FICHA TCNICA DE INSPECCIN DE SEGURIDAD

CLIENTE / CONCESIONARIO

FECHA

EMPRESA CONTRATISTA

HORA

LUGAR DE TRABAJO

ACTIVIDAD

/ 2015

EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Dielctricos

Ropa de Trabajo

Nombre del Trabajador

Casco

Zapatos

Guantes

Camisa

Pantaln

Guantes
Sobregua
ntes

Cuero

Herramientas Aisladas
Hilo

Alicate

Pinza

Destorni
llador

Lentes
/ Careta

Cuchilla

Cinturn
/ Arnes

Foto
check

Firma

MEDIOS DE PROTECCIN Y SEGURIDAD

TIENE

EQUIPO

SI

NO

ESTADO
B

Observaciones

TIENE

SEGURIDAD

SI

Escalera Fibra de Vidrio

Conos de Seguridad

Prtiga

Mallas de Seguridad

Revelador de Tensin

Cinta Sealizadora

Tierra Temporaria

Medios de Comunicacin

Guante de Media Tensin

Permiso de Trabajo

Escalera de Madera

Boletas de Seguridad

NO

ESTADO
B

Observaciones

Charla de 5 Minutos

UNIDAD DE TRANSPORTE

EMPRESA SUPERVISADA

FECHA

EMPRESA CONTRATISTA

HORA

ACTIVIDAD

PLACA N

NOMBRE DEL CONDUCTOR

TIPO

TIENE

EQUIPO

SI

NO

SOAT

ESTADO
B

Observaciones

TIENE

HERRAMIENTAS

SI

NO

ESTADO
B

Llanta de Repuesto

Cinturn de Seguridad

Gata

Botiquin

Llave de Ruedas

Extintor de PQS

Estuche de Herramientas

Portaescalera

Luz Direccional Derecha

Triangulo de Seguridad

Luz Direccional Izquierda

Cono de Seguridad

Luces de Estacionamiento

Plano de Calles

Luces de Peligro

OBSERVACIONES:

Supervisor de Campo

Supervisor de Seguridad

Nombre:

Nombre:

C.I.P. / D.N.I.:

C.I.P. / D.N.I.:

/ 2009

Observaciones

INSPECCIN RUTINARIA - EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Empresa Contratista:

Lugar de Trabajo :

Cliente / Concesionario:

Actividad :

Fecha:

/ 2015

Jefe de Grupo:

Hora:

tem

Foto
check

Nombre del Trabajador

Ropa de Trabajo
Camisa

Pantaln

Dielctricos
Casco

Zapatos

Lentes
de
Sobre
Protecci
Guantes
guantes
n

Guantes
Cuero

Hilo

Arns /
Lnea de
Vida

Alicate

Herramientas Aisladas
Destorni
Pinza
Cuchilla
llador

Observaciones

10

OBSERVACIONES:

Jefe de Grupo

Ingeniero de Seguridad

NOMBRE :

NOMBRE :

DNI / CIP :

DNI / CIP :

Firma del Trabajo

INSPECCIN PLANIFICADA - EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Empresa Contratista:

Lugar de Trabajo :

Cliente / Concesionario:

Actividad :

Fecha:

/ 2015

Jefe de Grupo:

Hora:

Ropa de Trabajo
tem

Nombre del Trabajador

Camisa

Pantaln

Foto
check

Dielctricos
Casco

Zapatos

Lentes
de
Sobre
Protecci
Guantes
guantes
n

Guantes
Cuero

Hilo

Arns /
Lnea de
Vida

Alicate

Herramientas Aisladas
Destorni
Pinza
Cuchilla
llador

Observaciones

10

OBSERVACIONES:

Jefe de Grupo

Ingeniero de Seguridad

NOMBRE :

NOMBRE :

DNI / CIP :

DNI / CIP :

Gerente General
NOMBRE :

Firma del Trabajo

FICHA DE INSPECCIN UNIDAD DE TRANSPORTE

Empresa Contratista:

Lugar de Trabajo:

Cliente / Concesionario:

Actividad:

Fecha:

Nombre del Conductor:

/ 2015

Hora:

N de Licencia - Categoria:
Tipo - Placa del Vehiculo:

EQUIPO

TIENE
SI

ESTADO
NO

Observaciones

HERRAMIENTAS

SOAT

LLANTA DE REPUESTO

CINTURN DE
SEGURIDAD

GATA

BOTIQUN

LLAVE DE RUEDAS

EXTINTOR DE PQS

ESTUCHE DE
HERRAMIENTAS

PORTAESCALERA

LUZ DIRECCIONAL
DERECHA

TRINGULO DE
SEGURIDAD

LUZ DIRECCIONAL
IZQUIERDA

CONO DE SEGURIDAD

LUCES DE
ESTACIONAMIENTO

ALARMA DE
RETROCESO

LUCES DE PELIGRO

PLANO DE CALLES

OTROS

TIENE
S

ESTADO
NO

OBSERVACIONES :

Conductor Unidad Movil

Ingeniero de Seguridad

Nombre:

Nombre:

D.N.I.:

C.I.P. :

Observaciones

CHARLA DE CINCO MINUTOS

Permite que identifiquen los riesgos potenciales al inicio de la tarea, determinen la forma segura de ejecucin,
conforme a procedimientos estndares o considerados como correctos.
Responsable de la tarea:
Tarea o Actividad:
Expositor:
Fecha:

Hora:

Dirigido a:

RIESGOS POTENCIALES DE LA TAREA O ACTIVIDAD

CONTROLES Y RECOMENDACIONES

PARTICIPANTES
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

FIRMA

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

INGENIERO DE SEGURIDAD

JEFE DE GRUPO

Pgina:

CAPACITACIN DE SEGURIDAD

1 de 1

FECHA
OBJETIVO

HORARIO:

:00 A

:00 horas.

INDUCIR AL PERSONAL A CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

TEMARIO
LUGAR
EXPOSITOR
N

PARTICIPANTE

CARGO

10

11

12

13

14

15

EXPOSITOR

FIRMA

Pgina:

CAPACITACIN DE SEGURIDAD

1 de 1

FECHA
OBJETIVO

HORARIO:

:00 A

:00 horas.

CAPACITAR AL PERSONAL Y CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

TEMARIO
LUGAR
EXPOSITOR
N

PARTICIPANTE

CARGO

10

11

12

13

14

15

EXPOSITOR

FIRMA

MEDIOS DE PROTECCIN Y SEGURIDAD

Empresa Contratista:

Lugar de Trabajo :

Cliente / Concesionario:

Actividad :

Fecha:

/ 2015

Jefe de Grupo:

Hora:

EQUIPO

TIENE
S

ESTADO
NO

Observaciones

SEGURIDAD

ESCALERA FIBRA DE
VIDRIO

CONOS DE
SEGURIDAD

PRTIGA

MALLAS DE
SEGURIDAD

REVELADOR DE
TENSIN

CINTA SEALIZADORA

PUESTA A TIERRA
TEMPORARIA

BANDERINES

GUANTES DE MEDIA
TENSIN

MEDIOS DE
COMUNICACIN

ESCALERAS DE
MADERA

OTROS

TIENE
S

ESTADO
NO

Observaciones

OBSERVACIONES:

JEFE DE GRUPO

INGENIERO DE SEGURIDAD

Nombre:

Nombre:

D.N.I.:

C.I.P. :