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Enciclopedia Práctica de Medicina
C ontrariamente a las terapéuticas sintomáticas como la psicoterapia de apoyo o las terapias cognitivas y de
la conducta, el objetivo principal del tratamiento psicoanalítico es conseguir un cambio en la personalidad
del paciente haciendo consciente lo que es inconsciente.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Las psicoterapias son métodos de tratamiento
psicológico basados en la comunicación con un
terapeuta, a menudo psiquiatra o psicólogo, for-
mado en la técnica psicoterápica que aplica.
Existen numerosos métodos de psicoterapias (se
pueden contar hasta varias centenas), de los que
se presentarán los más importantes. Con fre-
cuencia, el médico generalista tiene que elegir
una terapia que se adapte a su paciente. La indi-
cación depende de las expectativas de este últi-
mo, de los objetivos que desee alcanzar, de los
medios que esté dispuesto a emplear, de su
estructura psicológica y de sus síntomas. Más allá
de estos principios, el éxito de una psicoterapia
depende fundamentalmente de dos factores:
— de la calidad del terapeuta y de su dominio
de la técnica empleada;
— de la calidad de la relación que se establece
entre el terapeuta y el paciente.
Generalidades
Muchas interacciones entre individuos (conse-
jos de amigos, identificación con un personaje
positivo de su entorno) y numerosas actividades
(corporales o deportivas, artísticas) pueden tener
una acción psicológica, pero no por ello son psi-
coterapias. Este término se reserva para los trata-
mientos psicológicos realizados en el marco de
una relación profesional por un psicoterapeuta
formado en una técnica psicoterápica cuyo obje-
tivo es suprimir los síntomas, modificar conduc-
tas inadaptadas o favorecer un desarrollo armo-
nioso de la personalidad.
Entre las distintas psicoterapias, algunas se apli-
can a un individuo (las psicoterapias individuales)
y otras están destinadas a grupos: casi siempre
grupo de pacientes o grupo familiar (pareja,
madre-hijo, familia). El segundo gran apartado es
el de las psicoterapias de inspiración freudiana.
Tratan de reconstruir la personalidad mediante un
procedimiento de acceso a la conciencia de los
conflictos inconscientes; estas terapias también se
conocen como reconstructivas. Los otros métodos
psicoterápicos generalmente intentan hacer desa-
Psicoterapias
C Passerieux
parecer los síntomas, modificar actitudes rígidas e
inadaptadas, mediante una acción más superficial
sobre la estructura de la personalidad; entre ellas,
las terapias cognitivas y de la conducta constitu-
yen el grupo más importante.
Psicoterapias individuales
(cuadro I)
• Psicoterapias de apoyo
Son las psicoterapias que se aplican con más
frecuencia. En principio, se utilizan durante cual-
quier tratamiento psiquiátrico, con excepción de
los casos en los que ya se aplica otra forma de
psicoterapia. También están indicadas en las
patologías somáticas en las que es necesario un
apoyo psicológico (concretamente, las afecciones
crónicas o graves).
Las psicoterapias de apoyo tratan de lograr
una mejoría de los síntomas o una flexibilización
de actitudes rígidas. A menudo se asocian con
otros métodos terapéuticos (medicamentos psi-
cotrópicos). La acción psicológica se lleva a cabo
reforzando las defensas psicológicas maduras y
adaptadas del paciente pero no busca ningún
cambio profundo de la personalidad. El método
empleado varía según el terapeuta: ante todo
debe establecerse una relación abierta y agrada-
ble, basada en la tolerancia y en la empatía (el
terapeuta se pregunta qué es lo que siente su
paciente). La intervención del terapeuta es activa:
consejos (cuyo empleo debe ser prudente y mati-
zado para no infantilizar demasiado al paciente),
ánimos y valorización de actitudes positivas,
sugestión y persuasión, ayuda para expresar ver-
balmente los sentimientos.
Las sesiones también pueden servir para infor-
mar, incluso para educar al paciente sobre el
trastorno que padece, con el fin de reforzar la
asociación terapéutica con el psiquiatra o con el
médico. Si lo juzga necesario, el psicoterapeuta
puede intervenir en el entorno del paciente:
entrevistándose con su familia o entrando en
contacto con su medio profesional. No existen
reglas determinadas sobre la periodicidad de las
sesiones (que deben ser lo suficientemente fre-
cuentes en las crisis agudas: una a dos veces por
semana) y sobre la duración de la terapia. Sin
embargo, el peligro de este tipo de tratamiento
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«confortable» para el paciente es que acabe en
una dependencia hacia su terapeuta y que resul-
te difícil ponerle un término. Por este motivo, y a
pesar del aspecto pragmático de este tipo de
terapia, es necesaria una formación o una super-
visión de casos en grupos de tipo grupo Balint
(esta modalidad de trabajo propuesta por Balint
en los años 1960, consiste en discutir, en grupo y
bajo la supervisión de un analista, casos de
pacientes controlados, centrándose en la rela-
ción médicoenfermo).
• Psicoterapias cognitivas y de la conducta
Principios generales
Se trata de métodos terapéuticos directamente
centrados en los síntomas o conductas inadapta-
das y basados en los principios del condiciona-
miento de las teorías del aprendizaje. Según
estas teorías, las conductas, y concretamente las
conductas patológicas, han sido aprendidas y
por lo tanto pueden desaprenderse; su carácter
estable y permanente es el resultado de refuer-
zos por parte del medio (por ejemplo, el hecho de
evitar afrontar una situación refuerza el temor
inicial debido a su carácter peligroso).
