ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO DE LA

DIADA PERSONA CON DEMENCIA-

CUIDADOR EN UNA UNIDAD DE
MEMORIA

Damari Naranjo González. Terapeuta Ocupacional.

Javier Pizarro Pasten. Fonoaudiólogo.
Hospital San José
 CONTEXTO UNIDAD DE MEMORIA HOSPITAL SAN JOSÉ

Ubicación : Servicio de Neurología (CDT Hospital San José).

Funcionamiento: 1 de Octubre del año 2021 a la fecha.

Equipo: compuesto por un equipo multidisciplinario compuesto por

6 profesionales.

Tipo de atenciones:

▪ Presencial ( usuario/cuidador): consulta ambulatoria,

enlace con hospitalizados, visitas domiciliarias.

▪ A distancia (usuario/cuidador): teleconsulta, llamadas

telefónicas.

▪ Gestión con la red: consultorías a CESFAM y COSAM

de zona norte.
 NUESTRO EQUIPO

Dra. Patricia Lillo Terapeuta Enfermera Matilde

Zurita Ocupacional Madrid Escobar
Damari Naranjo
González

Fonoaudiólogo Trabajador Social

Neuropsicólogo Cesar
Javier Pizarro Sebastián Castillo
Molina Codecido
Pasten Ampuero
 PRINCIPIOS Y EJES PARA EL ABORDAJE
MULTIDISCIPLINARIO EN DIADA PCD/CUIDADOR
.
Modelo de atención
integral de salud Enfoque de Derechos
familiar y comunitaria
(MAIS)

“Proyecto de plan de
acción mundial sobre Modelo Centrado en
la respuesta de salud la Persona/Familia
pública a la
demencia”
INTERVENCIONES DIADA PCD/CUIDADOR
PERFIL DIADA PCD/CUIDADOR EN UNIDAD DE
MEMORIA HOSPITAL SAN JOSÉ
Tipos de familia: nuclear, parental y
extendida.
Situación socioeconómica: vulnerabilidad
social y económica (<40%RSH).
Cuidadores sin trabajo remunerado por
tareas de cuidado. Pensión del usuario
es principal ingreso.

Cuidador Principal: Generalmente

mujeres, hijas, esposas y nietas, viven Readiness cuidador: generalmente
con usuario, sin apoyo de cuidador precontemplativos o en preparación.
formal.

GDS usuario: de 5 a 7.
ATENCIÓN AMBULATORIA: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

Fuente: Aravena ( 2019)

 ATENCIÓN AMBULATORIA: PLAN DE CUIDADOS
• El cuidador identifica los problemas y priorizar cuáles
Establecer y se abordarán.
priorizar • Si la persona con demencia tiene un rendimiento
necesidades cognitivo que lo permita (usualmente en etapa leve o
leve-moderada), es adecuado preguntarles a ambos.

Nivel de • Se identifica que tan preparado esta el cuidador y

preparación entorno familiar para comprender la problemática de
al cambio o su familiar, y recibir e incorporar recomendaciones de
“readiness” intervención y estrategias en el cuidado.
del cuidador

Ejecución del • Plan consensuado, claro y preciso en donde se

establecen objetivos y metas que sean alcanzables y
plan: medibles para identificar el cumplimiento del plan, y
reevaluación levantar nuevas necesidades y problemáticas si es
y seguimiento necesario. Aravena et.al, (2019)
 ATENCIÓN AMBULATORIA: TRATAMIENTO
⮚ Intervención en PcD con trastorno de
comunicación, deglución o rechazo
alimentario que requieran
tratamiento.
⮚ Educación a cuidador en donde el
cuidador se beneficie de programa de
instrucción en: comunicación,
deglución o trastorno alimentario.
⮚ Educación a cuidador.
⮚ Tratamiento farmacológico.
⮚ Evaluación de persona con
demencia en el transcurso de la
enfermedad.
Fonoaudiólogo Neuróloga

Neuropsicólogo

Solo realiza
actividades de
Trabajador Terapeuta evaluación.
Social Ocupacional

⮚ Educación a familiares con respecto a

enfermedad, etapas, manejo de SPCD
⮚ Orientación de beneficios sociales y organización de rutina diaria de
para diada PcD/cuidador. cuidador.

⮚ Intervención de PcD en cuanto a

⮚ Activación redes de apoyo. modificación de rutina diaria,
funcionalidad y entrenamiento de
⮚ Asesoría legal. AVD.

⮚ Manejo ambiental.
ATENCIÓN CERRADA: ENLACE NIVEL HOSPITALARIO

Su objetivo principal es el tratamiento integral de la persona

con demencia, en conjunto con el equipo tratante del servicio
clínico hospitalario, que atiende su problema de salud principal.

Esto favorece un mejor pronóstico de la enfermedad principal.

