Número: MA - 001

FICHA DE INSPECCIÓN AMBIENTAL PARA EQUIPOS Y/O

Revisión: 01
VEHÍCULOS Fecha: 31/05/2017
Hoja Nº 1 de 2

ORGANIZACIÓN: CONSORCIO CONSTRUCTOR M2 LIMA

Subcontratista: Nombre del conductor u operador: Fecha :

Tipo de Vehículo o Equipo: Placa: Código: Hora de la verificación:

Año de fabricación: Certificación:

INSP.
NÚM. SI NO Plazo de levantamiento

¿Existen manchas de fugas de

1 combustible, hidráulicos o aceite de
motor?

¿La batería está limpia y en buen

2
estado?

¿Se observan fugas de hidrolina en las

3 botellas o mangueras hidráulicas,
empaquetaduras o retenes?

El estado de las bombas (si las tuviera)

4 ¿Es satisfactorio, libre de fugas o
accesorios hechizos?

¿Se observa sobre carga de grasa en las

5
articulaciones lubricadas?

¿Se observan manchas de petróleo en

6 los alrededores de la tapa del tanque de
combustible?

¿La tapa del tanque de combustible está

7
en buen estado?

Si espacio en cabina lo permite

8
¿Dispone de Bandeja de Contención?

¿Cuenta con KIT de CONTINGENCIA

9
para actuar en caso de un DERRAME?
¿La unidad cuenta con extintores
10 correctamente ubicados, con fecha de
inspección y carga al día?

¿Se observan galoneras, baldes o

11 recipientes con hidrocarburos en
condiciones sub estándares?
 Número: MA - 001
FICHA DE INSPECCIÓN AMBIENTAL PARA EQUIPOS Y/O
Revisión: 01
VEHÍCULOS Fecha: 31/05/2017
Hoja Nº 2 de 2

ORGANIZACIÓN: CONSORCIO CONSTRUCTOR M2 LIMA

¿El conductor conoce el procedimiento

12 para actuar o enfrentar una FUGA o un
DERRAME?

13 Otros:

Observaciones y/o comentarios:

Responsables (Nombre Completo) Cargo Firma

SUBCONTRATO

CCM2L

Aprobado (Nombre y Cargo) Fecha Firma

Eliot Mondragon Alvarez

31/05/2017
Jefe de Medio Ambiente
 Número: MA - 001
FICHA DE INSPECCIÓN AMBIENTAL PARA EQUIPOS Y/O
Revisión: 01
VEHÍCULOS Fecha: 31/05/2017
Hoja Nº 3 de 2

ORGANIZACIÓN: CONSORCIO CONSTRUCTOR M2 LIMA

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