Versión:

01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020
Página 1
de 11
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR

HISTORIA CLINICA – ADULTOS

Nombre del terapeuta o psicólogo en formación: Mariela Murillo Camargo

Numero de contacto: 3128049978
Correo electrónico: Mariela.murillo@cecar.edu.co
Fecha de elaboración de historia: 04-Marzo-2020
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE:
Nombre: Sylvia Plath
Edad: 31 años Fecha de nacimiento: 27-Octubre-1932
Sexo: Femenino Escolaridad: Profesional
Estado civil: separada EPS: Coomeva
Dirección: Crr 24 #07-10, Londres
Teléfonos: 2756625
Remitido por: Psiquiatría
Ocupación: Escritora.
MOTIVO DE CONSULTA: (textual)
Es increíble como mi vida se viene abajo, sin importar cuan talentosa sea, no tengo propósitos en la vida,
yo no puedo estar aquí, quisiera cerrar mis ojos y que al abrirlos pueda solucionar todo esto, no podre con
tanto, no produzco lo necesario, me está yendo muy mal en el trabajo, y que decir de mi matrimonio.

INICIO Y CURSO (DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE)

Problema actual:
Paciente manifiesta inicios de cuadros de tristeza, perdida de ilusión, sentimientos de incapacidad para
mantener una vida tranquila, insomnio y perdida de sentido de vida.

Factores precipitantes:
Discusiones con el esposo acerca de infidelidades, problemas personales en relación con la producción de
poesía, dudas con respecto a su relación matrimonial.
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_

Historia del problema:

Paciente refiere que a los 9 años murió su padre, manifiesta que era muy feliz antes de que su padre
muriera, luego presento inestabilidades emocionales en relación al duelo, por lo cual intento suicidarse en
dos oportunidades, la primera ocasión tomo gran cantidad de somníferos de su madre, y se escondió en un
lugar donde no la pudieran encontrar, y la segunda oportunidad intento ahogarse. Debido A esto, su
madre reprimió toda conducta de tristeza manifestándole que debía ser perfecta en todo lo que hacía.
Después de un tiempo conoció a Ted Hugdes, su esposo, al principio todo marchaba bien, la paciente
 Versión:
01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020
Página 2
de 11
manifiesta que luego de enterarse de la infidelidad de su esposo su mundo se vino abajo.

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí
o los demás):
Fuertes discusiones con su esposo y las deficientes criticas de sus obras de poesía y poemas.
ANTECEDENTES (trastornos mentales u orgánicos, conductas delictivas, etc.).
Familiares:
Padres falleció por consecuencia de Diabetes, una de sus piernas fue amputada y también padeció de una
embolia pulmonar, la paciente refiere que su madre tomaba somníferos. No menciona relación con su
hermano menor.

Personales:
Intento suicidarse en dos oportunidades, tomo gran cantidad de somníferos e intento ahogarse, empezó a
fumar cigarrillo.

Otros:
No aplica

DESCRIPCION DE LAS RELACIONES FAMILIARES ACTUALES

La paciente manifiesta sostener una relación distante y conflictiva con su madre debido a su conducta
desafiante y perfeccionista, la relación con su esposo es similar, caótica y fría, su relación se fue
deteriorando debido a los amoríos que su esposo tenía con sus estudiantes, lo que produce peleas
constantes y fuertes discusiones entre ellos, la relación de que mantiene la paciente con sus hijos es
estrecha, muy cercana y amorosa.

FAMILIOGRAMA
 Versión:
01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020
65 Página 3
55 de 11

33
30 17

3 8m

DIMENSIONES COGNITIVA (funcionamiento cognitivo – tipos de pensamientos, creencias,

afrontamiento, resolución de problemas, percepción)

La paciente presenta creencias irracionales en relación a su matrimonio, presenta contantes pensamientos

automáticos negativos (infidelidades por parte de su esposo), todo esto asociado a su reducida capacidad
de resolución de conflictos y baja respuesta positiva ante situaciones que generan estrés, lo que produce
activación en respuestas abruptas y pensamientos de descontrol, ira, ideas de suicidio. En relación a su
funcionamiento cognitivo, se mantiene siempre dispersa y con mirada fija, logra mantener una
conversación y presenta orientación alopsiquica espacial.

DIMENSION CONDUCTUAL (Conductas de el/la paciente que requieren atención clínica )

Precipitación ante situaciones estresantes, la paciente muestra irritabilidad, baja tolerancia ante las
frustraciones y por lo general tiende a huir de casa a tardes horas de la noche o el día, tiende a dejar a sus
 Versión:
01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020 hijos
Página 4 solos,
de 11 cuando
no puede controlar una determinada situación tiende a quemar o destrozar sus cosas o ajenas. La paciente
se mantiene aseada y muy bien arreglada.

DIMENSION EMOCIONAL/FISIOLOGICA (Emociones y estados de ánimo presentes en el/la paciente.

Respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración, desórdenes estomacales)

Animo depresivo con alientos de tristeza, la consultante presenta estados emocionales aversivos, como
el nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira, de igual manera presenta cuadros de insomnio y acude a
medicaciones.

DIMENSION SOCIAL (Relaciones con otras personas, habilidades de comunicación)

 Versión:
01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020
Página 5 Tiene
de 11 buena
relación y comunicación con el amigo de su esposo, comunica sus nuevas ideas de trabajo en relación a la
poesía y este lo asesora, sin embargo, tiene percances con toda aquella mujer que se quiera acercar a su
esposo, se tiende a mostrar irritable, celosa y hostil.

SUMARIO DIAGNOSTICO –RESULTADOS DE EXAMEN – TRATAMIENTO Y EVOLUCION

1. SUMARIO DIAGNÓSTICO
APROXIMACION Posible Trastorno afectivo Bipolar
DIAGNOSTICA (Hipótesis
diagnostica)

2. EVALUACION PSICOLOGICA
BATERIAS APLICADAS:
NOMBRE DE LA PRUEBA FECHA DE APLICACIÓN
Remisión a psiquiatría 9 Marzo-2020

Entrevista clínica estructurada para los trastornos 9 Marzo-2020

del eje I (DSM-IV) SCID-I (First, Spitzer,
Williams y Gibbon, 1999).
Inventario Multidimensional de Afrontamiento 17 Marzo-2020
 Versión:
01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020
Página 6
de 11
adaptado al español (Inventario Coping
Orientations to Problems Experienced, COPE)
(Crespo y Cruzado, 1997)

24 Marzo-2020
Inventario de ansiedad estado-rasgo, adaptación al
español (State-Trait Anxiety Inventory, STAI)
(Spielberger, Gorsuch, y Lushore, 1982):
30 Marzo-2020
Inventario de Depresión de Beck adaptado al
español (Beck Depresión Inventory, BDI-II) (Sanz
y Vázquez, 2011)

SINTESIS DE LOS HALLAZGOS (ANALISIS DE RESULTADOS):

La primera prueba, logros establecer las relaciones del paciente con la familia y sociedad, y realizar el
genograma.
Las puntuaciones obtenidas se desprende que la paciente ante eventos estresante utiliza básicamente,
Escape conductual con una puntuación de 1.55, se interpreta que la realiza evitaciones conductuales ante
los problemas, esto es nula o poca búsqueda de apoyo social, escape de discusiones y/o riñas; por otra
parte, el consumo de alcohol y drogas con una puntuación de 2, denota que nuestro paciente hace un uso
regular de estas sustancias para evadirse de la realidad y alterar su estado de 15 consciencia.

En este mismo sentido, los resultados obtenidos en Inventario de ansiedad estado-rasgo, se observa que al
momento de aplicar la prueba su estado de ansiedad fue bajo, mientras que en las puntuaciones de rasgo
se observa una puntuación de 26 correspondiente a un centil 77, unos 16 de los mayores en la escala,
concluyendo que la ansiedad del paciente como rasgo es elevada y desadaptativa. En el Inventario de
Depresión de Beck la consultante obtuvo una puntuación de 50 puntos, se encuentra inmerso en una
depresión severa.
 Versión:
01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020
Página 7
de 11
CONCLUSION DIAGNOSTICA:
Paciente presenta Trastorno Afectivo Bipolar tipo II, en el que se observan en las conductas maniacas
hipomaniacas y depresivas, que se evidencian en los estados de ánimo deprimido la mayor parte del día y
todos los días, insomnio, pensamientos de muerte y deterioro a nivel social, según los criterios
establecidos por el DSM-V.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 11 - DSM 5)

Diagnóstico principal

CÓDIGO CIE-11:_ F31.8________ NOMBRE: Trastorno Bipolar tipo II_____

CÓDIGO DSM-5:__F31.81 ______ NOMBRE: Trastorno bipolar II_________

Diagnóstico secundario

CÓDIGO CIE-11:________________
NOMBRE:______________________________________________
CÓDIGO DSM-5:_______________
NOMBRE:_______________________________________________

_________________________________________________
FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE: ________________________________________
T.P. ____________________________________________
 Versión:
01
CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:
HISTORIA CLINICA - ADULTOS 04/03/2020
Página 8
de 11
_________________________________________________
FIRMA DEL PSICÓLOGO EN FORMACIÓN

NOMBRE: ________________________________________
CODIGO: _______________________________________

COMENTARIOS ADICIONALES
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
_
 Sustentación teórica

Sylvia Plath  fue una escritora estadounidense, famosa por sus grandes contribuciones a la
poesía, en relación al diagnóstico manifestado anteriormente, se concluye un Trastorno Afectivo
Bipolar tipo II, caracterizado por cuadros depresivos y constantes bajos estados de ánimo,
afectando sus relaciones personales como familiares, Sylvia Plath intentó suicidarse en dos
oportunidades, desde allí estamos hablando de problemas a nivel psíquico, que requieren de
atención e intervención. La etiología de su trastorno está fundamentado en la muerte de su padre,
Otto Plath, quien fue su asesor y profesor para el desarrollo de su capacidad artística. La muerte
de su padre es un aspecto significativo de sus condiciones depresivas, según  (Simon, et
al.2007) señalaron la comorbilidad entre el duelo complicado, el trastorno depresivo mayor y el
trastorno de estrés post-traumático, en este mismo sentido,  G. Parker afirma que, la pérdida
temprana hace el duelo más difícil y puede generar problemas en el desarrollo de la personalidad,
por otra parte, M. Mhaler , la inmadura estructura de los niños pequeños les impide reaccionar
con una verdadera depresión, pero pueden tener aflicción, que tiende a ser breve porque su yo,
para mantenerse, tiende a adoptar rápidos mecanismos de defensa como la negación, la
sustitución y la represión (Gamo, E., Pazos, P. 2009).

En el caso de Sylvia fue significativamente negativa el impacto de la muerte de su padre, lo

cual trajo consigo, cambios en el pensamiento y el desarrollo de su niñez y adolescencia, ya que
en sus poesías siempre mencionaba a su padre y dejo claro su obsesionada con su padre. "Mi
obsesión con mi padre", dice ella, "me duele, padre, me duele, oh padre al que nunca he
conocido." Parece que la explicación más lógica para la enigmática relación de Plath con sus
padres no es que uno o el otro fuera su demonio, sino que ella se mantuvieron psicológicamente
dependiente y victimizada por ambos. La muerte de su padre la dejó no sólo con el duelo no
resuelto, sino también indefensa ente los daños no intencionados de su madre.

Por otra parte, Adela Emilia Gómez Ayala (2008) afirma que el Trastorno Afectivo Bipolar es
de origen biológico, fuertemente condicionado por alteraciones genéticas y neuroquímicas, las
teorías actuales establecen que la fisiopatología del trastorno incluye diversos tipos de
alteraciones: neuroquímicas, genéticas, hormonales, neurofisiológicas, psicosociales y neuro-
anatómicas, en la revisión de antecedentes familiares se encontró que un familiar cercano de la
consultante fue diagnosticado con Depresión Mayor, lo cual indica grandes indicios en el
desarrollo de la enfermedad, en el caso de la depresión, se afirma su carácter hereditario,
afirmándose su independencia etiológica de lo exógeno, considerando como su manifestación
más clara el trastorno bipolar mayor [ CITATION Áng08 \l 2058 ] . Las dos terceras partes de las
personas que padecen trastorno afectivo bipolar tienen al menos un familiar relativamente
cercano con dicho trastorno o con depresión mayor. Existe un riesgo hereditario que se precipita
por factores externos (Motos, T. s.f), es indudable que la relación turbulenta con su esposo Ted
Hugdes fue un precipitante para la proliferación de sus estados depresivo de su incontrolable ira
y decepción., ya que la abandonó con dos niños.

Tratamiento
 En el caso de Sylvia y su diagnóstico es indiscutible la remisión a Psiquiatría para su posterior
medicación, como desestabilizadores del ánimo, anti-psicóticos y anti-depresivos, de igual
manera el seguimiento e intervención Psicológica, se puede recomendar terapia cognitivo-
conductual para identificar conductas y creencias no positivas, y reemplazarlos por otros
positivos y saludables. Otros tipos de terapia también pueden ayudar, como la terapia de ritmo
social, que implica establecer una rutina constante para un mejor control del estado de ánimo. .
Las distintas intervenciones se han orientado básicamente a incrementar la adherencia al régimen
de medicación, disminuir las hospitalizaciones y las recaídas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes. Los elementos necesarios para un buen procedimiento psicológico serían los de psi-
coeducación, mejorar la adherencia a la medicación, terapia individual cognitiva-conductual o
interpersonal y terapia o familiar (Craighead et al., 1998).

El propósito de la terapia cognitivo-conductual será transformar las distorsiones cognitivas en

referencia a la enfermedad de la paciente, de igual manera, se pretende monitorear las posibles
recaídas y el transcurso de los síntomas, por otra parte, en la terapia familiar se pretenderá que el
cliente y sus allegados desarrollen habilidades y capacidades para una relación más empática, y
adquieran los conocimientos adecuados para un buen manejo del trastorno. Por consiguiente, se
capacita los cada uno de los miembros de la familia a recibir asesoría en comunicación y
resolución de problemas buscándose prevenir o disminuir posibles conflictos. La Psico-eduacion,
permite capacitar al paciente en las características de la enfermedad y su manejo promoviendo un
rol activo en el tratamiento y en la toma de decisiones informadas. Las intervenciones
psicoeducativas persiguen la construcción de una adecuada alianza terapéutica centrada en la
colaboración, la información y la confianza[ CITATION Mar12 \l 2058 ].
 Referencias Bibliográficas

Ayala, A. E. (2008). Enfermedad bipolar. Clínica y etiopatogenia. El sevier , 69-77.

American Psychiatric Association, 2002. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson
Baztán, Á. A. (2008). Antropología de la depresión. Revista Mal Estar e Subjetividade, 553-
601.
CIE-10, 1992. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.
María Lolich, G. H. (2012). Intervenciones psicosociales en el Trastorno Bipolar: una
revisión. Actas Esp Psiquiatr , 84-92.
Medina, E. G., & Pezzi, P. P. (2009). El duelo y las etapas de la vida. Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría, 455-469 .
Olivia Martínez Hernández, O. M. (2019). Influencia de la psicopatología emocional y el tipo
de pérdida en la intensidad de los síntomas de duelo. El Sevier , 15-24. Obtenido de
http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v41n2/1684-1824-rme-41-02-467.pdf