UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO RUBÉN DARÍO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MEDICINA

“Riesgo de Recurrencia Local en pacientes con diagnóstico de Cáncer de mama

posquirúrgicas de mastectomía simple con criterios histopatológicos y de imagenología
en el Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez en el período enero 2016 – abril 2017”

AUTORES:

Br. Kenia Jibreska Garay Zamora.

Br. Jorge Luis Corea Artola.

TUTORES:

Dagoberto Cisneros Pravia, MD.

Silvia Mayela Bove, MD.

Managua, Nicaragua
Octubre, 2017
Contenido
I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 4
II. ANTECEDENTES ........................................................................................................................... 5
III. JUSTIFICACIÓN............................................................................................................................. 7
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................................. 8
V. OBJETIVOS ................................................................................................................................... 9
V.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................................................................. 9
V.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................................... 9
VI. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................... 10
VI.1 GENERALIDADES DEL CÁNCER DE MAMA.............................................................................. 10
VI.1.1 DEFINICIÓN DE RECURRENCIA LOCAL ............................................................................. 10
VI.1.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA RECURRENCIA LOCAL ................................................................ 10
VI.1.3 MASTECTOMÍA Y RECURRENCIA LOCAL.......................................................................... 11
VI.1.4 ROL DE TRATAMIENTO ADYUVANTE Y RECURRENCIA LOCAL ........................................ 12
VI.1.5 ROL DE LA TERAPIA DE RADIACIÓN Y RECURRENCIA LOCAL .......................................... 13
VI.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS ............................................................................. 13
VI.3 MEDICIÓN DE RIESGO DE RECURRENCIA LOCAL ................................................................... 14
VI.3.1 ESTIRPES HISTOLÓGICAS ASOCIADAS A RECURRENCIA LOCAL ....................................... 14
VI.4 HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN DE RECURRENCIA LOCAL ..................................................... 15
VI.4.1 BIRADS-US Y PREDICCIÓN DE RECURRENCIA LOCAL....................................................... 17
VI.5 IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DE RECURRENCIA Y DETECCIÓN TEMPRANA .................... 18
VII MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................................ 19
A. Tipo de Estudio .................................................................................................................. 19
B. Área de Estudio ................................................................................................................. 19
C. Universo ............................................................................................................................ 19
D. Muestra ............................................................................................................................. 19
E. Tipo de Muestreo .............................................................................................................. 19
F. Unidad de Análisis ............................................................................................................. 20
G. Criterios de Selección ........................................................................................................ 20

2
 H. Variables ............................................................................................................................ 20
I. Operacionalización de Variables ....................................................................................... 21
J. Métodos, Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos........................................... 24
K. Plan de Análisis y Tabulación. ........................................................................................... 24
L. Consideraciones Éticas. ..................................................................................................... 25
VIII BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 26
XI ANEXOS ......................................................................................................................................... 30
XI.1 Instrumento............................................................................................................................ 30
XI.2. Presupuesto .......................................................................................................................... 31
XI.3. Cronograma........................................................................................................................... 31

3
 I. INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama no es una enfermedad moderna, se tiene constancia de su existencia desde

el antiguo Egipto, en el año 1,600 a.C. Sin embargo, el hecho de que las tasas de incidencia
y prevalencia del mismo se encuentren en aumento, lo convierte en uno de los principales
problemas de salud pública que enfrenta la comunidad médica y la sociedad en general.
(Pérez, 2012).

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente del sexo femenino, se diagnostican
un millón de casos nuevos y 400,000 muertes anuales en todo el mundo. El grupo etáreo que
se ve más perjudicado, es el de las mujeres de edad media (40-45 años), dato que reviste
mucha importancia social, debido al papel protagónico de la mujer en la familia. Hasta el
69% de las defunciones por esta enfermedad se producen en países no desarrollados. (OMS,
2017). En Nicaragua, la tasa de mortalidad es de 23 por cada 100 mujeres que son
diagnosticadas con esta patología y ocupa la segunda posición como causa de muerte por
cáncer en mujeres, siendo superado solo por el cáncer cervicouterino. (MINSA, 2015).

En la actualidad, los programas de tamizaje y las mejoras en el diagnóstico, permiten que se

detecten más casos de cáncer de mama en estadíos tempranos, cuando las posibilidades de
tratamiento son mejores y la sobrevida es mayor. Sin embargo, en muchos casos, la
enfermedad se detecta en etapas avanzadas, y en otros, a pesar de no estar muy avanzado, se
opta por un tratamiento quirúrgico radical como es la mastectomía, tanto para evitar el
desarrollo del carcinoma invasor, así como también, para disminuir el riesgo de recurrencia
local o contralateral con el pasar del tiempo. (Sally L. Smith, 2017).

El riesgo de recurrencia local en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, puede ser
definido como la probabilidad de aparición de la enfermedad nuevamente a pesar del
tratamiento. Mismo que, según la literatura, puede ser estimado a partir de los hallazgos
histopatológicos y de imagenología mamaria que se practican de forma rutinaria, como parte
del gabinete de exámenes complementarios, tanto en el abordaje, como en el seguimiento
que se les brinda a estos pacientes. (OMS, 2017).

4
 II. ANTECEDENTES

A nivel internacional

Los estudios realizados sobre este tema son en su mayoría del continente asiático y en menor
proporción en Europa. Un estudio realizado en Taiwán por Huang Chen y colaboradores en
2016, conformado por 4089 casos de pacientes diagnosticadas con cáncer de mama entre los
años 2004 y 2009 que fueron sometidas a mastectomía en 2011 con una densidad mamaria
preoperatoria alta en 1056 pacientes, de los cuales 121 pacientes presentaron recurrencia. Se
concluyó que la densidad mamaria alta confiere un mayor riesgo de recurrencia local, puesto
que esta refleja la composición tisular y valores altos, y es indicativo de mayores
proporciones de tejido fibroglandular y elementos en la matriz extracelular que se asocian a
invasión tumoral, metástasis y resistencia al tratamiento.

En Corea, Lee y colaboradores, en el año 2016 tomaron un grupo de 104 pacientes de las
cuales 43 (41%) tuvieron una mastectomía total y 661 (59%) tuvieron una cirugía
conservadora de la mama. La media de inicio de la recurrencia local fue de 35.7 meses y en
una media de seguimiento de 8.9 años, la sobrevida a los 5 años fue 77% y el período libre
de metástasis fue de 54% a 5 años. Se realizó un análisis multivariado donde se determinó
que la edad joven (menor de 35 años), alto grado, período temprano de aparición de los
síntomas (24 meses), invasión ganglionar y tipo triple negativo son factores asociados a la
recurrencia de manera directa y tienen el pronóstico menos favorable.

En el continente europeo, específicamente en Ucrania se realizó un estudio sobre factores de

riesgo asociados a la recurrencia local con 3-5 años de seguimiento basándose en la
intervención quirúrgica realizada, la menstruación y las características histopatológicas de la
enfermedad, concluyendo que los factores que determinan un riesgo más alto en la
recurrencia local son función menstrual al momento del diagnóstico del tumor primario, y en
pacientes con hiperexpresión del Her/Neu y características histológicas que lo clasifican
como de alto grado.

5
En el continente americano, la mayor experiencia en el estudio de recurrencia la tiene Estados
Unidos. Brent y otros investigadores, indagaron sobre los efectos de la invasión ganglionar,
en especial del tamaño de los ganglios disecados y cómo esto repercute en la sobrevida de la
mujer. Los resultados obtenidos afirmaron que los ganglios linfáticos positivos están
asociados con un peor pronóstico en la sobrevida y esto es de gran importancia en pacientes
con dos o más ganglios positivos.

A nivel nacional

A nivel nacional, no se ha realizado un estudio similar que valore riesgo de recurrencia luego
de la mastectomía simple con criterios de imagen e histopatológicos, por lo que el presente
estudio representa un trabajo pionero en ésta área de la Oncología.

6
 III. JUSTIFICACIÓN

El carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer, tanto en países

desarrollados, como en los no desarrollados. Representa el 16% de todos los cánceres
femeninos y, aunque se ha considerado que el cáncer de mama es una enfermedad del mundo
desarrollado, hasta el 69% de las defunciones por cáncer de mama se registran en los países
en vía de desarrollo. (OMS, 2017).

La alta prevalencia del cáncer de mama, tanto a nivel mundial, como nacional, lo ha ubicado
en las últimas décadas, como uno de los principales problemas de salud pública. Anualmente
se diagnostican alrededor de un millón de casos nuevos y la mortalidad se estima en 400,000
a nivel mundial. El grupo etáreo más afectado es el conformado por las féminas de entre 40
y 45 años, lo que en nuestra sociedad representa un alto impacto en la estructura del núcleo
familiar. (Movicancer Fundación, 2017). Estos datos hacen meritorio el problema de
investigación que plantea esta patología dentro de la medicina moderna.

En la literatura internacional figuran numerosas publicaciones de estudios y artículos

científicos que sostienen que, a partir de hallazgos histopatológicos y de imagenología
mamaria, se puede estimar el riesgo que tienen las pacientes que han sido sometidas a
mastectomía simple de presentar recurrencia local. Cabe destacar, que a nivel nacional no se
cuenta con un estudio similar previo y, por tanto, se carece de datos al respecto. El presente
estudio es importante ya que estimará el riesgo de recurrencia local a través de criterios
histopatológicos y de imagenología, en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama
posquirúrgicas de mastectomía simple en el Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez en el
período enero 2016 - abril 2017.

Los resultados serán de utilidad para estimar el porcentaje de pacientes que se encuentran en
riesgo de presentar recidivas de la enfermedad, a partir de la realización de métodos
diagnósticos que se encuentran disponibles en esta institución, y de esta forma poder influir
de manera positiva en su manejo; optimizándose así las prácticas clínicas, a través, del diseño
de estrategias de seguimiento y control. Además, la información estadística obtenida pueda
servir a estudios futuros como antecedentes tangibles y al alcance. Y, en un punto más
ambicioso, ser pioneros en la estimación de pronósticos según datos nacionales.

