Número: MA - 001

FICHA DE INSPECCIÓN AMBIENTAL PARA EQUIPOS Y/O

Revisión: 01
VEHÍCULOS Fecha: 31/05/2017
Hoja Nº 1 de 2

ORGANIZACIÓN: CONSORCIO CONSTRUCTOR M2 LIMA

Subcontratista: Nombre del conductor u operador: Fecha :

ERSI PERU S.A.C Dario Pillaca Quispe 27/10/2023

Tipo de Vehículo o Equipo: Placa: Código: Hora de la verificación:

SEDAN BKN-025 3KPA241AAKE121781 09:00 am

Año de fabricación: Certificación:

2019 54066911

INSP.
NÚM. SI NO Plazo de levantamiento

¿Existen manchas de fugas de X

1 combustible, hidráulicos o aceite de
motor?
¿La batería está limpia y en buen X
2
estado?

¿Se observan fugas de hidrolina en las

X
3 botellas o mangueras hidráulicas,
empaquetaduras o retenes?
No aplica
El estado de las bombas (si las tuviera)
4 ¿Es satisfactorio, libre de fugas o
accesorios hechizos?

X
¿Se observa sobre carga de grasa en las
5
articulaciones lubricadas?

X
¿Se observan manchas de petróleo en
6 los alrededores de la tapa del tanque de
combustible?

¿La tapa del tanque de combustible está X

7
en buen estado?
No aplica
Si espacio en cabina lo permite
8
¿Dispone de Bandeja de Contención?

¿Cuenta con KIT de CONTINGENCIA No aplica

9
para actuar en caso de un DERRAME?
¿La unidad cuenta con extintores X
10 correctamente ubicados, con fecha de
inspección y carga al día?
No aplica
¿Se observan galoneras, baldes o
11 recipientes con hidrocarburos en
condiciones sub estándares?

X
¿El conductor conoce el procedimiento
12 para actuar o enfrentar una FUGA o un
DERRAME?
 Número: MA - 001
FICHA DE INSPECCIÓN AMBIENTAL PARA EQUIPOS Y/O
Revisión: 01
VEHÍCULOS Fecha: 31/05/2017
Hoja Nº 2 de 2

ORGANIZACIÓN: CONSORCIO CONSTRUCTOR M2 LIMA

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Responsables (Nombre Completo) Cargo Firma

SUBCONTRATO Dario Pillaca Quispe Supervisor de Producción

CCM2L

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA