EVALUACIÓN César Alejandro Pérez

Atehortúa

PSICOLÓGICA Mg. Psicología

Asesor de prácticas clínicas

HISTORIA CLÍNICA Universidad de Antioquia

 EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Establecer las
bases de la
Conocer las dificultades del paciente
relación
terapéutica

Vínculo
Entrevista Objetivos
psicológic Historia clínica
Tareas
a

1. Historia
5. 7. Notas
del 2. 3. Otros 4.
Informes 6. Notas de los
problema Examen estudios Formulaci
y del estado adicionale ón clínica
psicológic del seguimien (Belloch, A.;
os (en su progreso. tos tras el Sandín, B. &
anamnesis mental. s. del caso.
caso). alta.
. Ramos, F.
2020).
 El informe psicológico es una comunicación escrita,
ordenada y sintética, realizada con el objetivo de
transmitir a la persona consultante, la madre y/o el
padre de una persona menor de edad, representantes
legales o autoridad legal competente, los resultados y
conclusiones de un proceso de evaluación o

INFORME intervención psicológica en una persona, familia, grupo

o comunidad (Comité Consultivo del Colegio de

PSICOLÓG
Psicólogos de Costa Rica, 2014. p. 2).

ICO El objetivo será entonces dar cuenta del funcionamiento

de una persona, de la manera como enfrenta su medio y
sus dificultades y de cómo se relaciona de manera
general con el contexto. Para el caso del contexto
hospitalario, será importante tener en consideración la
relación salud-enfermedad tanto en la dimensión
psicológica como su impacto o relación con la física.
EN RELACIÓN AL
INFORME CLÍNICO
PSICOLÓGICO
“Se plasma la información esencial obtenida de
la evaluación psicológica realizada, expresa de
manera organizada, sintetizada e integrada, lo
que se ha comprendido de la persona dentro de
un contexto particular y en un momento dado, e
incluye una descripción valorativa del mismo,
con el objetivo de dar respuesta a las preguntas
específicas del derivante/demandante (p. 3).
ES NECESARIO LOGRAN UN
ENTENDIMIENTO DE

Cambios durante el
Historia -
Estado actual curso de la
Antecedentes
enfermedad

Afecto Cognició Conducta Somático Contexto

n
 Metas biológicas - evaluación de aspectos tales como naturaleza,
localización, frecuencia de los síntomas, tipos de tratamiento recibidos
y sus características (ej. altamente invasivos), informaciones de
señales vitales y exámenes (ej. presencia de alcohol en la sangre),
además de informaciones genéticas y procedimientos médicos
anteriores a la internación.
METAS • Metas afectivas - evaluación de los sentimientos del paciente con

DE
respecto a la enfermedad, tratamiento, futuro, limitaciones e histórico
de variaciones de humor.

EVALUAC
• Metas cognitivas - conocimiento del paciente sobre el cuadro y la
situación de salud, mantenimiento de funciones como percepción,
memoria, inteligencia, tipo de modelo de evaluación de la situación

IÓN (creencias), percepción de control de la situación (locus de control),

capacidad de evaluación de costo/beneficio de opciones de
tratamientos, expectativas sobre intervenciones.
• Metas comportamentales - reacciones del paciente, tales como
expresiones, señales de ansiedad (postura, contacto), estilos de
comportamiento frente a la internación (hostil, ansioso), hábitos de
riesgo o protectores.
 Algunos entrevistadores sienten el impulso de «hacer algo» para
demostrar al paciente su competencia y ayudarlo en la primera
sesión, de hecho esta suele ser en parte la demanda del paciente
que puede considerar irrelevantes gran parte de las preguntas del
entrevistador sintiéndose impaciente por recibir una ayuda. Sin
embargo, es conveniente resistir el impulso y esforzarse por
realizar una evaluación cuidadosa. inmediata (Belloch, A.; Sandín,
B. & Ramos, F. 2020).
SUBJETIVO
•Descripción sociodemográfica simple.

•Antecedentes relevantes. Personales, familiares, salud,

tratamientos.

•Demanda o motivo de remisión. Descripción de la situación

actual, sintomatología (conductual, emocional, relacional).
Variables relacionadas. Conducta observable.

•Conciencia de enfermedad. Explicación del padecimiento

subjetivo.

•Explicación de la observación

•Indicación de qué intervención se realizó.

OBJETIVO
Examen mental (Presentación,
colaboración, estado de alerta,
orientación en persona, tiempo, espacio.
Estado de ánimo - afecto, atención,
curso del pensamiento – contenido del
pensamiento. Lenguaje. Juicio y prueba
de realidad. Capacidad de introspección.
Capacidad de prospección). Otras
pruebas objetivas.
UN EJEMPLO
Paciente, 45 años, residente en Aranjuez. Soltero. Ocupación, mensajero
Independiente. 1 hija, tiene pareja. Bachiller. Vive solo. Ingresa el 17 de febrero por
accidente de moto, con fractura en la Epífisis superior de la tibia izquierda.
Accidente anterior en 2017, en la misma extremidad (miembro Inferior izquierdo) y procedimiento
quirúrgico que implicó compromiso físico de movilidad; implicó ajustes en actividades y condición
laboral. Posterior a esto podía realizar sus actividades básicas cotidianas, sin alteración significativa.
A raíz del accidente recibió acompañamiento psicológico para el afrontamiento de la condición de
limitación de movilidad y trauma asociado al accidente. Antecedentes de consumo ocasional de
alcohol, sin conocimiento de consumo de sustancias psicoactivas.
Remite medicina general por cefalea tipo tensional sin focalización neurológica y dolor en
extremidad fracturada. Encontramos al paciente en cama, acompañado por la madre, expresa
labilidad emocional dada en llantos ocasionales espontáneos. Paciente relata que, posterior a la
hospitalización, presentó ideas intrusivas de contenido amenazante y de daño en relación al personal
médico "escuchaba voces.. decían que me iba a cortar la pierna, que no tenía seguro", con ideación
de muerte, niega ideación suicida relaciona estas ideas con episodio delirante: ahora no se identifica
con esa idea, sino que la referencia como una reacción a distintos factores como la deprivación de
sueño, efectos medicamentosos y el impacto del accidente.
Paciente describe que actualmente presenta Insomnio de conciliación y mantenimiento. Relata
además flashbacks sobre el (accidente me acuerdo de todo". Hiporexia. Paciente describe que siente
"calambres, como si le jalaran los tendones hacia arriba" en el miembro inferior izquierdo.
¿Fotofobia? Continua la cefalea en el momento de la interconsulta. Expresa desesperanza en
relación al futuro, dada la incertidumbre por posibilidad de amputación y consecuencias en
limitación de movilidad y funcionamiento significativos.
Se orienta la interconsulta a exploración del estado mental y emocional del paciente,
encontrando que el paciente presenta sintomatología anotada derivada del evento
traumático, no obstante encontramos que el paciente logra modular la sintomatología
por medio de la expresión emocional, la reapreciación cognitiva de ideas disfóricas,
aceptación y uso de los cuidados de la red de apoyo y racionalización de su
implicación en el accidente y sus consecuencias. Se realiza además validación
emocional frente a ideas de culpa, desesperanza y labilidad emocional que ha
presentado y puede presentar el paciente. Además se realiza psicoeducación frente a
rutas de apoyo formales que podría usar dada la condición de discapacidad
adquirida.
Analizamos además que el paciente cuenta con estrategias de afrontamiento como
capacidad de proyección a futuro, uso de experiencias previas para el análisis de su
circunstancia actual. Con red de apoyo familiar que brinda apoyo emocional e
instrumental v una alta disponibilidad frente a su situación.
ÁREAS PARA VALORAR A
TRAVÉS DEL EXAMEN DEL
ESTADO MENTAL O
PSICOPATOGRAMA
- Apariencia, comportamiento - Conciencia de sí mismo, identidad
durante el proceso de evaluación y
conciencia de enfermedad. - Afectos y emociones

