante ms utilizado en hematologa, porque
Este material debe reunir propiedades similares y preseva la morfologa celular en un estado muy
analizarse del mismo modo que las muestras del parecido al del ser vivo. Puede suministrarse como
paciente. Al material de control se puede o no lquido (K5 o K,) o en polvo (Na,).
asignar un valor p r e d e t e r m i n a d o (ICSH,
Eosinofilia. Aumento en la concentracin absoluta de
NCCLS).
eosinfilos circulantes.
Control de calidad (externo). Sistema de compara- Eosinfilo. Granulocito maduro presente en concen-
cin retrospectiva y objetiva de los resultados obte- traciones reducidas en la sangre circulante. Inter-
nidos por diferentes laboratorios organizado por una viene en las reacciones de defensa del husped
compaa ajena. El objetivo principal consiste en frente a ciertos parsitos, en los procesos de alergia,
establecer las bases para comparar los diferentes en la inflamacin y en la fagocitosis.
laboratorios e instrumentos (si ello es posible) fren-
Eritrocito. Disco pequeo, bicncavo y circular, de
te a un patrn de referencia, si se dispone de l
aproximadamente 7,5 u.m de dimetro, carente de
(ICSH).
ncleos. Los eritrocitos son clulas maduras pre-
Control de calidad (interno). Conjunto de normas sentes en la sangre circulante en cantidades ma-
elaboradas por el personal del laboratorio para la yores que otras clulas (4-5 a 5 millones de
evaluacin continuada de la fiabilidad del trabajo eritrocitos o hemates por microlitro de sangre to-
que en l se desarrolla. Estos procedimientos indi- tal, por trmino medio).
can si los resultados de las pruebas son suficiente-
mente fiables para los clnicos que las solicitan. Es- E r i t r o c i t o n u c l e a d o ( e r i t o b l a s t o , N R B C , or-
tas normas deben incluir valoraciones del material moblasto). Clula nucleada de la mdula sea
de control y un anlisis estadstico de los datos del que da origen al eritrocito y no se halla presente en
paciente (ICSH). condiciones normales en la circulacin.

Corpsculo. Eritrocito o leucocito vivo no agregado en Error aleatorio. Variacin sin un patrn caracterstico
los tejidos contiguos. entre los datos sucesivos de un anlisis. A menudo,
se admite que sigue una distribucin normal
Correccin de la coincidencia. Anlisis estadstico (gaussiana) alrededor de la media.
que ajusta la prdida de coincidencia del recuen-
to. En los sistemas CELL-DYN un circuito analgico Error sistemtico.Variacin direccional o con un pa-
aplica la correccin de forma automtica. trn fijo entre los valores obtenidos y los valores
esperados.
Crioaglutinina. Sustancia de la sangre que agrega los
eritrocitos compatibles e incompatibles a baja tem- Especificidad clnica. Capacidad del anlisis para re-
peratura. Tambin se denomina criohemaglutinina. conocer a los sujetos que no padecen la enferme-
dad sospechada. Capacidad del mtodo para obte-
Criofibringeno, crioglobulina. Cualquiera de las ner resultados negativos en relacin con un mto-
protenas que se asemejan a las gammaglobulinas, do de referencia. Porcentaje o proporcin de pa-
cristalizan en fro y se disuelven de nuevo con el cientes que no sufren dicho trastorno clnico y pre-
calor. sentan valores que no exceden el lmite de deci-
Datos de configuracin. Criterios elegidos por el ope- sin (NCCLS).
rador o datos para ajustar la operacin del analiza-
Especificidad del anlisis. Ausencia de interferencias
dor y los formatos de salida de los datos.
en la medicin. Capacidad de un mtodo analti-
Desviacin. Cambio brusco en los resultados. co para determinar nicamente el componente
Desviacin. Factor sistemtico que determina inexac- que se desea medir (NCCLS).
titud. Medicin de la inexactitud o error sistemti- Estabilidad. Capacidad de una muestra, reactivo o con-
co en determinadas condiciones del anlisis. trol de mantener constante la concentracin de la
Desviacin. Variacin o cambio en el tiempo del sis- muestra a analizar. A veces, tambin refleja la ca-
tema que influye significativamente en su fun- pacidad del sistema analtico para evitar la des-
cionamiento. viacin.

87
GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN

Exactitud. Medicin de la concordancia entre el valor Granulocitosis. Aumento en la concentracin absolu-


estimado (resultado generado por el mtodo) y el ta de granulocitos en la sangre circulante.
valor real. La exactitud no posee un valor numri- H C T . Cdigo para identificar el resultado del valor
co, sino que se mide como la cantidad (o el grado) hematocrito en forma de porcentaje de volumen o
de inexactitud (ICSH). Grado de concordancia de cociente.
entre el valor medido y el valor esperado de una
H e m a t o c r i t o . Relacin e n t r e el v o l u m e n de los
muestra.
eritrocitos y el de la sangre total, que se expresa
Factor de calibracin. Factor multiplicador obtenido como porcentaje (% de vol).
durante la calibracin que se puede aplicar para
Hemoglobina. Protena intraeritrocitaria, con hierro, que
obtener los resultados exactos a partir de los datos
transporta el oxgeno. Tetrmero con cuatro cade-
preliminares.
nas de globulina, cada una con un residuo hem.
Fallo. Implica un error o estado que no cumple los cri-
Hemolisis. Alteracin o destruccin de una clula.
terios de aceptacin internos. Se activan los
indicadores que alertan al operador del fallo. Hemolisis. Destruccin de los eritrocitos con libera-
cin de hemoglobina.
Fecha de caducidad. Fecha asignada por el fabrican-
te, despus de la cual no debe utilizarse el produc- Heparina. Anticoagulante que se une y potencia los
to. La fecha de caducidad de los reactivos, contro- efectos de la antitrombina III, sustancia que impi-
les y calibradores se fija durante el proceso de fa- de que la sangre se coagule. No se recomienda su
bricacin. uso en las muestras destinadas a los analizadores
de hematologa.
Femtolitro (fl). Unidad de medida que expresa el vo-
lumen de las clulas sanguneas. Un femtolitro es H G B . Cdigo para identificar el resultado de la hemo-
una millonsima de un litro. globina, que se expresa en unidades de masa
(# g/dl, # g/1) o moles (# mmol/1) por unidad de
Fiabilidad. Magnitud con la que un experimento, en-
volumen de la sangre total. En los sistemas CELL-
sayo o procedimiento de medida produce los mis-
DYN, el operador puede elegir la unidad de medi-
mos resultados despus de repetir la medicin.
cin a voluntad.
Fibrina. Producto final de la coagulacin, que deriva
de la protena plasmtica fibringeno por efecto de H i p e r b i l i r r u b i n e m i a . A u m e n t o anormal de la
la trombina. bilirrubina en la sangre circulante, que cuando al-
canza un determinado umbral provoca la apari-
Fibringeno. Una de las protenas ms importantes del cin de ictericia.
plasma, sustrato de la trombina a partir del que se
forma la fibrina; factor I de la coagulacin. Hiperglucemia. Concentracin anormalmente eleva-
da de la glucosa en la sangre circulante, referida
Fichero de la media mvil. Almacn de datos que
de modo especial a los niveles en ayunas.
admite y archiva automticamente las medias del
lote en cada tiempo, que se calculan para su revi- H i p o c r m i c o (hipocroma, hipocromasia). Dismi-
sin por el operador en forma de un registro abre- nucin del contenido de hemoglobina de los hema-
viado o de la representacin de Levey-Jennings tes. M C H y pigmento reducidos en el frotis de
(anlisis de la tendencia). sangre teido.