7
 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Dentro de las neoplasias ginecológicas, el cáncer de mama representa el tumor maligno

diagnosticado con mayor frecuencia y es la primera causa de muerte por neoplasias en la
mujer a nivel mundial (DeVita, Lawrence, & Rosenberg, 2015). De acuerdo al sistema de
Preconsulta del Departamento de Oncología, en el Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez
se diagnostican un promedio de 10-12 casos de cáncer de mama mensual y al menos la mitad
de ellos son referidos al Servicio de Cirugía Oncológica de dicha institución.

La mastectomía es el tratamiento que se sugiere en la mayoría de los casos de neoplasias

malignas de la mama, y junto con el tratamiento adyuvante representan la opción de
tratamiento estándar y la que se encuentra disponible en el Hospital Dr. Roberto Calderón
Gutiérrez.

Se han descrito algunos elementos histopatológicos (grado del tumor, compromiso linfo-
vascular y número de ganglios positivos) e imagenológicos (BIRADS >3) que permiten
estratificar al paciente y determinar quiénes tendrán un riesgo de recurrencia local más alto;
los elementos antes mencionados se encuentran disponibles en el expediente clínico puesto
que constituyen parte de los exámenes complementarios mandatorios en estas pacientes. Sin
embargo, estos datos no son empleados en la práctica clínica en dicha unidad oncológica para
estratificar el riesgo, ocasionando que se haga un abordaje inadecuado según el nivel de
riesgo individual que cada usuaria del servicio posee y por ende no se realiza el sistema de
vigilancia exhaustivo que corresponde a esta patología.

Por todo lo planteado anteriormente, es ineludible que se haga un abordaje congruente con
el nivel de riesgo de recurrencia atendiendo a los aspectos que ya se encuentran disponibles
en el expediente clínico, se propone la siguiente interrogante:

¿Cuál es el riesgo de recurrencia local en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama

posquirúrgicas de mastectomía radical basándose en características predictivas
histopatológicas y de imagenología en el Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez en el
período enero 2016 - abril 2017?

8
 V. OBJETIVOS

V.1. OBJETIVO GENERAL

 Determinar el riesgo de recurrencia local en pacientes con diagnóstico de Cáncer de mama

posquirúrgicas de mastectomía simple con criterios histopatológicos y de imagenología
en el Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez en el período enero 2016 - abril 2017.

V.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Describir algunas características sociodemográficas de la población a estudio.

 Estratificar el nivel de riesgo imagenológico posoperatorio de acuerdo al sistema de
clasificación BIRADS.
 Calcular el riesgo de recurrencia local con Score de O´Rourke y Morgan que presenta la
población en estudio.
 Determinar la correspondencia existente entre la estirpe histológica de cáncer de mama e
imágenes predictivas de recurrencia local.

9
 VI. MARCO TEÓRICO

VI.1 GENERALIDADES DEL CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es un problema mayor de salud pública para las mujeres en todo el mundo,
es la neoplasia más frecuentemente diagnosticada y causa de muerte por neoplasias en las
mujeres, contando 23% de todos los casos de cáncer y 14% de las muertes por cáncer. Desde
1990, el rango de muertes por cáncer de mama ha disminuido un 24% en los Estados Unidos
y se han observado reducciones similares en otros países. A pesar de que el cáncer de mama
ha sido tradicionalmente menos común en países no industrializados, su incidencia en estas
áreas está aumentando. (DeVita, Lawrence, & Rosenberg, 2015).

VI.1.1 DEFINICIÓN DE RECURRENCIA LOCAL

La recurrencia local es definida por Price y Sikora (2015) como existencia de enfermedad en
la mama afectada (si se realizó cirugía conservadora o lumpectomía), en la pared torácica, la
piel (en forma de ulceraciones o nódulos) y en la axila. La recurrencia local afecta a un
número reducido de pacientes y es más común en un estadío avanzado de la enfermedad o
cuando no se proporcionó tratamiento adyuvante. El Sistema de Clasificación TNM (Tumor,
Nódulo y Metástasis) incluye en la extensión a la pared torácica, las costillas, músculos
intercostales y el músculo serrato anterior y el músculo pectoral; así mismo a nivel axilar se
define como detección clínica mediante el examen físico o estudios de imagen de nódulos
sospechosos de malignidad, luego de realizarse la cirugía y/o tratamiento adyuvante y estos
nódulos pueden encontrarse en cualquier nivel axilar, a nivel supraclavicular o en el drenaje
linfático interno. (Union for International Cancer Control, 2014).

VI.1.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA RECURRENCIA LOCAL

La recurrencia locorregional ocurre en un pequeño porcentaje de pacientes y se ha asociado

a muchos factores, entre ellos una presentación localmente avanzada de la enfermedad, así
como una estirpe biológica más agresiva. La mayor parte de las recurrencias locales son
diagnosticadas en los primeros 5 años del tumor primario y sus cifras varían entre el 3% de
pacientes con estadío T1N0 que fueron sometidas a mastectomía y un 13% de pacientes con

10
invasión linfática y cirugía conservadora de la mama. (Hastings, S, Huang, Huang, & Slezak,
2013).

VI.1.3 MASTECTOMÍA Y RECURRENCIA LOCAL

En relación a la mastectomía, Garden & Patterson Brown (2014) señalan: “La mastectomía
es usada para tratar aproximadamente 35% de todos los casos de cáncer de mama. El
procedimiento puede ser realizado utilizando cualquiera de las técnicas establecidas
dependiendo de las consideraciones clínicas de cada paciente”. Se debe tomar en cuenta al
momento de realización de la mastectomía la posibilidad de la reconstrucción debido a que
para la mujer el hecho de perder una mamá es difícil de aceptar, por ende, en todo momento
la mujer debe de ser acompañada por un equipo interdisciplinario que incluya un psico-
oncólogo. Para la mujer, el hecho de perder una mama es sinónimo de pérdida de su
feminidad y todo esto se tomó en cuenta al momento de idear técnicas de cirugía
conservadora, las cuales están siendo más demandadas en la actualidad.

En las técnicas de cirugía la mastectomía radical fue por muchos años el único tratamiento
disponible para todos los tipos de cáncer, sin embargo la cirugía locorregional ha tenido auge
gracias a su principio de menor mutilación y el mejor control local, entre estas se mencionan
la mastectomía simple con o sin disección ganglionar (esto depende del examen físico y la
examinación del ganglio centinela), cirugía conservadora de la mama con irradiación
mamaria completa, mastectomía con reconstrucción intermedia, entre otras. El cirujano es la
clave que proporciona información de la extensión local del tumor (particularmente en
cirugías conservadoras) y la diseminación regional-axilar lo que implica de manera directa
si se realizará tratamiento adyuvante que incluye quimioterapia o radioterapia. (Oxford
University Press, 2016).

Las habilidades del cirujano determinan una cirugía bajo los principios de la estética y
consideran la reconstrucción posterior la cual puede ser inmediata o tardía, según las
características clínicas de la paciente. Se han realizado múltiples estudios de casos que
concluyen que la cirugía conservadora de piel no se encuentra asociada a un riesgo de
recurrencia local mientras se logren los márgenes quirúrgicos adecuados, siguiendo los
principios de la mastectomía simple; si la piel circundante a la neoplasia está tomada por el

11
tumor debe ser removida. En la Tabla 1, se sintetizan los resultados de una serie de estudios
abordados en el Compendio para Cirujanos dónde se evidencia que no existe una asociación
significativa entre la cirugía conservadora de piel y el riesgo de recurrencia local (Garden &
Paterson-Brown, 2014).

Autores Año de Número de Rango de Seguimiento

Publicación pacientes recurrencia (Meses)
local/año (%)
Newman, et al. 1998 372 1.5 50
Kroll, et al. 1999 114 1.2 72
Medina- 2002 173 0.7 73
Franco, et al.
Spiegel y 2003 221 0.5 118
Butler.
Carlson, et al. 2003 565 1.0 65
Gerber, et al. 2003 112 1.0 65
Greenway, et 2005 225 0.4 49
al
Meretoja, et 2007 146 0.6 51
al.
Petit, et al. 2009 1001 0.8 20
Tabla 1. Series de casos de más de 100 pacientes que reportaron recurrencia local luego de
mastectomía conservadora de piel. Tomado de: Garden, J., & Paterson-Brown, S. (2014). A
Companion to Specialist Surgical Practice: Breast Surgery (Fifth ed., Vol. II). (M. Dixon,
Ed.) Elsevier.

VI.1.4 ROL DE TRATAMIENTO ADYUVANTE Y RECURRENCIA LOCAL

Price & Sikora (2015) describen el rol del tratamiento de adyuvancia cuyo objetivo primario
es mejorar el control local e incrementar el porcentaje de supervivencia. El examen
histopatológico del espécimen postoperatorio sirve para realizar el estadiaje de la paciente e
identificar las claves en el pronóstico e índice predictivo y así decidir el tipo de tratamiento
adyuvante que se le proporcionará a la paciente. Se deben tomar en cuenta factores como la

12
edad, comorbilidades y el estado general de la paciente para brindarle una terapia óptima y
que garantice la prevención de recurrencia local.

El tratamiento sistémico está diseñado para tratar las micrometástasis o las células
cancerígenas que se han escapado de la resección (conjunto de células conocido como “tumor
bed”) en la mama o en los nódulos axilares. El estudio de King y colaboradores, ha estimado
que la terapia adyuvante es responsable del 35-72% en la reducción del índice de mortalidad;
es por ello que la terapia adyuvante ha venido a sustituir la mastectomía profiláctica
contralateral, pues se encontró que las cifras de cáncer de mama contralateral oculto son bajas
y estas no justifican la mastectomía profiláctica, ya que la paciente se beneficia más con la
adyuvancia. (King, Guverich, Sakr, Patil, Stempel, & Morrow, 2011).