- Nivel de conciencia, alerta, - Actividad motora y conducta

orientación, y atención intencional

- Memoria - Funciones fisiológicas

- Percepción e imágenes mentales - Capacidad intelectual

- Lenguaje y habla - Área social y relaciones

interpersonales
- Forma del pensamiento
- Reacción del examinador
- Contenido del pensamiento
Paciente con presentación personal adecuada, alerta, colaborador. Orientado en las 3
esferas. Hipotímico, con afecto lábil. Euprosexia. Curso del pensamiento
conservado. Contenido del pensamiento desesperanzado. Niega Ideación de muerte e
Ideación suicida. Lenguaje claro y coherente. Buena capacidad de introspección
prospección conservada. Sin alteraciones sensoperceptivas evidentes.
 SÍNTESIS DE LA ANÁLISIS Y
DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN.
SUBJETIVA.
ANÁLISIS

IDENTIFICACIÓ INDICACIÓN
N DE FOCOS DE DEL
INTERVENCIÓN TRATAMIENTO
. –
INTERVENCIÓN
.
Paciente en la quinta década de la vida, con diagnóstico de FRACTURA DE LA EPIFISIS
SUPERIOR DE LA TIBIA debido accidente de transito en su moto hace 8 días. Además,
antecedentes de accidente de tránsito en mismo miembro inferior izquierdo en 2017 con secuelas
en su movilidad.
Paciente remitido a interconsulta por psicología debido a una cefalea tipo tensional. En la
interconsulta identificamos que el paciente presenta ideas de culpa, desesperanza y labilidad
emocional en relación a la incertidumbre frente a la condición de su miembro inferior izquierdo.
Esta sintomatología y antecedentes podrían ser precipitantes de cuadro de estrés postraumático. Se
analiza que el paciente cuenta con recursos de afrontamiento de la condición de la enfermedad,
tales como capacidad de proyección a futuro, uso de experiencias previas para el análisis de su
circunstancia actual, no obstante, la condición actual de enfermedad, incertidumbre sobre la
condición de su pierna, las necesidades básicas que se comprometen por la hospitalización y
secuelas del accidente, se configuran como un riesgo psicosocial significativo. Dadas las
condiciones descritas, además de insomnio, labilidad emocional y posible hospitalización
prolongada, sugerimos Interconsulta por psiquiatría. Continuaremos acompañamiento psicológico
orientado a afrontamiento de la condición de enfermedad y hospitalización. y psicoeducación en
rutas de apoyo a la condición de discapacidad física adquirida.
Sugerimos interconsulta por psiquiatría, Continuaremos acompañamiento psicológico orientado a
afrontamiento de la condición de enfermedad y hospitalización. y psicoeducación en rutas de
apoyo a la condición de discapacidad física adquirida.
HABILIDADES DE
COMUNICACIÓN
E INTERACCIÓN
Saber escuchar
El entrevistador deberá disponer de una
Saber preguntar
buena capacidad para la escucha que le
permita plantear preguntas adecuadas, capacidad de formular la pregunta exacta en
estableciendo un buen hilo conductor, el momento adecuado, ya que en función del
facilitando la expresión de ideas, haciendo tipo de pregunta que hagamos obtendremos
que la persona se sienta escuchada, y no se un tipo y cantidad de información u otro.
sienta abrumada con las preguntas.
Escucha activa: percibir los mensajes
verbales y no verbales de la persona, sino
también para transmitir que la escuchamos,
atendemos y comprendemos (Perpiñá, 2012).
 OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS DE
ESCUCHA ACTIVA NO DIRECTIVAS
Técnica Objetivos
Paráfrasis - Transmitir que se ha entendido el significado central del mensaje.
- Facilitar la ordenación y expresión del pensamiento de la persona.
- Centrar la atención sobre el contenido cognitivo del mensaje.
- Ayudar a comprender el mensaje y comprobar si se le ha entendido bien.

Reflejo - Comunicar que se ha captado la parte emocional del mensaje verbal.

- Facilitar el conocimiento y expresión emocional por parte de la persona.

Resumen - Demostrar que la persona está siendo escuchada.

- Enlazar y ordenar los diferentes aspectos tratados a lo largo de la entrevista.
- Realzar los temas centrales de la entrevista poniendo el foco en los mismos.
- Identificar comunalidades entre mensajes o entre diferentes sesiones.
- Facilitar una transición suave entre diferentes temas.
- Disminuir la intensidad emocional del entrevistado dando un «respiro» psicológico.

Clarificación - Aclarar el mensaje cuando existe una confusión por parte del clínico.
 OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS DE
ESCUCHA ACTIVA NO DIRECTIVAS
Técnica Objetivos
Autorrevelació - Hacer que se considere al entrevistador como un ser humano más para equilibrar en cierta
n medida los niveles de «poder» y así facilitar la colaboración por parte del paciente.
- Hacer que la persona se sienta comprendida.
- Facilitar la apertura y autorrevelación de la persona.
- Compartir información que puede resultarle útil a la persona.
- Modelar nuevas conductas.
- Puede emplearse como estrategia directiva, como un modo de hacer sugerencias.

Inmediatez - Discutir algo que el entrevistador siente sobre sí mismo, sobre el entrevistado o sobre la
relación, y que no se ha expresado de forma directa.
- Proporcionar retroalimentación sobre un momento concreto de la entrevista.
- Ayudar a la autoexploración del entrevistado dado que es frecuente que se relacione con el
clínico del mismo modo que lo hace con otras personas significativas.
 (a) Comprender el funcionamiento del paciente en
su entorno físico y social,

(b) las fortalezas y debilidades relevantes del

paciente,

NOS DEBE
PERMITIR
(c) la evidencia de psicopatología –o no-,

(d) la naturaleza de la enfermedad y el régimen de

tratamiento, y

(e) las habilidades de afrontamiento que se están

utilizando (Belar, C & Deardorff, 2009. p. 79).
ASESORÍA Y EVALUACIÓN
EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
EN CONTEXTO DE SALUD.
Aunque los psicólogos suelen utilizar la
evaluación como el primer paso en el desarrollo
de un programa de tratamiento para sus propios
pacientes, en la psicología clínica de la salud se
utiliza con frecuencia para responder preguntas
y así resolver problemas relacionados con la
atención del paciente por parte de otros
profesionales de la salud (Belar, C & Deardorff,
2009. p.47).
ALGUNOS TÓPICOS
Curabilidad y controlabilidad.
Expectativa sobre los resultados.
Costo - Beneficio
Motivación a la salud
Señales para la acción
Reglas subjetivas
1. Presentación psicológica de la
enfermedad orgánica.
2. Complicaciones psicológicas de la
enfermedad orgánica.
3. Reacciones psicológicas a la
enfermedad orgánica.
4. Efectos somáticos del distrés
psicológico.
5. Presentaciones psicológicas del
trastorno mental –en caso de existir-.
ANÁLISIS
•Los factores, focos y antecedentes se influencian mutuamente. La configuración de
éstos nos indica la forma de razonar el caso. Aunque las características parezcan
similares, el análisis de factores siempre será variable y evolutivo, por lo tanto se
deben considerar en detalle factores como la edad, el género, la ubicación geográfica,
la enfermedad (física-psicológica), el contexto, los antecedentes, las representaciones
actuales, entre otros.
•La información obtenida está mediada por el contexto y el medio por el cual se
obtiene, por lo tanto el análisis debe reconocer el alcance de los datos obtenidos.
•Es importante reconocer la expectativa de tratamiento y cambio del paciente de
acuerdo a la oferta de apoyo psicológico o la necesidad de incluir otras especialidades.
•Para poder integrar los datos obtenidos el clínico debe tener una fuerte
fundamentación teórica y empírica sobre la psicología clínica, el contexto de salud, la
psicopatología, el desarrollo evolutivo, teorías de la personalidad, entre otros.
PROGNOSIS Y CONDUCTA
La prognosis se refiere al curso esperable de un problema o trastorno, así como a la
velocidad de recuperación del mismo. ¿Se espera un empeoramiento o mejoría con el
o sin el tratamiento?

Recursos disponibles: Internos y Naturaleza del problema

externos

Indicaciones
para el
tratamiento

Relación terapéutica Conocimiento del terapeuta

establecida
OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS DE ESCUCHA ACTIVA DIRECTIVAS

Técnica Objetivos
Indagación o - Conocer a la persona en su conjunto, aspectos de su problema, gravedad de la sintomatología,
sondeo frecuencia, duración, así como su contexto.
Interpretación - Contribuir al desarrollo de una relación positiva reforzando la autorrevelación del entrevistado y
la credibilidad del clínico.
- Identificar patrones entre mensajes y conductas.
- Explicitar los mensajes del paciente.
- Contribuir a que el paciente comprenda mejor su problema desde un marco de referencia
distinto al suyo.
- Promover el autoconocimiento del paciente.