Fichero Q C . Almacn que archiva automticamente Histograma. Representacin grfica de la frecuencia


los datos cada vez que se procesa un control, para con que se distribuyen las clulas sanguneas me-
su revisin posterior y representacin en forma abre- didas. El volumen se representa en el eje de abscisas,
viada o en la grfica de Levey-Jennings. La media, mientras que la concentracin celular relativa se
DE y CV, se actualizan en forma automtica cada mide en el eje de coordenadas.
vez que reciben los datos. I C S H . Acrnimo del Comit Internacional de Norma-
Ganancia. Grado de intensificacin generado en el am- lizacin en Hematologa.
plificador, que se expresa por el cociente entre las ID de m u e s t r a . Cdigo alfanumrico que identifica
alarmas de salida y las de entrada. una muestra concreta. Se puede introducir de for-
Glbulo rojo, hemate. Vase Eritrocito. ma automtica o activando la opcin de incremento
GRAN. Cdigo para identificar el resultado del recuento automtico. Tambin se puede introducir de for-
absoluto de granulocitos por unidad de volumen ma manual antes de procesar la muestra.
de sangre total: # x 109/1 o x 10Y|lL ID del operador. Cdigo alfanumrico que identifica
Granulocito. Leucocito maduro que contiene granu- al operador actual del sistema.
los citoplsmicos llamativos; se distinguen como Impedancia (resistividad elctrica), mtodo. Pro-
neutrfilos, eosinfilos, basfilos por sus afinidades ceso que detecta y mide el tamao de las clulas
tintoriales. Los granulocitos poseen ncleos irregu- no conductoras suspendidas en un medio conduc-
lares. tor a medida que son aspiradas y pasan por la aber-

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GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN

tura (zona de deteccin). Cada clula desplaza su Jeringa. Dispositivo que se compone de un cilindro hue-
propio volumen de lquido conductor y crea as co, conectado a un mbolo, y sirve para inyectar o
una resistencia al flujo que resulta directamente administrar un volumen preciso de la muestra di-
proporcional al volumen celular. Las propiedades luida.
fsicas detectadas en las clulas se transforman en Leucocito. Clula de la sangre circulante, que se en-
alarmas elctricas equivalentes. cuentra presente en concentraciones de 7 a 12 Lil
Imprecisin. Variacin en los resultados de un con- de sangre total. Inicialmente, se diferencian por
junto de replicados o mediciones duplicadas, que sus propiedades nucleares como leucocitos polinu-
se expresa como la desviacin tpica o el coeficien- cleares o mononucleares. A su vez, se pueden cla-
te de variacin. Vase tambin Precisin. sificar segn la presencia de granulos en el cito-
plasma como granulocitos, linfocitos y monocitos.
In vitro. Trmino con el que se hace referencia a prue-
Los leucocitos defienden a los tejidos de la inva-
bas diagnsticas que analizan una muestra de un
sin de los microorganismos extraos y de las sus-
tubo de ensayo o de otro medio controlado (lite-
tancias qumicas.
ralmente, en el vidrio).
In vivo. Dentro del ser vivo. Limpieza automtica. Opcin de los sistemas CELL-
DYN para limpiar automticamente el sistema de
ndice de dilucin. Factor con el que se diluye una
flujo del analizador y la cnula de muestra sin in-
muestra antes de su medicin. Los ndices de dilu-
tervencin del usuario.
cin pueden variar hasta obtener una concentra-
cin susceptible de ser medida. Linealidad. Capacidad de anlisis para obtener medi-
ciones proporcionales a un analito medido en un
ndice de la desviacin tpica (IDE). Medida del
intervalo conocido de concentracin o cuenta ce-
error sistemtico y aleatorio, que indica cuntas
lular [NCCLS].
desviaciones tpicas se aleja un nmero determi-
nado de la media. Se usa en los programas de con- Linfocito. Pequeo leucocito mononuclear maduro,
trol de calidad externos para relacionar el funcio- presente en concentracin relativamente elevada
namiento de un laboratorio con el de los dems (20-50%). Posee un ncleo redondo o ligeramente
laboratorios participantes. El IDE perfecto es 0, pero indentado y no contiene granulos visibles en su
en cualquier caso, debe ser siempre inferior a 1,0. citoplasma.
Linfocitosis. Aumento de la concentracin de linfocitos
ndices eritrocitarios. Conjunto calculado de valores
en la sangre circulante.
de las p r o p i e d a d e s e r i t r o c i t a r i a s : v o l u m e n
corpuscular medio (MCV), hemoglobina cor- Linfopenia (linfopnico). Disminucin del recuento
puscular media (MCH) y concentracin de la he- absoluto de linfocitos en la sangre circulante.
moglobina corpuscular media (MCHC). Lipemia. Estado en el que se observa una concentra-
Inexactitud. Diferencia numrica entre la media de cin de lpidos en la sangre mayor de la normal; el
un conjunto de mediciones repetidas de la misma plasma tiene un aspecto lechoso. Este estado pue-
muestra y el valor esperado. La diferencia (positiva de interferir la lectura ptica de los valores hema-
o negativa) se puede expresar en las unidades de tolgicos principalmente de hemoglobina.
la cantidad medida o como porcentaje del valor LIS. Acrnimo de sistema de informacin del labora-
esperado (ICSH). torio.
Intervalo. Medida de la dispersin de los valores. Dife- Lisis. Proceso de alteracin o destruccin de las clulas.
rencia entre el valor mximo y mnimo de un con- LRI. Acrnimo de la interferencia de la regin inferior.
junto de mediciones. Indicador visual o impreso de deteccin de una
Intervalo de referencia. Intervalo normal establecido anomala en la regin inferior de tamao de las
en el laboratorio. Las variables locales, como el m- plaquetas, que exige revisin microscpica de la
todo de ensayo, la regin geogrfica, las sustancias muestra.
de interferencia, la edad y el sexo ocasionan mni- LYM. Cdigo para identificar el recuento absoluto de
mas variaciones en los intervalos de referencia que linfocitos por unidad de volumen de sangre total:
se obtienen en cada laboratorio. # x 1071o # x l 0 3 / A d
El intervalo normal se determina examinando Macrocitosis. Incremento generalizado del nmero de
muestras recogidas en un nmero de 100 a 300 eritrocitos de gran tamao en la circulacin. Se
sujetos sanos y calculando despus la media 2DE. asocia a estados de deficiencia de la vitamina B ]2 y
Los resultados del anlisis del 95% de la poblacin del folato, y tambin a ciertos tratamientos.
normal se hallarn comprendidos dentro de este MCH (hemoglobina corpuscular media). Acrnimo
intervalo. Se sugiere que cada laboratorio establezca de hemoglobina corpuscular media. Smbolo con
sus propios intervalos de referencia. el que se expresa el resultado de la hemoglobina
corpuscular media, que es el contenido medio de

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GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN

Sustancias/estados de interferencia (resultados err- Verificacin. Protocolo o procedimiento seguido para exa-
neos). Componente del sistema que altera la exac- minar el funcionamiento de un sistema o componen-
titud en la medicin de un parmetro. te del mismo y asegurar que cumple todas las especi-
Tendencia. Situacin en la que un resultado se desplaza ficaciones estipuladas.
en la misma direccin durante varios ciclos de proce- Volumen globular (hematocrito). Medida de la relacin
sado consecutivos. entre el volumen ocupado por los eritrocitos y la san-
Trombocito o plaqueta. Fragmentos citoplsmicos circu- gre total.
lantes de los megacariocitos, presentes en concen- VPM. Acrnimo de volumen plaquetario medio. Cdigo
traciones moderadas en la sangre (media: aprox. que representa el volumen plaquetario medio (en
25O.00O/jU,l de sangre total). No contiene ncleos, pero femtolitros). VPM vara de forma inversamente pro-
s algunos granulos. porcional al PDW.
Unidad de medida. Cantidad determinada que se adop- WBC. Acrnimo de leucocito. Su concentracin se mide
ta como patrn de medicin. Se acompaa de un por unidad de volumen de sangre total: # x 109/1 o #
resultado numrico de la cantidad o propiedad me- 10V/xl.
dida. X-B (programa de media mvil). Cdigo del programa
URL Acrnimo de interferencia de la regin superior. In- de medidas mviles diseado por el Dr. Bull. Progra-
dicador visual o impreso de una anomala detectada ma estadstico que controla el funcionamiento del
en la regin superior de tamao de las plaquetas, que sistema a medida que se procesan las muestras. Todo
exige revisin. Esta alarma de la interferencia obede- resultado de cada parmetro examinado, como MCV,
ce, por regla general, a la presencia de grandes MCH y MCHC, que cumpla los criterios admitidos,
plaquetas o de pequeos eritrocitos en la muestra. es incluido automticamente en el lote actual.

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