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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 23/02/2021 14:08:10 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 23/02/2021 14:10:28 No. Autorización: (POS - 2105) P022 - 143478433
Impresa el: 23/02/2021 14:10:28 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1081516635 BUSTOS DIAZ FABIAN ANDRES

Edad: 25 Fecha Nacimiento: 11/04/1995 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 10 NRO 5 59 BR VEQUITA Departamento: HUILA 41 Municipio: TARQUI 791
Teléfono afiliado: (8) - 3213196146 Teléfono celular afiliado: 3111552176 Correo electrónico: andresd_1451@hotmail.com
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE TARQUI

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE TARQUI

Nit: 891180232 - 6 Código: 417910033301
Dirección: CL 3 # 6 - 40 Departamento: HUILA 41 Municipio: TARQUI 791
Teléfono: (8) - 8329189

Ordenado por: BUSTOS CARRILLO JENIFER ESTEFANIA

Remitido a : E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL DE GARZON
Nit: 891180026 - 5 Código: 412980041901
Dirección: CL 7# 14 - 74 Departamento: HUILA 41 Municipio: GARZON 298
Teléfono: (8) - 8332441

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R522 OTRO DOLOR CRONICO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

881332 1 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y PROSTATA TRANSABDOMINAL) 881332

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: BETTY BERTEL BERTEL
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P022-178536135

Registro impreso por: BETTY BERTEL BERTEL