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Departamento de Fisioterapia Introduccin. La apraxia es un trastorno neurolgico caracterizado por la dificultad en la ejecucin de habilidades ges-
(J.M. Prez-Mrmol, M.C. Garca-
Ros); Departamento de Enfermera
tuales aprendidas a pesar de tener preservados los sistemas motores y sensoriales, la coordinacin y la comprensin, as
(G.A. Caadas-De la Fuente); Facultad como de una adecuada colaboracin. Actualmente, existen pocas herramientas validadas que evalen este sndrome de
de Ciencias de la Salud; Universidad
de Granada. Departamento de
manera global. En el presente estudio, se ha creado y diseado un test para la evaluacin de la apraxia de los miembros
Personalidad, Evaluacin y superiores (EULA), basado en modelos tericos.
Tratamiento Psicolgico; Universidad
de Granada (M.I. Peralta-Ramrez). Sujetos y mtodos. Se seleccion una poblacin de 57 pacientes con quejas subjetivas de deterioro cognitivo y 39 per-
Servicio de Neurologa; Hospital sonas sin quejas ni deterioro cognitivo, a las cuales se les administr el test EULA, entre otros tests. Se realiz un anlisis
Universitario Virgen de las Nieves
(S. Lpez-Alcalde, C. Carnero-Pardo).
factorial de componentes principales y un clculo tanto de la fiabilidad como de la validez de dicho instrumento.
Fidyan Neurocenter (C. Carnero- Resultados. El anlisis factorial agrup en nueve factores todos los tems de la prueba, con una varianza total explicada
Pardo). Granada, Espaa.
del 69,91%. El test ha mostrado una alta fiabilidad, con un alfa de Cronbach de 0,929 y un coeficiente de Guttman de
Correspondencia: 0,870 con el mtodo de las dos mitades. El test tambin mostr tener una adecuada validez de constructo, al existir co-
Jos Manuel Prez Mrmol.
Departamento de Fisioterapia. rrelacin significativa entre seis factores del test y dos subtests de apraxia.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada. Avda.
Conclusiones. El test EULA, surgido de las propuestas de evaluacin a nivel terico desarrolladas por diferentes autores,
Madrid, s/n. E-18071 Granada. muestra una puntuacin superior en personas sanas respecto a personas con manifestaciones subjetivas de deterioro
cognitivo, adems de tener una alta fiabilidad y validez de constructo.
E-mail:
josemapm@ugr.es Palabras clave. Apraxia. Apraxia de miembros superiores. Deterioro cognitivo. EULA. Evaluacin. Test.
Aceptado tras revisin externa:
04.09.14.
Cmo citar este artculo: Introduccin La apraxia de los miembros comprende un am-
Prez-Mrmol JM, Lpez-Alcalde S, plio espectro de trastornos motores superiores cau-
Carnero-Pardo C, Caadas-De la
Fuente GA, Peralta-Ramrez MI,
El trmino apraxia es introducido por Heymann sados por dao cerebral adquirido que afecta a la
Garca-Ros MC. Creacin y diseo Steinthal en 1871 para referirse al dficit detectado realizacin de habilidades manuales o movimientos
de un test para la evaluacin para realizar los movimientos voluntarios asocia-
de la apraxia de los miembros
aprendidos con los miembros superiores [6]. Los
superiores (EULA) basado en un dos a objetos en ausencia de parlisis. Esta defini- gestos pueden valorarse a travs de diferentes cate-
modelo cognitivo: un estudio piloto. cin se ha visto modificada a lo largo de las diferen- goras prxicas modulares, como son la imitacin
Rev Neurol 2015; 60: 66-74.
tes conceptualizaciones y actualmente sigue en ple- de gestos con y sin sentido, comandos verbales tran-
English version available na evolucin [1]. Clsicamente, la apraxia se ha de- sitivos (relacionados con el uso especfico de un ob-
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finido como la dificultad en la ejecucin de habili- jeto/herramienta) e intransitivos (comunicativos por
2015 Revista de Neurologa dades gestuales aprendidas o actos motores a pesar naturaleza), almacn semntico mediante el nom-
de tener preservados los sistemas motor y sensorial, bramiento de la accin tras la simulacin del uso de
la coordinacin, la comprensin y una adecuada objeto/herramienta, descripcin de la funcin de un
colaboracin [2]. Actualmente, la concepcin ms objeto real presentado visualmente, reconocimien-
aceptada considera la apraxia como todo dficit de to de si un gesto realizado es correcto o no, el uso
la habilidad motora adquirida en ausencia de alte- de un objeto real y la ejecucin de una actividad se-
raciones motoras como debilidad, acinesia, prdida rial sin objeto [6-9].
de aferencia, trastorno del tono o de la postura o Frecuentemente, la apraxia suele manifestarse de
trastorno del movimiento [1], que se produce como forma leve cuando los pacientes usan objetos y he-
resultado de una disfuncin neurolgica [3]. Exis- rramientas cotidianas en su entorno natural, lo que
ten diferentes clasificaciones conceptuales y clni- hace que la propia familia tampoco sea consciente
cas de este sndrome; un ejemplo representativo pue- de la presencia del trastorno. Por esta razn, la en-
de ser la apraxia ideomotora [4,5]. trevista clnica no siempre aporta informacin til
para el diagnstico de apraxia, y se hace necesaria tal del Virgen de las Nieves de Granada. El nmero
la administracin de pruebas especficas con las que total fue de 57 sujetos (25 hombres y 32 mujeres)
evaluar directamente este sndrome [7,8]. con una media de edad de 75,05 8,55 aos. Los
Sin embargo, slo existen algunos tests para la pacientes acudan por primera vez a la Unidad de
evaluacin de la apraxia de los miembros superio- Demencias debido a quejas cognitivas subjetivas,
res disponibles en la bibliografa y an hay menos por su parte o la del cuidador principal.
validados para poblacin espaola. Desde el mode- La muestra de sujetos del grupo control no tena
lo de Heilman et al se aporta investigacin sobre las ni quejas ni alteraciones cognitivas. Este grupo se
lneas o aspectos que se deben tener en cuenta para reclut mediante el procedimiento de bola de nie-
la valoracin de los pacientes con apraxia [9]. Este ve, una tcnica de muestreo no probabilstico don-
modelo neurocognitivo de apraxia de los miembros de los sujetos que participaban en el estudio podan
y apraxia es uno de los ms relevantes en la actuali- facilitar la participacin de sujetos prximos. El n-
dad, y proporciona un marco terico para la eva- mero total de sujetos control fue de 39 (11 hombres
luacin de este sndrome. y 28 mujeres), con una media de edad de 61,21
Igualmente, existen an pocas pruebas de apra 10,45 aos.
xia que cubran todos los dominios y caractersticas Se inform a todos los participantes de la natu-
de la produccin de gestos como indican los dife- raleza de este estudio de investigacin y de sus ob-
rentes modelos toricos neurocognitivos [10,11] y jetivos, y stos aceptaron participar dando su con-
stos a su vez, en su mayora, utilizan poblacin con sentimiento informado por escrito. Los derechos
dao cerebral localizado por ictus o accidente cere- de los participantes en este estudio quedaron ase-
brovascular [10-12]. Sin embargo, aunque la apraxia gurados bajo los principios ticos de la Declaracin
es un trastorno que afecta frecuentemente a perso- de Helsinki.
nas con dao cerebral del hemisferio izquierdo,
existen estudios que tambin demuestran su apari- Procedimientos diagnsticos
cin en pacientes con dao cerebral difuso, como
ocurre en el deterioro cognitivo leve y las demen- Evaluacin cognitiva estndar
cias primarias [13-15]. La evaluacin cognitiva estndar (ECE) es la adap-
Las quejas subjetivas de deterioro cognitivo (QDC) tacin realizada a partir de la prueba conocida co
como, por ejemplo, las manifestaciones subjetivas mo batera abreviada Granada de evaluacin neu-
de prdidas de memoria, habitualmente suelen de- ropsicolgica (BAGEN). La BAGEN se ha utilizado
tectarse en el contexto clnico por medio de los fa- para la evaluacin neuropsicolgica de la demen-
miliares o cuidadores principales [16]. Este tipo de cia en personas con un nivel educativo bajo. Es un
quejas subjetivas suele ser el reflejo de diferentes instrumento vlido para la medicin de alteracio-
patologas o sndromes neurolgicos, como el dete- nes cognitivas, y aporta como resultado un perfil
rioro cognitivo ligero o la demencia. cognitivo del paciente. Las puntuaciones mximas
En este estudio se ha creado y diseado el test en cada subtest son: 30 para memoria inmediata
para la evaluacin de la apraxia de los miembros (curva de aprendizaje), 15 para atencin (total de
superiores (EULA), un test para la evaluacin de la dgitos), 15 para denominacin, 10 para compren-
apraxia de los miembros superiores que integra va- sin, 10 para semejanzas, 10 para clculo, 12 para
rios aspectos modulares que componen este tras- praxias motoras, 10 para visuoconstruccin, 10 pa
torno a nivel terico. Para la construccin del test ra recuerdo, 20 para reconocimiento y 10 para dis-
EULA se ha empleado el conocimiento y las direc- criminacin [17]. Para el anlisis de la validez del
trices aportadas previamente por el modelo de Heil test EULA en este estudio se utilizaron las puntua-
man et al, y se ha utilizado una muestra de pacien- ciones de los subtests de praxias motoras y visuo-
tes con QDC. construccin.
La ejecucin del paciente se punta mediante escala de Likert de 0 a 2, donde 0 significa que no ha realizado el
Anlisis estadsticos gesto o que el gesto no es reconocible por el evaluador; 1, que el gesto es reconocible pero no es totalmente co-
rrecto, es decir, el paciente est realizando algn tipo de error prxico, que puede ser de tipo espacial, temporal,
En la descripcin de la muestra de este estudio se de contenido o de utilizacin del cuerpo como objeto; y 2, cuando el gesto demandado es correcto, sin ningn
tipo de error observable. La puntuacin total es de 64 puntos.
ha utilizado un anlisis descriptivo y de frecuencias,
tanto para el grupo de sujetos con QDC como para dios primarios, el 21,1% tena los estudios prima-
el grupo de sujetos sanos. A fin de mostrar la es- rios, el 3,5% haba realizado estudios de secundaria
tructura del test EULA se ha realizado un anlisis y el 5,3% tena la titulacin de diplomado; en el gru-
factorial exploratorio con rotacin varimax, selec- po de sujetos sanos, el 34,3% de este grupo tena los
cionando los factores mediante la aplicacin de la estudios primarios incompletos, el 8,6% tena los es-
regla de Kaiser y mediante el anlisis del grfico de tudios primarios, el 14,3% haba realizado estudios
sedimentacin. de secundaria, el 22,9% tena la titulacin de diplo-
Para constatar la validez interna de la prueba se mado y el 11,4 haba estudiado una licenciatura.
ha examinado la fiabilidad mediante el clculo del Respecto a la alfabetizacin, en el grupo de sujetos
coeficiente de Cronbach y usando uno de los m- con QDC, el 14% de los sujetos de este grupo era
todos basados en la divisin del test en dos mitades, analfabeto, el 36,8% lea y escriba sin fluidez y el
con la frmula de Guttman. Este mtodo supone 43,9% lea y escriba con fluidez; en el grupo de su-
una nica administracin del instrumento y una di- jetos sanos, el 5,7% era analfabeto, el 28,6% lea y
visin posterior del test en dos mitades paralelas escriba sin fluidez y el 65,7% lea y escriba con flui-
(tems pares frente a tems impares). dez. En el grupo de QDC, el 93% de los sujetos era
La validez de constructo se calcul mediante diestro y el 1,8% zurdos; en el grupo de sujetos sa-
dos correlaciones bivariadas de Pearson entre los nos, el 91,9% era diestro, el 2,7% era zurdo y el 5,4%
nueve factores resultantes del anlisis factorial del ambidiestro.
test EULA y los dos subtests de apraxia de la ECE. Respecto a los datos clnicos de los sujetos del
La primera correlacin se calcul entre los nueve grupo control, las puntuaciones totales del Fototest
factores del test EULA y la puntuacin total del tenan un promedio de 43,13 6,59 puntos (el pun-
subtest de visuoconstruccin, y la segunda correla- to de corte para la deteccin de deterioro cognitivo
cin se efectu entre los nueve factores del test era de 28-29 puntos).
EULA y la puntuacin total del subtest de praxias La media de las puntuaciones de la ECE para los
motoras. sujetos con QDC fue de 8,94 3,99 puntos en la
Por ltimo, se calcularon las medias totales y de curva de aprendizaje (puntuacin mxima de 30 pun-
ambos grupos en el test EULA, con el objetivo de tos), 6,26 1,23 en total de dgitos (puntuacin
comparar las puntuaciones del grupo con QDC res- mxima de 15), 9,20 2,15 en denominacin (pun-
pecto a las de los sujetos sanos del grupo control. tuacin mxima de 15), 8,22 1,96 en comprensin
(puntuacin mxima de 10), 8,80 3,79 en fluidez
verbal semntica, 4,42 1,72 en semejanzas (pun-
Resultados tuacin mxima de 10), 5,59 2,87 para clculo
(puntuacin mxima de 10), 9,78 1,9 para praxis
Descripcin de la muestra motora (puntuacin mxima de 12), 5,45 2,47 pa
ra visuoconstruccin (puntuacin mxima de 10),
En este estudio se ha incluido a 57 pacientes con 0,71 1,34 para recuerdo (puntuacin mxima de
QDC y a 39 sujetos sin QDC ni deterioro cognitivo, 10), 13,91 2,83 para reconocimiento (puntuacin
denominados en el estudio como grupo de sujetos mxima de 20) y 3,92 2,00 para la tarea de me
sanos. Los datos sociodemogrficos mostraron que moria de discriminacin (puntuacin mxima de 10
la media de la edad era de 75,05 8,5 aos para el puntos).
grupo con CCI y 61,21 10,45 aos para el grupo
de sujetos sanos. La prevalencia de mujeres en el Estructura del test EULA: anlisis factorial
grupo de sujetos con QDC fue del 56,1% y para
el grupo de sujetos sanos del 71,8%. La escolaridad Se realiz un anlisis factorial exploratorio de los
del grupo con QDC era del 31% de los sujetos con tems de la prueba con rotacin varimax con el fin
menos de un ao de escolarizacin, el 22,8% tuvo de comprobar la estructura del instrumento y sus
menos de 5 aos, el 24,6% entre 5 y 10 aos, el dominios. Los factores se seleccionaron mediante
15,8% ms de 10 aos y el 31,6% no haba sido esco- la aplicacin de la regla de Kaiser conservando fac-
larizado; para el grupo de sujetos sanos, el 5,7% te- tores con valor propio superior a 1 y mediante el
na menos de un ao de escolarizacin, el 22,9% tena anlisis del grfico de sedimentacin. Los resulta-
menos de 5 aos, el 25,7% entre 5 y 10 aos, el 45,7 dos mostraron nueve factores, los cuales explicaban
menos de 10 aos y el 8,6% no haba sido escolari- el 69,91% de la varianza total de los datos. Los re-
zado. Para el nivel educativo, en el grupo con QDC, sultados del anlisis factorial se presentan en la ta-
el 33,3% de este grupo no haba terminado los estu- bla III.
Tabla III. Matriz de factores de los nueve factores del test EULA como resultado del anlisis factorial exploratorio de la muestra total.
tem 1 0,530 0,009 0,455 0,214 0,247 0,216 0,002 0,233 0,104
tem 2 0,665 0,228 0,228 0,146 0,054 0,238 0,209 0,044 0,102
tem 8 0,584 0,266 0,017 0,070 0,035 0,077 0,200 0,477 0,280
tem 11 0,482 0,237 0,142 0,259 0,325 0,144 0,364 0,106 0,085
tem 12 0,586 0,196 0,307 0,002 0,405 0,019 0,029 0,137 0,088
tem 13 0,622 0,077 0,169 0,127 0,304 0,229 0,324 0,171 0,102
tem 20 0,680 0,252 0,102 0,171 0,152 0,006 0,137 0,077 0,003
tem 41 0,669 0,169 0,286 0,088 0,109 0,186 0,070 0,088 0,143
tem 23 0,275 0,749 0,113 0,214 0,033 0,010 0,273 0,074 0,036
tem 24 0,330 0,728 0,161 0,148 0,079 0,072 0,068 0,057 0,002
tem 25 0,132 0,750 0,117 0,133 0,252 0,170 0,016 0,187 0,233
tem 26 0,354 0,734 0,039 0,098 0,159 0,015 0,119 0,077 0,125
tem 27 0,131 0,660 0,273 0,227 0,068 0,193 0,189 0,224 0,062
tem 3 0,168 0,106 0,576 0,232 0,092 0,375 0,080 0,183 0,140
tem 15 0,180 0,451 0,509 0,044 0,302 0,097 0,066 0,078 0,123
tem 38 0,043 0,236 0,538 0,097 0,034 0,255 0,252 0,180 0,157
tem 39 0,267 0,288 0,618 0,214 0,099 0,000 0,316 0,134 0,027
tem 40 0,212 0,123 0,712 0,158 0,167 0,031 0,101 0,160 0,173
tem 19 0,179 0,284 0,067 0,701 0,036 0,037 0,242 0,097 0,007
tem 21 0,051 0,108 0,044 0,708 0,063 0,012 0,163 0,084 0,069
tem 22 0,150 0,031 0,012 0,546 0,079 0,535 0,127 0,229 0,127
tem 36 0,140 0,127 0,211 0,727 0,027 0,001 0,213 0,391 0,075
tem 37 0,072 0,116 0,458 0,670 0,092 0,012 0,015 0,134 0,093
tem 16 0,230 0,217 0,136 0,017 0,807 0,021 0,057 0,037 0,032
tem 17 0,221 0,079 0,124 0,185 0,675 0,398 0,146 0,231 0,049
tem 18 0,079 0,128 0,284 0,142 0,561 0,052 0,394 0,243 0,115
tem 4 0,036 0,513 0,204 0,099 0,046 0,558 0,069 0,135 0,051
tem 6 0,443 0,087 0,134 0,008 0,131 0,683 0,103 0,041 0,149
tem 9 0,037 0,203 0,121 0,005 0,043 0,006 0,769 0,086 0,034
tem 5 0,069 0,089 0,105 0,088 0,101 0,070 0,101 0,854 0,017
tem 7 0,172 0,068 0,106 0,016 0,060 0,030 0,027 0,052 0,908
tem 10 0,180 0,016 0,295 0,284 0,286 0,323 0,376 0,105 0,404
Los pesos factoriales superiores a 0,4 en valor absoluto relevantes para el dominio se han destacado en cursiva. La denominacin de cada uno de los tems
se muestra en la tabla I.
Discusin
Tabla IV. Validez de constructo del test EULA. Correlacin bivariada de
Pearson entre cada uno de los nueve factores del test EULA y los dos
En la bibliografa especializada en apraxia existe
subtests de apraxia de la evaluacin cognitiva estndar (ECE).
una gran variabilidad terica-conceptual. Como re-
Subtest de Subtest de sultado, los autores encuentran dificultad para po-
visuocontruccin (r) praxis motora (r) nerse de acuerdo en qu aspectos de este sndrome
se deben tener en cuenta para su evaluacin. Por
Factor 1 0,422 a 0,285 b esta razn, an existen pocos tests que puedan me-
dir de manera efectiva la apraxia de los miembros
Factor 2 0,225 0,254 superiores, especialmente para poblacin espaola.
Como parte de este estudio, hemos elaborado el
Factor 3 0,453 a 0,520 a
test EULA para la evaluacin de la apraxia de los
Factor 4 0,302 b 0,345 b
miembros superiores, que se ha diseado como un
estudio piloto con dos grupos de sujetos espaoles:
Factor 5 0,325 b 0,261 un grupo de personas con QDC y otro grupo de su-
jetos sanos.
Factor 6 0,086 0,141 Los resultados del test EULA muestran que es
una herramienta fcil de usar para valorar y evaluar
Factor 7 0,086 0,141 la apraxia de los miembros superiores, con unos ni-
veles relativamente altos de validez cientfica. La
Factor 8 0,236 0,342 b consistencia y la estructura interna del test se valo-
raron mediante anlisis estadsticos similares a los
Factor 9 0,278 b 0,365 a
utilizados en otros dos estudios previos que evalua-
r: correlacin de Pearson entre los factores del test EULA y los subtests de ban la apraxia mediante una batera de tests para la
visuoconstruccin y praxis motora de la ECE. a p < 0,01 (bilateral); b p < 0,05 produccin de gestos [11,21]. Los resultados del
(bilateral). anlisis fueron satisfactorios. El test EULA presenta
una fiabilidad alta, con una estructura interna s
lida, y refleja una validez de constructo en la que
existe una correlacin significativa entre seis de los
Fiabilidad del test EULA nueve factores que conforman el test y las medidas
realizadas con los subtests de la ECE, que previa-
Los resultados obtenidos evidenciaron una alta fia- mente se han validado para la evaluacin de la
bilidad del test EULA, reflejada en un de Cron apraxia de los miembros superiores. Con toda pro-
bach de 0,929 y un coeficiente mediante el mtodo babilidad, que existan tres factores que no se corre-
de dos mitades de Guttman de 0,870. lacionan de manera significativa con dichos subtests
puede relacionarse con que estos tres factores de-
Validez de constructo del test ben estar midiendo otras subfunciones prxicas que
La validez de constructo del test EULA se calcul no miden los subtests de la ECE, como son el alma-
mediante correlaciones bivariadas de Pearson entre cn semntico prxico necesario para reconocer si
los nueve factores del test EULA y los subtests de la un gesto es correcto o no, la realizacin del gesto de
ECE (visuoconstruccin y praxis motora), como se despedida y la imitacin de otros tipos de gestos
puede comprobar en la tabla IV. Los resultados in- cotidianos.
dicaron que existe una correlacin significativa en- Los tests previos de apraxia de los miembros su-
tre los subtests de la ECE y los factores 1, 3, 4 y 9 del periores se han centrado en la evaluacin de subfun-
test EULA. Adems, el subtest de praxis motora se ciones especficas y aisladas de este sndrome. Des-
correlacionaba especficamente con el factor 8 y el de nuestro conocimiento, el test EULA es la prime-
subtest de visuocontruccin con el factor 5. Los ra herramienta que valora este tipo de apraxia des-
factores 2, 6 y 7 no se correlacionaban significativa- de un enfoque multifactorial, ya que contiene tems
mente con ninguno de los dos subtests. que incluyen la mayora de subfunciones modula-
res que deberan evaluarse para la apraxia de los
Medias de ambos grupos de sujetos miembros superiores e implica la necesaria activa-
Las medias de las puntuaciones en el test EULA cin de varias redes neuronales identificadas en la
obtenidas para ambos grupos se muestran en la ta- ejecucin de las funciones prxicas. En total, el test
bla V. incluye seis subfunciones de apraxia implicadas en
dos muestran que el test EULA es un instrumento 12. Kaya K, Unsal-Delialioglu S, Kurt M, Altinok N, Ozel S.
con potencial para diferenciar de manera efectiva a Evaluation of ideomotor apraxia in patients with stroke:
a study of reliability and validity. J Rehabil Med 2006; 38:
pacientes con apraxia de aquellos que no padecen 108-12.
este sndrome. Futuras investigaciones podran es- 13. Crutch SJ, Rossor MN, Warrington EK. The quantitative
tar centradas en la validacin de este test en dife- assessment of apraxic deficits in Alzheimers disease.
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Creation and design of a test for the Evaluation of Upper Limb Apraxia (EULA) based on a cognitive model:
a pilot study
Introduction. Apraxia is regarded as neurological disorder characterized by a loss of ability to execute and carry out skilled
movements and gestures despite intact motor and sensory systems, coordination, and comprehension. As reflected in the
specialized literature, there are currently few tests that provide a global evaluation of this syndrome. This research created
and designed a test for the Evaluation of Upper Limb Apraxia (EULA), based on theoretical models of apraxia.
Subjects and methods. A sample of 57 patients was selected with subjective cognitive manifestations (complaints of
cognitive impairment) and 39 subjects without cognitive impairment. Both groups were given the EULA test as well as
other tests. The structure of the EULA was verified with principal components factor analysis, and the reliability and validity
of this instrument were also calculated.
Results. The factor analysis classified all of the items in the test in nine factors with an explained total variance of 69.91%.
The high reliability of the test was reflected in a Cronbachs alpha of 0.929 and a Guttman split-half coefficient of 0.870.
The construct validity was also satisfactory as shown in the significant correlation of six of the nine factors in the test with
two other well-known apraxia subtests.
Conclusions. The healthy subjects had a higher test score than the subjects with complaints of cognitive impairment,
which confirmed the reliability and construct validity of the EULA.
Key words. Apraxias. EULA test. Mild cognitive impairment. Symptom assessment. Test. Upper limb apraxia.