ANOMALIAS DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES

 Se generan graves problemas estéticos y funcionales. Donde se busca su recuperación, restituyendo

la armonía, belleza facial y la correcta función masticatoria.
 Las deformidades en el 1/3 medio e inferior de la cara son de importancia excepcional en la estética y
la expresión.
 Las P.D acompañan esas deformaciones creando desarmonías dentarias y serios problemas
masticatorios. La fonación, deglución y respiración se ven poco comprometidas.

Clasificación: a) Prognatismo mandibular b) Retrognatismo y micrognatismo mandibular c) Protrusión

maxilar d) Retrusion maxilar e) Mordida abierta f) Asimetría facial g) Malposicion mentoniana

CAUSAS:

HEREDITARIAS: Se transmiten de generación en generación. En cuando a la respiración bucal, es discutible a

pesar de su frecuencia familiar, es causa o efecto de la malformación.

CAUSAS EMBRIONARIAS: tienen su mecanismo de acción en una alteración genérica o en la acción de diversas
noxas que influyeron durante el desarrollo del embrión. Se acompañan muchas veces de defectos de
desarrollo facial como alteraciones genéticas como el de Pierre Robin o Teacher Collins.

 Factores tóxicos: infecciones como rubeola, toxoplasmosis o sífilis, exposición a rayos gamma,
drogas.
 Factores traumáticos: traumatismos abdominales que produzcan fracturas o luxaciones.
 Factores alimentarios: no hay pruebas claras. Puede ser exceso de vit A o déficit de la misma.
 Factores amnióticos: posturas fetales anormales, variaciones en más o menos líquido amniótico
 Factor tumoral: como hemangiomas de labio o de lengua.

b). CAUSAS ADQUIRIDAS:

 DE ORDEN GENERAL:
 Endocrinas: glándulas de secreción interna. Hipofunción tiroidea, o hiperfunción de la hormona
hipofisaria de crecimiento.
 Hipofunción tiroidea: genera retardo en la erupción temporaria, prolongada duración de esta,
trastornos somáticos y psíquicos, macroglosia que llega a protruir fuera de la boca, con mordida
abierta y obtusismo goniaco. En el exceso de secreción de la hormona de crecimiento o
somatotrofina creando signo de acromegalia, prominencia del maxilar inferior o verdadero
prognatismo, soldadura temprana de los cartílagos de crecimiento.
 Hipovitaminosis: carencia de vitamina D en la mitad del primer año de visa produce raquitismo con
grandes trastornos en la calcificación y desaparición del calcio de hueso ya formado. Cráneo con
forma característica con maxilar sup estrechado y protusivo, la mandíbula casi siempre respetada
pero con alteración dentarias.
 Causas dependientes del sistema nervioso: como la parálisis del nervio facial por compresión o
sección de origen traumático o iatrogénico, enfermedades toxoinfecciosas, tumores, que tienen
influencia directa sobre el desarrollo de la estructura osea de la cara por la parálisis de los músculos
faciales.

c). DE ORDEN PROXIMAL:

  Respiratorias: por vegetaciones, adenoides, hipertrofia del cornete inferior, etc. Causante de defectos
presentando a su vez clase II variedad 1 de Angle.
 Lesión de la ATM: lesión del cartílago o centro de crecimiento condilar en edades tempranas que dan
un retraso en el desarrollo mandibular, obtusismo goniaco, represión del mentón.
 Hábitos: succión del pulgar o del labio inferior, mostrando oclusión de tipo clase II variedad 1. Hábitos
linguales como la deglución anómala que generan un prognatismo por una posición adelantada de la
lengua.

d). DE ORIGEN LOCAL:

Debidas exclusivamente a problemas dentarios, que generalmente crean defectos alveolodentarios, como
atraso de la erupción, retención o agenesia. Extracción prematura principalmente de los 1ros M
permanentes, o perdida prematura de los 4 1ros M permanentes, cruce de la articulación en especial de
caninos e incisivos trae aparejado laterodesviacion y prognatismo.

ESTUDIO DEL PACIENTE, DIAGNOSTICO Y PLAN DE TTO:

Plan tto: Estrategia general de tto sin entrar en detalle fino de los procedimientos quirurgicos, estableciendo
metas terapeuticas.
Se suponen corregidos satisfactoriamente todos los problemas ortodoncicos, la planificacion cefalometrica al
iniciar la terapia ortodoncica-quirurgica

Se realiza sobre la telerradiografia y modelos pre-uirurgicos haciendo prediccion quirurgica respectiva.

Primero averiguar la anormalidad que afecta al paciente y su magnitud, 2do evaluar los resultados estéticos y
funcionales de las intervenciones y prevenir recidivas, evaluar posibles contraidicaciones y colocacion de
implantes aloplasticos.

El estudio abarca: arcadas dentarias, su articulación, disposición del plano oclusal, inspeccionar a través de
teleroentgengrafias de perfil, la forma, tamaño y relación de los maxilares entre sí y con respecto a puntos
fijos de la base del cráneo y por ultimo la conformación de los tejidos blandos de la cara de perfil y de frente.

Para correcta semiología:

a) Modelos de las arcadas dentarias:

-Obtengo ambos modelos de yeso, y su relación de mordida, estos pueden montarse en un
articulador totalmente ajustable, y deben estudiarse en oclusión o individualmente. Conviene
señalarlos a la altura del 1er PM con un trazo vertical que abarque ambos modelos en
oclusión céntrica, para que cuando se los lleve a una nueva oclusión se visualice ese
movimiento efectuado
-Estudiamos la forma y disposición de las pd y tamb mordida. ( alteración de la mordida en
sentido anteropost clase I, II y III de Angle)ya que siempre se acompaña de un defecto de
oclusión que debe ser igualmente corregido.
-No permitirán ver los resultaros postoperatorios inmediatos, posibles correcciones
quirúrgicas, movilidad necesaria.
-Reproducir la operación y prever resultados en ciertas ocasiones.
-Para planear y confeccionar la aparatología de contención (arcos dentados, férulas de acrílico
ortodoncia fija)
b) Estudio cefalómetro:
- Es el estudio convinado de tejidos blandos, esqueletales y dentarios teniendo en cuenta que en las
deformaciones dentroesqueletales suelen existir compensaciones dentarias y/o de tejidos blandos, lo que
enmascara la anomalia, por lo cual al medir tejido duro puede dar informacion no totalmente ajustada al
aspecto facial real debido a estas compensaciones.

Se realizara en base a los cefalogramas de rickets, bjor jarabak y steiner para obtener informacion de TEJIDOS
ESQUELETALES (de forma sagital y vertical) Y DENTARIOS. Y el de Burstonne-Legan y Arnett para los TEJIDOS
BLANDOS.

- telerradiografía de perfil y frontal cefálico facial, con rayos blandos para que igualmente se visualicen los
tejidos blandos, y una vez tomada con papel especial transparente se efectúa el calco de las estructuras
oseas, pd, y contorno de tejidos blandos sobre ese calco efectuamos el estudio de la malformación utilizando
diversos índices, ejes, planos, ángulo, tomando como referencia genética y poco variable la base del cráneo y
la silla turca y puente nasal. Sobre este parámetro se desarrollara el esqueleto del tercio medio e inferior de
la cara. Puede ser de forma manual o digital atraves de un software

Análisis de la estructura osea de la cara:

1. Posición anteropost de ambos maxilares con respecto a la base craneal(SN-NA para ver
posicion anteropost del max sup/SN-NB para el inf.) para ver cual de los dos esta
adelantado o retrasado
2. Posición de la basal del max sup (por el ENA/ENP y el anguno con el SN) nos dicen si el
max sup esta en su poscion normal o rotado.
3. Posición de los cóndilos con respecto al SN, si esta mas abajo infraposicion, o mas alto
supraposicion
4. Posición del plano oclusal ,y el angulo que forma con el SN para ver la correlacion de los
defectos dentarios on los basilares
5. Posición del plano mandibular, entre este y el plano Sn. Relacionado con la altura de la
rama montante.
6. Posición de los IC S con respecto al eje NA: angulo entre su eje y el plano NA y la distancia
entre el borde incisal y el plano. Para determinar si la alteracion es dentoalveolar o
maxilar
7. Posición del incisivo central inferior con respecto al NB y al plano mandibular
8. Posición de los incisivos centrales superiores e inf entre si
9. Long anteropost del max sup con respecto a la distancia SN
10. Long del cuerpo mandibular y la rama montante con respecto al SN
11. Long relativa del 1/3 medio de la cara con el 1/3 inf.
12. Se simplifica en la regla de 8 donde se resumen los datos más importantes del resto del
estudio cefalometrico, para memorizar la posición del plano SN, plano max sup, el plano
oclusal y el plano mandibular.

c) Análisis de los tejidos blandos:

1. Long relativa del 1/3 medio de la cara con respecto al 1/3 inf
2. Posición del mentón blando
 3. Posición de labios, mentón y nariz
4. Espacio orofaringeo

d) fotografía y calcos recortados del perfil:

Preferentemente del tamaño natural en escala 1:1, para la medición, estudio y evaluación de los posibles
resultados en posicion postural de la cabeza, oclusion en relacion centrica y labios relajados (de frente y de
perfil)

Faciales pre-ortodoncico
Faciales pre-quirurgicas DE FRENTE, PERFIL Y ¾ SONRISA
Faciales post-ortod-quirurgicas

Bucales pre-ortodoncicas
Bucales pre-quirurgicas OCLUSION DE FRENTE, LATERAL, ARCADA SUPERIOR E INFERIOR
Bucales post-ortod-quirurgicas Y RESALTE-OVER JET

e). criterio clínico

 -el cirujano da la última palabra sobre la técnica a seguir

 -se busca restablecer la armonía estética y oclusal del paciente que depende el criterio del operador y
de lo deseado por el paciente
 -permanente comunicación con el ortodoncista
 -en ocasiones efectuar un breve tratamiento ortodoncico preoperatorio y ortodoncico- ortopédico
para un postoperatorio inmediato satisfactorio
 -la edad de los pacientes o con experiencia ortodoncias extensas
 -el psiquismo del enfermo, frecuentemente alterado, adecuando la técnica a esta perspectiva
 -posibilidad de prologar la inmovilización por un retardo en la consolidación osea
 -interconsulta con cirujano plásticos, con el fin de contemplar la posibilidad de una rinoplastia,
disminuir la columela o levantar la punta de la nariz, las cuales deberías ser posteriores a la de los
maxilares.

f). estudio radiologico

 Panoramica
 Telerradiografia lateral y frontal
 Tomografia de ambas atm

DIAGNOSTICO: se analiza la informaicon obtenida de los atos recogidos y se llega a un diagnostico del
problema, combinando:
hallazgo clinico diagnostico cualitativo de presuncion
hallazgo cefalometricos diagnostico cuantitativo por comparacion

PLANIFICACION CEFALOMETRICA: Consiste en realizar el movimiento de los dientes y los maxilares hasta
corregir la maloclusion dentaria y predecir cual sera la variacion del perfil. Se lo conoce como VTO, y permite
realizar variaciones necesarias hasta obtener el resultado necesario.

VTO DE FASE 1: Planificacion inicial, quirurgica, ortodoncica

 VTO DE FASE 2 O VTO Q: Planificacion solo quirurgica

TRATAMIENTO ORTODONCICO PRE-QUIRURGICO:

Fundamental para: Correcto resultado estetico, funcional y oclusal de la cirugia ortognatica

CIRUGIA ORTOGNATICA:
Objetivos:

 Oclusion funcional
 Salud periodontal
 Salud del sistema estomatognatico
 Armonia de la cara
 Satisfaccion del paciente
 Estabilidad del resultado

CLASIFICACION(NAVARRO):
MAXILAR SUPERIOR
-EN DIRECCION VERTICAL

 Por exceso de crecimiento: Sindrome de cara larga

 Por defecto de crecimiento: Sindrome de cara corta

-EN DIRECCION HORIZONTAL

 Por exceso: Prognasia

 Por defecto: Retronacia

-MIXTAS

 Mordida abierta
 Asimetrias

MAXILAR INFERIOR
EN DIRECCION VERTICAL

 Por exceso de crecimiento: Sindrome de cara larga

 Por defecto de crecimiento: Sindrome de cara corta

EN DIRECCION HORIZONTAL

 Por exceso: Prognatismo- promentonismo

 Por defecto: Retrognatismo-retromentonismo

MIXTAS

 Asimetrias

MAXILAR SUPERIOR:
SINDROME DE CARA LARGA:
 Crecimiento excesivo del max sup en direccion vertical, con exposicion gingival exagerada, labios
incompetentes genrando fruncimiento de la piel del menton al cerrar. Nariz estrecha, dorso prominente,
angulo nasolabial normal o ligeramente obtuso y menton tiende a ser retruido.
Cefalometricamente aumento de la longitud facial a expensas del tercio inferior, aumento del angulo goniaco
y entre los puntos A Y B. Oclusion clase II.

SINDROME DE CARA CORTA:

Escaso desarrollo en sentido vertical, con acortamiento del tercio inferior y disminucion del espacio
interlabial. Cara de aspecto cuadrado, musculatoura prominente, grupo dentario superior apenas se expone,
aspecto de vejes. Punta nasal caida, y angulo nasolabial muy obtuso.
Cefalometricamente es lo opuesto, con clase I o III.

PROTRUSION MAXILAR O PROGNASIA:

Desarrollo excesivo del maxilar superior en conjunto, limitado a la premaxila. Tambien se lo conoce como
adelantamiento proyección hacia adelante del maxilar superior.

Se acompaña de una maloclusión dentaria,2 variedad 1 de angle.

Existe otra forma que es la protrusión alveolo-dentaria con gran vestibulizacion de los dientes
anterosuperiores, con over jet marcado (mordida abierta anterior) y articulación posterior normal. Es frecuente
que ambas estén asociadas.
En sentido transversal puede haber una discrepancia con la arcada dentaria inferior, mostrando mordida
cruzada posterior.
El paciente presenta procidencia del tercio medio de la cara(convexidad facial aumentada), o mas prominencia
del reborde alveolar, espina nasal y dientes anteriores. Mandíbula retruida, labio superior fino y tenso.
Es característico que muestren exageradamente sus dientes al sonreír y una buena porción de su reborde
gingival.
Pueden contribuir a estas malformaciones hábitos de empuje lingual superior, succión pulgar, interposición
lingual, succión y mordida de labio inferior.
Una fractura le fort 1 o 2 podría ser también el origen de la deformidad, pero más comúnmente estas fracturas
dan por secuela la retrusión maxilar.
Como la anomalía se insinúa en el recambio dentario, el ortodoncista puede tratarla con la extracción de dos
premolares. En pacientes adultos o que han perdido prematuramente las piezas dentarias, la ortodoncia solo
puede ser una aliada de la cirugía, mejorando el estado de la arcada posibilitando la intervención quirúrgica.
Tratamiento:

Osteotomias:
Segmentaria anterior (navarro): Indicado para protrusion de la premaxila con oclusion posterior estable o
mordida abierta anterior de causa maxilar y sin exposicion gingival.
El ortodoncista debe crear un espacio suficiente para luego general un corte entre los caninos y premolares
siendo necesario la extraccion de los mismos.

Osteotomía alveolar anterior vestibular y palatina: (Spaniet, wassmund y kole).

Técnica que aborda al maxilar por una vía vestibular, con una incisión tipo Newman que por distal del
2º premolar se eleva al fondo de surco. Se legra hasta exponer el piso nasal y la espina nasal anterior.
Se extrae el 1º premolar de ambos lados y se efectúa la osteotomía, calculada sobre modelos,
utilizando una fresa o sierra oscilante pequeña. Con un corte horizontal se une la osteotomía a la fosa
nasal. Luego se realiza la ostectomia palatina por tunelización con dos cortes óseos que se dirigen
oblicuamente hacia atrás y alcanzaran a cada lado la línea media. Así se libera todo el fragmento
anterior del paladar que solo queda sujeto por la mucosa palatina, y por la inserción del vómer que se
separara con un golpe de escoplo.
Ubicado este en su sitio, se sutura la mucosa y se coloca una férula de acrílico transparente
confeccionada sobre el modelo. La férula se une a los molares y a los premolares remanentes y cubre
parte de la cara vestibular de los 6 dientes anteriores.
La incisión horizontal puede hacerse también entre el piso nasal y el ápice de los dietes. Si estos
deben ser instruidos, se realiza una ostectomia horizontal que permita subir el fragmento.

Osteotomía alveolar anterior por vía vestibular: La incisión tiene dos trazos oblicuos, que bajan
desde el fondo de surco hacia adelante hasta distal del 2º premolar, contornea los cuellos de los
premolares y el canino, se eleva hasta el fondo de surco, se hace horizontal y se continua con la del
lado opuesto. Se legra todo el colgajo vestibular hasta la fosa canina, el piso nasal y la espina nasal
anterior, se efectúa la extracción de los primeros premolares y a expensas de su alveolo se hace la
ostectomia para la distalizacion del fragmento.
Se efectúa una osteotomía horizontal 5 mm por arriba de los ápices de los caninos, en profundidad
debe llegar hasta la bóveda palatina y secciones alveolares. Se termina de separar el bloque anterior,
quedando “colgado” de la mucosa palatina, permitiendo el retiro del hueso seccionado y
regularizando las superficies oseas para facilitar llevar el fregmento a su posición. Corrido el
fragmento previa prueba de la gotera de contención se acrilico se sutura la incisión mucosa y se
coloca la ferula. Esta se liga a los dientes remanentes y si estos nonos dieran garantía de retención, se
las sujetara con dos ligaduras circuncigomaticas.
 La operación es muy sangrante. Un vendaje circular, en corbata, de tela adhesiva, se colocara a
presión sobre el labio superior, contribuyendo a la hemostasia. La irrigación se ve asegurada por la
rica vascularización de la mucosa palatina y la papila dentaria, favorecida por los vasos del
periodonto. Las PD no pierden su vitalidad, el mantenimiento de la vascularidad pulpar es lógico, no
asi la rehabilitación nerviosa.
La ferula no deberá cubrir la mucosa palatina para no entorpecer la circulación.

Segmentaria posterior: Indicada para corregir defectos transversales o verticales posteriores localizadas.

Totales: Le fort 1: Indicada para todos los casos de deformacion. Fijacion maxilar con miniplacas preformadas
y tornillos de titanio autoroscantes en la parte anterior del maxilar.
Le fort 1 alto: Indicada en casos de hipoplasias severas haciendo una osteotomia alta a nivel
paranasal o sigiendo el reborde infraorbitario temrinando en el cuerpo del malar. Se logra un avance de los
pomulos, junto con el maxilar donde tambien se pueden usar materiales aloplasticos que se colocan sobre el
hueso malar, fijandolo con un tornillo.
Le fort fragmentado: En casos de prognacia con gran resalte incisal o en defectos transversales
posteriores. Con utilizacion de ferula quirurgica, para poder posicionar los fragmentos antes de fijarlos con
miniplacas y tornillos de titanio.

RETRUSION MAXILAR O RETROGNACIA:

Desplazamiento del maxilar superior hacia atrás o un maxilar superior disminuido en su crecimiento en direccion
horizontal. Condiciona una fisonomía de cara de plato, con hundimiento del tercio medio (aumento de la
concavidad facial) y proyección hacia delante de la mandíbula frente y pómulos.
Oclusalmente clase 3 con mordida borde a borde o cruzada anterior.
Etiológicamente la mayoría son secuelas de fracturas del tercio medio consolidadas en mala posición. En niños
pequeños que sufren caídas y golpes, la fractura no es diagnosticada hasta que la erupción dentaria señala la
secuela. En adultos la gravedad de estas fracturas condiciona a que el tratamiento sea demorado o que la
fractura quede disminuida por el edema y no reciba tratamiento.

Tratamiento:
Osteotomía maxilar horizontal le fort 1: Consiste en repetir quirúrgicamente el trazo de fractura del maxilar tipo
uno de le fort. La intervención se efectúa por vía vestibular por tres incisiones horizontales que dejan dos
pedículos anterolaterales de mucosa vestibular que aseguran la irrigación. Las dos incisiones laterales, cortan el
fondo de surco a la altura de los molares t llegan hasta la hendidura pterigopalatina. La incisión media en el
fondo de surco labial descubre la espina nasal y todo el piso nasal. Se tuneliza el periostio entre ambas
incisiones. Se realiza una osteotomía con fresa por arriba de los ápices de las P.D que seccionara la pared externa
del seno y llegara hasta la fosa periforme. Por la incisión anterior se legra la mucosa del piso nasal permitiendo la
desinserción del tabique y el vómer. Con osteotomo se separa la tuberosidad de la apófisis pterigoides y
haciendo palanca se moviliza el fragmento alveolar palatino que se tracciona hasta la posición correcta.
La inmovilización se efectúa por bloqueo articular con la mandíbula y dos ligaduras circuncigomaticas.

Osteotomía alveolar anterior del maxilar por vía vestibular: Con una osteotomía entre canino y
premolar, o entre los dos premolares y otra horizontal en el hueso interapiconasal que llegue hasta el
paladar.
Como el fragmento anterior esta nutrido solo por la mucosa palatina no puede adelantarse
excesivamente porque se corre peligro de lesionarlo. Por eso colocamos una aparatología fija
ortodóncica.
Una vez efectuada la intervención, se instala un arco de angle a tornillo con bandas de brakets y
cicatrizada la incisión vestibular se van moviendo las tuercas de manera de avanzar el arco. En dos o
tres semanas ya se ah corrido lo necesario. Se espera 4 semanas para la consolidación y se retira el
arco y las bandas de las pd. Con composite y grabado acido de las coronas que limitan el espacio
creado en la osteotomía se confeccionara un puente provisorio que se opone a toda recidiva. Este se
cambia al año por uno definitivo. El tto oportuno ortodóncico-ortopédico puede impedir o corregir la
anomalía o preparar las arcadas dentarias para la intervención quirúrgica.
MORDIDA ABIERTA:

Un sector de las arcadas dentarias no puede entrar en oclusión por estar las superficies articulares separadas en
sentido vertical, contactando normalmente el resto de las piezas.
Etiológicamente: escaso desarrollo de la rama montante de origen condilar, por lesión de su centro de
crecimiento debido a artritis, infecciones, traumatismos, anquilosis. También por fractura bicondilea consolidada
en mal posición o como secuela de una operación de prognatismo. También por hábitos de succión, interpósito
lingual, mordida e interposición de labio inferior.

Existen tres tipos según Thoma:

1) Mordida abierta oblicua: Las arcadas dentarias ocluyen solamente en sus últimos molares, y al ser planas las
superficies oclusales, los planos oclusales se van separando a medida que se llega a los dientes anteriores. La
separación entre los bordes incisivos puede llegar hasta 20mm. Suele acompañarse de prognatismo mandibular.
La boca esta constantemente abierta, insuficiencia labial y labio superior corto.

Tratamiento: Utilizamos las mismas que para el prognatismo mandibular y preferentemente la osteotomia
vertical de rama con dos o tres osteosíntesis o la sagital ampleada. El bloqueo articular es conveniente
prolongarlo 90 días.
2) Mordida abierta anterior angulada: La oclusión se encuentra relativamente normal hasta los premolares y de
allí en adelante, se separan ambas arcadas.
Etiológicamente podría deberse a un subdesarrollo del intermaxilar, raquitismo o cierre prematuro de suturas
craneanas o por desarrollo esquelético inapropiado de la mandíbula. Hábitos de succión de labio interposición o
empuje lingual.

Tratamiento: dependerá del tipo de disposición de la anomalía y si compromete la basal de los maxilares i la
región dentoalveolar.
OSTECTOMIAS ALVEOLARES ANTERIORES: Se efectúan como las hemos descripto anteriormente y cuando hay un
volcamiento dentario hacia labial y protrusión. Muchas veces es suficiente corregir el eje de los incisivos,
teniendo en cuenta el largo del labio superior, de manera que no queden tan expuestos los dientes anteriores.
Con la misma técnica se puede subir todo el segmento dentario anterior mandibular, cerrando la mordida
abierta y para corregir la posición descendida del mentón, en el mismo acto quirúrgico se reseca parte del borde
inferior, redondeando con fresa su contorno. Con el hueso resecado rellenamos la separación creada al movilizar
hacia arriba el sector anterior para asegurar su consolidación.

OSTECTOMIA ALVEOLAR POSTERIOR DEL MAXILAR: En casos en que existe una mordida abierta anterior por
erupción exagerada y extrusión de los molares superiores.
Técnica en 2 tiempos:
1º tiempo: Se descubre la mucosa palatina, y tangente a las raíces dentarias con fresa se hace una osteotomía
vertical que llegue al piso del seno maxilar y que pase por fuera del agujero palatino posterior.
2º tiempo: a las 4 semanas, cicatrizada la mucosa palatina, por vía vestibular se efectúa un corte horizontal de la
pared del seno por arriba de los ápices de los molares y se continua verticalmente por mesial del primer
premolar y por la tuberosidad. Con osteotomos se termina la liberación del segmento y por presión se hunde en
el seno maxilar el fragmento alveolodentario posterior. La contención se hace por férulas de acrílico o arcos
dentados ubicados en el sector anterosuperiores y en la arcada inferior. La colocación de dos ligaduras
circuncigomaticas para estabilizar la parte posterior de la arcada mandibular es conveniente.

Técnica en 1 tiempo: Se aborda por vestibular por una incisión horizontal. Se efectua una amplia ostectomia de
la pared lateral del seno por arriba de los apices de os molares y premolares. Se secciona la pared sinusopalatina
con fresa. Se termina con dos cortes verticales por mesial del primer premolar y el alveolo del tercer molar y se
continua continua como en la operación anterior.

3) Mordida abierta lateral: Poco frecuente y puede deberse a una hiperplasia condílea, a problemas de erupción
con retención de temporarios, tumores en el borde de la lengua, etc. Las piezas dentarias se pueden extruir con
fuerzas elásticas o si la articulación lo permite realizar una osteotomia de rama uni o bilateral y reubicar la
articulación.

ASIMETRIA FACIAL: MAXILAR SUP E INF

En general es difícil encontrar una cara cuyas dos mitades sean perfectamente simétricas. Sin embargo, existen
irregularidades en el crecimiento óseo facial que condicionan groseras y muy evidentes asimetrías.

De acuerdo a su etiología se clasifican en:

1) Asimetrías por causas genéticas o prenatales
a) Hipertrofia hemifacial
b) Hipoplasia hemifacial
c) Hiperplasia mandibular unilateral
d) Hiperplasia de rama montante mandibular o condílea

2) Asimetrías adquiridas
a) Por anquilosis o lesión temprana de la ATM. Hipoplasia hemimaxilar
b) Postraumatica por consolidación viciosa de fractura
c) Mala oclusión dentaria, disarmonìa oclusal que obliga a la mandíbula a tomar posición lateral por
deslizamiento cuspìdeo.

1. A- Hipertrofia Hemifacial:
Poco frecuente. Todas las estructuras oseas y dentarias de la hemiarcada están aumentadas de volumen, con
desviación del menton hacia el lado sano, tumefacción de la región malar y parotídea, con mayor crecimiento
de las mismas. A veces los tejidos blandos también están aumentados de volumen. La articulación dentaria
puede ser normal o presentar anomalías.
Tratamiento: operaciones correctoras tanto para el max sup como inf, y aun intervenciones plásticas de los
tejidos blandos.

B- Hipoplasia Hemifacial:
La agenesia de condilo o condilo y rama, ocasiona disminución del volumen mandibular y facial unilateral. El
maxilar inferior se encuentra muy reducido de tamaño, desviándose hacia el lado de la lesión. El maxilar
superior y el malar pueden encontrarse también disminuidos.
La articulación dentaria es defectuosa, con apiñamiento dentario y articulación de clase 2 variedad 1. La
mandíbula se encuentra retraida y lateralizada, con ausencia del menton. Se suele acompañar de una
hipoplasia muscular unilateral y ausencia de la parotida.
La disostosis mandibulofacial o síndrome de theacher collins esta caracterizada por una oblicuidad ocular
antimongoloide, por caída del angulo externo del ojo, ausencia de pestañas inferiores, anomalías de oído
medio, paladar ojival frecuentemente hendido. Es común la alteración de la oclusión dentaria. En ambos
sindromes se han encontrado evidencias de factores hereditarios.
Tratamiento: La primera prioridad es que por medio de una aparatología temprana se logre conseguir que la
desarmonía dentaria se haga evolutiva y dentro del defecto de crecimiento mandibular tratar de conseguir
alineamiento u oclusión. El accionar dirigido de los músculos masticatorios es un estimulo para el crecimiento
óseo. Durante la erupción del primer molar y el recambio dentario, elongar con injerto o muñon condilar en
espera que el mordex apertus lateral obtenido será solucionado por la fuerza eruptiva de las P.D. El reemplazo
del cóndilo faltante con un trozo de costilla que lleve parte del cartílago costal, podría sustituir el centro de
crecimiento condilar. En la mandíbula se puede realizar una mentoplastia con deslizamiento de la basal hacia el
lado sano y adelante, mejorando el perfil. Implantes de silicona sobre el ángulo y la parte posterior del cuerpo
rellenan la región devolviendo la simetría facial.
Operaciones complementarias en los pabellones auriculares y elevación de los angulos externos del ojo por Z
plastias y por implantes subperiósticos de siliconas elevar los pomulos.

C: Hiperplasia mandibular unilatral:

Mayor crecimiento de una hemimandibula, con desviación del menton hacia el lado sano, acompañada de
prognatismo, aplanamiento aparente del angulo del lado afectado y alteración de la mandibula que puede
llevar a una mordida cruzada contralateral, over jet invertido y prognatismo mandibular, este ultimo en
algunos casos es mas aparente que real, por la proyección del canino inferior del lado desviado, las
dimensiones del cuerpo mandibular de ese lado son normales y la desviación es causada por el exceso de
tamaño del lado opuesto. En el plano sagital la cara queda centrada, pero lateramente se agrava la asimetría.
Esta lesión en los tres planos del espacio puede estudiarse con articulador y arco facial.
Tratamiento: En muchos casos se ah podido predeterminar que la osteotomia podria hacerse unilateral, del
lado no desviado, utilizando una técnica de osteotomia oblicua sagital o de rama en forma de L que, vaya
paralela al borde posterior hasta las cercanías del angulo y luego rote paralela a la basal del cuerpo. Esta
porción horizontal de la rama se sobrepone por fuera de la tabla externa del cuerpo mandibular, al ser este
llevado hacia atrás de tal manera que el angulo mandibular quede desplazado hacia afuera, corrigiendo la
asimetría lateral.

D: Hiperplasia de rama montante mandibular o condílea:

Crecimiento unilateral de la rama montante que empuja hacia abajo el cuerpo mandibular. Existe una
asimentria facial con el hemimaxilar mas descendido y desviación mentoniana hacia el lado opuesto. La
articulación dentaria anterior y contralateral suele ser normal.
Tratamiento: Remodelación de la basal mandibular por via externa, y corrección de la articulación dentaria.

2. A- Por anquilosis o lesión temprana de la ATM. Hipoplasia hemimaxilar

La lesión articular causada en el momento del parto o por traumatismos, llevan a una ausencia por anquilosis, o
limitación del movimiento mandibular y lesión del centro de crecimiento condilar. Ambas crean hipoplasia de la
rama y cuerpo con retrusión del maxilar inferior, defecto articular de clase dos y apiñamiento dentario,
desviación mentoniana hacia el lado afectado y asimetría facial si es unilateral., características de la cara de
pájaro de Wolff. Paladar ojival, dorso nasal convexo y habito de respiración bucal frecuente.
Tratamiento: Suspresion quirurjica de la anquilosis, con condilectomia alta con interposicion de un implante de
silicona para dificiltar la recidiva y seguida de una mecanoterapia.
Por medios ortopédicos, conseguir una correcta oclusión al mismo momento que estimular el movimiento
mandibular. Conseguida por este método o por osteotomías de rama se puede mejorar la retrusión y la
laterodesviacion con una mentoplastia intrabucal. Al cabo de seis meses a un año se `puede efectuar una
segunda osteotomia del menton 2 mm mas alta. Con inclusiones de silastic sobre la tabla externa se puede
abultar el cuerpo mandibular del lado enfermo que suele quedar deprimido. Si la operación se realiza durante
el tiempo de recambio dentario (7-11 años) se colocaría el implante de silastic condilar de varios milímetros de
espesor para elongar la rama, creando una mordida abierta lateral, que se corregirá al erupcionar las P.D
definitivas.

B: Postraumatica por consolidación viciosa de fracturas maxilares:

Por cabalgamiento de los fragmentos de una fractura mandibular, perdida de sustancia ósea o mala posición en
la consolidación de la fractura del tercio medio.
Tratamiento: Restablecer quirurgicamente el trazo de fractura, efectuando una correcta reducción, y
articulación dentaria. A veces es mas simple efectuar osteotomías clásicas.

C: Mala oclusión dentaria:

Desarmonía oclusal que obliga a la mandíbula a tomar una posición lateral por desplazamiento cuspídeo.
Los falsos lateromentonismos, en que las pistas de deslizamiento cuspídeo, por mala implantación de las pd
obligan a efectuar el cruce de la articulación, lateralizando la mandíbula.
Haciendo ocluir en forma lenta y llevando la extremidad lingual hacia el paladar blando , la mandíbula sube en
posición correcta hasta el primer contacto cuspídeo y luego se desvía a su posición de oclusión lateral. Un
simple movimiento dentario por medio ortopedico-ortodoncico o una osteotomia alveolar corrige la anomalia.

PROGNATISMO MANDIBULAR:

Es el más frecuente, y se caracteriza por un aumento de tamaño mandibular principalmente en el sentido

anteroposterior, a expensas del cuerpo de la mandibular que lo hace aparecer como proyectado hacia
adelante.

Las pd inferiores acompañan con oclusión clase III de Angle, donde los inferiores en céntrica están por
delante de los superiores, a veces lingualizados y los superiores vestibulizados

Trae aparejado un defecto estético muy evidente, la mandíbula prominente deja en segundo plano todas las
porciones del tercio medio, ojos que parecen hundidos y desdibujados de la cara

Puede haber insuficiencia labial que hace casi imposible en reposo, el cierre normal, lo que lo condiciona a ser
un respirador bucal, y por otras parte al pretender ocluir los labios lo hace a expensas del inferior y cambia
más el perfil del mentón, lo hace desaparecer o lleva muy arriba el surco mentolabial

Posición adelantada de la lengua que trata de llenar el mayor espacio creado, que simula una macroglosia y
habito de deglución infantil

Funcionalmente l fomacion masticacion y deglucion alterada

Angulo goniaco más abierto

Respecto al mentón, esto condiciona la técnica elegida:

a. Relación mentón- cuerpo mandibular normal, al correr el max inf hacia atrás el mentón quedara
en posición correcta.
b. El mentón esta aumentado de tamaño, sobre todo su DV. Hay que llevar la mandíbula hacia atrás
y al mismo tiempo una mentoplastia disminuyendo la altura del mentón
c. El mentón se encuentra retruido con respecto al resto de la mandíbula; al el max inf hacia atrás, a
su oclusión correcta, queda poco mentón, por lo que se hará una corrección del prognatismo
operando la rama montante y una mentoplastia por deslizamiento de la basilar hacia adelante.

En la cefalometria se ve un angulo SNB superior superior al normal. Los ICI aparecen volcados, formando un
angulo mayor con el SB. El maxilar sup puede estar relativamente en su sitio normal o acompañar
movimiento hacia adelante, en otras ocasiones esta corrido hacia atrás, si esa anomalía es muy marcada
necesitara intervención en ambos maxilares.

Edad mínima de realizar intervención cuando el paciente ya ha terminado su crecimiento puberal y la

perspectiva de que el maxilar siga aumentando su tamaño son insignificantitas, dependiendo, pero sería a los
15/16. Más correcto sería investigar el fin del crecimiento puberal por cierre del cartílago de crecimiento de
la apófisis estiloides del radio en un Rx de muñeca.

Medida que se toma siempre en jóvenes, es la extracción de los gérmenes de los 3MI cuando ellos todavía no
hayan erupcionados, ya que son focos de crecimiento max o migración dentaria.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Debemos con ella conseguir una armonia oclusal satisfactoria en la nueva posicion en la que quedan las
arcadas. Si naturralmente no se da en forma correcta, se recurre a ortodoncia, desgastes, y aun extraccion de
pd.

Las intervenciones pueden realizarse en :

CUERPO MANDIBULAR: SEGMETARIA ANTERIOR/MENTOPLASTIA(NAVARRO)

1) Cuerpo mandibular: consiste en retirar un segmento del cuerpo, con el sacrificio de una pd,
generalmente el 1M.
Previamente debe realizarse sobre modelo, las ostectomias del cuerpo mandibular para apreciar el
monto de hueso que hay que retirar, pueden hacerse plantillas metalicas para llevar la medida al
acto.
Inmovilizacion es compleja, muchos usan goteras, pero es preferible coronas con tubos vestibulares
en los dientes vecinos a la ostectomia y un arco de alambre anterior. La ostectomia se efectua con el
arco colocado y sujeto a los dientes anteriores.

TECNICA EN 2 TIEMPOS DE DIGMAN:

 Primer tiempo: de ambos lados se realiza la extraccion del 1M y separando colgajos gingivales
linguales y vestibulares, se realiza corte transversal del hueso alveolar hasta un poco mas alla del
fondo de los alveolos y se retira todo el hueso entre los cortes.
Los cortes de la tabla externa se llevan bastante hacia basilar para que sirvan de reparo en el 2do
tiempo. Se sutura la mucosa sobre el alveolo.
Segundo tiempo: a las 4 semanas, cicatrizada la extraccion, se aborda el cuerpo mandibular por 2
pequeñas incisiones paralelas al mismo, desplazando los tejidos, se legra la basilar mandibular a la
altura del 1M buscando las marcas dejadas por la ostectomia alveolar. Con fresa se prolongan estos
ortes hasta la basilar, se retira la cortical y se individualiza el PVN. Se prosigue la ostectomia hasta
dejar un pequeño puente oseo. Se efectuan orificios enla parte basilar de ambos fragmentos y se
pasa un alambre 5/10 de acero inoxidable para la futura osteosintesis. Se repite lo mismo del lado
opuesto, se sacan los puentes oseos residuales, se corre la parte anterior del maxilar, hacia
atrás(estando el maxilar sujeto por el arco) y se ajustan la osteosintesis. Se sutura en 3 planos y se
colocam gomas intermaxilares para bloqueo articular

OSTECTOMIA INTRABUCAL

Tecnica semejante a la anterior pero que se realiza en un solo tiempo por via intrabucal, siendo preferida.

Se efectuan amplias incisciones vestibulares, que se unen a fondo de surco mentoniano como para una
mentoplastia, consiguiendo mas espacio en el campo. Por detrás se prolongan hasta el trigono retromolar, se
desprende la mucosa gingival y periostio lingual, con fresa quirurgica se hace la ostectomia de acuerdo a la
plantilla, se retira todo el hueso alveolar por encima del PVN y la tabla externa hasta dejar un pequeño
puente oseo basilar. E efectuan los 2 orificios en los extremos oseos, se pasa un alambre para osteosintesis.
se repite del otro lado, se sacan los puentes oseos y se ajusta la osteosintesis y la aparatologia de contencion.
se sutura mucosa y se bloqueo articular con gomas.

OSTECTOMIA ALVEOLAR ANTERIOR MANDIBULAR(SEGMENTARIA MANDIBULAR ANTERIOR):

Si el overjet no es muy marcado, existe un satidfactorio engranamiento cuspideo posterior y el menton no es
muy prominente, se puede realizar una operación a lo Kole, extrayendo los dos primeros premolares y
llevando todo el segmento alveolar de canino a canino hacia atrás.

SEGÚN NAVARRO: limitado a mordidas abiertas anteriores, de causa mandibular.

Tecnica quirurgica: incision en fondo de surco vestibular inferior de 1M a 1M, se legra la tabla externa del
mentor hasta llegar al borde inferior. Lateralmente se descubren los paquetes mentonianos, que se disecan.

Se efectuan 2 incisiones verticales a la altura de diastal del 2PM, que unen a la primera, se separa la encia
vestibular a nivel de 2,1pm y canino, y el colgajo gingival se rebate hacia la linea media y se fija con un punto
al lado opuesto

Se extraen los primeros premolares de ambos lados, y con fresa y torno o sierra, se hacen 2 cortes verticales
por distal y mesial del alveolo del premolar , luego una osteotomia horizontal que una los cortes de ambos
lados y que pasen por debajo del apice del canino. Se realiza ostectomia del segmento oseo correspondiente
al premolar extraido

Se libera el fragmento anterior, que se llevara hacia atra, que permanece unido a la gingiva y periostio lingual.

Se coloca drenaje aspirativo

Se cierra la herida y se coloca aparatologia ortodoncica con bandas en todas la pd inf y un arco , tambien
puede usarse ferula de acrilico sujeta con ligaduras a los dientes remanentes. No es necesario el bloqueo
articular.

2) En la rama montante:
Según navarro: puede ser sagital(Obwegeser-dal-pont), oblicua(Hinds) o vertical(Letterman)
OSTEOTOMIA OBLICUAL SAGITAL A CIELO ABIERTO:
El corte de la ama montante se realiza dentro hacia afuera y de arriba abajo, comenzando por encima
de la entrada del conducto dentario sovre la tabla interna y terminando en el tercio inferior de su
cara eterna.
La osteotomia se realiza con sierra de mano guiada por un separador estatico que toma la rama por
su borde anterior y posterior pasando por arriba de la spina de spix, este aleja y protege el nervio y
vasos dentarior inf,y queda colocado todo el tiempo que se realiza.
Tecnica:
El paciente en posicion decubito supino, anestesia general, e intubasion por via nasal.
Antisepsia de la boca y cara, y se cubre con compresas
Con tinta dermografica se dibuja el contorno de este maxilar, el arco cigomatico, y la linea suerior del
corte, y para tener en cuenta el borde inferior de la escotadura sigmoidea se coloca una aguja
hipodermica que se deja clavada.
1. Se infiltra con xilocaina al 1% con epinefrina la mucosa del borde anterior de la rama y
toda su cara interna por arriba de la espina de spix.
2. Con un dedo se presiona y fija la mucosa en el borde anterior de la rama y con bisturi se
efectua un corte vertical de uns 25mm desde la mitad de la apofisis coronoides hasta el
trigono retromolar.
3. Con tijera se divulsionan las fibras del musculo temporal bucando el hueso
4. Descubierto el borde anterior, despegamos el periostio de la cara externa de la rama ,
para que un ayudante luego coloque un separador que reclinara el carrillo
5. Se despega el periostio de la tabla interna entre la ecotadura y la espina de Spix,
completando con suaves movimientos de arriba abajo.
6. Se introduce otro separador maleable tozando la tabla interna, y calzamos su extremo
romo y curvado en el borde posterior del maxilar, con ligeros movimientos, aumentamos
el tunel logrado.
7. Si despues, sale un poco de sangre se empaquera la herida con gasa simple o embebida
con solucion de epinefrina y se espera
8. El separador estatico con su mordaza corrida según el ancho de la rama montante, se
coloca en la misma forma que el separador anterior, se corre la mordaza movil hasta que
aprisione fuertemente el borde anterior
9. Comprobado que esta bien colocado, se commienza el corte con sierra delgada, esta se
coloca por dentro del separador en la rielera de este, con una inclinacion hacia afuera y
abajo. Se comienza por hacer moviemientos anteroposteriores, y de ser necesario se
puede terminar con un osteotomo pequeño para terminar de separar en 2 partes el
hueso.
10. Se afloja la mordaza del separador, se la retira, se coloca en la herida un aposito de gasa
para hemostasia
11. Se repite la maniobra del lado opuesto
12. Comprobada la movilidad del fragmenteo y con correcta hemostasia, cerramos la incision
mucosa con 2 o 3 puntos separados
13. Se lleva el maxilar a la oclusion predeterminada y se bloquea la articulacion con gomas de
ortodoncia.
14. Se colocal 2 apositos de gasa sobre la piel en la regios masetericas y parotideas, esponjas
de espuma de goma, y se hace vendaje ligeramente apretado de Barton con venda
elastica o un casquete mentoniano de tela para ontrolar edema o hematoma.
 15. Se retira intubacion. Medicacion antiinflamatoria (corticoides) las primeras 36 hs,
antibiotico durante 4 dias, gotas nasales descongestivas

El tiempo de consolidacion se prolongara durnte 60 dias.

OSTEOTOMIA OBLICUA SAGITAL- TECNICA DE OBWERGESER

Incision semejante a la anterior

Se legra la tabla externa y la interna de la rama, esta ultima por arriba de la espina de spix, x donde se coloca
un separador curvado que toma el borde posterior de la rama y tiene en su cara interna una canaleta o
depresion que da lugar a la colocacion de una fresa impulsada por torno, para sai realizar el corte transversal,
sobre la tabla externa a la altura de la superficie oclusal, o mas abajo, y luego con fresa se corta verticalmente
el borde anterior de la rama. Con osteotomos se termina de clivar. Luego se fija en la posicion deseada
actualmente con miniplacas de titanio en cada lado de la mandibula de 4 a 6 ag de tornillos autorroscantes.

Drenajes aspirativos intraorales de 24/48 hs para evitar hematomas y edema, alimentacion por dieta tumix,
liquida las primeras 3 semanas y luego blanda hasta 45 dias. un bloqueo de 2-7 dias y posicionadores
elasticos.
DAL-PONT la modifica prolongando el corte hasta el 3ro o ultimo molar y la incision sobre la tabla externa es
vertical, siendo 2, paralelas que delimitan la parte de tabla extena a resecacar permitir el movimiento. Se
corre hacia atrás el cuerpo del maxilar, y osteosintesis o ligaduras .

OSTETOMIAS VERTICALES Y OBLICUAS DE RAMA MONTANTE

Casi todas por via externa, sobre todo en aquellos casos en donde queremos modificar el angula mandibular,
rama muy poco ancha en donde tenemos que correr excesivamente el maxilar, pacientes muy adultos o que
no tienen un correcto engranamiento oclusal.

-OSTEOTOMIA VERTICAL DE RAMA- TEC. DE CADWELL-LETTERMAN

Incision de 2,5 cm de largo que contornea el angulo mandibular, 1 cm x debajo.

Se crta la piel, celular, musculo cutaneo, se introduce un dedo y se desplazan los tejidos hacia arriba, cuando
se toca el angulo, se incide con bisturi la aponeurosos maseterina y periostio, y se vuelven a desplazar los
tejidos.

Se legra la tabla externa, hasta llegar a la escotadura sigmoidea, se coloca un separador tipo obwergeser.
Con fresa y torno se realiza el corte desde el fondo de la escotadura, hasta el borde inferior, 1cm por delante
del angulo. Antes de terminar el corte se realiza en el extremo del fragmento posterior, varios orificios para la
osteosintesis

Con la fresa sobre a tabla externa, anterior al corte, se labran varios orificios para debilitarla, para luego con
escoplo decoticarla.

Se termina de dividir verticalmente la rama y s repite del otro lado

Se corre el maxilar y se coloca en oclusion con aros de goma. Se ajusta la osteosintesis, colocando el
segmento condilar sore la zona decorticada de la rama

No es necesario drenaje, y lleva un tiempo de inmovilizacion mas corto, menor a 45 dias, pero se puede
extender a 60.

OSTEOTOMIA OBLICUA SUBCONDILEA- TECNICA DE HINDS-ROBINSON

POR VIA EXTERNA: se realiza incision de Hinds, paralela y por detrás del tercio inferior del borde posterior de
la rama, de 25mm. Se secciona la piel y tej cel subcutaneo, se incide aponeurosis maseterina y periostio. Se
legra toda la tabla externa, se desinserta el masetero y se levanta el periostio descubriendo el cuello del
condilo, escotadura digmoides y apofisis coronoides, se coloca un separador en la escotadur, y con torno se
efectua un crte oblicuo desde la parte mas profunda de la escotadura hasta el tercio inferior del borde de la
rama, el fragmento condileo e coloca por fuera de la rama, y es presionado contra ella por el musculo
pterigoideo externo. Se repite del otro lado y se lleva el maxilar a la oclusion fijandolo con aros de gomas. Se
efectua sutura por planos de la herida. No se reaiza osteosintesis

POR VIA INTRABUCAL: abordar de igual manera que para una osteotomia sagital, con una incision desde la
punta de la coronoides hasta el trigono retromolae, pero solo se legra la tabla exterma, se visualiza la
escotadura y cuello condilar, y con torno y fresa se realiza un corte similar , pero mas dificultoso.

-CONSIDERACIONES QUIRURGICAS EN GENERAL:

Anestesia general, con intubacion nasotraqueal, y pack faringeo, y en caso de la osteotomia subcondilea por
ser sencilla se puede con local

Por via intrabucal conviene infiltrar con sol de epinefrina para la hemostasisa

En las operaciones de rama, vendje compresivo 6 o 7 dias luefo, para evitar hematomas, controlar edema y
mantener el contacto de los fragmentos oseos. Como casquete de tiras de goma, con mentonera.
Y si se realiza x via intrabucal eventualmente requiere de drenaje aspirativo

-CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y PREVENCION DE RECIDIVAS:

En el postoperatorio inmediaco, se medica con corticoides(dexametasona cada 12hs de 4mg), antibioticos y

analgesicos.

En el postoperatorio mediato, solo se vigila que la dietsa sea equilibrada, abundante e hiperproteica,
agregando medicacion con vit C,D Y Ca.

Se enseñan practicas de higiene oral

Se sustituyen las gomas periodicamente o se cambias por alambres, durante los 60 dias

Al termino de la inmovilizacion se retira unicamente el bloqueo articular, pero s deja la aparatologia de

contencion(arcos, ferulas)

Si a la semana no hay recidivas o movilidad de los fragmentos, se retiran ahí los arcos. Sino se mantiene 20 o
30 dias mas.

La mayor garantia es lograr un buen engranamiento oclusal, se puede usar una placa de acrilico, o aparatos
en ambos maxilares con trabas oclusales, y si hay deglucion atipica o empuje lingual, una placa sup con freno
lingual.

se aconseja usar casquete con mentonera de tela durante la noche x 6 meses en el postoperatorio luego de
retirar el bloqueo.

RETRO Y MICROGNATISMO

Retrognatismo: desplazamiento hacia atrás de una mandibula relativamente normal por un defecto en la
rama montante y con marcada oclusion dentaria tipo II de Angle.

Micrognatismo: es la falta de crecimiento del maxilar inferior, con rama y cuerpo pequeños, angilo goniaco
abierto, depresion antigoniaca marcada, poco desarrollo del mentos y generalmente oclusion dentaria en
clase II, con apiñamiento dentario. Este da caracteristicas de cara de pajaro donde la nariz y maxilar superior
hacen prominencia, perfil convexo.

Puede ser de causa genetica o embrionaria, como el sindrome de Tacher Collins, o de Pierre Robin, pero mas
comunmente por lesiones traumaticas del centro de crecimiento condilar por mal uso de forceps, caidas del
niño sobre el menton, enfermedades infecciosas como artritis reumatoidea que comprometen el condilo

El angulo SNB muy disminuido, angulo mandibular Sn aumentado, incisivos volcados hacia adelante

En micrognatismos el labio inferior parece colgar sobre el menton

El maxilar superior suele acompañar la anomalia, siendo atresico y con los IS prominentes protuidos por falta
de tono del labio superior

En casos leves de retrognatismo puede aparentar protusion del max sup.

TRATAMIENTO: suele ser complejo cuando la anomalia se acompaña de otras afecciones, cono la anquilosis,
agenesia del condilo y rama..

En una anquilosis, conviene realizar primero la correccion del micrognatismo y luego la liberacion condilar

En la retrognasia mandibular, generalmente no exagerada, se puede solucionar con osteotomias sagitales

oblicuas de rama en dorma semejante al tto del prognatismo( Obwergeser), o ambas tecnicas prolongadas
hacia adelante a lo Dal Pont

Si el menton queda retrasado, se puede hacer una mentoplastia, adelantando la basal del mismo.

En micrognatismos, muy marcados, el primer problema es la intubacion para a anestesia, por la pobreza de la
apertura bucal.

Las tecnicas preferentemente realizadas sobre la rama montante por via externa:

OSTEOTOMIA VERTICAL DE RAMA;

Semejante a la de Caldwell-Letterman, con una osteotomia que va desde el fondo de la escotadura sigmoidea
hasta unos mm por delante del angulo maxilar. Llevando el maxilar a su sitio, la separacion de los fragmentos
sera rellenada por un injerto de hueso esponjoso de la cresta iliaca que seran inmovilizados por
osteosintesis(A)
Tambien este injerto puede ser colocado sobre los fragmentos de la rama decorticados , con una parte
central mas gruesa, con una seccion en forma de T©

La osteotomia tambien puede hacerse en dorma de L invertida, con un corte horizontal desde el borde
anterior de la rama, x debajo de la coronoides y la escotadura, que lugo se verticaliza para llegar al angulo
mandibular. Igualmente necesita de un injerto oseo(B)

OSTEOTOMIA DE LA RAMA EN C

Por Hinds y Kent. Ofrece la ventaja que si el plano oclusal es satisfactorio no necesita de injertos oseos

La osteotomia es semejante a la L invertida, pero al llegar cerca de la basal, se vuelve hacia adelante
haciendose paralela a la rama horizontal de la L, el corte sale por la escotadura antigoniaca haciendose
vertical y corta el borde inferior. El cuerpo mandibular se desiza hacia adelante llevando la parte central de la
rama. Frente al trazo vertical queda un espacio abierto que no es necesario rellenar. Una osteosintesis
inferior ayuda a la inmovilizacion (D)

Todas estas necesitas un largo periodo de inmovilizacion de 60 a 90 dias por la traccion de los musc.
Suprahioideos.

Es util la colocacion postoperatoria de los aparatos semejantes a los de la ortopedia funcional, que obligan a
la mandibula a tomar la posicion adelantada.

A veces es conveniente protuir los dientes anterosup ortodoncicamente, para mayor oportunidad de
adelantamiento al maxilar.

Los Inc y caninos inferiores suelen estar protuidos y extruidos. En esos casos hay que combinar con
osteotomia alveolar mandibular anterior, que no solo los verticalice, sino que los intruya para que puedan
articular bien.

Cuando el menton siga quedando corto, se debe completar con una mentoplastia por deslizamiento o con un
implante.
 MALPOSICION MENTONIANA:

El menton puede presentar anomalías de forma, tamaño y posición que crean desarmonía facial que debe ser
corregida quirúrgicamente.
El menton oseo y blando, son analizados por cefalometrías y es estudio del perfil.

PROMENTONISMO: Aumeno del tamaño del menton, no necesariamente acompañado del cuerpo mandibular.
Puede ser en direccion horizontal o vertical y de forma simetrica o asimentrica.

RETROMENTONISMO: Desarrollo deficiente del mismo, con angulo mentolabial muy abierto con o sin
contractura de la musculatura del menton.

Un detalle que debe tenerse en cuenta, son las posición que tomara el menton al corregir el prognatismo. Si el
componente alveolar es significativo al retruir la mandíbula no se consigue un resultado armonioso. En este caso
habría que retruir la mandíbula y al mismo tiempo adelantar el menton.
En otros casos el prognatismo con gran desarrollo basilar y volcamiento lingual de la arcada inferior no alcanza el
adelantamiento del mentón entonces en el mismo acto debe ser corregido hacia atrás y/o arriba por
mentoplastia.
Otro caso con oclusiones relativamente correctas el defecto merece solo una corrección quirúrgica.
Los retrognatismos y las laterodesviaciones tienen que ser completadas con modificaciones de la posición del
menton.

Tecnica quirúrgica: Se realiza por via intrabucal una incisión horizontal que pase por los tejidos labiales y yugales
a 4 mm del fondo de surco desde el primer molar de un lado al primer molar del otro. Se profundizara hasta la
tabla externa y se legrara. A los costados el legrado debe ser minucioso para poner en evidencia los paquetes
mentonianos. Estos deberían disecarse y el legrado deberá prolongarse por debajo de los mismos.
Expuesta la porción anterior de la tabla externa, se efectuara el corte oseo comenzando en la línea media a 10-
12 mm de la base del menton y llevando la osteotomia oblicuamente.
El fragmento se desprenderá o movilizara con un osteotomo grande pero queda sujeto por la musculatura
suprahioidea. Movilizando el fragmento será llevado a la posición elegida y con osteosíntesis se fijara.
Si desearamos disminuir la altura del menton, se puede efectuar otra osteotomia mas alta y mas oblicua, de
manera de sacar una cuña de hueso y subir el borde del menton la cantidad deseada.
Realizada la osteosíntesis, por contraapertura colocamos un drenaje aspirativo por detrás de la sistesis
mandibular en prevención de un hematoma.
Es necesario completar la intervención con un vensaje compresivo de la zona, reforzado con esponja sintetica
para que los tejidos blandos se acomoden a la nueva conformación ósea.
Por implantes aloplasicos puede rellenarse y moldearse el perfil del menton. Estos implantes son de silicona
resilente, material que no ocaciona reacción de rechazo, solo exigen inmovilidad. Los implantes se colocaran
subperiósticos apoyados sobre la tabla externa y su inserción puede realizarse a través de la piel por una incisión
en el surco submentoniano, pero es preferible utilizar la via intrabucal por una incisión en el surco gingival hasta
la tabla externa, con legra o espátula se tuneliza el periostio en el espacio que se va a ubicar el implante. Las
incisiones quedaran alejadas del implante y se suturaran, un vendaje compresivo colabora con la inmovilización.
Según navarro: osteotomia horizontal deslizante oblicua del menton. El diseño del corte estara condicionado
al tipo de deformidad que presente la sinfisis, en grandes avances se puede un doble corte en escalon para
mayor superficie de contacto, en casos de hipoplasia,se necesitaran injertos oseos de la cresta iliaca o hueso
craneal y tibia. Fijacion de los fragmentos con alambres, tornillos o miniplacas, materiales aloplasticos para
aumetar tamaño. Y con abordaje intraoral o externo