Hiperémesis gravídica

DEFINICIÓN
 Es el cuadro más grave de las náuseas y vómitos en el embarazo donde los vómitos
persisten a lo largo del día y se le suma una intolerancia a la ingesta.
 Está presente en 0,5/ 2% de las gestantes
 Esta lleva a la presencia de una serie de signos fisicos y analiticos evidentes
 Pérdida de peso
 Deshidratación
 Alteraciones hidroelectrolíticas

El diagnóstico es siempre de exclusión

ETIOLOGÍA:

-Niveles elevados de beta- hCG,esta hormona tiene una estructura parecida a la TSH y se
la asocia con náuseas y vómitos, su pico máximo se da entre las 7 y 12 semanas que
coincide con las semanas más frecuentes de presentación del cuadro .
Está avalado también que en pacientes con por ejemplo enfermedad trofoblástica
gestacional o embarazos múltiples es mucho más frecuente la hiperemesis gravídica

-Predisposición familiar/ personal : Se ve repetición del cuadro entre la familia y también

aumentan las posibilidades de repetir el cuadro en un nuevo embarazo

DIAGNÓSTICO HIPEREMESIS GRAVIDICA

-CLÍNICO
Varios vómitos al día que pueden o no tener relación con las comidas y que asocia
intolerancia a la ingesta.
Suele iniciarse durante las primeras semanas de gestación.
Se deben descartar otras causas de vómitos y náuseas.

-Otros diagnósticos presuntivos frente a vómitos y náuseas: gastroenteritis, intoxicación

alimentaria, alcohol, pielonefritis, cetoacidosis diabética.
MANEJO DE LAS PACIENTES CON VÓMITOS Y NÁUSEAS
Anamnesis y una exploración física básica
Anamnesis:
-Frecuencia e intensidad de los síntomas: se utilizará la Escala PUQE
-Tolerancia a sólidos y líquidos, así como la duración en caso de intolerancia.

Es una manera de cuantificar las náuseas y los vómitos durante el día.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL:
-Descartar signos de deshidratación
TA y FC taquicardia e hipotensión
-Signo del pliegue: pérdida de turgencia en la piel
-Sequedad de mucosas
-Evaluación de la repercusión de la intolerancia a sólidos
-Glicemia capilar: significativa si glucemia menor a 90 mg/dl
-Cetonuria (tira de orina): significativo si mayor a 2+
-% de pérdida ponderal respecto inicio gestacio: relevante mayor a 5%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se realizará ecografia ginecoobstetrica para:
-Evaluar evolución de la gestación (sobre todo cuando son embarazos pequeños en donde
no podemos oir los latidos en el consultorio)
-Descartar enfermedad trofoblastica gestacional
-Evaluar gestación única/múltiple

SEGUNDO NIVEL
Ya una vez hecho la anamnesis junto con el examen físico, vamos a ver frente a que
paciente estamos:
Clínica relevante de HG (PUQUE mayor a 7), es decir que durante casi todo el dia esta con
náuseas y vómitos.
Repercusión objetiva de la HG
-Deshidratación
-Glucemia capilar menor a 60 mg/dl
- cetonuria mayor 2+, mayor 5% pérdida de peso,
Sospecha de patología de base diferente a la HG, descartando otras causas como
pancreatitis, pielonefritis etc.
Reconsulta por misma sintomatología (HG)

Vamos a pedir análisis para ir orientandonos

ANALITICA SANGUINEA BASICA
-Hemograma
-Coagulación
-Ionograma en suero,pedimos el ionograma porque debido a los vomitos podemos tener
disminución de iones como el sodio, cloro y el potasio. La más frecuente será la
hipopotasemia (K+ menor a 3,5mEq/L), creatinina, urea
Equilibrio acido- base venoso

Entonces si tenemos sospecha de que puede ser una patologia tiroidea, pancreatica o
hepática entonces vamos a ir pidiendo enzimas hepáticas, como la amilasa, hormonas
tiroideas para ir descartando estos cuadros:
SE PIDE:
Marcador de inflamación: PCR
Perfil hepático
Perfil pancreatico
Perfil tiroideo
SEGÚN LOS HALLAZGOS CLÍNICOS SE CLASIFICA EN:

TRATAMIENTO:
Escalonado: Esto significa empezar con la menor dosis e ir aumentando si asi lo requiere.
PRIMERA LÍNEA:
Medidas higiénico-dietéticas
¿Qué tipo de alimentación debería evitar?
Evitar bebidas con gas, irritantes (alcohol o cafeína) o ácidos (zumos naranja)
Evitar bebidas calientes, ingerir los alimentos a temperatura ambiente
Excluir temporalmente aquellos alimentos que le producen náuseas/vómitos
No comer alimentos grasos (fritos, salsas, rebozados o empanados)
Evitar, al inicio, comidas caldosas (sopas, leche)

¿Cómo organizo las comidas?

Haga varias comidas al día (5-7 tomas, en cantidades pequeñas.
Inicie la tolerancia con alimentos secos: galletas, pan tostado, cereales de desayuno
Es preferible la toma de alimentos suaves, preparados al vapor, hervidos o plancha.
Si las náuseas se producen siempre en el mismo momento del dia , cambie la horarios de
las comidas
Repose después de las comidas, al menos una hora, sentada o incorporada 45°
Comer despacio, masticando adecuadamente los alimentos en un ambiente tranquilo.
Evite cocinar usted misma
No utilice ropa apretada
Buen estado de hidratación, beber en muy pequeñas cantidades: a sorbos pequeños o con
una cuchara cada 10.15min, a lo largo de todo el dia
A medida que cesen las náuseas y vómitos se puede valorar introducir paulatinamente:
El pan, la pasta, el arroz y la patata en general son bien tolerados.
Verduras: al principio al vapor o hervidas con un poco de aceite y poca sal. Posteriormente
las ensaladas y verduras crudas que son más difíciles de digerir.
Frutas: pueden tomarse enteras o en jugos. Introduzca al final las que sean más ácidas
(naranja, kiwi, mandarina) y con mayor contenido graso (coco y palta)
Los lácteos inicialmente conviene tomarlos descremados. Según aumente la tolerancia vaya
incorporando aquellos con mayor contenido graso (leche entera)
Carnes, pescados y huevos: es preferible el consumo de carnes y embutidos magros
(peceto, pollo sin piel, fiambre de pollo o pavo y jamón cocido)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
PRIMERA LÍNEA
Se iniciará tratamiento con DOXILAMINA 10 mg (antihistamínico antagonista H1) +
PIRIDOXINA 10 mg (vitamina B6). Marcas: Tonval, Tueris, Epidac
Dosis recomendada: 1 comprimido/ 6-8 hs vía oral. Máximo 2 comprimidos/8hs.
Si persiste la sintomatología en un franja horaria determinada, aumentar la dosis
inmediatamente anterior (Ej: persisten nauseas y vómitos matutinos, aumentar la dosis de la
noche)
Efectos secundarios: somnolencia y cansancio (28% de las pacientes)

JENGIBRE:
Dosis recomendada: 100 mg de extracto de jengibre vía oral antes de las comidas
principales
Ha demostrado en ensayos clínicos randomizados mejorar las náuseas, pero no reducir los
vómitos.
Suspender ferroterapia oral mientras dure la clínica
suplementación con ácido fólico 5mg/día durante al menos 2 semanas o hasta las 12
semanas
REEVALUACIÓN: si a las 48-72 no hubo mejoría o si empeora el cuadro.

SEGUNDA LÍNEA:
Si NO presenta mejoría con la primera línea después de 48hs y que no sea severo
-Dimenhidrinato-antihistamínico antagonista H1 50-100 mg/ 4- 6 hs vía oral
Dosis máxima 400mg/día (200 mg/ día si se suma a la doxilamina)
Efectos secundarios: somnolencia, cefalea, vértigo, visión borrosa, mareo, retención
urinaria.

-Difenhidramina-antihistamínico antagonista H1 (FDA -B ) se utilizará como alternativa al

dimenhidrinato
Dosis recomendada 50 mg/ 6-8 hs via oral
Efectos adversos comunes: sedación, boca seca aturdimiento y estreñimiento

METOCLOPRAMIDA (reliveran)
Antagonista dopamina 5-10 mg/8 hs vía oral. Idealmente para uso puntual o a corto plazo
debido al riesgo de efectos sintomatología extrapiramidal: máximo 5 días y máximo de 30
mg/día.

Epigastralgia o síntomas de reflujo gastroesofágico: PANTOPRAZOL 20 mg/ 24h vía oral.

LA RANITIDINA SE SACÓ DEL MERCADO POR VÍA ORAL.

INGRESO HOSPITALARIO:
Casos graves o ante casos moderados que persiste la clínica a pesar del tratamiento con
segunda línea a dosis plenas.

PRIMERA LINEA EN INGRESO:

Solicitar evaluación con salud mental, a veces es necesario un acompañamiento psicologico
para la mujer.
Ayuno 24/48hs y reevaluar
Añadir suplementos de tiamina (vitamina B1) marca BECOZYM, vía parenteral 100 mg/día
durante 24hs.

TIAMINA:
100 mg dosis única ev con el primer suero fisiológico.
Posteriormente 100 mg/ 24 hs ev (añadir a SF) durante 2-3 días
Administrar después del antiemético y antes del suero glucosado.

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA
-Suero glucosilado 10% 500cc /8hs alterno con Ringer Lactato o suero fisiologico 500cc /8-
12hs (21-14 got/min
-Si Existe hipopotasemia (K+ menor a 3,5mEq/L)
-Antes de iniciar su correccion se realizará un ECG inicial
-Dosis: 1mEq/kg/día de KCL repartidos en sueros endovenosos cada 8hs (1 ampolla
contiene 10mEq de K+ por via) Muy importante NO SOBREPASAR LOS 100mEq/ DÍA EN
INFUSIÓN LENTA. o con dosiflow (no sobrepasar nunca la velocidad de 10mEq/hora ya
que es una medicación potencialmente peligrosa a nivel cardiaco, además de provocar
irritación local)
-si recupera la tolerancia oral, si persiste la necesidad de correlación de la hipopotasemia,
esta se realizara via oral.
-Ingreso TP menor a 80%, se inicia tratamiento con vitamina K1
-Vitamina K1: 10 mg/ml ampollas cada 48-72 hs según deficiencia y hasta conseguir
recuperación TP mayor a 80%
-Ranitidina 50 mg /8-12 hs vía endovenosa
-Pantoprazol 440 mg/24 hs vía endovenosa.
-Como último recurso se puede utilizar corticoides
-Tras 24 hs de tratamiento intensivo con los fármacos especificados de primera línea
hospitalaria. se añadirá

METILPREDNISONA
-Su uso por debajo de las 10 semanas está contraindicado por su asociación a fisuras
labiales palatinas
16 mg/8 hs vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de dosis pauta descendente (los
corticoides nunca se suspenden de forma brusca) cambiando medicación a Prednisona (vía
oral 40 mg/1 dia 20mg/dia durante 3 días. 10 mg/dia 3 dias y STOP
Si no hay respuesta en los 3 primeros días debe interrumpirse el tratamiento porque no es
esperable una respuesta.

MANEJO Y CONTROLES DURANTE EL INGRESO

-DIETA
-MEDICACIÓN via oral, según tolerancia:
Pantoprazol
Metoclopramida
Sales de potasio
vit K intramuscular
Acido fólico 5 mg
Vamos a hacer control de laboratorio cada 48-72hs
-control de la diuresis diaria para ver su nivel de hidratación y función renal
control de vitalidad fetal al ingreso y al alta

ALTA: Se puede dar el alta luego de 24-48hs con buena tolerancia a la medicación oral
INDICACIONES AL ALTA:
-Medicación oral que le permita la mejoría y estabilidad del cuadro (idealmente haber
desescalado a primera línea)
-Acido folico 5mg/día durante al menos 2 semanas o hasta las 12 semanas
-Suplementación vitamina B12 si se ha detectado déficit

RECURRENCIA Y MEDIDAS PREVENTIVAS

-El riesgo de recidiva en pacientes diagnosticadas de HG es del 24% en segundas
gestaciones
-En caso de mas de dos gestaciones, el riesgo de recurrencia es del 11% en todas las
gestaciones siguientes.
Es por esto que lo ideal sería:
-Complejos vitamínicos periconcepcionales
-Medidas higiénico-dietéticas