Capítulo 12
Evaluación del lenguaje oral y escrito. Daño cerebral izquierdo y
derecho. Principios generales y presentación de los principales
test
Edith Labos
......
12.1 Introducción
El gran desarrollo de las Neurociencias en sus
investigaciones sobre el funcionamiento cerebral y
las bases biológicas de la cognición y los valiosos
aportes de la Lingüística y Psicolingüística contem-
poránea han impactado profundamente en la forma
de estudiar y entender el Lenguaje humano en el
campo de la normalidad y patología.
Las concepciones del localizacionismo clásico
han sido reemplazadas por redes distribuidas en
la corteza cerebral y áreas subcorticales responsa-
bles de distintas funciones cognitivas. La especifici-
dad del Hemisferio Izquierdo (HI) para el lenguaje,
como única base neurobiológica ha sido modifica-
da por investigaciones que comprueban el rol del
Hemisferio Derecho (HD) en funciones lingüísticas
y comunicativas, dando pie a modelos que postu-
lan una actividad cerebral conjunta para el procesa-
miento lingüístico.
Paralelamente, el desarrollo de la psicología cog-
nitiva en sus estudios sobre la arquitectura funcional
del lenguaje ha tenido una notable repercusión en el
campo clínico, especialmente los modelos propues-
tos para los componentes léxicos.
En otra línea los aportes de la psicolingüística
y pragmática han abierto nuevos horizontes en el
estudio del discurso y sus patologías ampliando el
limite tradicional de la palabra y la frase.
Estos cambios han requerido de herramientas
clínicas que respondan a los nuevos paradigmas, im-
pulsando la creación de escalas y baterías de explo-
ración del lenguaje.
En éste capítulo describiremos los principales
test utilizados para estudiar las perturbaciones ad-
quiridas del lenguaje y la comunicación en el adulto,
consecutivas generalmente a un daño cerebral focal
o difuso de uno u otro hemisferio e intentaremos
dar cuenta de los modelos teóricos de base que han
sustentando su elaboración. Se sugieren textos de
consulta para una ampliación y detalle de los temas
propuestos.
12.2 Daño cerebral izquierdo y derecho
Existen múltiples enfermedades neurológicas
adquiridas que cursan con trastornos del lenguaje
oral y/o escrito, caracterizados tradicionalmente co-
mo distintas tipologías de síndromes afásicos. Los
distintos cuadros clínicos causados por daños foca-
les del HI o HD, como en el caso de Accidentes Cere-
bro Vasculares, tumores o traumatismos craneanos o
bien a enfermedades degenerativas de tipo progre-
sivas como el caso de la Enfermedad de Alzheimer
y otras formas de demencia focal, afectan distintos
niveles de la comunicación verbal. Éstos pueden ma-
nifestarse en alguno de sus principales componentes
lingüísticos como el fonológico, semántico/lexical,
morfológico y sintáctico, y en otros casos en aspec-
tos pragmáticos de la comunicación.
La evidencia clásica de la disociación de dos
áreas funcionales distintivas para el lenguaje, resul-
ta insuficiente a la hora actual para explicar la inter-
146
vención y el rol de otras áreas cerebrales vinculadas
al lenguaje, y constituye un campo de investigación
e interrogantes de la Neuropsicología contemporá-
nea que sigue sin una respuesta clara acerca de la
organización de los procesos cognitivos y el cerebro.
¿Cómo esta representado el lenguaje en el cere-
bro? ¿Cómo esta organizado el Sistema?
Estudios actuales puntualizando la especificidad
funcional del lenguaje, muestran que el déficit de
comprensión, presente en la Afasia de Broca está
relacionado con mecanismos receptivos de análisis
gramatical [1] en tanto en la Afasia de Wernicke
se afectan los componentes léxicos e interpretativos
del lenguaje [2].
No obstante, a partir de estudios más meticu-
losos, las pruebas experimentales se tornan menos
concluyentes e incluso, a veces, parecen contradic-
torias. Los pacientes con afasia de Wernicke tienen
algunas dificultades en la comprensión sintáctica y
los pacientes con afasia de Broca, si bien no pueden
resolver ciertas tareas que analizan las capacidades
receptivas sintácticas [3,4] sí pueden realizar otras.
A simple vista, estos descubrimientos cuestionan se-
riamente el modelo según el cual los mecanismos
receptivos sintácticos dependen del área de Broca y
no de la de Wernicke.
Grodzinsky, en su trabajo sobre la Sintaxis y el
tejido Neural [5,6] estudia el desempeño sintáctico
en pacientes afásicos, dando lugar a una interpreta-
ción nueva y alternativa: la afasia de Broca (y tal vez
la de Wernicke) puede ser una deficiencia selectiva
de los mecanismos gramaticales receptivos y afecta
solamente los subsistemas de la sintaxis. Aspectos
combinatorios de las facultades lingüísticas residen
en el HI pero solo ciertos componentes específicos
encargados del movimiento verbal estarían localiza-
dos en el área de Broca.
Surge así una teoría más restrictiva sobre el pa-
pel que desempeñan las llamadas áreas del lengua-
je sugiriendo que las investigaciones realizadas con
pacientes afásicos permiten poner a prueba los as-
pectos más sutiles del lenguaje y su representación
neural.
Otros autores [7] demuestran las limitaciones
del modelo afasiológico clásico para comprobar las
relaciones cerebro - lenguaje. Las perturbaciones del
lenguaje pueden deberse a lesiones que afectan es-
tructuras que no constituyen el sustrato anatómico
de tal o cual proceso lingüístico, pero que están fuer-
temente conectadas con estructuras que tienen ese
rol.
En esta línea la correlación sindrómica no re-
sulta adecuada para establecer correlaciones váli-
das entre cerebro y lenguaje. Tener en consideración
los síntomas ha permitido correlaciones estadísticas
más estables entre estructura lesionada y función
perturbada.
Edith Labos
Diversos trabajos en el marco de la Psicología
Cognitiva muestran que distintos conocimientos lin-
güísticos, como el sintáctico y el léxico están soste-
nidos por distintos procesos neurales del H.I. [8]. Se
describen 3 tipos de conocimientos léxico; el cono-
cimiento del sonido; de la secuencia escrita y el del
significado que configuran diferentes procesamien-
tos de información.
En relación al estudio del procesamiento textual,
los primeros trabajos fueron realizados en pacien-
tes con lesiones en el HI [9] que presentaban dis-
tintos tipos de Afasia, mostrando perturbaciones di-
ferenciales en la producción discursiva. Ulatowska
H., Allard L. y col. [10], y otros investigadores [11]
estudiaron pacientes afásicos y con Enfermedad de
Alzheimer (EA) verificando disociaciones entre el
nivel oracional y discursivo. Sujetos con severo dé-
ficit en el nivel oracional, como es el caso de ciertos
afásicos de tipo Broca son capaces de producir dis-
curso, ya que usan el contexto, y estrategias lingüís-
ticas o paralingüísticas para comunicarse, en tanto
los pacientes con EA, aún siendo capaces de pro-
ducir oraciones sintácticamente correctas, son inca-
paces de organizar las secuencias de un evento en
términos narrativos [12]. Se concluye que el proce-
samiento discursivo guardaría su autonomía en rela-
ción al tratamiento del nivel de la palabra y oración.
El procesamiento esencialmente lógico, inten-
cional y semántico que predomina en las funciones
del H.I., se complementaría con el procesamiento de
información, que, sobre un modelo previo de inter-
nalización del mundo inscripto en la Memoria Se-
mántica, procesaría el H.D.
Concluyendo, habría un procesamiento de com-
ponentes simbólicos en los dos hemisferios. El mo-
delo icónico del mundo representado en el H.D. con-
tribuiría al proceso comunicativo, determinando la
orientación del habla a través de la realidad extra-
lingüística y la experiencia individual [13].
Las habilidades cognitivas como el lenguaje se-
rían entonces el resultado de actividades concer-
tadas de muchos mecanismos simples de procesa-
miento distribuidas en diferentes regiones cerebra-
les que se verán afectados por lesiones en uno u otro
hemisferio.
12.3 Hemisferio derecho y lenguaje
Si bien es innegable la participación de áreas
selectivas y especificas del H.I. en el procesamien-
to lingüístico diversos trabajos comprueban el rol
del H.D. en estas tareas, concluyendo que estos co-
nocimientos estarían representados independiente-
mente en el cerebro, en redes distribuidas en am-
bos hemisferios cerebrales y puede dañarse en for-
ma autónoma afectando alguno de sus componentes
[14,15].
Evaluación del lenguaje oral y escrito. . .
Se ha demostraron la capacidad del hemisferio
derecho en tareas léxico-semánticas, y en otras ha-
bilidades lingüísticas prosódicas y discursivas que
contribuye al procesamiento de los ítems lexicales
frecuentes, imaginables, familiares y concretos.
Un trabajo muy interesante de Cuetos, Domín-
guez y De Vega [16] concluye que en el procesa-
miento de palabras la selección del «hemisferio» pa-
ra su tratamiento dependerá de las características
de la palabra y del grado de exigencia de la tarea
a realizar. El H.D. parece acceder al significado de
estímulos lingüísticos y muchas veces, dependiendo
de las características estructurales de los estímulos
aventaja al H.I., en la rapidez del procesamiento.
Otros trabajos como los de Simard A., Joanet-
te Y, [17] muestran diferencias cuanti y cualitativas
en el tipo de ejemplares producidos. Los lesionados
derechos producen menos ejemplares que los nor-
males y tienden a enunciar palabras menos proto-
típicas de la categoría semántica solicitada [18].Se
comprueba asimismo las dificultades en el procesa-
miento de los significados metafóricos y que el pro-
cesamiento semántico requiere de la integridad de
ambos hemisferios para su tratamiento. Rodel, Co-
ok y col. [19] consideran que el H.D. aporta infor-
mación complementaria, optimizando así el proce-
samiento semántico de la información lingüística.
Otros estudios [20] comprueban las capacidades
del H.D. en tareas lectoras y estudian las diferencias
hemisféricas en el tratamiento de distintos tipos de
información lingüística. Se comprueban el rol deci-
sivo del HD en el procesamiento de la lectura tanto
en el reconocimiento de palabras como en el proce-
samiento de palabras de clase cerrada. Los pacientes
con daño cerebral derecho presentan un enlenteci-
miento para la lectura de palabras de alta imginabi-
lidad y producen errores semánticos [21].
Gardner, Brownell, Wapner [22] verifican el rol
del HD en la organización del discurso narrativo a
diferencia de conservar la habilidad para el trata-
miento del nivel oracional. Frederiksen C., Stem-
mer B. [23] muestran que los pacientes con daño
en H.D. presentan déficit en la producción y com-
prensión del discurso, específicamente en el nivel de
procesamiento del texto.
Otros autores [24] estudiaron pacientes con le-
siones derechas e izquierdas verificando la partici-
pación de ambos hemisferios en comprender la pro-
sodia emocional en la producción lingüística, es de-
cir comprender los componentes melódicos y rít-
micos del habla que posibilitan al oyente tener in-
sight de la carga emocional del mensaje. Los pacien-
tes con daño cerebral derecho presentan dificultad
en interpretar los hechos emotivos de los estímulos
prosódicos, con dificultades en asociar la prosodia
emocional con su contenido verbal en tanto en los
pacientes con lesiones izquierdas se observa dificul-
147
tad en codificar lingüísticamente las representacio-
nes prosódicas de los enunciados.
12.4 Evaluación del lenguaje. Concepto y
actualización
Desde los trabajos pioneros de Head [25] que
desarrolla una de las primeras baterías formales de
estudio del lenguaje, han surgido diversas pruebas
generales y específicas para estudiar esta función. A
pesar de las nuevas direcciones expuestas de la psico
y neurolingüística contemporánea, los conceptos y
orientaciones tradicionales provenientes de los mo-
delos asociacionistas de la época continúan vigentes
y muchas de las baterías que se utilizan actualmente
responden a ellos. La preocupación de entonces de
localizar el lugar de la lesión, supuesto causal de los
desórdenes observados y de establecer relaciones
anátomo funcionales entre cerebro y lenguaje, llevó
a definir la estructura y organización de las pruebas
de exploración. Producción, comprensión, denomi-
nación y repetición se consideraban comportamien-
tos lingüísticos autónomos, con asientos estructura-
les diferenciados. Las características de la produc-
ción oral-fluente vs. no-fluente- permitiría caracteri-
zar los distintos tipos de Afasias descriptos por Wer-
nicke [26] y Lichtein [27], ubicando dentro de las
primeras a la Afasia de Broca y la llamada Transcor-
tical Motora, y en las fluentes la Afasia de Wernicke,
la Transcortical Sensorial y la de Conducción.
Podemos resumir los objetivos generales de una
batería de evaluación con este tipo de enfoque en
los siguientes parámetros:
1. Establecer la presencia de una perturbación
lingüística en un paciente.
2. Indicar qué tipo de tareas están afectadas y
especificar los niveles perturbados.
3. Cuantificación del trastorno y localización de
la lesión.
4. Diagnóstico clínico del Síndrome afásico.
5. Co-ocurrencia y valor estadístico de los sínto-
mas (estudio de grupos de pacientes).
Como ejemplo de baterías acordes a este para-
digma, describiremos dos de ellas, de uso relativa-
mente extendido en nuestro medio, y de las que se
cuentan versiones en español; la Boston Diagnostic
Aphasia Examination [28] y la Western Aphasia Bat-
tery [29]. Ambas permiten ubicar al paciente en un
cuadro clínico, a excepción del BDAE que acepta el
rótulo de que ciertos pacientes puedan no ser clasifi-
cables en las tipologías tradicionales». En defensa de
la BDAE y test similares- comenta Caplan - debemos
reconocer que ninguno de ellos fue diseñado para
realizar evaluaciones psicolingüísticas del lenguaje.
Si estos test logran otros objetivos valiosos, serán
importantes para dichos propósitos aunque no lo
148
sean para evaluar los desordenes del lenguaje desde
un punto de vista psicolingüístico». [30].
Las críticas, comentarios y limitaciones de su uso
están explicitadas en varios textos [31,32].
La elección de estas baterías de prueba quedará
entonces sujeta, al objetivo del estudio y la clase y
tipo de información que queremos obtener sobre el
desempeño lingüístico.
Desde una visión integradora Henry Hécaen
[33], nos dice: «Por nuestra parte consideramos
que, lejos de excluirse, los métodos anátomo clíni-
cos y psicolingüísticos deben complementarse mu-
tuamente para permitir una descripción y análisis
más preciso de las actuaciones verbales complejas
observadas en los diversos síndromes afásicos».
Otras corrientes que ameritan atención, enfati-
zan la importancia de la fisiopatología del lengua-
je como modelo de base a la hora de diagnosticar,
evaluar y tratar sus alteraciones. Azcoaga [34] pro-
pone un protocolo de estudio esencialmente cuali-
tativo que evalúa las funciones básicas del lenguaje.
Diferencia dos tipos de diagnóstico: el clínico y el
fisiopatológico. La caracterización clínica distingue
dos tipos de déficits afásicos nomenclados como Sín-
drome Anártrico (perfil Broca) y Síndrome Afásico
(perfil Wernicke). La lectura de los procesos subya-
centes causales conformará el diagnóstico fisiopato-
lógico. Su uso esta muy difundido en Latinoamérica,
especialmente en Argentina, donde Azcoaga realizó
una labor pionera y fundante en las investigaciones
sobre la patología del lenguaje, difundiendo espe-
cialmente los trabajos de Luria y Vigotsky.
Los nuevos modelos vigentes propuestos por
la psicolingüística cognitiva, han marcado un giro
abrupto en los formatos de evaluación del lengua-
je y el tratamiento de sus alteraciones, proponiendo
evaluaciones flexibles, en base a hipótesis. Ya no se
trataría de inferir el lugar de la lesión ni clasificar
el tipo de afasia, si no de detectar las anomalías del
procesamiento lingüístico en las principales tareas
relacionadas con el lenguaje; la producción oral, la
comprensión auditiva, la lectura y la escritura. De-
tectar el tipo de error será la clave para interpretar
la naturaleza del problema y ubicar el/los módulos
dañados. Se intentará identificar el tipo de trastorno
selectivo que afecta a cada tipo de representación en
cada una de las tareas en referencia a los modelos
de procesamiento propuestos. Por Ej., un trastorno
en la denominación podrá deberse a distintos pro-
cesos causales, un daño en el sistema semántico, un
déficit en el acceso al léxico fonológico o bien a un
daño en el léxico fonológico de salida, que se de-
berán identificar a través de distintas tareas léxicas.
Otro ejemplo interesante es el de las fallas de com-
prensión de oraciones que podría ser la resultante
de un daño en el procesamiento léxico o de fallas en
el procesamiento sintáctico.
Edith Labos
Un objetivo de este enfoque es dar cuenta de
las estrategias compensatorias que el sistema gene-
ra frente al déficit. Una situación comunicativa exi-
ge siempre una permanente adaptación del sujeto al
contexto comunicativo, y son procesos que se regis-
tran en sujetos normales, sin hablar de reorganiza-
ción funcional del cerebro. Nespoulous y col. [35]
han descrito varias estrategias compensatorias fren-
te al déficit afásico:
1. Adverbio de tiempo por flexiones verbales, gene-
rados por los Afásicos agramáticos con graves
perturbaciones en los morfemas gramaticales
y estructuración sintáctica, donde la marca
temporal dada por la flexión verbal es susti-
tuida por adverbios de tiempo: Ayer, mañana.
2. Perífrasis y gestualidad por nombre de palabra,
registrados en la aparición de perífrasis verba-
les, estrategias gestuales, y codificación escri-
ta.
3. Discurso modalizante vs. referencial en el diálo-
go
4. Estrategias de reparación y parafasias fonémi-
cas [36].
Nuevos estudios indican que es posible predecir
la naturaleza de las perturbaciones fonéticas (adi-
ciones, sustituciones, desplazamientos, omisiones)
en función de la estructura canónica de la palabra
a producir.
En el marco de la psicolingüística Cognitiva des-
cribiremos la Bateria EPLA, de Valle y Cuetos [37]
autores de la versión castellana. Esta batería de uso
cada vez mas difundido en nuestro medio fue creada
por Lesser y Coltheart [38]. Su elaboración consti-
tuye un excepcional esfuerzo y un valioso aporte co-
mo herramienta clínica invalorable a la hora de un
estudio exhaustivo del procesamiento del lenguaje
especialmente a nivel léxico y oracional.
Dando cuenta de baterías clínicas de base psico-
lingüística de reciente elaboración y normas para el
español, describiremos el Protocolo lingüístico para
el estudio de la Afasia Montreal- Toulouse-Buenos
Aires [39] creado por Nespoulous y otros [40] de
gran utilidad para caracterizar los déficits lingüís-
ticos y el BADA, creado en su versión original por
Micheli [41,42]. Las versiones en español respetan
los criterios de base en la selección de los estímulos,
de importancia fundamental para el estudio léxico y
sintáctico.
Describiremos asimismo el Examen Multilingüe
de las Afasias [43] de uso muy difundido en Europa
y Latinoamérica. Esta escala permite comparar los
perfiles de desempeño lingüístico de los pacientes
afásicos en relación a sujetos sanos.
En el marco de la Neurolingüística Cognitiva se
utilizan pruebas específicas - además de las inclui-
das en los protocolos generales - para evaluar los
Evaluación del lenguaje oral y escrito. . .
trastornos de la lectura y escritura que permiten per-
filar el funcionamiento de los componentes y pro-
cesos propuestos por el modelo cognitivo, especial-
mente desarrollado por Caramazza y Miceli entre
otros (ver. 32, pag. Cap. 5). El modelo propone una
arquitectura funcional que incluye el reconocimien-
to y la producción y comprensión oral y escrita de
palabra aislada. La escritura presupondría una ac-
tividad jerárquicamente organizada que permite las
operaciones cognitivas necesarias para realizar las
distintas tareas, donde se ponen en juego compo-
nentes centrales y periféricos.
Una exhaustiva evaluación de la actividad lecto-
gráfica permitirá caracterizar distintos tipos de sín-
dromes aléxicos y agráficos e identificar su patrón
cognitivo. Si bien no existen protocolos específicos
normatizados para el español, se sugiere la lectura
de la Tesis Doctoral de Verónica Kurlat (2007, Facul-
tad de Psicología, no publicada) «Estudio translin-
güístico de las Agrafias Periféricas» donde se brinda
una amplia actualización del tema y propuestas de
evaluación de base cognitiva.
Por otro lado, es evidente que el lenguaje y la
comunicación no serían funciones homologables y
corresponde a la pragmática el estudio del lenguaje
en contexto, es decir de la función comunicativa del
lenguaje. «Esa dimensión añadida al lenguaje – nos
dice Beatriz Gallardo Paúls [44] – es lo que llevó en
los años 60 a proponer la existencia de una compe-
tencia comunicativa o pragmática que superaba la
competencia lingüística chomskyana, y que incluía
habilidades y juicios relativos a elementos sociocul-
turales necesarios para la comunicación».
Y. Joanette [45] ha acuñado el término de «afa-
sia pragmática» para nominar los déficits en este ni-
vel, que se registran en pacientes con lesiones dere-
chas. En esta línea el análisis conversacional y na-
rrativo en el paciente afásico constituirá un método
útil para el impacto de los desórdenes lingüísticos
específicos, y de las estrategias compensatorias en
el marco de la interacción.
En éste contexto Nespoulous estudia un tipo di-
ferente de parámetros para caracterizar la conducta
verbal del paciente afásico, que incluye el estudio
de la dimensión discursiva. Sus trabajos [46] mues-
tran dos tipos disociados de conducta verbal en la
afasia, una con predominancia de aspectos referen-
ciales del lenguaje vs. aspectos modalizantes. Los
afásicos agramáticos pondrán el énfasis en el ítem
léxico para la trasmisión de la información hacien-
do referencia a personas, objetos ideas, propias del
bagaje socio-cultural de una comunidad lingüísti-
ca – discurso referencial – en tanto que en los pacien-
tes fluentes predominará una conducta modalizante
que puede ser verbal mediante frases o palabras o
bien no-verbal mediante prosodia y gestos y que co-
rrespondería a una actitud personal acerca de lo que
149
dice. Estas disociaciones serán de gran utilidad en la
implementación de estrategias compensatorias pro-
pias del sujeto, en el trabajo reeducativo. La función
del lenguaje dependerá de la eficacia comunicativa
de los mensajes en su uso en contexto.
Una lectura refrescante y creativa son los textos
de Charles Bally [47] quien describe el primordial
impulso vital que rige la intencionalidad comunica-
tiva de un hablante y ubica al contexto como «la
situación que crea el discurso mismo a medida que
se va desarrollando». Nos dice «la frase más simple
puede estar animada por procedimientos afectivos,
en apariencia extraños a la lengua; el discurso pue-
de recibir un comentario emotivo continuo, por me-
dio de las inflexiones de la voz, los acentos que sub-
rayan las palabras importantes, la lentitud o rapi-
dez del hablar, las repeticiones, hasta los silencios».
Excluir estas «habilidades» en el estudio de la pato-
logía del lenguaje es dejar al margen aspectos fun-
dantes de la comunicación humana, que justamen-
te el paciente afásico pone en juego en su esfuerzo
cotidiano para comunicar. Será útil el concepto de
«interacción comunicativa» a la hora de evaluar el
lenguaje, y tener en cuenta que la actitud y las in-
tervenciones del examinador son fuertes variables
de impacto para el paciente capaces de modificar la
estructura del enunciado y la calidad de las respues-
tas en el desarrollo de las pruebas.
Mas allá de los protocolos utilizados para la eva-
luación se deberán considerar sin excepción, facto-
res individuales del paciente, como el nivel cultural,
edad, desempeño laboral, contexto y estado emo-
cional al momento de la evaluación. Asimismo se
deberá tener en cuenta el tiempo de administración
de las pruebas, las características de la lesión y el
momento evolutivo, sin olvidar las modificaciones
dinámicas del cuadro que se registran con el tiempo
de evolución y el trabajo rehabilitatorio. Es impor-
tante considerar una evaluación en contexto real y
tener una apreciación del desempeño funcional del
paciente en relación al lenguaje. Estos parámetros
serán de gran utilidad para evaluar el efecto de la
rehabilitación en el desempeño cotidiano.
Es aconsejable realizar un estudio neuropsicoló-
gico general que contemple el espectro de las fun-
ciones cognitivas, ya que muchas de ellas, como la
atención y la memoria tienen una íntima correlación
con las tareas lingüísticas, y en caso de daños conco-
mitantes pueden confundir la interpretación de los
síntomas clínicos. Comenta A. Christensen [48] «El
conjunto de descubrimientos de anormalidades en
las funciones sensoriales y motoras y en el compor-
tamiento general del paciente debe ser, naturalmen-
te, la base de la investigación subsiguiente del len-
guaje»
Unas palabras finales para expresar la idea de
que una evaluación del lenguaje, no necesariamente
150
se completa con la aplicación de una u otra batería
de exploración. El especialista, creativo e inteligen-
te, abocado a «investigar» y comprender la natura-
leza de los síntomas de superficie, requerirá muchas
veces de la elaboración de nuevas tareas para com-
probar sus hipótesis. Un ejemplo interesante es el
caso presentado por Nespoulous [49] de un pacien-
te afásico - M. Clérmont - con trastornos lectores
que si bien tenía conservada la lectura de palabras
sueltas, no podía leer oraciones. El hecho singular
fue que, frente a una tarea de lectura de palabras
alineadas verticalmente que, en su conjunto confi-
guraban una oración, la lectura se mantenía correc-
ta hasta que M. Clérmont tomaba conciencia de que
se trataba de una oración, momento en que la lec-
tura se tornaba imposible. Sin extendernos en su in-
terpretación, por demás interesante en relación a la
diferencia de los procesos que se ponen en juego en
una tarea de lectura de palabras vs. oraciones, se
pone en evidencia la importancia de estas interven-
ciones, fuera del alcance del diseño de protocolos
específicos.
12.5 Presentación de los principales test
Se describen a continuación los principales test
de evaluación de los trastornos del lenguaje y la co-
municación. Si bien son escalas generales algunas
de ellas permiten profundizar la investigación de
ítems específicos como la BADA para el estudio de la
sintaxis, el test de Boston para denominación [50],
la EPLA que permite una administración parcial de
los subitems según el nivel que se quiera evaluar.
12.5.1. Test de Boston [28]
Específicamente creado para detectar las mani-
festaciones patológicas del lenguaje en la Afasia, es
una batería clásica creada por Goodglas y Kaplan en
1972. Explora los distintos niveles de comprensión
y producción del lenguaje con un perfil de valora-
ción que permite caracterizar los cuadros clínicos
de los distintos síndromes afásicos y establecer la
severidad del défict. Considera primordialmente las
bases y organización neuroanatómica del lenguaje,
la localización del daño cerebral y los perfiles carac-
terísticos de interacción de los distintos niveles del
Sistema lingüístico.
Evalúa en primera instancia los distintos com-
ponentes del lenguaje en forma aislada a través de
distintas tareas centradas en la modalidad oral. Los
subtest de la batería – en la expresión de sus au-
tores – representan «vías» alternativas que permiten
inferir sobre el estado de una capacidad subyacente.
La batería explora las consideradas áreas defici-
tarias del lenguaje en los síndromes afásicos como el
desempeño en la habilidad articulatoria, a través de
tareas de producción oral que permiten diferenciar
Edith Labos
las manifestaciones disártricas de los síntomas afási-
cos propiamente dichos. Se evalúa la fluidez verbal,
denominación, repetición, series verbales y registro
de los déficit gramaticales y sintácticos del habla y
distintos tipos de parafasias (verbales, fonémicas,
neologismos y otras). La Comprensión auditiva es
evaluada a través de tareas como la discriminación
de palabras de diferentes categorías como acciones,
objetos, colores, números, letras etc. y la compren-
sión de frases de distinta complejidad.
La lectura se evalúa a través de tareas como em-
parejamiento de palabra – imagen, lectura y com-
prensión de textos. La escritura explora la capaci-
dad de escribir letras y palabras al dictado, nombres
de objetos, escritura automática y copia entre otras
tareas.
La batería consta de un amplio test de Vocabu-
lario para evaluar la denominación oral, que inclu-
ye 60 imágenes con estímulos que van de menor a
mayor complejidad. La forma de registro y adminis-
tración considera la facilitación semántica y/o fo-
nológica en caso de falta de respuesta, que permite
detectar el tipo de trastorno que presenta el pacien-
te. Este subítem es muy utilizado en el estudio de
las funciones nominativas en otras patologías como
la enfermedad demencial.
Se enfatiza la puntuación de los subitems a mo-
do de caracterizar el tipo de afasia que presenta el
paciente, acorde a la clasificación clásica. Se distin-
guen asimismo distintos tipos de Alexia, de acuerdo
al grado de severidad de la perturbación lectora.
Este abordaje si bien permite una descripción ex-
haustiva de los déficits de superficie, no ahonda en
la interpretación de sus mecanismos de producción,
brindando pocos elementos para un óptimo aborda-
je rehabilitatorio.
Se ha publicado recientemente en español [51]
una versión modificada del test, abreviada y estan-
darizada, con cambios en la distribución de los sub-
test. Una innovación interesante es que propone un
índice de competencia del lenguaje, producto de las
puntuaciones significativas en tareas de compren-
sión y producción oral del lenguaje. Se agrega un
análisis más detallado de las alteraciones sintácticas
en el discurso narrativo y una prueba final de explo-
ración práxica.
12.5.2. Bateria de afasia Western [29]
Esta escala fue elaborada originariamente por
Kertesz y Poole en 1974 con posteriores revisiones.
Existe al menos una versión en español elaborada
por Pascual Leone [52] que es muy utilizada en
nuestro medio y en otros paises latinoamericanos.
Los objetivos responden al modelo clásico de
ubicar al paciente en una clasificación clínica pun-
tual, aún mediando la posibilidad de que muchos
de ellos no responden a los perfiles típicos de una
Evaluación del lenguaje oral y escrito. . .
clasificación dada. Asimismo permite determinar la
gravedad del trastorno.
Por un lado evalúa y cuantifica tareas de com-
prensión y producción oral; lenguaje espontáneo,
repetición y denominación, cuyo puntaje total de-
termina un Cociente afásico. La evaluación de la lec-
tura, escritura, actividad práxica y habilidades vi-
suoespaciales se agrupan a su vez configurando un
Cociente de Ejecución. La suma de ambos puntajes
permite establecer a su vez un Cociente Cortical.
La prueba de repetición evalúa la capacidad de
repetir palabras y frases y se completa en 15 ítems.
La prueba de comprensión requiere de respuestas a
mandatos verbales de distinta complejidad.
La denominación es evaluada a través de distin-
tas tareas, divididas en 4 subítems, como fluencia
verbal, completamiento de frases y denominación
de imágenes.
La evaluación de la lecto escritura incluye tareas
de lectura en alta voz y comprensión lectora. Se in-
cluyen pruebas de escritura simple como la de su
nombre y dirección, y de mayor complejidad como
la descripción escrita de una lámina.
La batería incluye la administración de la prueba
de Matrices Progresivas de Raven, para medir el co-
ciente de Inteligencia no-verbal y el Token test que
describiremos a continuación.
Su administración puede ocupar alrededor de
2horas.
12.5.3. TOKEN TEST (test de fichas)
Utilizado esencialmente para evaluar la capaci-
dad de comprensión oral y escrita del lenguaje fue
creado por De Renzi y Vignolo 1962 [53]. El test
original ha tenido variantes y reducciones propues-
tas por sus autores y también por otros grupos de
investigación y ha sido incorporado dentro de ba-
terías de evaluación como la batería de Benton and
Hamsher’s Multilingual Aphasia Examination [43] y
el Neuropsi [54]. Una versión abreviada de la prue-
ba fue elaborada por De Renzi y Faglioni en 1978
[55] y sus datos normativos incluyen variable edad
e instrucción [56]. Es conocido en español como
«Prueba de las fichas», con una versión normatizada
por Ardila y Rosselli en 1992 [57].
Es un test muy sencillo de administrar y de inter-
pretar que permite evaluar los trastornos en la com-
prensión lingüística y las capacidades subyacentes:
memoria de trabajo, span atencional, capacidad de
secuenciación, comprensión sintáctica.
Consiste en 20 figuras o fichas que consideran
tres variables; formas geométricas (círculos y cua-
drados), tamaño (grande y chico) y color (rojo, azul,
verde, blanco y amarillo), que el paciente debe ma-
nipular en distintas consignas. La versión original
consta de cinco partes de dificultad creciente y un
total 62 ítems (Ej. La parte 1 contiene diez órdenes
151
con el mismo verbo referido a una figura diferente
según dos características: Ej. «toque el círculo blan-
co», llegando a la parte 5 con consignas más com-
plejas «ponga el círculo azul debajo del cuadrado
blanco» o «después de tocar el círculo amarillo to-
me el rectángulo rojo» con 22 ítems.
De Renzi y Faglioni [57] presentaron una ver-
sión corta de 36 ítems, e incorporaron una nueva
parte más sencilla, ya que sólo se requiere la com-
prensión de una característica Ej «toque un círculo».
Esta prueba lleva la mitad de tiempo que la origi-
nal por lo que se reduce la fatigabilidad. Asimismo
presentaron valores de corte para los diferentes gra-
dos de severidad de los sujetos afásicos teniendo en
cuenta los años de instrucción.
12.5.4. Exámen multilingüe de las afasias
[43]
Esta prueba fue creada por Benton y Hamsher en
lengua inglesa y presenta versiones en varios idio-
mas (portugués, francés y español). La versión espa-
ñola ha sido elaborada por Rey [58]. Permite com-
parar los puntajes obtenidos en referencia a un gru-
po control de sujetos sanos.
Evalúa distintas tareas de producción oral y es-
crita: lenguaje espontáneo, denominación, repeti-
ción de palabras, frases y cifras, comprensión oral
y escrita de palabras. Asimismo se evalúa la lectu-
ra en alta voz y escritura. Incluye la administración
parcial del Token Test.
Esta escala de base psicométrica, asigna diferen-
tes puntajes a la producción oral y escrita, con un
valor de 8 puntos para la producción normal.
Su toma es relativamente rápida y puede com-
pletarse aproximadamente en algo más de 1 hora.
12.5.5. Escala Montreal Toulouse Buenos
Aires (MTBA) [39]
La Batería de Afasia Montréal-Toulouse [40], es
una prueba de reconocida validez para la explora-
ción clínica de los trastornos del lenguaje en la po-
blación adulta de lengua francesa y posee además
un alto índice de confiabilidad.
En el contexto de los proyectos en cooperación
entre el Departement des Sciences du Langage de la
Universidad de Toulouse Le Mirail, y el Departamen-
to de Ciencias del Lenguaje, actual Laboratorio de
Investigación de Funciones Cognitivas de la Licen-
ciatura en Fonoaudiología de la UBA, se ha elabora-
do la versión para la lengua española y completado
su normatización en nuestro medio.
Comprende 21 subescalas que evalúan las habi-
lidades lingüísticas en los ejes de la comprensión y
producción del lenguaje oral y escrito. La produc-
ción del lenguaje incluye: Entrevista dirigida, Dis-
curso Narrativo oral y escrito, Lectura en voz alta
152
de palabras, no palabras y frases, lectura y repeti-
ción de cifras, Denominación oral y escrita, Repeti-
ción, Producción de lenguaje automático (Recitado)
y Evocación léxica. Las pruebas de comprensión in-
cluyen: Comprensión oral y escrita de palabras, fra-
ses y texto y Manipulación de objetos bajo consigna
verbal. La escritura evalúa la copia, el dictado y el
completamiento de un cuestionario escrito.
Consta de un estudio de las praxias orofaciales
y de un Cuestionario psico-social que releva datos
premórbidos y referidos al contexto y entorno de ac-
tuación del paciente.
Las puntuaciones siguen un criterio cuali y cuan-
titativo y permiten obtener el tipo de desvío en la
respuesta y un perfil de desempeño de las habi-
lidades lingüísticas exploradas. El diseño de cada
subitem, que evalúa las distintas funciones consi-
derando distintas variables lingüísticas permite ob-
tener una valiosa información sobre el tipo y ca-
racterísticas del trastorno. Por Ej. en la prueba de
Comprensión Oral de frases, se evalúan 34 frases
de complejidad sintáctica variable, 16 de las cuales
examinan 4 tipos de estructuras lingüísticas: activa,
pasiva, sujeto y objeto hendido.
Otro ejemplo interesante es el de Lectura en voz
alta. que evalúa la eventual producción de desvíos
fonéticos y semánticos donde la comprensión no es
esencial para la tarea. El estudio léxico tiene en
cuenta las variables tipo y longitud de palabra, e in-
cluye sustantivos de alta y baja frecuencia, palabras
de clase abierta y cerrada, lectura de no-palabras, y
frases de distinta complejidad y longitud.
Este Protocolo está indicado para una evalua-
ción general del lenguaje que oriente al diagnóstico
clínico y al perfil de alteraciones. Asimismo brindará
un conocimiento acerca de la naturaleza se los sín-
tomas observados a fin de orientar la intervención
terapéutica.
Tiempo de administración aproximado: 1hora y
media.
12.5.6. Batería para el análisis de los
déficits afásicos (BADA)
La versión original «Battería per l’ analisi dei de-
ficit afasici» BADA fue creada en lengua italiana por
Gabriele Miceli, Alessandro Laudanna y Cristina Bu-
rani [41]. La versión y norma en lengua castellana
fue recientemente elaborada en nuestro medio por
Ferreres y col.[42].
La batería ha sido diseñada a partir del marco
teórico de la neuropsicología cognitiva. Como en
otras baterías de este tipo el objetivo es evaluar la
alteración o indemnidad de los procesos subyacen-
tes a tareas lingüísticas tales como denominación,
comprensión, lectura entre otras.
Edith Labos
Los estímulos verbales consideran variables lin-
güísticas relacionadas con cada proceso: frecuen-
cia, longitud, complejidad silábica, concretud, cate-
goría gramatical. El registro de respuestas, que in-
cluye porcentajes totales de errores y porcentajes
de acuerdo a cada variable controlada (por ejemplo
porcentaje de error sobre estímulos cortos vs. lar-
gos) permite abordar con mayor facilidad el análisis
de los síntomas del paciente.
La batería se divide esquemáticamente en cua-
tro partes, no relacionados con un orden de toma,
que propone un análisis cuali y cuantitativo de los
resultados:
1. Evaluación del funcionamiento de la fonolo-
gía y ortografía sublexical que consta de ta-
reas de: Discriminación fonémica, Empareja-
miento auditivo- visual, repetición, Lectura en
voz alta y Escritura al dictado y Copia retarda-
da de no palabras.
Permite valorar la capacidad de elaborar un
input no lexical presentado auditivamente y
visualmente y la capacidad de producir una
respuesta oral o escrita.
2. Evaluación del sistema semántico-lexical que
consta de tareas de: Decisión léxica auditiva y
visual, Repetición, Lectura y escritura de pala-
bras, Comprensión visual y auditiva de objetos
y de acciones, Denominación oral y escrita de
objetos y de acciones.
Clasifica los errores semánticos, morfológicos,
relacionados fonológica u ortográficamente o
no relacionados. Asimismo se sugiere el re-
gistro y análisis de anomias, circunloquios,
errores visuales y conductas de aproximación.
Orienta sobre posibles hipótesis de déficit.
3. Evaluación del nivel gramatical que incluye
tareas de: Juicios de gramaticalidad auditiva
y visual, Repetición y lectura de frases, Com-
prensión gramatical auditiva y visual, Produc-
ción oral y escrita espontánea, Descripción
oral y escrita de imágenes y de secuencias de
imágenes, Descripción controlada de imáge-
nes.
Se sugieren trabajos de referencia y orienta-
ciones para el análisis de las respuestas.
4. Evaluación de memoria verbal
Este apartado tiene como objetivo orientar so-
bre la presencia de alteraciones de memoria
verbal, a través de evaluar la memoria de pa-
labras y repetición de distintos estímulos ver-
bales. Se comparan los resultados con las me-
dias obtenidas en sujetos normales. A diferen-
cia de las otras pruebas no se han proporcio-
nado ejemplos para su interpretación.
La administración completa del test es de apro-
ximadamente dos horas.
Evaluación del lenguaje oral y escrito. . .
12.5.7. Bateria EPLA [37]
Ya mencionada la importancia de contar con este
protocolo de estudio del lenguaje, agregaremos que
su utilidad clínica dependerá, en gran medida, del
grado de conocimiento del especialista de los mo-
delos de procesamiento del lenguaje propuestos por
el marco teórico de base. Dado que, en general, no
se administra en forma completa, requerirá de una
permanente formulación de hipótesis guía, que se-
rán orientadoras y direccionarán el orden de toma
de las pruebas en la investigación diagnóstica. De
todas formas, y dependiendo de los resultados ob-
tenidos en cada una de ellas se orienta sobre la si-
guiente tarea a explorar, lo que facilita ampliamente
la toma.
Las 58 tareas que presenta esta prueba (ver más
ampliado en Cuetos Vega 1998 [31]) están agrupa-
das en cuatro bloques que evalúan distintos niveles
de procesamiento lingüístico: 1 - Procesamiento Fo-
nológico, 2- Lectura y escritura, 3 - Comprensión de
dibujos y palabras y 4 - Procesamiento de oracio-
nes. Cada nivel estudiado comprende tareas múlti-
ples que permiten discriminar el tipo de error y las
posibles disociaciones en el tratamiento de los estí-
mulos según el tipo de tarea. Por Ej. el estudio léxico
utilizará los mismos estímulos verbales (40 palabras
con control de frecuencia y concretud) para tareas
de denominación oral y escrita, repetición y lectu-
ra en alta voz. El Procesamiento Fonológico incluye
17 tareas con distintos estímulos verbales: fonemas,
palabras y frases, con propuestas de discriminación,
decisión léxica, repetición y otras.
El estudio de la Lectura y Escritura incluye 27 ta-
reas, 19 de lectura y 8 de escritura con pruebas de
decisión léxica con control de la imaginabilidad de
los estímulos, lectura de palabras, no palabras y ora-
ciones entre otras, que permiten detectar distintos
tipos de Dislexia, (superficial o profunda); la Com-
prensión de dibujos y palabras que evalúa el compo-
nente semántico propone 8 tareas cuyos estímulos
contemplan distintas modalidades de input (auditi-
vo, visual); y el Procesamiento de oraciones que está
compuesto por 6 tareas referidas a la comprensión
de oraciones, con consignas de emparejamiento de
frases (escritas y habladas) con imágenes que con-
templen distintas estructuras gramaticales (Ej. acti-
vas, pasivas).
Ardila en una reciente publicación a disposición
completa en la WEB, presenta una buena síntesis de
muchas de las pruebas y protocolos de evaluación
en la Afasia [59].
153
12.5.8. Protocolos de evaluación que
incluyen la dimensión pragmática y
comunicativa
Se han elaborado diversos protocolos y escalas
especialmente diseñadas para evaluar el desempe-
ño pragmático y comunicativo del lenguaje que eva-
lúan los actos de habla, inteligibilidad, prosodia,
gestos, turnos de intervención, fluidez, característi-
cas del interlocutor y otras variables.
Muchos de ellos son específicos para evaluar pa-
cientes con daño cerebral derecho. Especialmente
indicados para esta población mencionaremos pro-
tocolos existentes en lengua inglesa y dos estudios
elaborados en nuestro medio; la versión de la Ba-
teria Montreal de evaluación de la comunicación
(MEC) de Abusamra y col. [60] y el Protocolo de
Evaluación de funciones Lingüísticas y Comunicati-
vas para pacientes con lesión en el H.D., (PELC-HD),
de Labos y col. [61].
El Mini Inventory of Right Brain Injury, creado
por Pimental y Kingsbury [62] evalúa cuatro di-
mensiones cognitivas: procesamiento visual, proce-
samiento lingüístico, emocional y afectivo y conduc-
ta general e integridad psíquica.
Otras baterías existentes son la RHLB, (Right
Hemisphere Language Battery) [63] que incluye
pruebas léxico-semántica, estudio de metáforas, test
del humor y capacidad inferencial; la RIPA: (Ross In-
formation Proccesing Assessment) [64] que evalúa
la memoria reciente, orientación temporal y espa-
cial, información general, resolución de problemas
y razonamiento abstracto, y procesamiento auditivo
y retención.
Por su parte el RICE-R, (Rehabilitation Institu-
te of Chicago Evaluation of Communication Pro-
blems in Right Hemisphere Dysfunction- Revised)
[65] evalúa el perfil conductual, incluye una escala
de habilidades de comunicación pragmática, estudio
del discurso narrativo, un test de lenguaje metafóri-
co, rastreo visual y análisis de la escritura.
El protocolo PICA (Porch Index of Communicati-
ve Habilitéis) de Bruce E. Porch [66] ha sido elabo-
rado para evaluar las funciones comunicativas. In-
cluye el desempeño de distintas tareas lingüísticas,
asociaciones visuales y manipulación de objetos en-
tre otras, agrupadas en 18 items. Si bien es un pro-
tocolo útil para medir los efectos de la rehabilita-
ción, la crítica a esta prueba es que los estímulos y
el contexto son muy poco espontáneos para evaluar
aspectos pragmáticos concretos.
El PELC-HD [61] fue creado para evaluar pa-
cientes con daño cerebral derecho. Evalúa tareas es-
pecíficas de comprensión, producción lingüística y
contexto:
154
1. Dimensión pragmática: interacción comunica-
tiva y procesamiento discursivo que incluye:
entrevista, descripción de una lámina, genera-
ción de script o guión, narración de un cuento
tradicional y producción y comprensión hu-
morística. Este último subítem fue elabora-
do especialmente con estímulos en diferentes
modalidades de input, e incluye interpreta-
ción de metáforas.
2. Procesamiento Léxico semántico que incluye
tareas de evocación léxico-fonológicas, deno-
minación con variedad de estímulos y recono-
cimiento de imágenes.
3. Procesamiento Gramatical que evalúa Com-
prensión de frases y Juicios de gramaticali-
dad.
4. Prosodia que se avalúa siguiendo el esquema
de Ross y comprende cuatro pruebas: Proso-
dia y gesticulación afectivas espontáneas, Re-
petición de la prosodia afectiva: Comprensión
prosodia afectiva y Comprensión de gestos.
El objetivo de la prueba es esencialmente explo-
ratorio a modo de comprobar la presencia de pertur-
baciones en los niveles estudiados. Los resultados se
comparan con una población de sujetos control.
Un listado de los protocolos existentes y detalle
de las pruebas podrá consultarse en Gallardo Pauls
[67].
12.5.9. Estudio del discurso
Las alteraciones discursivas, han dado pie a nu-
merosas investigaciones de incipiente desarrollo en
patologías como las demencias, afasias y ezquizo-
frenia, proponiendo diversos modelos de análisis
(Narrative Brownell [68], Labos 2002 [69], Duong
[70]). La estrecha vinculación de la producción tex-
tual con la Memoria hace necesario integrar estos
dominios para analizar las producciones y puntua-
lizar el impacto del déficit mnémico en el lenguaje.
Stein y Glenn [71] proponen un modelo de análi-
sis discursivo para la narración que integra los mo-
delos de Memoria. Se define al Esquema Narrativo
como la estructura semántica correspondiente a las
adecuaciones de los eventos de una historia que for-
man las bases de su producción. La estructura de
superficie de la producción discursiva corresponde-
ría al conjunto de enunciados emitidos organizados
en oraciones, donde se distinguen las micro y macro
proposiciones.1
El modelo contempla el registro de la clase y tipo
de información que produce el hablante.
1
Macroproposiciones: proposiciones que forman parte de la macroestructura de un texto. Incluye elementos que indiquen tiempo,
lugar u otras circunstancias de un episodio determinado y definen el tema o el asunto del mismo. Propiedad semántica de las es-
tructuras lingüísticas que permite el enlace de frases o secuencia de proposiciones en una narración. Microproposiciones: unidad
oracional mínima incluida en una macroproposición, tomada como una unidad de significado en relación a la secuencia de oraciones
(proposiciones) del texto.
Edith Labos
Grice [72] propone un esquema muy interesante
para evaluar la calidad del intercambio comunicati-
vo en una conversación bipersonal, de gran utilidad
para evaluar esta instancia discursiva. De acuerdo
con este autor, en una conversación se aplica el Prin-
cipio de Cooperación: dos personas, cuando interac-
túan verbalmente entre sí, cooperan para construir
algo, una conversación. En palabras de Grice este
intercambio requiere «esfuerzos cooperativos; y ca-
da participante reconoce en él, y en alguna medi-
da, un propósito o propósitos comunes, o al menos
una orientación aceptada mutuamente». Distingue
4 principios básicos: de cantidad, relacionado con
dar la información necesaria; de calidad, relaciona-
do con que la contribución sea verdadera; de rele-
vancia y de modo donde su máxima fundamental es
que sea claro en su contribución.
Por otra parte los modelos neurolingüísticos per-
miten un análisis estructural de las producciones.
Esta perspectiva aborda el análisis de la produc-
ción lingüística a nivel microestructural que analiza,
dentro del contexto del discurso, unidades menores
de enunciados como la palabra y frase, teniendo en
cuenta distintos parámetros, tales como desvíos fo-
nológicos, léxicos o sintácticos, y la coherencia ge-
neral del mensaje. Se consideran fenómenos como
las repeticiones, las reformulaciones, frases confu-
sas, las perseveraciones, etc. [73].
Si bien la complejidad del fenómeno discursivo
hace muy difícil aplicar un modelo de análisis que
de cuenta de todas las variables en juego, considerar
esta instancia será de gran utilidad para evaluar por
un lado, el impacto de los déficits léxicos y sintác-
ticos en la producción y comprensión textual y por
otro la capacidad específica en la construcción dis-
cursiva. Los pacientes afásicos utilizan muchas veces
el dibujo y la escritura para señalar secuencias de
hechos y acontecimientos confirmando la conserva-
ción del esquema narrativo mental. En tanto los pa-
cientes con EA pierden paulatinamente la capacidad
de narrar y llevar adelante interacciones verbales.
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Viñeta clínica
Edith Labos
......
Presentaré un caso de un paciente joven que su-
frió un ACV isquémico con severas consecuencias en
el lenguaje oral y escrito. El interés del cuadro es
mostrar por un lado la selección de pruebas y esca-
las de lenguaje en la investigación diagnóstica y su
perfil de desempeño, y por otro el despliegue de las
estrategias compensatorias puestas en juego por el
paciente en el marco de la comunicación interper-
sonal y nivel discursivo. La expresión manifestada a
través de imágenes gráficas y escasas verbalizacio-
nes, permitió comprobar la conservación del esque-
ma narrativo. Asimismo es interesante el registro de
una mejor comprensión y producción de enunciados
verbales en contextos comunicativos de interés para
el paciente.
Resúmen del caso
Se trata de un paciente de 46a. de sexo mascu-
lino, diestro, con nivel universitario de instrucción
(Lic. en psicología) que sufre un A.C.V., con 2a. de
evolución.
La T.A.C. mostró una extensa hipodensidad en
todo el territorio de la arteria cerebral media iz-
quierda. Presencia de hemiparesia derecha comple-
ta a predominio facial.
El diagnóstico neuropsicológico de inicio fue de
Afasia, alexia, agrafia y acalculia.
Luego de tratamientos de rehabilitación física y
del lenguaje, realiza una nueva consulta por sus gra-
ves y persistentes trastornos en la comunicación lin-
güística oral y escrita, con remisión casi total de su
trastorno motor.
Al momento del estudio, J.D. se maneja en for-
ma independiente, conduce su auto y realiza solo
viajes de corta y larga distancia. Reinserción laboral
parcial en tareas automáticas. Es casado y vive con
su esposa y dos hijos adolescentes.
El estudio Neuropsicológico general no muestra
trastornos concomitantes de tipo gnósico-práxico,
atencional o mnésicos significativos, con un Raven
[1] de percentil 95, superior al término medio.
Presenta una severa hipofluencia, con marcadas
anomias y producciones incompletas y agramáticas.
Se comunica con apoyo gráfico y gestual.
El estudio general del lenguaje mostró un perfil
de alteraciones co-ocurrentes a nivel léxico, fonoló-
gico y morfo-sintáctico, tanto en la producción como
en la comprensión oral y escrita que afectan seve-
ramente el desempeño funcional del lenguaje en el
contexto cotidiano.
Asimismo la observación y registro de las pro-
ducciones lingüísticas y extralingüísticas en distin-
tos contextos mostraron una óptima competencia
comunicativa y el despliegue de estrategias compen-
satorias múltiples que le permiten un aceptable ni-
vel de comunicación con su entorno.
Sin embargo, por razones del funcionamiento y
organización de la vida familiar, laboral y social J.D.,
no está expuesto a situaciones de intercambio verbal
la mayor parte de su tiempo.
Estudio del lenguaje. Protocolos generales y
específicos
Se administró un protocolo general para el es-
tudio de los déficits afásicos [2] y un protocolo de
estudio del N◦ y cálculo [3].
Se registraron alteraciones severas de la produc-
ción oral y escrita con trastornos leves de compren-
sión respondiendo a un perfil sindrómico de Afasia
de Broca.
Se verificó una alteración significativa de cálculo
y tratamiento del Nº.
Semiología: Perfil de alteraciones
Funciones gramaticales [4]
El estudio de las funciones gramaticales muestra
las características de agramatismo para el español
en producción y comprensión oral y escrita.
160
Producción
1. Reducción de longitud y complejidad oracio-
nal. Solo produce oraciones simples sin subor-
dinación ni coordinación.
2. Omisión de verbos.
a) Oral: - yo. . . ganas - (yo tengo ganas).
b) Escrito: - Los dos hombres y mu-
jer. . . cuchillo, mesa (Ellos comen en la
mesa).
3. Concordancia Verbal : - Yo no sabe habla -
4. Producción de verbos en Infinitivo: -Yo traba-
jar -,El nunca mas hablar -
5. Oraciones atributivas : - Hombre es cama , -
Nosotros era auto, - Yo era auto -
6. Concordancia nominal y adjetival : - Maruja y
el yernos -
Comprensión
1. Fallas en Juicios de gramaticalidad.
Estudio léxico: Pruebas de denominación oral
y escrita, lectura, dictado y repetición
o Denominación Oral [5]: 5/60, Escrita : 10/60.
Disociación Oral vs. Escrita.
Escrita 22/55 (Verbos 2/20; Nombres 20/35),
Oral 15/55 (Nombres 11/35, Verbos: 3/20).
Disociación verbos vs. nombres; Verbos 5/40;
Nombres = 31/70.
Repetición: 24/25; Repetición de pseudopala-
bras: 25/36.
Lectura de nombres (o sustantivos): 16/60.
Lectura de verbos y categorías funcionales:
5/48.
Dictado: 4/25.
Tipo de errores prevalentes: paralexias y para-
grafias semánticas.
Disociaciones: Mejor Nombres que Verbos; Me-
jor producción escrita que oral.
o Subítems de la batería EPLA [6]: Característi-
cas y perfil léxico.
Denominación oral: 3/40; Denominación escri-
ta: 20/40.
Lectura: 4/40; Repetición: 38/40; Dictado:
21/40.
Presencia de paralexias semánticas Ej. va-
ca=toro; niño=bebé; cebolla=ajo; collar=joya.
Lectura de no- palabras = 0/24; Repetición de
pseudopalabras = 16/24.
Comprensión léxica - Sistema Perceptivo
1. Tareas de decisión léxica auditiva = 40/40;
Decisión léxica visual = 38/40.
2. Emparejamiento palabra escrita/dibujo =
37/40; Emparejamiento oral/dibujo = 40/40.
Edith Labos
3. Asociación semántica = 10/15 (alta imagina-
bilidad), 7/15 (baja imaginabilidad).
4. Comprensión de dibujos: 30/30.
Consideraciones
1. Lee solo por ruta léxica, usa vía léxica también
cuando denomina.
2. Disociación léxico ortográfico y fonológico:
mejor denominación escrita que oral.
3. Dañados mecanismos subléxicos de lectura
(conversión de grafema en fonema) - no lee
pseudopalabras.
4. Dañados mecanismos sub-léxicos de escritura
(conversión de fonema en grafema) - no escri-
be psudopalabras.
5. Uso del sistema léxico-semántico para tareas
lectoras y de denominación oral.
Resumen e interpretación de resultados
1. Errores semánticos en lectura.
2. Incapacidad de leer pseudopalabras.
3. Dificultad en leer Verbos y palabras funciona-
les.
a) Anomias por fallas de acceso al léxico fo-
nológico de output.
b) Dislexia profunda.
Estudio de la producción discursiva oral y
escrita
Tareas solicitadas: producción oral
1. Espontáneo: Diálogo; Relatos de su vida sur-
gidos en entrevistas abiertas.
2. Dirigido; Narrativo: Relato de lo que hizo en
el día; Cuento; Descripción de lámina.
Uso de estrategias compensatorias múltiples,
lingüísticas y extralingüísticas en toda la
producción discursiva. Se detectan dos tipos
de estrategias discursivas
1. Agramática, con tanteo fonológico y produc-
ción lingüística escasa de tipo referencial que
utiliza en discurso argumental (preguntas de
respuesta puntual).
2. Discurso fluido de tipo modalizante, en res-
puestas globales.
Este. . . no me acuerdo cómo se llama? Cómo se lla-
ma?
Entonces yo. . .
Muy bien pero la. . .
De todas maneras. . . yo creo. . . yo no tengo.
Lo que pasa Paty es una. . .
Pará, pará qué haces?
Viñeta clínica 161

Figura 12.1

Figura 12.2
162
Utilización de modalidad directa (no referida)
dramatizando la situación que quiere relatar,
Ej. choque con el auto (véase figura 12.1).
Aumento de la prosodia y entonación.
Recursos combinados, gráficos (escritura y di-
bujo) y lingüísticos, con movimiento y despla-
zamientos espaciales indicando acciones en el
dibujo y en el espacio real.
Usa la escritura como estructura narrativa.
Uso de gestualidad expresiva, manual y orofa-
cial.
Cambios cualitativos del enunciado en contex-
to de conversación interpersonal, con predo-
minio de discurso modal. Se registran aumen-
to de fluencia y coordinación:
Lo que pasa es que yo no tengo palabras. Me cues-
ta muchísimo.
Claro que yo sueño, cuando era. . . hace mucho. . .
Bueno, nada nuevo.
Somos dos.
Yo lo que pasa es que estoy en la. . . compu-ta-dora.
Yo tenía una sola, en cambio ella dos.
Mejor comprensión de enunciados lingüísticos
complejos de reconstrucciones verbales he-
chas por el terapeuta de posibles enunciados
explicativos del relato del paciente en relación
a hechos o fragmentos de su historia personal.
Carencia gramatical.
Carencia grave de léxico referencial.
Programa narrativo conservado.
Ejemplo de discurso narrativo: Esquema gráfico y
producción oral y escrita Consigna: Cuénteme lo que
hizo desde que se levantó hasta el medio día (véase
figura 12.2).
Referencias: Cecilia: esposa; Ruy: hijo
Es que yo me, yo sé. . . eh. . . no es como hoy. . . pero
me cuesta. . . es como si yo. . . por Ej. es como, co-
mo. . . no, yo, pero no! Produce gráfico.
Por ej. (escribe ). . . Té - (dice)- o con- (escribe) -
leche-( dice) - acá otra- (escribe) leche/cocholate; le-
che/café.
No sé cómo, éso no. . . (dibuja triángu-
lo de queso ) me cuesta. . . no me acuer-
do. . . bueno, después recién. . . (dibuja galletitas)
uno. . . dos. . . tres. . . cuatro. . . entonces esto (dibuja
varios quesitos). . . entonces eso (acción dibujada con
una línea que une el esquema de 3 al de 1) y dice con
esto ya está. . . esto ahí, ahí , y ya está (gesto y dibujo
de poner el queso en la galletita).
Cecilia ya no está mas. . . no está mas en el. . .
Yo, yo solo. . . Cecilia ya está, no ya estaba en
otra. . . cómo es?(escribe- Hospital)). . . pero (escribe-
7,15) Cecilia ésto. . . (señala la palabra Hospital)
entonces me quedo yo. . . no hay nada. . . hola qué
tal. . . no hay nada.
Edith Labos
Yo solo, entonces no tengo nada a que. . . yo
solo. . . Ruy si, pero. . . (gesto y sonido de ronqui-
do)dormir. . . entonces bueno. . . a las (escribe 10,15)
- Bueno, vamos, vamos!-(estilo directo).
Entonces viene. . .
Lo que pasa es mucho. . . este. . . por Ej. no sé
con. . . ( dibuja la casa).
Yo nunca, nunca. . . hablar!. . . Está ahí. . . (señala
el dormitorio). . . bueno, y después. . . (dibuja un círcu-
lo). . . sótano. . .
Pregunta mía (T) - Es un pozo?
Si, pero a mi, es. . . Eso es una. . . (gesto de nadar).
(T) Ah! es una pileta.
y después con la. . . cómo se llama?(dibuja
la cortadora de césped). . . Bueno, entonces to-
do yo. . . nunca. . . nunca hablar no! entonces des-
pués. . . la pileta. . . entonces yo tengo mucho cés-
ped. . . (gesto de cortar) entonces yo tengo. . . esto es
mío. . . yo voy. . . Pam, Pom. (golpes). . . entonces des-
pués ahí (señala el dormitorio que despierta a su hi-
jo). . . entonces yo no tengo ganas. . .
(T) Entonces Ud. no habla en todo el día?
Si, algunas veces. . . Está bien? Ruy. . . a ver- (estilo
directo).
Acompañamiento gestual expresivo con ma-
nos y rostro en toda la producción.
Prosodia exagerada y cambios de tono de
acuerdo al contenido del mensaje.
El paciente refiere la ausencia de comunicación
verbal en su vida cotidiana. Sin embargo él es ca-
paz de una rica producción discursiva. Pero falta el
interlocutor que pueda interactuar y generarla.
Análisis del registro discursivo (véase figura
12.2)
Anomia severa/agramatismo. Impacto en la pro-
ducción discursiva.
Estrategias diferenciales léxicas vs. gramaticales.
1. Coherencia referencial, temporal y temática
conservada.
2. Entonación, pausas y conjunciones apropia-
das y enfatizadas para marcar la secuencia
«proposicional» y jerarquía temática.
3. Esquema narrativo gráfico (pivote de la es-
tructura narrativa ).
Combinación de dibujos, escritura, esquemas
gráficos con acción directa gestual y escrita para
referir acciones cotidianas (estrategias combinadas
sintácticas y léxicas). (Ej. de frase no enunciada lin-
güísticamente «yo como galletitas con queso»). Uti-
liza el dibujo, pintando la galletita con «el queso»,
otro Ej. «A las 10,15 despierto a Ruy», con uso de
desplazamiento en el dibujo y producción oral de
estilo directo- Bueno, vamos, vamos!!!-
Viñeta clínica
Producción lingüística oral
Predominio modalizante y deíctico, uso de estilo
directo, prosodia aumentada, dependencia contex-
tual.
1. Procesamiento léxico oral y escrito
a) Producción nominal oral escasa: Refe-
rentes de persona conservados, de ob-
jeto: muy perturbado. Disociación léxi-
ca nominal; produce todos los nombres
propios de familiares vs. severa anomia
para objetos con peor desempeño oral
que escrito.
b) Estrategia compensatoria: gráfica, dibu-
jo y escritura de palabras de gran fre-
cuencia (té, leche, café, etc.).
c) Producción verbal oral: Uso de infinitivo
(hablar, dormir) otros verbos conjugados
(estar, quedar, tener).
d) Estrategia compensatoria: gestual pa-
ra referir acción puntual (cortar, nadar,
roncar), onomatopéyico (golpes en la
puerta); uso de esquema gráfico para re-
ferir acciones sobre los objetos y despla-
zamientos espaciales.
2. Procesamiento gramatical
a) Escasos verbos flexionados (1a. y 3a.);
Producción pronominal: 1a. persona,
pronombre personal.
Marcas de secuencia espacio-temporales.
Estrategias
Fuerte referencia al contexto. Conectores adver-
biales contextuales.
Uso de estilo directo para marcar cambio de se-
cuencia de acción.
Marcas espaciales: Predominantemente gráficas.
1. Gráficas: dibujos, referencia léxica nominal
de esquemas de desplazamiento locales (ca-
sa, dormitorio, pileta) escritura para referen-
tes léxicos más globales (Hospital).
2. Escasas producciones gramaticales orales vin-
culadas a la situación de habla (ahí, ésto ahí,
acá otra) verbos que incorporan nociones es-
paciales: venir, estar).
3. Gestual/gráfica: acción directa y dibujo en es-
quema gráfico (poner el queso en la galletita,
ir de la pileta al dormitorio, etc.).
163
Marcas temporales.
1. Referenciales léxicas (vocabulario de dominio
específico): Escritura (horaria, días).
2. Gramaticales: conectores adverbiales tempo-
rales (entonces después, después recién, en-
tonces eso, entonces esto, ya está, entonces).
Comentarios finales
El estudio del discurso en los pacientes afásicos
pone en evidencia una vez más su enorme capaci-
dad de comunicar y de generar estrategias eficaces
a la hora de trasmitir mensajes de alta complejidad
que exigen referencias y especificidad de informa-
ción para ser comprendidos. Desde esta perspecti-
va es muy interesante observar los diferentes recur-
sos y estrategias utilizadas por JD para lograr una
eficacia comunicativa en las distintas tipologías dis-
cursivas evaluadas. La descripción, la narración, los
relatos de vida significativos son generados con di-
ferentes modalidades compensatorias evidenciando
que no hay un único procesamiento ni combinacio-
nes estables para trasmitir información. Acordando
con Nespoulous «La pregunta no es qué es lo que
el paciente afásico no puede hacer, sino lo que lo-
gra a pesar de su handicap, de su déficit y de su
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