ATLAS DE

HEMATOLOG
CON INTERPRETACIN DE
HISTOGRAMAS Y ESCATERGRAMAS .
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ABBOTT DIAGNSTICOS
UNA DIVISIN DE ABBOTT LABORATORIES
ATLAS DE HEMATOLOGA
CON INTERPRETACIN DE
HISTOGRAMAS Y ESCATERGRAMAS
Abbott Laboratories de Mxico S.A. de C.V.
Marketing Editor: Q.F.B. Alfonso Ortega Seoane.
Gerencia General: Ing. Carlos Garca Monsreal.
Coordinador de la Produccin: Q.F.B. Alfonso Ortega Seoane

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Popotla 96-7
Col. Tizapn
San ngel, Deleg. Alvaro Obregn (01090)
Mxico, D.F.
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Buenos Aires, Argentina
 /
NDICE

MDULO I

PRLOGO n

LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS 13

FRMULA O SERIE ROJA 17

Los eritrocitos 17
Las anemias 23
Frotis de sangre perifrica: la serie roja 29
FRMULA O SERIE BLANCA 34
Los granulocitos 34
Los linfocitos y plasmocitos 38
Las leucemias 42
Monocitos y macrfagos 46
Loslinfomas 50
Frotis de sangre perifrica: la serie blanca 53

FRMULA PLAQUETARIA 58
Las plaquetas 58
Frotis de sangre perifrica: plaquetas 62
BlOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO HEMATOLGICO 64

MDULO II

INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS 67
2.1. Introduccin 67
2.2. Tecnologas aplicadas a la generacin de histogramas y escatergramas 67
2.3. Impedancia elctrica para conteo de eritrocitos y plaquetas 68
2.4. Impedancia elctrica aplicada al conteo y clasificacin de clulas blancas
con reporte de la diferencial de 3 partes 72
2.5. Impedancia elctrica enfocada por flujo para conteo de eritrocitos, plaquetas
y leucocitos 74
2.6. Tecnologa MAPSS (multi-angle-polarized-scatter-separation) 76
CONCLUSIONES 85

GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN 86

BIBLIOGRAFA 93
MDULO
 LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES
Y LA HEMATOPOYESIS
La sangre del ser humano, como la de todos los mam-
feros, contiene una serie de clulas especializadas esen-
ciales para la supervivencia: los eritrocitos, encargados
del transporte de oxgeno a los tejidos; las plaquetas, que
intervienen en la coagulacin y en la integridad tisular;
y los leucocitos, que cumplen funciones de defensa del
husped.
Los leucocitos incluyen a varios tipos de clulas con fun-
ciones diferentes entre s:
Representacin esquemtica que muestra la composicin normal de la sangre
y la relacin proporcional entre las distintas clulas que la conforman.
Los granulocitos, caracterizados por sus granulos in-
tracitoplasmticos. Entre ellos se encuentran los neutr-
filos, los basfilos y los eosinfilos.
Los linfocitos, subdivididos a su vez en clulas T y clu-
las B. Las primeras con capacidad de destruccin
citotxica (CD8) o presentadoras de antgenos (CD4),
mientras que las clulas B son las encargadas de sinteti-
zar anticuerpos.
Los monocitos, encargados de funciones de fagocitosis
tanto en circulacin como en los tejidos.
La produccin de estas clulas est a cargo de la mdu-
la sea, en donde se desarrollan a partir de clulas
pluripotenciales que van madurando y diferencindose

Elementos formes Plasma

45% 55%

nmero por mm 4.8 - 5.4 millones

5000-10000 / /
250000 - 400000^
c
eritrocitos
Wr^ <^^B KTFP1
^^a ^L _J t^L -Ar" _*JL. .^^ ^ Ir vr 7 mY*lJC m

60%-70% 20%-25% 3%-8%

2%-4%'
0.5%-1%'

Neutrfilos Linfocitos

4ta
13
 LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS
Hematopoyesis
10%-30%
Eriropoyesis
Los precursores sanguneos se organizan en la mdula sea formando colonias
celulares. A partir de stas, y guiadas por las citocinas y los factores de creci-
miento especficos, se produce la diferenciacin de cada una de las lneas
celulares.
i Tamao y color Tamao y color ^ Estructura de ^ Maduracin
del citoplasma | del ncleo | la cromatina | de un eritrocito
La maduracin celular en la hematopoyesis comprende un gran nmero de
transformaciones que marcan el proceso de diferenciacin celular. Esta ilus-
tracin muestra algunos de los cambios ms ostensibles de los precursores
sanguneos durante su maduracin.
lula osea
40%-80% < 2%- 5%-20% ?%
hacia las diferentes lneas celulares. El nivel de las clu-
las maduras circulantes est controlado por mltiples
factores humorales y celulares y se ajusta rpidamente
de acuerdo con las necesidades del momento. Por ejem-
plo, en la infeccin por una amplia variedad de microor-
ganismos resulta en una casi inmediata liberacin de
neutrfilos maduros por parte de la mdula sea, segui-
da por un aumento en la produccin de otros gra-
nulocitos y monocitos hasta que el agente infeccioso es
eliminado.
LA HEMATOPOYESIS
La hematopoyesis es el proceso mediante el cual se forman
las clulas de la sangre en la mdula sea, a partir de una
clula madre pluripotencial o stem cell. A partir de dicha
clula se originarn las diferentes series celulares: eritrocitos,
leucocitos y plaquetas.
Para que esto ocurra, han de tener lugar una serie de
fenmenos concatenados que se inician a nivel unicelular
con la autoduplicacin, seguidos de diferenciacin y ma-
duracin, culminando con la produccin de las clulas
maduras que sern liberadas a la circulacin.
Se considera la diferenciacin como la secuencia de he-
chos genticos que permiten a una clula sintetizar pro-
ductos especficos, los que le confieren potencialidad para
determinada funcin. La maduracin es la secuencia de
fenmenos bioqumicos y morfolgicos iniciados por la
diferenciacin y que confieren capacidad funcional a la
clula.
La stem cell es capaz de autoduplicarse, resultando en
clulas hijas que conservan la capacidad de la clula
madre de dar origen a nuevos linajes celulares. Las clu-
las hijas son las "unidades formadoras de colonias" o colony
forming unit (CFU), las cuales ya tienen la informacin
gentica que les permitir definirse hacia una serie celu-
lar. Esta serie de estados secuenciales de la hematopoyesis,
de pluripotencial a bipotencial o unipotencial, es irrever-
sible.
14
 LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS
REGULACIN DE LA HEMATOPOYESIS
En la hematopoyesis participan una serie de factores regu-
ladores y estimulantes entre los cuales estn presentes
diversas interleucinas, factores de crecimiento y otras
citocinas.
La accin de las citocinas sobre las clulas hematopoy-
ticas es muy amplia y compleja. La mayora de ellas tiene
influencia sobre determinado linaje celular y en cierto es-
tadio de maduracin celular.
Las citocinas son glucoprotenas que actan a muy bajas
concentraciones sobre receptores, lo cual produce deter-
minadas seales que ordenan a la clula vivir, morir,
proliferarse, diferenciarse o ejercer cierta funcin. Se cal-
cula que el nmero de citocinas que actan sobre la
hematopoyesis supera los 60, y su funcin en los precurso-
res celulares de las diferentes series es generar seales para
la supervivencia, proliferacin o diferenciacin celular
hacia cierto linaje celular. Generalmente regulan ms de
una lnea celular y muestran efecto aditivo o sinrgico con
otros factores de crecimiento, modulando la expresin de
genes reguladores productores de citocinas.
Esquema general de la hematopoyesis en el que se muestra la participacin de
los distintos factores reguladores.
clula madre
Eritrocito
Eosinfilo
15
De todos los factores de crecimiento hemolinfopoyticos
reconocidos, es quiz la IL-3 la ms investigada hoy en
da por la capacidad que posee de estimular mltiples
lneas celulares, as como la sntesis de inmunoglobulinas
(Igs). Es posible que la complejidad en el conocimiento
de la regulacin de la hematopoyesis disminuya con el
estudio de los receptores para las diferentes hemo-
linfopoyetinas. Se ha propuesto la existencia de una
familia de receptores para diferentes factores de
crecimiento entre los que se encuentran la hormona
del crecimiento, prolactina, eritropoyetina (EPO),
trombopoyetina (TPO), factor estimulador de colonias
de granulocitos (FEC-G), factor estimulador de colo-
nias de granulocitos y monocitos (FEC- GM), y las
interleucinas IL-2, IL-3, IL-4 e IL-6.
Los factores estimulantes de colonias son molculas capa-
ces de estimular el crecimiento y la maduracin de deter-
minados linajes celulares de la mdula sea. Entre ellos se
identifican el GM-CSF (factor estimulante de la colonia
granulocito-macrfago), el G-CSF (factor estimulante de
la colonia de granulocitos), el M-CSF (factor estimulante
de la colonia de macrfagos) y la interleucina-3 (factor
estimulante de mltiples colonias).
Otros factores que regulan la hematopoyesis a nivel de
ciertas lneas celulares son la eritropoyetina (regula la
eritropoyesis) y la trombopoyetina (regula la trombo-
Macrfago
Neutrfilo
 LAS CLULAS SANGUNEAS NORMALES Y LA HEMATOPOYESIS

ACCIN DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO EN PROGENITORES

HEMATOPOYETICOS Y CLULAS SANGUNEAS

Clulas blanco Factores hemolinfopoyticos

UFC-B1. UFC-LM LK, IL-1, IL-3, IL-6, IL-12

UFC-GEMM LK, FEC-GM, IL-3, IL-4
UFC-L LK, IL-1
UFC-GM LK, FEC-G, FEC-GM, IL-4
UFB-E LK, EPO, IL-3, IL-9
UFC-E LK, EPO, IL-3, IL-4
UFC-M LK, FEC-M, IL-6
UFC-G LK, FEC-G, FEC-GM, FEC-M, IL-
UFB-Meg LK, IL-3, IL-6 TPO
UFC-Meg LK, IL-3, IL-4, IL-6 TPO
UFC-Bas LK, IL-11
UFC-LB LK, IL-2, IL-4, IL-7
UFC-LT LK, IL-2, IL-7
Proeritroblasto EPO
Linfoblasto B IL-2, IL-4
Linfoblasto T IL-2, IL-7
Monocito/macrfago FEC-G, FEC-M, IL-1, IL-7
Neutrfilo FEC-G, FEC-GM, IL-1, IL-18
Basfilo/mastocito LK, FEC-GM, IL-4, IL-11
Eosinfilo FEC-GM, IL-5
Linfocito B/C. Plasmtica IL-2, IL-4, IL-5, IL-6
Linfocito T IL-2, IL-4, IL-7
Linfocito GG IL-2, IL-6, IL-10

aunque se considera que tambin existe produccin de

UFC= unidad formadora de colonias. UFB = Unidad formadora de brotes.
BI = Blascos. LM= Linfoide-mieloide. GEMM= Granulocitos, monocitos,
megacariocitos. L= Linfoide. G M = Granulocitos, monocitos. E= Eritroide.
M= Monocitos. G= Granulocitos. Meg= Megacariocitos. Bas = Basfilos.
Eo= Eosinfilos. LB= Linfocitos B. LT= LinfocitosT. GG = Grande granular.
LK= Ligando c-kir. IL= Incerleucina. FEC= Factor estimulante de colonias.
EPO= Eritropoyetina. T P O = Trombopoyetina.
poyesis). La eritropoyetina es sintetizada a nivel de las
clulas peritubulares intersticiales o tubulares del rion,
esta hormona a nivel heptico y por parte de los macrfa-
gos medulares. La accin de la eritropoyetina en la
eritropoyesis ya se observa desde los primeros precursores
eritroides, es decir, a nivel de BFU-E y CFU-E. Todos los
precursores de la serie roja poseen receptores especficos
para eritropoyetina.
La trombopoyetina es considerada el mayor regulador
de la proliferacin, diferenciacin y produccin de
plaquetas.

16
 FRMULA O SERIE ROJA
LOS ERITROCITOS

Los eritrocitos son clulas altamente especializadas en el
transporte de oxgeno hacia los tejidos. El conjunto de clu-
las de la serie roja, es decir, desde los progenitores hasta la
clula madura, se conoce con el nombre de entrn, unidad
considerada un verdadero rgano en trminos funcionales.
La eritropoyesis -que tiene lugar en la mdula sea es el
proceso mediante el cual los progenitores eritroides progre-
san a travs de diferentes estadios madurativos, transfor-
mndose en clulas cada vez ms especializadas y madu-
ras, hasta alcanzar la circulacin sangunea.

Proeritroblasto

Se divide dentro de las 12 horas

posteriores a la estimulacin

Eritroblasto basfilo

Requiere 20 horas
para su desarrollo

Comienzo de la sntesis de hemoglobina

Necesita 30 horas
para su maduracin

Eritroblasto policromatfilo

Sobrevive Mximo nivel de sntesis de hemoglobina

48 horas

Eritroblasto ortocromtico
Expulsin del ncleo

Permanece 1 o 2 das El 34% del volumen es hemoglobina

en la circulacin
antes de pasar
a la etapa siguiente
Circulacin libre en el flujo sanguneo
Reticulocito

Vive alrededor de 120 das

Eritrocito

Representacin esquemtica del proceso de eritropoyesis.

 FRMULA O SERIE ROJA
Nuclolo de gran tamao
Mitocondrias
Polirribosomas
Representacin de la BFU-CFU con sus principales caractersticas
morfolgicas.
Macrfago
Clulas eritroides en maduracin
Isla eritroblstica: Macrfago rodeado de precursores eritroides en la mdula
sea.
Citoplasma azulado
Nuclolos
Granulos con ferritina
y fosfatasa acida
Proeritroblasto: Clula de 20-25 u.m de dimetro, con un gran ncleo inma-
duro que ocupa la mayor parte de la superficie celular.
'.8
PROGENITORES ERITROIDES
E ISLA ERITROBLSTICA
BFU-E. La clula madre que va a dar origen a la serie
roja es la BFU-E (burstformingunit-erythroid), derivada a
su vez de la clula pluripotencial o stem cell, la cual es
capaz, de acuerdo con el estmulo recibido, de diferen-
ciarse hacia granulocitos, eritroblastos, macrfagos o
megacariocitos.
CFU-E. A medida que el proceso de maduracin pro-
gresa, se desarrolla la CFU-E (colony forming unit-
erythroid), clula sumamente sensible a la accin de la
eritropoyetina.
Tanto la BFU-E como la CFU-E se encuentran en mni-
mas proporciones en la mdula sea respecto del resto de
los precursores eritroides. Observadas mediante mi-
croscopa electrnica, estas clulas se caracterizan por un
gran nuclolo, abundantes polirribosomas y grandes
mitocondrias, similares en cierto modo a los blastos.
Isla e r i t r o b l s t i c a . La unidad anatmica de la
eritropoyesis es la llamada isla eritroblstica, que consiste
en uno o dos macrfagos rodeados de clulas eritroides
en maduracin. La adhesin entre macrfagos y precur-
sores eritroides ocurre en el estadio CFU-E de madura-
cin celular y contina durante toda la eritropoyesis.
Conforme contina la maduracin, los precursores van
abrindose paso a travs de los macrfagos y, llegado el
momento de la expulsin del ncleo, el eritroblasto se
contacta con una clula endotelial, pasa a travs de un
poro en el citoplasma de sta e ingresa a la circulacin. El
ncleo es expulsado antes de su salida de la mdula sea,
y es fagocitado y degradado por los macrfagos. En el de-
sarrollo de la isla eritroblstica participa la fibronectina y
un sistema de reconocimiento clula-clula, en el cual
intervienen hemaglutininas y sialoadhesinas de los pre-
cursores eritroides que interactan con receptores espe-
cficos en la superficie de los macrfagos, que a su vez
poseen receptores para eritroblastos (EbR). La isla e-
ritroblstica es una estructura de tal fragilidad que suele
romperse en el proceso de aspiracin de mdula sea con
aguja, y slo son visibles en muestras obtenidas con este
procedimiento cuando existe una actividad eritroblstica
acelerada como en las anemias hemolticas y en la
eritroleucemia.
Proeritroblastos. Los proeritroblastos son las clulas que
madurativamente siguen a la CFU-E y se caracterizan por
ser voluminosas, de 20 a 25 micrones de dimetro, de for-
ma redondeada irregular, ligeramente ovalada. El ncleo
ocupa cerca del 80% del volumen celular total, y contiene
fina cromatina distribuida en pequeos acmulos, ob-
servndose uno o varios nuclolos bien definidos. Los
polirribosomas se distribuyen en grupos de 2 a 6 en el cito-
plasma celular, dando al proeritroblasto su aspecto basfilo
intenso caracterstico. A mayor aumento pueden obser-
varse molculas de ferritina dispersas en el citoplasma y
granulos en la zona del aparato de Golgi que tambin con-
tienen ferritina y fosfatasa acida, lo cual indica que seran
de naturaleza lisosomal. Otros granulos, diferentes a los
 FRMULA O SERIE ROJA

anteriores, contienen catalasa. En el citoplasma, adems,

Citoplasma azul
pueden distinguirse molculas de hemoglobina y partcu-
las de glucgeno.
Eritroblastos basfilos. Los eritroblastos basfilos son Ausencia de nuclolos
menos voluminosos que sus predecesores, los proeri-
troblastos, y miden cerca de 16-18 micrones. El ncleo
ocupa las tres cuartas partes del rea celular y se caracteri- Cromatina con
acmulos rosados
za por su heterocromatina violeta oscuro con acmulos
rosados de eucromatina, unidos entre s por bandas irregu-
lares. El conjunto de estas estructuras le da al ncleo un Halo perinuclear
aspecto de rueda o reloj. El citoplasma es color azul inten-
so, con un halo perinuclear ms claro y otro rodeando el
aparato de Golgi. La basofilia citoplasmtica corresponde Polirribosomas
a la presencia de polirribosomas. Suelen verse tambin
microtbulos conectando dos eritroblastos en mitosis.
Aumento de la hemoglobina
Eritroblastos policromatfilos. Luego de la segunda
divisin mito tica de las clulas de la serie roja, el citoplas-
ma va tomando un color ms rosado a medida que la he-
moglobina diluye el contenido de los polirribosomas. Las Eritroblasto basfilo: Clula de 16 a 18 |im, con un gran ncleo caracterizado
clulas de este estadio madurativo, los eritroblastos por presentar en su interior heterocromatina mezclada con eucromatina, uni-
policromatfilos, miden entre 12 y 15 micrones y su ncleo das entre s dando el aspecto de una rueda.

ocupa menos de la mitad del rea celular. La heterocro-

matina se observa bien definida y en acmulos. Ya no se
observa nuclolo y el halo perinuclear an est presente en
esta fase madurativa. Dentro del citoplasma pueden ob-
servarse siderosomas y molculas de ferritina dispersas.
El aparato de Golgi es ms pequeo y puede contener
lisosomas.
Eritroblastos ortocromticos. Luego de la divisin
mittica final de la serie eritropoytica, la concentracin
de hemoglobina aumenta confirindole a la clula un as-
pecto mucho menos basfilo que las anteriores, aunque
como an se siguen observando monorribosomas, el aspec-
to es de colores mixtos, caracterstico del eritroblasto
ortocromtico. Esta clula, de 10 a 15 micrones, posee un
ncleo pequeo sumamente denso que ocupa tan slo un
cuarto del rea celular y se dispone en una ubicacin ex-
cntrica. El eritroblasto ortocromtico posee una gran mo-
vilidad, probablemente necesaria para la posterior expul-
sin del ncleo. La ultraestructura de esta clula evidencia
bordes irregulares, reflejando la motilidad, heterocromatina
en grandes acmulos intranucleares y ribosomas dispersos
en el citoplasma. Las mitocondrias son menos voluminosas
y reducidas en nmero, as como la hemoglobina se en-
cuentra en toda la clula, inclusive en el ncleo.
RETICULOCITOS
Los reticulocitos surgen una vez que el eritroblasto orto-
cromtico se ha desembarazado del ncleo. El proceso de
expulsin nuclear comienza mientras el eritroblasto an

Aparato de Golgi ms pequeo Citoplasma con tonos mixtos

Citoplasma con tonos rosados Ncleo con aspecto denso

Cromatina condensada Cromatina condensada

en acmulos reducidos en grandes acmulos

Ausencia de nuclolos
Ribosomas

Siderosomas
Aumento de la hemoglobina

Molculas de ferritina
presentes en el citoplasma Mitocondrias muy voluminosas

Eritroblasto policromatfllo: Clula de 12 a 15 u.m, cuyo ncleo ocupa cerca Eritroblasto ortocromtico: Clula ms madura, con un pequeo ncleo en
de la mitad de la superficie celular. su interior.
 FRMULA O SERIE ROJA
forma parte de la isla eritroblstica, o bien, a medida que la
clula atraviesa la pared del seno medular. El ncleo, inca-
paz de atravesar este escollo, queda en la mdula sea y es
rpidamente fagocitado por los macrfagos de la isla. An
se desconoce si el reticulocito as formado se mueve en
forma activa o si se traslada siguiendo una diferencia de
presiones.
El reticulocito an posee mitocondrias, algunos ribosomas,
el centrolo y resabios del aparato de Golgi, sin retculo
endoplsmico. A la microscopa electrnica se observan
como clulas de forma irregular, con varias organelas re-
manentes en su interior.
ERITROCITO MADURO
El eritrocito normal tiene el aspecto de un disco bicncavo,
con un dimetro promedio de 8 micrones, el cual disminu-
ye discretamente con el envejecimiento celular. Su nota-
ble flexibilidad le permite una deformabilidad que hace a
la clula capaz de atravesar capilares de hasta 2,8 micrones
de dimetro. Dicha deformabilidad tiene lugar gracias a
varios factores: la membrana plasmtica eritrocitaria es
excesiva para la superficie celular, la viscosidad interna
(dependiente de la concentracin de hemoglobina) y el
radio superficie-volumen de la clula. Un aumento en un
20% de la concentracin de hemoglobina corpuscular
media (CHCM) resulta en un aumento de la viscosidad
interna en aproximadamente un 600%, aunque an le
permite deformarse y atravesar los capilares. Elevaciones
superiores impiden esta necesaria flexibilidad. En la
circulacin, la principal causa de disminucin de la de-
formabilidad eritrocitaria es la membrana insuficiente,
hecho que ocurre en la esferocitosis, por ejemplo.
El glbulo rojo normal se tie de color rojo-amarronado
con Wright y rosa con Giemsa. El tercio central de la clula
es de color algo ms plido que la periferia, lo cual refleja
su forma bicncava. Este aspecto circular, bicncavo, es
Citoplasma con bordes irregulares
Ausencia del ncleo
Mitocondrias
Fragmentos
del aparato de Golg
Ribosomas
Reticulocito: Clula de forma irregular y carente de ncleo en la que persisten
algunas organelas remanentes.
20
comnmente conocido como discocito, es decir, la forma
que adopta el eritrocito cuando no est sometido a estrs.
El discocito puede transformarse reversiblemente por una
serie de factores externos (principalmente pH y concen-
tracin de albmina) en otras dos formas: el estomatocito,
clula unicncava con forma de copa, y el equinocito,
caracterizada por la presencia de varias proyecciones
espiculadas que surgen de la superficie celular. En la prc-
tica, estas tres formas pueden convivir entre s, lo cual in-
dicara que en realidad representan distintos estados de
equilibrio de la membrana plasmtica. A pH fisiolgico y
en presencia de albuminemia normal, los eritrocitos siem-
pre aparecen de forma bicncava. Cuando el pH se eleva
o las concentraciones de albmina descienden, o bien, en
presencia de otro tipo de factores, el hemate comienza a
proyectar espculas (equinocito). Por el contrario, cuando
el pH es bajo o existe un exceso de albmina plasmtica, se
transforma de discocito a estomatocito. En ambos casos se
trata de variaciones reversibles, que, una vez superada la
situacin anormal, permiten que el eritrocito vuelva a su
forma original.
El eritrocito transcurre la mayor parte de su vida til (100 a
120 das) en la microcirculacin capilar, en donde se cal-
cula que viaja una distancia de aproximadamente 250 km
en total. A medida que envejece, el glbulo rojo va perdien-
do progresivamente su membrana, aumenta en forma re-
lativa la CHCM, y disminuye su deformabilidad, aun-
que todos estos cambios no se observan morfolgicamente.
El eritrocito se comporta como un osmmetro, ya que de-
pende directamente de la osmolaridad plasmtica: cuan-
do se lo ubica en una solucin hipertnica, se encoge de tal
forma que las superficies internas de su parte central prc-
ticamente se contactan entre s. Del mismo modo, cuando
se lo expone a un medio hipotnico, aumenta peligro-
samente de volumen hasta incluso romperse si supera su
nivel de hemolisis (cerca de 10 nm o 100 A).
Citoplasma con bordes lisos
Coloracin central
ms clara
Ausencia de ncleo
y otras organelas
Hemoglobina disuelta
en el citoplasma
Caractersticas morfolgicas del eritrocito maduro.
 FRMULA O SERIE ROJA

PUEDEN EXISTIR EN SANGRE PERIFRICA DISTINTOS

TIPOS MORFOLGICOS DE ERITROCITOS.
ESTE APARTADO DESCRIBE ALGUNOS DE ELLOS.

1. Sideroblastos en anillo. Clulas presentes en trastornos caracterizados por una anomala en la madura-
cin eritrocitaria que determina una eritropoyesis ineficaz e hiperferremia, como ocurre en las anemias
sideroblsticas (alcoholismo, intoxicacin con plomo), en las anemias diseritropoyticas o en ciertas
hemoglobinopatas. Morfolgicamente, los sideroblastos pueden contener granulos de hierro dispuestos en
crculo alrededor del ncleo, tal es la razn por la cual tambin se los conoce como sideroblastos en anillo.
De manera caracterstica se observa, bajo microscopa electrnica, depsitos de hierro dentro de las
mitocondrias, entre sus crestas.
2. Eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly. Restos nucleares que permanecen en el interior de
reticulocitos. Por lo general es uno solo, de no ms de 0,5 micrones de dimetro, a veces varios. Caractersti-
camente se observan en pacientes esplenectomizados, en anemias hemolticas, en anemia megaloblstica y
en estados de hipoesplenismo.
3. Reticulocitos con anillos de Cabot. Estructura anular que se observa en el interior de los reticulocitos
en pacientes con anemia megaloblstica, a veces tambin en los megloblastos intermedios de estos enfermos.
Se cree que representan material remanente de mitosis anormales.
4. Eritrocitos con cuerpos de Heinz. Resultado de protenas desnaturalizadas, sobre todo hemoglobina,
presentes en los eritrocitos de pacientes con talasemia, hemoglobinopatas o anemia drepanoctica. Suelen
adherirse al interior de la membrana celular, protruyendo dentro del citoplasma.
5. Eritrocitos normales. Con forma de disco bicncavo, ligeramente ms plido en el centro que en la
periferia.
6. Microcitos. Glbulos rojos pequeos caractersticos de la anemia ferropnica. Generalmente son
hipocrmicos (por menor hemoglobina) o de tincin irregular (poiquilocroma).

Eritrocitos con cuerpos de Howell-Jolly Reticulocitos con anillos de Cabot

Microcitos Eliptocitos u ovalocitos

21
 FRMUIA o SERIE ROJA

7. Equinocitos. Eritrocitos espiculados que se observan en la insuficiencia renal crnica, en hepatopatas,

en estados de hipopotasemia postransfusin de sangre envejecida, en lcera pptica sangrante y en cncer
de estmago.
8. Eritrocitos crenados. Estado ltimo del equinocito, en el cual las proyecciones son pequeos montcu-
los dispersos sobre la superficie eritrocitaria. Tambin llamados equinocitos tipo IV
9. Estomatocitos. Eritrocitos en forma de "bowl" o de copa, con una nica concavidad, observables en
esferocitosis hereditaria, alcoholismo, cirrosis heptica y otras hepatopatas.
10. Acantocitos. Eritrocitos de forma irregular, con 2 a 10 espculas de largo y dimetro variables. Suelen
observarse en la abetalipoproteinemia, en la hepatopata alcohlica, posesplenectoma y en trastornos
malabsortivos.
11. Esferocitos. Eritrocitos adelgazados, con reducida concavidad central y denso contenido de hemoglo-
bina en su interior. Presentes en la esferocitosis hereditaria, en la anemia hemoltica autoinmune, en estados
hemolticos en general y en postransfusin de sangre.
12. Esquizocitos. Eritrocitos fragmentados, frecuentemente con aspecto de mitad de disco, de forma irre-
gular. Suelen verse en estados de hemolisis microangioptica (sndrome urmico hemoltico, vasculitis, re-
chazo a trasplante renal, glomerulonefritis, coagulacin intravascular diseminada, etc.), carcinomatosis,
hemolisis por prtesis valvulares, quemados severos, hemoglobinurias.
13. Drepanocitos o clulas falciformes. Eritrocitos con hemoglobina S que adquieren formas variables,
espiculadas, bipolares, etc. Son caractersticos de la anemia drepanoctica.
14. Eliptocitos u ovalocitos. Eritrocitos ovalados elipsoides con polarizacin de la hemoglobina, que se
observan en la eliptocitosis hereditaria, en la talasemia, en las anemias ferropnicas y en las anemias
megaloblsticas.
15. Codocitos. Eritrocitos con forma de campana que se observan con imgenes similares a un tiro al blan-
co en los extendidos. Se observan en las hepatopatas crnicas, en las hemoglobinopatas (S, C), en la
talasemia, en las anemias ferropnicas, posesplenectoma, etctera.
16. Dacriocitos. Glbulos rojos de forma similar a una lgrima que se observan en las mielofibrosis con
metaplasma mieloide y en las talasemias.
17. Leptocitos. Eritrocitos adelgazados con hemoglobina en uno de sus extremos. Pueden verse en las
talasemias y en las hepatopatas crnicas obstructivas.
18. Queratocitos. Eritrocitos en forma de media luna que suelen observarse en coagulacin intravascular
diseminada o en hemolisis por prtesis vasculares.

Equinocitos Eritrocitos crenados

Estomatocitos Esferocitos

22
 FRMULA O SERIE ROJA
LAS ANEMIAS
Se entiende por anemia a la disminucin de la concentra-
cin de la hemoglobina (Hb) por debajo del lmite inferior
para la edad, sexo y condicin fisiolgica. En trminos fi-
siolgicos, dado que la funcin de la hemoglobina es el
transporte de oxgeno, puede decirse que una anemia es la
reduccin de la capacidad de transporte de oxgeno de la
sangre.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Existen mltiples clasificaciones propuestas para las ane-
mias, dentro de las cuales las ms utilizadas son la fisio-
patognica y la morfolgica.
La clasificacin fisiopatognica distingue a las anemias, de
acuerdo con su mecanismo de produccin, en aquellas por
disminucin en la produccin de eritrocitos, entre las cua-
les estn las ferropnicas, las aplsicas, etc., y en anemias
por aumento de la prdida de eritrocitos, como es el caso
de las hemolticas y las secundarias a hemorragias.
La clasificacin morfolgica se basa en el aspecto que los
glbulos rojos presentan en el frotis de sangre perifrica en
las distintas anemias. De esta forma se distinguen: las ane-
mias microcticas hipocrmicas, como la ferropnica, las
macrocticas como la anemia megaloblstica, las normo-
cticas normocrmicas como las anemias de los trastornos
crnicos, etctera.
Microcitos
23
ANEMIA FERROPNICA
El aporte insuficiente de hierro a los precursores eritroides
condiciona el desarrollo de este tipo de anemia.
En condiciones normales, el contenido total de hierro del
organismo en personas adultas sanas es de 2 gramos en las
mujeres y de hasta 6 gramos en los hombres, y se distribu-
ye en dos compartimientos bsicos: el funcional y el de
almacenamiento. El compartimiento funcional es el que
incluye al hierro encargado de transportar oxgeno (in-
cluido en la hemoglobina) y al que forma parte de otras
protenas (mioglobina) y enzimas (catalasa, citocromos).
La mayora del hierro funcional (80%) se encuentra en la
hemoglobina.
El compartimiento de almacenamiento de hierro est re-
presentado por la hemosiderina y la ferritina, y contiene
cerca del 15-20% del hierro corporal total. Si los depsitos
de hierro son normales, slo existen trazas de hemo-
siderina en el organismo, especialmente en las clulas
reticuloendoteliales de la mdula sea, bazo e hgado. En
situaciones de sobrecarga frrica, el hierro se almacena
Frotis de sangre perifrica en la anemia ferropnica. Eritrocitos pequeos
(microcitosis) y plidos (hipocroma), con leucocitos y plaquetas normales.
Eritrocitos hipocromos
Eritrocitos con leves
prolongaciones
poiquilocfticas
 FRMULA O SERIE ROJA
en las clulas en forma de hemosiderina, como en el caso
de la hemosiderosis.
La mayor parte del hierro almacenado est bajo la forma
de ferritina, un complejo protena-hierro que est presente
en todos los tejidos, aunque principalmente en hgado,
bazo, mdula sea y msculo esqueltico. En condiciones
normales, slo circula una muy pequea proporcin de
ferritina en plasma; se estima que por cada microgramo
por litro de ferritina plasmtica existen 8 mg de hierro al-
macenado. Como la ferritina plasmtica procede directa-
mente de los sitios de almacenamiento titulares, su medi-
cin es un buen indicador del estado de las reservas de
hierro del organismo. Hay tres situaciones puntuales en las
que no puede utilizarse la ferritina plasmtica como medi-
da de las reservas de hierro: en las hepatopatas, en enfer-
medades inflamatorias, y en ciertos tumores. En estas cir-
cunstancias, los niveles de ferritina pueden ser inusualmente
elevados a pesar de contar con reservas normales de hierro.
En el plasma, el hierro es transportado por una protena
llamada transferrina, que es una p-globulina sintetizada
por el hgado cuya misin es ceder hierro a los receptores
celulares de los precursores eritroides de la mdula sea.
En un adulto normal, cerca del 33% de la transferrina se
encuentra saturada por hierro.
El ritmo y la absorcin intestinales de hierro dependen del
contenido total de hierro del organismo y de la actividad
eritropoytica. Cuando la demanda aumenta, la absorcin
de hierro tambin lo hace, y viceversa. El balance negativo
de hierro puede ocurrir, entonces, por varios motivos: (1)
bajo aporte diettico, (2) absorcin intestinal disminuida,
Hipercelularidad
24
(3) requerimientos excesivos, o (4) prdida crnica de
sangre.
El bajo aporte diettico de hierro es la causa ms comn de
anemia ferropnica en los nios, quienes, adems, presen-
tan un aumento de los requerimientos de dicho mineral
debido al ritmo acelerado de crecimiento. En los adultos,
por el contrario, el aporte promedio de hierro de la dieta
occidental supera las necesidades diarias, y esta no es una
causa de anemia.
La absorcin intestinal disminuida de hierro ocurre en el
contexto de sndromes de malabsorcin, en los cuales exis-
te una disminucin de la absorcin generalizada.
En situaciones de requerimiento excesivo, como en el
embarazo y en la lactancia, el aporte diettico de hierro no
alcanza a cubrir las necesidades del organismo y puede
desarrollarse una anemia.
La prdida crnica de sangre es la causa ms comn de
anemia ferropnica en los adultos y es lo primero que debe
descartarse. El origen de la prdida puede ser gastro-
intestinal (lceras, gastritis, cncer de colon) o ginecolgico
(metrorragias, neoplasias). Al iniciarse la prdida crnica
Mdula sea en las anemias megaloblsticas. Hipercelularidad marcada que
se extiende a zonas habitualmente de mdula grasa. Aumento de la
eritropoyesis en grado tal que los elementos eritroides igualan o superan a los
mieloides. Nidos de megaloblastos con disociacin ncleo-citoplasmtica:
citoplasma abundante con ncleo inmaduro (no picntico). Tambin se
observan grandes polimorfonucleares maduros con hipersegmentacin nu-
clear. Los megacariocitos pueden presentar cambios similares o ser relativa-
mente normales.
Neutrfilo
hipersegmentado
 FRMULA O SERIE ROJA
de sangre, las reservas en forma de ferritina o hemosiderina
son suficientes para mantener niveles normales de hemo-
globina, as como de ferremia y saturacin de transferrina.
La deplecin progresiva de estas reservas puede acabar por
disminuir los niveles de hierro srico y de saturacin de
transferrina, que todava no producen anomalas del entrn.
Hasta este grado de prdida de sangre aumenta la activi-
dad eritropoytica en la mdula sea y la expansin del
entrn, pero van desapareciendo progresivamente los
sideroblastos de la mdula. Por lo tanto, la anemia aparece
cuando se deplecionan todos los depsitos, y se acompaa
de niveles bajos de ferremia y saturacin de transferrina,
as como de disminucin de la ferritina srica.
El diagnstico de anemia ferropnica se basa en el labora-
torio: la hemoglobina y el hematcrito estn disminuidos,
habitualmente en grado moderado, y se asocian con
microcitosis, hipocroma y cierto grado de poiquilocitosis.
El hierro srico, la ferritina y los niveles de saturacin de la
transferrina estn descendidos. Los leucocitos y las
plaquetas son normales en nmero y morfologa.
ANEMIA MEGALOBLSTICA
La anemia megaloblstica es la consecuencia de un dficit
de vitamina B , o de cido flico. Ambos compuestos ac-
tan como coenzimas en la sntesis de ADN, sin compro-
meter a la sntesis de ARN ni de protenas. Cuando existe
una deficiencia de vitamina B [2 o cido flico, hay un
agrandamiento citoplasmtico sin la correspondiente sn-
tesis de ADN, lo cual trae como consecuencia una
eritropoyesis ineficaz y el desarrollo de megaeritrocitos anor-
males con tendencia a la hemolisis.
Como su nombre lo indica, en la anemia megaloblstica los
precursores eritroides y los eritrocitos son anormalmente
grandes. En la mdula sea, los megaloblastos tienen un
citoplasma muy abundante, intensamente basfilo, y un
ncleo desproporcionadamente pequeo. El desarrollo de
un ncleo picntico denso que ocurre en la secuencia
normal de la eritropoyesis est retrasado o no se produce,
creando un manifiesto asincronismo, es decir, una disocia-
cin ncleo-citoplasmtica evidente. Los precursores de
los granulocitos tambin muestran asincrona ncleo-
citoplasmtica originando metamielocitos gigantes y caya-
dos con hipersegmentacin nuclear. Los megacariocitos
tambin pueden ser ms voluminosos, con ncleos
multilobulados, aunque a veces son de aspecto relativa-
mente normal. Acompaando a estos cambios se observa
una marcada hipercelularidad medular relacionada sobre
todo con aumento del nmero de eritroblastos anormales
(megaloblastos) que frecuentemente se ubican en "nidos".
Gran parte de la mdula, normalmente grasa, puede estar
convertida en mdula roja. La proporcin mieloeritroide,
habitualmente de 3:1, puede transformarse en 1:1.
La sangre perifrica muestra glbulos rojos de volumen y
forma variables (anisocitosis), pero siempre normocrmicos.
La mayor parte de ellos son macrocticos, con volmenes
corpusculares medios de ms de 100 jo3. De manera carac-
terstica, el nmero de reticulocitos es bajo y, a veces, cuando
25
la anemia es importante, aparecen en circulacin glbulos
rojos nucleados. Los neutrfilos tambin son de mayor volu-
men (macropolimorfonucleares) y estn hipersegmenta-
dos, es decir, tienen ms de seis lobulillos nucleares.
La deficiencia de vitamina B,, o de folato tiene lugar en
dietas insuficientes, en sndromes de malabsorcin o en
situaciones de aumento de los requerimientos. La dieta de
un adulto normal excede las necesidades diarias de ambos
compuestos, por lo cual, cuando una anemia megaloblstica
es el resultado de un aporte insuficiente de la dieta, esto
ocurre en situaciones particulares, como en vegetarianos
estrictos, en alcohlicos crnicos o en estados de
malnutricin generalizada. Por el contrario, los sndromes
de malabsorcin son la causa ms comn de este tipo de
anemias. En el caso de la vitamina B12, la anemia perni-
ciosa es un tipo de anemia megaloblstica en la que
clnicamente existe un marcado compromiso neurolgico.
El origen de esta anemia es la disminucin de la absorcin
de dicha vitamina debido a una gastritis atrfica que con-
diciona la casi total ausencia de clulas parietales, con la
consecuente ausencia de factor intrnseco, el cual se une a
B, 2 en el estmago para evitar su destruccin por el cido
clorhdrico.
Algunos frmacos, como la difenilhidantona y los
anticonceptivos orales, dificultan la absorcin de folato y,
con el tiempo, pueden favorecer el desarrollo de una ane-
mia megaloblstica.
En situaciones especiales, como el embarazo y la lactancia,
existe un dficit relativo de cido flico debido a un aumen-
to de los requerimientos, aunque esto difcilmente lleve a
una anemia megaloblstica si no se unen otros factores.
ANEMIAS HEMOLTICAS
Las anemias hemolticas se caracterizan por la disminu-
cin de la vida media del eritrocito debido a su destruc-
cin prematura intravascular o extravascular (en el siste-
ma reticuloendotelial). Esto trae como consecuencia un
aumento de la actividad eritropoytica medular en un
intento por compensar la prdida de hemates y la acumu-
lacin de productos del catabolismo de la hemoglobina
(bilirrubina indirecta y urobilina).
Las anemias hemolticas se dividen en dos grandes grupos:
anemias intrnsecas o corpusculares, cuando el defecto radi-
ca en el propio eritrocito y lo hace ms frgil y destructible;
y anemias extrnsecas o extracorpusculares cuando existe una
agresin externa que destruye al glbulo rojo, dentro de los
vasos sanguneos. La mayora de las anemias corpusculares
son hereditarias, mientras que las extracorpusculares sue-
len ser adquiridas.
La mdula sea en las anemias hemolticas evidencia
una marcada actividad eritropoytica, lo cual se mani-
fiesta como un aumento de la relacin eritroide/mieloide.
A veces se observa incluso hematopoyesis extramedu-
lar. En la sangre perifrica se observa un aumento nota-
ble de los reticulocitos. Esta hiperactividad medular es
ineficaz en casos de hemolisis muy rpidas o en estados
de depresin previa.
 FRMULA O SERIE ROJA
oxidativo eritrocitario. Es una enfermedad ms prevalente
en individuos de raza negra y se transmite ligado al X. Los
sntomas se observan en homocigotos.
La anemia drepanoctica o anemia de clulas falciformes
surge a partir de la sntesis anmala de la hemoglobina en
la cual hay una sustitucin del aminocido valina por
glutamato en la cadena beta. La hemoglobina resultante,
llamada hemoglobina S, al desoxigenarse se polimeriza,
distorsionando a los hemates, los cuales adoptan una mor-
fologa falciforme o en hoja de acebo. Esto trae dos conse-
cuencias clnicas en los homocigotos: anemia hemoltica
crnica y obstruccin de los pequeos vasos que ocasiona
lesin isqumica tisular.
Las anemias hemolticas autoinmunes suelen observarse
en distintas enfermedades, como el lupus y algunas
neoplasias. El frotis suele mostrar "pilas de monedas",
anisocitosis y poiquilocitosis significativas, con numero-
sos microesferocitos y reticulocitos en gran cantidad, in-
cluso eritrocitos nucleados. La prueba de Coombs directa
evidencia IgG o IgG ms complemento. Cuando los
anticuerpos que reaccionan contra el eritrocito son crio-
aglutininas se puede estar en presencia de infecciones
por Micoplasmapneumoniae, mononucleosis infecciosa,
linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Varios
Frotis de sangre perifrica de un paciente con talasemia beta mayor. Se obser-
van eritrocitos en diana, hipocrmicos y microcticos.
Eritrocitos hipocrmicos
frmacos pueden provocar hemolisis por mecanismos
inmunolgicos, como la alfametildopa, el cido mefe-
nmico, sulfonamidas, fenotiacinas, entre otros.
En la anemia hemoltica microangioptica, los eritrocitos
se fragmentan al atravesar trombos en la microcirculacn
(coagulacin intravascular diseminada, sndrome urmico
hemoltico) o prtesis valvulares cardacas, es decir, por
una agresin mecnica.
TALASEMIAS
Comprenden un grupo heterogneo de enfermedades
hereditarias cuyo denominador comn es un defecto en la
sntesis de una o ms cadenas de globina de la hemoglo-
bina. De acuerdo con el tipo de cadena que no se sintetiza,
las talasemias se identifican como talasemia alfa, beta,
gamma o delta. Las dos primeras son las ms comunes, la
alfa en las poblaciones que rodean al Mar Mediterrneo y
la beta en los asiticos.
La mayora de las talasemias se heredan en forma auto-
smica dominante, existiendo la posibilidad de estados
homocigotos y heterocigotos. El desequilibrio en la snte-
sis de cadenas de globina obedece a un defecto en el
RNAm tanto cuantitativo como cualitativo.
Dentro de la beta talasemia, la ms frecuente en nuestro
medio, se distinguen tres variantes clnicas:
Talasemia mayor o anemia de Cooley: en los homocigotos,
es la forma ms grave y comienza a manifestarse desde la
 FRMULA O SERIE ROJA
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS
INTRNSECAS O CORPUSCULARES
Alteracin del propio eritrocito
Alteraciones de la membrana
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis congnita
Piropoiquilocitosis congnita
Enzimopatas
Dficit de piruvatoquinasa
Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Hemoglobinopatas
Talasemias
Drepanocitosis o anemia de clulas falciformes
Hemoglobinas inestables
Hemoglobinas con alta afinidad al oxgeno
Metahemoglobinemias
lactancia con anemia severa, ictericia y hepatoesple-
nomegalia. Las alteraciones de los huesos planos llevan a
deformidades craneofaciales y la hipoxia crnica determi-
na alteraciones cardacas, endocrinas e inmunolgicas. La
anemia es hipocrmica microctica, con eritrocitos en dia-
na y reticulocitosis. El hierro est aumentado en plasma y
en los depsitos. Existe un incremento de hemoglobina
fetal mayor al 60%.
FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: LA SERIE ROJA
El anlisis de los extendidos de sangre puede entregar una
variada gama de informacin. Las alteraciones en la cantidad,
forma y aspecto tintreo de los glbulos rojos constituyen uno
de los principales elementos para el diagnstico de condiciones
patolgicas en hematologa.
ANLISIS MORFOLGICO
DE SANGRE PERIFRICA
El anlisis de rutina de una muestra de sangre incluye la
determinacin de valores fsico-qumicos, el recuento de
clulas y la observacin microscpica de los elementos par-
ticulados. Los analizadores automticos hematolgicos
permiten obtener de manera rpida y precisa el recuento
de los distintos tipos celulares presentes en una muestra
de sangre y sugieren un diagnstico sobre la base de los
valores encontrados. La observacin microscpica deta-
29
EXTRNSECAS O EXTRACORPUSCULARES
Agresin externa sobre el eritrocito
Inmunolgicas
Isohemaglutininas
Autoanticuerpos
Por frmacos
Lesin mecnica
Anemia hemoltica microangioptica
Otras
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Por txicos (arsnico, cobre, veneno de
serpientes, araas, semillas de ricino, hongos, etc.
Anomalas metablicas
(hipofosfatemia, hepatopatas)
Por parsitos eritrocitarios (paludismo,
babesiosis, bartonelosis)
Talasemia intermedia: en los heterocigotos beta 0 (ausen-
cia de sntesis de cadenas beta). El cuadro es similar al de
la talasemia mayor, aunque de menor intensidad.
Talasemia menor o rasgo talasmico: en los heterocigotos
de beta + (produccin disminuida de cadenas beta). Estas
personas no suelen tener manifestaciones clnicas o, a lo
sumo, una discreta anemia hipocrmica microctica con
hierro normal y elevacin de la hemoglobina A2.
llada de muestras de sangre ampla y completa la infor-
macin obtenida en el recuento automatizado; de he-
cho, existen varias enfermedades que exhiben un valor
normal en el nmero de las diversas especies celulares
aunque su morfologa sea patolgica. Entonces, la ob-
servacin morfolgica adquiere vital importancia a la
hora de localizar y evaluar el origen de alteraciones
hematolgicas que no son detectadas en un recuento
automatizado, puesto que no slo se estudia la forma de
los glbulos rojos, leucocitos y plaquetas, sino que ade-
ms puede ponerse en evidencia la presencia de enfer-
medades parasitarias como malaria, paludismo o
microfilariasis y, ocasionalmente, bacteriemia.
Existen dos tcnicas que comnmente se utilizan para vi-
sualizar muestras de sangre perifrica; la primera involucra
la observacin de sangre fresca y la segunda conlleva la
 FRMULA O SERIE ROJA
Cabeza
Zona de linfocitos Trayectorias de eleccin
preparacin de extendidos de sangre en una capa delgada
(frotis) que se fijan y tien. El montaje de sangre fresca se
realiza colocando una gota de sangre no ms grande que
la cabeza de un alfiler en el centro de un cubreobjetos;
sobre sta se coloca otro cubreobjetos, sin ejercer presin,
sellndose los bordes con parafina o vaselina. Si fuera ne-
cesario, se puede diluir la gota con buffer salino isotnico y,
en algunos casos, fijar con glutaraldehdo equilibrado para
su examen posterior. El preparado se coloca sobre un
portaobjetos para facilitar su manejo y se examina en un
microscopio ptico o de contraste de fase. Se utiliza para de-
terminar la presencia de parsitos dentro de los eritrocitos y
permite sospechar la presencia de otros organismos como
espiroquetas y tripanosomas por las corrientes y perturba-
ciones que se generan en estos extendidos hmedos. Otras
patologas que se pueden visualizar son eritrocitos con
morfologa falciforme y esferocitos. En los preparados h-
medos frescos los leucocitos conservan su movilidad, y
puede estudiarse su actividad y capacidad fagoctica.
La coloracin supravital de estos preparados, en donde las
clulas se encuentran libres y mviles, es una modificacin
de esta tcnica que evita la formacin de los "artefactos"
producidos en la preparacin de extendidos. Sin embargo,
una desventaja de esta coloracin es que los preparados no
son permanentes. Los colorantes ms comunes utilizados
son: azul de metileno o azul de cresilo brillante, tambin
llamados "colorantes vitales". Esta tincin permite detec-
tar la presencia de reticulocitos, hemates jvenes que con-
tienen restos de ARN ribosomal, generando imgenes
granulo-filamentosas en el interior de las clulas, que son
visibles al microscopio ptico. El recuento de reticulocitos
en sangre perifrica se emplea en la evaluacin del grado
de actividad eritropoytica de la mdula sea y su respues-
ta frente a un caso de anemia. Este valor, junto con el
ndice de produccin de glbulos rojos, permite distinguir
entre anemias con elevacin compensada de la eritropoyesis
y aquellas con eritropoyesis ineficiente.
30
Fig. 1
Fig-2
Zona de
neutrfilos y
monocitos
Tcnica de realizacin de un frotis sanguneo y su lectura.
PREPARACIN DE EXTENDIDOS
DE SANGRE (FROTIS)
La realizacin de extendidos de sangre perifrica requiere
atencin en la preparacin del frotis, tincin y familiaridad
con la apariencia morfolgica de formas patolgicas y nor-
males de las clulas. La muestra proviene, por lo general,
de sangre anticoagulada remanente del anlisis realizado
en el analizador automtico hematolgico, aunque se pue-
den producir distorsiones en la apariencia y en la tincin
debidas al anticoagulante. La morfologa y tincin ptima
se obtienen a partir de sangre no coagulada, pudiendo sta
provenir de una pequea herida realizada en un dedo. Cuan-
do se preparan extendidos sobre cubre o portaobjetos,
debe asegurarse que stos estn libres de grasa y polvo. Se
los limpia con detergente y agua, luego se enjuagan con
agua caliente, agua destilada o alcohol al 95%, se dejan
secar y antes de usarlos se limpian con papel de filtro o de
arroz. Para preparar la muestra sobre cubreobjetos se utili-
zan dos: sobre uno de ellos se coloca una pequea gota, de
slo 2 a 3 mm de dimetro, se sita al otro sobre la muestra
y se lo rota con movimiento firme y rpido 45 grados con
respecto al primero. Inmediatamente se separan, y se deja
secar la muestra al aire; luego se ubican sobre un
portaobjetos para facilitar su manejo (figural). Si se ha
hecho en forma apropiada, con este procedimiento se ob-
tienen dos cubreobjetos con distribucin uniforme de la
muestra, sin agujeros ni reas gruesas, listo para la tincin
histoqumica.
Los extendidos preparados en portaobjetos permiten la ma-
nipulacin ms fcil de la muestra de sangre. Una desven-
taja de este mtodo es que la muestra puede distribuirse en
forma irregular si no se ha adquirido suficiente prctica.
Para su preparacin deben limpiarse los portaobjetos como
 FRMULA O SERIE ROJA
fue descrito anteriormente. Se coloca una gota de sangre
en uno de los extremos del portaobjetos y, con el borde de
otro, colocado a 45 grados con respecto al primero, tocar la
gota y esperar a que la sangre se distribuya por capilari-
dad. Se desliza la muestra hacia adelante, con un movi-
miento moderadamente rpido pero constante, en senti-
do longitudinal, hasta que la gota quede bien extendida.
Se deja secar al aire y se colorea.
TCNICAS DE COLORACIN DE
EXTENDIDOS DE SANGRE
La tincin de May-Grnwald-Giemsa y la de Wright son
las coloraciones utilizadas con ms frecuencia para los ex-
tendidos de sangre, y ambas son modificaciones del m-
todo original de Romanowsky. La tintura bsica contiene
azul de metileno y eosina. En la tincin de Wright se utiliza
bicarbonato de sodio y en la de May-Grnwald-Giemsa
bicromato cido, para convertir el azul de metileno en azur
de metileno. Esta conversin no es completa y tiende a con-
tinuar dentro de la botella de preparacin, por lo que el co-
lorante se modifica al pasar el tiempo, debiendo estable-
cerse las condiciones de tincin para cada tanda nueva de
colorante que se prepare. El pH ptimo de la solucin debe
encontrarse en el rango de 6,5 a 6,8 y los colorantes se
disuelven en alcohol metlico. Si las clulas aparecen ex-
cesivamente azules puede que el colorante haya sido pre-
parado mucho tiempo atrs, que est demasiado alcalino,
mal preparado o que los extendidos sean muy gruesos. Este
tipo de tincin tambin se denomina panptica, ya que se
colorean tanto los elementos bsicos como los cidos que
se encuentran en el extendido. El azul de metileno es un
componente bsic.o que tie estructuras acdicas de la
clula impartindoles una coloracin azul-violcea; la
eosina y el azur de metileno son compuestos cidos que
tien estructuras alcalinas, otorgndoles coloracin rojo-
anaranjada y rojo-violcea, respectivamente.
Las muestras, una vez teidas, se pueden observar al mi-
croscopio ptico inicialmente con objetivos de poco au-
mento (40 x) para tener una idea global del aspecto del
frotis. En las extensiones de sangre sobre portaobjetos se
diferencian tres zonas: cabeza, cuerpo y cola (figura 2). La
cabeza es la lnea en la cual se apoy un portaobjetos sobre
el otro antes de hacer la extensin, el cuerpo corresponde
a la regin intermedia del frotis y la cola es la porcin final,
en la que la extensin es delgada y algo deshilachada. La
distribucin de las clulas en estas tres zonas no es uni-
forme. En forma general, puede decirse que las clulas
de mayor tamao se sitan en los bordes y en la cola
(neutrfilos, monocitos, eosinfilos, etc.), mientras en el
cuerpo se encuentra una mayor proporcin de clulas
menores (linfocitos, micromieloblastos, etc.) en distribu-
cin regular. En la cola las clulas adoptan una disposicin
en cordones y a menudo se presentan deformadas, des-
truidas o difciles de reconocer. Una forma bastante acon-
sejada de recorrer el preparado es en zigzag por los bordes.
Los hemates son los elementos ms abundantes y apare-
cen de color rosa plido, con una zona central ms clara.
31
Los leucocitos son las nicas clulas nucleadas presentes
en sangre perifrica; se pueden diferenciar: eosinfilos,
basfilos, neutrfilos, monocitos y linfocitos. En linfocitos y
monocitos el citoplasma aparece de color azulado o gris; se
pueden observar granulaciones que en los neutrfilos a-
parecen de colores pardos, en los eosinfilos anaranjadas
y en los basfilos de color azul oscuro. Con este aumento
(100 x) se realiza el recuento leucocitario. Las plaquetas
presentan una porcin perifrica azulada y granulos cen-
trales rojos. La apreciacin de detalles morfolgicos de las
clulas de la sangre se realiza con objetivo de inmersin en
aceite (100 x); con ste se observan detalles de los hemates
de forma, tamao y coloracin, se realiza el recuento de los
diferentes tipos de leucocitos (recuento diferencial
leucocitario) y se estima el tamao, forma y nmero de
plaquetas.
EVALUACIN DE LOS ELEMENTOS DE LA SERIE
ROJA: ASPECTO NORMAL
El frotis de sangre normal puede entregar importante in-
formacin sobre las alteraciones cualitativas de las clulas
de la serie roja; sin embargo, obtener datos de variaciones
cuantitativas resulta ms complicado.
La evaluacin debe realizarse en base a criterios de for-
ma, de tincin, de dimensin y de presencia de inclusio-
nes. Como la distribucin de los glbulos rojos en la pel-
cula de sangre obtenida al formar el extendido resulta
irregular, para determinar la morfologa real de las clulas
en la muestra debe localizarse un rea del frotis en la que
exista una mnima distancia intercelular sin que se obser-
ve superposicin. En otras reas del extendido pueden
encontrarse clulas superpuestas o muy separadas, y en
ambos casos es ms probable la visualizacin de "artefac-
tos" que constituyen alteraciones artificiales en las clu-
las que no se encuentran en la muestra original o conser-
vada en condiciones fisiolgicas y que, por lo tanto, care-
cen de valor diagnstico. Por ejemplo, en algunas reas
de un extendido normal donde el espesor de la pelcula
de sangre sea muy elevado, es posible que las clulas rojas
aparezcan pegoteadas entre s, dando un aspecto de pila
de monedas que recibe el nombre de "rouleaux", el que
no debe observarse en el rea de visualizacin ptima. La
persistencia del fenmeno en el rea de observacin ideal
sugiere una condicin patolgica en la que una abun-
dante cantidad de paraprotenas recubre las clulas rojas,
favoreciendo la atraccin intercelular en lugar de la usual
repulsin electrosttica que debera prevalecer entre di-
chas clulas.
El aspecto de los hemates en un frotis de sangre normal
debe ser homogneo en tamao, forma y coloracin. El
dimetro promedio, que puede objetivarse con un
micrmetro ocular o por comparacin con el ncleo de un
linfocito pequeo (que usualmente presenta un tamao
difcilmente alterable), debe encontrarse en el rango de
7,2 a 7,9 micrmetros. La forma normal de las clulas
eritroides es redondeada, presentando una zona central
clara con un reborde exterior rojo-anaranjado.
 FRMULA O SERIE ROJA

GLBULOS ROJOS DE TIPO PATOLGICO PRESENTES EN EXTENDIDOS

DE SANGRE PERIFRICA

El aspecto microscpico de los glbulos rojos puede ser variado. Cada alteracin de la forma, nmero y coloracin
se relaciona de manera directa o indirecta con una condicin patolgica subyacente.

Denominacin Descripcin Cambio subyacente Enfermedad asociada

Anillos de Cabot Inclusiones circulares Material nuclear Postesplenectoma,

azuladas, delgadas, remanente anemia hemoltica, anemia
puntiformes megaloblstica

Clula "DIANA" Cmulo central de Aumento redundante Enfermedades hepticas,

(dianocito o codocito) hemoglobina. de la membrana celular postesplenectoma,
Reborde exterior ms claro talasemia, enfermedad
deHbC

Cuerpos de Howell-Jolly Inclusiones basoflicas densas, ADN nuclear remanente Postesplenectoma,

usualmente pequeas y nicas anemia hemoltica,
anemia megaloblstica

Drepanocitos Clulas en forma de hoz, Agregados de hemoglobina S Anemia drepanoctica

con deformacin bipolar
espicular en ambos extremos

Cuerpos de Pappenheimer Granulos basoflicos, Remanentes mitocondriales Anemia sideroblstica.

densos y pequeos o siderosoma conteniendo Postesplenectoma
hierro

Esferocitos Clula esfrica con Decremento de Esferocitosis hereditaria.

apariencia densa. la redundancia de Anemia inmunohemoltica
Zona central clara ausente. la membrana celular
Usualmente de dimetro
menor a lo normal

Glbulo rojo hipocrmico Zona central con palidez Disminucin de la Anemia con dficit de hierro,
prominente sntesis de hemoglobina talasemia, anemia sideroblstica

Macrocitos Glbulos rojos de tamao Clulas rojas jvenes. Aumento de la eritropoyesis.

mayor a lo normal (> 9/m) Maduracin celular anormal Macrocitos ovalados presentes
en anemia megaloblstica.
Macrocitos redondos
en enfermedades hepticas

Microcitos Glbulos rojos menores Ver glbulo rojo hipocrmico

que lo normal (<7/U.m)

Ovalocitos (eliptocitos) Hemates con forma elptica Protenas del Eliptocitosis hereditaria
citoesqueleto anormales

Policromasia Citoplasma grisceo-azulado, Presencia de Reticulocitosis, liberacin

frecuente en macrocitos componentes ribosmicos celular prematura de
la mdula sea

Punteado basoflico Inclusiones Residuos de ARN Granulacin gruesa: neuropata

basoflicas punteadas y ribosomas por intoxicacin con plomo o
talasemia. Granulacin fina:
anemias varias

Rouleaux Hemates dispuestos Aglutinacin de hemates Paraproteinemia

como pilas de monedas debido a paraprotenas

Estomatocitos Clulas con aspecto Alteracin de la Estomatocitosis hereditaria.

de labios o caliciformes permeabilidad de Anemia hemoltica autoinmune
la membrana celular
a los cationes

32
 FRMULA O SERIE ROJA

Denominacin Descripcin Cambio subyacente Enfermedad asociada

Equinocitos Hemates cubiertos Posible alteracin Se observan en uremia, lcera

con espculas cortas de los lpidos de membrana sangrante y carcinoma gstrico.
y con centro plido En la mayor parte de los casos
conservado se trata de "artefactos"

Esquistocitos Clulas deformadas, Dao fsico al glbulo rojo Anemia hemoltica

exhiben 2 o 3 extremos al circular por capilares con
puntiagudos deposicin de hebras
de fibrina, disrupcin
debida a paso por vlvula
cardaca implantada
(patologa microvascular).
Prpura trombocitopnica.
Coagulacin intravascular
diseminada.
Quemaduras severas.
Reemplazo de vlvulas cardacas

Leptocito Glbulo rojo hipocrmico No determinado Talasemias.

aplanado Enfermedad heptica
obstructiva

Clulas mordidas Tendencia a la forma Cuerpos de Heinz Deficiencia de G6PD.

(degmactitos) semicircular de los eritrocitos punteados esplnicos Hemolisis oxidante
inducida por drogas

Dacriocito Eritrocito con forma Mielofibrosis

de gota o lgrima

Acantocitos Glbulos rojos de cendro Cambios en la estructura Postesplenectoma.

denso, con proyecciones fosfolipdica de Abetalipoproteinemia.
citoplasmticas irregulares la membrana Enfermedad heptica
en tamao y distribucin celular eritrocitaria
(espolones)

ANORMALIDADES DE LOS GLBULOS ROJOS de hipocrmicas, producindose un realce de la zona pli-

La alteracin en el dimetro de las clulas rojas se denomi-
na anisocitosis, pudiendo encontrarse clulas de ms de 9
micrones con un contenido normal de hemoglobina, que
se llaman macrocitos, y clulas de menos de 6 micrones o
microcitos. Los eritrocitos menos maduros son clulas de
tamao macroctico pero que presentan una coloracin
ms azulada de la hemoglobina (policromatofilia) e inclu-
so pueden mostrar un punteado basoflico dentro de la
clula debido a residuos de ARN y ribosomas.
Los macrocitos pueden observarse cuando se registra un
aumento en la eritropoyesis, y en el caso de la anemia
megaloblstica estos macrocitos presentan forma oval, a
diferencia de las enfermedades hepticas donde slo se
evidencia cambio en el tamao de la clula.
La variacin en la forma de los glbulos rojos se denomina
poiquilocitosis, y debe ser considerada alterada cualquier
clula que no presente forma redondeada, bordes lisos y
un rea central clara.
La coloracin del glbulo rojo se relaciona con el conteni-
do y distribucin de hemoglobina. Clulas con menor can-
tidad de hemoglobina se tien menos y reciben el nombre
da central y un angostamiento del reborde eritroctico.
Como ejemplo de una distribucin anormal de hemoglobi-
na puede mencionarse a las clulas "DIANA" que mues-
tran un acumulo central coloreado de esta protena, ro-
deado por un anillo o reborde ms plido, y se asocian con
enfermedades hepticas, posesplenectoma, talasemias y
enfermedad de HbC (hemoglobina C). En otros casos, la
hemoglobina alterada puede formar aglutinaciones llama-
das "cuerpos de Heinz", que aparecen pegados a la mem-
brana plasmtica y son slo visibles con la coloracin
supravital. Tambin los glbulos rojos pueden presentar in-
clusiones como remanentes de material nuclear (cuerpos
de Howell-Jolly), remanentes de mitocondrias (cuerpos
de Pappenheimer) o parsitos (malaria).
REFERENCIAS
Wintrobe's Clinical Hematology, 1999. Vol. 1. 10 th. Edition. Lee, G. R.,
Foerster,J., Lukens,J., Paraskevas, E, GreerJ. E, Rodgers G. M. Williams &.
Wilkins Eds., West Camden St-, Baltimore, Maryland.
Hematologa Clnica, 1979. Vol. 1. Wintrobe M. M., Lee, G. R., Bithell, X C.,
Boggs, D. R., Athes, J. W., Foerster, J. Editorial Intermdica, Bs. As.
Diagnstico Hematolgico. Laboratorio y Clnica, 1972. Tomo 1. Ciscar, F. y
Farreras. De. Jims, Barcelona.

33
 FRMULA O SERIE BLANCA
LOS GRANULOCITOS

En la hematopoyesis, las clulas destinadas a formar la
serie granuloctica, es decir, neutrfilos, eosinfilos y
baslos, sintetizan protenas y las almacenan en granulos
citoplasmticos que le dan el aspecto caracterstico. Estos
granulos, primarios o azurfilos, definen la conversin del
mieloblasto, una clula virtualmente agranular que cons-
tituye el precursor ms precoz de esta serie visible al mi-
croscopio ptico, en promielocito, el cual es rico en granu-
los azurfilos.
Posteriormente al promielocito aparecern granulos espe-
cficos que definirn la progresin hacia mielocitos de
tipo neutrfilos, eosinfilos o basfilos. Una vez determi-

Mieloblasto

Al pasar de un estadio a otro

se producen cerca de 5 divisiones

-Comienzo de la formacin
de los granulos primarios

Srnulos azurfilos
Peroxidasa-positivos
Enzimas lisosomales Las clulas no se dividen ms
lisozima
elastasa -Se forman.los granulos
proteinasa 3 secundarios
o.-1 antitripsina
Factores bactericidas
o protenas catinicas
defensinas
factores bactericidas
azurfilos-derivados
protena bactericida
incrementadora
de permeabilidad

Srnulos secundarios
^eroxidasa-neqativos
Mielocito Se inicia
lactoferrina la diferenciacin
lisozima de los granulos
protena ligadora
deB
otras protenas

Pasan de los capilares

rpidamente a los tejidos

Se almacenan durante 5 das * Diferenciacin

antes de pasar a la circulacin- Meta mielocito celular final

Neutrfilo segmentado Basfilo

Esquema general de la granulopoyesis.

34
 FRMULA O SERIE BLANCA

nado el camino a seguir, las clulas siguientes ya no se

dividen, son amitticas, y se caracterizan por presentar Citoplasma
con escasos granulos
un ncleo segmentado y por su capacidad de motilidad,
fagocitosis y destruccin microbiana. Los granulocitos
maduros tambin desarrollan estructuras citoplasmticas Ncleo voluminoso
y ovalado
y de superficie que les permiten adherirse y atravesar la
pared de vnulas. De esta manera, luego de alcanzar la
circulacin desde la mdula sea, se dirigen rpidamen- Pueden observarse
mltiples ncleos
te hacia los tejidos en donde cumplirn funciones de
defensa, para lo cual fueron destinados.
Cromatina delicada
Los neutrfilos representan una variedad de granulocitos y bien definida
especializados en la fagocitosis y destruccin de microor-
ganismos. Los eosinfilos y los basfilos participan fun-
Prolongaciones
damentalmente de respuestas alrgicas e inflamatorias. citoplasmticas

NEUTRFILOS
Los neutrfilos constituyen la variedad predominante de Mieloblasto. Clula de gran ncleo ovalado, mltiples nuclolos y con un
citoplasma carente de granulos o con muy escasos granulos azurfilos.
granulocitos, cerca del 90%. El sistema de neutropoyesis
tiene una alta velocidad de produccin celular y est fina-
mente regulado de modo tal de incrementar la produc-
cin en respuesta a estmulos inflamatorios.
Citoplasma azul
Una vez que el mieloblasto define su camino hacia la pro-
duccin de neutrfilos, la secuencia normal de madura-
cin celular en la mdula sea es la siguiente: mieloblasto Halo perinuclear
> promielocito mielocito -> metamielocito neutrfilo
en cayado > neutrfilo segmentado.
Nuclolos
Entre el mieloblasto y el mielocito se suceden cerca de
cinco divisiones celulares. Luego del estadio de mielocito,
las clulas ya no se dividen ms y ocupan un comparti-
Microperoxisomas
miento medular.
Los neutrfilos maduros son almacenados en la mdula
antes de ser liberados a la circulacin durante cinco das. Granulos primarios
o azurfilos
Una vez en la sangre su permanencia en ella es fugaz
-cerca de seis horas promedio-ya que pasan rpidamente
hacia los tejidos en donde ejercen sus funciones durante
uno o dos das antes de su muerte. Promielocito. Es la primera clula que presenta granulos primarios azurfilos,
peroxidasa-positivos.
Granulos citoplasmticos. A medida que los precursores
del neutrfilo van madurando, van sintetizando las dis-
tintas protenas que integrarn los caractersticos granu- Citoplasma azu
los citoplasmticos. Mientras que el mieloblasto es una
clula prcticamente agranular, el siguiente estadio, el flicroperoxisoma
promielocito, ya posee grandes granulos peroxidasa-posi-
tivos, los granulos primarios o azurfilos. Los mielocitos
Halo perinuclear
agregan los granulos secundarios, peroxidasa-negativos,
que coexistirn con los primarios en los siguientes esta-
Granulos primarios
dios evolutivos. Los neutrfilos maduros poseen ambos o azurfilos
tipos de granulos, aunque los secundarios son casi el do-
ble de los primarios. Los granulos azurfilos (primarios, Ncleo aplanado
peroxidasa-positivos) son voluminosos, de aproximada- sobre un lado
mente 500 nm, visibles al microscopio ptico, mientras
que los secundarios (especficos o peroxidasa-negativos) Isla de granulos rojizos
son pequeos (200 nm) y no suelen verse a la microscopia
ptica sino como un puntillado rosado citoplasmtico ca- Granulos secundarios
racterstico de estas clulas a partir del estadio de visibles como un puntillado rosado

mielocito.
Mielocito. De forma caracterstica, es la primera clula que presenta, adems
Adems de mieloperoxidasa, los granulos primarios contie- de granulos primarios, granulos secundarios especficos, ya sea de neutrfilos,
n e n numerosas enzimas lisosomales (lisozima, elastasa, eosinfilos o basfilos.

35
 FRMULA O SERIE BLANCA
Citoplasma ms rosado
Granulos primarios
Microperoxisoma
Granulos secundarios
Ncleo ligeramente hendido
Metamielocito. Muestra una avanzada invaginacin de una de las caras de
ncleo mostrando un aspecto "arrionado".
proteinasa3, a-1 antitripsina) y factores bactericidas antes
conocidos como protenas catinicas (defensinas, factores
bactericidas azurfilo-derivados, protena bactericida
incrementadora de permeabilidad).
Los granulos secundarios contienen lactoferrina, lisozima,
protena ligadora de B12 y otras protenas. Algunos autores
subclasifican a estos granulos de acuerdo con su contenido
de lactoferrina y gelatinasa: cerca del 16% contiene slo
lactoferrina, un 24% contiene slo gelatinasa, y un 60%
aloja ambas enzimas.
Otras estructuras celulares. Los microperoxisomas estn pre-
sentes desde el estadio promieloctico y persisten hasta los
Citoplasma rosado
Granulos primarios
Granulos secundarios
Ncleo con forma de herradura
Neutrfilo en cayado. Es un estadio intermedio entre la forma precedente y el
neutrfilo segmentado. Bsicamente se observa una promdizacin de las
invaginaciones nucleares.
36
neutrfilos maduros. Estas organelas son pequeas vescu-
las que contienen catalasa y su exacta funcin an no ha
sido identificada.
Existen una serie de marcadores de superficie de los
neutrfilos y sus precursores medulares, tales como
carbohidratos, glucoprotenas, glucolpidos y antgenos
HLA que van variando a lo largo de la maduracin celu-
lar. De hecho, la densidad de molculas HLA-A, -B y -C
de membrana va disminuyendo a medida que progresa
la evolucin hacia neutrfilos maduros. El desarrollo de
las capacidades de reconocimiento y quimiotaxis es pa-
ralelo a la adquisicin de ciertos receptores de mem-
brana, tal es el caso de los receptores de Fe, los cuales no
existen o son muy escasos en los progenitores anteriores
al mielocito, mientras que prcticamente todos los
neutrfilos maduros poseen este tipo de receptores. Asi-
mismo, los neutrfilos maduros poseen receptores para el
complemento C3, denominados CRI y CR3. Del mismo
modo, ICAM-1, miembro de la superfamilia de las
inmunoglobulinas, es detectado en mieloblastos y
promielocitos, pero no en los siguientes estadios de madu-
racin mieloide. Uno de los miembros de la familia de
selectinas, la L-selectina, puede ser identificada ya en la
CFU-GM y hasta momentos antes de la liberacin del
neutrfilo hacia la circulacin.
Citoplasma rosado
Granulos primarios
Granulos secundarios
Ncleo lobulado
Unin filamentosa
Neutrfilo segmentado. Con su ncleo polilobulado caracterstico y su cito-
plasma en el que se observan los granulos.
EOSINFILOS
Los eosinfilos tambin cumplen funciones de defensa,
aunque su actividad bactericida es mucho menor que la
de los neutrfilos. En sus granulos almacenan protenas
con funciones citotxicas para parsitos, por lo cual se
considera que tienen cierta accin de defensa contra este
tipo de organismos. Asimismo, los eosinfilos estn impli-
 FRMULA O SERIE BLANCA
cados en las respuestas inflamatorias relacionadas con
fenmenos alrgicos.
Los eosinfilos siguen una lnea celular madurativa si-
milar a los neutrfiios: mieloblasto eosinfilo
promielocito > mielocito > eosinfilo maduro. Desde
el estadio de promielocito, las clulas contienen granulos
acidfilos caractersticos. El ncleo del eosinfilo ma-
duro es bilobulado.
Citoplasma rosado
Granulos esfricos
con tintes rojos
Ncleo bilobulado
Distribucin regular
de los granulos
Eosinfilo. El ncleo es tpicamente bilobulado. Sus granulos acidfilos con-
tienen peroxidasa.
Los granulos del eosinfilo y sus precursores mieloides con-
tienen abundante peroxidasa y enzimas lisosomales. La
peroxidasa de estas clulas es genticamente diferente a la
de los neutrfiios, y no tiene la actividad bactericida de la
de dichas clulas. Tambin alojan en sus granulos catalasa,
dos enzimas de la [3-oxidacin lipdica (enoil-CoA hidratasa
y cetoacil-CoA tiolasa) y una flavoprotena, la acil-CoA
oxidasa.
Los granulos tambin contienen las caractersticas prote-
nas bsicas del eosinfilo: protena bsica mayor, protena
catinica eosinofQica, y neurotoxina derivada del eosinfilo.
Ms de la mitad de las protenas de los granulos son prote-
nas bsicas mayores, de actividad citotxica para parsitos
y que tambin inducen la liberacin de histamina por par-
te de basfilos y mastocitos. Las otras dos protenas bsicas
pueden provocar la formacin de poros transmembrana y
se cree que participaran en dao tisular.
Los eosinfilos tambin contienen proteoglicanos,
interleucina-6, factor de necrosis tumoral-oc, factor trans-
formador del crecimiento-a, y factor estimulante de colo-
nias de granulocitos y macrfagos.
Los cristales de Charcot-Leyden son protenas de activi-
dad fosfolipasa presentes en fluidos inflamatorios en don-
de hay eosinfilos.
BASFILOS
Los basfilos constituyen una muy pequea proporcin de
los leucocitos circulantes, ya que tienden a ubicarse en los
tejidos en donde existe inflamacin relacionada con hi-
persensibilidad a protenas, alergia de contacto o rechazo
injerto contra husped.
Si bien son de linajes celulares diferentes, comparten mu-
chas caractersticas con los mastocitos o clulas cebadas.
Ambas clulas poseen granulos metacromticos, aunque a
la microscopa electrnica puede verse que no son iguales.
Estas clulas son capaces de fagocitar eritrocitos, aunque
su actividad fagocitaria es considerablemente menor que
la de los otros granulocitos y carecen de enzimas
bactericidas o lisosomales.
Citoplasma rosado claro
Granulos oscuros
y voluminosos
Ncleo conforma
de haba o lobulado
Distribucin
desordenada
de los granulos
Basfilo. Son clulas de ncleo relativamente grande y granulos citoplas-
mticos peroxidasa-positivos.
ALTERACIONES MORFOLGICAS
DE LOS GRANULOCITOS
En pacientes con sepsis o procesos inflamatorios graves,
adems de leucocitosis, pueden observarse alteraciones
morfolgicas de los neutrfiios, como granulaciones txi-
cas, cuerpos de Dohle y vacuolas citoplasmticas. Las
granulaciones txicas son ms oscuras y groseras que las de
los neutrfiios normales y se considera que corresponden a
granulos azurfilos primarios alterados. Los cuerpos de
Dohle son pequeas zonas de retculo endoplsmico dila-
tado, de aspecto similar a lagos citoplasmticos de color
azul celeste.
Otras veces aparecen en sangre perifrica muchos
granulocitos inmaduros, especialmente en los procesos
inflamatorios, que llegan a confundirse con el cuadro
de leucemia mieloide, hecho conocido como reaccin
leucemoide. Muchas veces se requieren mayores estu-
dios para distinguir entre leucocitosis reactiva y
neoplsica.
37
 FRMULA O SERIE BLANCA

LOS LINFOCITOS Y PLASMOCITOS

No existen caractersticas Los distintos elementos celulares
morfolgicas destacables se reconocen por medio
para identificar las etapas de la identificacin de
de diferenciacin celular antgenos con anticuerpos
monoclonales.

La diferenciacin
concluye en el timo

La diferenciacin
contina en
la mdula sea

Linfoblasto Prolinfocito

Cuando son activadas, proliferan y se diferencian

en: clulas T colaboradoras,
clulas T citotxicas o asesinas,
clulas T supresoras y
clulas T de memoria

Linfocito T

Plasmocito
A n t g e n o s de superficie de linfocitos y plasmocitos
Linfocito B
Linfoc'rtos B Plasmocitos

CD20 Molculas de clase II del MHC CD28 *" En respuesta a

ciertos antgenos,
CD79a HLA-DR se transforman
en plasmocitos
que producen
CD79b DP anticuerpos
PCA-1

CD19 DQ

Esquema que muestra el proceso de linfopoyesis.

Los linfocitos constituyen un grupo heterogneo de clu-

las que desarrollan un papel fundamental en el sistema
inmune y que pueden distinguirse fcilmente de otros
leucocitos por su morfologa caracterstica. Existen tres Citoplasma azul
sin granulos
clases de linfocitos: linfocitos T, linfocitos B y clulas na-
tural killer (NK). Los linfocitos B, a su vez, son capaces de Ncleo morado
diferenciarse a plasmocitos para secretar inmunoglo-
bulinas.

LlNFOPOYESIS
Los linfocitos, de la misma manera que el resto de los
leucocitos, derivan de la stem cell medular. Se acepta que
los linfocitos T, B y NK surgen a partir de un precursor en
comn, aunque an se desconoce si se trata de un precur- Prolinfocito
sor exclusivo de los linfocitos o si es compartido con otra de
las series celulares. A diferencia de la serie mieloide, en la Los linfoblastos son clulas esfricas de ncleo grande y nuclolos prominen-
diferenciacin de los precursores de los linfocitos no exis- tes, a medida que se produce la maduracin, la cromatina se compacta estre-
chamente.
ten etapas morfolgicas caractersticas que puedan ser re-
conocidas como tales. Por lo tanto, slo se distinguen los
diferentes elementos celulares mediante la identificacin NK: clulas pro-B, clulas pro-Ty clulas pro-NK. A partir
de antgenos especficos utilizando anticuerpos mono- de all, la diferenciacin en linfocitos B y en NK continua-
clonales. De esta manera se distinguen tres precursores r en la mdula sea, mientras que la correspondiente a los
comprometidos con la diferenciacin en linfocitos B, T o linfocitos T prosigue en el timo.

38

MORFOLOGA DEL LINFOCITO
Los linfocitos, bajo microscopia ptica, son clulas de 6 a
15 mcm de dimetro que circulan en sangre perifrica en
un nmero variable, de alrededor de 2.5 a 4.0 X IOVLU, lo
cual suele representar cerca del 35% del total de los
leucocitos.
El linfocito caracterstico presenta un ncleo con forma
arrionada ovoide que se tie de rosa con Giemsa o Wright
debido a la cromatina nuclear densamente almacenada.
El ncleo ocupa cerca del 90% de la superficie celular. La
basofilia citoplasmtica est relacionada con el contenido
de ARN. En los linfocitos de mayor volumen pueden ob-
servarse una serie de granulos rosados, cerca de 5 a 15 por
clula, y ocasionalmente tambin vacuolas de contenido
claro.
En un adulto sano, cerca del 3% de los linfocitos son lin-
focitos granulares grandes, que constituyen una pobla-
cin mixta de clulas NK y algunos linfocitos T CD8.
Bajo microscopio electrnico, en el ncleo se distinguen
tres reas dispuestas concntricamente: una regin cen-
tral agranular, una media fibrilar y una externa granular
Citoplasma con bordes lisos
Vacuolas claras
Pequeos
granulos rosados
Halo perinuclear
Citoplasma
con prolongaciones
agudas
Ncleo tpico
Distintos linfocitos
I b [ Linfocito de tamao mediano
|_CJ Pequeo linfocito maduro
Aspecco de los linfocitos en sangre perifrica.
FRMULA O SERIE BLANCA
que contiene la cromatina intranucleolar. Las organelas
citoplasmticas coexisten con microtbulos y microfila'
mentos adyacentes a la membrana celular.
La activacin linfocitaria se asocia con ciertos cambios mor-
folgicos y bioqumicos. Los cambios ya son evidentes lue-
go de transcurridas 4 horas de la exposicin a mitgenos
(agentes que estimulan la mitosis linfocitaria: productos
bacterianos, por ejemplo). El nuclolo aumenta de tamao
y tambin los granulos de la zona granular del ncleo. Esto
contina en un incremento de la zona fibrilar y un aumen-
to de la cromatina, la cual se torna ms electrodensa. Pos-
teriormente, el citoplasma aumenta su volumen, los
ribosomas y lisosomas son ms numerosos y el complejo de
Golgi est ms desarrollado. Todos los cambios culminarn
en la transformacin del linfocito en linfoblasto activado,
en plasmocito o en clula T citotxica.
EL PLASMOCITO
Los linfocitos B activados por un antgeno y por un linfoci-
to T helper (CD4+) se transforman en plasmocitos y, de
esta forma, son capaces de sintetizar y liberar inmu-
noglobulinas. Para que esto ocurra tienen lugar una serie
Citoplasma liso y azulado
Granulos azurfilos
(teidos de rojo)
Pequeos glbulos
incoloros
Ncleo arrionado
Ncleo hendido
Surco nuclear
3 Linfocito grande [ (j Linfocito con citoplasma deshilacliado
I 6 I Linfocito grande con ncleo hendido
y prolongaciones agudas
39
 FRMULA O SERIE BLANCA
Citoplasma con borde irregular
Cuerpos de Russe
Ncleo
excntrico
Cromatina gruesa
y conglomerada
Morfologa de un plasmocito.
de divisiones mitticas durante la diferenciacin celular,
desde el linfocito en reposo hasta el plasmocito.
El citoplasma del plasmocito es caractersticamente basfi-
lo y su ncleo es excntrico, adyacente a una amplia zona
paranuclear correspondiente al aparato de Golgi. El di-
metro celular es de aproximadamente 9 a 20 mcm (prome-
dio 14 mcm). La cromatina nuclear adopta una disposi-
cin tal que asemeja una "rueda de carro".
ANTGENOS DE SUPERFICIE DE LINFOCITOS
Y PLASMOCITOS
Los linfocitos expresan una serie de antgenos de membra-
na que permite distinguir a los distintos tipos celulares en-
tre s. De esta manera, mediante el uso de anticuerpos
monoclonales, se identifican los clusters of differentiation
(CD).
Linfocitos B: Los antgenos que expresan los precursores de
estas clulas, las clulas maduras y las activadas (plasmocitos)
en su gran mayora no son exclusivos de esta serie celular.
Solamente los antgenos CD20, CD79ay CD79b son pro-
pios de las clulas B. Tanto el CD79a como el CD79b se
asocian con la Ig de superficie para facilitar su expresin. El
CD19 es casi exclusivo del linfocito B, aunque puede ser
expresado dbilmente tambin por las clulas dendrticas
foliculares. El CD19 puede encontrarse en todos los estadios
madurativos de las clulas B, incluyendo los precursores
medulares. Adems de los antgenos CD, las clulas B ex-
Citopla$ma con borde deshilachado
Cuerpos
de Russel
Secreciones
Citoplasma con borde liso
Citoplasma reticulado
presan tres molculas de clase II del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC): HLA-DR, DPy DQ.
La mayora de los antgenos de las clulas B no son expre-
sados por el plasmocito maduro, incluyendo los HLA, sino
que expresan CD28 y PCA-1 (cuya funcin es probable-
mente de proteincinasa).
ALTERACIONES DE LINFOCITOS Y PLASMOCITOS
Los trastornos que comprometen a estas clulas pueden
dividirse en tres grandes grupos:
Primarios: debido a defectos intrnsecos de los linfoci-
tos que resultan en alteraciones funcionales de la in-
munidad humoral, celular o ambas.
-Clulas B: agammaglobulinemia de Bruton, sndro-
me de Bloom, sndrome de Wiscott-Aldrich,
disgammaglobulinemias, hiperinmunoglobulinemias,
etctera.
-Clulas T: sndrome de Di George (aplasia de timo),
sndrome de Nezelof (displasia tmica), sndrome de
Wiscott-Aldrich.
-Clulas B ;y T ataxia-telangiectasia, sndrome de
inmunodeficiencia combinada, etctera.
Adquiridos: resultan de factores extrnsecos a los
linfocitos y tambin traen como consecuencia altera-
ciones inmunitarias. Suelen ocurrir en determinadas
infecciones, en enfermedades sistmicas o por la admi-
nistracin de ciertos frmacos:
-Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
 FRMULA O SERIE BLANCA

Depresiones perifricas
producidas por eritrocitos
adyacentes

Neoplasias o preneoplasias: leucemias, linfomas, mieloma

Linfocitos atpicos, comnmente visibles en sangre perifrica en el contexto
de infecciones virales como mononucleosis, coxoplasmosis ocitomegalovirus.
-Linfocitosis o plasmocitosis reactivas: coqueluche,
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxo'
plasmosis, otras infecciones virales.
-Disfuncin de clulas T asociada a enfermedades
sistmicas: lepra, lupus, artritis reumatoidea, sarcoidosis,
etctera.
mltiple.
El mieloma mltiple es una neoplasia de clulas plas-
mticas caracterizada por la afectacin del esqueleto,
aunque tambin puede haber compromiso de ganglios
linfticos y de lugares extraganglionares como la piel.
Puede haber predominio relativo de plasmocitos nor-
males o de otras variedades citolgicas tales como
plasmoblastos, que tienen cromatina nuclear menos
densa y un solo nuclolo bien definido.

Citoplasma con borde difuso

Clulas plasmticas que proliferan en el mieloma mltiple.

41
 FRMULA O SERIE BLANCA

LAS LEUCEMIAS

La leucemia es una expansin clonal en una etapa de

la hematopoyesis linfoide o mieloide, lo cual se ex-
presa en una detencin de la diferenciacin celular,
con proliferacin y crecimiento descontrolado de las
clulas hematopoyticas. La proliferacin se origina
en la mdula sea y de all se disemina a sangre
perifrica, bazo, ganglios y el resto de los tejidos.

LEUCEMIAS AGUDAS
Las leucemias agudas se caracterizan por su evolucin
relativamente rpida y por la proliferacin de clulas
muy indiferenciadas (blastos). Representan la neopla-
sia maligna ms frecuente en la infancia, aunque pue-
de observarse a cualquier edad.
La etiologa se desconoce, aunque se considera que es- Leucemia aguda linfoblstica - L1
tas leucemias son el resultado de la interaccin entre
factores genticos, ambientales e inmunolgicos. Hay
ciertos factores clsicamente asociados al desarrollo de
la leucemia, como la exposicin a radiaciones ionizantes,
algunos qumicos (benceno, pesticidas) o agentes
alquilantes. Del mismo modo, ciertas condiciones
genticas constituyen una predisposicin a la leucemia
aguda, como la trisoma 21, la anemia de Fanconi, el
sndrome de Bloom, la agammaglobulinemia congni-
ta, etc. Sin embargo, la mayora de los afectados son
previamente sanos.
La clasificacin de las leucemias agudas se basa en la
morfologa de la mdula sea, y en las caractersticas
inmunolgicas y citogenticas de las clulas malignas.
Las leucemias pueden ser linfoblsticas o mielobls- Muchas clulas grandes
y heterogneas
ticas, de acuerdo con el progenitor medular compro-
metido en el desarrollo maligno. D e n t r o de las Leucemia aguda linfoblstica - L2
leucemias agudas linfoblsticas (LLA) se distinguen,
a su vez, tres tipos (Ll a L3) y dentro de las leucemias
mieloblsticas agudas (LMA), 8 tipos diferentes (MO
a M7). En conjunto comprenden los 11 tipos de LA
que en la actualidad reconoce el grupo cooperativo
franco-americano-britnico (FAB). Esta clasificacin
morfolgica de las LA es la nica que se considera en
la actualidad.
Desde el punto de vista inmunolgico, las LLA pue-
den clasificarse en B tempranas, comunes, pre-B, B o
T, con caractersticas antignicas propias. Algunas
leucemias agudas mieloblsticas como la MO o la M7
slo pueden identificarse con precisin por medio de
inmunorreactivos o por microscopia electrnica. En
muchos de los casos de LA se encuentran alteracio-
nes cromosmicas; se sabe que en ms del 50% de las
LMA ocurre as. El tratamiento de una LMA es ms
exitoso en sujetos que no presentan alteraciones Leucemia aguda linfoblstica - L3
cromosmicas, e incluso se ha definido una clasifica-
cin de LMA por riesgos a partir de los trastornos
genticos, que permite predecir la posibilidad de lo- Leucemias linfoblsticas, estadios L1-L3.

42
 FRMULA O SERIE BLANCA

Citoplasma escaso
Moderados

Ncleo
redondo

Leucemia aguda mieloblstica - M1 Leucemia aguda mieloblstica - M2

Ncleo redondo Granulos azurfilos Cromatina densa

prominentes y con tintes rojizos

Granulos
nucleares
oscuros

Citoplasma con zonas

poco'definidas

Leucemia aguda mieloblstica - M3 promieloctica Leucemia aguda mieloblstica - M4 mielomonoctica

Fragmentos citoplasmticos
Citoplasma abundante
semejantes a plaquetas
Leucemia aguda mieloblstica - M5 monoctica Leucemia aguda mieloblstica - M6 eritroleucemia

Leucemias agudas mieloblsticas, estadios M1-M6.

grar remisin completa del padecimiento, duracin
de la misma y supervivencia. Las translocaciones
cromosmicas t (15; 17) y t (8:21), y las inv-16 son
alteraciones cromosmicas que ocurren respectiva-
mente en LMA-M3, LMA-M2 y LMA-M4, y su iden-
tificacin por medio de cariotipo o de mtodos de
biologa molecular permite el diagnstico preciso de
estas entidades y, adicionalmente, controlar la respues-
ta al tratamiento.
La expansin clonal de blastos en la mdula sea des-
plaza al resto de las series celulares, las cuales sufren
una disminucin crtica de sus componentes. Esto es

43
 FRMULA O SERIE BLANCA

el principal determinante del cuadro clnico de las LEUCEMIAS CRNICAS

leucemias agudas: los pacientes pueden presentarse
A diferencia de las leucemias agudas, las leucemias
con sndromes hemorrgicos (por disminucin de las
crnicas se caracterizan por su curso indolente, su
plaquetas), con sndrome anmico (por disminucin
larga evolucin y por la ausencia de clulas muy
de los eritrocitos) o con infecciones particularmente
indiferenciadas.
severas (por neutropenia). En los nios tambin se
observan otros sntomas con cierta frecuencia, como
el dolor seo por expansin de la mdula.
Los datos del laboratorio a menudo muestran una
amplia gama de anormalidades, aunque son comunes
la anemia, la leucopenia y la trombocitopenia. El re-
cuento leucocitario puede variar de 100 a ms de
1.000.000 por mm 3 . Generalmente se observan blastos
en sangre perifrica.
El diagnstico definitivo de leucemia se realiza me-
diante la observacin de la mdula sea, en donde se
evidencia una celularidad normal o aumentada, aun-
que tambin puede ser hipocelular. Los blastos suelen
ocupar entre el 80% y el 100% de la mdula, pero para
dar un diagnstico de leucemia deben superar el 25%.
M o r f o l g i c a m e n t e son clulas i n m a d u r a s , c o n
cromatina nuclear difusa, con uno o ms nuclolos y
citoplasma basfilo con o sin granulos. En una mdu-
la sea normal pueden observarse hasta un 5% de
clulas inmaduras.
Si bien con la tincin de May-Grnwald-Giemsa o
Wright, en el 95% de los casos es posible diagnosticar si
la leucemia es linfoblstica o mieloblstica, siempre
deben realizarse estudios citoqumicos, inmunolgicos
y citogenticos que permiten una clasificacin ms
detallada del tipo de leucemia, lo que es fundamental
Leucemia granuloctica.
para realizar un tratamiento adecuado.

La leucemia mieloide crnica (LMC) es una proli-

feracin neoplsica predominantemente de la serie
granuloctica; sin embargo se observan alteraciones
en la serie roja y en las plaquetas, lo cual indica que el
origen de la entidad parte de la stem cell. Esta enfer-
m e d a d se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a a n o r m a l i d a d
cromosmica (translocacin del cromosoma 22 al 9);
t (9q+; 22q-) que se denomina cromosoma Philadelfia
(Phl), la cual se observa en ms del 90% de los pacien-
tes; el origen de esta leucemia no se conoce. En muchas
ocasiones el diagnstico se efecta cuando el paciente
se encuentra asintomtico, al observar en un estudio
rutinario una marcada leucocitosis. Los sntomas al mo-
mento del diagnstico suelen ser vagos: fatiga, prdida
de peso, plenitud abdominal y en ocasiones sangrado o
dolor de abdomen, son los datos ms comunes. En la
exploracin fsica se observa esplenomegalia en el 95%
de los enfermos y hepatomegalia aproximadamente en
la mitad; es comn encontrar adenomegalia moderada.
La prpura o fiebre se reconoce en menos de una cuarta
parte de los pacientes.
7" ^-Citoplasma
con' granulos La leucemia linfoctica crnica (LLC) se caracteriza
monocito
por la proliferacin y la acumulacin de linfocitos de
Leucemia monoctica. aspecto relativamente maduro o normal en el 90% de

44
 FRMULA O SERIE BLANCA

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE
LAS LEUCEMIAS AGUDAS ( F A B )

LEUCEMIAS LINFOBLSTICAS AGUDAS

Ll: linfoblstica "tpica"

L2: linfoblstica "atpica"
L3: parecida al linfoma de Burkitt

LEUCEMIAS MIELOBLSTICAS AGUDAS

MO: mieloblstica diferenciada mnimamente

MI: mieloblstica inmadura
M2: mieloblstica madura
M3: promieloctica
M4: mielomonoblstica
M5: monoblstica
M6: eritroleucemia
M7: megacarioblstica
Leucemia linfoctica.

CARACTERSTICAS ANTIGNICAS DE LAS LLA

TIPO DE LLA CD19 CD10 CD2 Clg Slg TdT

Pro-B (pre-pre B) +
Comn + +
Pre-B + +

T +/- +
LLA = leucemia linfoblstica aguda; Clg = inmunoglobulina de citoplasma; Slg = inmunoglobulinas de superficie;
TdT = desoxinucleotidiltransferasa terminal.

CARACTERSTICAS ANTIGNICAS DE LAS LEUCEMIAS MIELOBLSTICAS AGUDAS

TIPODELMA CD33 CD13 CD14 GLICOFORINA CD41

MO
Ml/2/3 +
M4/5 +
M6 +
M7

los casos, linfocitos de tipo B, que son defectuosos desde
el punto de vista inmunitario. El diagnstico depende
del hallazgo de linfocitosis absoluta persistente en la
sangre con un incremento en el porcentaje (> 50%) de
pequeos linfocitos con ncleos redondos en la mdula
sea.
La leucemia de clulas vellosas es una enfermedad
linfoproliferativa que se origina en los linfocitos B. Las c'
lulas leucmicas son de tamao intermedio o grande (10-
18 mcm) que se caracterizan por tener prolongaciones en
el citoplasma, a manera de "pelos"; adems, poseen
fosfatasa acida positiva.

45
 FRMULA O SERIE BLANCA

MONOCITOS Y MACRFAGOS

Los monocitos comprenden un grupo de leucocitos espe- SISTEMA FAGOCTICO MONONUCLEAR

cializados en la fagocitosis que tambin se desarrollan en la
mdula sea a partir de elementos celulares precursores.
Una vez en la circulacin, los monocitos rpidamente se
dirigen hacia diversos tejidos y, una vez en ellos, se trans-
forman en macrfagos, cuya funcin es la fagocitosis y
digestin de elementos extraos, incluyendo micro-
organismos.
Esquema que muestra el proceso de monopoyesis.
Comprende al conjunto de clulas que forman los pre-
cursores mieloides de los monocitos, los monocitos ma-
duros circulantes, y los macrfagos libres y fijos en los
tejidos.
Las funciones de este sistema incluyen: fagocitosis y di-
gestin de microorganismos, detritus celulares y otras par-
tculas; secrecin de mediadores qumicos de la inflama-
cin; interaccin con antgenos y linfocitos en la genera-
cin de la respuesta inmune (como clulas presentadoras
de antgenos); citotoxicidad de ciertos tipos de clulas

Los estadios tempranos

son de difcil identificacin

Para la identificacin de
las clulas maduras
se observa la estructura
nuclear y las propiedades
del citoplasma

Se desarrollan
en la mdula sea
Monoblasto

Funciones del sistema

fagoctico mononuclear
De la circulacin
pasan rpidamente Monocito
Fagocitosis a los tejidos
Digestin
de microorganismos
de detritus celulares
otras partculas
Secrecin de mediadores
qumicos de la inflamacin
La diferenciacin
Interaccin con antgenos concluye con:
y linfocitos (como clulas
presentadoras de antigenos)
Macrfagos
Citotoxicidad de ciertos libres
tipos de clulas tumorales
Otras funciones dependiendo y macrfagos
fijos del tejido
del tejido en donde se
encuentre el macrfago tisular Macrfago
 FRMULA O SERIE BLANCA

tumorales; otras funciones dependiendo del tejido en Monoblasto

donde est ubicado el macrfago tisular.
Citoplasma sin granulos
PRECURSORES MEDULARES DEL MONOCITO
En la mdula sea, la unidad formadora de colonias de Nuclolos
monocitos y granulocitos (CFU-GM) puede diferenciarse
hacia la serie granuloctica, o bien, hacia el desarrollo de
Cromatina delicada
monocitos. En este ltimo caso, la maduracin contina
en la unidad formadora de colonias de monocitos (CFU-
M), la que, a su vez, se diferencia sucesivamente en mo-
noblasto, promonocito y monocito maduro.
Ei monoblasto es una clula que se encuentra en un n-
mero reducido en la mdula sea, indistinguible del mie-
Pequeos granulos
loblasto a la microscopa ptica. Observando esta clula
con microscopio electrnico, evidencia un ncleo que
Ncleo hendido y plegado
contiene una fina cromatina y nuclolos en su interior.
En estudios llevados a cabo en animales, un pequeo por- Nuclolos
centaje de las clulas de la mdula sea son promonocitos,
considerados clulas intermedias entre monoblastos y
monocitos. Estudios citoqumicos han identificado pro-
monocitos tambin en la mdula sea humana normal. Se
El monoblasto es una clula de ncleo grande con uno o dos nuclolos. El
trata de clulas con un ncleo de forma irregular, citoplasma es escaso y son poco distinguibles del mieloblasto. El promonocito
indentado, del cual parten delgados filamentos hacia el contiene en su citoplasma un nmero variable de granulos azurfilos.
interior del citoplasma, aspecto que las distingue de los
progranulocitos. El aparato secretor de los promonocitos
contiene peroxidasa, tanto en el retculo endoplsmico El monocito se encuentra en mdula sea y en sangre, siendo de menor tamao
como en el aparato de Golgi y en los granulos. Los que el promonocito. En su ncleo son indistinguibles los nuclolos.
promonocitos se dividen rpidamente y originan el

Citoplasma con tintes gris-azulados Ncleo con forma

de herradura

Microvellosidades
citoplasmticas Circunvoluciones
cerebroides del ncleo

Citoplasma azul grisceo

Nuclolos

Granulos
Ncleo lobulado

Cromatina en acmulos

Granulaciones

Surcos nucleares
Citoplasma con aspecto
de vidrio esmerilado

Granulaciones
finas

Vacuolas

47
 FRMULA O SERIE BLANCA

monocito maduro, que es una clula ms pequea, ms can en los sinusoides del hgado y tambin fagocitan
activa funcionalmente y que ha perdido su capacidad de eritrocitos y otros elementos celulares, constituyendo im-
mitosis. portantes sitios de almacenamiento de hierro. Los ma-
crfagos de los alvolos pulmonares, de la lmina propia
LOS MONOCITOS del tracto gastrointestinal, y de los lquidos pleural y
El monocito maduro es una clula.mvil de aproximada- peritoneal reflejan en su morfologa su funcin especfica
mente 12 a 15 mcm de dimetro, cuyo ncleo ocupa cerca de fagocitosis de microorganismos, clulas y detritus de
de la mitad del rea celular, generalmente est ubicado en acuerdo con su localizacin tisular.
una posicin excntrica y de forma irregular, descrita por
La mayora de los macrfagos tienen un dimetro de en-
lo comn como clula "en herradura". En el interior del
tre 25 y 50 mcm, con un ncleo excntrico fusiforme que
ncleo puede distinguirse una caracterstica red de
contiene uno o dos nuclolos en su interior y una fina cro-
cromatina que forma acmulos ubicados perifricamente.
matina que tiende a formar acmulos en forma similar a
Al microscopio electrnico se distinguen uno o dos nuclolos
pequeos rodeados de cromatina. lo observado en los monocitos. El citoplasma evidencia
gran cantidad de granulos y vacuolas claras cercanas a la
El citoplasma contiene un nmero variable de granulos y periferia, lo cual evidencia la activa pinoctosis celular.
vacuolas. A la microscopa electrnica pueden observar- Numerosos y prominentes microtbulos y microfilamen-
se numerosas mitocondrias pequeas y elongadas, un tos citoplasmticos permiten el movimiento celular. De
complejo de Golgi bien desarrollado y una cantidad va- hecho, los macrfagos activados se distinguen por sus
riable de ribosomas y polirribosomas. Lo que distingue al notables pseudpodos.
monocito es la gran cantidad citoplasmtica de micro-
tbulos y microfibrillas, generalmente dispuestas alrede- La principal caracterstica morfolgica de los macr-
dor del ncleo. Los granulos citoplasmticos son similares fagos, independientemente del sitio en el cual se locali-
a los observados en los granulocitos, densos, homogneos cen, es la presencia de lisosomas que con frecuencia se
y que contienen fosfatasa acida y arilsulfatasa, por lo observan fusionndose con fagosomas para formar
tanto, son lisosomas primarios. Luego de la endocitosis, lisosomas secundarios. Dentro de estos ltimos pueden
los lisosomas se fusionan al fagosoma, formando los verse material de digestin de clulas, bacterias y otros
lisosomas secundarios. detritus.
La superficie celular presenta gran cantidad de micro-
vellosidades. En la circulacin, los monocitos representan
entre un 4% y un 8% de los leucocitos sanguneos, perma-
neciendo en ella cerca de 32 horas promedio. Tienden a
adherirse a las paredes vasculares y responden a estmulos
quimiotcticos efectuando movimientos de diapdesis ac-
tiva entre las clulas endoteliales hasta alcanzar los tejidos,
en cuyo interior maduran a macrfagos; adquieren un
mayor volumen celular e incrementan su capacidad fa-
gocitaria mediante un aumento en el nmero de las enzi-
mas hidrolticas en el interior de los lisosomas (fosfatasas,
estearasas, (3-glucuronidasas, lisozima, arilsulfatasas, etc.).
Los monocitos continuamente emigran desde la circula-
cin hacia los tejidos perifricos.

LOS MACRFAGOS
Los macrfagos son monocitos diferenciados en el interior
de diferentes tejidos y se distinguen de sus predecesores
por presentar un mayor volumen celular, un aumento en el
nmero de granulos citoplasmticos, una mayor heteroge-
neidad de la forma celular y un incremento en el nmero
El monocito al ingresar a los tejidos se transforma en macrfago, clula con
de vacuolas claras intracitoplasmticas. La forma del gran capacidad fagoctca y con una vida media de hasta 70 das.
macrfago y ciertas caractersticas morfolgicas y funcio-
nales dependern del tipo de tejido en el cual reside. Los
macrfagos del bazo tienen como funcin el secuestro y la
destruccin de eritrocitos anormales o envejecidos, por lo RECEPTORES Y ANTGENOS DE SUPERFICIE DE
cual evidencian agregados intracitoplasmticos de ferri- MONOCITOS Y MACRFAGOS
tina. Los macrfagos de la mdula sea forman parte de las Los monocitos y los macrfagos tienen diversos receptores
islas eritroblsticas y tambin ejercen funciones de en la superficie celular que representan marcadores de
eritrofagocitosis, almacenamiento y transferencia de hie- origen, migracin y funcin: para la porcin Fe de las
rro. Los macrfagos hepticos (clulas de Kupffer) se ubi- inmunoglobulinas, para diversos componentes del comple-

48
 FRMULA O SERIE BLANCA

DISTRIBUCIN DEL
SISTEMA FAGOCTICO MONONUCLEAR

Mdula sea Monoblastos

Promonocitos
Monocitos
Macrfagos de las islas eritroblsticas

Sangre perifrica Monocitos

Cavidades corporales Lquido peritoneal

Lquido pleural

Focos de inflamacin Clulas epitelioides

Macrfagos exudados
Clulas gigantes multinucleadas

Tejidos Hgado (clulas de Kupffer)

Pulmn (macrfagos alveolares)
Tejido conectivo (histiocitos)
Bazo (clulas de la pulpa roja)
Ganglios linfticos
Timo
Hueso (osteoclastos)
Tejido sinovial (clulas tipo A)
Tracto gastrointestinal
Tracto genitourinario
Glndulas endocrinas
Sistema nervioso central (microgla)
Piel (clulas dendrticas)

ment, para varias citocinas, para pptidos y pequeas
molculas (serotonina, histamina, sustancia R endorfinas,
encefalinas), para distintas hormonas (insulina, gluco-
corticoides, angiotensina), para transferrinay lactoferrina,
para lipoprotenas, para coagulantes y anticoagulantes
(fibringeno, fibrina, al-antitrombina, heparina), para
fibronectina, para laminina, para agonistas colinrgicos y
adrenrgicos, etc. Todo esto demuestra la importantsima
interaccin que ejercen estas clulas y sus numerosas fun-
ciones.
De la misma manera, monocitos y macrfagos contie-
n e n una serie de antgenos de superficie que los carac-
terizan y distinguen algunas de sus funciones. Tal es el
caso de la funcin como clulas presentadoras de
antgenos, para lo cual exhiben en la superficie celular
molculas de clase II del complejo mayor de histo-
compatibilidad (MHC): HLA-DR, - D P y - D Q . Existe
una amplia variabilidad en la expresin de H L A de
acuerdo con el tejido en el cual se e n c u e n t r e el
macrfago: mientras que los ubicados en el bazo contie-
nen un alto porcentaje de clulas HLA-DR positivas
(50%), los macrfagos peritoneales tienen un nmero
relativamente bajo (10% a 20%). Diversas linfoquinas,
especialmente el interfern-y, son capaces de inducir a
los macrfagos a expresar altos niveles de antgenos del
M H C de clase II, mientras que la prostaglandina E, la
alfa-fetoprotena y los glucocorticoides producen una
regulacin descendente de la expresin de HLA-DR
en estas clulas.
Otros antgenos de superficie presentes en los macrfagos
y monocitos son los receptores para CD11, CD14, CD68
y CD4.

49
 FRMULA O SERIE BLANCA

CLASIFICACIN ANTIGUA DE LOS LINFOMAS

WORKING FORMULATION
1982

BAJO GRADO
A Linfoma Unfoctico pequeo con diferenciacin plasmocitoide o sin ella.
B Linfoma folicular de clulas hendidas pequeas.
C Linfoma folicular mixto, de clulas hendidas pequeas y clulas grandes.

G R A D O INTERMEDIO
D Linfoma folicular de grandes clulas.
E Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas.
F Linfoma difuso mixto, clulas pequeas hendidas y clulas grandes.
G Linfoma difuso de clulas grandes.

ALTO G R A D O
H Linfoma inmunoblstico de clulas grandes.
I Linfoma linfoblstico.
J Linfoma de clulas pequeas no hendidas.

OTROS
K Clulas vellosas, linfoma cutneo de clulas T, neoplasia histioctica, neoplasia plasmoctica, etc.

CLASIFICACIN ACTUAL DE LOS LINFOMAS Y SU CORRESPONDENCIA

CON LA CLASIFICACIN ANTERIOR
REAL
1994 (modificado en 1999)

NEOPLASIAS DE CLULAS B NEOPLASIAS DE CLULAS T

PRECURSORES PRECURSORES
- Leucemia/linfoma linfoblstico de precursores B (I) - Leucemia/linfoma linfoblstico de precursores T (I)

CLULAS B MADURAS CLULAS T MADURAS Y CLULAS NK

- Leucemia linfoctica crnicaAinfoma Unfoctico
de clulas pequeas (A)
- Linfoma linfoplasmocitario (A)
- Linfoma prolinfoctico (A)
- Linfoma de clulas del manto (B, E)
- Linfoma folicular (B, C, D)
- Linfoma folicular cutneo (B, C, D)
- Linfoma de la zona marginal (B, C, E, F)
- Leucemia de clulas vellosas (K)
- Plasmocitoma/mieloma de clulas plasmticas (K)
- Linfoma difuso de clulas B grandes (G, H)
- Linfoma de Burkitt 0)
- Linfoma de clulas plasmticas (K)
- Leucemia prolinfoctica de clulas T (A)
- Leucemia de linfocitos grandes granulosos (A)
- Leucemia agresiva de clulas NK (K)
- Linfoma de clulas T/NK nasal y tipo nasal
(linfoma angiocntrico (E, F)
- Micosis fungoides (A, E, K)
- Sndrome de Sezary (A)
- Linfoma angioinmunoblstico de clulas T (F, H)
- Linfoma de clulas T perifricas no especificado (E, F, G,H)
- Linfoma/leucemia de clulas T del adulto (K)
- Linfoma anaplsico de grandes clulas (H)
- Trastornos linfoproliferativos cutneos de clulas T CD30
primariamente cutneos (H)
- Linfoma intestinal de clulas T (F, H)

52
 FRMULA O SERIE BLANCA
FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: LA SERIE BLANCA
La variada gama de clulas que contienen los extendidos de
sangre perifrica debe su riqueza en mayor proporcin a los
integrantes de la serie blanca o leucocitos, cuya vital partici-
pacin en funciones relacionadas con la respuesta inmune
especfica e inespecfica es frecuentemente reflejada en las
alteraciones cuali-cuantitativas que se ponen de manifiesto
en la sangre de pacientes afectados por patologas infec-
tocontagiosas.
La sangre contiene varios tipos de clulas con diferentes
funciones y stas varan desde el transporte de oxgeno a la
produccin de anticuerpos. Algunas de estas clulas reali-
zan sus funciones en el sistema circulatorio mientras que
otras utilizan la sangre como medio de transporte para al-
canzar otros tejidos. Sin embargo, todas ellas comparten
caractersticas en comn como ser su vida media limitada
y su renovacin en forma continua a lo largo del ciclo de
vida del ser humano. Notablemente, todas provienen de
un mismo tipo de clula germinal (stem cell) que se en-
cuentra en la mdula sea. Estas clulas germinales son
totipotentes, pudiendo dar origen a todos los tipos de clu-
las del tejido sanguneo y tambin a otros tipos de clulas,
como los osteoclastos, que forman parte del tejido conectivo.
Dentro de las clulas que forman el tejido sanguneo en-
contramos a los glbulos rojos que transportan oxgeno y
dixido de carbono, plaquetas que intervienen en la coa-
gulacin sangunea y leucocitos o glbulos blancos que
combaten infecciones y en algunos casos digieren dese-
chos celulares actuando como recolectores/reprocesadores
de residuos. Los leucocitos tienen tambin la habilidad de
atravesar los capilares sanguneos y migrar hacia los tejidos
donde son requeridos.
Los glbulos blancos pueden ser clasificados dentro de tres
categoras en base a su morfologa revelada por tinciones
histoqumicas y resuelta por microscopa ptica: granu-
locitos, monocitos y linfocitos. Los granulocitos contienen
numerosos lisosomas y vesculas secretorias y las tinciones
permiten visualizar diferencias entre ellos en cuanto a
bioqumica y funcin, forman parte de este grupo
neutrfilos, basfilos y eosinfilos. Los neutrfilos, o tam-
bin llamados polimorfomonucleares debido a que su n-
cleo presenta varios lbulos, son los ms abundantes y su
funcin es fagoctar microorganismos, comnmente bac-
terias. Los basfilos secretan histamina y median respues-
tas inflamatorias y los eosinfilos colaboran en la destruc-
cin de parsitos y modulan respuestas alrgicas infla-
matorias. Los monocitos, una vez que dejan el torrente
sanguneo, dan origen a clulas llamadas macrfagos, c-
lulas fagocticas por excelencia, capaces de ingerir bacte-
rias y protozoos. Los macrfagos, junto con los neutrfilos,
albergan gran nmero de lisosomas especializados cuyo
contenido es capaz de generar molculas altamente
reactivas (radicales libres), como el anin superxido (O, - ),
el hipoclorito, y que a la vez posee hidrolasas concentra-
53
das. Los macrfagos, tienen vida media ms larga que los
neutrfilos, y son responsables de la remocin de clulas
daadas y tejidos senescentes o muertos. Existen dos clases
principales de linfocitos: los linfocitos B, que deben su nom-
bre a que se desarrollan en la mdula sea (de la denomi-
nacin inglesa bone marrow) y son los encargados de la
produccin de anticuerpos, y los linfocitos T, que se nom-
bran as porque completan su desarrollo en el timo, y que
son los responsables de la inmunidad celular, o que incluye
actividades de modulacin de la respuesta inmune de otros
glbulos blancos y hasta la capacidad de destruir clulas
infectadas por diversos patgenos.
LAS TINCIONES HISTOLGICAS REVELAN
DIFERENCIAS BIOQUMICAS Y MORFOLGICAS
La observacin de los estadios de diferenciacin celular
requiere la obtencin de material mediante puncin
aspirativa, que en el adulto se puede practicar en el
esternn o en la cresta ilaca posterior. Luego de la ob-
tencin de este material se realiza el extendido de los
grumos medulares, que una vez teido puede visua-
lizarse con microscopa ptica. Las tinciones histolgicas
permitieron grandes avances en la ubicacin de estas
clases celulares y en la caracterizacin de distintos tipos
de leucemias, enfermedad maligna que puede incluir a
las clulas madre o precursoras y a su linaje posterior. La
coloracin de Wright o la de May-Grnwald-Giemsa
son utilizadas tanto para mdula sea como para sangre
perifrica y permiten revelar los distintos estadios de
diferenciacin celular. Estas tinciones tambin se deno-
minan panpticas, ya que colorean tanto los elementos
bsicos como los cidos que se encuentran en el ex-
tendido. Los componentes que forman esta coloracin
son tres: azul de metileno, azur de metileno y eosina. El
azul de metileno es un componente bsico que tie es-
tructuras acdicas de la clula impartindoles una colo-
racin azul-violcea; la eosina y el azur de metileno son
compuestos cidos que tien estructuras alcalinas, otor-
gndoles coloracin rojo-anaranjada y rojo-violcea
respectivamente. La tincin para la deteccin de
peroxidasas imparte una coloracin marrn-rojiza a las
clulas con granulos peroxidasa positivos y permite la
clasificacin morfolgica de leucemias mielocticas agu-
das. La coloracin esterasa inespecfica, permite la dife-
renciacin primaria entre leucemias mielomonocticas
y monoctcas de otras leucemias mielocticas, otorga
una coloracin marrn-anaranjada en caso de ser positi-
va la reaccin. La reaccin de PAS (Periodic-Acid-
Schiff), permite la deteccin de polisacridos y de muco-
polisacridos intracelulares. La serie granuloctica, PAS
positiva, se revela en color borgoa y va incrementndose
en el linaje celular hasta llegar a un mximo en los
neutrfilos. Esta coloracin se utiliza en el diagnstico
del sndrome mielodisplsico y de eritroleucemias.
 FRMULA O SERIE BLANCA
ORIGEN Y LINAJE DE LA SERIE GRANULOCTICA
La generacin de clulas que forman el tejido sanguneo
es tambin llamada hematopoyesis y ocurre en la mdula
sea. A partir de una clula madre, pasando por diversos
estadios de diferenciacin, pueden originarse plaquetas,
eritrocitos y glbulos blancos. Con respecto a los linfocitos,
existen an hoy en da controversias acerca de si derivan
de la misma clula que da origen al resto de las clulas del
tejido hematopoytico o si derivan de una clula madre
linfoide, sin guardar relacin con los otros tipos celulares.
Por esta causa se suele dividir a la hematopoyesis en
linfopoyesis o produccin de linfocitos y mielopoyesis, cuan-
do se refiere a la generacin del resto de las clulas.
La secuencia celular que se origina para la serie
granuloctica a partir de la clula madre deriva en el
mielocito, a partir de donde ya divergen las tres lneas
celulares (basfilos, eosinfilos y neutrfilos). Las clulas
de la granulopoyesis comprenden de un 60 a un 65% de las
clulas presentes en la mdula sea. Los cambios
morfolgicos que ocurren en este tipo de clulas incluyen
la reduccin de la relacin ncleo-citoplasma, desapari-
cin de nuclolos y de la basofilia citoplasmtica, aparicin
de la granulacin primaria azurfila a partir del promielocito
y aparicin de la granulacin secundaria especfica
(neutrfila, eosinfila o basfila) a partir del mielocito. El
mieloblasto es una clula cuyo tamao oscila entre los 15
y 20 /xm de forma redondeada u oval. El ncleo es de
forma redondeada y de gran tamao con respecto al volu-
men celular y est provisto de cromatina reticulada con
presencia de dos o tres nuclolos bien visibles. El citoplas-
ma basfilo (azul oscuro) es escaso y est desprovisto de
granulacin y vacuolas. El promielocito es la clula de
mayor tamao presente en una granulopoyesis normal, su
tamao puede encontrarse entre los 16 y 25 /xm. Su forma
es redondeada u oval y el ncleo todava presenta algn
Mieloblasto
nuclolo visible al microscopio ptico. El citoplasma es
basfilo y contiene granulos que se disponen en la cerca-
na del ncleo dejando una zona ms clara, agranular. La
granulacin citoplasmtica toma coloracin rojo-violcea
con las tinciones panpticas y su contenido de mielo-
peroxidasa es el mejor marcador enzimtico de este tipo de
granulacin primaria, responsable de reaccin positiva con
la tincin de negro Sudn. En la granulacin primaria
tambin se puede detectar la presencia de beta-
galactosidasa, beta-glucuronidasa, esterasay N-acetil-beta
glucosaminidasa, entre otras. El mielocito es un estadio
54
Metamielocito
Mielocito
posterior de maduracin, es una clula redondeada de
tamao entre 15 y 20/xm. El ncleo es de redondo a oval y
puede presentar una indentacin en la cara que mira ha-
cia el citoplasma, los nuclolos no son ms visibles y la
cromatina se condensa formando cmulos. Esta clula es
la ltima con capacidad mittica de la serie. El citoplasma
pierde su coloracin basfila y se presenta con gran canti-
dad de granulos primarios, los que se irn reemplazando en
forma progresiva aunque no en su totalidad por granula-
cin secundaria especfica, coexistiendo ambas formas en
todos los elementos de la serie. Los granulos secundarios
son de menor tamao y menos densos que los primarios;
son mieloperoxidasa negativos y contienen mayor propor-
cin de lisozima. A partir de esta clula se generan las tres
lneas de clulas granulocticas: neutrfilos, basfilos y
eosinfilos. El metamielocito tiene un tamao entre 10 y
15 /xm, la forma del ncleo es reniforme y tiene varios
cmulos cromticos. Esta clula ha perdido su capacidad
mittica y slo es capaz de diferenciarse. Al progresar la
maduracin de esta clula hacia neutrfilo el ncleo se
angosta an ms, dando origen a las bandas, caracterstica
de estas clulas. La mayora de los neutrfilos en banda
se localizan en la mdula sea, pasando de un 2 a un 5% a
sangre perifrica aunque estos porcentajes se pueden mo-
dificar en procesos infecciosos.
Neutrfilo segmentado
Los eosinfilos y los basfilos pasan por los mismos estadios
de maduracin que los neutrfilos hasta llegar a mielocito.
Es a partir de esta clula donde divergen las tres lneas
granulocticas debido al reemplazo parcial y diferencial de
la granulacin primaria por la granulacin secundaria es-
pecfica en cada una de ellas. Los eosinfilos inmaduros
 FRMULA O SERIE BLANCA
Basfilo
Eosinfilo
tienen el ncleo de forma redondeada a oval. Con la
tincin de Wright o la de May-Grnwald-Giemsa se obser-
va que la granulacin est uniformemente distribuida por
la clula y a medida que madura, cambia su coloracin de
azulada a marrn-anaranjada y finalmente a naranja. Esta
tincin tambin permite visualizar la granulacin de los
basfilos inmaduros de color azul intenso a violeta, dis-
tribuida en forma irregular, ocultando parcialmente al n-
cleo, el cual an no se visualiza en forma lobada.
SERIE MONOCTICA Y LINFOCTICA
La forma ms joven presente en mdula sea de la serie
monoctica es el monoblasto, diferenciable del mielocito
por su actividad esterasa inespecfica positiva. Los
promonocitos son clulas de 15 a 20 /xm y una elevada
relacin ncleo-citoplasma. El ncleo de bordes irregula-
res, con pliegues e indentaciones, presenta la cromatina
ms condensada que el monoblasto y son reconocibles
uno o dos nuclolos. El citoplasma es intensamente
basfilo debido a la presencia de polirribosomas. Esta c-
lula en su paso a sangre perifrica se transforma en
monocito y luego en macrfago al abandonar el torrente
sanguneo, de esta forma las clulas de la serie monoctica
t i e n e n diferente funcin, localizacin y aspecto
morfolgico segn sea el estadio de diferenciacin en el
que se encuentren.
Los linfocitos B y T provienen de un ancestro comn, una
clula germinal totipotente presente en mdula sea en el
adulto y en el hgado fetal. Las formas linfocitarias madu-
ras son morfolgicamente indistinguibles entre s con
microscopa ptica. Los estadios de maduracin de los
linfocitos B en la mdula sea son: linfocito pre-pre B,
linfocito pre B, linfocito B inmaduro y linfocito B maduro.
Los linfocitos B maduros salen de la mdula sea y se diri-
gen a los rganos linfticos perifricos, ubicndose en los
folculos linfoides. Aqu, proliferan bajo un estmulo
antignico adecuado formando poblaciones linfoides de
acuerdo al antgeno que estimul su proliferacin. Estas
clulas pueden dejar los folculos linfoides y situarse en los
cordones medulares convirtindose en clulas secretoras
de inmunoglobulinas o bien regresar al estado quiescente
de linfocito B de memoria. Los linfocitos T generados en
mdula sea se liberan al torrente sanguneo en un estadio
llamado protimocito, ste al llegar al epitelio tmico y bajo
accin hormonal se transforma en timocito inmaduro,
timocito cortical tardo y timocito medular. En sangre
perifrica se pueden encontrar linfocitos T supresores, T
55
colaboradores, T citotxicos y T de hipersensibilidad retar-
dada, slo distinguibles por marcadores inmunolgicos de
membrana. Los linfocitos T de memoria pueden encon-
trarse en los rganos linfoides perifricos.
LA SERIE BLANCA EN SANGRE PERIFRICA
Las diferentes formas celulares maduras provenientes de
la serie granuloctica, linfoctica y monoctica, son libera-
das al torrente sanguneo donde pueden ser detectadas
mediante la preparacin de extendidos de sangre perifrica
(frotis). Las coloraciones ms frecuentemente utilizadas
son las de May-Grnwald-Giemsa y la de Wright, existien-
do otras coloraciones que complementan la informacin
obtenida para clulas con morfologas similares. Las clulas
blancas son fcilmente reconocibles ya que son las nicas
nucleadas presentes en sangre perifrica.
Los neutrfilos segmentados son el ltimo estadio
madurativo de las clulas neutrfilas. Constituyen de un 7
a un 25% de las clulas nucleadas presentes en mdula
sea y es bajo esta forma que alcanzan sangre perifrica.
Son redondeadas de tamao entre 12 y 14/xm, su ncleo
es nico y se encuentra segmentado en 2 a 5 lbulos uni-
dos por puentes cromatnicos delgados. El citoplasma tiene
numerosas granulaciones secundarias que aparecen de
color pardo y en menor nmero granulaciones primarias
color azul oscuro visibles con las coloraciones panpticas.
Citoqumicamente son positivos a peroxidasa y a PAS y
negativos a esterasa no especfica. El conteo normal de
neutrfilos oscila entre 1,6 a 7,4 103/(ll. Sus precursores
inmediatos son los neutrfilos en cayado, que se caracteri-
zan por tener el ncleo menos segmentado y tambin se los
puede encontrar en extendidos de sangre perifrica nor-
mal, aunque su abundancia se relaciona con infecciones
severas.
Los eosinfilos tienen forma redondeada con tamao
aproximado de 16/ira, el ncleo generalmente se presenta
con dos lbulos y la granulacin secundaria nunca se dis-
pone por encima del ncleo y es de color naranja a marrn-
anaranjado con las coloraciones panpticas. Son raramen-
te encontrados en extendidos de sangre no patolgica y su
conteo es de 0,02 a 0,4 lOVjJ.1. Son peroxidasa y PAS posi-
tivos y negativos a esterasa no especfica.
El tamao de los basfilos se encuentra entre 10 y 13 /xm.
El ncleo tiene generalmente 2 o 3 lbulos unidos por puen-
tes cromatnicos, difcilmente visibles con microscopa p-
tica debido a la granulacin densa que cubre a ste. La
granulacin secundaria basoflica suele tener forma
poligonal y aparece de color azul oscuro con las tinciones
habituales. El contenido de estos granulos es rico en
mucopolisacridos cidos sulfatados, glucgeno y
peroxidasa, por lo que dan positiva la reaccin de PAS y
peroxidasa.
Los monocitos pueden tener un dimetro de 15 a 30 /xm
siendo las clulas de mayor tamao presentes en sangre
perifrica, su morfologa es irregular, adquiriendo hasta
formas cuadrangulares y ovales. El ncleo es voluminoso,
no tiene nuclolos y adopta formas en herradura, no lobu-
 FRMULA O SERIE BLANCA

LEUCOCITOS EN SANGRE PERIFRICA

Tipo de Valores normales Tamao Alteraciones Causa probable

leucocito en sangre celular

Neutrfilos 1,6-7,4 O 3 /^! 12-14/um Neutrofilia Estrs, infecciones agudas

o inflamacin. Si se presenta
con neutrfilos inmaduros
(cayados) indica infecciones
severas, agudas o crnicas

Neutropenia Medicamentos antiinflamatorios

no esteroideos. Parvovirus, fiebre
tifoidea, malaria. Enfermedades
autoinmunes

Granulaciones txicas Infecciones bacterianas

Hipersegmentacin nuclear Probable anemia megaloblstica

Eosinfilos 0,02-0,4 lOV/xl 16/xm Eosinofilia Alergia o presencia de parsitos

Enfermedades neoplsicas o leucemia
mieloctica aguda
Eosinopenia Infecciones agudas o estrs

Basfilos 0-0,15 10V/A1 10-14 Atm Basofilia Frecuente en leucemia mieloctica

crnica con conteo alto de
leucocitos o en sndromes
mieloproliferativos
Granulaciones txicas Infecciones bacterianas

Monocitos 0,2-1 lOV/tl 15-20/xm Monocitosis Infecciones crnicas (tuberculosis,

fiebre tifoidea). Inflamaciones
crnicas. Leucemia mielomonoctica
aguda o crnica
Monocitopenia Aplasia de mdula sea. Leucemia
con clulas vellosas

Linfocitos 1-3,5 lOV/xl 9-20 /m Linfocitosis Infecciones (por ej. pertusis,

mononucleosis). Sndromes
linfoproliferativos. Estrs.
Inflamaciones crnicas

Linfopenia Infecciones. Radioterapia.

Enfermedades sistmicas.
Terapias inmunosupresoras

56
 FRMULA O SERIE BLANCA
lado o doblado, la cromatina aparece en hebras finas, ca-
ractersticas de estas clulas. El citoplasma aparece en co-
lor azulado grisceo y puede tener alguna vacuola. Se di-
ferencia de las clulas de la serie granuloctica por ser
esterasa inespecfica positiva y dar reaccin dbil para
peroxidasa y PAS. Los valores normales encontrados en
sangre van de 0,2 a 1,0 lOVfXl. Los macrfagos son el ltimo
estadio de maduracin de los monocitos y son difcilmente
localizables en sangre perifrica.
Los linfocitos son las clulas ms pequeas de la serie
blanca, su tamao es variable debido a que la expansin
del citoplasma vara en funcin de su actividad y oscila
entre 9 y 20 xm. En sangre perifrica los linfocitos de me-
nor tamao son los ms abundantes. Son las clulas ms
numerosas, despus de los neutrfilos, en extendidos de
sangre normal de adultos con valores que van de 1,0 a 3,5
103/(xl. El ncleo es redondo u oval, sin lbulos a diferencia
de los monocitos, intensamente teido. El citoplasma es de
color azulado a gris. Al igual que los monocitos son esterasa
inespecfica positivos, presentan coloracin dbil para PAS,
y son peroxidasa negativos.
RECUENTO DIFERENCIAL LEUCOCITARIO
La clasificacin manual de los leucocitos utilizando la co-
loracin de Wright permite determinar la relacin porcen-
tual entre las diversas especies leucocitarias. Para ello se
debe trabajar en el rea central del extendido y realizar
una observacin sistemtica del mismo moviendo la regin
visualizada asegurando la no repeticin del recuento (evi-
tar el solapamiento de las reas revisadas). Se recomienda
57
que preparado sea movido formando una figura de diente
de sierra, de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha, de
abajo hacia arriba, de izquierda a derecha, y volver a co-
menzar el recorrido, hasta totalizar un recuento total de
por lo menos 100 leucocitos.
Es ideal realizar el recuento en dos extendidos realizados
con la misma muestra para promediar los resultados. Los
porcentajes que se obtienen por este mtodo pueden ser
transformados en valores absolutos al combinar con el re-
cuento total de leucocitos.
Es importante destacar que la precisin del recuento para
las clulas sanguneas menos predominantes es baja al con-
tar slo un total de 100 leucocitos. Por ejemplo, si el valor
real de eosinfilos en sangre fuera de 5%, es de esperar que
en el recuento diferencial de un mismo extendido se halle
un valor que oscile entre 2 y 11%. Este rango puede ser
reducido a u m e n t a n d o el n m e r o total de clulas
recontadas, sin embargo, esto carece de valor en la evalua-
cin manual de un extendido, y si se requiere mayor preci-
sin debera utilizarse un mtodo automatizado, donde el
nmero de clulas contadas puede llegar a 10.000 con
facilidad.
REFERENCIAS:
Wintrobe's Clinical Hematology , 1999. Vol. 1. 10 th. Edition. Lee G. R.,
Foerster J., Lukens J., Paraskevas E, Creer J. R, Rodgers G. M. Williams &. Wilkins
Eds, West Camden St., Baltimore, Maryland.
Diagnstico Hematolgico. Laboratorioy Clnica, 1972. Tomo I. Ciscar, F. y
Farreras. De. Jims, Barcelona.
Hematologa Clnica, 1979. Vol. 1. Wintrobe M. M., Lee G. R., Bithell T. C,
Boggs D. R., Athes J. W, Foerster J. Editorial Intermdica, Bs. As.
 FRMULA PLAQUETARIA

tienen en promedio una poliploida de 16N. Todo el ADN

se ubica en un gran ncleo multilobulado en donde cada
uno de estos lbulos nucleares representa un volumen
diploide de ADN (2N). En general, existe una relacin
entre el aumento de la poliploida y el volumen del
megacariocito.
En algn momento de la maduracin del megacariocito se
detiene la mitosis y tiene lugar un proceso de endomitosis,
mediante el cual se replica el ADN sin divisin nuclear ni
celular. Morfolgicamente, la endomitosis se refleja a tra-
vs de la disolucin de la membrana nuclear y la forma-
cin de un huso mittico multipolar. En trminos estrictos,
en realidad el megacariocito inicia todos los procesos pro-
pios de la mitosis: profase, prometafase, metafase y llega
incluso a la anafase A, aunque no progresa hacia la anafase
B, telofase ni hacia la citoquinesis. De esta manera, la
clula deviene en la poliploida caracterstica.
Bajo microscopa ptica pueden distinguirse diversos esta-
dios madurativos en el megacariocito, que van del I al IV:
- Estadio I (megacarioblasto): clula de aproximadamente
15-20 mcm, de ncleo lobulado y citoplasma basfilo.
- Estadio II (megacariocito basfilo): ya supera los 20 mcm
y presenta un ncleo en herradura, citoplasma basfilo y
granulos azurfilos alrededor del centrosoma.
- Estadio III (megacariocito granular): clula de 25-50 mcm
con un gran ncleo multilobulado, citoplasma acidfilo y
numerosos granulos azurfilos.
Megacariocitos patolgicos -Trombocitosis esencial
- Estadio IV (megacariocito maduro): clula cercana a los
50 mcm de ncleo picntico, en cuyo citoplasma se obser-
van grupos de 10 a 12 granulos azurfilos. Alteracin de los megacariocitos. Leucemia aguda megacarioctica (M7) y
trombocitosis esencial.
Cada megacariocito produce cerca de 1.000 a 3.000
plaquetas, y se estima que aproximadamente 35.000 a
^5.000 plaquetas por microlitro de sangre son producidas hasta el megacariocito. De hecho, todas estas clulas ex-
por da. En determinadas circunstancias en las cuales au- presan en su superficie el receptor de trombopoyetina
menta la demanda de plaquetas, la produccin diaria pue- (c-Mpl).
de aumentar hasta 6 veces. An se desconoce el proceso
MORFOLOGA DE LAS PLAQUETAS
exacto mediante el cual el megacariocito "libera" plaquetas
a la circulacin, y se han propuesto varias hiptesis. Una de Las plaquetas no son ms que pequeos fragmentos celu-
ellas afirma que el citoplasma del megacariocito se divide lares, por lo tanto, carecen de ncleo. Su dimetro prome-
en "territorios", cada uno de los cuales formar una plaqueta dio vara de 1,5 a 3 mcm, cerca de un tercio a un cuarto del
mediante la simple fractura citoplasmtica. Al atravesar tamao de un eritrocito. Existe una considerable variabili-
los sinusoides medulares, el ncleo quedara retenido y se dad en el tamao de las plaquetas entre diferentes indivi-
liberaran fragmentos anucleados. El modelo proplaquetario duos y en una misma persona, de modo tal que no es raro
es el que postula que las plaquetas son el resultado de la encontrar en la misma muestra de sangre plaquetas del
proyeccin de pseudopodos del megacariocito dentro de doble del tamao que otras.
los sinusoides medulares, de los cuales se desprenderan A la microscopa electrnica, las plaquetas presentan un
proplaquetas a la circulacin, es decir, fragmentos del cito- glicoclix de 14 a 20 nm formado por glicoprotenas,
plasma de los megacariocitos de mayor volumen que las glicolpidos, mucopolisacridos y protenas plasmticas
plaquetas normales, las cuales se formaran por una nueva adsorbidas. La superficie plaquetaria presenta una serie de
fragmentacin ya en el interior de los sinusoides. indentaciones que forman un sistema canalicular hacia el
Si bien varios factores son capaces de ejercer efectos so- interior de la plaqueta.
bre el desarrollo y la maduracin de los precursores En su interior se distinguen varios tipos de granulos que
plaquetarios medulares, el nico con relevancia fisiolgi- alcanzan el exterior fusionndose a la membrana plasmtica
ca es la trombopoyetina. Esta glucoprotena sintetizada o a cualquier porcin del sistema canalicular. Existen cua-
en el hgado influye sobre todos y cada uno de los pasos tro diferentes tipos de granulos plaquetarios: granulos a,
madurativos medulares, desde la meg-BFC y la meg-CFC, cuerpos densos, lisosomas y microperoxisomas.

60
 FRMULA PLAQUETARIA

Los granulos a son los ms abundantes, cerca de 50 a 80
por cada plaqueta, y tienen un dimetro promedio de 200
nm. En su interior pueden distinguirse diferentes electro-
densidades que corresponden a las diversas protenas que
contienen. De hecho, virtualmente todas las protenas
plasmticas pueden estar en el interior de estos granulos.
Las protenas plaquetarias especficas constituyen una se-
rie de quemoquinas e incluyen al factor plaquetario 4 y a
la familia de las (3-tromboglobulinas. Otras protenas pre-
sentes en los granulos a son: fibringeno, factor de Von
Willebrand, fibronectina, trombospondina, factores de la
coagulacin (factor V, protena S, factor XI), factores de
crecimiento (PDGF, TGF-J3, factor de crecimiento
endotelial, VEGF, etc.), inhibidores de la fibrinlisis,
inmunoglobulinas y otras.
Los cuerpos densos estn presentes en nmero de 3 a 8 en
cada plaqueta. Estos granulos electrodensos de aproxima-
damente 20-30 nm de dimetro contienen calcio,
serotonina, ADP y ATP La liberacin del contenido de los
cuerpos densos por parte de las plaquetas activadas ejerce
un efecto de retroalimentacin positiva sobre la agrega-
cin plaquetaria, ya que el ADP es un potente agonista
plaquetario y la serotonina algo ms dbil.
En el interior plaquetario tambin pueden observarse
microtbulos y microfilamentos que le otorgan motilidad a
la plaqueta, y un nmero variable de mitocondrias.

Citoplasma granuloso
Prolongaciones citoplasmticas
con vesculas visiblemente
demarcadas
Vacuolas
perifricas
Trombocitos diferenciados

Trombocitos libres
Mltiples
ncleos

. <. Citoplasma azul plido

Granulos
azurfilos i

* "
Prolongaciones

Pequeos
granulos
azules

Megacariocito maduro

Megacariocito maduro y liberacin de plaquetas.

Trombocitos patolgicos - Mielofibrosis leucmica

Trombocitos patolgicos.

61
 FRMULA PLAQUETARIA
FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: PLAQUETAS
Las plaquetas son los elementos particulados ms peque-
os de la sangre, carecen de ncleo y su vida media es
muy corta, sin embargo, su indispensable participacin en
el mantenimiento de la hemostasia demuestra que para
ser importante no es necesario contar con un gran tamao.
GENERACIN DE LA SERIE PLAQUETARIA
Los progenitores de las plaquetas, derivados de las clulas
germinales de la mdula sea, realizan su proceso de creci-
miento y diferenciacin pasando por estadios reconocibles
en la visualizacin con microscopa ptica de extendidos
medulares. El promegacarioblasto, primera clula pre-
cursora distinguible, presenta un solo ncleo, de aspecto
pseudo linfoide y para su identificacin es necesaria la
reaccin de reconocimiento con marcadores moleculares
o enzimticos especficos. El megacarioblasto, el siguien-
te precursor, tiene un tamao de entre 6 y 24 m, el cito-
plasma se colorea de azul oscuro, sin granulos y es frecuen-
te la presencia de prolongaciones pseudopdicas. El n-
cleo es nico, de forma elptica o con dos lbulos y de gran
tamao, la cromatina es laxa y se distinguen varios nuclolos.
Por granulognesis citoplasmtica se transforma en
promegacariocito, cuyo tamao oscila entre los 30 y 50
jum y presenta numerosas prolongaciones citoplasmticas;
el ncleo posee varios lbulos, la cromatina es ms com-
pacta que en los anteriores estadios y no se distinguen
nuclolos. El citoplasma aparece en mayor proporcin co-
lor azul oscuro con regiones limitadas de coloracin rojo
violcea.
Los megacariocitos, el siguiente eslabn, constituyen del
0,1 al 0,5% de las clulas nucleadas medulares. Su tamao
puede llegar a 100 /xm, y su ncleo es multilobulado y
POLIPLOIDE (hasta 16n). Es posible distinguir dos tipos
de megacariocitos. En el megacariocito granular el cito-
plasma es de coloracin rosada y presenta gran nmero de
granulos de color azul oscuro, su tamao puede llegar a los
55 {m. El megacariocito maduro, liberador de plaquetas,
62
presenta granulaciones rojo-violceas (azurfilas) y su ta-
mao es mayor al anterior. Generalmente, se ubican en la
cercana de los capilares sanguneos y extienden prolonga-
ciones citoplasmticas penetrando en el lumen de aqu-
llos. De esta manera se generan las PLAQUETAS, por
desprendimiento de pequeas porciones de las prolonga-
ciones megacariocticas dentro del lumen de los capilares
sanguneos presentes en la mdula sea, de donde acce-
den al torrente sanguneo.
PLAQUETAS: ASPECTO NORMAL
Las tinciones ms ampliamente difundidas para visualizar
extendidos de sangre perifrica o de mdula sea son las
de Wright y la de May-Grnwald-Giemsa, ambas estn
compuestas por azul de metileno, eosina y azur de metileno.
El azul de metileno es un componente alcalino que impar-
te una coloracin azul-violcea a los componentes cidos
celulares; la eosina otorga coloracin rojo-anaranjada y el
azur de metileno rojo-violcea, siendo ambos componen-
tes cidos que por lo tanto colorean estructuras bsicas.
Estas coloraciones reciben el nombre de "panpticas", ya
que colorean tanto los componentes cidos como bsicos
de la clula. Otras tinciones tiles en la visualizacin pla-
quetaria en extendidos de sangre son las reacciones del
cido perydico de Schiff (PAS) que revela los granulos
de glucgeno otorgndoles coloracin borgoa y la reac-
cin esterasa no especfica que produce una coloracin
que vara entre naranja y marrn.
Las plaquetas son los elementos de sangre perifrica de
menor tamao, pueden variar entre 1 y 4 /xm y estn
desprovistas de ncleo, por lo que no son clulas verdade-
ras, sino fragmentos citoplasmticos provenientes de
megacariocitos. Son visibles en los extendidos de sangre
perifrica coloreados con las tinciones antes mencionadas
(Wright o May-Grnwald-Giemsa) en general con forma
discoide, pero sta se modifica con facilidad debido a la
manipulacin que lleva el proceso de extendido, pudien-
 FRMULA PIAQUETARIA
do aparecer con forma redondeada y emitiendo prolonga-
ciones delgadas. Al microscopio ptico pueden distinguir-
se dos zonas: una central llamada crommero, con fina
granulacin rojo-purprea donde se agrupan las organelas,
y una externa llamada hialmero, en general incolora o
ligeramente azulada.
Los valores normales de plaquetas estimados a partir del ex-
tendido de sangre se encuentran entre 130 a 360 x lOVjLll,
mientras que en el caso de contadores automticos
hematolgicos o recuento en cmara los valores obte-
nidos son mayores por caractersticas propias de estos m-
todos. Si el extendido se prepar a partir de sangre no
anticoagulada, las plaquetas se agregan dando la impre-
sin de un recuento por debajo de los valores normales.
En el microscopio ptico, con objetivos de bajo aumento
(10 X o 40 X) se comprueba la coloracin y distribucin
adecuada de estos elementos sobre el extendido. Luego
con objetivo de inmersin (100 X) se estima el nmero de
plaquetas en varios campos sucesivos debindose encon-
trar de 5 a 15 plaquetas por campo o 1 plaqueta cada 10 a
20 glbulos rojos. Las alteraciones de recuento por debajo
de este rango son llamadas trombocitopenias y por enci-
ma trombocitosis.
ANOMALAS PLAQUETARIAS
La alteracin en nmero de plaquetas por encima de los
valores normales se denomina trombocitosis. En estos casos
es poco comn que los valores excedan los 1000 103/j-ll, si
no se encuentran presentes otros factores de riesgo es rara
Trombocitos
la derivacin hacia una trombosis. Valores an ms altos
que los mencionados anteriormente (por encima de 3000
lQVpl) se pueden encontrar en desrdenes de tipo
mieloproliferativo, con aumentos persistentes del nmero
de plaquetas, y pueden estar asociados con complicacio-
nes trombticas y/o sangrado. La trombocitopenia se en-
cuentra presente en casos donde el recuento de plaquetas
63
es inferior a 130 103/}Xl, por debajo de 20 103/|il se produce
sangrado espontneo. Las causas de este desorden pueden
deberse a: disminucin de la produccin o de la vida me-
dia de estos elementos, atrapamiento (como en varios ca-
sos de esplecnomegalia) o despus de transfusiones de san-
gre. Pseudo trombocitopenia se produce en algunos ca-
sos en donde la sangre del paciente se aglutina a pesar de
estar anticoagulada con EDTA. En esta situacin se pro-
duce un falso recuento por debajo de los valores normales
en los analizadores automticos y debe determinarse el
nmero real de plaquetas a partir del extendido de sangre.
Una manera de evitar la agregacin es utilizar otro
anticoagulante o realizar el recuento a partir de sangre
capilar.
Existen alteraciones de tamao de las plaquetas, cuando
se encuentran elementos de este origen con dimetro
mayor de 5 j,m. Estas son llamadas plaquetas gigantes,
tienen forma redondeada, poseen una fina granulacin de
color azul a violeta en su interior y los bordes no se visualizan
en forma definida. Normalmente no son detectadas por
los analizadores automticos, dando lugar a una reduc-
cin en el recuento con respecto a los valores normales. La
presencia de estas formas se debe usualmente al incre-
mento de cariocitopoyesis a partir de los megacariocitos
medulares y puede ocurrir debido al aumento del consu-
mo de plaquetas en enfermedades como la trombocitopenia
inmunitaria o por el incremento de la produccin a nivel
medular en la trombocitemia esencial. Tambin se encuen-
tran junto con neutrfilos con granulacin basoflica en
pacientes con anomala de May-Hegglin y en el sndrome
de Bernard-Soulier. Cuando nos encontramos con
plaquetas que difieren en tamao nos encontramos frente
a una modificacin cualitativa y debe considerarse altera-
do cualquier elemento cuyo dimetro exceda los 4 /xm, las
causas se deben al incremento de la generacin a nivel
mdula sea y esta modificacin puede deberse al mismo
origen de los casos comentados para las plaquetas gigantes.
En extendidos de sangre es posible encontrar remanentes
de megacariocitos, stos se distinguen por su forma re-
dondeada, granulacin gruesa de color violeta a azul oscu-
ro debido a la presencia de cromatina, pero carentes de
ncleo y citoplasma residual escaso con las tinciones
panpticas habituales.
REFERENCIAS:
Wintrobe's Clinical Hematology , 1999. Vol. 1. 10 th. Edition. Lee G. R.,
FoersterJ., LukensJ., Paraskevas E, Creer J. E, RodgersG. M. Williams & Wilkins
Eds, West Camden St., Baltimore, Maryland.
Diagnstico Hematolgico. Laboratorio y Clnica, 1972. Tomo 1. Ciscar F. y
Farreras. De. Jims, Barcelona.
Hematologa Clnica, 1979. Vol. 1. Wintrobe M. M., Lee G. R., Bithell T. C,
Boggs D. R-, Athes J. W, FoersterJ. Editorial Intermdica, Bs. As.
 BlOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO
HEMATOLGICO
El laboratorio supone para el operador una serie de riesgos
que pueden reducirse con la adopcin de medidas de pre-
vencin simples y eficaces.
Los riesgos pueden ser tanto de naturaleza qumica como
biolgica, y es importante en primer lugar enumerarlos para
entender cmo protegerse.
La sangre como tal y su manejo debe imponer respeto,
puesto que en una muestra pueden hallarse cantidades
suficientes de agentes patgenos como para resultar fuente
de una infeccin; la va de ingreso ms comn para estos
patgenos son pequeas soluciones de continuidad (he-
64
ridas) en la piel que muchas veces pueden no ser evi-
dentes. El uso de guantes puede reducir este riesgo, as
como tambin el empleo de anteojos y cubrebocas, pues-
to que aerosoles o salpicaduras constituyen otra forma
de tomar contacto con fluidos biolgicos potencialmen-
te peligrosos.
En el manejo de guantes es importante recordar que si
stos toman contacto con sangre pueden resultar la fuente
de contaminacin de otras superficies, por lo que su re-
cambio oportuno tambin debe ser considerado a la hora
de establecer las recomendaciones de uso.
MDULO

65
66
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS
2.1 INTRODUCCIN
La interpretacin de histogramas y escatergramas es un
tema que se vuelve cada vez ms importante en el argot de
la hematologa actual, debido principalmente a la
proliferacin de instrumentos automatizados que cada
vez ms participan de manera rutinaria y eficientemente
en las reas de Hematologa de un creciente nmero de
laboratorios a nivel mundial.
No obstante, an es frecuente encontrar, sobre todo en los
laboratorios clnicos pequeos, que existe cierto grado de
desconocimiento tanto de las ventajas como del alcance y
limitaciones diagnsticas que pueden alcanzar, as como
2.2 TECNOLOGAS APLICADAS A LA GENERACIN DE
HISTOGRAMAS Y ESCATERGRAMAS
Actualmente existen en el mercado diferentes asocia-
ciones de tecnologa, aplicadas en diversos instrumentos
hematolgicos con diferentes grados de automatizacin.
En esta publicacin nos referiremos a las tecnologas que
son aplicadas en los instrumentos de hematologa Cell
Dyn. Para ello realizaremos una breve enumeracin de
las tecnologas presentes en cada modelo de nuestros ins-
trumentos de hematologa, y a continuacin se har una
descripcin de los fundamentos, alcances y limitaciones
de las principales de ellas.
INSTRUMENTO CELL DYN 1200
Impedancia enfocada por flujo hidrodinmico para
conteo y clasificacin de eritrocitos y plaquetas.
Impedancia enfocada por flujo para conteo y obten-
cin de leucocitos con diferencial de 3 partes.
Determinacin de hemoglobina con metodologa li-
bre de cianuro.
INSTRUMENTOS CELL DYN 1400,1600 Y 1700
Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de
eritrocitos y plaquetas.
Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de
leucocitos con diferencial de 3 partes.
D e t e r m i n a c i n de h e m o g l o b i n a m e d i a n t e
cianometahemoglobina.
INSTRUMENTO CELL DYN 3000
Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de
eritrocitos y plaquetas.
67
su utilidad como criterio importante de decisin para, al
efectuar la valoracin del resultado de una citometra
hemtica, poder utilizarlos como apoyo al decidir qu mues-
tras requieren una valoracin microscpica ms a fondo
para emitir un resultado con validez diagnstica completa.
Con el presente mdulo pretendemos dar a conocer
cmo se lleva a cabo el proceso de generacin de histo-
gramas y escatergramas en los diferentes instrumentos
Cell Dyn, efectuando una revisin de las diferentes
tecnologas utilizadas para obtenerlos, as como expo-
ner qu informacin til se puede extraer de ellos.
D e t e r m i n a c i n de h e m o g l o b i n a m e d i a n t e
cianometahemoglobina.
Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tec-
nologa MAPSS.
INSTRUMENTO CELL DYN 3200
Determinacin ptica automatizada de la cuenta y
parmetros eritrocitarios.
Determinacin ptica automatizada de la cuenta y
parmetros plaquetarios.
Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tec-
nologa MAPSS (WOC).
Conteo ptico de ncleos (NOC).
Determinacin de hemoglobina libre de cianuro.
Determinacin ptica de reticulocitos.
INSTRUMENTOS CELL DYN 3500 Y 3700
Impedancia elctrica para conteo y clasificacin de
eritrocitos y plaquetas.
Impedancia elctrica para conteo de leucocitos
(WIC).
Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tecno-
loga MAPSS (WOC).
Determinacin de hemoglobina libre de cianuro.
Determinacin ptica de reticulocitos.
INSTRUMENTO CELL DYN 4000
Impedancia enfocada por flujo hidrodinmico para
conteo y clasificacin de eritrocitos y plaquetas.
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

Determinacin ptica automatizada de la cuenta y Determinacin de hemoglobina libre de cianuro.

parmetros eritrocitarios.
Determinacin ptica automatizada de la cuenta y
parmetros plaquetarios.
Determinacin inmunolgica de plaquetas (CD-61).
Frmula blanca con diferencial de 5 partes por tec-
nologa MAPSS (WOC).
Cuantificacin fluoromtrica de subpoblaciones
HnfocitariasCD4/CD8.
Determinacin ptica de reticulocitos en lnea.
Una vez revisadas las tecnologas aplicadas en cada uno
de nuestros instrumentos Cell Dyn realizaremos la revi-
sin de cada una de las tecnologas en ellos incluidas.
Slo se revisar una vez cada una de ellas, no obstante el
fundamento es el mismo en todos los instrumentos en
que es aplicada.

2.3 IMPEDANCIA ELCTRICA PARA CONTEO DE

ERITROCITOS Y PLAQUETAS
La generacin de estos histogramas se basa en el princi- Clulas grandes
pio de la impedancia elctrica que, aplicada al conteo
celular nos dice:
"Cuando una clula pasa a travs de una apertura por la
cual fluye una corriente elctrica continua y constante,
en un medio electroltico que puede o no ser isotnico,
generar una variacin en la velocidad de flujo de esta
corriente elctrica (impedancia) que ser directamente
proporcional al volumen celular e inversamente propor-
cional al dimetro de la apertura". (Figura 1)
Basndonos en este principio y considerando que el vol-
taje aplicado es constante y el dimetro de la apertura es
fijo, y mide 40/x para la cuantificacin de eritrocitos y
plaquetas en nuestros instrumentos Cell Dyn, podemos
considerar que la amplitud de la variacin de la impe-
dancia elctrica ser nicamente funcin del volumen
celular detectado.
Durante la fase de conteo con esta metodologa de impe-
dancia cada partcula o clula que pase a travs de la
apertura generar un impulso elctrico. La amplitud de
este impulso elctrico corresponder de manera propor-
cional al tamao de la partcula (volumen celular).
Cada impulso proveniente de eritrocitos y plaquetas es
ordenado en base a su amplitud y colocado en un
histograma con 256 canales o diferentes tamaos de im-
pulso.
La fase de conteo en esta tecnologa se halla delimitada
por las seales de inicio y finalizacin de conteo gene-
radas por el "Tubo de medicin volumtrica". Cabe se-
alar que el mtodo de conteo volumtrico es el reco-
mendado por la asociacin internacional para la
estandarizacin en hematologa (ICSH) y los tubos de
medicin volumtrica son la aplicacin tecnolgica que
nos asegura el apego a esta metodologa. (Ver figura 2)
Los datos acumulados en cada canal son normalizados
con finalidad de facilitar la impresin y visualizacin en
el eje Y. Los datos de amplitud del impulso elctrico son
referenciados al volumen celular en femtolitros y colo-
cados en el eje X. Es importante tomar en considera- Fig.l

68
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

Detector cin que, debido a que se trata de datos normalizados,

de inicio
(inicio del el histograma NO va a reflejar directamente la cuenta
recuento)
Menisco celular y S la distribucin volumtrica de los eritrocitos
y plaquetas. Con esto, lo que deseamos explicar es que
un histograma de dos muestras con diferente nmero
de eritrocitos pero con la misma distribucin volum-
trica pueden parecer idnticos. Otro detalle importante
Tiempo de es que el histograma de eritrocitos tiene una mnima
recuento
desviacin hacia la izquierda, en cambio el histograma
/O- de plaquetas presenta una marcada desviacin hacia la
izquierda. (Figura 2).
Detector de
parada Los impulsos elctricos son clasificados por su amplitud
(fin del recuento) en plaquetas y eritrocitos y, colocados en sus histogramas
Fig. 2. Diagrama del tubo de medicin volumtrica. correspondientes, cada canal o incremento de tamao es
de 1 fl para el histograma de eritrocitos y de 0.137 fl en el
caso del histograma de plaquetas. Cada histograma tie-
ne capacidad de visualizar 256 canales. Normalmente el
instrumento analiza la informacin y coloca el punto de
corte entre plaquetas y eritrocitos en la mejor posicin
para separar adecuadamente ambas poblaciones. Gene-
ralmente el lmite inferior para las plaquetas es colocado
entre los canales 1 y 3 fl para separar entre plaquetas y
ruido electrnico y entre 15 y 35 fl para discriminar entre
plaquetas y eritrocitos.
Cabe sealar que en el histograma de eritrocitos y
i i plaquetas es el nico histograma en donde se puede apre-
ciar la distribucin volumtrica real entre todos los tipos
celulares presentes en la muestra incluyendo en algunas
Transductor. Tubo de medicin volumtrica. patologas la visualizacin aun de linfocitos.

GENERACIN DE b IS roGRAM
10
(f 9
o 8
_J
-> 7
DEP

6
5
O 4
UJ 3
Z) 2
1
PULSOS CR 84 85 86 87 88 89 90 9 1 9 2 93

FEMTOLITROS (fl)

h-
DISTRIBUCIN DEL TAMAO
DE CLULAS ROJAS

100 200 0 50 100 150 200

TAMAO TAMAO

Fig. 3. Diagrama de generacin del histograma de RBC.

 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

La dilucin de eritrocitos contiene los tres tipos celulares. Por ello, el histograma de serie roja puede ser utilizado
para mostrar grficamente las relaciones entre cada tipo celular.

PLAQUETAS, localizadas en la regin izquierda lejana.

MICROCITOS Y FRAGMENTOS CELULARES, localizados a la

izquierda de la poblacin celular normal.

ERITROCITOS NORMALES Y RETICULOCITOS,

localizados entre la poblacin normal y la macrocitica.

MACROCITOS, localizados a la derecha de la poblacin celular

normal-por encima de los 150 (1.

RBC

/ LINFOCITOS, localizados en la regin

/ comprendida entre 190 y 220 fl.

AGREGADOS CELULARES, localizados en la

regin comprendida entre 150 y 180 fl.

Fig.4

Entre los parmetros de la formula roja que se derivan de
este histograma de eritrocitos se encuentran:
El volumen corpuscular medio (MCV) que se obtiene
por medicin directa del promedio aritmtico del volu-
men de todos los eritrocitos incluidos en el muestreo.
El ancho de distribucin eritroctica (RDW) es una me-
dida matemtica de la amplitud del histograma. Lo que a
nivel clnico significa un mayor o menor grado de
"anisocitosis" en los eritrocitos de la muestra.
Adicionalmente a estos parmetros derivados del
histograma es importante tomar en consideracin que
los "alertas" relacionados a los resultados en muchos
casos son derivados del anlisis de los datos contenidos
en los histogramas. Entre estos alertas tenemos:
RBC MORPH.- Este alerta aparece en los instru-
mentos Cell Dyn 3000, 3500 y 3700, y es mostrado a la
derecha del resultado del MCV, indica que uno o ms de
los siguientes criterios se encuentran fuera de especi-
ficaciones:
(MCV) < 8 0 fl o (MCV) > 100 fl
(MCH) < 2 5 pg o (MCH) > 3 4 pg
(MCHC) < 2 9 g/dl o (MCHC) > 3 7 g/dl
(RDW) > 18.5%
Sin embargo es sumamente importante que el personal
de laboratorio revise el frotis ante la presencia del alerta
con la finalidad de cuantificar las anomalas de serie roja
que pudieran estar presentes.
PLTR .' Este alerta es desplegado cuando el conteo
plaquetario es inferior a 120 k/[ y adems el resultado
del conteo inicial y del segundo conteo difieren entre s
en un valor superior a los lmites esperados, en cuyo
caso es necesario reanalizar la muestra y si el alerta
persiste realizar el conteo plaquetario en cmara de
Newbauer.
LRI.- Interferencia en la regin baja por sus siglas en
ingls. Este alerta es mostrado a la derecha del resultado
del VPM cuando el histograma de plaquetas no tiene
una distribucin normal o si el histograma no inicia en la
base del mismo en la zona limtrofe al lmite inferior de 1-
3 fl del histograma. Entre las causas biolgicas que pue-
den generar este alerta se encuentran: presencia de:
microplaquetas, fragmentos celulares, crioglobulinas,
inclusiones eritrocitarias, hemolisis, etc. Este alerta tam-
bin puede ser generado por causas ajenas a la muestra
como podra ser la utilizacin de un reactivo contamina-
do o colocado errneamente en el instrumento (como
podra ser la utilizacin por error del operador de un
recipiente con desechos del instrumento en lugar de un
reactivo nuevo), la presencia de ruido electrnico por
carencia de una adecuada toma de tierra fsica en la lnea
elctrica en que se est conectando el instrumento.
U R I . - Interferencia en la regin alta por sus siglas en
ingls. Este alerta es mostrado a la derecha del VPM como
resultado de la presencia de impulsos elctricos
anormalmente elevados en la zona del punto de corte
superior del histograma de plaquetas (15-35 fl). La prin-

70
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

ALARMA LRI EN EL HISTOGRAMA DE PLAQUETAS

PLT: 9 4 K / | j l

PLT

La alarma LRI aparece acompaando a la cifra de plaquetas para indicar interferencias en la regin baja (LRI); se debe
a la acumulacin de datos en la zona de 2-3 fl. Se activa por una o varias de las siguientes causas:

Microplaquetas Inclusiones eritrocitarias

Fragmentos celulares Hemolisis
Crioglobulinas Residuos en el orificio del transductor

cipal causa de la aparicin de este alerta es la presencia
de eritrocitos microcticos que invaden el rea corres-
pondiente al histograma de plaquetas, aunque entre otras
causas tenemos la presencia de: macroplaquetas, agrega-
dos plaquetarios, fragmentos de eritrocitos, eritrocitos en-
fermos, y satelitosis plaquetaria.
L U R I . - Este alerta es el resultado de la combinacin
de los 2 tipos de alertas anteriores (LRI y URI) y como
resultado es imprescindible la verificacin del conteo
plaquetario por otros mtodos.
Es sumamente importante, al presentarse un alerta en el
resultado de las plaquetas, valorar la causa que lo est
generando y de considerarlo necesario es muy conve-
niente el reanlisis de la muestras; en caso de persistir el
alerta proceder al conteo plaquetario en cmara de
Newbauer.

ALARMA URI EN EL HISTOGRAMA DE PLAQUETAS

PLT: 296k/ul

PLT

La alarma URI aparece acompaando a la cifra de plaquetas para indicar interferencias en la regin alta (URI); se debe
a la acumulacin de plaquetas y eritrocitos entre los 20 y 40 fl. Esta alarma se activa por una o varias de las siguientes causas:

Macroplaquetas Eritrocitos fragmentados

Eritrocitos microcticos Satelitosis plaquetaria
Agregados plaquetarios

71
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

2.4 IMPEDANCIA ELCTRICA

APLICADA AL CONTEO Y CLASIFICACIN
DE CLULAS BLANCAS CON REPORTE
DE LA DIFERENCIAL DE 3 PARTES

La medicin del volumen de las clulas blancas median- la ventaja adicional de liberar la hemoglobina para su
te impedancia es posible gracias a la accin del reactivo posterior medicin colorimtrica. En lo referente a las
Usante, el cual no realiza una lisis indiscriminada de las clulas blancas, el Usante va a ocasionar la salida de agua
membranas celulares puesto que slo va a ocasionar la del citoplasma ocasionando que la membrana se adhiera
lisis de las membranas eritrocitarias selectivamente con al ncleo de la clula. Esta salida del agua citoplasmtica
ocasiona que la distribucin del tamao celular no sea
igual a la percepcin microscpica del tamao celular,
Tamao relativo de los leucocitos
que comnmente tenemos. (Ver figura 5).
Al microscopio Luego de la accin del hemolizante Una vez que se modific por accin del Usante el tama-
o de las clulas blancas, stas pasan a travs del orifi-
Linfocito cio de apertura de 7(V generando impulsos elctricos
de igual manera como ocurre durante el conteo de
eritrocitos y plaquetas, slo que en este caso la variabi-
lidad entre el tamao de los impulsos elctricos entre s
es muy alta y en general hay 3 tipos de clulas en las
que los tamaos de impulso generados por las clulas
modificadas por el Usante se sobreponen. stas son:
--ryo monocitos, eosinfilos y basfilos. De ah que actual-
mente la tecnologa de impedancia (sin combinarla con
alguna otra tecnologa) est limitada a reportar como
mximo una diferencial de 3 partes (para que tenga
* * correlacin con la realidad).

Monocito Tal como se puede apreciar en la figura 6, al graficar en

un histograma de 256 diferentes canales los impulsos
elctricos generados por leucocitos mediante impedan-
cia se obtienen 3 poblaciones: linfocitos, regin media
(monocitos, eosinfilos y basfilos) y granulocitos
(neutrfilos).
Adicionalmente las plaquetas no van a generar interfe-
rencia en muestras normales debido a que por su peque-
o tamao y por la accin del Usante sobre ellas, el im-
.filo pulso elctrico que generan se encuentra a la izquierda
de 35 fl, que es el punto en que comienza el histograma
de serie blanca.

Neutrfilo

150 200 250

Fig.5 Fig.

72
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS
Existen diferentes regiones o puntos de control dentro
de las 3 poblaciones de clulas blancas incluidas en el
histograma de tal manera que cuando no se cumplen los
criterios de normalidad de este histograma se muestran
6 diferentes alarmas R o Regionales ( RO, R l , R2, R3,
R4, y RM), estos alertas se muestran a la derecha del
resultado de la poblacin presuntamente afectada por
la misma."
Regin LIM (35 a 98 fl). Las clulas localizadas en esta
rea son en su mayora linfocitos aunque tambin pue-
den encontrarse eritrocitos nucleados, macroplaquetas,
agregados plaquetarios, eritrocitos con Usado incomple-
to, linfocitos aripicos o blastos.
LIM RO o RM .- Esta alarma se despliega cuando el
nmero de clulas que aparecen a la izquierda de
los 30 fl supera los criterios considerados como norma-
les. Y puede ser originada por: agregados plaque-
tarios, macroplaquetas, eritroblastos, eritrocitos re-
sistentes al Usado y crioglobulinas.
LIM Rl o RM.- Esta alarma se activa cuando existen
clulas a la izquierda o a la derecha y/o a la derecha
de los 35 fl en un nmero superior a los criterios de
normalidad; se puede deber a la presencia de
crioglobulinas, linfocitosis o linfopenia.
LIM R2 o RM .- Se activa cuando las clulas a la
izquierda de los 98 fl exceden los criterios normales y
puede deberse a la presencia de: linfocitos atpicos,
linfocitosis, linfopenia,basofilia (mayor al5%), blastos
o clulas plasmticas.
Regin MID (98 a 135 fl). Las clulas localizadas en esta
rea son generalmente eosinfilos, basfilos y monocitos.
Aunque tambin pueden localizarse agranulocitos,
blastos, y plasmocitos.
MID R2 o RM .- Esta alarma se activa cuando existe
un nmero elevado de clulas a la derecha de los 98
fl y puede generarse debido a: basofilia (>5%), blastos,
eosinofilia, clulas plasmticas.
MID R3 o RM .- Se activa cuando el nmero de
clulas que se localizan a la derecha de los 135 fl es
ms elevado que el criterio de normalidad. Este aler-
ta se puede generar por: presencia de neutrfilos
en banda ( > 1 0 % ) , blastos, clulas plasmticas,
eosinofilia ( > 1 0 % ) , basofilia, agregados plaque-
tarios.
Regin GRAN (135 a 345 fl). Las clulas localizadas en
esta regin son generalmente granulocitos neutrfilos;
sin embargo, en aproximadamente un 20% de las mues-
tras, algunos eosinfilos pueden localizarse en esta re-
gin.
GRAN R3 o RM .- Este alerta se activa cuando las
clulas que se ubican a la derecha de los 135 fl exce-
den los criterios de normalidad, y puede generarse
como resultado de: presencia de eosinofilia (> 10%),
granulocitos inmaduros, granulocitos en banda o ca-
yados (> 10%), granulocitosis, neutropenia.
73
GRAN R4 o RM .- Se activa cuando existe un nme-
ro elevado de clulas a la izquierda de los 350 fl y est
relacionada con granulocitosis o neutropenia princi-
palmente.
La parte ms importante de estos alertas R o regionales
est en que los instrumentos nos estn indicando que no
basta con el reporte directo de la muestra, sino que inva-
riablemente ante la presencia de un alerta R se debe
realizar la observacin microscpica de la muestra para la
cuantificacin de la diferencial antes de reportar el re-
sultado final.
EFECTOS QUE PUEDEN INFLUENCIAR
LA OBTENCIN DE RESULTADOS MEDIANTE
IMPEDANCIA
Volumen del reactivo hemolizante. Cualquier varia-
cin en el tipo, volumen o concentracin del reactivo
hemolizante utilizado, as como el aumento en el tiempo
de lisis, puede afectar los resultados del diferencial
volumtrico de 3 partes. Los instrumentos Cell Dyn 1400,
1600 y 1700 adicionan 1.2 mi de Usante a cada muestra,
el tiempo de este proceso est optimizado para asegurar
una adicin lenta del mismo. Cuando los resultados a lo
largo de una rutina de trabajo muestran una frecuencia
de alertas "R" superior a la habitual se debe verificar la
calibracin del volumen adicionado de hemolizante.
Influencia del E D T A tras la o b t e n c i n de la
muestra. Los resultados no muestran diferencias signi-
ficativas entre la utilizacin del EDTA (K3 lquido) o
(Na2 Polvo), analizadas entre 25 minutos y 4 horas de
haber sido obtenidas. Sin embargo, los datos evaluados
muestran que la accin hemoltica en algunas muestras
puede estar afectada por el tiempo de exposicin al
EDTA lquido, la accin hemoltica se realiza directa-
mente sobre la membrana celular, de forma que cual-
quier modificacin de la misma influye sobre los resul-
tados. (Ver figura 7)
El EDTA "puede" generar cambios transitorios en un
periodo que oscila entre los 5 y 25 minutos tras la obten-
cin de la muestra. El cambio consiste generalmente en
una compresin ms rpida de la membrana por accin
del Usante (histograma desplazado hacia la izquierda)
con la falsa activacin de alertas "R" pero generalmente
sin alteracin del resultado numrico de la diferencial
volumtrica. Sin embargo, los resultados obtenidos tras
25 minutos de espera desde la obtencin de la muestra,
ya no muestran este fenmeno transitorio y tienen una
buena correlacin con los frotis teidos.
Influencia de la t e m p e r a t u r a de la muestra. La
temperatura de la muestra puede cambiar tambin el
efecto de la accin ltica sobre la membrana celular. Las
muestras refrigeradas que se utilizan antes de ser
atemperadas muestran a menudo histogramas compri-
midos hacia la izquierda en donde la regin GRAN
invade parcialmente la regin MID y LIM, activando
uno o ms alertas y con la posibilidad de afectar poten-
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

2.6 TECNOLOGA MAPSS (MULTLANGLE-POLARIZED-

SCATTER-SEPARATION)

CONCEPTOS CLAVE:
Los analizadores Cell Dyn de la serie 3000 emplean
tanto la citometra de flujo como la impedancia elc-
trica para generar los resultados de las clulas blan-
cas, sin embargo, slo los datos provenientes del
conteo ptico (WOC) se utilizan para la generacin
del conteo diferencial.
El patrn de desviacin de la luz lser es utilizado
El cuadro muestra cules son los cuatro detectores utili-
zados por el instrumento para captar las caractersticas
de cada clula individual presente en la alcuota de la
muestra analizada. En la siguiente figura se observa una
ilustracin que representa una clula desviando la luz
hacia los cuatro detectores pticos.
90D 90

para clasificar las clulas blancas basndose en su ta-

mao, complejidad, lobularidad y granularidad, in-
formacin con la cual se genera la diferencial de cin-
co partes.
Tanto el conteo ptico de clulas blancas (WOC)
como el conteo por impedancia (WIC) ocurren simul-
tneamente y por lo general son prcticamente igua-
les; si resultaran diferentes, es comn que se deba a
interferencias en cualquiera de los dos sistemas ya
sea WIC o WOC. El conocimiento de estos criterios
de decisin utilizados por el instrumento permitirn
al profesional de la salud tomar la mejor determinacin
en lo referente al resultado que deber ser reportado.
Los dos componentes principales del conteo de la fr-
mula blanca celular son la cuenta de clulas blancas y
su clasificacin, para obtener el conteo diferencial de
las subpoblaciones de las que consta la frmula blanca.
Los instrumentos Cell Dyn de la serie 3000 utilizan tanto
la impedancia elctrica descrita en el captulo anterior
como la citometra de flujo. En este captulo se descri-
ben los fundamentos de la citometra de flujo, y cmo la
combinacin de las ventajas y limitaciones de cada una
de las dos tcnicas posibilita a los instrumentos Cell Dyn
dar un resultado de WBC con los estndares ms altos
de calidad.
CITOMETRA DE FLUJO
Para el desarrollo de esta tcnica, una dilucin que con-
tiene las clulas esferizadas es hidrodinmicamente en-
focada para pasar a travs de un rayo lser perpendicu-
lar a la columna de clulas, a velocidad controlada. El
rayo lser sufrir una desviacin de la luz en todas direc-
ciones al incidir sobre cada una de las clulas. Esta luz
desviada es colectada por cuatro diferentes detectores
acomodados para detectar la luz desviada en cuatro dife-
rentes ngulos. stos son:
L
w
jo
H, . " " " 0=
JHft v
7
^
Seales de los cuatro cipos de dispersin.
Las clulas son esferizadas por el reactivo envolvente a
fin de garantizar que el patrn de desviacin de la luz
sea homogneo y no tenga variaciones debidas a la
orientacin con que la clula pasa a travs del haz de
luz lser.
Los componentes del sistema ptico incluidos en la figu-
ra anterior son los siguientes:
- Lser. Generado con helio-nen con X 632.8 nm
con intensidad de luz de 5 miliwatts y 80 [i de dime-
tro con polaridad vertical.
Espejos. Se utilizan dos espejos para enfocar el
haz de luz sobre la celda de flujo; el polvo acumulado
sobre ellos puede incrementar la dispersin de las
poblaciones celulares e incrementar el nmero de
alertas relacionados con los resultados. Estos espejos
se deben limpiar con aire comprimido slo por el per-
sonal de servicio tcnico y despus, en caso de ser
necesario, se podrn limpiar con papel grado ptico.

Detector 0o 10 90 90 Despolarizado

Caracterstica celular Tamao Complejidad Lobularidad Granularidad

relacionada celular celular nuclear de eosinfilos

Tipo y direccin de la luz Luz desviada Luz desviada Luz desviada de 70 Luz desviada 90
colectada por cada detector de 1 a 3 o de 7 a 10 a 110 con polaridad ver tical despolarizada

76
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

Espejo ^^

Lser de helio-nen (632,8 nm) con polarizacin vertical

Fotomultiplicador de
dispersin de la luz
despolarizada a 90
( PMT J
canal 4

Forma de
lser despol. escter
90 escter
Polarizador horizontal

Fotomultiplicador
de dispersin de
la luz a 90
canal 3

Lente cilindrica
Fotodiodo
detector de
dispersin
de la luz a 10"

Espejo

Reactivo envolvente

Flujo de clulas

Celda de flujo
leucocitario

Diagrama del sistema ptico de los instrumentos Cell Dyn de la serie 3000.

Evitar que se acumule polvo en estos lentes es com-
promiso del usuario del instrumento, quien deber
realizar quincenalmente la limpieza de los filtros de
aire ubicados en la parte posterior del instrumento.
Lentes cilindricos. Tienen la funcin de cambiar
la forma del haz lser, de cilindrica a oval, y tambin
la funcin de comprimir la luz a fin de reducir su
dimetro y a la vez, intensificarla.
Ranura de 125 x. Es el ltimo paso en el acon-
dicionamiento del lser para garantizar que su for-
ma sea cuadrada, homognea en intensidad y que
sea seleccionada slo la regin de ms intensidad,
valga la redundancia, antes de ser enfocada en la
celda de flujo.
Celda de flujo. Es el sitio utilizado para enfocar
hidrodinmicamente una columna de clulas a tra-
vs del haz de luz lser, al tiempo que permite la ade-
cuada dispersin de la luz, carente de reflejos, para
poder colectar con exactitud la luz desviada por cada
una de las clulas.
Barra de oscuracin. Esta barra previene que el
haz del lser incida directamente en el detector pti-

77
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

b. Escatergrama b. Escatergrama

.afitih
^Jfcjlni

Complejidad 10 Complejidad 10

El instrumento Cell Dyn aplica un algoritmo de varios PASO 3: SEPARACIN DE LAS CLULAS
pasos para lograr la clasificacin de las clulas blancas en POLINUCLEARES EN NEUTRFILOS Y
una diferencial de cinco partes con alertas poblacionales.
EOSINFILOS
En el primer paso, ilustrado arriba, se colectan los valores
de intensidad para cada una de las 10,000 clulas inclui-
das en la diferencial y se almacenan en una tabla como la a. Anlisis de datos en Modo de lista
que se muestra en la figura anterior.
TAMAO COMPLEJIDAD LOBULARIDAD GRANULARIDAD CLASIFICACIN
En la grfica generada, corresponde considerar pares
Cl. 0 10 90 90c Despolarizado 1 2
de coordenadas cartesianas a los valores que provie-
nen de dos detectores. Diferente es en este caso la I 165 162 116 32
2 60 64 15 6 Mono
grfica, mejor llamada escatergrama, que represen- 3 140 79 21 9 Mono
ta el tamao celular contra la complejidad celular de 4 148 182 104 118 Eos
5 90 110 28 8 Mono
cada una de las 10,000 clulas, y en donde cada punto 6 36 37 8 4 Mono
representa a una clula.

PASO 2: SEPARACIN DE MONONUCLEARES Y

POLINUCLEARES
Utilizando el escatergrama generado con los datos de
lobularidad contra complejidad se observa la aparicin
de dos poblaciones, una de ellas con mayor complejidad
celular y mayor lobularidad, que corresponde a las clu-
las polinucleares (amarillo) y una poblacin de clulas
poco complejas estructuralmente y con bajo ndice de
lobularidad, que son las mononucleares (azul).

a. Anlisis de datos en Modo de lista

TAMAO COMPLEJIDAD LOBUIARDAD GRANULARIDAD CLASIFICACIN

Cl. 10 90 90 Despolarizado 1

165 162 116 32

64 15 6 Mono
140 79 21 9 Mono
182 104 118
110 28 8 Mono
37 8 4 Mono
Lobularidad 90
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

En este tercer paso se considera slo a las clulas que en - Monocitos en color prpura.
la primera clasificacin resultaron ser polinucleares y se - Basfilos en color negro (en impresin, y blanco en el
colocan en el escatergrama: Granularidad vs. Lobularidad, monitor del instrumento).
de tal manera que se observan dos poblaciones: una
Los puntos sobre las lneas continuas representan a las
igualmente dispersa en el eje de lobularidad pero una de
ellas, los eosinfilos, presenta altos valores en el eje clulas incluidas en el conteo celular de W B C total; los
granularidad. puntos debajo de las mismas lneas continuas represen-
tan a eventos celulares que no provienen de WBC.
Por medio de esta grfica podemos separar los neutrfilos
Las lneas punteadas representan la mejor separacin
(amarillo) de los eosinfilos (verde); la lnea diagonal
entre las poblaciones de clulas blancas. Nuevamente
representa la mejor separacin entre las dos poblaciones.
los colores representan a cada una de las poblaciones
Se puede observar que en la tabla se van acumulando
celulares.
cada una de las clasificaciones celulares realizadas.
PASO 5: COMBINACIN DE TODAS LAS
PASO 4: SEPARACIN DE MONONUCLEARES EN
CLASIFICACIONES
LINFOCITOS, MONOCITOS, BASFILOS Y
NWBC a. Anlisis de datos en Modo de lista
TAVIW COMPLtjIDAD LOBULARIDAD GRANULARIDAD CLASIFKAaN
a. Anlisis de datos en Modo de lista
Cl. 0 10 90 90 Despolarizado jo 2 3
TAMAO COMPLEJIDAD LOBULARIDAD GRANULARIDAD CLASIFICACIN
1 165 162 116 32 Poly Neut -
Cl. 0 10 90 90 Despolarizadc 1 2 2 60 64 15 6 Mono - Lymph
3 140 79 21 9 Mono - Mono
1 165 162 116 32 Poly 4 148 182 104 118 Poly Eos
2 60 64 15 6 Mono Limp 5 90 110 28 8 Mono - Baso
3 140 79 21 9 Mono Mono 6 36 37 8 4 Mono Noise/NRBC
4 148 182 104 lis Poly
5 90 110 28 8 Mono Baso
6 36 37 8 4 Mono Noise
/NRBC b. Escatergrama

b. Escatergrama

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Complejidad 10

Complejidad 10
Una vez realizadas todas las clasificaciones, no importa
cul escatergrama veamos en todos ellos, se puede apre-
ciar -por la distribucin de colores- dnde se encuentra
En el paso 4 se considera en el escatergrama Tamao
cada poblacin, sin embargo el escatergrama que nos da
contra Complejidad, teniendo en cuenta nicamente a
mayor informacin es el generado por el Tamao y la
las clulas que en la primera clasificacin fueron toma-
Complejidad. Cabe sealar que una clula ser clasifica-
das como mononucleares. En muestras normales apare-
da en cualquier escatergrama dentro de la misma pobla-
cen cuatro poblaciones bien diferenciadas:
cin celular independientemente de la posicin que ocu-
- NWBC/NRBC en color rojo (clulas no blancas o pe. Es por ello que se permite la sobreposicin de clulas
eritroblastos). diferentes en algunas posiciones comunes dentro del
- Linfocitos en color azul. escatergrama, no quedando clulas sin identificar.
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

La siguiente serie de 3 imgenes ilustra, tal como se ven en

el monitor del instrumento, los 4 pasos principales en la
obtencin de la diferencial y adicionalmente stos son los
principales escatergramas de la serie blanca.

Complejidad -10

Identificacin como mononucleares y polimorfonucleares.

La ltima imagen de la serie anterior es el principal
escatergrama de la serie blanca. En base a ella se gene-
ran los principales alertas relacionados con la presencia
de poblaciones anormales en la diferencial, como son:
bandas, granulocitos inmaduros, blastos, var lymph, etc.
como se ver ms adelante.
Existen en el instrumento Cell Dyn 3500 y 3700, dos
tipos generales de alertas relacionados con los resulta-
dos: los alertas de presencia de posibles interferencias
en la obtencin de los resultados y alertas relacionados
con la presencia de poblaciones celulares normalmente
no encontradas en muestras normales.
Como ejemplos de alertas de posibles interferencias te-
nemos:
Los instrumentos Cell Dyn 3500 y 3700 realizan de
Lobularidad -90 manera rutinaria 2 conteos de clulas blancas. Conteo
A
de clulas blancas por impedancia (WIC) y conteo
Identificacin como neutrfilos y eosinfilos.
ptico de clulas blancas ( W O C ) , normalmente
ambas cuentas son muy similares de tal manera que
cuando ambos conteos se encuentran dentro de las
especificaciones, el resultado reportado rutinariamente
es el WOC. Sin embargo, si la diferencia entre ambos
excede los criterios establecidos, se reportar el resul-
tado de W B C seguido de (WIC) o (WOC) para in-
dicar cul es el resultado que fue reportado. Un ter-
cer tipo de alerta depende de estos resultados KWOC
que se observa cuando el nmero de conteos por se-
gundo en la cuenta W O C decrece durante el perio-
do de conteo, y en tal caso el instrumento indica que
se aplic la correccin conocida como "WOC
Cintico" para informar la correccin realizada en el
instrumento para el valor reportado de W O C repor-
tado como WBC.
Complejidad -10
Como ejemplos de alertas de la presencia de poblacio-
Identificacin de los mononucleares. nes anormales en la muestra tenemos:

82
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

VAR LYM. Este alerta es desplegado cuando en el SUSPECT

escatergrama Tamao contra Complejidad (0o-10) WBC 11.7 K/uL (WOC)

4.77 40.6 %N
el coeficiente de variacin de la poblacin de linfocitos LYM 4.51 38.4 %L
MONO 1.42 12.1 %M NRBC
excede los criterios de normalidad o cuando esta po- EOS .993 8.46 %E
BASO .056 .474 %B DFLT(NLMEB)
blacin se encuentra desplazada de su ubicacin nor-
mal dentro del escatergrama. El recuadro en la si-
RBC 2.67 M/uL
guiente ilustracin nos muestra la posicin en que HGB 8.30 g/dL
HCT 23.2
debe caer la poblacin de linfocitos para generar este MCV 86.9 fL % RBC MORPH
alerta, notar tambin en la figura la ubicacin respec- MCH 31.1 pg Complejidad
MCHC 35.7 g/dL
to a los resultados en donde ser ubicado el alerta. RDW 22-2
%

SUSPECT
WBC 22.2 K/uL (WIC) Alerta DFLT(LMB)
2.91 13.1 %N BAND
LYM 18.7 83.9 %L VAR LYM
MONO .143 .643 %M FWBC
EOS .118 .530 %E
BASO 326 1.78 %B

Sospecha de variantes
de linfocitos Linfocitos normales

Complejidad

NRBC. Hay 2 tipos de alerta adicionales de este

tipo NRBC, o NWBC alertas que son desplegados
cuando una excesiva proporcin del conteo WOC
cae por debajo del punto de corte ubicado debajo de
la poblacin de linfocitos, tal como se muestra en la
siguiente ilustracin.
Alerta IG. Este alerta se visualiza cuando el ins-
trumento detecta la presencia de granulocitos
inmaduros; se visualizar cuando ms del 3% de
las clulas del conteo WOC es detectado en
esta regin del escatergrama 0 o -10. Ver figura
siguiente.

SUSPECT
WBC 13.9 K/uL WBC
4.64 33.3 %N
LYM 6 J 8 48.0 %L VAR LYM
MONO 1.54 11.0 %M NRBC/RRBC
EOS 1 0 7.27 %E
BASO .046 .328 %B DFLT(NLMEB)
Sospecha de
granulocitos inmaduros
Sospecha de
eritroblastos NRBC
Complejidad

Complejidad

SUSPECT
Alerta DFLT(NLMEB). Este alerta aparece cuan- WBC 7.80 K/uL
3.39 43.4 %N IG/BAND
do, debido a la ubicacin de las poblaciones en el LYM .960 12.3 %L BLAST O)
escatergrama 0o-10 o en el de 90-90DER el instru- MONO 2 3 9 307 %M 01
T3.
EOS .076 .980 %E
mento no logra ubicar la mejor separacin entre am- BASO ,982 1 Z 6 %B O

bas al menos 2 poblaciones celulares. En caso de exis-

tir esta condicin (escatergrama a color siguiente), el
instrumento elige la ubicacin de los puntos de corte
entre poblaciones preprogramados basndose en la ubi-
cacin de estos puntos de corte en muestras norma-
les. Las letras incluidas dentro del parntesis indican
la inicial del nombre de las poblaciones entre las cua-
les el instrumento aplic el punto de corte prede-
terminado (Neutrfilos, Linfocitos, Monocitos,
Eosinfilos, Basfilos). Como se puede apreciar en
las siguientes grficas:
^jpSSB to*
Odeg
Alerta Bands. Este alerta es desplegado cuando
ms del 12.5% del total de la cuenta WOC cae
dentro de la regin del escatergrama signado a esta
poblacin. Un detalle importante a considerar es que
el que este alerta est indicado NO significa que el
% de clulas incluidas en esta poblacin correspon-
 INTERPRETACIN DE HISTOGRAMAS

da al % de bandas en la muestra. Si por ejemplo se

Monoblasto
procesa una muestra con ms de 8 a 12 horas de
haber sido obtenida, es muy probable que debido al
deterioro de las clulas en esta muestra la poblacin
de neutrfilos se halle ms dispersa y esta dispersin
sea suficiente para disparar el alerta aun cuando la
muestra no presente bandas.

Linfoblasto

SUSPECT
WBC 19.5 K/uL
16.8 86.0 %N BAND
LYM .833 4.27 %L VAR LYM
MONO 1.67 8.55 %M
EOS .023 .120 %h
BASO .202 1.03 %B

Complejidad

Eritroblasto
policromatfilo

Alerta BLAST. Es desplegado cuando en el

escatergrama 90-0 la poblacin incluida en el rea Es sumamente importante considerar la posicin rela-
correspondiente a este alerta excede el 3% del conteo tiva de cada poblacin en stos. Cuando a falta de
W O C , tambin es desplegado si el conteo porcen- mantenimiento de rutina se va acumulando polvo en
tual de linfocitos excede el 20% del conteo WBC o el interior del sistema ptico, la cantidad de luz que
tambin si la dispersin de la poblacin de monocitos llega a los detectores se ver gradualmente mermada.
es mayor de lo esperado en el escatergrama 0 o -10 Como consecuencia de esta condicin gradual, pero
como se observa en las siguientes imgenes. anormal, todas las poblaciones de los escatergramas se
acercarn al origen de la grfica, generndose con
mayor frecuencia alertas inexistentes en el frotis. Esta
condicin se corrige usualmente slo con una limpieza
de rutina anual al sistema ptico del instrumento, y
SUSPECT
slo despus de realizar esta limpieza se podr deter-
10.1 K/uL
minar si el instrumento requiere algn ajuste adicio-
5.96 59.2 %N nal (ajuste de ganancias).
LYM .473 4.69 %L VLYM/BLAST
MONO 3.25 32.3 %M
EOS .012 .123 %E Los instrumentos Cell Dyn de la serie 3500/3700 tienen
BASO .375 3.73 %B
tambin la capacidad de reportar histogramas de la cla-
sificacin poblacional de la serie blanca basados en los
Sospecha de blastos escatergramas generados y en el conteo por impedancia
de clulas blancas. Sin embargo, cabe sealar que debi-
Complejidad
do a la mayor concentracin del reactivo hemolizante
de los instrumentos Cell Dyn serie 3000, este histograma
del conteo W I C es unimodal, pues no est diseado
para utilizarse para el conteo diferencial mediante
Sospecha de blastos impedancia.

Complejidad

La siguiente imagen nos muestra la ubicacin relativa

de cada poblacin celular en el escatergrama principal A) Histograma MONOnuclear-POLInuclear, B) Histograma NWBC-LYM-
del instrumento. MONO, C) Histograma WIC.
 CONCLUSIONES
La utilizacin de la tecnologa representa un apoyo
significativo para el personal de la salud en el rea de
hematologa. Sin embargo hasta el da de hoy ningn
analizador hematolgico automatizado tiene la capa-
cidad de eliminar por completo la necesidad de obser-
var al microscopio un frotis sanguneo. Ni aun el mejor
de los analizadores puede suplir al ojo de un hematlogo
para la interpretacin de un resultado. Sin embargo los
analizadores son la herramienta ideal para que el perso-
nal del laboratorio pueda destinar el valioso tiempo de
sus profesionales en hematologa, para dedicar la mayor
parte de l, a la observacin minuciosa de las muestras
patolgicas, dejndole a los instrumentos el trabajo de
rutina y el apoyo con alertas especficos que le indican
cules son las muestras que requieren de sus conoci-
85
mientos y criterio para la mejor interpretacin de los
resultados.
La presente recopilacin tiene la finalidad de apoyar
al profesional de la salud en el laboratorio clnico a
c o n o c e r las b a s e s t e r i c a s p r i n c i p a l e s d e l a
hematologa, as como la metodologa para elaborar e
interpretar adecuadamente un frotis sanguneo. Todo
esto sin dejar de lado que ahora contamos con el apo-
yo de los instrumentos automatizados hematolgicos,
cules son los alcances de cada una de sus tecnolo-
gas principales (en el caso de los instrumentos Cell
Dyn) y cul es la accin que debe seguir el profesio-
nal de la salud ante cada mensaje de alerta especfi-
co relacionado a los resultados de cada muestra que
los presente.
 GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA
CELL DYN
Apertura. Orificio con un dimetro y longitud conoci-
dos que ofrece una resistencia fija y conocida a la
corriente elctrica cuando se sumerge en un me-
dio conductor concreto. Acta como zona de sen-
sibilizacin para mediciones de la impedancia.
Aglutinacin. Efecto por el que las clulas o partculas
se adhieren o aglomeran.
Aglutinina. Anticuerpo presente en el plasma o una
suspensin que reacciona con el aglutingeno pro-
duciendo una aglutinacin o agregacin.
Agregacin. Vase Aglutinacin.
Alarma. Mensaje visualizado en la pantalla que advier-
te al operador de un problema o del estado anor-
mal del sistema.
Alarma. Smbolo escrito o visualizado en la pantalla
para atraer la atencin. El ordenador asigna deter-
minadas alarmas que alertan al operador sobre las
anomalas detectadas en los datos durante su an-
lisis o sobre determinadas situaciones del analiza-
dor que ocurren durante el procesado de la mues-
tra. En general, requiere la toma de medidas (revi-
sin/correccin) por parte del operador.
Alarma de parmetro. Indicador visual o impreso que
sealiza la presencia o sospecha de una sustancia o
condicin que puede alterar la exactitud de la me-
dicin del parmetro.
Alarma de presencia de poblaciones a n o r m a l e s .
Indicador visual o impreso que sealiza la pre-
sencia de anomalas eritrocitarias, del tipo de la
anisocitosis, o leucocitarias, como por ejemplo c-
lulas en banda, granulocitos inmaduros, blastos o
linfocitos modificados.
Alarma por dispersin. Indicador visual o impreso que
sealiza la presencia de los datos de concentracio-
nes celulares y/o valores fuera del intervalo elegi-
do por el operador.
Algoritmo. Procedimiento para resolver un problema
paso a paso; generalmente se encuentra codifica-
do en el software del ordenador.
Anisocitosis. Variacin en el tamao de los eritrocitos.
Anticoagulante. Sustancia que impide o bloquea los
mecanismos normales de coagulacin de la sangre.
Arrastre. Interferencia significativa de la muestra previa
en los resultados obtenidos con la muestra actual.
Autoaglutinacin. Aglomeracin inespecfica de las c-
lulas debida a factores fsicos/qumicos.
Autoanalizador de hematologa. Instrumento que ad-
mite directamente muestras de sangre total para
86
proceder a su anlisis y emite los resultados una
vez finalizado ste.
Basfilo. Granulocito que suele estar presente en con-
centraciones nfimas en la circulacin. Interviene en
la alergia, la inflamacin y la liberacin de histamina.
Blasto. Es un precursor inmaduro en la estirpe de las
clulas sanguneas. Normalmente, esta clula est
presente en la mdula sea, pero no en la sangre
circulante.
Calibracin. Determinacin del factor de conversin
de la desviacin de un procedimiento analtico en
condiciones conocidas, con objeto de obtener me-
diciones exactas. La exactitud en el intervalo de
operacin se establece a travs de los correspon-
dientes mtodos de referencia, materiales de refe-
rencia y/o calibradores (ICSH).
Calibracin automtica. Opcin de los sistemas CELL-
DYN que gua al operador a travs del proceso de
calibracin y calcula automticamente el factor
de calibracin de cada parmetro.
Calibrador. Material de caractersticas conocidas que se
utiliza, en combinacin con el procedimiento de ca-
libracin, para ajustar la medicin. Este material debe
corresponderse con una preparacin o material de
referencia nacional o internacional (ICSH).
Carboxihemoglobina. Unin relativamente estable en-
tre el monxido de carbono y la hemoglobina; su
formacin impide el intercambio normal del
dixido de carbono y del oxgeno durante la circu-
lacin normal de la sangre. Sus niveles se elevan
en los estados de asfixia, incluida la muerte.
C B C . Acrnimo de hemograma completo, que incluye
al menos: WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH,
M C H C y PLT.
Clula en banda. Estado de maduracin del granulocito
antes de su segmentacin. En general, su nmero
es muy reducido en la circulacin, pero cuando
aumenta indica una "desviacin a la izquierda".
Coagulacin. Proceso mediante el cual la sangre se
espesa formando una masa adherente y viscosa,
que tiene la finalidad de obstruir una ruptura en
algn vaso sanguneo.
Coeficiente de correlacin. Grado de relacin entre
dos variables, que se representa como un valor en
una escala de - 1 , 0 a 1,0, siendo este ltimo valor
indicativo de una correlacin positiva perfecta y el
primero, de una correlacin negativa perfecta. El
valor 0,0 indica que no existe ninguna correlacin
entre las variables.
 GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN
Coeficiente de variacin (cv). Parmetro estadstico
que se utiliza para describir la heterogeneidad de
la poblaciones. Expresin de la desviacin tpica
como porcentaje de la media.
Coincidencia de pasaje. Paso simultneo de dos o ms
clulas a travs de la apertura.
C o n t r o l (material de control, material de control
de calidad). Sustancia utilizada diariamente en
la prctica rutinaria para verificar el funcio-
namiento de un proceso o instrumento analtico.
Este material debe reunir propiedades similares y
analizarse del mismo modo que las muestras del
paciente. Al material de control se puede o no
asignar un valor p r e d e t e r m i n a d o (ICSH,
NCCLS).
Control de calidad (externo). Sistema de compara-
cin retrospectiva y objetiva de los resultados obte-
nidos por diferentes laboratorios organizado por una
compaa ajena. El objetivo principal consiste en
establecer las bases para comparar los diferentes
laboratorios e instrumentos (si ello es posible) fren-
te a un patrn de referencia, si se dispone de l
(ICSH).
Control de calidad (interno). Conjunto de normas
elaboradas por el personal del laboratorio para la
evaluacin continuada de la fiabilidad del trabajo
que en l se desarrolla. Estos procedimientos indi-
can si los resultados de las pruebas son suficiente-
mente fiables para los clnicos que las solicitan. Es-
tas normas deben incluir valoraciones del material
de control y un anlisis estadstico de los datos del
paciente (ICSH).
Corpsculo. Eritrocito o leucocito vivo no agregado en
los tejidos contiguos.
Correccin de la coincidencia. Anlisis estadstico
que ajusta la prdida de coincidencia del recuen-
to. En los sistemas CELL-DYN un circuito analgico
aplica la correccin de forma automtica.
Crioaglutinina. Sustancia de la sangre que agrega los
eritrocitos compatibles e incompatibles a baja tem-
peratura. Tambin se denomina criohemaglutinina.
Criofibringeno, crioglobulina. Cualquiera de las
protenas que se asemejan a las gammaglobulinas,
cristalizan en fro y se disuelven de nuevo con el
calor.
Datos de configuracin. Criterios elegidos por el ope-
rador o datos para ajustar la operacin del analiza-
dor y los formatos de salida de los datos.
Desviacin. Cambio brusco en los resultados.
Desviacin. Factor sistemtico que determina inexac-
titud. Medicin de la inexactitud o error sistemti-
co en determinadas condiciones del anlisis.
Desviacin. Variacin o cambio en el tiempo del sis-
tema que influye significativamente en su fun-
cionamiento.
87
Desviacin Estndar. Medida de la dispersin de un
grupo de valores alrededor de la media. Raz cua-
drada de la variancia, expresada en las mismas
unidades que la propia medicin.
Distribucin de Gauss. Trmino estadstico que des-
cribe la distribucin dentro de una poblacin; dis-
tribucin simtrica con un solo pico.
E D T A . Acrnimo de acetato de tetraetilendiamina.
Anticoagulante que fija el calcio. Es el anticoa-
gulante ms utilizado en hematologa, porque
preseva la morfologa celular en un estado muy
parecido al del ser vivo. Puede suministrarse como
lquido (K5 o K,) o en polvo (Na,).
Eosinofilia. Aumento en la concentracin absoluta de
eosinfilos circulantes.
Eosinfilo. Granulocito maduro presente en concen-
traciones reducidas en la sangre circulante. Inter-
viene en las reacciones de defensa del husped
frente a ciertos parsitos, en los procesos de alergia,
en la inflamacin y en la fagocitosis.
Eritrocito. Disco pequeo, bicncavo y circular, de
aproximadamente 7,5 u.m de dimetro, carente de
ncleos. Los eritrocitos son clulas maduras pre-
sentes en la sangre circulante en cantidades ma-
yores que otras clulas (4-5 a 5 millones de
eritrocitos o hemates por microlitro de sangre to-
tal, por trmino medio).
E r i t r o c i t o n u c l e a d o ( e r i t o b l a s t o , N R B C , or-
moblasto). Clula nucleada de la mdula sea
que da origen al eritrocito y no se halla presente en
condiciones normales en la circulacin.
Error aleatorio. Variacin sin un patrn caracterstico
entre los datos sucesivos de un anlisis. A menudo,
se admite que sigue una distribucin normal
(gaussiana) alrededor de la media.
Error sistemtico.Variacin direccional o con un pa-
trn fijo entre los valores obtenidos y los valores
esperados.
Especificidad clnica. Capacidad del anlisis para re-
conocer a los sujetos que no padecen la enferme-
dad sospechada. Capacidad del mtodo para obte-
ner resultados negativos en relacin con un mto-
do de referencia. Porcentaje o proporcin de pa-
cientes que no sufren dicho trastorno clnico y pre-
sentan valores que no exceden el lmite de deci-
sin (NCCLS).
Especificidad del anlisis. Ausencia de interferencias
en la medicin. Capacidad de un mtodo analti-
co para determinar nicamente el componente
que se desea medir (NCCLS).
Estabilidad. Capacidad de una muestra, reactivo o con-
trol de mantener constante la concentracin de la
muestra a analizar. A veces, tambin refleja la ca-
pacidad del sistema analtico para evitar la des-
viacin.
 GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN
Exactitud. Medicin de la concordancia entre el valor
estimado (resultado generado por el mtodo) y el
valor real. La exactitud no posee un valor numri-
co, sino que se mide como la cantidad (o el grado)
de inexactitud (ICSH). Grado de concordancia
entre el valor medido y el valor esperado de una
muestra.
Factor de calibracin. Factor multiplicador obtenido
durante la calibracin que se puede aplicar para
obtener los resultados exactos a partir de los datos
preliminares.
Fallo. Implica un error o estado que no cumple los cri-
terios de aceptacin internos. Se activan los
indicadores que alertan al operador del fallo.
Fecha de caducidad. Fecha asignada por el fabrican-
te, despus de la cual no debe utilizarse el produc-
to. La fecha de caducidad de los reactivos, contro-
les y calibradores se fija durante el proceso de fa-
bricacin.
Femtolitro (fl). Unidad de medida que expresa el vo-
lumen de las clulas sanguneas. Un femtolitro es
una millonsima de un litro.
Fiabilidad. Magnitud con la que un experimento, en-
sayo o procedimiento de medida produce los mis-
mos resultados despus de repetir la medicin.
Fibrina. Producto final de la coagulacin, que deriva
de la protena plasmtica fibringeno por efecto de
la trombina.
Fibringeno. Una de las protenas ms importantes del
plasma, sustrato de la trombina a partir del que se
forma la fibrina; factor I de la coagulacin.
Fichero de la media mvil. Almacn de datos que
admite y archiva automticamente las medias del
lote en cada tiempo, que se calculan para su revi-
sin por el operador en forma de un registro abre-
viado o de la representacin de Levey-Jennings
(anlisis de la tendencia).
Fichero Q C . Almacn que archiva automticamente
los datos cada vez que se procesa un control, para
su revisin posterior y representacin en forma abre-
viada o en la grfica de Levey-Jennings. La media,
DE y CV, se actualizan en forma automtica cada
vez que reciben los datos.
Ganancia. Grado de intensificacin generado en el am-
plificador, que se expresa por el cociente entre las
alarmas de salida y las de entrada.
Glbulo rojo, hemate. Vase Eritrocito.
GRAN. Cdigo para identificar el resultado del recuento
absoluto de granulocitos por unidad de volumen
de sangre total: # x 109/1 o x 10Y|lL
Granulocito. Leucocito maduro que contiene granu-
los citoplsmicos llamativos; se distinguen como
neutrfilos, eosinfilos, basfilos por sus afinidades
tintoriales. Los granulocitos poseen ncleos irregu-
lares.
88
Granulocitosis. Aumento en la concentracin absolu-
ta de granulocitos en la sangre circulante.
H C T . Cdigo para identificar el resultado del valor
hematocrito en forma de porcentaje de volumen o
de cociente.
H e m a t o c r i t o . Relacin e n t r e el v o l u m e n de los
eritrocitos y el de la sangre total, que se expresa
como porcentaje (% de vol).
Hemoglobina. Protena intraeritrocitaria, con hierro, que
transporta el oxgeno. Tetrmero con cuatro cade-
nas de globulina, cada una con un residuo hem.
Hemolisis. Alteracin o destruccin de una clula.
Hemolisis. Destruccin de los eritrocitos con libera-
cin de hemoglobina.
Heparina. Anticoagulante que se une y potencia los
efectos de la antitrombina III, sustancia que impi-
de que la sangre se coagule. No se recomienda su
uso en las muestras destinadas a los analizadores
de hematologa.
H G B . Cdigo para identificar el resultado de la hemo-
globina, que se expresa en unidades de masa
(# g/dl, # g/1) o moles (# mmol/1) por unidad de
volumen de la sangre total. En los sistemas CELL-
DYN, el operador puede elegir la unidad de medi-
cin a voluntad.
H i p e r b i l i r r u b i n e m i a . A u m e n t o anormal de la
bilirrubina en la sangre circulante, que cuando al-
canza un determinado umbral provoca la apari-
cin de ictericia.
Hiperglucemia. Concentracin anormalmente eleva-
da de la glucosa en la sangre circulante, referida
de modo especial a los niveles en ayunas.
H i p o c r m i c o (hipocroma, hipocromasia). Dismi-
nucin del contenido de hemoglobina de los hema-
tes. M C H y pigmento reducidos en el frotis de
sangre teido.
Histograma. Representacin grfica de la frecuencia
con que se distribuyen las clulas sanguneas me-
didas. El volumen se representa en el eje de abscisas,
mientras que la concentracin celular relativa se
mide en el eje de coordenadas.
I C S H . Acrnimo del Comit Internacional de Norma-
lizacin en Hematologa.
ID de m u e s t r a . Cdigo alfanumrico que identifica
una muestra concreta. Se puede introducir de for-
ma automtica o activando la opcin de incremento
automtico. Tambin se puede introducir de for-
ma manual antes de procesar la muestra.
ID del operador. Cdigo alfanumrico que identifica
al operador actual del sistema.
Impedancia (resistividad elctrica), mtodo. Pro-
ceso que detecta y mide el tamao de las clulas
no conductoras suspendidas en un medio conduc-
tor a medida que son aspiradas y pasan por la aber-
 GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN
tura (zona de deteccin). Cada clula desplaza su
propio volumen de lquido conductor y crea as
una resistencia al flujo que resulta directamente
proporcional al volumen celular. Las propiedades
fsicas detectadas en las clulas se transforman en
alarmas elctricas equivalentes.
Imprecisin. Variacin en los resultados de un con-
junto de replicados o mediciones duplicadas, que
se expresa como la desviacin tpica o el coeficien-
te de variacin. Vase tambin Precisin.
In vitro. Trmino con el que se hace referencia a prue-
bas diagnsticas que analizan una muestra de un
tubo de ensayo o de otro medio controlado (lite-
ralmente, en el vidrio).
In vivo. Dentro del ser vivo.
ndice de dilucin. Factor con el que se diluye una
muestra antes de su medicin. Los ndices de dilu-
cin pueden variar hasta obtener una concentra-
cin susceptible de ser medida.
ndice de la desviacin tpica (IDE). Medida del
error sistemtico y aleatorio, que indica cuntas
desviaciones tpicas se aleja un nmero determi-
nado de la media. Se usa en los programas de con-
trol de calidad externos para relacionar el funcio-
namiento de un laboratorio con el de los dems
laboratorios participantes. El IDE perfecto es 0, pero
en cualquier caso, debe ser siempre inferior a 1,0.
ndices eritrocitarios. Conjunto calculado de valores
de las p r o p i e d a d e s e r i t r o c i t a r i a s : v o l u m e n
corpuscular medio (MCV), hemoglobina cor-
puscular media (MCH) y concentracin de la he-
moglobina corpuscular media (MCHC).
Inexactitud. Diferencia numrica entre la media de
un conjunto de mediciones repetidas de la misma
muestra y el valor esperado. La diferencia (positiva
o negativa) se puede expresar en las unidades de
la cantidad medida o como porcentaje del valor
esperado (ICSH).
Intervalo. Medida de la dispersin de los valores. Dife-
rencia entre el valor mximo y mnimo de un con-
junto de mediciones.
Intervalo de referencia. Intervalo normal establecido
en el laboratorio. Las variables locales, como el m-
todo de ensayo, la regin geogrfica, las sustancias
de interferencia, la edad y el sexo ocasionan mni-
mas variaciones en los intervalos de referencia que
se obtienen en cada laboratorio.
El intervalo normal se determina examinando
muestras recogidas en un nmero de 100 a 300
sujetos sanos y calculando despus la media 2DE.
Los resultados del anlisis del 95% de la poblacin
normal se hallarn comprendidos dentro de este
intervalo. Se sugiere que cada laboratorio establezca
sus propios intervalos de referencia.
89
Jeringa. Dispositivo que se compone de un cilindro hue-
co, conectado a un mbolo, y sirve para inyectar o
administrar un volumen preciso de la muestra di-
luida.
Leucocito. Clula de la sangre circulante, que se en-
cuentra presente en concentraciones de 7 a 12 Lil
de sangre total. Inicialmente, se diferencian por
sus propiedades nucleares como leucocitos polinu-
cleares o mononucleares. A su vez, se pueden cla-
sificar segn la presencia de granulos en el cito-
plasma como granulocitos, linfocitos y monocitos.
Los leucocitos defienden a los tejidos de la inva-
sin de los microorganismos extraos y de las sus-
tancias qumicas.
Limpieza automtica. Opcin de los sistemas CELL-
DYN para limpiar automticamente el sistema de
flujo del analizador y la cnula de muestra sin in-
tervencin del usuario.
Linealidad. Capacidad de anlisis para obtener medi-
ciones proporcionales a un analito medido en un
intervalo conocido de concentracin o cuenta ce-
lular [NCCLS].
Linfocito. Pequeo leucocito mononuclear maduro,
presente en concentracin relativamente elevada
(20-50%). Posee un ncleo redondo o ligeramente
indentado y no contiene granulos visibles en su
citoplasma.
Linfocitosis. Aumento de la concentracin de linfocitos
en la sangre circulante.
Linfopenia (linfopnico). Disminucin del recuento
absoluto de linfocitos en la sangre circulante.
Lipemia. Estado en el que se observa una concentra-
cin de lpidos en la sangre mayor de la normal; el
plasma tiene un aspecto lechoso. Este estado pue-
de interferir la lectura ptica de los valores hema-
tolgicos principalmente de hemoglobina.
LIS. Acrnimo de sistema de informacin del labora-
torio.
Lisis. Proceso de alteracin o destruccin de las clulas.
LRI. Acrnimo de la interferencia de la regin inferior.
Indicador visual o impreso de deteccin de una
anomala en la regin inferior de tamao de las
plaquetas, que exige revisin microscpica de la
muestra.
LYM. Cdigo para identificar el recuento absoluto de
linfocitos por unidad de volumen de sangre total:
# x 1071o # x l 0 3 / A d
Macrocitosis. Incremento generalizado del nmero de
eritrocitos de gran tamao en la circulacin. Se
asocia a estados de deficiencia de la vitamina B ]2 y
del folato, y tambin a ciertos tratamientos.
MCH (hemoglobina corpuscular media). Acrnimo
de hemoglobina corpuscular media. Smbolo con
el que se expresa el resultado de la hemoglobina
corpuscular media, que es el contenido medio de
 GLOSARIO SOBRE LA TECNOLOGA CELL DYN
Sustancias/estados de interferencia (resultados err-
neos). Componente del sistema que altera la exac-
titud en la medicin de un parmetro.
Tendencia. Situacin en la que un resultado se desplaza
en la misma direccin durante varios ciclos de proce-
sado consecutivos.
Trombocito o plaqueta. Fragmentos citoplsmicos circu-
lantes de los megacariocitos, presentes en concen-
traciones moderadas en la sangre (media: aprox.
25O.00O/jU,l de sangre total). No contiene ncleos, pero
s algunos granulos.
Unidad de medida. Cantidad determinada que se adop-
ta como patrn de medicin. Se acompaa de un
resultado numrico de la cantidad o propiedad me-
dida.
URL Acrnimo de interferencia de la regin superior. In-
dicador visual o impreso de una anomala detectada
en la regin superior de tamao de las plaquetas, que
exige revisin. Esta alarma de la interferencia obede-
ce, por regla general, a la presencia de grandes
plaquetas o de pequeos eritrocitos en la muestra.
92
Verificacin. Protocolo o procedimiento seguido para exa-
minar el funcionamiento de un sistema o componen-
te del mismo y asegurar que cumple todas las especi-
ficaciones estipuladas.
Volumen globular (hematocrito). Medida de la relacin
entre el volumen ocupado por los eritrocitos y la san-
gre total.
VPM. Acrnimo de volumen plaquetario medio. Cdigo
que representa el volumen plaquetario medio (en
femtolitros). VPM vara de forma inversamente pro-
porcional al PDW.
WBC. Acrnimo de leucocito. Su concentracin se mide
por unidad de volumen de sangre total: # x 109/1 o #
10V/xl.
X-B (programa de media mvil). Cdigo del programa
de medidas mviles diseado por el Dr. Bull. Progra-
ma estadstico que controla el funcionamiento del
sistema a medida que se procesan las muestras. Todo
resultado de cada parmetro examinado, como MCV,
MCH y MCHC, que cumpla los criterios admitidos,
es incluido automticamente en el lote actual.
 BIBLIOGRAFA
Hematology, Williams, 6th edition, 2001. Annals of the
NewYork Academy of Science. 938: 63-70, 2001.
Biomedicine & Pharmacotherapy. 55: 186-194, 2001.
Blood. 96:823-833,2000.
Leukemia. 14: 973-990, 2000.
Barnett, R.N.: Clinical Laboratory Statistics. Little,
Brown and Company, Boston 1979.
Brown, B.A.: Hematology: Principies and Procedures.
Lea &Febiger, Philadelphia 1993.
Campbell, M.J., Machn, D.: Medical Statistics: A
Common Sense Approach. John Wiley & Son, New
York 1993.
Hillman, R.S., Finch, C.A.: Red Cell Manual. FA Davis
Company, Philadelphia 1992.
International Committee for Standardization in
Hematology (ICSH). Protocol for Evaluation of
Automated Blood Cell Counters. Clinical and
Laboratory Hematology; 10: 203,1988.
Lotspeich-Steininger, C.A., Stiene-Martin, E.A.,
Koepke, J.A.: Clinical Hematology: Principies,
Procedures, Correlations. JB Lippincott Company,
Philadelphia und New York 1992.
National Committee for Clinical Laboratory Standards.
Internal Quality Control Testing: Principies and
Definitions. Approved Guideline. NCCLS Document
C24-A, Villanova, PA., 1991.
National Committee for Clinical Laboratory Standards.
Performance Goals for the Internal Quality Control of
Multichannel Hematology Analyzers. Proposed Stan-
dard. NCCLS Document H26-P, Villanova, PA., 1989.
National Committee for Clinical Laboratory Standards.
Reference Leukocyte Differential Count (Proportional)
and Evaluation of Instrumental Methods. Approved
Guideline. NCCLS Document H20-A, Villanova, PA.,
1992.
Quality Assurance in Haematology. Hrsg. S.M. Lewis,
R.L. Verwilhen. Bailliere Tindal, London 1988.
Powers, L. W.: Diagnostic Hematology: Clinical and
Technical Principies. The CV Mosby Company, St. Louis
1989.
Standard Haematology Practice. Hrsg. B. Roberts im
amen des,British Committee for Standards in
Haematology. Blackwell Scientific Publications, Boston
1991.
Webster's Ninth New Collegiate Dictionary. Mass:
Merriam-Webster Inc., Spngfield 1990.
 Impresin: Patripel S.A.,
Argentina, Agosto de 2002.
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