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2 | CLÍNICA PSIQUIÁTRICA | ÁREA TRASTORNOS NEURÓTICOS

32. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Autores: Cristina Forcelledo Fernández y David Rohner del Sordo
Coordinador: Javier García-Campayo
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

PUNTOS CLAVE
•L
 os síntomas somáticos y trastornos relacionados constituyen una nueva
entidad de clasificación en el DSM-5, habiéndose aparcado el término de
trastornos somatomorfos, vigente en anteriores versiones del DSM.
•L
 os trastornos somatomorfos se caracterizan por una atención centrada en
preocupaciones físicas que no se explican por completo con una condición
orgánica. El malestar es real y/o conlleva un beneficio primario.
•E
 xiste una elevada comorbilidad con otras entidades psiquiátricas, como la
ansiedad, la depresión o el trastorno obsesivo compulsivo.
•L
 os pacientes demandan continua atención médica, y son reticentes a la
perspectiva de padecer una dolencia mental. El manejo se propone como un
reto y la frustración es compartida por médico y paciente.

1. CAMBIO DE CONCEPTO EN EL DSM-5

La somatización es un término general que abarca muchas enfermedades y condiciones
diferentes. Los trastornos somatomorfos, fueron descritos tanto en la CIE-10 como en el
DSM-III. El DSM-5 no utiliza el término somatización, y se ha eliminado la categoría de
diagnósticos trastornos somatomorfos. El DSM-IV-TR describe los trastornos somatomorfos
como enfermedades con síntomas físicos que no son explicados por una enfermedad
médica. En el DSM-5, a la prominencia de los síntomas sin explicación médica se le ha
restado importancia, ya que es difícil probar que un síntoma no es causado por un trastorno
médico. Muchos diagnósticos somatomorfos carecían de validez, por falta de pruebas
para un clúster específico de los síntomas, así como un curso longitudinal predecible de
la enfermedad. Además, los criterios utilizados para distinguir los casos eran arbitrarios y
cambiaban en cada clasificación. Para los pacientes con síntomas somáticos prominentes
que causan angustia y perjudican el funcionamiento psicosocial, el DSM-5 ha sustituido la
categoría de trastornos somatomorfos por una categoría denominada síntomas somáticos
y trastornos relacionados.

2. EPIDEMIOLOGÍA
La somatización, entendida como síntomas físicos que el paciente atribuye a una causa no
psiquiátrica y no pueden ser explicados médicamente, es frecuente en la población general.
Los porcentajes varían entre un 17-50%, según los criterios de inclusión en los estudios y las
características sociodemográficas concretas.
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32. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Se consideran factores de riesgo el sexo femenino, un bajo nivel educativo y socioeconómico,

y la pertenencia a minorías étnicas. La variabilidad cultural no parece tener un papel
determinante en su presentación.
Asimismo, se han estudiado las repercusiones sociosanitarias de este grupo de individuos.
Se estima que duplican el número de consultas de atención primaria, especializada y
hospitalizaciones, y tienen una mayor tasa de desempleo e incapacidad laboral, con los
gastos que ello conlleva.

3. ETIOPATOGENIA
Existe controversia sobre si estos trastornos han de ser considerados como puramente
psiquiátricos, o bien como un síndrome multisintomático que complica la presentación de
una entidad médica.
Se considera que influyen la vulnerabilidad genética en ciertos individuos, factores personales,
contextos experienciales, sociales y familiares. Existen diversos estudios, muchos de ellos
poco consistentes. Reunimos los datos relevantes a continuación:
• La agregación familiar: si existe, se correlaciona de tal modo que en los familiares de
primer grado de sexo femenino predomina el trastorno por síntomas somáticos, y en los
varones es más frecuente el abuso de alcohol y trastorno antisocial de la personalidad.
• La crianza: niños que han presenciado la somatización en el ámbito familiar pueden
mimetizar este modelo. Los traumas y carencias afectivas tempranas pueden producir
un mayor riesgo de somatizar en edad adulta.
• Dificultad para expresar emociones verbalmente: puede corresponderse con una
tendencia a la comunicación corporal de las mismas.
• Factores biológicos: aspectos como un menor umbral para la sensibilidad táctil y
termoalgésica, menores niveles séricos de triptófano que en controles sanos, o la
hiperactividad del locus caeruleus, pueden favorecer la aparición de este trastorno.
Una vez la somatización se ha establecido, se añade una nueva dimensión en el rol de enfermo.
Este puede aportar beneficios económicos, soporte social, evitación de obligaciones y
compromiso con los conflictos internos.

4. CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

4.1. TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
Se define como la presencia de uno o más síntomas somáticos que repercuten de forma
significativa en la afectividad o vida del paciente, y que no son congruentes con las lesiones
orgánicas subyacentes. Los síntomas pueden ser muy variables:
• Dolor: cefaleas, lumbalgias, disuria, artralgias, dolor difuso, dolor en extremidades,
dolores regionales.
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, hinchazón abdominal, gases,
diarreas.
• Cardiopulmonares: dolor torácico, mareo, disnea, palpitaciones.
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•N
 eurológicos: síncopes, pseudoconvulsiones, amnesia, debilidad muscular, disfagia,
ataxia, sordera, disfonía.
• Sexuales: dismenorrea, dispareunia, quemazón en órganos sexuales.
Existe una preocupación desproporcionada por los síntomas, que lleva al paciente a consultas
médicas frecuentes en busca de diagnósticos y tratamientos que satisfagan su malestar físico
y psicológico. En ocasiones, sufre una limitación funcional que invade sus actividades casi
por completo, llegando a depender de terceras personas para su cuidado.
Por lo general la duración es mayor a 6 meses, aunque el conjunto de síntomas específicos
puede variar en este periodo.
Se consideran factores de riesgo para padecer el trastorno, tener antecedentes de ansiedad o
depresión, presentar o estar en recuperación de una dolencia orgánica, tener historia familiar
de una enfermedad grave y experiencias traumáticas tempranas.
Los criterios que exige el DSM-5 son los siguientes:
•U
 no o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas
significativos en la vida diaria.
•P
 ensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los
síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud.
•A
 unque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno
sintomático es persistente (generalmente, durante más de 6 meses).

4.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD

Consiste en la preocupación excesiva por padecer o poder contraer una enfermedad médica
grave. El paciente realiza lecturas sobrevaloradas de sensaciones corporales normales (p. ej.,
los latidos del corazón o los ruidos intestinales) o síntomas menores sin relevancia clínica.
Estas interpretaciones no llegan a tener un carácter delirante.
El malestar psíquico es intenso, con elevada ansiedad, y hay conductas disruptivas asociadas:
comprobar en el cuerpo si existen signos de enfermedad, buscar información sobre distintas
dolencias o limitar sus actividades por miedo a los riesgos para su salud. Incluso recibiendo
resultados negativos en múltiples pruebas complementarias, la preocupación puede no
ceder.
Los criterios designados por el DSM-5 son:
• Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
•N
 o existen síntomas somáticos o, si están presentes, son leves. Si existe otra
afección médica o un riesgo elevado de presentarla, la preocupación es claramente
desproporcionada.
•G
 rado elevado de ansiedad acerca de la salud; el individuo se alarma con facilidad por
su estado de salud.
• Comportamientos excesivos relacionados con la salud, o evitación por mala adaptación.
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•L
 a preocupación está presente al menos 6 meses, pero la enfermedad específica temida
puede variar en ese periodo de tiempo.
• La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental.

Aunque el diagnóstico exige un mínimo de 6 meses de duración, el curso tiende a ser crónico
y fluctuante, empeorando con la edad y, sobre todo, en situaciones de estrés.

4.3. TRASTORNO DE CONVERSIÓN

(TRASTORNO DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONALES)
El trastorno de conversión se caracteriza por síntomas neurológicos que no son producidos
voluntariamente y que son incompatibles con una enfermedad neurológica, pero provocan
malestar y/o discapacidad. Los síntomas más frecuentes son:
•M
 otores: parálisis o debilidad de algún miembro, alteraciones en la marcha o movimientos
anormales.
•S
 ensoriales: anestesia o parestesia de las extremidades. No siguen los patrones
anatomofisiológicos normales y son frecuentes parálisis “en guante” o “en calcetín”,
típicamente conversivas. También puede haber alteraciones de los órganos de los
sentidos como sordera, ceguera o visión “en túnel”.
•P
 seudoconvulsiones: un tercio de estos pacientes padecen una epilepsia orgánica
asociada, por lo que no resultan excluyentes las pseudoconvulsiones y las convulsiones
epilépticas. El diagnóstico diferencial se realiza porque faltan signos como la mordedura
de lengua, incontinencia urinaria o lesiones tras la caída. Los reflejos son normales tras
la crisis.

