@hotmail.

com
Participante: Procedencia: Contextos Comunitarios: Contexto Institucional: Entid
Programa de Aprendices: Programa Juventud Productiva: Unida
Requerimientos de formación al CFS: Escuela Técnica Productiva: Centro
Facilitador: Promotor Técnico Productivo: Maestro Técnico Productivo:
I. DATOS PERSONALES
1. Nombres y Apellidos:
2. Lugar de nacimiento: 3. Fecha
4. Edad: años 5. Nacionalidad: V- E- 6. Cédula de identidad:
9. Presenta alguna discapacidad: Sí No Tipo de discapacidad:
9.1. Posee certificado de discapacidad Sí No Código de CONAPDIS:
10. Pertenece a una comunidad migrante: Sí No Identifique el país de origen:

III. DATOS DE UBICACIÓN DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO:

15. Dirección:
Estado: Municipio:
Comunidad: Urbana Rural Indígena Penitenciaria
16. Información de Contacto:
Número de teléfono 1: Fijo Número de teléfono 2: Fijo
Correo electrónico: Twitter:

V. DATOS SOCIOPOLÍTICOS

20. ¿Pertenece a una organización social y/o política? Sí No Especifique:

21. ¿Pertenece a un Movimiento Social? Sí No Especifique:

22. ¿Pertenece a un Consejo Comunal? Sí No Nombre del Consejo Comunal:
23. ¿Participa en el Consejo Comunal? Sí No Vocero Sí No
25. ¿Participa en alguna Misión Social? Sí No Especifique:

26. Es beneficiaria (o) de la Misión Social: Sí No Especifique:

27. ¿Esta conformado en una Organización Socioproductiva (OSP)? Sí No Especifique:
28. ¿Está interesada (o) en conformar una OSP? Sí No 29. Esta Inscrita (o) en el Registro E

VI. FORMACIÓN EMPÍRICA Y ACADÉMICA

30. Formación Académica:

Educación
Estudios de Técnico Superior
Universitario Media/
Nivel educativo: Postgrado Universitario
Diversificada
C I P C I P C I P C I

Último grado o año cursado: Título obtenido:

Cursos, Talleres, u otros tipos de formación realizadas en otras instituciones educativas (últimos 5 años):
@hotmail.com
Entidades de Trabajo:
Unidades Educativas:
Centros Penitenciarios: Otro:

3. Fecha de nacimiento (día/mes/año):

7. Sexo:

Posee pensión de incapacidad del IVSS: Si No

Religión:

Parroquia:

Celular
Twitter:

Colaborador Sí No

Especifique:
29. Esta Inscrita (o) en el Registro Electoral Permanente: Si No

Educación
Media/ Educación Básica Alfabetizado
Diversificada
P C I P SI NO

as (últimos 5 años):
31. Experiencia Docente académica:

Sí No Años de experiencia: Área (s) de conocimiento:

32. Experiencia laboral:

Profesión u ocupación:

Entidad de trabajo: Cargo que desempeña:

t6

33. Condición laboral: Ocupado: Dependiente: Independiente:

VII. ACREDITACIÓN DE EXPERIENCIA EN EJERCICIO, FORMACIÓN Y AUTOFORMACIÓN PRODUCTIVA

34. Área (s) de Conocimiento para la Acreditación de Saberes y Conocimientos por Experiencia en Ejercicio:

Demostración de Saberes Portafolio de Evidencias (Link)

Área (s) de Conocimiento para la Certificación y Acreditación por Experiencia de Saberes Empíricos y Académicos:

Nº Área de Conocimiento Tiempo de Experiencia

1
2
3

35. Necesidades formativas:

Nº Requerimiento o Necesidad de Formación Sub- sector Económico Sector Ec

1
2
3

VIII. PARTICIPACIÓN EN PROCESOS FORMATIVOS INCES

37. ¿En cuántos Procesos Formativos del INCES ha participado? (últimos 5 años):
Indique cuáles:

XII. OBSERVACIONES
 Años de experiencia:

Años de servicio:
Número de Teléfono:

Desocupado:

N PRODUCTIVA
periencia en Ejercicio:

Entidad de trabajo

Sector Económico Motor Productivo

Firma del Sujeto Social Protagónico

 CONSOLIDADO D

Proyecto de Formación – Autoformación Productivo:

Gerencia Regional:

Cédula de
Nº Sujetos Sociales Edad sexo Estado Municipio Parroquia
Identidad

1 0 0 0 0 0 0 0

10

11

12
DADO DE CARACTERIZACION DE PARTICIPANTES

Área de conocimiento a Años de Acreditación de Saberes

Profesión u Oficio Teléfonos
la cual que pertenece Experiencias Empíricos y Académicos

#REF! 0 0 #REF! 0
Observaciones
13

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17

18

19

20
 Hoja3

CARACTERIZACIÓN DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO (PARTICIPANTE Y FACILITAD

Indique la figura del sujeto social protagónico que se va a caracterizar, si es participante marque con una equis su procedencia. En cas
facilitador, marque con una equis la categoria a la cuál pertenece.
DATOS PERSONALES
1. Escriba los nombres y apellidos del sujeto social protagónico.
2. Indique lugar de nacimiento
3. Indique la fecha de nacimiento del sujeto social protagónico, expresado en día, mes y año.
4. Coloque la edad del sujeto social protagónico.
5. Marque con una equis la nacionalidad del sujeto social protagónico. según corresponda: V- si es venezolano o E- si es extranjero.
6. Coloque el número de Cédula de identidad del sujeto social protagónico.
7. Indique el sexo del sujeto social protagónico, según corresponda: “F” si es femenino o “M” si es masculino.
8. Marque con una equis si el sujeto social protagónico.pertenece a un Pueblo Indígena y de ser afirmativa su respuesta, indique a cuá
9. Marque con una equis si el sujeto social protagónico posee alguna discapacidad, si su respuesta es afirmativa indique cuál:
Visual: Incluye la pérdida total de la vista, así como la dificultad para ver con uno o ambos ojos.
Auditiva: Corresponde a la pérdida o limitación de la capacidad para escuchar.
Físico- motora: Se refieren a la pérdida o limitación de una persona para moverse, caminar, mantener algunas posturas de todo e
una parte del mismo.
Intelectual: Se caracteriza por una disminución de las funciones mentales superiores (inteligencia, lenguaje, aprendizaje, entre otr
de las funciones motoras. Esta discapacidad abarca toda una serie de condiciones y trastornos, dentro de los cuales se encuentra
mental, el síndrome Down y la parálisis cerebral.
Lenguaje: Limitaciones y problemas para hablar o transmitir un significado entendible.
9.1. Marque con equis si el sujeto social protagónico se encuentra registrado en el CONAPDIS, en caso de ser afirmativo, indiqu
Registro de CONAPDIS

DATOS FAMILIARES
10. Marque con una equis el estado civil del sujeto social protagónico. según corresponda.
11. Marque con una equis para indicar si el sujeto social protagónico tiene hijos, luego indique la cantidad de hijos que tiene dentro de
rangos de edad.
12. Marque con una equis para indicar si el sujeto social protagónico tiene hijos con discapacidad, e indique el tipo de discapacidad.
Visual: Incluye la pérdida total de la vista, así como la dificultad para ver con uno o ambos ojos.
Auditiva: Corresponde a la pérdida o limitación de la capacidad para escuchar.
Físico- motora: Se refieren a la pérdida o limitación de una persona para moverse, caminar, mantener algunas posturas de todo e
una parte del mismo.
Intelectual: Se caracteriza por una disminución de las funciones mentales superiores (inteligencia, lenguaje, aprendizaje, entre otr
de las funciones motoras. Esta discapacidad abarca toda una serie de condiciones y trastornos, dentro de los cuales se encuentra
mental, el síndrome Down y la parálisis cerebral.
Lenguaje: Limitaciones y problemas para hablar o transmitir un significado entendible.
12.1. Marque con equis si el familiar del sujeto social protagónico se encuentra registrado en el CONAPDIS, en caso de ser afirm
Código de Registro de CONAPDIS
DATOS SOCIOCULTURALES
13. Datos de ubicación del sujeto social protagónico:
- Coloque el estado, municipio, parroquia donde vive el sujeto social protagónico.
-Marque con equis (X) el tipo de comunidad: Urbana, Rural, Indígena, penitenciaria, donde reside el sujeto social protagónico.
- Escriba la dirección exacta de habitación del sujeto social protagónico.
- Escriba los números de teléfono donde se puede contactar al sujeto social protagónico.
- Escriba la dirección de las redes sociales por medio de las cuales se puede contactar al sujeto social protagónico.

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 Hoja3

ROTAGÓNICO (PARTICIPANTE Y FACILITADOR)

es participante marque con una equis su procedencia. En caso de ser

egún corresponda: V- si es venezolano o E- si es extranjero.

Pueblo Indígena y de ser afirmativa su respuesta, indique a cuál.

a para moverse, caminar, mantener algunas posturas de todo el cuerpo o de

entales superiores (inteligencia, lenguaje, aprendizaje, entre otros), así como

de condiciones y trastornos, dentro de los cuales se encuentra el retraso

registrado en el CONAPDIS, en caso de ser afirmativo, indique el Código de

ne hijos, luego indique la cantidad de hijos que tiene dentro de cada uno de los

ne hijos con discapacidad, e indique el tipo de discapacidad.

a para moverse, caminar, mantener algunas posturas de todo el cuerpo o de

entales superiores (inteligencia, lenguaje, aprendizaje, entre otros), así como

de condiciones y trastornos, dentro de los cuales se encuentra el retraso

e encuentra registrado en el CONAPDIS, en caso de ser afirmativo, indique el

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 Hoja3
14. Marque con una equis para indicar si el sujeto social protagónico practica algún deporte, indique cuál (Atletismo, voleibol, fútbol,
kickingball, bolas criollas, ajedrez, entre otros), la cantidad de tiempo que lo ha practicado y si el mismo es recreacional o competitivo.

15. Marque con una equis para indicar si el sujeto social protagónico participa en actividades culturales, indique cuáles y su rol dentro
(Cantante, escenógrafo, toca instrumento musical, arreglista, organizador, entre otros).
16. Marque con una equis para indicar si el sujeto social protagónico pertenece a una organización social y/o política, indique el tipo
social y/o política.
17. Marque con una equis para indicar si el sujeto social protagónico esta conformado en una Organización Socio productiva (OSP),
es afirmativa especifique la organización socio productiva, en caso de ser negativa su respuesta marque con una equis (X) para
interesado en conformar una OPS.

18. Marque con una equis para indicar si el sujeto social protagónico participó en alguna Misión Social, indique el nombre de la Misión S

FORMACIÓN EMPÍRICA Y ACADÉMICA

19. Formación Académica:

- En la casilla correspondiente al nivel educativo del sujeto social protagónico, universitario, educación media, educación básica o ed
según sea el caso, seleccione la "C" si culminó sus estudios, "I" si no completo los estudios, o "P" si esta cursando estudios.

- Indique el ultimo grado o año de estudios cursado por elsujeto social protagónico.
- Indique la especialidad u oficio del sujeto social protagónico.
- Escriba los cursos, talleres u otras formaciones realizadas por el sujeto social protagónico los uitimos cinco(5) años.
20. Experiencia Docente académica:
- Marque con equis si el sujeto social protagónico posee experiencia docente, indique los años de experiencia como docente y el (
conocimiento en las cuales ha dado formación.
- Marque con una equis el nivel educativo de las instituciones educativas o de formación en las que ha trabajado el sujeto social pro
docente, e indique cuáles.
21. Experiencia laboral:
- Indique la profesión u oficio en la cual se ha desempeñado y la cantidad de años de experiencia.
- Coloque la entidad de trabajo donde se desempeña, su cargo, fecha de ingreso y años de servicios en la misma.
22. Condición laboral:
- Marque con equis para indicar si la condición laboral del sujeto social protagónico es ocupado y su situación (dependiente o independ
años de servicio. De lo contrario marque con una equis "Desocupado"

23. Áreas (s) de conocimiento para la Certificación y Acreditación de Saberes Empíricos y Académicos:
- Marque con equis si el sujeto social protagónico solicita la certificación o la acreditación de sus saberes, igualmente indique con u
posee un portafolio de evidencias (estudios académicos, investigaciones, publicación de artículos de prensa, artículos de revista, cat
fotográfico, exposiciones, expoferias, videos, entre otros).
Coloque las área (s) de conocimiento para la Certificación y Acreditación de Saberes Empíricos y Académicos, el tiempo de experien
de trabajo donde fue adquirida.
24. Necesidades formativas

- Indique las necesidades formativas del sujeto social protagónico, indicando el sub-sector económico, sector económico y el motor ec
se enmarca el requerimiento de formación. Luego marque con una equis (x) para indicar el tiempo que tiene disponible para la formació

31. Utiliza las Tecnologías de Información y comunicación (TIC):

- Marque con equis para indicar si el sujeto social protagónico utiliza las tecnologías de información y comunicación, e indique cuales u

32. Participación en los procesos formativos INCES

- Coloque los procesos formativos INCES en los que ha participado el sujeto social protagónico, en los últimos 5 años, indicando la De
Proceso Formativo, el lapso de ejecución (fecha de inicio - fecha de culminación), números de horas y CFS donde realizó la formación.

33. Coloque las observaciones o sugerencias que amerite, para fortalecer la información del sujeto social protagónico.
- Coloque la firma del sujeto social protagónico
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 Hoja3
ractica algún deporte, indique cuál (Atletismo, voleibol, fútbol, béisbol, softbol,
e lo ha practicado y si el mismo es recreacional o competitivo.

articipa en actividades culturales, indique cuáles y su rol dentro de la actividad

or, entre otros).
ertenece a una organización social y/o política, indique el tipo de organización

sta conformado en una Organización Socio productiva (OSP), si su respuesta

e ser negativa su respuesta marque con una equis (X) para indicar si esta

ticipó en alguna Misión Social, indique el nombre de la Misión Social.

gónico, universitario, educación media, educación básica o educación inicial,

mpleto los estudios, o "P" si esta cursando estudios.

docente, indique los años de experiencia como docente y el (las) área (s) de

as o de formación en las que ha trabajado el sujeto social protagónico como

d de años de experiencia.
e ingreso y años de servicios en la misma.

protagónico es ocupado y su situación (dependiente o independiente), indique

de Saberes Empíricos y Académicos:

ón o la acreditación de sus saberes, igualmente indique con una equis (X) si
es, publicación de artículos de prensa, artículos de revista, catalogos, registro

ón de Saberes Empíricos y Académicos, el tiempo de experiencia y la entidad

ando el sub-sector económico, sector económico y el motor económico donde

s (x) para indicar el tiempo que tiene disponible para la formación.

tecnologías de información y comunicación, e indique cuales usa.

ujeto social protagónico, en los últimos 5 años, indicando la Denominación del

minación), números de horas y CFS donde realizó la formación.

er la información del sujeto social protagónico.

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