Las terapias de la conducta proponen la modi-
ficación del registro de las conductas de los indi-
viduos, haciendo desaparecer las conductas anor-
males (y por lo tanto su refuerzo) y permitiendo
adquirir comportamientos nuevos. La adquisición
de estas nuevas conductas adaptadas está inicial-
mente reforzada por el terapeuta o por el entorno
del paciente y luego por él mismo. El desarrollo
de nuevas conductas estables, la adquisición de
la comprensión de las situaciones que ocasionan
dificultades y del autocontrol, permiten que el
individuo cambie la imagen que tiene de sí
mismo, así como la de su entorno (por ejemplo,
por la desaparición de su dependencia) y favore-
ce la adquisición de una mejor autonomía y la
ampliación de sus competencias.
Las terapias cognitivas tienen objetivos simila-
res pero se centran en las acciones particulares
que son los pensamientos. Se trata por tanto de
describir los tipos de pensamientos inadaptados
y rígidos y de sustituirlos por tipos de pensa-
mientos adaptados y más flexibles.
En consecuencia, estas terapias se focalizan
sobre los síntomas vinculados con la conducta
sin tener en cuenta sus posibles determinantes
psicológicos. No se trata de provocar ningún
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Cuadro I. – Características principales de los grandes tipos de psicoterapias individuales.
Tipos de psicoterapia
Psicoterapia de apoyo
Psicoanálisis: tratamiento tipo
Psicoterapias de inspiración
psicoanalítica
Psicoterapia no directiva de Rogers
Terapias conductuales
Asociación frecuente con un tratamiento quimioterápico
Terapias cognitivas
Asociación frecuente con un tratamiento quimioterápico
Relajaciones y técnicas corporales
corporales con el fin de lograr un estado de relajación
Hipnosis
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Modalidades
Entrevistas de duración y de ritmo variables
Instauración de una buena relación
Intervenciones activas del terapeuta: consejos,
sugestión y persuasión, ayuda para la formulación
de los sentimientos
Acciones sobre el entorno
Asociación frecuente con psicotropos
3 a 4 sesiones por semana de 45 a 50 minutos
Neutralidad amable del analista
Regla de la asociación libre
Trabajo sobre la transferencia
y las interpretaciones
1 a 2 sesiones por semana
de 1/2 a 3/4 de hora
Regla de la asociación libre
Actitud más activa del terapeuta con
intervenciones variadas: sugestión, estímulos
para la elaboración, clarificación, interpretación,
trabajo sobre la transferencia
Posibilidad de prescripción medicamentosa
asociada, casi siempre prescrita por otro clínico
(doble asistencia)
Nueva formulación de los sentimientos
en las experiencias vividas antiguas y nuevas
Exploración de uno mismo
Escucha atenta y no directiva por parte del terapeuta
1 a 2 sesiones por semana de 3/4 de hora
a 3 horas
Programas terapéuticos de 10 a 30 sesiones
Análisis funcional de las conductas anormales,
objetivos de la terapia: relación con el entorno,
las emociones y los pensamientos del paciente
Programa terapéutico que utiliza técnicas
específicas adaptadas a los síntomas
Suelen estar asociadas a un tratamiento conductual
Análisis de los sistemas de pensamientos subyacentes
a actitudes patológicas y rígidas
1 a 2 sesiones por semana, individual o en grupo
Ejercicios de concentración en las sensaciones
Inducción a un estado de disolución de la conciencia
Sugestión de modificación de conductas
o de síntomas
Objetivos a medio y largo plazo
Reducir los síntomas reforzando la parte
sana de la personalidad
Reforzar la alianza terapéutica
Limitar las secuelas del trastorno
en las relaciones familiares, sociales
y profesionales
Toma de conciencia de las necesidades, afectos
y escenas reprimidos en el inconsciente
Modificación de la personalidad en el sentido
de una mayor flexibilidad y de mejores
capacidades de adaptación
Progresos en sus capacidades de realización
Reconstrucción de la personalidad gracias
a la toma de conciencia de las necesidades,
afectos y escenas reprimidas en el inconsciente
Desaparición de los síntomas
y de actitudes rígidas e inadaptadas
Aceptación de sus experiencias, aumento
de la flexibilidad de las respuestas
psicológicas, desarrollo del juicio personal,
apertura a la realidad
Desarrollo de capacidades
de autocontrol y de autosugestión
Reducción o desaparición de las conductas
patológicas
Autoafirmación del paciente, modificación
de su imagen de sí mismo y de sus relaciones
con el otro
Modificación de los sistemas de pensamientos
y creencias rígidas
Reducción del nivel global de ansiedad
Control de las manifestaciones físicas
en situaciones estresantes o ansiógenas
Desaparición de los síntomas o de las conductas
patológicas que deben tratarse
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Indicaciones principales
Todos los tratamientos psiquiátricos
en los que no esté indicada ninguna otra
forma de psicoterapia
Los estados reaccionales de intensidad moderada
Las patologías somáticas que requieren
un apoyo psicológico
Individuo normal
Trastornos de la personalidad de tipo neurótico
Necesidad de una buena capacidad
de introspección, de una cierta capacidad
para tolerar la frustración, de un buen nivel
intelectual y de una fuerte motivación
Indicaciones mucho más amplias que justifican
distintas adaptaciones técnicas
Trastornos de la personalidad, estados límites
Conductas adictivas y trastornos
de las conductas alimentarias
Trastornos neuróticos de sintomatología
moderada
Trastornos psicóticos con analista
formado para este tipo de pacientes
En principio, las mismas que en las
psicoterapias de inspiración psicoanalítica:
trastornos neuróticos, trastornos de la
personalidad, conductas adictivas
Esta forma de terapia se practica
más en los países anglosajones
Fundamentalmente: los trastornos ansiosos,
obsesivoscompulsivos
Otras indicaciones son posibles: trastornos
de conductas alimentarias, alcoholismo, estados
deficitarios esquizofrénicos, ciertos trastornos
sexuales
Principalmente: estados depresivos de intensidad
leve a moderada
Ciertos trastornos obsesivoscompulsivos
Trastornos ansiosos con expresión somática de angustia
Patologías somáticas: asma, prevención de recidiva
de infarto de miocardio
Síntoma de conversión histérica
Estados ansiosos y neuróticos poco importantes
Dependencia al tabaco, a los psicotropos
Dolores crónicos

cambio estructural de la personalidad, aunque al
final puedan esperarse efectos favorables.
Modalidades
Suelen ser terapias breves, de una veintena de
sesiones (generalmente de 10 a 30, según las
indicaciones), repartidas en una a dos por sema-
na. Como en cualquier terapia, se requiere una
alianza terapéutica ya que el paciente debe
desempeñar un papel muy activo, sobre todo
fuera de las sesiones. Todas las terapias de la
conducta y cognitivas se aplican de acuerdo a
una misma lógica.
El primer tiempo es el del contrato de trata-
miento. En él deben definirse los síntomas y las
conductas molestas que el paciente desea elimi-
nar. Posteriormente, el psicoterapeuta realiza el
análisis funcional. Las conductas molestas, obje-
tivos de la terapia, son descritas con precisión
junto con la relación funcional entre estas con-
ductas y el entorno. Este análisis detallado de la
conducta es necesario para establecer el progra-
ma del tratamiento y, posteriormente, como base
para medir la evolución. Se enumeran los distin-
tos estímulos externos que desencadenan la
ansiedad (lugares o situaciones en un trastorno
agorafóbico, tocar un objeto supuestamente
sucio en un trastorno obsesivocompulsivo) así
como los pensamientos e imágenes perturbado-
ras y su repercusión emocional. También se ano-
tan las conductas desarrolladas para reducir la
ansiedad (evitación, objetos contrafóbicos, ritua-
les): su tipo, frecuencia, duración y grado de
interferencia con las actividades cotidianas). Este
estudio se completa con la evaluación del fun-
cionamiento familiar, social y profesional del
paciente. Se debe buscar sobre todo la existencia
de actitudes en el entorno que refuercen la pato-
logía del paciente.
El segundo tiempo consiste en cuantificar los
objetivos terapéuticos que el especialista y el
paciente desean alcanzar: se establece entonces
el programa del tratamiento. Es progresivo y va
de los objetivos supuestamente más fáciles de
alcanzar hasta los más difíciles. Es necesario pre-
cisar las distintas etapas, así como su duración.
Durante el tratamiento, el paciente debe realizar
ejercicios fuera de las sesiones, reproduciendo él
solo lo que ha aprendido con su terapeuta. En
este programa terapéutico se aplican técnicas
específicas diferentes según el tipo de conductas
que deben eliminarse, como la desensibilización
sistemática, la autoafirmación, etc.
Durante el tratamiento, se realizan numerosas
evaluaciones con el fin de que el paciente pueda
medir los cambios conseguidos, aprender a obser-
varse a sí mismo y, consecuentemente, a autosu-
gestionarse (por ejemplo, valorizando los progre-
sos realizados). Por último, una vez finalizado el
tratamiento se realiza una evaluación global reto-
mando los puntos anotados en la evaluación ini-
cial para verificar si se han alcanzado los objeti-
vos o para aconsejar otro tipo de terapia.
Técnicas de las terapias de la conducta según
los comportamientos que deben tratarse
Trastornos fóbicos
Los métodos de exposición tratan de conseguir
que desaparezcan las conductas de evitación por
habituación (extinción) de las respuestas emocio-
nales.
La exposición a los objetos o a las situaciones
que angustian al paciente se realiza de forma
gradual. Esta exposición repetida y suficiente-
mente prolongada, asociada eventualmente a
técnicas de control de las reacciones emociona-
les (relajación, control de la respiración) y con el
apoyo del terapeuta o de personas del entorno
del paciente, tiene como objetivo hacer desapa-
recer la respuesta emocional. Para que sea eficaz,
la exposición se efectúa in vivo, aunque puede
ser precedida por una exposición imaginaria. Se
han desarrollado distintas variantes de esta téc-
nica. La desensibilización sistemática, después
del aprendizaje de un método de relajación, con-
siste en que el terapeuta exponga de manera
imaginaria situaciones cada vez más ansiógenas
hasta que el paciente lo interrumpa. Fuera de las
sesiones, el paciente debe enfrentarse realmente
a las situaciones desensibilizadas durante la tera-
pia. La misma técnica se puede aplicar in vivo: en
este caso, el terapeuta puede acompañar al
paciente o precederle, incitándole rápidamente a
la autonomía. No obstante, los métodos más
rápidos (exposición in vivo con ayuda del tera-
peuta) parecen ser al final menos eficaces que la
exposición progresiva, llevada a cabo por el pro-
pio paciente y realizada con ayuda de personas
de su entorno.
Desarrollo de una terapia cognitiva
y de la conducta.
✓ ¿Qué es lo que el paciente desea
cambiar? Definición de objetivos
terapéuticos y del contrato
de tratamiento.
✓ ¿Cuáles son las relaciones entre
las conductas que deben tratarse
y el entorno, los pensamientos
y las emociones del paciente?
El análisis funcional es el que permite
establecer el programa terapéutico.
✓ Desarrollo de este protocolo
aplicando técnicas específicas según
las conductas que deben tratarse.
✓ Desarrollo de las capacidades
de autocontrol y de autosugestión.
✓ Evaluación de los resultados.
Fobias sociales
Las técnicas de comunicación y de juego de
roles tratan de conseguir una reestructuración de
las creencias en las que se basan los temores
mediante la exposición a situaciones de interac-
ción social.
Las técnicas de autoafirmación proponen el
análisis del sistema de creencias del individuo
durante las situaciones sociales que él teme, por
ejemplo, «voy a parecer ridículo y todo el mundo
me va a mirar, no debo parecer ridículo», así como
el desarrollo de pensamientos dirigidos al afronta-
miento de las situaciones en lugar de su evitación.
Las técnicas de juego de roles permiten adqui-
rir gracias a la repetición un mejor dominio de las
interacciones sociales que plantean un problema
al paciente. Las situaciones interpretadas siguen
un grado de dificultad creciente. El terapeuta
también puede interpretar el papel, sirviendo así
de modelo. Una vez más, la etapa determinante
se produce cuando el individuo se expone a la
situación real.
Trastornos obsesivoscompulsivos
con compulsiones ritualizadas
Las técnicas de exposición in vivo y de pre-
vención de la respuesta ritualizada sirven para
reducir la respuesta ansiosa y los rituales.
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Psicoterapias - 7-0140
En estos pacientes, las obsesiones ideativas
provocan un estado de ansiedad que el individuo
intenta reducir mediante el desarrollo de com-
pulsiones o de rituales. Cuando estos rituales son
conductas exteriorizadas, como rituales de verifi-
cación o de higiene, las técnicas conductuales
están particularmente indicadas.
Del mismo modo que en los trastornos fóbicos,
la exposición in vivo consiste en exponer gra-
dualmente al paciente a objetos o a situaciones
que lo angustian. Así, por ejemplo, cuando la
obsesión consiste en el miedo a la suciedad, el
paciente debe de sesión en sesión tocar objetos
cada vez más «sucios» hasta recoger un objeto
del suelo. La sesión tiene que durar al menos 45
minutos para que la curva de ansiedad del
paciente vuelva a descender.
Se asocia una prevención de la respuesta ritua-
lizada; el paciente, con el estímulo de su terapeu-
ta, debe resistirse a su necesidad de ritualizar. Este
aprendizaje se complementa con tareas de gene-
ralización que hay que realizar en casa, las cuales
son autogestionadas y discutidas en cada sesión.
De esta forma, el paciente aprende a reducir sus
rituales en su vida cotidiana, a resistirse a ellos e
incluso a eliminarlos completamente.
Trastornos obsesivoscompulsivos
con predominio de las obsesiones
Las técnicas cognitivas sirven para modificar
los sistemas de creencia en los que están basa-
das las obsesiones.
Las técnicas conductuales son menos adecua-
das ya que el paciente no presenta rituales exte-
riorizados. Sin embargo, algunas pueden ser utili-
zadas con provecho. La técnica de interrupción
del pensamiento consiste en interiorizar un «stop»
inicialmente enunciado por el terapeuta cuando
las ideas obsesivas aparecen, con el fin de dete-
ner su desarrollo. En la técnica de implosión o floo-
ding se confronta al paciente por medio de la
imaginación con situaciones ansiógenas en su
nivel máximo, hasta que la angustia desaparece;
las sesiones deben durar al menos 45 minutos
para que el proceso de habituación se desarrolle.
Asimismo, el individuo debe realizar sesiones dia-
rias en su domicilio. Una técnica más progresiva
consiste en utilizar grabaciones de las obsesiones
que se presentan reiteradamente en las sesiones
y luego en el domicilio del paciente con el fin de
lograr una habituación.
Las terapias cognitivas analizan la forma de
pensar en la que se basan las ideas obsesivas y
los rituales: debajo de la idea obsesiva vivida
como repugnante, vergonzante y extraña al
paciente (proferir obscenidades o matar a su pro-
pio hijo), existiría una serie de postulados como,
por ejemplo, «debo estar permanentemente aten-
to a los peligros que yo puedo provocar y de los
que sería enteramente responsable». Los rituales
automáticos tienen como función neutralizar
estos esquemas de peligro. El análisis de tales
pensamientos (aislar y discutir los postulados de
peligro, reatribuir las responsabilidades, discutir
la cadena de catástrofes que el paciente imagina)
permite sustituirlos paulatinamente por creencias
más racionales.
Trastornos depresivos de intensidad moderada
La técnica cognitiva sirve para modificar las
creencias negativas del individuo sobre él mismo
y sobre el mundo.
Los personas deprimidas presentan rumiacio-
nes mentales pesimistas y autodepreciadoras:
«nunca lo conseguiré», «no resulto nada intere-
sante», que provocan en ellas una posición de
repliegue social y les llevan a una soledad que
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confirma sus postulados iniciales. Ante un fraca-
so, el paciente deprimido tiende a atribuirse toda
la responsabilidad del hecho, a considerar que es
definitivo y que se extenderá a otros ámbitos de
su existencia. Dichos razonamientos y generali-
zaciones no los hace la persona normal. La tera-
pia cognitiva sirve para tomar conciencia de
estos pensamientos automáticos y para modifi-
car el proceso de sus juicios (razonamientos arbi-
trarios, generalizaciones excesivas, evaluación
incorrecta de los acontecimientos, etc.).
Formas deficitarias de esquizofrenia
La terapia cognitiva y conductal trata el aprag-
matismo y la inadaptación social de los pacientes.
El método institucional de «economía con
fichas» funciona mediante la simple regla del
pago de fichas con las que el paciente puede
adquirir cigarrillos o ventajas no proporcionados
por la institución a cambio de comportamientos
que se desea desarrollar: tener una higiene
correcta, participar en las tareas de la vida en
común, etc. Este método tiene como objetivo
reforzar la motivación de determinados pacien-
tes muy deficitarios.
Los pacientes esquizofrénicos presentan una
pérdida de aptitudes en el ámbito de la comunica-
ción y de las relaciones sociales que potencia en
gran medida su evolución hacia el aislamiento y el
apragmatismo. El método que consiste en el entre-
namiento de las habilidades sociales interpretan-
do un papel y el aprendizaje por imitación de un
modelo tratan de ayudar a estos pacientes a
manejar mejor sus interacciones sociales.
Indicaciones
Las terapias cognitivas y conductuales se aso-
cian a menudo a un tratamiento psicotrópico
para completar sus efectos: en el trastorno ago-
rafóbico con ataque de pánico, por ejemplo, el
tratamiento medicamentoso previene la apari-
ción de los ataques de pánico, aunque la terapia
conductual también es necesaria para ayudar al
individuo a afrontar las situaciones que él evita.
Por lo tanto, la estrategia «medicamento y psico-
terapia» es superior a uno de los tratamientos por
separado. Por otra parte, la terapia cognitiva y
conductal permitiría en ciertos casos reducir la
posología del tratamiento medicamentoso y
sobre todo la duración de la prescripción: esto
ocurriría por ejemplo en los trastornos de ansie-
dad y en los trastornos obsesivoscompulsivos.
Las terapias cognitivas y conductuales están
fundamentalmente indicadas en los trastornos
de ansiedad y neuróticos:
— los trastornos fóbicos: agorafobia, fobias so-
ciales, fobias simples;
— los trastornos obsesivoscompulsivos;
— los trastornos de ansiedad: trastorno de an-
siedad generalizada y de pánico;
— estados depresivos de intensidad leve.
También se han desarrollado otras técnicas
para tratar muchos otros trastornos:
— ciertos trastornos de la conducta alimenta-
ria y ciertas conductas alcohólicas;
— estados deficitarios esquizofrénicos;
— ciertos trastornos sexuales.
En medicina, la terapia conductual ha sido apli-
cada con éxito en determinadas patologías psico-
somáticas, como por ejemplo en la prevención de
recaídas en enfermedades cardiovasculares
(aprendiendo a manejar el estrés y la agresividad).
A pesar de que las indicaciones de las terapias
cognitivas y conductuales siguen aumentando,
existen ciertas contraindicaciones relacionadas o
bien con la patología (esquizofrenia en fase de
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estado, delirio paranoico, episodios maníacos o
melancólicos de la enfermedad maniacodepresi-
va) o con la personalidad del paciente (incapaci-
dad para definir objetivos terapéuticos precisos o
motivación insuficiente). Finalmente, la eficacia
de este tratamiento depende, como cualquier
forma de psicoterapia, de la calidad y de la for-
mación del terapeuta. Según los criterios de la
Asociación europea de terapia conductual y cog-
nitiva, se necesita un año de enseñanza teórica y
dos años de supervisión de casos para la forma-
ción de un terapeuta (y para la obtención de un
diploma universitario).
• Psicoanálisis y psicoterapias
de inspiración psicoanalítica
Principios generales
El objetivo fundamental del tratamiento psico-
analítico es transformar lo inconsciente en cons-
ciente. Al contrario de las terapéuticas sintomáti-
cas, como la psicoterapia de apoyo o las terapias
cognitivas y conductuales, es un método que
actúa en profundidad para lograr un cambio de
la personalidad del paciente. Se trata de abrir
nuevas vías, de ampliar el campo de representa-
ciones del individuo (la representación que tiene
de sí mismo, de sus afectos, de sus relaciones con
el otro). La curación de los síntomas y la sensa-
ción de mejoría son consecuencias indirectas de
este trabajo.
La bases teóricas del psicoanálisis fueron esta-
blecidas por Freud: consiste en un método de
exploración del inconsciente según el cual deter-
minados comportamientos, determinados sínto-
mas (los síntomas neuróticos, en particular), los
sueños y los actos fallidos tienen un sentido ocul-
to. Reflejan conflictos intrapsíquicos inconscien-
tes constituidos durante la vida del sujeto y sobre
todo en el transcurso de sus primeros años.
Los individuos tenderían a repetir durante toda
su vida un cierto número de escenas inconscien-
tes e inadaptadas, fuente de satisfacción pero
también de tensión y de angustia.
Durante el psicoanálisis, el paciente rememora
y revive estas escenas inconscientes. Para ello se
le pide que exprese libremente delante del psico-
analista todo lo que piensa o siente, sin centrar-
se en la exactitud ni en la lógica: es la regla de la
asociación libre. En el desarrollo de las sesiones
aparecen inevitablemente obstáculos para una
auténtica libertad de asociación, censura volun-
taria o involuntaria, resistencia a expresar sus
conflictos inconscientes, ya que estos conflictos
se mantienen activamente en el inconsciente
mediante fuerzas psicológicas (la represión) que
el analista tratará de actualizar, de explicitar y de
interpretar.
Por otro lado, durante el tratamiento, el indivi-
duo establecerá con su analista vínculos afecti-
vos particulares e intensos. Tenderá a transponer
en la persona de su analista los sentimientos,
aún vivos en él, que tuvo durante su infancia
hacia personajes entonces importantes (y por
supuesto, ante todo sus padres o los que han
ejercido como tales): es lo que se conoce como la
transferencia. De esta forma, los modos de rela-
ción que el paciente establece en el presente
reproduciendo aspectos importantes de su pasa-
do se inscribirán en su relación con el analista y
podrán ser examinados en profundidad. A través
de la transferencia, el paciente manifiesta lo que
ha vivido en el pasado y cómo estas experiencias
permanecen todavía vivas en él. La función del
psicoanalista será la de permitir que la persona
tome conciencia y se desprenda de esta repeti-
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ción: puede expresarle oralmente lo que está
reproduciendo (es una interpretación) o adoptar
una posición diferente de la que el individuo le
asigna en su proceso de reconstitución. De esta
forma, el paciente podrá establecer una diferencia-
ción entre el pasado y el presente y desprenderse
de la reconstitución de sus conflictos infantiles.
Durante el desarrollo de las aplicaciones del
psicoanálisis, un cierto número de pacientes psi-
quiátricos han resultado no ser aptos para esta
técnica. Concretamente, la regresión hacia postu-
ras infantiles impuesta por el tratamiento tipo ha
resultado peligrosa para determinados pacientes
que perdían el sentido de los límites entre fantas-
mas y realidades. Los psicoanalistas han propues-
to distintas adaptaciones técnicas según la edad y
la patología: se trata de las psicoterapias de inspi-
ración psicoanalítica. El marco teórico freudiano y
el empleo de la transferencia son elementos
comunes de estas distintas técnicas.
Recientemente, debido al carácter intemporal
del tratamiento psicoanalítico (que dura varios
años e incluso más) e indudablemente influidos
por factores socioeconómicos que buscan la efi-
cacia a un coste menor, se han propuesto psico-
terapias psicoanalíticas breves. Distintos estudios
han demostrado que los progresos más significa-
tivos de una psicoterapia se producen durante
los primeros meses del tratamiento. Estas tera-
pias breves se centran en una problemática
determinada del paciente y requieren una postu-
ra más activa por parte del analista, quien efec-
tuará una selección para interesarse únicamente
en lo que tiene relación con dicha problemática.
Modalidades
La psicoterapia de inspiración psicoanalítica y
el tratamiento tipo son realizados por psicoana-
listas, no necesariamente médicos, que han
adquirido una formación en profundidad en el
plano teórico y personal (bajo la forma de un
análisis personal) y que generalmente están afi-
liados a una escuela de psicoanálisis.
Las diferencias entre el tratamiento tipo y las
psicoterapias están relacionadas con las modali-
dades técnicas:
— de tres a cuatro sesiones por semana para
un tratamiento tipo, dos o generalmente una
sesión a la semana para una psicoterapia;
— posición clásica: paciente acostado de es-
paldas al analista en el tratamiento tipo y enfren-
tado a él en una psicoterapia;
— asociación frecuente de un tratamiento me-
dicamentoso en las psicoterapias de inspiración
psicoanalítica. En este caso, este tratamiento lo
hace a menudo otro clínico, en un marco de
doble asistencia. Con esta precaución se trata de
limitar las manipulaciones que el paciente podría
hacer con su tratamiento, pero también de no
relegar al psicoterapeuta solamente a un papel
médico (papel de «buena madre» reparadora) con
el fin de no influir y limitar la trasferencia;
— duración de varios años en el psicoanálisis,
rara vez más de 3 años en una psicoterapia:
Más allá de estas diferencias técnicas, la posi-
ción y las intervenciones del psicoanalista tam-
bién difieren: más activo en una psicoterapia, el
psicoanalista recurre sobre todo a actitudes de
sugestión y de apoyo, aunque sus intervenciones
tratan también, como en el tratamiento tipo, de
favorecer la elaboración de los conflictos inter-
nos, de clarificar e interpretar las actitudes del
paciente. En la psicoterapia, la transferencia tam-
bién se utiliza, pero se expresa e interpreta con
menor frecuencia que en el tratamiento tipo; la
regresión del paciente está controlada y limitada.

Indicaciones
Será el analista quien prescriba una psicoterapia
o un tratamiento tipo, después de una o de varias
consultas de evaluación. No obstante, se pueden
proponer algunos grandes principios generales.
El tratamiento tipo sólo está indicado en un
número limitado de casos: precisa un funciona-
miento psicológico suficientemente flexible que
permita tolerar la frustración que conlleva, sin
una tendencia demasiado importante al paso a la
acción y con límites del Yo lo suficientemente sóli-
dos como para tolerar bien la regresión y la trans-
ferencia durante la cura. Estas características se
encuentran en las personalidades neuróticas (es
decir banales, incluso normales). Sin embargo, la
marcada tendencia a la regresión (como en cier-
tas personalidades histéricas) o a una intelectuali-
zación excesiva, sin compromiso afectivo (como
en algunas personalidades obsesivas) pueden ser
un obstáculo para el correcto desarrollo de un
análisis. Por otra parte, un tratamiento tipo re-
quiere una motivación importante, una preferen-
cia o un compromiso personal con este tipo de
técnica, así como medios económicos y aptitudes
intelectuales suficientes. Los trastornos límites de
la personalidad, los trastornos neuróticos graves,
los trastornos esquizofrénicos o delirantes cróni-
cos, los estados depresivos de gran intensidad, los
estados maníacos o los estados melancólicos de
la enfermedad maniacodepresiva, son contraindi-
caciones para el psicoanálisis.
Las indicaciones de las psicoterapias de inspi-
ración psicoanalítica son, por el contrario, mucho
más amplias. Pueden ser propuestas en los tras-
tornos de la personalidad en los que el psicoa-
nálisis está contraindicado: personalidades neu-
róticas frágiles o estados límites. Están particular-
mente indicadas cuando las dificultades relacio-
nales permanentes llevan a situaciones de fraca-
so o parecen actuar como factores que mantie-
nen los trastornos neuróticos, ansiosos o depre-
sivos. En caso de trastorno psiquiátrico actual
(como por ejemplo un estado depresivo), es pre-
ferible esperar a que se supere este episodio con
un tratamiento médico, antes de proponer una
psicoterapia de inspiración psicoanalítica. Existen
dos razones para esta demora: por un lado, la
depresión provoca una sideración psíquica que
dificultaría el trabajo psicoterápico, por otro lado,
si la motivación del individuo está fundamental-
mente relacionada con la vivencia dolorosa de la
depresión, con los sentimientos de fracaso y con
el cuestionamiento posterior que dichos senti-
mientos generan, es posible interrumpir rápida-
mente la psicoterapia en cuanto el episodio haya
sido superado.
Finalmente, las psicoterapias de inspiración
psicoanalítica han sido propuestas en caso de
pacientes psicóticos. Se trata de un tratamiento
particularmente delicado que sólo puede ser rea-
lizado por terapeutas formados en este tipo de
técnicas.
• Otras psicoterapias
Psicología analítica de Jung
Según Jung, los conflictos de los individuos no
se localizan en ellos mismos sino en su relación
con el mundo exterior. Esta terapia trata de con-
seguir un mejor acuerdo entre el individuo y la
sociedad mediante la transformación de los idea-
les individuales en ideales conformes con los de
un inconsciente colectivo que se vislumbra en los
mitos, en las grandes corrientes filosóficas y en
las religiones. El análisis de la simbología de los
sueños es una de las técnicas principales. Este
método requiere una posición activa por parte
del terapeuta. La transferencia no es analizada.
Psicoterapia no directiva de Rogers
Es un método desarrollado por Rogers a partir
de 1951, basado en la idea de que todo paciente
está dotado de fuerzas innatas que favorecen su
crecimiento y sus potencialidades. El terapeuta,
con su diligencia y empatía, debe ayudar al
paciente a conciliar la imagen que tiene de sí
mismo con su imagen ideal. El trabajo psicoterá-
pico se centra en la expresión de las emociones
más que en la elaboración intelectual y en el
aquí y ahora, más que en experiencias pasadas.
Psicoterapias existenciales
Aparecen en los años 1950 y derivan del aná-
lisis fenomenológico de Biswanger. Proponen
ayudar al paciente a modificar su destino afron-
tándolo. El trabajo se centra en el momento pre-
sente y en el análisis de la experiencia vivida.
Sueño en vigilia dirigido de Robert Desoille
Este método tiene por objetivo la exploración
de la vida afectiva del paciente a partir de sueños
en estado de vigilia que movilizan las emociones.
El terapeuta propone estos sueños y el paciente
los continúa dejándose llevar. En un segundo
tiempo, las imágenes de dicha ensoñación son
interpretadas con el terapeuta de acuerdo con
las reglas de la simbología onírica.
Terapia de Adler
Según Adler, los conflictos humanos son sobre
todo de origen social. Por lo tanto, este método
recurre muy poco a la noción de inconsciente. Su
técnica consiste en una acción reeducadora y esti-
mulante que sirve para afirmar la personalidad.
Métodos corporales y relajación
Mediante ejercicios de concentración sobre
distintas partes del cuerpo, tratan de lograr un
estado físico de descanso y de relajación. Con
este aprendizaje, se debe conseguir una disminu-
ción del nivel global de ansiedad, así como un
control de las reacciones físicas de angustia ante
situaciones estresantes o ansiógenas. Sus indica-
ciones son amplias pero conciernen en particular
a los trastornos de las expresiones somáticas y,
sobre todo, a los estados ansiosos (trastorno
ansioso generalizado, trastornos fóbicos, pánico).
También se utilizan en la preparación para el
parto, en ciertas patologías somáticas como el
asma, en la prevención de accidentes cardiovas-
culares, etc. Existen numerosas técnicas, de las
que sólo se citarán algunas.
■ Método de Jackobson: la persona se coloca
en decúbito dorsal. Debe contraer y luego relajar
sucesivamente los distintos grupos musculares,
concentrándose en las sensaciones corporales de
este estado de relajación.
■ Training autógeno de Schultz: propone el
desarrollo de las capacidades de autohipnosis y
de desconexión del mundo exterior, concentrán-
dose en las sensaciones corporales.
■ Sofrología: se asocian técnicas de relajación
con una búsqueda de la modificación del estado
de conciencia (reducción del campo de concien-
cia) mediante la evocación de imágenes y de
recuerdos.
■ Relajación de inspiración psicoanalítica: el
paciente habla de sus vivencias durante la sesión
de relajación. Igual que en una psicoterapia, se
interpretarán las asociaciones y la relación trans-
ferencial en el terapeuta.
5
Psicoterapias - 7-0140
Hipnosis
Es una técnica especial de sugestión. En un pri-
mer tiempo, el terapeuta induce en su paciente un
estado de disolución de la conciencia en el que se
pierde la noción del mundo exterior: el estado hip-
noide. Cuando este estado es lo suficientemente
intenso, el individuo se vuelve muy sensible a las
sugestiones del hipnotizador. Esta sugestión puede
ser utilizada entonces con fines terapéuticos para
hacer desaparecer síntomas o conductas anorma-
les, ya que los efectos de la sugestión persisten
después del «despertar» del paciente.
La indicación más característica es el síntoma
de conversión histérica. La hipnosis también
puede proponerse en los trastornos de ansiedad
o neuróticos poco sintomáticos, en ciertas depen-
dencias toxicomaníacas, en algunos trastornos
sexuales y como complemento en el tratamiento
de dolores crónicos.
Los estados psicóticos y los trastornos graves
de la personalidad constituyen una contraindica-
ción absoluta.
Principios generales útiles para la práctica
de las psicoterapias
✓ Los requisitos para la práctica
de una psicoterapia
La práctica de una psicoterpia requiere
una formación en esta técnica. Como
ejemplo: según los criterios
de la Asociación europea de terapia
conductual y cognitiva, se necesita un
año de enseñanza y dos años
de supervisión de casos para
la formación de un terapeuta; para
la práctica del psicoanálisis, es preciso
someterse a un tratamiento
psicoanalítico personal o incluso
a una psicoterapia psicoanalítica
estructurada.
✓ Indicaciones y elección de una técnica
psicoterápica
Las indicaciones de una psicoterapia no
se limitan a la existencia de un
sufrimiento psicológico en un paciente
sino que deben tener en cuenta
la capacidad del individuo para
aprovechar este método terapéutico,
capacidad que depende más de él que
de los síntomas que presenta.
Para elegir la técnica psicoterápica que
será beneficiosa para el paciente
se necesita un buen conocimiento
de las distintas técnicas psicoterápicas.
La indicación de una determinada
técnica puede ser planteada por
cualquier médico que posea
los conocimientos suficientes, pero debe
ser confirmada por un profesional
de la técnica elegida.
El médico generalista podrá solicitar
una opinión especializada para orientar
a su paciente
7.954
7-0140 - Psicoterapias
Psicoterapias de grupo
Inspiradas en las grandes corrientes psicológi-
cas que han dado lugar a las diferentes técnicas
individuales, las terapias de grupo utilizan tam-
bién la dinámica propia de los grupos humanos
y los movimientos relacionales en el seno del
grupo como proceso de cambio. Se reservan
para grupos de pacientes o para grupos natura-
les, como la familia o la pareja.
• Psicoterapias familiares
Psicoterapias familiares sistémicas
Estas psicoterapias se basan en principios teó-
ricos que no consideran al paciente de forma ais-
lada, sino como una persona vinculada a un sis-
tema familiar que funciona según sus propias
reglas. La modificación del estado del paciente
tiene consecuencias sobre el funcionamiento del
sistema familiar y viceversa. De una forma más
general, para comprender los comportamientos
patológicos, las teorías sistémicas intentan dejar
a un lado los supuestos determinantes individua-
les y se interesan por estos comportamientos en
las interacciones familiares.
Se han descrito disfunciones en las comunica-
ciones intrafamiliares, las cuales han sido consi-
deradas como causantes de la descompensación
de uno (o de varios) de los miembros de la fami-
lia, o al menos como un factor en la evolución de
su patología. En determinados casos, las reglas
rígidas harían que el paciente se mantuviera en
una posición de «enfermo designado» para que el
conjunto del sistema familiar pudiera conservar
un estado de equilibrio.
Estas terapias se desarrollan en sesiones en las
que participa el conjunto de los miembros de la
familia. Uno o generalmente varios terapeutas
interactúan con el sistema familiar para poner de
manifiesto las reglas de funcionamiento y para
modificarlas haciéndolas más flexibles.
Psicoterapias familiares de inspiración psicoa-
nalítica
También están dirigidas al grupo familiar pero
su marco teórico es el del psicoanálisis, utilizan-
service de psychiatrie, hôpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: C Passerieux. Psychothérapies.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0140, 1998, 6 p
[1] Hardy-Baylé MC, Hardy PE, Dantchev N. Stratégies et moyens thérapeuti-
ques en psychiatrie. Paris : Doin, 1993
[2] Senon JL, Sechter DE, Richard D. Thérapeutique psychiatrique. Paris: Her-
mann, Science et Pratique médicale, 1995
Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes
37-802-A-10, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 1997
37-820-A-40, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 1999
7.954
do el análisis de la transferencia de los distintos
miembros de la familia en el terapeuta.
• Psicodramas
Psicodrama de Moreno
Basándose en la idea de que la acción es revela-
dora de las potencialidades humanas y en los efec-
tos catárticos del teatro, el psicodrama de Moreno
propone al paciente interpretar papeles con la fina-
lidad de facilitar la expresión y la descarga de las
emociones, liberar las inhibiciones y para que el
paciente se descubra a sí mismo. Se trata de una
técnica activa centrada en el refuerzo de las capa-
cidades de autoafirmación, más que en la explora-
ción o en el conocimiento de uno mismo. En la
práctica, los pacientes deben proponer e interpre-
tar sucesivamente situaciones que reflejen sus difi-
cultades. Se emplean cambios de papeles improvi-
sados, así como distintas técnicas dinámicas con el
fin de favorecer la espontaneidad.
Las indicaciones son amplias: todas las dificul-
tades que precisen un efecto de descarga emo-
cional o una ayuda para su expresión.
Psicodrama de inspiración psicoanalítica
Esta técnica asocia los principios de la teoría
freudiana con los del psicodrama de Moreno.
A diferencia de este último, la expresión de las
actitudes en la interpretación, es un medio que
favorece la toma de conciencia de la existencia
de un mundo interno. Los conflictos, emociones
y tensiones no sólo se exteriorizan en la actua-
ción sino que la técnica del psicodrama psicoa-
nalítico trata de interiorizarlos e integrarlos en
una personalidad reestructurada. De la misma
forma que en el resto de las técnicas psicoanalí-
ticas, la transferencia es muy utilizada como
medio terapéutico. Inicialmente destinado a gru-
pos de pacientes, hoy en día suele practicarse
con un sólo paciente que interpreta escenas con
varios terapeutas y con un director que queda
fuera y ocupa la posición clásica del analista.
Sus indicaciones derivan de sus especificidades
técnicas: inhibiciones masivas, denegación o
temor extremo de la vida psíquica, debiendo ser
prescritas por un analista durante las entrevistas
de evaluación.
Christine Passerieux: Praticien hospitalier,
Bibliografía
[3] Widlöcher DE, Braconnier A. Psychanalyse et psychothérapies. Paris: Flam-
marion, Médecine-Sciences, 1996
37-820-A-45, Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 1997
6
Otras psicoterapias de grupo
Pueden reservarse para los pacientes que son
difícilmente accesibles en forma individual por
una gran inhibición o por defensas psicológicas
demasiado rígidas.
Grupos de palabra
Existen numerosos grupos terapéuticos que
ayudan a expresar las dificultades personales, a
mejorar ciertos síntomas o comportamientos
patológicos, a favorecer las relaciones sociales y
a solucionar conflictos psicológicos. Pueden des-
tinarse a personas que presentan el mismo tipo
de dificultades, por ejemplo: alcoholismo, com-
portamiento de jugador patológico, conductas
bulímicas, etc.
La acción psicológica de este tipo de grupo a
menudo está relacionada con mecanismos de
identificación. Es posible juntar a los grupos de
antiguos bebedores, de jugadores arrepentidos,
etc, que actúan claramente mediante mecanis-
mos identificatorios admitiendo solamente a
aquellas personas que tienen o han tenido este
tipo de dificultades.
Psicoterapias de grupos de inspiración
psicoanalítica
En estas terapias se asocian los principios teó-
ricos psicoanalíticos y el análisis de la dinámica
de grupo y, concretamente, los movimientos
transferenciales de cada uno de los miembros
del grupo hacia el terapeuta.
Psicoterapias de grupo de inspiración
cognitiva y conductual
Basadas en los principios de las terapias con-
ductuales y cognitivas, estas psicoterapias propo-
nen la adquisición colectiva del control de los
comportamientos patológicos. Los grupos están
constituidos sobre la base de comportamientos
patológicos comunes.
Grupos centrados en el cuerpo
Se trata de métodos de relajación colectiva.