PLANILLA DE CONTROL Y ENTREGA

DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

FPHSE 006.2.1

Rev. 01

APELLIDO PATERNO APELLIDOMATERNO NOMBRES RUT CARGO

FECHA CONTRATO AREA - EMPRESA NOTA: LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y ROPA DE TRABAJO SON PROPIEDAD
DE LA EMPRESA A CARGO DEL TRABAJADOR, SIENDO SU RESPONSABILIDAD DARLE UN
ADECUADO USO Y CUIDADO.
DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EN FORMA
GRATUITA ART. 68 LEY 16.744.-

DESCRIPCION FECHA FIRMA FECHA FIRMA DEVOLUCIÓN FIRMA ESTADO FINAL

RECEPCIÓN TRABAJADOR CAMBIO TRABAJADOR TRABAJADOR
Ropa de Trabajo - Overol
Ropa de Trabajo - Delantal/ Cotona
Ropa de Trabajo - Buzo Térmico
Ropa de Trabajo - Traje para Agua
Ropa de trabajo - Pantalón Protección ácidos
Ropa de Trabajo - Chaleco reflectante/Geólogo
Zapato de Seg. - Dieléctrico
Zapato de Seg. - Combustibles
Zapato de Seg. - Ácidos
Guantes de Seg. - Cabritilla
Guantes de Seg. - Químicos
Guantes de Seg. - Alta temperatura
Guantes de Seg. - Quirúrgicos Desechables
Lentes de Seg. - Claros
Lentes de Seg. - Oscuros
Casco de Seguridad
Protector Auditivo - Tipo Cintillo
Protector Auditivo - Adosado a Casco
Prot. Auditivo - Tipo Desechable
Prot. Respiratorio - Medio Rostro 2 Vías
Filtro Químico - Gases Ácidos Y Vap.Org.
Filtro Químico - Material Particulado
Prot. Respiratorio - desechable/ partículas
Arnés de Seguridad - 3 puntas y 2 cabos de vida
Otro (Indicar)

Nombre y Firma de Jefatura Directa