CARACTERIZACIÓN DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO (PARTICIPANTE Y FACILITADOR)

Participante: Procedencia: Contextos Comunitarios: Contexto Institucional: Entidades de Trabajo:

Programa de Aprendices: Programa Juventud Productiva: Unidades Educativas:

Requerimientos de formación al CFS: Escuela Técnica Productiva: Centros Penitenciarios: Otro:

Facilitador: Promotor Técnico Productivo: Maestro Técnico Productivo:
I. DATOS PERSONALES

1. Nombres y Apellidos:

2. Lugar de nacimiento: 3. Fecha de nacimiento (día/mes/año):

4. Edad: años 5. Nacionalidad: V- E- 6. Cédula de identidad: 7. Sexo:

8. Pertenece a un Pueblo Indígena: Sí No indique cuál: Domina el idioma originario indígena: Si No

9. Presenta alguna discapacidad: Sí No Tipo de discapacidad:

9.1. Esta registrado en el CONAPDIS? Sí No Código de CONAPDIS: Posee pensión de incapacidad del IVSS: Si No

10. Pertenece a una comunidad migrante: Sí No Identifique el país de origen: Religión:

II. DATOS FAMILIARES

10. Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Unión Estable de Hecho Divorciado (a) Viudo(a)

11. Tiene hijos: Sí No Cantidad de hijos por grupo de edad: 0- 12 años 13- 18 años 19 años o más

12. Tiene hijos con discapacidad: Sí No Explique:

12.1. Esta registrado en el CONAPDIS? Sí No Código de CONAPDIS: Posee pensión de incapacidad del IVSS: Si No

12.2. Persona de Contacto en Caso de Emergencia

N° Nombres y Apellidos Parentesco Teléfono

1
2
3

13. Caracterización del grupo familiar

N° Nombres y Apellidos Edad Parentesco Sexo

M F
1
2
3
4

III. DATOS DE UBICACIÓN DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO:

14. Dirección:

Estado: Municipio: Parroquia:

Comunidad: Urbana Rural Indígena Penitenciaria

Dirección de habitación:

15. Información de Contacto:

Número de teléfono 1: Fijo Número de teléfono 2: Fijo Celular

Correo electrónico: Twitter:

IV. DATOS SOCIOCULTURALES

16. ¿Practica algún deporte? Sí No Indique cuál(es):

Tiempo practicando Recreativo: Competitivo: Salud:

17. ¿Participa en actividades culturales? Sí No Indique cuáles y rol:

18. Uso del Tiempo Libre

Oír Música Ver Televisión Leer Reunión Familiar Juegos de Baraja Loterías Bingo

Asistir a Fiesta Manualidades Sellado 5 y 6 Juegos de Video Elaborar Artesanías Jugar Metras

Elevar Papagayo Jugar Perinola Chapitas Ludos Dados Uso de las redes sociales

Otros Cuáles
V. DATOS SOCIOPOLÍTICOS

19. ¿Pertenece a una organización social y/o política? Sí No Especifique:

20. Pertenece a la Mesa Técnica: Energía y Gas Sí No Telecomunicaciones Sí No Agua Sí No

21. Existe el Comité de Tierras en su comunidad: Sí No 22. Participa en el Comité de Tierras: Sí No

23. ¿Pertenece a un Consejo Comunal? Sí No Nombre del Consejo Comunal:

24. ¿Participa en el Consejo Comunal? Sí No Vocero Sí No Colaborador Sí No

25. ¿Participa en alguna Misión Social? Sí No Especifique:

26. Es beneficiario de la Misión Social: Sí No Especifique:

27. ¿Esta conformado en una Organización Socioproductiva (OSP)? Sí No Especifique:

28. ¿Está interesado en conformar una OSP? Sí No 29. Esta Inscrito el Registro Electoral Permanente: Si No

VI. FORMACIÓN EMPÍRICA Y ACADÉMICA

29. Formación Académica:

Educación
Estudios de Técnico Superior
Universitario Media/ Educación Básica Alfabetizado
Postgrado Universitario
Diversificada
Nivel educativo: C I P C I P C I P C I P C I P SI NO

Último grado o año cursado: Título obtenido:

Cursos, Talleres, u otros tipos de formación realizadas en otras instituciones educativas (últimos 5 años)

30. Experiencia Docente académica:

Sí No Años de experiencia: Área (s) de conocimiento:

Nivel educativo en el cuál se desempeña

Estudios de Postgrado: Universitario: Técnico Superior Universitario: Educación Media/ Diversificada: Educación Básica: Otros:

Indique cuál (es):

31. Experiencia laboral:

Profesión u ocupación: Años de experiencia:

Entidad de trabajo: Cargo que desempeña:

Fecha de ingreso: Años de servicio:

Dirección de la Entidad y/o Centro de Trabajo: Número de Teléfono:

32. Condición laboral:

Ocupado: Dependiente: Independiente: Desocupado:

VII. ACREDITACIÓN DE EXPERIENCIA EN EJERCICIO, FORMACIÓN Y AUTOFORMACIÓN PRODUCTIVA

33. Área (s) de Conocimiento para la Certificación y Acreditación de Saberes Empíricos y Académicos:

Demostración de Saberes Portafolio de Evidencias (Link)

Área (s) de Conocimiento para la Certificación y Acreditación por Experiencia de Saberes Empíricos y Académicos:

Nº Área de Conocimiento Tiempo de Experiencia Entidad de trabajo

1
2
3

34. Necesidades formativas:

Nº Requerimiento o Necesidad de Formación Sub- sector Económico Sector Económico Motor Productivo
1
2
3
4
Indique el tiempo disponible para recibir la formación:
Días de Formación TURNO DISPONIBLE
L M M J V S D M T N MIXTO En Línea

35. ¿Utiliza las Tecnologías de Información y comunicación (TIC)?

Sí No indique cuales:

VIII. PARTICIPACIÓN EN PROCESOS FORMATIVOS INCES

36. ¿En cuántos Procesos Formativos del INCES ha participado? (últimos 5 años)

Lapso de ejecución CFS donde realizó la

Nº Denominación de los Procesos Formativos del INCES Nº Horas
Fecha de inicio Fecha de culminación formación

IX. DATOS DE SALUD DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO

37. Padece Alguna Enfermedad: Si No: Especifique:

38. Padece Algún Síntoma Asociado a: Convulsiones Dolores de Cabeza Insomnio Mareos con Frecuencia

Asma Vista Caries Otros Especifique:

39. Está Bajo Control Médico: Si No Especifique:

40. Consume Bebidas Alcohólicas con Frecuencia: Si No 41. Fuma Habitualmente: Si No

X. DATOS DE VIVIENDA

42. Tenencia de la Vivienda: 45. Servicios Básicos Esenciales: Si No 46. Viabilidad:

Propia Preescolar Veredas
Pagando Casa de Cuidado Diario Calles de Tierra
Alquilada Vías de Acceso Calles Asfaltadas
Prestada Electricidad Fluvial
Compartida Aseo Urbano
Invadida Agua 47. Transporte:
En Construcción Teléfono Particular
Otro Gas Doméstico Metro Cable
Especifique Escuelas Metro
Dispensarios Ferrocarril
43. Tipo de Vivienda: Consultorio Barrio Adentro Por Puesto
Edificio Centro Comunal Autobuses
Quinta Plazas Jeep
Casa Parque Infantil Transporte acuático
Casa Vecinal Cancha y/o Campo Deportivo Otros
Pensión Capilla / Iglesia Especifique
Anexo

44. Condición de la vivienda:

Servicios Techos Piso Baños

Electricidad Zinc Tierra Pozo séptico
Aguas Blancas Teja Cemento Letrina
Aguas Servidas Platabanda Cerámica Sanitario de cerámica
Gas

XI. FORMACIÓN CIUDADANA

48. Identificar qué tipo de formación desea recibir

Educación Sexual Planificación Familiar Prevención de Drogas y Alcoholismo Discapacidad

Enfermedades de Transmisión Sexual Milicia Nacional Actualidad política, social y económica

Prevención del delito Otros Especifique:

XII. OBSERVACIONES

OPCION FORMATIVA DE SU
DATOS ADICIONALES OPCIONAL
PREFERENCIA
ORGANIZACION COMUNAL: NOMBRE: CONTACTO: TELEF.:
Firma del Sujeto Social Protagónico