DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS

SECCIÓN PLANIFICACIÓN E INCORPORACIONES

Datos del Padre

Apellido/s y Nombre/s: RIOS GUALBERTO

DNI Nº: 18752015
Lugar de Nacimiento:
¿Vive? Si ☐ No ☐ Nacido el: 01/09/1970 Fallecido el:
Edad: 53 Nacionalidad: ARGENTINA
Domicilio: SAN LUIS SIN NUMERO
Barrio/Villa: FERROVIARIO Teléfono:
Localidad: SALVADOR MAZZA Provincia: Salta
Estado Civil: soltero/a
Hijo de: ¿Vive? Si ☐ No ☐
y de: ¿Vive? Si ☐ No ☐
Es extranjero Si ☐ No ☐ , fecha de ingreso al país:
Fecha de otorgamiento de la nacionalidad:
¿Trabaja? Si ☐ No ☐ ¿Dónde?
Actividad que realiza:
Estudios cursados:
¿Convive con el/la postulante? Si ☐ No ☐

Datos de la Madre

Apellido/s y Nombre/s: PEREZ EXALTACION

DNI Nº: 18751840
Lugar de Nacimiento:
¿Vive? Si ☐ No ☐ Nacida el: 14/09/1961 Fallecida el:
Edad: 51 Nacionalidad: ARGENTINA
Domicilio: SAN LUIS SIN NUMERO
Barrio/Villa: FERROVIARIO Teléfono:
Localidad: SALVADOR MAZZA Provincia: Salta
Estado Civil: soltero/a
Hija de: ¿Vive? Si ☐ No ☐
y de: ¿Vive? Si ☐ No ☐
Es extranjero Si ☐ No ☐ , fecha de ingreso al país:
Fecha de otorgamiento de la nacionalidad:
¿Trabaja? Si ☐ No ☐ ¿Dónde?
Actividad que realiza:
Estudios cursados:
¿Convive con el/la postulante? Si ☐ No ☐

FIRMA: ……………………………………
ACLARACIÓN: .………………………….
DNI Nº: .……………………….............….

Se aplicará la Ley de Protección de los Datos Personales Nº 25.326 en el tratamiento de los datos
personales del presente certificado.
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Sección Planificación e Incorporaciones

Datos del conyuge o concubino/a del postulante

Apellido/s y Nombre/s:
DNI Nº:
Lugar de Nacimiento:
¿Vive? Si ☐ No ☐ Nacido/a el: Fallecido/a el:
Edad: Nacionalidad:
Domicilio:
Barrio/Villa: Teléfono:
Localidad: Provincia: Seleccionar
Estado Civil: Seleccionar
Hijo de: ¿Vive? Si ☐ No ☐
y de: ¿Vive? Si ☐ No ☐
Es extranjero Si ☐ No ☐ , fecha de ingreso al
país: Fecha de otorgamiento de la nacionalidad:
¿Trabaja? Si ☐ No ☐ ¿Dónde?
Actividad que realiza:
Estudios cursados:
¿Convive con el/la postulante? Si ☐ No ☐

Datos de hijos del postulante

1.- Apellido/s y nombre/s: IRAHOLA RIOS GONZALO NICOLAS Convive: Si ☐ No ☐

■

DNI Nº: 58395252 Nacionalidad: ARGENTINA

Nacido/a el: 20/08/2020 en: Edad: 3

2.- Apellido/s y nombre/s: Convive: Si ☐ No ☐

DNI Nº: Nacionalidad:
Nacido/a el: en: Edad:
3.- Apellido/s y nombre/s: Convive: Si ☐ No ☐
DNI Nº: Nacionalidad:
Nacido/a el: en: Edad:

4.- Apellido/s y nombre/s: Convive: Si ☐ No ☐

DNI Nº: Nacionalidad:
Nacido/a el: en: Edad:
5.- Apellido/s y nombre/s: Convive: Si ☐ No ☐
DNI Nº: Nacionalidad:
Nacido/a el: en: Edad:

6.- Apellido/s y nombre/s: Convive: Si ☐ No ☐

DNI Nº: Nacionalidad:
Nacido/a el: en: Edad:

FIRMA: …………………………………… Convive: Si ☐ No ☐

ACLARACIÓN: .………………………….
DNI Nº: ……………………..................….

Se aplicará la Ley de Protección de los Datos Personales Nº 25.326 en el tratamiento de los datos
personales del presente certificado.
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SECCIÓN PLANIFICACIÓN E INCORPORACIONES

Datos de los convivientes con el postulante

1) Apellido/s y Nombres:

DNI Nº: Nacido/a el:

Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

2) Apellido/s y Nombres:
DNI Nº: Nacido/a el:
Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

3) Apellido/s y Nombres:

DNI Nº: Nacido/a el:

Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

4) Apellido/s y Nombres:
DNI Nº: Nacido/a el:
Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

5) Apellido/s y Nombres:
DNI Nº: Nacido/a el:
Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

6) Apellido/s y Nombres:
DNI Nº: Nacido/a el:
Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

7) Apellido/s y Nombres:
DNI Nº: Nacido/a el:
Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

8) Apellido/s y Nombres:

DNI Nº: Nacido/a el:

Parentesco: Edad:
Nº de Teléfono: Actividad que realiza:

FIRMA: ……………………………………
ACLARACIÓN: .………………………….
DNI Nº: ……………………..................….

Se aplicará la Ley de Protección de los Datos Personales Nº 25.326 en el tratamiento de los datos
personales del presente certificado.
 DECLARACIÓN JURADA

Por la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO de ley que:

1.- Los datos consignados y la documentación adjuntada en el formulario de inscripción son exactos y en
conocimiento del delito que implica el falseamiento de la información, quedo sujeto a las normas que
rigen administrativa y jurídicamente en la materia. Asimismo asumo el compromiso de presentarla
oportunamente cuando se la requiera y en caso de discrepancia quedaré excluido sin más trámite.
Quedo además obligado a comunicar toda variación de domicilio dentro de los QUINCE (15) días
corridos a partir de producida la modificación y de todo dato declarado inicialmente.-
2.- Tomo conocimiento que debo aprobar cada una de las etapas del proceso para poder acceder a la
siguiente y en el caso de los exámenes intelectual y físico se confeccionará un orden de mérito con las
notas obtenidas el cual se tomará como referencia en caso de superar las vacantes para el ingreso.
También acepto que una vez transcurrido mi periodo de formación en los Institutos de Formación, y
dispuesta mi designación como Oficial Sub/Ayudante o Agente de Policía, la asignación del destino
laboral se realizará conforme a las necesidades institucionales, el cual no necesariamente coincidirá con
el lugar donde resido.-
3.- Tomo conocimiento expreso de las condiciones de ingresos esenciales a los Institutos de Formación
de la Policía de la Provincia de Salta, no registrando antecedentes penales y/o contravencionales a nivel
nacional o provincial, al momento de mi inscripción como así en el proceso de selección y en el tiempo
que dure el cursado de la carrera, quedo además obligado a comunicar toda variación dentro de las
veinticuatro (24) horas a partir de producida la modificación, siendo un agravante que dicha
información sea manifestada por cualquier otro medio ajeno a mi persona. ACEPTO, en caso de
registrar antecedentes, mi exclusión del proceso de incorporación y del cursado de la carrera,
debiendo entregar un certificado de antecedentes policiales al inicio de cada periodo lectivo.-
4.- De las condiciones de ingreso declaro bajo juramento de Ley, no desempeñar cargos
públicos y/o políticos al momento de mi inscripción como así en el tiempo que dure el proceso de
selección, notificado del modo previsto en el punto 3). ACEPTO en caso de ocupar cargo público y/o
político mi exclusión del proceso de incorporación, como así también en el tiempo que dure la carrera.-
5.- Tomo conocimiento expreso de la obligación a mi cargo de mantenerme informado de las fechas de
exámenes de cada una de las etapas del proceso de incorporación, como así de todo requerimiento de mi
persona, las cuales serán enviadas al correo activo aportado al momento de mi inscripción y en mi
carácter de interesado/a asumo la responsabilidad de ello. ACEPTO las notificaciones por este medio,
reconociendo que resulta suficiente constancia de notificación la recepción del correo (bandeja de entrada
o correo Spam), sin derecho a reclamo alguno por la omisión o negligencia en el control periódico del
correo electrónico.-
6.- De mi estado de salud psicofísica, en caso de presentar patología, enfermedad y/o síntomas que
afecten mi normal rendimiento al momento de la presentación de algún examen, estarán debidamente
justificados con prescripción médica y acepto en caso de discordancia mi exclusión del proceso de
selección y/o de la carrera en la etapa en la que me encuentre en caso de divergencia por cuanto resulta
condición esencial para el egreso de la escuela correspondiente.-

7.- Reconozco y asumo la obligación de presentar los estudios referidos en el punto anterior en tiempo y
forma en la fecha a determinarse oportunamente y notificado del modo previsto en el punto 5) bajo
apercibimiento de mi exclusión automática del proceso de incorporación, sin necesidad de notificación o
intimación previa ni posterior.-

Se aplicará la Ley de Protección de los Datos Personales Nº 25.326 en el tratamiento de los datos personales del
presente certificado.
8.- De la instancia del examen Psicosocial, el cual tiene la finalidad de determinar si reúno las
competencias mínimas necesarias, contempladas en el perfil esperado para el futuro personal policial y
que la información que surja de esta evaluación se utilizará exclusivamente a los fines de la evaluación de
mi perfil psicológico, del cual resultare EN CONDICIONES o NO EN CONDICIONES de proseguir con el
procesode incorporación, no existiendo etapa de revaloración o reevaluación de dicho resultado.-
9.- He sido informado de la libertad de elección del centro de salud y/o profesionales que realicen los
estudios requeridos para la evaluación del postulante, los cuales deberán ser acreditados en tiempo y
forma para mi continuidad en el proceso de incorporación en caso de superar las etapas previas. Dichos
estudios serán considerados como veraces y actuando de buena fe a los efectos su condición para el
dictamen APTO o NO APTO de parte de los profesionales designados para la evaluación médica de los
interesados.-
10.- En caso de advertirse falsedad en los datos y/o estudios médicos referidos en la presente declaración
jurada, acepto mi exclusión automática del proceso de incorporación y/o de la carrera en la etapa en la
que me encuentre sin derecho a reclamo alguno.-

FIRMA:

ACLARACIÓN:

DNI:

Se aplicará la Ley de Protección de los Datos Personales Nº 25.326 en el tratamiento de los datos personales del
presente certificado.