Rinitis alérgica

 Inflamación de la mucosa nasal

 20% de la población general
 Inflamación de la mucosa de nariz y SPN caracterizada por
estornudos, rinorrea, descargar retronasal y congestión nasal
 Rinitis alérgica  IgE detectable específica contra antígenos
 Rinitis no alérgica  pruebas cutáneas negativas, reacción
independiente de IgE

Tipos

Rinitis alérgica

 Intermitente
 Persistente

Rinitis no alérgica

 Atrófica
 Relacionada a hormonas
 La exposición a bajas dosis lleva a la producción de IgE
 Inducida por irritantes
específica
 Asociada a medicamentos
 Antígenos reconocidos por células T cooperadoras y moléculas
 Nares (síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia)
del MHC II
 Enfermedades sistémicas
 TH2 CD4 secretan citocinas IL 4,5,13 para la producción de IgE
 Infecciosa reclutamiento y supervivencia de eosinófilos
 Idiopática (vasomotora)

Rinitis alérgica

 Hipersensibilidad de la mocosa nasal a agentes extraños

mediados por IgE
 Prevalencia 10 a 20%
o Estados Unidos adultos 20 25%
o Niños hasta 40%
 Epidemiología
o Todas las edades (inició antes de los 20 años y
después de los 2)
o Sin predominio de sexo (infancia mayor prevalencia
en niños)

Impacto

 2.5% de las consultas médicas

 2.5 millones de dólares gastados en prescripciones médicas
por rinitis alérgica
 Dos millones de días de escuela perdidos
 6 millones de días de trabajo perdidos

Factores de riesgo

 Historia familiar de atopía

o 13% sin antecedentes familiares
o 29% con antecedentes de un padre o hermano
o 47% si los padres tienen atopía
 Sexo masculino
 Nacimiento en primavera
 Primogénito
 Uso temprano de antibióticos Teoría de la higiene
 Tabaquismo materno
 Desde 1970 se observó un aumento en la atopía y asma en
Fisiopatología países desarrollados
 La exposición a bajas dosis lleva a la producción de IgE  En países en desarrollo en los últimos años ha habido una
específica disminución en enfermedades infecciones infecciosas como
 Antígenos reconocidos por células T cooperadores y moléculas resultado de mejora en higiene con aumento en incidencia de
del MHC II atopia
 TH2 CD4 secretan citocinas IL4,5,13 para la producción de IgE, Caso clínico
reclutamiento y supervivencia de eosinófilos
paciente masculino de 6 años de edad sin antecedentes de
Fisiopatología importancia, refiere madre obstrucción nasal, respiración oral, rinorrea
hialina abundante de predominio matutino, desde hace un mes, ha
sido tratado con amoxicilina sin mejoría.

Refiere que desde los 3 años tiene esta sintomatología durante los
meses de invierno.
Exploración física
 Rinoscopia anterior : septum funcional, cornetes hipertróficos,
mocosa pálida, puente hialinos
 Cavidad oral libre apertura, amígdalas grado dos, pared
faríngea posterior con eritema y descarga retro nasal hialina
Diagnóstico
 Se puede hacer diagnóstico con historia clínica y exploración
física
 Antecedentes familiares de atopia
 Interrogatorio dirigido a síntomas obstructivos nasales
 Puede haber asociación con asma, SAOS, FAR, OMS
Pruebas diagnósticas
 No todos los pacientes las requieren
 Indicaciones
 Respuesta mala o parcial al tratamiento
 Cuando se requiere utilizar terapia de evitación
 Cuando se requiera utilizar inmunoterapia
Pruebas cutáneas
 Pueden ser epidérmicas intradérmicas o combinadas
 Requieren controles positivos y negativos
 Proveen respuesta rápida de cuál alérgeno causa los síntomas
 Puede causar reacción anafiláctica
 No son candidatos
o Pacientes con eczema o dermografismo
o Pacientes con uso crónico de antihistamínicos y beta
bloqueadores
Pruebas cutáneas epidérmicas
 Se colocan antígenos concentrados en punciones pequeñas
superficiales realizadas con dispositivos especiales o lancetas
 Controles positivos y negativos
 Se espera respuesta en 15 a 20 minutos con presencia de
pápulas
Test intradérmico
 Se aplican en dermis soluciones debidas de antígeno
 Elevando una pápula aproximadamente de 3 a 4 mm
 Control positivo histamina
 Control negativo diluyente (eleva una pápula
aproximadamente 4 o 5 mm)
 En 10 a 15 minutos se miden pápulas
 Se considera positivo si mide 2 mm más que control negativo
Test intradérmico dilucional
 El propósito es medir la cantidad de antígeno a la cual es
sensible del paciente para dosis de inicio de inmunoterapia
 Diluciones 1:5 (6 concentraciones)
 1 la más fuerte
 6 la más débil
 Se considera positiva la concentración a la cual se eleva pápula
2 mm más que el control y 2 mm menos que la siguiente
concentración
Pruebas in vitro
 Ventajas (sin riesgo de reacción anafiláctica, menos molesto)
 Desventajas (los resultados no son inmediatos, disponibilidad)
 Se expone el antígeno pegado a una superficie a la sangre del
paciente
 Se mide IgE por diversos métodos RAST, ELISA, FEIA
Tratamiento de rinitis alérgica

Objetivos

 Sueño sin alteración

 Poder realizar actividades diarias (trabajo escuela deporte)
 Mejoría en síntomas molestos
 Tratamiento sin efectos adversos sus efectos mínimos

Factores ambientales

 El evitarlos en teoría es una medida adecuada

 Quitar mascotas limpieza de casa
 No existen estudios que comprueben su eficacia

Inmunoterapia indicaciones

 Pacientes mayores de 5 años con alguno de los siguiente:

o Síntomas inducidos predominantemente por alérgeno
síntomas estacionales más prolongados o provocados
por la siguiente estación síntomas de vía aérea inferior
durante pico de liberación de alérgeno
o Tratamiento médico insuficiente
o Efectos indeseables de tratamiento médico
o Pacientes que no desean tratamiento médico
prolongado
  Cambios vasculares por expansión de volumen
 Incremento en báscula turan hacer y relajación del músculo
liso

Rinitis medicamentosa

Inmunoterapia subcutánea

 Efectiva inicio tardío 12 semanas progresivo

 Se requiere de 3 a 5 años
 Igual que EIN mejor que antihistamínicos y Montelukast
 Reacciones adversas en 0.1% vigilancia de 30 minutos

Inmunoterapia sublingual

 Muy buen control de síntomas oculares

 Eficaz en adulto mayor altera el curso
 Extractos de (phleum pratense)
 Seguro mejor seguimiento

 Relacionado a mecanismo neurológico o efecto inflamatorio

local del agente
o AINES
o Antidepresivos tricíclicos
o Antihipertensivos
o Anticonceptivos
o Descongestivos nasales

Rinitis asociada a sustancias irritantes

 Sustancias químicas humo de tabaco madera spray perfumes

detergentes
 Ingesta de alimentos picantes
 Se puede confirmar con test provocación nasal

Test de provocación

Metacolina

Rinitis no alérgica  Agonista muscarínico

 Incrementa rinorrea y actividad glandular
Rinitis asociada a hormonas
Histamina
 Hipotiroidismo
 Acromegalia  Incrementa permeabilidad vascular estornudos prurito
 Ciclo menstrual pubertad y embarazo rinorrea
o Estrógenos y progesterona efectos en musculatura
Capsaicina
vascular
o Rinitis del embarazo la más común  Componente activo de picantes
 Estimulación nerviosa de fibras c
Rinitis del embarazo
Rinitis gustatoria
 Síntomas de rinitis a las 6 semanas de embarazo sin otra causa
aparente que desaparece después del parto  Rinorrea durante la ingesta de alimentos
 22% de embarazadas  Sin otros síntomas
 69% en pacientes embarazadas que fuman  Más común con picantes
 Progesterona: relajación de músculos de vasos sanguíneos  Test subdérmicos negativos
nasales  Se activa el sistema parasimpático (puede haber además sudor
y epifora)
Rinitis hormonal
Rinitis atrófica
 Efecto de cambios hormonales en glándulas mocosas lleva
hiperreactividad y rinorrea Primaria
  Edad mayor a 40 años  La presencia de eosinofilia es un factor de respuesta a
glucocorticoides
Secundaria
 Síntomas: obstrucción nasal, rinorrea hialina, prurito nasal
 Cirugías  Pruebas de alergia negativas
 Infecciones (rinoescleroma)  Eosinófilos en secreción nasal
 Radiación  10 a 20%
 Abuso de cocaína  10 a 25% eosinófilos en campo
 Enfermedades sistémicas
Fisiopatología
Rinitis atrófica
 El metabolismo anormal de las prostaglandinas ha sido
 Epitelio respiratorio implicado como el mecanismo desencadenante
 Metaplasia escamosa no ciliada  Los pólipos nasales relacionados con la eosinofílica no alérgica
 Pérdida de aclaramiento mucociliar y regulación neurológica muestran abundantes eosinófilos
 Costras, fetidez, mocosa atrófica  Pico alrededor de los 50 años de edad

Rinoescleroma Cuadro clínico

 Enfermedad infecciosa granulomatosa crónica de origen  Congestión nasal y estornudos en forma persistente
bacteriano que se localiza en el aparato respiratorio con mayor  Hiposmia en los casos de poliposis nasal asociada
frecuencia a la parte superior  Molestias oculares y asma bronquial
 Klebsiella rhinoescleromatis  Examen físico semeja una patología alérgica
 Inicia en vestíbulo nasal
Laboratorio y gabinete
 Puede extenderse hasta tráquea
 3 fases  Pruebas cutáneas negativas
o Catarral  La citología nacional muestra eosinófilos
o Transicional  La biometría hemática muestra una eosinofilia elevada
o Atrófica  Estudios de imagen
 Tratamiento flouroquinolonas o Casos de sospecha de una rinosinusitis atípica o
complicada
Enfermedades sistémicas
o Para evaluar la extensión de poliposis
 Granulomatosis poliangitis
Rinitis eosinofílica no alérgica (NARES)
 Lupus
 Sarcoidosis  Puede asociarse a rinosinusitis crónica asma intolerancia a
 Sindrome churg strauss AINES. EREA
 Síndromes srogren  Puede asociarse a SAOS
 Fibrosis quística
Tratamiento
Granulomatosis poliangitis
 Corticosteroides intranasales
 Previamente denominada granulomatosis de wegener o Disminuyen la congestión nasal y el tamaño de los
 Es una vasculitis sistémica necrosante y granulomatosa que pólipos
afecta el tracto respiratorio superior e inferior los riñones ojos o Disminuyen la hiperactividad de la vía aérea y relajan
piel de articulaciones y el sistema nervioso el músculo liso reducen la cantidad de los mediadores
 Prevalencia 3/100000 habitantes inflamatorios
 Cualquier edad pero pico de 30 a 60 años o Inhiben la activación de los eosinófilos
 Casos severos: tratamiento corto con corticoesteroides
sistémicos

Tratamiento quirúrgico

 Poliposis muy severa, o que no responde al tratamiento

médico
 Se recomienda extirpación quirúrgica de los pólipos,
continuando con un tratamiento postoperatorio prolongado
de corticosteroides tópico-intranasales

Rinitis idiopática (vasomotora)

 Es la causa más común de rinitis en pacientes mayores de 50

años
 Exclusión de otras causas
 Desequilibrio de mecanismos neurogénicos
 Sensibilidad aumentada factores ambientales como clima y
contaminación

Disfunción autonómica

 Simpático (norepinefrina y neuropéptido Y)

 Para simpático (acetilcolina y péptido intestinal vasoactivo)

Rinitis vasomotora cuadro clínico

Rinitis eosinofílica no alérgica (NARES)  Rinorrea estornudos y la congestión nasal

 Hipersensibilidad a cambios de clima pisos fríos tabaquismo
 Tipo más común de rinitis no alérgica aire acondicionado y cambios de humedad
 Un tercio de los pacientes con rinitis no alérgica
  En algunos pacientes predomina la rinorrea y en otros la
obstrucción nasal
Rinitis vasomotora
 La citología de la mucosa nasal generalmente es normal
 La rinometria acústica permite demostrar objetivamente la
obstrucción nasal
 En algunos casos se requieren estudios auxiliares para
descartar otras patologías
 La inflamación aguda se caracteriza por exploración del fluido
y proteínas plasmáticas
 Migración de leucocitos predominantemente neutrófilos
 Histopatológicamente: proceso exudativo que revela infiltrado
celular mixto con predominio de neutrófilos, hemorragias y
ulceración de mucosa
 Infección bacteriana: al menos 1000 ufc por mm

Rinosinusitis Aguda

Definiciones

 Sinusitis: inflamación de los senos paranasales

 Rinitis: inflamación de la cavidad nasal
 En 1996 se implementó el término rinosinusitis: la rinitis
precede la sinusitis y una sinusitis sin rinitis es
extremadamente rara
 Rinosinusitis aguda: cuadro caracterizado por inflamación de
senos paranasales con duración de hasta 4 semanas
 Rinosinusitis crónica: duración de al menos 3 meses
 Rinosinusitis subaguda: duración entre 4 semanas y 3 meses
 Rinosinusitis aguda recurrente: 4 o más episodios de
rinosinusitis aguda bacteriana en un año con resolución de los
síntomas entre episodios

Epidemiología

 20 millones de casos de rinosinusitis aguda bacteriana

anualmente en Estados Unidos
 Prevalencia anual de 13 a 16%
 RSC más prevalente que asma, cardiopatía, diabetes o cefalea

Rinosinusitis

 1 de cada 8 adultos enferma cada año

 Más frecuente en mujeres que en hombres
 Más común que sea precedido por enfermedad viral en niños
 Más frecuente en 4ta y 5ta década de la vida Factores ambientales
 5ta causa de prescripción de antibióticos
 Tabaquismo activo y pasivo
Factores de riesgo  Disminuyen el aclaramiento ciliar
 Relacionados al huésped síndrome de cilio inmóvil, fibrosis  Contaminantes ambientales
quística  Alérgenos
 Alteraciones anatómicas: concha bullosa desviación septal,
cornete medio paradójico
 Enfermedades sistémicas, neoplasias, alergias, alteraciones
inmunológicas
 Factores ambientales: exposición a bacterias virus y hongos
 Traumatismos y cirugías
 Exposición al humo de tabaco irritantes químicos

Fisiopatología

 La mayoría de los casos se deben a infecciones virales auto

limitadas del 0.5 al 2% se sobre infectan con bacterias
 Infecciones bacterianas

Diagnóstico clínico y radiológico

 Diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda según la Academia

americana de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
 Rinorrea y/o descarga nasal posterior acompañada por
obstrucción nasal y/o dolor/plenitud centrofacial
 Económico clínico de rinosinusitis aguda según la Sociedad
Europea y sociedades internacionales de rinología
 síntomas súbitos de 2 o más síntomas, de los cuales 1 debe ser
obstrucción/congestión nasal o rinorrea
 +/- hiposmia
 +/- plenitud/dolor centrofacial
 con una duración menor a 12 semanas
 Cultivo de secreciones

 Las secreciones nasales no sirven de diagnóstico salvo sean por

aspiración directa de meato medio
 Las aspiraciones del meato medio se correlacionan con
secreciones de antrostomia maxilar y con punción directa de
seno maxilar en un 86 y 90%
 Las aspiraciones de secreciones por vía endoscópica se pueden
realizar sin embargo super diagnóstico es controversial en
rinosinusitis aguda no complicadas

Imagenología

 Les imágenes no están indicadas en la evaluación de sinusitis

Rinosinusitis aguda no complicada sin embargo se pueden ayudar al sospechar
diagnósticos diferenciales
 Clínicamente se caracteriza por los siguientes síntomas
 El estudio de elección para el diagnóstico de rinosinusitis
o congestión nasal
aguda es la tomografía
o obstrucción nasal
o rinorrea purulenta Radiografías simples
o odontalgia
 Sin embargo, las radiografías sólo presentan una sensibilidad y
o dolor y plenitud centrofacial especificidad de 76 y 79% respectivamente
o halitosis  No proporcionan datos para identificar RSA virales bacterianas
 fiebre y pueden ser confusores a la hora del diagnóstico y
 fatiga tratamiento
 tos  No es útil ni costo efectivo según las guías clínicas
 hiposmia  Nivel hidroaéreo
 otalgia datos de disfunción de trompa de eustaquio  Opacificación de seno
 cefalea  Engrosamiento mucoso mayor a 4 mm
El abordaje debe de iniciar diferenciando la RSA viral contra la  Desplazamiento de paredes óseas
bacteriana Complicaciones de rinosinusitis
 severidad de síntomas  Se define como la diseminación de la infección fuera de los
 duración SPN
 progresión de síntomas  Su incidencia ha disminuido hasta 4 veces desde 1950
 la principal característica de las infecciones virales en la  Se dividen en 3 categorías
resolución de síntomas dentro de los primeros 7 a 10 días o orbitales 60 a 75%
Rinosinusitis aguda menos de 4 semanas con rinorrea purulenta o intracraneales 15 a 20%
acompañada de obstrucción nasal y dolor facial o óseas 5 a 10%

 viral signos y síntomas de rinosinusitis en menos de 10 días sin Celulitis preseptal

empeorar  Complicación más común
 bacteriana signos y síntomas más de 10 días sin mejoría o  Complicación sinusitis etmoidal, infecciones de los párpados y
empeoramiento en los 10 días posteriores a mejoría del contenido orbitario, trauma, cuerpo extraño
Los principales síntomas que favorecen el diagnóstico de rinosinusitis  FR: FQ, VIH, leucemia, diabetes mellitus, deficiencias inmunes
aguda bacteriana son:
Cuadro clínico
 persistencia de síntomas por más de 10 días sin presencia de
 inflamación del párpado
mejoría clínica
 consistencia blanda
 severidad de los síntomas
 eritema párpado
 fiebre mayor a 39º
 MEC conservados
 dolor facial y rinorrea moco purulenta por 3 a 4 días del inicio
 AV conservadora
de la enfermedad
 diagnóstico clínico TC
 progresión de los síntomas después de 5 a 6 días de infección
respiratoria aguda o empeoramiento posterior a mejoría Tratamiento
clínica
 antibióticos IV
Diagnósticos diferenciales  posición semifowler
 compresas calientes
 resfriado común
 descongestionante
 rinitis alérgica
 lavados nasales
 rinitis inflamatoria
 mucolíticos
 dolor facial
 odontalgia Manejo rinosinusitis aguda y crónica
 cefalea
 Antibióticos ¿?
Diagnóstico

 el diagnóstico se debe iniciar con:

 signos vitales
 examen físico de cabeza y cuello
 los únicos signos físicos con valor diagnóstico son:
 descarga posterior
 rinorrea mucopurulenta