Vértigo en Adulto Mayor, en niños y Cinetosis

Dr. Rubén González

Transcribe: Matías Willson HCUC

Son múltiples los temas a tratar hoy día, veremos lo más importante en cada caso, pero si quieren a
hondar en los temas, se adjuntarán los papers al mail

Vértigo en adulto mayor

Es un problema super frecuente, dado que aumenta con la edad. Dependiendo de la población que se
estudie de centro primario o terciario, varia la frecuencia, sobre los 60 años, más menos un tercio
tiene síntomas de vértigo, mareos o desequilibrio, sobre los 80 aumenta a la mitad.

Presentan un RR 3 con respecto a las caídas, y presentan un síndrome post caída, con miedo a caer,
con mayor tendencia a la inmovilidad con los consecuentes problemas que esto conlleva para los
problemas vestibulares y su recuperación.

Las caídas son la principal causa de mortalidad accidental en mayor a 65, mayores hospitalizaciones,
restringe movilidad, perdida de independencia y aumento de costos financieros. A diferencia del resto
del población es un problema demasiado frecuente, asociado a mayor mortalidad.

Existen ciertos cambios asociados con la edad, como la presbiacusia del punto de vista auditivo, en
todos los sistemas que se encuentran asociados con el equilibrio.

Sistema vestibular

Alteraciones estructurales en el sistema nervioso periféricas y centrales

- ↓Numero de células ciliadas

- ↓Neuronas en ganglio de scarpa
- ↓Neuronas en núcleos vestibulares, particularmente en el núcleo vestibular medial, que por
las fibras comisurales es importante con relación a la compensación de las patologías
vestibulares

Alteraciones funcionales progresan desde primero en canalicular luego sacular luego utricular

El siguiente estudio muestra el número de

neuronas en el ganglio vestibular (Scarpa), que
muestra disminución desde los 30 años, con un
peak que se alcanza a los 60 años. La musculatura
también presenta deterioro. Es un proceso bien
lento, pero que inicia de manera temprana
Sistema propioceptivo

Deterioro de los umbrales de receptores táctiles y de vibración y una menor sensibilidad de los puntos
de contacto pie-piso, que es importante para la bipedestación.

Deterioro en la habilidad de detectar la posición y dirección de los movimientos de las articulaciones,

otro componente que se pierde para el equilibrio.

Deterioro de la propiocepción del cuello, que se ha visto que es un sustito en caso de lesiones
vestibulares bilaterales. Va a tener menos herramientas para ir compensando sus daños progresivos.

Sistema visual

Hay un deterioro de:

- PERCEPCIÒN DE PROFUNDIDAD Los dos factores que se asocian a

- SENSIBILIDAD AL CONTRASTE mayores caidas en los AM
- Acomodación
- Adaptación a la obscuridad
- Agudeza visual estática
- AGUDEZA VISUAL DINÁMICA: Que incluso se ha descrito que se altera de manera equivalente
a los pacientes con vestibulopatias unilaterales

Grafico muestra como se latera la ganancia

vestibular (arriba) y visual (abajo). Como se
pueden dar cuenta es más importante lo
visual a velocidaddes menores, y vestibular
mientras aumentamos la velocidad. La
interacción visuo-vestibular se ve alterada. La
línea más negrita es lo que se ve en los
adultos mayores, y la comparativa es con
paciente adulto sano. Esto hace que, para los
AM, sea más difícil mantener una imagen
nítida y definida en la retina. Por este motivo
los AM tiene visión más borrosa al
movimiento, tienen mayor intolerancia al
movimiento, con más inseguridad de la
marcha y mayor inestabilidad

Procesamiento central

Menor número de neuronas y células de Purkinje

Pérdida de mielina

Alteración del procesamiento, presenta ante las injurias vestibulares, o de cualquier otro sistema
participe del equilibrio, la compensación tiende a ser más lenta o incompleta. Esto repercute en el
tratamiento, que lo mencionaremos más adelante.
Sistema Motor

El sistema motor, si bien no es un sistema directamente relacionado con el equilibrio, si es un efector

muy importante. Masa y musculatura disminuye en 20 a 40% en un adulto mayor, menor velocidad
de contracción muscular, y menor velocidad de reacción. Esto hace que tengan un mayor riesgo de
caídas, porque disminuye el tiempo de reacción ante cambios o caídas súbitas, y se asocia a una mayor
tasa de complicaciones post caída.

Con la edad hay un deterioro de todos los subsistemas asociados con el equilibrio y su procesamiento,
con una incapacidad para la adecuada compensación de este. Estos deterioros que ocurren con la
edad se pueden denominar como PRESBIESTASIS O PRESBIVERTIGO. Hay varios grupos que lo aceptan
como causa de mareo o desequilibrio en el AM per se, mientras otros refieren que estos pacientes
ante la más mínima injuria, va a generar un trastorno significativo del equilibrio, que les va a costar
compensar más por lo ya descrito. Lo otro característico de estos pacientes va a ser la presentación
de síntomas atípicos, por la misma alteración del procesamiento de la información.

En general si tienen un paciente con mareos, desequilibrio, y tiene todos los exámenes dentro de
rangos normal, pueden estar dentro de una presbiestasis/presbivertigo, es un diagnóstico plausible.
El tratamiento es básicamente rehabilitación vestibular.

Etiologías

Dentro de las causas de mareos y vértigos en estos pacientes, en general son las patologías
vestibulares que son comunes a los otros grupos, pero con distinta frecuencia. Aumenta el VPPB y el
AVE, en términos porcentuales. Si uno ve en globo todas las causas, son más frecuentes en este grupo
etareo, porque las patologías vestibulares son mayores en AM. Además estas causas tienen
presentaciones atípicas de estas patologías, tienen menos vértigo rotatorio, y más mareo e
inestabilidad, por ejemplo VPPB sin vértigo rotatorio.

Existen otras causas de vértigo que no son tan importantes en otros grupos, como los medicamentos,
entre ellos los antihipertensivos, BDZ, hipnótico, ansiolítico. Siempre considerar los accidentes
vasculares y otras enfermedades potencialmente mortales que aumentan con la edad.

Otras enfermedades debido a las comorbilidades Arritmias, ICC, que pueden presentarse como
síncopes o hipotensión ortostática, que son muy frecuente por las alteraciones en los reflejos
vasovagales que ocurren a esta edad. Acordarse de que al estar acostado por mucho tiempo y realizar
el cambio a la bipedestación, tenemos un flujo de más o menos 10 cc por kilo hacia las piernas. Eso en
una persona de 70 kilos son 700 cc que no es menor. El Parkinson es una enfermedad que nos puede
dar trabajo, aparte del temblor que es característico, presentan alteraciones en la marcha, mayor
rigidez, y describen que les cuesta iniciar los movimientos y darse vuelta en la cama, tenerlo presente
en la anamnesis. (Hidrocefalia normotensiva u otras)

Se adjunta cuadro de etiologías. Destacar VPPB por frecuencia, no olvidar las causas como AVE, ni la
hipotensión ortostática, no solo por la alteración de los reflejos que mencionamos, sino también por
el uso de medicamentos. Uno de los más problemáticos son los bloqueadores de canales de calcio,
vasodilatadores y beta bloqueo.
En general en el adulto mayor es multicausal el problema del paciente, en el 70% de los casos son 2 o
más los factores contribuyentes. Siempre realizar examen y anamnesis completo. En anamnesis hay
algunas dificultades, los síntomas son más inespecíficos, menos vértigo y más de una causa. Al examen
físico, si es que es vértigo agudo, siempre descartar central con un HINTS, agregar Dix-Hallpike siempre
porque la anamnesis puede no ser tan clara. Evaluar las sacadas en el adulto mayor, puede aumentar
la latencia. El seguimiento puede estar enlentecido por la menor ganancia de los pacientes, y el
nistagmo de mirada extrema `puede iniciarse en posiciones más centrales.

Examen físico, vertical visual subjetiva, Marcha Fukuda/Unterberger, siempre evaluar la musculatura,
dado que aumenta el riesgo de caída, aumenta el riesgo de morbimortalidad de los pacientes, y sería
adecuado tratarlo para la enfermedad y por el riesgo. Para descartar la hipotensión postural, se puede
tomar la presión arterial 3 min acostado y luego 3 min parado, diferencias sobre 20-30 mmHg son
significativos.

Exámenes asociados: VIII par, V-HIT, VEMP O/C, tiene menor amplitud y mayores umbrales. Tratar de
agregar siempre la posturografia, hay más de un factor descompensaste, para fines diagnósticos, y
para hacer una terapia más dirigida y específica al paciente.

Tratamiento: evitar los supresores vestibulares, la rehabilitación tiene que ser más larga y más intensa
por los sistemas de compensación. Los corticoides tienen descrito una menor perdida funcional en
términos de exámenes, pero no disminuye los síntomas, considerando los efectos adversos que
conllevan.

Prevención de caídas y el apoyo kinésico y fortalecimiento muscular

TIPS: Evitar las escaleras, alfombras y obstáculos, evitar las tinas de baño por ser más resbalosas y
mayor riesgo con cambios de posición, tener ducha con apoyos, buena iluminación, uso de apoyos y
bastones y un adecuado tratamiento de patología traumatológica
Algoritmo, para el manejo en el vértigo agudo, ante vértigo agudo realizar un HINTS, luego un Dix-
Hallpike, siguiendo la línea de primero lo más grave, y luego lo más frecuente. Si persiste posterior a
las maniobras de reposición, continuar con el estudio hasta llegar al diagnóstico. Teniendo en cuenta
el mayor riesgo de de este grupo etareo, siempre complementar con examen otoneurológico,
especialmente si no vamos a poder tener un adecuado seguimiento de estos pacientes.

Conceptos a recordar

- Evaluación multidisciplinaria por causas multifactoriales, ver que medicamentos se pueden

eliminar
- Multicausal, no quedarse con el primer hallazgo, estudio completo inmediato o un adecuado
seguimiento del caso
- Alta frecuencia de VPPB
- Siempre considerar AVE  HINTS
- Evaluar riesgo de caídas y prevenirlas
- Posturografia como herramienta diagnóstica
- Rehabilitación vestibular más kinesioterapia.

PREGUNTAS

Como evalua el riesgo de caídas, hay score: no hay score que utilice en estos momentos, pero siempre
pregunta por factores de riesgo en el domicilio, escaleras, alfombras

En APS los kinesiólogos evalúan el domicilio de los pacientes para ver los riesgos, apoyarse con un
buen geriatra dado que existe el síndrome de caídas que pueden controlar.

La evaluación de suplementación de vitamina D como prevención de caídas, lo evaluamos en los AM:

En el vértigo postural hay algunos estudios que han demostrado efectividad, pero más que eso nada.
VERTIGO EN EL NIÑO CINETOSIS
La frecuencia varia bastante dependiendo de la pregunta que se realiza al niño, estudios van desde un
5 a 25 %. Tiene como consecuencia un retardo en el control postural y deteriorar la coordinación. En
este grupo etario la anamnesis es compleja, les cuesta expresar que es lo que les pasa, que duración
y desencadenantes tiene, por ende cuesta llegar a la causa en algunos casos.

Los tumores de fosa posterior es algo muy importante en estos pacientes, pero es una frecuencia no
tan alta menor al 1% en la mayoría de las series. Aun así, siempre agregar un estudio oculomotor
agregado, que es nuestra herramienta más importante para descartar patología cenbtral. Cuando la
anamnesis no es muy clara, el examen es difícil, y no se deja examinar, siempre ante la duda descartar
la patología central.

En 2013 la sociedad de Cefalea internacional y Barany juntaron el VPB y la migraña vestibular como
causas relacionadas con la migraña (como veremos más adelante), siendo la causa por lejos más
frecuente, alrededor de 40% vértigo en los niños. Otras causas son los síndrome vestibulares
periféricos, el trauma cefálico, los vértigos centrales, que no necesariamente son por tumores, existen
otras causas en niños. El vértigo somatomorfo, también pasa en este grupo etario, y que se suele dar
con otras causas de vértigo en el niño. La paroxismia vestibular es mucho menos frecuente pero hay
que considerarlo, porque tiene tratamiento mu efectivo

Si uno separa por grupo etario, entre los 7-12 años, en mucho más frecuente la patología migrañosa.
Posterior entre los 13 y 18 años, aumenta el somatomorfo, con predominio en mujeres (nada
personal).

Anamnesis, con gran dificultad para describir los síntomas, preguntar por antecedentes de migraña,
los síntomas acompañantes (especialmente orientados a la migraña u otras enfermedades), los
desencadenantes y los signos de alarmas (diplopía, trastorno deglución, disartria o sensibilidad).
Evaluar si fue cuadro monofásico, episódico o persistente, que es lo que más ayuda con respecto al
diagnóstico diferencial. Se adjunta tabla, con causas más frecuentes.
Consideraciones a tener en el examen dísico, las funciones oculomotoras más importantes se
desarrollan dentro del primer año (pruebas calóricas cVEMP), sin embargo, la función utricular
(oVEMP) empieza a estar presente desde la bipedestación. El seguimiento termina su maduración en
horizontal a los 8 años y el vertical en la pubertad la pubertad. Si vemos algunas alteraciones, tener
en cuenta si es parte de la maduración. Agregar siempre el estudio neurooftalmologico, por patologías
centrales. Agregar posición cefálica, cover test, convergencia, sacadas, seguimiento ocular,
mantención de la miradas (mirada lateral), nistagmus y HIT.

Examen neurológico, los pares craneanos, los cerebelosos

(ataxia/temblor/dismetría/disdiadococinesia), el equilibrio (fukuda/Romberg/en un pie) y la marcha
(talones, punta de pie, en línea abierto/cerrado, saltar sobre un pie)

Exámenes VIII par, VHIT, cVEMP, oVEMP (desde los 2 años), posturografia , preferir los sistemas con
accelerometros, dado que el peso puede ser insuficiente. Complementar con resonancia siempre que
quede la duda o tengamos sospecha de central.

VPB (Vértigo paroxístico benigno de la infancia)

Causa más frecuente entre niños entre los 2 y 6 años, baja después su frecuencia entre los 5 y 15 años,
suelen ser crisis que se inician a los 0-3 años y en general finalizan las crisis entre los 8 años y
adolescencia, es benigno, por lo que es tranquilizadora. Después que termina el cuadro puede
desarrollar migrañas y en general tienen antecedentes familiares. Son mareos o vértigo de segundos
a minutos de duración, con nistagmo e inestabilidad. Los pacientes los ven los papas que realizando
alguna función se ponen pálidos, con miedo y gritan, con movimientos oculares raros. No presenta
síntomas cocleares, puede tener nauseas u vómitos, no tiene disfunción vestibular entre crisis, por lo
que examen físico y exámenes salen normales. El tratamiento es la observación, tranquilizar a la
familia, y explicar sobre naturaleza benigna y autolimitada.

Puedo quedarme tranquilo solo con la historia?: En general siempre se solicita una batería básica de
exámenes, con una ausencia de signos de alarma y con un buen examen de oculomotricidad, uno se
puede quedar tranquilo.

Migraña vestibular
Es la causa mas frecuente en los niños en global, suelen tener antecedentes en la familia y tener
presentaciones atípicas en menores de 10 años. Hasta un 30% de los paciente no tienen cefalea
(también puede ocurrir en los adultos)

Crisis de vértigo rotatorio, mareo e inestabilidad, de 5 min hasta 72 hr, suele tener cefalea migrañosa,
antes, durante o después (cefalea hemicraneana, fotofobia, sonofobia, pulsátil, auras visuales)
Examen físico y funcionales, pueden tener seguimientos sacadicos entre crisis, al igual que los adultos.
Tratamiento evitar los desencadenas (alimentarios, stress, falta de sueño), se recomienda hacer
ejercicio físico, técnicas de relajación y aumento de ingesta de líquidos.

Para la migraña vestibular a diferencia de la cefalea migrañosa los AINES y triptanes no son útiles para
el tratamiento del vértigo. Si el tratamiento profiláctico tiene beneficios. Se indica cuando los ataque
son muy severos y/o frecuentes (3 o más al mes) . En niños se usa harto el sulfato de magnesio (200-
400 mg al día), topiramato (1-2 mg/kg/día), flunarizina, propanolol, etc. No hay muchos estudios
prospectivos para lo niños con respecto a las alternativas, se han homologado los estudios en los
adultos

Paroxismia vestibular

No es algo tan frecuente como lo anterior, más menos un 7% en las series (similar a los adultos). Se
ha visto una compresión neurovascular en la entrada del VIII par al tronco encefálico por la arteria
cerebelosa anteroinferior. Cuando esto ocurre las glias del SNC son más sensibles que las del SNP,
cuando emerge el VIII par las glias lo acompañan por alrededor de 1 cm. El contacto provoca síntomas
desde vestibulares hasta coclerares, de segundos de duración, múltiples veces al días, que se puede
desencadenar con movimientos de la cabeza o con hiperventilación. Se trata con carbamazepina, más
importante que la imagen es la respuesta al tratamiento. Se ocupan 2-6 mg/kg/día, y se pueden
reducir al no tener crisis por 4 semanas. Tenerlo en cuenta porque es un problema super solucionable.

Vértigo somatomorfo

Como tuvieron clase de esto, hablaremos super poco. Es super frecuente en la adolescencia,
especialmente en mujeres. Puede presentarse junto a otras causas de vértigo, hasta un 50% tienen
alguna comorbilidad psiquiátrica. Los síntomas empeoran en algunas situaciones, ante mucho
estímulo visual como en el mall o colegio y el examen físico y funcionales son normales.

Es super importante decirles que tienen una explicación de su vértigo, tomar en serio y realizar un
examen físico y de exámenes completos, educar a la familia y al paciente. Ayuda hacer actividad física,
se puede realizar además desensibilización sistemática y terapia conductual. Básicamente lo
menciono por la frecuencia en el grupo etario.

CINETOSIS

Muy frecuente en niños, más del 40 % de los niños entre 4 a 10 años lo presenta, pero es casi
inexistente en lo menores de 2 años. En general se cree que estos pacientes no usan el sistema visual
para la orientación espacial dinámica, y que hay ausencia de algunos reflejos utriculares (oVEMP
después de los 2 años).

Dentro de las causas es medio controversial, actualmente se habla de:

- Mismatch visuo-vestibular
 - Mismatch otolitico-canalicular: actualmente se cree el mayor culpable, dado que la
estimulación simultanea otolítica y canalicular desencadena síntomas similares.

Lo único claro es que no está tan claro, pero puede ser provocado por alguno de estos mismatch.

Provocan náuseas y vómitos, esto ocurre por movimientos de oscilación vertical de baja frecuencia
(0,2Hz)

Tratamiento:

- control visual, que se imaginen que están manejando, mantener la vista fija hacia adelante
- Evitar los movimientos de cabezas,
- Comidas ricas en proteínas previo al viaje
- Aire fresco
- Casos severos tratamiento con dimenhidrato 1-2 mg/kg, 1 hora antes de la exposición, puede
repetir cada 6 hrs

ROMINA: Según la revisión del tema con la escopolamina, en Chile esta super poco disponible.
Actualmente existe la escopolamina en parches por su mayor duración en pacientes con viajes en
barcos o cruceros.

El VPB tiene gatillantes o puede pasar en cualquier momento?: No necesariamente tiene algún
gatillante en particular, acordarse de que la anamnesis en los niños es super difícil. En la era de los
celulares le pueden pedir al papa que los grabe, y evidenciar que no tienen compromiso de conciencia,
para descartar otras patologías.

Una cosa que se me olvido mencionar el VPPB uno puede hacer en Dix-Hallpike en la consulta y no ver
nada, y que no sientan nada. En ese caso se puede hablar con los padres y enseñarles para que realicen
la maniobra en la mañana porque es más fácil que resulte. Tanto por la posición de otolitos y porque
es agotable durante el transcurso del día.

Un VPPB no se asocia a mayor patología central, pero si tiene asociación a golpes. Cuenta caso de
guagua con cínica de canal posterior, con reposicionamiento efectivo, rarísimo, pero lo presento en el
CEPE.

FIN