Paciente de 19 años que

ingresa por politraumatismo

Guillem Pérez Marqués
6º de Medicina – Urgencias (reanimación)
Curso 2023 - 2024
Nota

Este caso clínico se centra en una paciente politraumatizada cuyo tratamiento fue
fundamentalmente quirúrgico, realizado por el servicio de cirugía oral y maxilofacial. En esta
presentación no se hará énfasis en el diagnóstico ni el tratamiento quirúrgico de la paciente,
sino en las acciones realizadas por el servicio de anestesiología y reanimación, con la
intención de mantener estable a la paciente y sin dolor hasta su evaluación por parte del
correspondiente servicio quirúrgico.
Enfermedad actual

Paciente mujer de 19 años que ingresa por politraumatismo. Es encontrada sola boca abajo
en la carretera V-30, avisando al 112. A su valoración destacan heridas inciso-contusas
faciales con herida abierta periorbicular derecha en párpado móvil.
Presenta también escoriaciones y contusiones. Presenta Glasgow de 8 por lo que es
sedoanalgesiada y se realiza una intubación orotraqueal en SAMU. Se coloca collarín. A su
llegada a urgencias se encuentra bajo los efectos de la sedación e intubada.
Antecedentes

 Alergia a ácaros. Reacción a fármaco desconocido (la familia no aporta más

información, lo desconoce).
 Sin antecedentes patológicos de interés.
 No toma tratamiento habitual.
Exploración física

 TA: 118/80 mmHg.

 FC: 86 lpm.
 Tª: 36’9ºC.
 SatO2: 100% con FiO2 0,5.
 Mal aspecto general, palidez cutánea. Herida abierta en párpado móvil derecha. Múltiples
heridas contusas faciales. Escoriación en región de abdomen vacío derecho. Contusión en
rodilla izquierda. Herida abierta en rodilla izquierda.
 Exploración neurológica: No posible por estar bajo los efectos de la sedación.
 Auscultación cardíaca: Tonos rítmicos, sin soplos.
 Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos.
 Abdomen: Blando, depresible.
 Extremidades: Sin edema en MMII. Pulsos presentes.
Exploraciones complementarias

 Bioquímica: Destacan los siguientes parámetros (los demás se encuentran dentro del
ámbito de la normalidad).
 pH: 7,27.
 Bicarbonato: 15’2 mmol/L.
 Exceso de base: - 10’7 mmol/L.
 Cloro: 119 mmol/L.
 Calcio: 0’86 mmol/L.
 Potasio: 2’1 mmol/L.
 Glucosa: 149 mg/dL.
 Hemograma y hemostasia: dentro del intervalo de normalidad.
 Análisis de tóxicos: Positivo para tetrahidrocannabinol y opioides.
 Se realiza TAC body.
TAC body - Hallazgos

Se realiza TC de cabeza y raquis cervical sin contraste iv + TC tórax-abdomen-pelvis con

contraste iv en fase venosa.
 Cráneo: Fractura LeFort tipo 1, 2 y 3 derechas. Fractura transversa del ángulo mandibular
derecho con afectación del conducto mandibular.
 Abdomen: Incidentalmente se identifica una lesión localizada en cola pancreática bien
delimitada, hipodensa de aspecto quístico.
El resto de la exploración es anodina.
 Fracturas de
LeFort
Fracturas transfaciales típicas de la
parte media de la cara.
 LeFort tipo 1: Fractura de paredes
lateral y medial del seno maxilar y
fractura del paladar duro.
 LeFort tipo 2: Fractura de huesos
propios nasales y septum nasal, y
fractura de la pared media y
suelo de la órbita.
 LeFort tipo 3: Fractura del arco
cigomático y de las suturas
frontonasal y frontomalar.
Evolución en la unidad

 Monitorización de constantes.
 Reposición de hipocalcemia e hipopotasemia.
 Interconsulta con oftalmología y cirugía maxilofacial.
 Sutura de herida de rodilla izquierda.
 Se contacta con policía nacional y se informa a familiares.
 Colocación de catéter venoso central en vena cava superior, e instauración de NPT.
Evolución – 24 horas tras el ingreso

 La paciente se mantiene intubada dada la inminente disponibilidad de quirófano, para

evitar manipulación excesiva de la vía aérea (la cirugía requerirá su intubación
nuevamente). Conectada a ventilación mecánica.
 Presenta herida temporal con restos hemáticos en la sábana. Importante edema facial.
Resto del cuerpo sin cambios.
 Se realiza ventana neurológica, en la que la paciente responde correctamente a
órdenes. Se vuelve a sedar ante mala tolerancia del tubo y la cirugía próxima.
 Afebril, PCR en ascenso, sin leucocitosis y con PCT negativa.
 En dieta absoluta, con NPT.
 A la espera de ser valorada y explorada por médico forense y policía judicial.
Plan – Servicio de reanimación

 Seguir curas oculares según pauta de oftalmología.

 Se realizará cirugía maxilofacial si disponibilidad de quirófano.
 Continuar IOT hasta después de la intervención.
 Se realiza interconsulta a ginecología para exploración genital en presencia de forense para
recogida de muestras judiciales.
 Se extrae muestra de aspirado traqueal.
 Se solicita TC de control.
 Se solicita analítica de control para el día siguiente.
 Se retira collarín ante la ausencia de lesiones a nivel cervical.
 Se retira NPT dado que no había justificación para su uso, se administrará nutrición ENTERAL.