VI.1.5 ROL DE LA TERAPIA DE RADIACIÓN Y RECURRENCIA LOCAL

La terapia de radiación debe administrarse luego de la mastectomía para reducir el riesgo de

recurrencia local, debido a la incidencia de enfermedad residual microscópica incluso cuando
los márgenes quirúrgicos son adecuados y están libres de neoplasia (Gunderson & Tepper,
2016). Otro parámetro importante para disminuir el riesgo de recurrencia local a nivel axilar
es el uso de radioterapia en esta zona, Donker y compañía, en 2014, encontraron que con el
uso de radioterapia en los 3 niveles axilares y la fosa supraclavicular, en pacientes con nódulo
centinela positivo se reduce la recurrencia en estas zonas y también en el área interpectoral,
resultando en menor morbilidad y extendiendo el período libre de enfermedad en
comparación con la disección axilar sin radiación.

VI.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

Las neoplasias de la mama son una ilustración de la interacción entre factores genéticos y
ambientales, se han descrito numerosos factores de riesgo para el desarrollo de dicha entidad
nosológica y se han implementado numerosas medidas para la detección temprana. (Oxford
University Press, 2016). Entre los factores de riesgo identificados, los más asociados son la
edad y el género. La incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad y disminuye a los
45-50 años debido a la menopausia, con su pico máximo a la edad de 75 años. El cáncer de
mama en varones representa aproximadamente el 1% de todos los diagnósticos. Las mujeres
con mayor riesgo son las blancas, seguidas por mujeres de raza negra, latinas, nativas

13
americanas y asiáticas. El nivel socioeconómico está asociado a los hábitos alimenticios, así
como acceso a tabaco, alcohol, el sedentarismo, suplemento de calcio y vitamina D y la dieta
rica en grasa que se ha asociado a los países desarrollados. (Lippincott´s Primary Care, 2013).

Edad Casos In situ Casos Invasivo Muertes

<40 1,650 10,500 1,010
40-49 12,310 35,850 3690
50-59 16,970 54,060 7,600
60-69 15,850 59, 990 9090
70-79 9,650 42,480 8,040
>80 3,860 28,960 10,860
Todas las edades 60,290 231,840 40,290
Tabla 2. Estimado de nuevos casos de cáncer de mama en mujeres y muertes por edad en
Estados Unidos, 2015. Tomado de: Alteri, et al. American Cancer Society. Breast Cancer
Facts & Figures 2015-2016. Atlanta: American Cancer Society, 2015.

Edad (en años) 10 años (%) 20 años (%) 30 años (%)

30 0.44 1.87 4.05
40 1.44 3.65 6.80
50 2.28 5.53 8.75
60 3.46 6.89 8.89
70 3.89 6.16 N/A
Tabla 3. Riesgo de desarrollar cáncer de mama estimado a 10, 20 y 30 años basado en: 2010-
2012 Surveillance, Epidemiology, and Results data for US women.

VI.3 MEDICIÓN DE RIESGO DE RECURRENCIA LOCAL

VI.3.1 ESTIRPES HISTOLÓGICAS ASOCIADAS A RECURRENCIA LOCAL

Existe evidencia que demuestra que el cáncer de mama no es una enfermedad única, sino una
mezcla de distintos subtipos y ellos representan una diversidad importante. Bombonati
expresa que según la histopatología el cáncer de mama más común es el cáncer ductal
invasivo (IDC) (cerca de 75% de todos los casos) y éste es el más agresivo; luego el cáncer
lobular invasivo (ILC) representa un 10% y el 5% restante lo constituyen estirpes mixtas de

14
ICD/ILC. Los subtipos histológicos menos asociados a recurrencias por su buen pronóstico
son el mucinoso, tubular, medular, papilar y metaplásico.

VI.4 HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN DE RECURRENCIA LOCAL

A. Score de O´Rourke y Morgan

O´Rourke y Morgan, et al, en 1994 realizaron un estudio retrospectivo para determinar la

recurrencia local luego de mastectomía simple sin que se realizara irradiación postoperatoria
o tratamiento adyuvante sistémico. De un total de 966 pacientes 223 (23%) desarrollaron
recurrencia local con lesiones únicas; 70 mujeres tuvieron lesiones múltiples discretas y 21
presentaron infiltración dérmica carcinomatosa difusa (conocido como “cutánea”) El score
aborda diversos parámetros que mostraron asociaciones importantes con la recurrencia local,
los cuáles son: grado del tumor, estado de los nódulos y presencia de invasión linfovascular.

El grado histológico describe el patrón microscópico de crecimiento, así como las

características citológicas de diferenciación. Existen muchos sistemas para la graduación que
están basados en los criteros de Bloom, Richardson y Elston-Ellis. Actualmente se utiliza el
sistema de graduación de Nottingham combinado que mide los parámetros como: (a) la
extensión de los túbulos, el tamaño del ducto y su formación; (b) hipercromasia nuclear,
pleomorfismo y el tamaño; y (c) tasa mitótica. Cada uno de estos elementos es graduado del
1 al 3 y el grado final es determinado por la suma de cada uno de ellos y se expresa en 3
categorías: puntuaciones de 3 a 5, bien diferenciado (grado I); puntuaciones de 6 a 7,
moderadamente diferenciado (grado II); y puntuaciones de 8 a 9, pobremente diferenciado
(grado III). (Hoda, Brogi, Koerner, & Rosen, 2014).

La disección axilar depende de la biopsia del nódulo centinela. Esta estrategia es reciente y
se ha utilizado desde 2003 cuando fue validada por Veroseni, et al; de manera que, si el
nódulo centinela no está tomado por el tumor, el resto de ganglios axilares probablemente se
encuentran libres de la enfermedad. Por otro lado, si el ganglio centinela se encuentra positivo
como estándar de oro se debe realizar la disección axilar. La disección axilar remueve la
enfermedad en esta zona y acompañado de radiación, la recurrencia es rara. (International
Breast Cancer Study Group Trial 23–01 investigators, 2013).

15
El número de nódulos con enfermedad metastásica y el tamaño histológico del tumor
primario son factores determinantes en el período libre de enfermedad (DFS, Disease-Free
Survival). Quiet y colaboradores, en 1996, identificaron que el período libre de enfermedad
a 20 años en pacientes con un nódulo positivo fue de 69%. Sin embargo, si el tumor primario
era menor o igual a 2 centímetros (cm) el período libre de enfermedad era de 81%, comparado
con 59% si el tumor era de más de 2 cm. Pacientes con dos o 3 nódulos positivos tuvieron un
DFS de 73% si el tumor era menor o igual a 2 cm y un DFS de 53% en pacientes con tumores
mayores de 2 cm.

Los componentes de la invasión linfovascular que deberán ser evaluados para determinar si
esta se encuentra presente incluyen focos de invasión peritumorales (no intratumoral),
émbolo tumoral que no se ajusta a la forma del espacio en el que se encuentra, los núcleos de
las células endoteliales están alineados hacia el espacio linfovascular y los canales linfáticos
más grandes se encuentran adyacentes a los vasos sanguíneos. La invasión peritumoral se
encuentra asociada con aproximadamente 15% de los carcinomas ductales invasivos y estos
a su vez representan un 5% a 10% de los pacientes que tienen nódulos linfáticos negativos
(Hoda, Brogi, Koerner, & Rosen, 2014).

O´Rourke y colaboradores recomiendan terapia de radiación a pacientes con las puntuaciones

más altas, haciendo un énfasis de que es mandatorio en las mujeres que tienen más de 39%
de riesgo de desarrollar recurrencia local en un lapso de 5 años.

Puntuación Riesgo de Recurrencia Local en 5 años

16 puntos: 8.5%
20 puntos: 12.5%
22 puntos: 15.8%
26 puntos: 10%
28 puntos: 15.5%
32 puntos: 33%
34 puntos: 38.5%
38 puntos: 48%
Tabla 4. Riesgo de Recurrencia Local de Cáncer de Mama luego de Mastectomía simple y
disección ganglionar.

16
VI.4.1 BIRADS-US Y PREDICCIÓN DE RECURRENCIA LOCAL

El sistema de clasificación BIRADS (del Inglés, Breast Image, Reporting and Data System)
está diseñado para estandarizar el reporte de imagen de la mama y para reducir las
confusiones en la interpretación imagenológica y también facilita el monitoreo y garantiza la
calidad. Este sistema de clasificación se encuentra adaptado según el estudio de imagen,
siendo en el cáncer de mama los más utilizados, la mamografía y el ultrasonido.

La mamografía es un estudio que forma parte del tamizaje del cáncer de mama detectando
un 75% de cánceres al menos un año antes de que se pueda palpar y su principal desventaja
es que usa dosis de radiación ionizante. Este estudio valora los siguientes parámetros:
composición de la glándula, las características de una masa (forma, densidad, márgenes),
asimetría, distorsión de la arquitectura y patrones asociados como retracción de la piel o el
pezón, adenopatías y calcificaciones. (Dongola, 2016).

El ultrasonido es útil en la evaluación de masas palpables que están mamográficamente

ocultas, en la evaluación de lesiones sospechosas en pacientes menores de 30 años y en una
mayor evaluación de muchas anormalidades que se encontraron en la mamografía. En la
medición de la recurrencia, de todos los parámetros el que ha sido más estudiado y validado
es la densidad mamaria, la cual se evalúa con el ultrasonido luego de la cirugía debido a que
ya se ha removido la mama y no es posible realizar una mamografía. El ultrasonido también
juega un rol esencial en la realización de procedimientos quirúrgicos. Ésta técnica evalúa la
composición del tejido y de las masas de una manera más completa, indagando sobre la
forma, márgenes, orientación, patrón y características asociadas (vascularización) y, la
ubicación topográfica de las calcificaciones, dentro o fuera del conducto mamario (Cho, Seo,
et al, 2016).