Junto con lo anterior, mejora la derivación asistida a los centros
que brindan atención a personas con demencia en nivel
primario, una vez entregada el alta terapéutica del proceso de
hospitalización.

Esta prestación es otorgada al usuario con acompañamiento al
cuidador y es entregada por terapeuta ocupacional,
fonoaudiólogo y trabajador social durante la hospitalización.
Luego al alta se continúa a través de visitas domiciliarias ,
siendo finalmente derivado a su establecimiento de atención
primaria para la continuidad del tratamiento.
Los cuidadores identifican insatisfacción durante la hospitalización
por:
⮚ Falta comprensión de la demencia por parte de los profesionales.
⮚ Falta de cuidado centrado en la persona.
⮚ No ser ayudados para comer o beber.
⮚ Falta de interacción social y toma de decisiones como lo desearían.
⮚ Falta de respeto y dignidad hacia la persona con demencia.

Alzheimer ´s Society, 2009.

 EVALUACIÓN DE PLAN DE CUIDADOS Y
DERIVACIÓN ASISTIDA
• Actualización y/o evaluación de la
PcD en conjunto con cuidadores/as
Evaluación plan de y usuario, así como con el equipo de
intervención.
cuidados

• Coordinación entre los dispositivos

del intersector que intervienen en la
continuidad de los cuidados del
Derivación asistida usuario/a.
 VISITAS DOMICILIARIAS
• Conocer habitantes del hogar, espacios al interior y exterior, las dinámicas
relacionales, factores de riesgo contextuales, tanto al interior de la familia
Condiciones en
como en el barrio.
que vive la
persona.

• Evaluación del equipo en dupla ( fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional,

trabajador social).
• Modificaciones del ambiente físico cotidiano de la persona.
Evaluación y
transferencia • Transferencia de pautas en cuanto a actividades de la vida diaria, deglución
de pautas. y comunicación para poner en práctica en el hogar con rutinas organizadas.

• Consejería y reforzamiento de aspectos de capacitación a cuidadores,

verificación de administración de medicamentos, aspectos nutricionales y
situación social, permitiendo conocer la coordinación y dinámicas familiares
Consejería y
de cuidado, así como también detectar maltrato.
reforzamiento
ENLACE CON LA RED: TRABAJO INTERSECTORIAL
 TALLERES GRUPALES
Instancias de fortalecimiento de las labores de cuidado por medio de la
conformación de grupos reunidos en torno a:

Elaboración de diagnóstico participativo en base a preferencias de temáticas de interés

de cuidadores invitados a participar.

Exposición y discusión de información en base a diagnóstico participativo con respecto a

la enfermedad y generación de estrategias para facilitar el cuidado cotidiano.

Elaboración emocional de la experiencia de ser cuidador/a y los desafíos que implica

en el día a día por medio de la conformación de un grupo de apoyo mutuo
 ENCUESTA TALLER DE
Se realiza taller por
CUIDADORES
modalidad ZOOM a ¿Cuál de las siguientes temáticas le gustaria abordar en un próximo
cuidadores de usuarios de la taller que realice el equipo?
unidad de memoria.
1° 2°
7 sesiones de 1 hora y media
una vez a la semana.
Se realiza diagnóstico
3°
participativo a 20 cuidadores, en 4°
donde se realiza encuesta para 5°
identificar preferencias en
6°
cuanto a temáticas desarrolladas 7°
en taller en donde los resultados
fueron los siguientes según
orden de prioridad:

Manejo de Estrategias Comunicación Manejo de Estrategias de ¿Que es la Beneficios

situaciones para potenciar efectica para sobrecarga del autocuidado del Demencia? Credencial de
cotidianas el desempeño PcD cuidador cuidador Discapacidad e
(SPCD) en AVD Interdiccion
 CONSULTORÍAS CON APS PRESENCIALES

Se define como la actividad conjunta y de colaboración

permanente entre el equipo de especialidad y el equipo de
salud de APS en la temática de demencia.

Tiene como propósito potenciar la capacidad resolutiva del

nivel primario, mejorar la referencia y contrarreferencia de
personas con demencia y sus cuidadores, entre ambos niveles
de atención y garantizar la continuidad de cuidados de la
población usuaria.

Además, tiene un sentido de formación en cuanto a la diada

PcD/cuidador, ser una instancia de coordinación, dialogo,
definición de roles y responsabilidades compartidas.
CONSULTORÍAS CON APS TELEMÁTICA
 CONCLUSIÓN
La intervención debe basarse en
principios y ejes que permitan
El abordaje de las personas con entender de forma acabada la
demencia y sus familias es un relación de la persona con
trabajo que debe realizarse en demencia con su cuidador y como
equipo. están afrontando la enfermedad.

Para una intervención exitosa,

deben usarse todas las
herramientas disponibles, siendo la
principal el trabajo en red.
GRACIAS