Còdigo: CH-SSOMA-FOR-125

FORMATO
Versiòn: 01
Fecha: 9/2/2020
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Pàginas: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJADORES

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Consorcio Huanta 20606151498 CONSTRUCCIÓN

JR. SATURNO N° 106 OFIC. 302 – URB. SOL DE ORO

MARCAR ( X )

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) 7. EQUIPO DE EMERGENCIA

8. NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATO(S) DEL (LOS) TRABAJADORES

FIRMA DE FIRMA DE
12. FECHA DE 13. FECHA DE
N° 9. NOMBRES Y APELLIDOS 10. DNI 11. ÁREA CONFORMIDAD EN CONFORMIDAD EN
ENTREGA RENOVACIÓN
RECEPCION RENOVACIÓN

10

11

12

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14

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16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma: