REHABILITACIÓN

DEL LENGUAJE
Dra. Macarena Martínez-Cuitiño
Fonoaudióloga del Departamento de lenguaje| INECO
Directora del Laboratorio de Investigaciones en Lenguaje, LILEN, de la
Fundación INECO.
Profesora asociada Universidad Favaloro
Investigadora Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas
(CONICET)
 REHABILITACIÓN DEL
LENGUAJE
Para la rehabilitación del lenguaje tenemos que
tener en cuenta el nivel afectado:
• Subléxico
• Léxico-semántico
• Mosfosintáctico
• Texto
• Pragmático y habilidades comunicativas
NIVEL SUBLÉXICO
El objetivo es trabajar el nivel fonológico, las
unidades menores que las palabras:
• Fonemas
• Sílabas
NIVEL LÉXICO-SEMÁNTICO
El objetivo de este nivel es trabajar la producción y
comprensión de palabras (tanto en forma oral
como escrita).

Específicamente se trabaja la forma de la palabra

y su significado.
NIVEL MORFOSINTÁCTICO
El objetivo es trabajar la estructura de la palabra y
de la oración:
• Concordancia género/número
• Pronombres
• Morfemas
• Conjugaciones verbales
• Nexos gramaticales
• Estructura oracional
NIVEL DEL TEXTO
El objetivo es que el paciente sea capaz de
comprender y organizar el discurso (oral y escrito)
para que este sea coherente, secuenciado y
relevante
• Conversación
• Textos
• Narraciones
• Resolución de situaciones
NIVEL PRAGMÁTICO
El objetivo es trabajar el lenguaje en uso. La
adecuación del lenguaje a contextos situacionales
y específicos.
REHABILITACIÓN DEL
LENGUAJE
Importantes diferencias en rehabilitación del
lenguaje:
• Alteraciones por lesiones focales (afasias por lesiones
focales del HI o alteraciones pragmáticas por lesiones del
HD)

• Alteraciones por lesiones difusas y/o degenerativas

(afasias progresivas, Alzheimer, etc.)
ALTERACIONES
FOCALES:
REHABILITACIÓN DE LA
AFASIA
REHABILITACIÓN DE LAS
AFASIAS
Varios enfoques diferentes:
• Estimulación (Enfoque Clásico),
• Modificación de la Conducta (Luria),
• Pragmático,
• Neuropsicológico o Cognitivo y
• Neoclásico.

• Todos estos enfoques se fundamentan en diferentes

definiciones de la afasia, pero la relación entre el
concepto de la afasia y el tratamiento propuesto nunca
se explicitó.
ENFOQUE NPS O COGNITIVO
• No fue desarrollado como enfoque para el tratamiento,
sí para el diagnóstico.

• Varias publicaciones dan cuenta de tratamientos

específicamente cognitivos.

• La eficacia del tratamiento debe ser demostrado para

avalar los modelos teóricos postulados.

• Se basa en modelos de procesamiento normal del

lenguaje (sujetos sanos).
REHABILITACIÓN COGNITIVA
DE LAS AFASIAS
• En pacientes con lesiones cerebrales se busca
identificar los componentes de procesamiento
alterados y conservados.

• No buscan rehabilitaciones globales.

• Al momento de decidir el tratamiento hay que tener un

diagnóstico de los componentes alterados en cada
paciente en particular.
REHABILITACIÓN COGNITIVA
DE LAS AFASIAS
Parte de tres principios:

• Modularidad
• Universalidad y
• Transparencia
 Palabra Oída Palabra Escrita
Sist. Análisis Sist. Análisis
Auditivo Visual

Léxico de Entrada Léxico de Entrada

Auditivo Visual

Con. Sistema Conversión

Audio-fonatoria Semántico Grafema-Fonema

Léxico de Salida Léxico de Salida

Del Habla Grafémico

Retén fonémico Retén grafémico

Conversión
Habla Fonema-Grafema Escritura
REHABILITACIÓN
COGNITIVA DE LAS AFASIAS
• Conocer el componente dañado permitirá diseñar
programas específicamente diseñados.

• No basta con sólo conocer el componente alterado,

hay otros factores son fundamentales:
• localización del déficit,
• grado de compromiso del componente, y
• capacidades premórbidas que el paciente conserva.
 Palabra Oída Palabra Escrita

Sordera Verbal Pura SAV

Alexia Pura

Sordera forma de la Alexia Superficie

LEA
palabra LEV
Entrada

Agnosia Alteración
Sistema CG-F
Alexia fonológica
fonológica
Semántico
semántica

Afasia Anómica
AlexiaLSH LSG
Agrafia Superficie
Sup. Salida

RFfonémica
Parafasias RG
Paragrafias

CF-G
Agrafia fonológica
Habla Escritura
 Lógica de la terapia de la Afasia
HOWARD PLANTEA LOS
SIGUIENTES PASOS:
• 1) definir qué está mal y cómo: definir que procesos
están alterados y conservados.
Establecer el nivel qué claudica y la razón (paciente con dificultades
por complejidad del ítem (longitud o demandas de la MCP o fatiga).

• 2) definir la hipótesis de tratamiento: La hipótesis debe

ser:
• Detallada: para fundamentar la terapia.
• Tiene que predecir la respuesta, es decir, qué se espera que
pase cuando el paciente responde al tratamiento.
• Predecir los errores que aparecerán.
 Lógica de la terapia de la Afasia
HOWARD PLANTEA LOS
SIGUIENTES PASOS:
• La respuesta al tratamiento será un testeo de la hipótesis:
• tratamiento efectivo: la hipótesis de tratamiento será validada,
• Tratamiento no efectivo: habrá que cambiar la hipótesis.

• Hay que plantear en forma explícita:

• ¿cuál es el déficit?,
• ¿Qué estoy haciendo? y
• ¿Qué espero que mejore?
 Lógica de la terapia de la Afasia
HOWARD PLANTEA LOS
SIGUIENTES PASOS:
3) definir la estrategia de tratamiento: provienen de
diferentes escuelas:

Facilitación: objetivo es mejorar el acceso a la información a la cual

no logra acceder.
Reaprendizaje: cuando se ha perdido la información, el objetivo es
volver a reenseñar las habilidades.
Reorganización (sustitución): cuando se ha perdido la información
pero la lesión es muy severa. Se usan los procesos intactos para que
pueda aprender la información.
Adaptación (compensación): cuando debemos sustituir la
habilidad perdida por otra que le permita comunicarse (SAC).
 Lógica de la terapia de la Afasia
HOWARD PLANTEA LOS
SIGUIENTES PASOS:
• definir el enfoque terapéutico: este puede
ser:
• directo: encarando directamente el proceso
alterado.

• indirecto: a través de otro proceso se estimula el

alterado.

• soporte: utilizando una habilidad intacta para

organizar o evitar una habilidad alterada.
HOWARD PLANTEA LOS
SIGUIENTES PASOS:
• definir la jerarquía de tratamiento:
Especificar qué hace a una tarea más
compleja que otra. Esto no es obvio
(habitualmente se han sacado de la
intuición, de la teoría psicolingüística o
lingüística, de las posibilidades de
enseñanza escolar, del orden de
adquisición)
 REHABILITACIÓN DE LAS
AFASIAS
Pautas generales:
• Establecer una jerarquía de los objetivos en el
tratamiento (de los más sencillos a los más complejos)
para evitar la frustración.

• Facilitar por medio de la utilización de ayudas

externas: dibujos, palabras, fonemas, signos, etc.
Adecuadas para el trastorno, para la edad del
paciente, el nivel sociocultural, etc.
LÓGICA DE LA TERAPIA
DE LA AFASIA
 Factores negativos:
 Problemas de salud particulares del paciente (psicológicos y nps.).
 Motivación con el tratamiento.
 Capacidad atencional del paciente.
 Intensidad del tratamiento

 Factores positivos
 Periodo de recuperación espontánea.
 Inteligencia: personas más inteligentes se recuperan más rápidamente.
 Edad: los jóvenes se recuperan más rápidamente.
 Sexo: las mujeres se recuperan más rápidamente porque tienen una
bilateralización mayor del lenguaje.
 Manualidad: los zurdos se recuperan más rápidamente que los
diestros.
REHABILITACIÓN DEL SISTEMA
SEMÁNTICO
 Palabra Oída Palabra Escrita
Sist. Análisis Sist. Análisis
Auditivo Visual

Léxico de Entrada Léxico de Entrada

Auditivo Visual

Con. Sistema Conversión

Audio-fonatoria Semántico Grafema-Fonema

Léxico de Salida Léxico de Salida

Del Habla Grafémico

Retén fonémico Retén grafémico

Conversión
Habla Fonema-Grafema Escritura
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
La información semántica no es únicamente lingüística. Se
puede usar información no lingüística para la rehabilitación:
gestos, figuras, etc.

herramienta
clava
clavos

mango
cabeza
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
 Para la rehabilitación los trabajos se deben centrar en
los diferentes accesos al sistema semántico.

 Principalmente se realizan ejercicios de categorización

y juicios semánticos.
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
Categorización en categorías superordinadas generales
(frutas, animales, muebles)
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
• Categorización en categorías superordinados
específicas

Carnívoros
Herbívoros
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
Tareas de Asociación semántica
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
• Tareas de Asociación semántica por función
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
• Tareas de Asociación semántica por función
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
• Tareas de Asociación semántica por atributos perceptuales
correctos
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
-Ejercicios de fluencia verbal semántica:
- De forma libre (por ejemplo, animales, verduras, medios
de transporte, etc.)
- Con restricción (medios de transporte terrestres, animales
cuadrúpedos, etc.)
- Con restricción de tiempo (por ejemplo, un minuto)

Siempre intentando que el paciente evoque

ejemplares nuevos
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
Ejercicios de definición verbal ante palabras o dibujos:
Se solicita la definición a partir de un dibujo o de una
palabra. Se pide la mayor precisión posible en los atributos
semánticos recuperados.

camión
REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
Ejercicios con sinónimos y antónimos

Permite trabajar con sustantivos, verbos y adjetivos.

Se puede indicar al paciente que señale o recupere…..

REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
Ejercicios con sinónimos
¿Cuál de las siguientes palabras significa lo
mismo que matrimonio?

divorcio noviazgo casamiento

REHABILITACIÓN DEL
SISTEMA SEMÁNTICO
 Trabajar un concepto a la vez hasta su adquisición
estable (y recién entonces pasar a otro que esté fuertemente
relacionado con el anterior, puesto que así se refuerzan
mutuamente).

 Comenzar con categorías limitadas cuyos conceptos sean

claramente diferenciables (categoría de animados poco
adecuada porque se requiere del lenguaje para diferenciar
conceptos, las herramientas permiten el gesto de
manipulación).
REHABILITACIÓN DEL LÉXICO DE SALIDA
LÉXICO DE SALIDA
DEL HABLA
Almacén de memoria para los “nombres” de las palabras
Acceso a las representaciones fonológicas abstractas de
las palabras (de los significados)

Déficit:
Anomia
1. Dificultad para recuperar las etiquetas léxicas.
2. Dificultad para lectura en voz alta de palabras
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA
Paradigmas en la rehabilitación de la anomia (Howard,
Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton, 1985):
• Inducción
• Facilitación
• Terapia

Inducción: aplicación de una técnica simple y puntual de

ayuda al paciente en el momento en que no puede
recuperar (clave fonémica, primera sílaba, etc.) Los efectos
finalizan una vez que la palabra ha sido recuperada.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA
Facilitación: los efectos se producen un tiempo después
de aplicada la técnica. El tiempo puede ser de varios
minutos, horas o días desde la aplicación de la técnica

Terapia: trata de producir efectos más duraderos e incluso

que los efectos se generalicen.

Tienen un orden jerárquico. Siempre se debe iniciar con

una inducción, seguir con una facilitación y luego (a veces)
con terapia.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA
La denominación de figuras ha sido el ejercicio utilizado por
excelencia para la rehabilitación.

Uso de facilitaciones: palabra escrita, repetición de la

palabra, inicio de la palabra, frase para completar, etc.
La pista ortográfica es el tratamiento que ha demostrado
ser el más efectivo para la terapia puesto que implica una
participación activa en el proceso de aprendizaje.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA SEMÁNTICA
El problema es en la recuperación léxica y semántica, por
tanto, se debe trabajar la forma verbal y el significado.
La terapia más efectiva es la de emparejamiento palabra-
dibujo seguida de la repetición por parte del paciente para
que consolide lo aprendido.
maní

almendra

bellota
nuez
Si no entiende el significado que tiene que denominar,
habrá que trabajar con el significado antes que hacerle
repetir la palabra.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA SEMÁNTICA
Cuando las dificultades de denominación afectan
solamente a determinadas palabras, habrá que averiguar
cuáles son las categorías (animales, herramientas, medios
de transporte, utensilios de cocina, etc.) para preparar
programas específicos para esas categorías.

Al ser una anomia semántica se observa la consecuencia

de un déficit semántico de categoría específica.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA POR DESCONEXIÓN
SEMÁNTICO-LÉXICA
Los programas más efectivos son los de facilitación pero
asociando la forma de la palabra con el significado.

El ideal es combinar tareas que produzcan efectos de

inducción y facilitación.

Esta terapia incluye diferentes momentos: denominación,

repetición, señalamiento y denominación.
Rehabilitación de la anomia por
desconexión semántico-léxico

Ev: ¿Cómo se llama Ev: ¿Cómo se llama

esto? esto?

Pte: No recuerdo Pte: Bicicleta

Ev: Bi…

Pte: Bicicleta Ev: Repita de nuevo

Ev: Repita Pte: Bicicleta

Pte: Bicicleta Ev: Señale bicicleta

REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA LÉXICA
- El paciente perdió las representaciones léxicas.
-La rehabilitación se focaliza en la adquisición del mayor
número de palabras posibles.
- Comenzar por las más frecuentes y necesarias del entorno
familiar, puesto que le serán más útiles.
- Las tareas más efectivas son las de asociación concepto-
forma fonológica.
- Siempre con el dibujo presente para que el nombre se
asocie al significado.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA LÉXICA
Claves fonémicas

CO..

CO.. NE..

Patterson, Purell y Morton (1983) comprobaron que los

beneficios de las claves fonémicas no duraban más allá de
los 30 minutos.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA LÉXICA
Repetición EV: ¿Cómo se llama este
animal?

Pte: No me acuerdo…

Ev: Es un conejo. Repita

conejo.

Pte: Conejo

Los efectos de la terapia de repetición duran 5 minutos

aproximadamente.
REHABILITACIÓN DE
LA ANOMIA LÉXICA
Técnica de priming de repetición en forma oral o
escrita:(Patterson, Purell y Morton, 1983; Lambon Ralph, Sage
y Roberts, 2000 comprobaron que esta técnica era muy eficaz).

Ev: caballo Repita. Pte: Caballo

Ev: Una vez más Pte: Caballo

Ev: ¿Cómo se llama?

Pte: Caballo
ALTERACIONES
PROGRESIVAS: DEMENCIAS
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
 El rol del terapeuta del lenguaje se centraba en diferenciar las
dificultades del lenguaje por enfermedades progresivas de
aquellas debidas a un ACV.

 Tratamiento de pacientes con dificultades en el lenguaje post

ACV.

 Importante cambio de rol cuando se identifican enfermedades

progresivas que resultan en alteraciones del lenguaje.

 Actualmente el rol del fonoaudiólogo, en enfermedades

neurodegenerativas, incluye:
◦ Evaluación del paciente,
◦ Educación de los pacientes, la familia y la comunidad,
◦ Tratamientos centrados en la comunicación, lenguaje y habla,
◦ Tratamiento de otros aspectos, como la deglución, etc.
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
-Son muchos los trastornos progresivos del lenguaje que llegan a la
terapia fonoaudiológica.
-El trastorno más conocido es la Afasia Progresiva Primaria (Mesulam,
1982, 2001; Mesulam & Weintraub,1992).

-Bajo esta etiqueta se presentan varios síndromes clínicos cuyos

síntomas más importantes son: deterioro de los procesos de
comprensión o/y producción del lenguaje, lectura, escritura y
alteraciones semánticas.

- Los fonoaudiólogos deben contribuir tanto en el diagnóstico como así

también en la terapia de estos déficits en los que se compromete el
habla o el lenguaje.
TRATAMIENTO EN ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS
No sólo los pacientes con Afasia Progresiva presentan dificultades en el
lenguaje, sino también otras poblaciones: Alzheimer, Parkinson, etc.

Hasta la actualidad la bibliografía de tratamiento del lenguaje de pacientes

con esta dificultades es muy escasa.

Las principales preguntas que debemos responder en la terapia de los

pacientes con Afasia Progresiva son:
• ¿Cuál es la terapia indicada para cada paciente?
• ¿Cuál es la intervención apropiada según el estadio de progreso de la
enfermedad?
• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento?
• ¿Se pueden mantener los beneficios logrados con el tratamiento?
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS
 Hasta hoy en día hay cierta incertidumbre de cual sería el mejor
manejo de estos pacientes.

 Sin embargo, las quejas de estos pacientes son similares a las

quejas de los pacientes con dificultades lingüísticas post ACV (McNeil
& Duffy, 2001).

 Las decisiones del tratamiento deberían basarse en las mismas

consideraciones teóricas y prácticas que se utilizan con los pacientes
con ACV.

 No obstante, la progresión de la enfermedad implica que los clínicos

deben cambiar los objetivos de la terapia en función de la respuesta
como así también anticipar la progresión de la enfermedad.
 TERAPIA DIRIGIDA
AL DETERIORO
Se ha observado un efecto beneficioso sobre los ítems tratados a lo
largo de la terapia en comparación con los de la base o ítems
control.

 La eficacia del tratamiento puede observarse cuando no hay cambios

entre pre y post tratamiento o un enlentecimiento en el proceso de
deterioro.

 Si la terapia involucra un set de ítems de tratamiento y uno de control

(con igual rendimiento al iniciar tratamiento), y si al finalizar la terapia el
set de ítems tratados está mejor que el de controles, la terapia fue
efectiva, incluso aunque los tratados estén peor que antes del
tratamiento.
TERAPIA DIRIGIDA AL DETERIORO

 Es muy importante que pacientes y familiares entiendan que el

tratamiento no va a revertir el progreso de la enfermedad.

 Una desventaja del tratamiento recae en que los beneficios se

observan sobre un número muy reducido de ítems (los
trabajados).

 Si bien se observa una ventaja con la terapia, hay muy pocos

pacientes descriptos en la bibliografía, quizás sólo los que
obtuvieron algún tipo de ventaja.
TERAPIA DIRIGIDA AL DETERIORO

 En ninguno de los pacientes descriptos se observó un efecto de

generalización, es decir, un efecto beneficioso hacia ítems no
tratados.

 Teniendo en cuenta lo anterior, los ítems a trabajar deben ser

cuidadosamente seleccionados, junto con el paciente y la
familia.
TERAPIA
DIRIGIDA AL DETERIORO

 El paciente tiene que saber que no se espera una

generalización a otras palabras no trabajadas y además, que
el curso de la enfermedad, puede comprometer también las
palabras trabajadas.

 Que no exista una generalización no implica que los ítems

tratados no sean los que se comprometen en forma más
tardía luego de la terapia.

 El mantenimiento de la mejora se mantiene por dos meses,

seis meses o incluso hasta un año luego de finalizada la
terapia.
¡Muchas gracias!