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2 | CLÍNICA PSIQUIÁTRICA | ÁREA TRASTORNOS NEURÓTICOS

30. REACCIONES AL ESTRÉS Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS

Autoras: Abigaïl Jubert Fornell y Mireia Agut Busquet
Coordinador: Ramón Coronas Borri
Hospital Universitario Parc Tauli, Sabadell, Barcelona

PUNTOS CLAVE
•E
 l diagnóstico precoz del trastorno por estrés postraumático (TEPT) mejora
mucho el pronóstico.
•S
 iempre se ha de contemplar la posibilidad de TEPT ante una situación
traumática grave.
•S
 e ha de intentar no medicalizar los trastornos adaptativos y reforzar las
técnicas de resolución de problemas.

1. TRASTORNOS POR ESTRÉS AGUDO Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICOS

1.1. EPIDEMIOLOGÍA
Existe controversia acerca de la epidemiología del TEPT y el trastorno por estrés agudo
(TEA). El riesgo de desarrollar un TEPT después de un acontecimiento traumático es del
8-13% para los hombres y, 20-30% para las mujeres. La prevalencia estimada a lo largo de
la vida es del 6,4-12,3% (hombres:mujeres = 1:2, más frecuente en adultos jóvenes). Existen
diferencias culturales. Puede ser doble en poblaciones en conflicto o en supervivientes de
violación. Aproximadamente el 30% de la población está expuesta a lo largo de su vida a
un acontecimiento traumático. El TEA es más frecuente pero muchas veces no se llega a
consultar ya que la clínica se limita a menos de cuatro semanas.

1.2. ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

El factor de estrés es el principal factor etiológico de ambos trastornos. Sin embargo, no es
un factor causal único, sino que es el factor desencadenante. Se han descrito numerosos
factores de riesgo para el desarrollo del TEA y seguidamente del TEPT. Los enumeramos a
continuación:

• Factores de vulnerabilidad: nivel educativo bajo, clase social baja, género femenino,
afrocaribeños/hispanos, rasgos neuróticos de personalidad, baja autoestima,
antecedentes personales o familiares psiquiátricos, acontecimientos traumáticos
previos, escaso soporte social, locus de control externo.
• Factores protectores: coeficiente intelectual elevado, clase social alta, caucásicos,
género masculino, rasgos psicopáticos de personalidad, posibilidad de ver el cuerpo
del familiar/amigo fallecido.

Aunque la patofisiología del TEPT es todavía poco clara, se han evidenciado alteraciones
biológicas que implican a varios sistemas de neurotransmisión que están relacionadas con la
sintomatología. Se observa una hiperactivación del sistema noradrenérgico, con niveles más
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elevados de catecolaminas en orina. Otro sistema afectado es el sistema opioide, en el que

se observa un aumento de endorfinas en el líquido cefalorraquídeo. Hay varios factores que
señalan una disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS). Se observan niveles
bajos de cortisol libre tanto en plasma como en orina, que indica una hiperregulación del
eje HHS. Además de estas alteraciones neurobiológicas, también se han observado cambios
neuroanatómicos en el TEPT como la atrofia hipocampal, de la amígdala izquierda y del
córtex cingulado anterior.
Se sospecha que la influencia genética puede desempeñar un papel importante en la
susceptibilidad individual para desarrollar un TEPT; sin embargo, los resultados de los
diferentes estudios son poco concluyentes.
La exposición previa a otros acontecimientos traumáticos incrementa el riesgo de desarrollar
un TEPT al sufrir un nuevo estresor importante. Se ha sugerido el efecto kindling para explicar
esta sensibilización.

1.3. CLÍNICA
La clínica no difiere en estos dos trastornos, la diferencia radica en la duración de esta. En el
TEA la clínica puede aparecer en los días siguientes a un estresor excepcional con un marco
temporal inferior a 1 mes de duración, momento en que por definición, pasa a considerarse
TEPT. En el TEPT, los síntomas aparecen en los 6 meses siguientes al trauma o están presentes
durante al menos un mes. El inicio está diferido en un 10% de los casos.
La principal manifestación clínica consiste en la re-experimentación del acontecimiento
traumático de manera persistente (recuerdos, sueños, flash-backs…) que es vivida por el
individuo con miedo y sensación de indefensión. El paciente adopta un patrón de evitación
de los estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad global.
Hay una activación emocional persistente, con alteraciones del sueño, dificultades de
concentración, irritabilidad, estado de hipervigilancia y respuestas de sobresalto.
Algunos pacientes pueden consultar después de un suceso traumático con los síntomas típicos.
Otros, en cambio, pueden presentarse con una descompensación psicopatológica aguda
que incluya por ejemplo abuso de alcohol, cólera, agresividad, autolesiones etc., sin hacer
mención a ninguna exposición traumática previa. Otros pueden tener una presentación más
gradual incluyendo dificultad en el funcionamiento sociolaboral, cambios en la personalidad,
aislamiento, quejas somáticas inespecíficas, insomnio…
Es frecuente que haya comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y del ánimo (depresión
mayor comórbida en un 50% de los casos), con un consumo de alcohol y otras sustancias (30%),
alteraciones de conducta (43%) y con un riesgo más elevado de suicidio que la población general.

1.4. DIAGNÓSTICO
1.4.1. Criterios diagnósticos de trastorno por estrés agudo del DSM-5
a) E
 xposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual (real o amenaza) en una (o
más) de las formas siguientes: experiencia directa o presencia directa del suceso(s),
conocimiento de que el suceso ha ocurrido a una persona cercana, o vía exposición
repetida a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s).
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b) P
 resencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de las cinco categorías
de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienzan
o empeoran después del suceso:

• Síntomas de intrusión:
- Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso.
- Sueños angustiosos recurrentes del suceso.
- Reacciones disociativas.
-M
 alestar psicológico intenso o reacciones fisiológicas en respuesta a factores
que simbolizan un aspecto del suceso(s) traumático(s).

• Estado de ánimo negativo:

- Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas.

• Síntomas disociativos:
- Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo.
- Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s).

• Síntomas de evitación:
-E
 sfuerzos para evitar recuerdos o pensamientos asociados al suceso(s)
traumático(s).
-E
sfuerzos para evitar recordatorios externos que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos asociados al suceso(s) traumático(s).

• Síntomas de alerta:
- Alteración del sueño.
- Comportamiento irritable y arrebatos de furia.
- Hipervigilancia.
- Problemas con la concentración.
- Respuesta de sobresalto exagerada.

c) La duración del trastorno es de tres días a un mes después de la exposición al trauma.

d) L
 a alteración causa malestar clínicamente significativa o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento.
e) L
 a alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección médica y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve.

1.4.2. Criterios diagnósticos de tept del DSM-5

a) Igual que el criterio A de TEA.
b) P
 resencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático(s), que comienzan después del suceso(s): recuerdos angustiosos
recurrentes, sueños angustiosos recurrentes, reacciones disociativas, malestar
psicológico intenso en respuesta a factores que simbolizan el suceso, reacciones
fisiológicas intensas a factores que simbolizan el suceso traumático.
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c) E
 vitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), como se pone
de manifiesto por una o las dos características siguientes:
- Esfuerzos para evitar recuerdos o pensamientos asociados al suceso(s) traumático(s).
-E
 sfuerzos para evitar recordatorios que despiertan pensamientos o sentimientos
asociados al suceso(s) traumático(s).

d) A
 lteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de
manifiesto por dos (o más) de:
- Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s).
-C
 reencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás o el mundo.
-P
 ercepción distorsionada persistente de la causa o de las consecuencias del
suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los
demás.
- Disminución importante del interés en actividades significativas.
- Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
- Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas.

e) A
 lteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s),
que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de
manifiesto por dos (o más):
- Comportamiento irritable y arrebatos de furia.
- Comportamiento imprudente o autodestructivo.
- Hipervigilancia.
- Respuesta de sobresalto exagerada.
- Problemas de concentración.
- Alteración del sueño.

f) La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

g) Igual que el criterio D del TEA.
h) Igual que el criterio E del TEA.

Especificar si:
• Con síntomas disociativos: despersonalización y/o desrealización.
• Con expresión retardada: si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen
hasta al menos seis meses después del acontecimiento.

1.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TEA, transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica (duración
de al menos dos años), trastorno adaptativo, otros trastornos de ansiedad, trastornos del
estado de ánimo, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), esquizofrenia (o psicosis asociada),
trastornos por abuso de sustancias.
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1.6. CURSO
Se considera el TEPT una enfermedad de curso crónico con un tiempo medio hasta la recuperación
de entre 3 y 5 años. Se estima que el 50% remite al primer año, y un 30% tendrá un curso crónico.
Puede cursar también con periodos de remisión-recaída secundarios a mayor estrés.
Se ha observado que en una parte de la población que sufre TEPT, y del cual no han sido
diagnosticados ni tratados, la naturaleza de los síntomas puede cambiar con los años, siendo
más atenuados y más generalizados. No siempre presentan los clásicos síntomas intrusivos,
sino que prevalecen la conducta evitativa y la clínica ansiosa, que se extienden incluso a las
situaciones que no guardan relación con el suceso traumático.

1.7. TRATAMIENTO
No se recomienda el uso de fármacos de rutina como primera línea. Se recomienda valorar
siempre si existe comorbilidad que obligue a modificar el manejo. Se recomienda iniciar
el tratamiento con terapia cognitivo conductual (TCC) enfocada al suceso traumático. Los
mejores resultados se han observado con 8-12 sesiones de 90 minutos y de manera individual.
Se recomienda el tratamiento farmacológico según la gravedad de los síntomas, si hay una
disminución importante del funcionamiento basal, si hay comorbilidad, si hay un riesgo
elevado de suicidio o heteroagresividad, si no hay respuesta a la TCC, o si hay respuesta
previa al tratamiento previo.

1.7.1. Fármacos

• Antidepresivos: se usarán como primera línea los inhibidores selectivos de la recaptación

de serotonina (ISRS) bajo el lema “Start low, go slow, aim high”. No hay evidencia que
recomiende el uso de unos a favor de otros. Si hay respuesta, se recomienda mantener
el tratamiento un mínimo de 12 meses. Si no hay respuesta, se recomienda el cambio a
antidepresivos de acción dual. Si no hay respuesta, cambiar a otro grupo (no hay evidencia).
• Benzodiazepinas: no se recomienda su uso por el elevado riesgo de dependencia,
aunque pueden ser útiles para el insomnio.
• Antipsicóticos: se recomienda el uso de risperidona, olanzapina o quetiapina como
potenciación o según severidad.
• Antiepilépticos: no hay evidencia que recomiende su uso. Se pueden usar según
severidad sintomática, resistencia o si hay agresividad, impulsividad o síntomas
disociativos.
• Prazosina: alfa-antagonista que ha demostrado eficacia en el tratamiento del insomnio
y terrores nocturnos en el TEPT. Se recomienda como coadyuvante en algunas guías.

2. TRASTORNOS ADAPTATIVOS
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos de adaptación son comunes, aunque la prevalencia puede variar ampliamente
en función de la población estudiada y los métodos de evaluación utilizados. El porcentaje
de individuos en tratamiento ambulatorio de salud mental con un diagnóstico principal
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de trastorno de adaptación oscila entre aproximadamente el 5 y el 20%. En un entorno de

consulta psiquiátrica hospitalaria, a menudo es el diagnostico más común, y con frecuencia
alcanza cifras del 50%.
Se diagnostica con una frecuencia dos veces mayor en mujeres que en varones y, por lo
general, se considera que las mujeres solteras son la población más vulnerable. Su frecuencia
es mayor en niños y adolescentes aunque, en este grupo, no se observan diferencias de
incidencias entre sexos. Estos trastornos pueden aparecer a cualquier edad, siendo más
frecuentes en la adolescencia.
Los trastornos de adaptación se asocian con mayor riesgo de intentos de suicidio y con
suicidios consumados.

2.2. ETIOLOGÍA
Los trastornos adaptativos se desencadenan por uno o varios factores estresantes. La
naturaleza de estos factores no siempre tiene relación con la gravedad del trastorno; su
potencia es una función compleja de variables como intensidad, cantidad, duración,
reversibilidad, entorno y contexto personal.
El estresante puede ser un acontecimiento simple o deberse a factores múltiples. Los
estresantes son a veces recurrentes (p. ej., determinadas épocas del año asociadas a mayor
estrés) o continuos (p. ej., enfermedad crónica). El estresante puede afectar a una persona,
a una familia, a un grupo o a una comunidad. También hay estresantes dependientes de
acontecimientos específicos del desarrollo (p. ej., empezar el colegio o la universidad,
abandonar el domicilio familiar, casarse, ser padre...).
Se pueden diagnosticar después de la muerte de un ser querido, cuando la intensidad, la
calidad o la persistencia de las reacciones de duelo superan lo que normalmente cabría
esperar, teniendo en cuenta las normas culturales, religiosas o apropiadas para la edad. Se
ha denominado trastorno de duelo completo persistente a un conjunto más específico de
síntomas relacionadas con el duelo.

2.3. CLÍNICA
La presencia de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un factor de
estrés identificable es la característica esencial de los trastornos de adaptación.
Los trastornos adaptativos son posteriores a un factor estresante, pero los síntomas no
necesariamente aparecen de inmediato. En el caso del CIE- 10, es requisito que los síntomas
ocurran antes de un mes desde la aparición del fenómeno estresante, mientras que según el
DSM-5, el requisito son tres meses. Los síntomas no siempre remiten aunque desaparezca
el factor de estrés; si el factor estresante persiste, el trastorno puede volverse crónico. La
sintomatología es variada e inespecífica, sin que ninguno de los síntomas presentes lo esté en
intensidad y duración suficiente como para justificar otro diagnóstico. Lo más característico
del cuadro son las alteraciones emocionales y la impresión subjetiva de sufrimiento,
desesperación o malestar. Los sentimientos depresivos son los más frecuentes, seguidos por
los de ansiedad o por una combinación de ambos. Irritabilidad, sentimientos de ira son menos
comunes. Otras manifestaciones importantes son las rumiaciones, ideas suicidas o de actos
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de violencia, sentimientos de incapacidad y desamparo, imposibilidad de planificar el futuro,

inhibición social y dificultad para llevar a cabo el trabajo o la rutina diaria, con deterioro del
rendimiento laboral o académico. En adolescentes pueden darse tendencias antisociales y
actuaciones psicopáticas, y en los niños tendencias regresivas como enuresis nocturna.
El malestar subjetivo o el deterioro de la actividad asociada se manifiestan con frecuencia
como una disminución del rendimiento en el trabajo o la escuela y con cambios temporales
en las relaciones sociales.

2.4. FORMAS CLÍNICAS

Tipos de trastornos adaptativos:

• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo (309.0): predominan el estado

de ánimo depresivo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.
• Trastorno adaptativo con ansiedad (309.24): predominan el nerviosismo, la
preocupación, la agitación o la ansiedad de separación.
• Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo (309.28):
predomina una combinación de depresión y ansiedad.
• Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento (309.3): predominan la
alteración de conducta, vagancia, vandalismo, conducción irresponsable, peleas e
incumplimiento de las responsabilidades legales. Esta variante debe diferenciarse del
trastorno del comportamiento y del trastorno antisocial de la personalidad.
• Trastorno adaptativo con alteración mixta del comportamiento y de las emociones
(309.4): predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una
alteración de la conducta.
• Trastorno adaptativo no especificado (309.9): para las reacciones de mala adaptación
que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de
adaptación.

3. DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos del DSM-5 para los trastornos adaptativos:
a) D
 esarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o
factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio
del factor(es) de estrés.
b) E
 stos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de
manifiesto por una o las dos características siguientes:
1. M
 alestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir
en la gravedad y la presentación de los síntomas.
2. D
 eterioros significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
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c) L
 a alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno
mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
d) Los síntomas no representan el duelo normal.
e) U
 na vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se
mantienen durante más de otros seis meses.
Especificar si:
- Con estado de ánimo deprimido.
- Con ansiedad.
- Con alteración mixta y estado de ánimo deprimido.
- Con alteración mixta de las emociones o la conducta.
- Sin especificar.

4. POBLACIONES ESPECIALES
Cabe destacar algunos aspectos diferenciales que se observan en la población infanto-juvenil:

• No se observan diferencias en la prevalencia entre ambos sexos.

• Aunque puede darse a cualquier edad, es más frecuente en adolescentes.
• Los factores estresantes desencadenantes suelen ser problemas escolares, rechazo o
divorcio de los padres y el abuso de sustancias.
• Los síntomas físicos y las alteraciones de conducta suelen ser manifestaciones clínicas
frecuentes.
• Los adolescentes suelen precisar más tiempo que los adultos para recuperarse y
padecen posteriormente trastornos del estado de ánimo o trastornos inducidos por
sustancias más frecuentemente que los adultos.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Trastorno depresivo mayor (TDM).
• Trastorno de estrés postraumático y TEA.
• Trastorno de personalidad.
• Factores psicológicos que influyen en otras condiciones médicas.
• Reacciones normales de estrés.

6. CURSO Y EVOLUCIÓN
El comienzo puede ser brusco, inmediatamente a la presentación de la circunstancia
precipitante; tardío, en el curso de los tres primeros meses de su ocurrencia; anticipatorio,
cuando el evento y sus complicaciones son conocidas de antemano y progresivo, que
es lo más común, cuando los síntomas empiezan a instaurarse lenta e insidiosamente,
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generalmente a medida que el impacto del evento va haciéndose notar en la organización

mental del individuo. Normalmente, el cuadro tiende a ceder por sí solo en menos de seis
meses, aunque en ocasiones persiste después de este tiempo, pudiendo tratarse en este caso
de la cronificación del trastorno adaptativo.

7. COMORBILIDAD
Los trastornos de adaptación pueden acompañar a la mayoría de los trastornos mentales y a
cualquier trastorno médico siempre que se cumplan los criterios para ambos. Los trastornos
de adaptación acompañan de manera frecuente a enfermedades médicas y pueden ser la
principal respuesta psicológica de un trastorno médico.

8. TRATAMIENTO
No existe consenso en la actualidad respecto al tratamiento óptimo, pero distintas formas de
psicoterapia han mostrado eficacia.

• Psicoterapia: el tratamiento del trastorno adaptativo inicialmente se centra en las

intervenciones psicoterapéuticas y de asesoramiento psicológico (counselling) para
reducir el factor estresante, aumentar la capacidad de afrontamiento cuando el estresor
no puede ser atenuado o eliminado y establecer un sistema de apoyo para maximizar la
adaptación. El paciente debe ser consciente de la disfunción significativa que provoca
el estresor y estudiar las estrategias para manejar la discapacidad. Algunas formas de
psicoterapia que pueden ser efectivas son la TCC, el mindfulness y terapias familiares
y de grupo.

• Tratamiento farmacológico: el uso de fármacos nunca debe ser la primera elección

en el tratamiento. No consta ningún ensayo aleatorizado controlado de tratamientos
farmacológicos del trastorno adaptativo. Pero en ocasiones el paciente puede tomar
dosis bajas de ansiolíticos, hipnóticos o antidepresivos ISRS, que pueden reducir los
síntomas y mejorar el malestar del paciente.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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HERRAMIENTAS ONLINE ADICIONALES

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 Australian College of General Practitioners. Six-hour GPlearning activity module: Managing
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• Department
 of Veterans’ Affairs. At Ease Portal. Mental Health Advice Book. Part 2, Chapter 6.
Posttraumatic stress disorder. 2012.
• International Society for Traumatic Stress Studie.
• US Department of Veterans Affairs, National Centre for PTSD.