Còdigo: CH-SSOMA-FOR-038

FORMATO
Versiòn: 01
Fecha: 9/2/2020
Inspecciòn de Extintores Pàginas: 1 de 1
SEDE/OBRA:MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD CIUDADANA DEL DISTRITO DE HUANTA, PROVINCIA DE HUANTA, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO
LUGAR:
FECHA:
CONDICIONES DEL EXTINTOR
SELLO
TIPO DE TIPO DE CLASE DE CAPACIDAD FECHA DE RECARGA PRESION
GARANTIA
MANOMETRO MANGUERA PINTURA SEÑALIZACION
N° UA UBICACIÓN
VEHICULO EXTINTOR EXTINTOR PESO
ACT. PROX. B M B M B M B M B M B M

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RESPONSABLE
N° RESUMEN DE ESTADO DE EXTINTORES Y/O GABINETES CONTRA INCENDIOS ACCIONES A SEGUIR DEL TRABAJO FECHA

Leyenda:
B: Bueno M: Malo

Nota:
·         Se deberá indicar el estado de cada uno de los componentes del extintor de acuerdo a lo indicado en sección f. Inspección de extintores.
·         Las observaciones serán comunicadas de inmediato por el Inspector al Supervisor de seguridad y al Almacénero o Responsable de Logística

INSPECIONADO POR: FIRMA: