1

Genero del estudiante Femenino Masculino

4 Nacionalidad

6 Nivel
B Datos generales de la familia
7 Tipo de familia a la que pertenece F. Nuclear F. Extensa F. Monoparental
8 Dependencia económica del hogar Mamá Papá
9 Cantidad de hermanos
10 Cuantos Hogares viven en su vivienda
11 Algunos de los miembros reciben algún tipo de ayuda económica Si No
12 Es beneficiario de algún tipo de beca Si No
13 La tenencia de vivienda ¿es? Propia alquilada
14 ¿Conque? servicios cuenta su vivienda
Luz agua internet teléfono TV
C Causales del Bajo desempeño academico
15 Ha considerado abandonar alguna vez el colegio Si No
16 Cuál sería la razón que usted considera que lo motivaría a abandonar el colegio

17 C1 Se ha visto afectado por algunas de estas situaciones Maltratos ansiedad

escases económica falta de comunicación falta apoyo emocional
consumo de drogas
Pedir dinero hacinamientos
Tengo que trabajar para comprar mis cosas mala alimentación Familia extensas
El abuso de celular
culpa

proyectos de alimentación

Constantes de bailes
muchos grupos que delinquen

Fecha de informe (día,mes, año)________ de___________________ de _____________

Nombre de Funcionario __________________________ Firma ___________________________
 Investigación sobre Causales de deserción escolar
IPT DE BOCAS DE FINCA 06
Estudio Social

A Datos Generales del estudiante

1 Edad

2 Genero del estudiante F M

3 Dirección
4 Nacionalidad
5 Provincia de procedencia
6 Nivel
B Datos generales de la familia
7 Tipo de familia a la que pertenece F. Nuclear F. Extensa F. Monoparental
8 Dependencia económica del hogar Mamá Papá
9 Cantidad de hermanos
10 Grupo familiar de pertenencia
11 Algunos de los miembros reciben algún tipo de ayuda económica Si No
12 Es beneficiario de algún tipo de beca Si No
13 La tenencia de vivienda ¿es? Propia alquilada
14 Conque servicios cuenta su vivienda
Luz agua internet teléfono TV
C Causales del Bajo desempeño academico
15 Ha considerado abandonar alguna vez el colegio Si No
16 Cuál sería la razón que usted considera que lo motivaría a abandonar el colegio

17 C1 Se ha visto afectado por algunas de estas situaciones Maltratos ansiedad

escases económica falta de comunicación falta apoyo emocional
consumo de drogas
18 C2 Siente incomodidad por algunas de estas situaciones Familia extensas hacinamientos
Tengo que trabajar para comprar mis cosas mala alimentación pedir dinero
19 C3 Sientes que tienes problemas con: ciclo de violencia El abuso de celular
tienen que hacer lo que yo quiero me afectan mis credos culpa
me cuesta concentrarme fracaso
19 C4 siente que le afecta que no haya suficiente docentes proyectos de alimentación
consumos de productos psicoactivas por parte del personal docente
20 C5 Se siente inconforme con: sistema de enseñanza inadecuación en los laboratorios
21 C6 En su comunidad se ve: violencia Consumo de drogas Constantes de bailes
muchos grupos que delinquen pocos lugares recreativos
Fecha de informe (día,mes, año)________ de___________________ de _____________
Nombre de Funcionario __________________________ Firma ___________________________