Encuadre - Ayudar a comprender los objetivos del tratamiento.

- Cambiar el modo de interpretar la conducta de otra persona o situación para que responda de
modo diferente.
Confrontación - Animar a explorar maneras alternativas de percibir algún suceso o situación.
- Hacer consciente al paciente de discrepancias o incongruencias en sus pensamientos,
sentimientos o conductas.
OBJETIVOS DE LAS TÉCNICAS DE ESCUCHA ACTIVA DIRECTIVAS

Técnica Objetivos
Afirmación de - Ayudar a la toma de conciencia de su propia capacidad.
la - Motivar al paciente a realizar una determinada actividad.
Capacidad - Enfatizar los beneficios que tendría implicarse en la actividad.

Información - Explicar la estructura y objetivos que tendrá la propia entrevista.

- Mostrar al paciente información de cualquier tipo.
- Plantear las consecuencias o implicaciones de las alternativas de acción que tiene el paciente.
- Corregir información no exacta o disipar mitos.
- Motivar al paciente a considerar conductas o decisiones que puede haber estado evitando.

Instrucciones - Proporcionar la información necesaria para que el paciente sea capaz de realizar -o dejar de
realizar- una determinada tarea o conducta.
 DIRECTRICES SOBRE CÓMO FORMULAR
LAS PREGUNTAS (BELLOCH, A.; SANDÍN, B.
& RAMOS, F. 2020. P.103).
- En sentido positivo, - En tono agradable para - Sobre conocimientos que - Sin abusar de términos
- Empleando un lenguaje
evitando preguntas del tipo animar a contestar de la persona sea capaz de técnicos, y, en caso de ser
adecuado al paciente.
«no fumas mucho, ¿no?». manera honesta y abierta. contestar. necesario, se definirán.

- Sobre temas menos - Permitir -o no evitar- los

- Secuenciando las
íntimos al inicio de la silencios, ya que son útiles
- Personalizando la preguntas de una en una
sesión. Se irá cambiando - Realizar solo preguntas para que la persona ponga
pregunta de manera que la para evitar la sensación de
progresivamente cuando se justificadas de cara al en orden sus pensamientos
persona se sienta más interrogatorio o
perciba que la persona está objetivo de la entrevista. y da la oportunidad de
identificada. bombardeo, y dejando
preparada y cómoda para hablar con libertad al
tiempo para pensar.
contestar. entrevistado.

- Explicar al paciente por

- Evitar, en la medida que
- No deben sugerir nunca
se pueda, preguntas
una respuesta.
disyuntivas.
qué las preguntas que
formulamos son
importantes para conocer
su caso .
 ÁREAS PARA - Datos de identificación - Tratamientos para el
del paciente. problema actual.
VALORAR - Datos del referente y - Problemas mentales

PARA LA
motivo de referencia o anteriores y tratamientos.
derivación.
- Historial médico.

REALIZACIÓN
- Queja o motivo de
consulta. - Información biográfica
relevante.

DE LA - Descripción del
problema actual. - Antecedentes
familiares.

HISTORIA DEL - Interferencia o

consecuencias del
problema actual en la
- Personalidad
premórbida.

PROBLEMA Y vida diaria.

- Otra información
- Historia y evolución del relevante.
ANAMNESIS problema actual.
FORMULACIÓN
Mante
Variables
nimien
Una formulación implican un intento de to
intervinientes
determinar las causas, los factores de
mantenimiento y la interacción de los problemas
que influyen en la génesis y la continuación de los Etiolog
Causas
ía
problemas o dificultades. Puede verse como un
modelo idiográfico de cómo los factores
psicológicos, ambientales, interpersonales y otros Cataliz
Exacerbación?
interactúan entre sí para producir y mantener los adores
problemas (Linden, W, & Hewitt, 2018. p. 112)
Puede diferir de acuerdo al enfoque clínico.