PSI-FR-10

SERVICIO DE PSICOLOGÍA
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HISTORIA CLINICA ADULTO

FECHA DE INGRESO
D M A

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

Miguel Angel
NOMBRES
SEXO EDAD
M F DOCUMENTO DE IDENTIDAD RC TI CC

FECHA DE NACIMENTO RELIGIÓN_______________________ HOBBY____________________________________

D M A

ACUDIENTE ____________________________________ PARENTESCO_____________________________________

DIRECCIÓN ______________________________________________ BARRIO ________________________________

TELEFONO ________________________________ AFILIACIÓN NIVEL DEL SISBEN__________________

EPS ARS
ESCOLARIDAD _______________________________________ OCUPACIÓN_________________________________

INSTITUCIÓN REMITENTE __________________________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA

DESCRICION FISICA Y CONDUCTA DE LA NIÑA

DESCRIPCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
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HISTORIA CLINICA ADULTO

GENOGRAMA
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HISTORIA CLINICA ADULTO

2. Roles
Limites Vinculación afectiva
Comunicación Creencias

3. Eventos estresantes que han afectado la familia a lo largo de la historia

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HISTORIA CLINICA ADULTO

HISTORIA DEL PERSONAL Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE

1. EMBARAZO - PARTO :
2. HOSPITALIZACIONES
3. CIRUGIAS
4. ENFERMEDADES ALEGIAS Y VACUNAS

5. CONSUMO O ABUSO DE SPA

6. DESARROLLO PRIMERA INFANCIA

7. CRIANZA

8. INICIO DE ESCOLARIDAD
9. RELACIÓN CON PARES
10. RELACIÓN CON FIGURA DE AUTORIDAD

11 DESEMPEÑO ESCOLAR

12 MANEJO DEL TIEMPO LIBRE

13 RECURSOS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y AFRONTAMIENTO DE DIFICULTADES

En alguanas ocuciones e sgrosero y se va
14 PRESENTACIÓN PERSONAL

15. PORTE - ACTITUD

16. ASPIRACIONES Y MOTIVACIONES VITALES

17. SINTOMAS ESPECIFICOS

18. PATRON DE ALIMENTACIÓN

19. PATRON DE SUEÑO
20.AFECTO
21. PENSAMIENTIO
22. OTROS DATOS RELEVANTES

CONCEPTO DE LA PROBLEMÁTICA SEGÚN EL TERAPEUTA

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HISTORIA CLINICA ADULTO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS - ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

ACCIONES A SEGUIR

OBSERVACIONES ESPECIALES

FIRMA Y SELLO DEL TERAPEUTA