CASO CLÍNICO 

 
 
 Anamnesis 
Lactante menor traído por su madre adolescente de 16 años, se encuentra a cargo de abuela,
familia de nacionalidad Boliviana. En domicilio menor vive con madre, abuela materna
y tios de 18, 20, 23, 26, 29 y 30 años respectivamente, donde la tía de 20 años tiene 2 hijos,
uno de 2 años y otro de 3 meses. Este es su primer control de salud en el CESFAM, madre
manifiesta que no lo trajo porque temía a que se contagiara de Covid-19, tampoco tiene las
vacunas correspondientes.  
Menor nacido en Chile, padre ausente, vive en Bolivia. 
Lactante aparentemente sano, se alimenta sin problema con LME, madre refiere que abuela
materna le dice que le dé LA porque el menor queda con hambre, también refiere que le da
LM solo cuando el menor despierta, lo que al sacar la cuenta aproximadamente esto ocurre
cada 4 hrs. Ocasionalmente le da por las tardes NAN cuyas medidas no logra precisar. Se
realiza baño 1 vez a la semana, duerme en la misma cama de la madre, ya que no tiene cuna. 
Madre con baja escolaridad, estudio hasta 6° básico incompleto. 
 
Antecedentes personales, familiares, alérgicos y quirúrgicos 
Nombre: B.M.F 
Edad: 4 meses 
Fecha de nacimiento: 28/11/2020 
Peso  Nacimiento:  2.960 
Talla  Nacimiento:  49cm 
Pc  Nacimiento:  34 cm 
Sexo: Masculino 
Madre: C.           Edad:  16 años       Escolaridad:   6° básico incompleto    

Examen físico General 
 
Peso/edad:  
Talla/edad:  
Peso/talla:  
Talla: 59cm 
Peso: 5.300kg 
IMC:  
Estado Nutricional:  
Piel: Indemne 
Perímetro Craneal: 41 
 
Examen físico segmentario 
 
Cabeza: Normocráneo, bregma 4x4 normotensa 
Oídos y orejas: reactivos a estímulos auditivos 
Ojos: escleras blancas, conjuntivas rosadas 
Nariz: permeable 
Boca: sana, paladar indemne 
 Mucosas: rosadas e hidratadas 
Dentadura: edentado 
Cuello: s/adenopatías 
Tórax: simétrico 
Abdomen: BDI 
Genitales: fimosis fisiológica, testículos en bolsa escrotal 
Caderas: ortolani (–) 
Extremidades Inferiores: pliegues simétricos 
Extremidades Superiores: simétricas 
Columna: n/e 
 
 Necesidades de Virginia Henderson alteradas  

    
Necesidades según Virginia Henderson   Justificar dependencia o
independencia  
1. Respirar normalmente.    
2. Comer y beber adecuadamente.    
3. Eliminar por vías corporales.    
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.    
5. Dormir y descansar bien.    
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.    
7. Mantener temperatura dentro de los límites  
normales.  
8. Mantener higiene corporal y la integridad de la piel.    
9. Evitar los peligros medio ambientales y lesionar a  
otras personas.  
10. Comunicarse con los demás.    
11.Vivir de acuerdo con sus propios valores  
y creencias  
12.Ocuparse de algo que tenga sentido de realización  
personal  
13.Participar en actividades recreativas.    
14.Aprender descubrir o satisfacer la curiosidad    
 

PRIORIZACION NECESIDADES 
1. 
2. 
3. 
 
 

 PROCESO ENFERMERO CON DG. REAL Y DG. POTENCIAL 

  
 
 
 
 

 FORMULARIOS QUE SE UTILIZARON O SE DEBEN UTILIZAR 

 
 
 
 
 REGISTRO DE ATENCIÓN 
 
 
 
 
 Rol de Educación  
Establece: 
 Necesidad educativa a partir del caso clínico.  
 ¿A quién dirige la acción educativa? 
 Objetivo educativo. 
 Enumera contenidos a tratar (máximo 3) 
 Metodología. 
 Instrumento de evaluación. 
 Aprendizaje esperado. 
 Rol de Gestión  
Problema calidad y/o Seguridad 
 Identifica de manera priorizada el problema de gestión del cuidado presente en el caso
clínico.  
 Elige la herramienta de gestión pertinente para analizar el problema identificado.  
 Establece una intervención de gestión. 
 Plantea indicador de monitoreo. 
 
 
 Rol de Investigación 
Pregunta de Investigación: 
 Identifica un tema posible de investigación 
 Identifica relevancia de la investigación para la Enfermería