El diagnóstico según el DSM-5 requiere los siguientes criterios:

• Uno o más síntomas de alteración de funciones motoras voluntarias o sensoriales.
• Los hallazgos clínicos demuestran la incompatibilidad entre el síntoma y la enfermedad
neurológica reconocida o enfermedades médicas (p. ej., signo de debilidad en las
extremidades funcional o una prueba de arrastre positivo para el temblor funcional
de Hoover).
• El síntoma o déficit no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
•E
 l síntoma o déficit provoca malestar significativo, deterioro psicosocial, u órdenes de
evaluación médica.
El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos positivos que indican que el síntoma es
incongruente con la anatomía, fisiología, o enfermedades conocidas, o es inconsistente en
diferentes momentos. Sin embargo, los resultados normales en el examen físico o pruebas de
laboratorio normales no constituyen “hallazgos clínicos positivos”.
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4.4. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS

Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (FPIOAM) es un trastorno
que se diagnostica cuando una condición médica general se ve afectada negativamente por
factores psicológicos o de comportamiento; los factores pueden desencadenar o agravar la
condición médica, interferir con el tratamiento, o contribuir a la morbilidad y la mortalidad.
Las características clínicas, evaluación, diagnóstico y manejo de los factores psicológicos
que afectan a otras condiciones médicas se tratan por separado. Hay muchos tipos de
factores psicológicos que pueden afectar a las enfermedades médicas generales, entre los
que encontramos ansiedad y depresión, o mecanismos de afrontamiento patológicos como
la regresión o la negación, entre otros.
Los criterios según el DSM-5:
• Un síntoma o afección médica general está presente.
• Los factores psicológicos o conductuales afectan negativamente a la condición médica
en una o más de las siguientes maneras:
- Plantean riesgos adicionales para la salud del paciente.
-A
 gravan la fisiopatología subyacente de una condición médica, y desencadenan o
agravan los síntomas.
- Afectan el curso de la condición médica.
- Interrumpen el tratamiento de la enfermedad médica.
• Otros trastornos mentales (p. ej., depresión mayor o trastorno de pánico) no explican
mejor los factores psicológicos o de comportamiento.

4.5. TRASTORNO FACTICIO

La característica esencial del trastorno facticio es que el individuo falsifica intencionadamente
síntomas con el fin de asumir el papel de enfermo, es decir, ser considerado paciente. Además, no
hay beneficios externos evidentes, como la ganancia financiera o evitar una obligación (p. ej., el
servicio militar) o evitar un proceso criminal. Los pacientes con trastorno facticio tienden a tener
algunos conocimientos médicos, y las presentaciones comunes incluyen problemas de cicatrización
de heridas, laceraciones, infección, sangrado, hipoglucemia y enfermedades gastrointestinales.
Los criterios diagnósticos requeridos por el DSM-5 son los siguientes:
• Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o la inducción de la lesión o
enfermedad, asociada con el engaño identificado.
• El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado, o
lesionado.
• El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensas externas
obvias.
• El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno
delirante u otro trastorno psicótico.

El diagnóstico de trastorno facticio requiere identificación objetiva de los comportamientos

de falsificación de la enfermedad y los elementos de engaño, en lugar de inferencia sobre la
intención o la posible motivación subyacente.
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Existe como entidad separada el trastorno facticio aplicado a otro (antes trastorno facticio
del prójimo), donde un individuo presenta a otro como enfermo, manteniendo el resto de
características previamente descritas. El diagnóstico se aplica al autor, y no a la víctima.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•E
 nfermedades orgánicas: son el principal diagnóstico diferencial. Se deben solicitar
pruebas complementarias específicas cuando exista sospecha clínica, para descartar
enfermedades sistémicas, neurológicas, endocrinopatías... El mayor reto surge en el
trastorno conversivo; en este grupo de pacientes, un 25-50% han sido diagnosticados
de alguna enfermedad, generalmente, neurológica.
•T
 rastornos psiquiátricos: la mayoría de estos pacientes padece una dolencia mental
(ansiedad, depresión, trastorno obsesivo compulsivo...). Para diagnosticar los síndromes
expuestos, deben predominar los síntomas que se han descrito. Asimismo, se debe
descartar un proceso psicótico.

6. TRATAMIENTOS
6.1. FARMACOTERAPIA
Apenas existen en la bibliografía estudios fiables, controlados y aleatorizados, acerca de
la farmacoterapia óptima en estos pacientes. Especificaremos una serie de puntos guía
generales para su abordaje:

• Los antidepresivos deben usarse en caso de observar clínica afectiva comórbida,

empezando por los de perfil serotoninérgico.
• El uso de ansiolíticos debe estar restringido a usos puntuales, como en el manejo
habitual de la ansiedad.
• Si se presenta dolor, es preferible utilizar antidepresivos de perfil antiálgico, por su
acción en el sistema analgésico no opiáceo: tricíclicos (imipramina, clomipramina,
amitriptilina) o, mejor tolerados y sin riesgo de ser usados con fines autolíticos,
antidepresivos duales (duloxetina, venlafaxina o desvenlafaxina).
• Pueden asociarse otros fármacos útiles para el dolor neuropático, como la carbamazepina,
la gabapentina o, sobre todo, la pregabalina, que también tienen acción ansiolítica.

6.2. PSICOTERAPIA
Se debe considerar la psicoterapia para el tratamiento de la somatización, especialmente la
terapia cognitivo conductual, que es la que posee mayor número de estudios de eficacia. Otras
psicoterapias efectivas incluyen la terapia familiar, la psicoeducación, la terapia de apoyo, el
control del estrés, la psicoterapia psicodinámica y las terapias de tercera generación (como
mindfulness y la terapia de aceptación y compromiso). Todas ellas se pueden proporcionar
individualmente o en formato de grupo.
En la terapia cognitivo conductual se abordan las cogniciones disfuncionales mediante
reestructuración cognitiva, modificando la atribución de los síntomas hacia causas psicológicas
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o ambientales y explicando la importancia de la atención en la percepción amenazadora de

los síntomas. A nivel conductual, se favorece la extinción de la búsqueda de ayuda médica
mientras se incrementa gradualmente la actividad física. Para el manejo de los aspectos
fisiopatológicos, como la ansiedad y los síntomas vegetativos, se propone el entrenamiento
en relajación.
En los pacientes con escasa conciencia de enfermedad y negativa a recibir una
psicoterapia reglada, se propone el uso de modelos educativos grupales. Se realiza
en grupos de 8-10 pacientes y se estructura en forma de 8 sesiones de 90 minutos.
Su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir métodos de
afrontamiento de los síntomas físicos y aumentar la capacidad de los pacientes para
expresar emociones. El ambiente es de tipo educativo, no psicoterapéutico, que es
mejor aceptado por los enfermos. En cada sesión se exponen temas como la forma
de afrontar las molestias físicas, la asertividad en las relaciones interpersonales, cómo
adquirir más control en la vida diaria y cómo resolver problemas.
El trastorno de conversión suele resolverse espontáneamente, por lo que el principal
tratamiento es el descanso, acompañado de ansiolíticos y/o relajación. No hay que confrontar
al paciente con el origen psicológico de los síntomas, sino sugerir la posibilidad de que el
estrés que soporta el individuo haya podido facilitar la aparición del cuadro. En los casos más
crónicos, se impone psicoterapia de tipo dinámico o cognitivo conductual.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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• Schindler BA. Stress, affective disorders, and immune function. Med Clin North Am 1985; 69:585-97.

herramientas ONLINE adicionales

• Guía
 de buena práctica clínica en atención primaria de ansiedad y depresión con síntomas somáticos.
Guía multisectorial española, donde se resumen los consejos de manejo de estas entidades, que se
presentan frecuentemente en atención primaria:
• Extracto
 de la película “Hannah y sus hermanas” de Woody Allen, ilustrando el trastorno de ansiedad
por enfermedad en clave de humor:
• Artículo
 descargable donde se discuten las novedades de los criterios diagnósticos sobre los
“trastornos somatomorfos” del reciente DSM-5, su pertinencia y sus controversias: