CASO CLINICO N° 01 = ENTREGADO

1. Antecedentes: Lactante de 11 meses de edad de sexo masculino, que en el control de

salud de rutina le encuentran palidez de piel y mucosas. Su peso de nacimiento fue
de 2400 g. El desarrollo psicomotor y crecimiento son normales. Actualmente recibe
pecho materno a libre demanda y dos comidas diarias. No ha recibido alimentos
fortificados o suplementación profiláctica con hierro. No ha presentado patologías
relevantes ni ha presentado ningún proceso infeccioso en el último mes.
2. Examen físico: Palidez de piel y mucosas
3. Laboratorio
Hemograma automatizado:
Hematocrito: 32 % - Hemoglobina: 9.2 g/dL - Leucocitos: 10.600 /μL – S(32) – A(0) –
E(0) – B(0)- L(59) – M(6)
Glóbulos rojos: 4.200.000 /μL - VCM: 76.2 fL – HCM: 25 - CHCM: 28.8 % - IDE: 195
- Reticulocitos: 0.5 % - Plaquetas: 310.000 /μL - VSG: 10 mm/Hr
Hierro sérico: 22 g/dL (VN: 50-150 g/dL) - TIBC: 501 g/dL (VN: 200-400 g/dL)
Saturación de la transferrina: 4.4 % (VN: 30  15 %)
Protoporfirina eritrocitaria libre: 241 g/dL glóbulos rojos (VN: menor de 80g/dL
glóbulos rojos) - Ferritina sérica: 3 g/dL (VN: 80-180 g/dL).
4. Diagnóstico: Anemia ferropriva de origen nutricional.
5. Tratamiento: 15 mg de hierro, como sulfato ferroso, dos veces al día durante 3 meses.
6. Evolución: Al mes de tratamiento se realiza nueva evaluación de laboratorio:
Hemograma: Hematocrito: 35 % - Hemoglobina: 11.6 g/dL - Leucocitos: 7.916 /μL-
S(25) – A(2) – E(1) – B(0) – L(69) – M(3) - Glóbulos rojos: 4.670.000 /μL - VCM: 77
fL - CHCM: 33 % - Reticulocitos: 0.6 % - Plaquetas : 270.000 /μL - VSG : 8 mm/Hr
En nuevo control realizado a los 3 meses, todos los exámenes de laboratorio se
encuentran dentro del rango normal para la edad……Respuesta al tratamiento con hierro

CUESTIONARIO
1. ¿Qué otros datos de la historia clínica requiere para llegar al diagnóstico?
2. ¿Qué factores de riesgo, antecedentes familiares o comorbilidades son necesarias
preguntar para llegar al diagnóstico?
3. ¿Qué signos y síntomas explican la patológica presentada por la paciente?
4. ¿Qué otros exámenes de laboratorio requieren y cuál es la utilidad de estos?
5. Detalle su plan de trabajo
6. ¿Cuál es su propuesta de tratamiento?
7. ¿Describa cómo debe abordar al paciente y comunicarle las condiciones de salud?

REVISION DE CASO
Toda vez que me presenten un caso clínico para su análisis, debo proceder de la
siguiente manera:
1. Debo darle una lectura de todo el caso presentado por el docente.
a. Debo ubicar la historia en el curso procedente de la historia. Para este caso en el
curso de hematología. Para lo que me hago la pregunta:
i. ¿Este caso corresponde a una patología hematológica?
ii. ¿O corresponde a una patología no hematológica?
b. ¿Al término de la lectura dada, ya tengo un diagnostico sospechado? Si es así lo
escribo en orden de prioridad.
2. Debo analizar las implicancias de cada información brindada en la historia clínica;
así:
 a. ¿Qué patologías son frecuentes en el lactante? Patologías hereditarias o
adquiridas. Busque información al respecto.
b. ¿Hay patologías más frecuentes en sexo masculino de tipo hereditaria?
c. Que te hace pensar que lo traigan a control de salud por la rutina y le encuentran
palidez de piel y mucosas.
d. Que implicancias puede tener que haya nacido con 2400 g y que desconozcan su
peso actual.
e. Qué importancia tiene que su desarrollo psicomotor y crecimiento sean normales.
f. Actualmente recibe pecho materno a libre demanda y dos comidas diarias. No ha
recibido alimentos fortificados o suplementación profiláctica con hierro. ¿Qué
importancia tiene el dato de la alimentación y Considera Ud. que su alimentación
es la más adecuada? Porque si porque no, busque información al respecto.
g. No ha presentado patologías relevantes ni ha presentado ningún proceso
infeccioso en el último mes. ¿Qué implicancias tiene que no haya estado enfermo?
3. ¿Como ya tengo mi sospecha diagnóstica, con la clínica? ¿Ahora debo pensar en que
otras patologías podrían considerarse en el diagnostico diferencial? Tomando en
cuenta los datos que conozco y no conozco. AQUÍ ES DONDE ME DEBO
RESPONDER LA PRIMERA PREGUNTA DEL CUESTIONARIO. Basándome en
información teórica.
4. Asimismo, veo que hay preguntas del cuestionario que debo buscar ser respondidas como:
Qué factores de riesgo, antecedentes familiares o comorbilidades son necesarias preguntar
para llegar al diagnóstico; ¿Qué signos y síntomas explican la patológica presentada por la
paciente? y responder con información teórica, no con suposiciones.
5. Reviso y analizo (incluso comento) otros datos como el diagnóstico; el tratamiento e
incluso la evaluación o puedo hacerlo por separado. Por ejemplo: Dice que le han dado
tratamiento con hierro. ¿Para qué? ¿En qué casos se da tratamiento sin tener un diagnostico
confirmatorio? ¿Porque es importante que ha recibido tratamiento por un mes?
6. Reviso y analizo resultados de laboratorio presentados en el caso. Me pregunto de que me
sirve cada una de las pruebas que han hecho de mi conocimiento; ¿si me sirven para el
diagnóstico que sospeché? ¿Alguna prueba de laboratorio me permite confirmar mi sospecha
diagnóstica? No me sirve.
7. Entonces es hora de hacerme la siguiente pregunta del cuestionario y responder. ¿Qué otros
exámenes de laboratorio requieren y cuál es la utilidad de estos?
8. Debo responde la siguiente pregunta del cuestionario: ¿cuál es mi plan de trabajo en relación
al caso por ende diagnóstico del paciente? Como tengo la duda de que se trata el plan de
trabajo, busco información que me aclare este tema; en Google que todo lo sabe: “Norma
Técnica de la historia clínica” del MINSA, porque este es el órgano rector de toda salud. Y
con ello doy respuesta a la pregunta 5 del cuestionario.
9. Proponga un tratamiento en cumplimiento al perfil de médico cirujano salido de la UNAP y
al finalizar
10.Imagínese que está con el paciente y debe informarle:
a. En que consiste su enfermedad
b. Cuál es la prioridad de la atención, es decir puede ser o no tratado en
consultorio
c. Que pasaría si no recibe tratamiento
d. Tiene cura
e. Cual es el pronostico
f. Como se llevaría el control de la enfermedad
g. ¿¿¿¿Aconseja que la familia se involucre???? Etc. Etc. En este caso que es
lactante, la información es a sus padres o tutores.