La densidad de la mama (MBD, Mammographic Breast Density) se refiere a la composición

tisular de ésta. El epitelio y el tejido fibroso son radiodensos y se observa blanco, mientras
que la grasa del tejido es radiolucente y se aprecia negro. Según McCormack y Silva (2006)
La densidad es calculada dividiendo el área de densidad entre el área total de la mama y las
cantidades de mayor tejido fibroglandular en relación al tejido graso llevan a altos valores de
MBD y, estos a su vez, representan un riesgo de recurrencia local en el cáncer invasivo luego

17
de la cirugía. Existen muchos mecanismos que se han postulado sobre porqué la densidad de
la mama afecta el pronóstico del paciente y las conclusiones denotan que la densidad de la
mama está asociada con la composición del estroma del tejido, lo cual está implicado en la
progresión del tumor.

La densidad mamaria también es un elemento que indica una buena respuesta a la terapia
sistémica y la radiación. Por ejemplo, la terapia hormonal con tamoxifeno reduce en un 20%
la densidad mamaria y, esto a su vez, reduce el riesgo de recurrencia local y a distancia en
un 50%, es decir que, si tenemos un ultrasonido con menor densidad mamaria en relación a
un previo, esto nos indica que el tratamiento ha dado resultado. En conclusión, la densidad
mamaria y otros criterios imagenológicos presentes en el ultrasonido nos indican buena
respuesta al tratamiento de adyuvancia sistémico y hormonal, además que indica el nivel de
riesgo de recurrencia local y a distancia. (Wang, Vachon, Brandt, & Ghosh, 2014)

VI.5 IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DE RECURRENCIA Y DETECCIÓN

TEMPRANA

La mayor parte de las recurrencias son documentadas porque los pacientes se presentan con
síntomas o hay un hallazgo evidente al examen físico (Hoda, Brogi, Koerner, & Rosen,
2014). La detección de metástasis asintomáticas con cribado a través de estudios de imagen
durante el seguimiento luego del tratamiento primario ha resultado en una reducción del
tiempo de diagnóstico de la recurrencia; por ejemplo, el estudio realizado por Kagan y
Steckel en 1991, concluyó que los pacientes con detección temprana de metástasis
asintomáticas tienen un intervalo de post-recurrencia más largo que los pacientes que ya han
sido detectados cuando hay sintomatología. En esto debemos recalcar la importancia de la
predicción de recurrencia y la medición durante el seguimiento de metástasis ocultas.

18
VII MATERIAL Y MÉTODOS

A. Tipo de Estudio

El presente estudio es de enfoque cuantitativo, de tipo observacional, descriptivo

retrospectivo y de corte transversal.

B. Área de Estudio

El estudio se realizará en el departamento de Oncología del Hospital Dr. Roberto Calderón

Gutiérrez, ubicado en el Distrito V, Managua. El Hospital es un centro de referencia nacional
para las especialidades de Neumología, Reumatología, Cardiología y Oncología. El
departamento de Oncología cuenta con los servicios de Hematología, Oncología Médica y
Cirugía Oncológica, con 36 camas censables y 26 camas no censables, una sala de
quimioterapia ambulatoria. Como meta mensual se atiende a un promedio de 1574 pacientes
y se realizan 72 cirugías electivas. Además, se dispone de 5 unidades oncológicas regionales
cuya finalidad es garantizar el cumplimiento del tratamiento sistémico a todos los pacientes,
procedentes de León, Juigalpa, Matagalpa, Estelí y Bluefields.

C. Universo

102 pacientes mastectomizadas, que son atendidas en el departamento de Oncología del

Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez diagnosticadas en el período de enero 2016 a abril
2017.

D. Muestra

Con un intervalo de confianza del 95%, un margen de error del 5% y una heterogeneidad del
50%, el tamaño muestral será de 81 participantes, determinado con la calculadora estadística
NetQuest para universo finito. Se verificó el tamaño muestral utilizando la fórmula
estadística convencional para universo finito, siendo los valores congruentes.

E. Tipo de Muestreo

La selección de los participantes se hará mediante un muestreo probabilístico, aleatorio

simple, utilizando la tabla de números aleatorios para la selección de las unidades de análisis.

19
 F. Unidad de Análisis

El trabajo estará basado en la revisión del expediente clínico de pacientes con diagnóstico de
cáncer de mama a las que se les practicó mastectomía simple atendidas en el departamento
de Oncología del Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, incluyendo los pacientes
referidos desde las unidades oncológicas departamentales.

G. Criterios de Selección

G.1. Criterios de inclusión:

 Paciente femenina con diagnóstico de cáncer de mama que se haya realizado
mastectomía más disección ganglionar.
 Con ultrasonido de fin de tratamiento.
 Cuenten con reporte de biopsia que incluya tipo, grado y TNM.

G.2. Criterios de exclusión:

 Paciente con cáncer de mama del sexo masculino.
 Datos de recurrencia local al momento de realizado el estudio.
 Datos de enfermedad metastásica a distancia.
 Que la paciente haya recibido terapia neoadyuvante.

H. Variables

Objetivo 1: Describir algunas características sociodemográficas de la población a estudio:

 Edad.
 Escolaridad.
 Procedencia.

Objetivo 2: Estratificar el nivel de riesgo imagenológico posoperatorio de acuerdo al

sistema de clasificación BIRADS:

 Composición Tisular.
 Lesiones.
 Clasificación de hallazgos ultrasonográficos.
 Nivel de Riesgo de Recurrencia Local en función de hallazgos imagenológicos

20
Objetivo 3: Calcular el riesgo de recurrencia local con Score de O´Rourke y Morgan que
presenta la población en estudio:

 Tipo histológico.
 Grado histológico.
 Necrosis Tumoral.
 Invasión Linfovascular.
 Compromiso de Ganglio linfático.
 Riesgo de Recurrencia Local en función de Score O’Rourke y Morgan.

I. Operacionalización de Variables

Objetivo 1: Describir algunas características sociodemográficas de la población a

estudio
CONCEPTO INDICADOR ESCALA/VALOR
VARIABLE OPERACIONAL
Edad Lapso de tiempo Años Cualquier edad
transcurrido desde
el nacimiento hasta
el momento del
estudio
Escolaridad Grado académico Nivel académico Analfabeto/a
alcanzado al Primaria sin terminar
momento del Primaria terminada
estudio Secundaria sin terminar
Secundaria terminada.
Universidad sin terminar
Universidad terminada.
Procedencia Lugar de referencia Departamento Managua
de la paciente León
basándose en las Matagalpa
unidades Chontales
oncológicas Estelí
regionales del Bluefields
servicio de Otros
Oncología

21
Objetivo 2: Estratificar el nivel de riesgo imagenológico posoperatorio de acuerdo al
sistema de clasificación BIRADS
CONCEPTO INDICADOR ESCALA/VALOR
VARIABLE OPERACIONAL

Composición Tisular Patrón mamográfico Reporte Predominio graso

en función de la ultrasonográfico Densidad media
proporción entre Heterogéneamente denso
tejido fibroglandular Denso
y adiposo

Lesiones mamarias Tipo de alteración en Reporte Nódulos

la arquitectura normal ultrasonográfico Calcificaciones
del tejido mamario Microcalcificaciones
Distorsión de la arquitectura
Clasificación de Sistema de reporte Sistema BIRADS- Categoría 0
hallazgos estándar que engloba US Categoría 1
ultrasonográficos las alteraciones Categoría 2
encontradas en la Categoría 3
mama: composición Categoría 4
tisular, tipos de Categoría 5
lesiones y hallazgos Categoría 6
asociados

Nivel de Riesgo de Medida de Sistema BIRADS- Categoría 0: N/A

Recurrencia Local en probabilidad de
función de hallazgos recurrencia local
imagenológicos según la categoría
obtenida en el reporte
de ultrasonido de
mamas
US Categoría 1: 0%
Categoría 2: 0%
Categoría 3: <2%
Categoría 4: >2% hasta 95%
Categoría 5: mayor 95%
Categoría 6: N/A

22
Objetivo 3: Calcular el riesgo de recurrencia local con Score de O´Rourke y Morgan
en la población a estudio
CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA/VALOR
VARIABLE OPERACIONAL
Tipo Características del Reporte de Biopsia Carcinoma invasivo de
histológico tejido tumoral tipo no específico
definidas en base al Carcioma lobulillar
tipo de células y Carcinoma medular
productos de estas Carcinoma papilar
que predominan en Carcinoma mucinoso
el análisis Carcinoma escamoso
microscópico
Grado Descripción basada Reporte de Biopsia Grado I
histológico en el patrón Grado II
microscópico de Grado III
crecimiento celular
y características de
diferenciación
celular
Necrosis Presencia de muerte Reporte de Biopsia Presente
Tumoral celular inducida por Ausente
injuria, de cualquier
dimensión en una
porción total o
parcial del
espécimen
Invasión Compromiso de Invasión Reporte de Biopsia Presente
Linfovascular canales linfáticos Linfática Ausente
peritumorales y
penetración de las Invasión
células tumorales en Vascular
el lumen de una
arteria o vena
Compromiso Disección de Reporte de Biopsia 0
de Ganglio ganglios del drenaje 1-3
linfático linfático de la mama 4-6
que se encuentran 6-9
invadidos por >10
células tumorales
y/o células
inflamatorias
Riesgo de Medida de Score O´Rourke y Alto
Recurrencia probabilidad de Morgan Intermedio
Local en recurrencia local Bajo
función de según el puntaje
Score obtenido en el Score
O’Rourke y de O´Rourke y
Morgan Morgan

23
 J. Métodos, Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

A fin de obtener la aprobación por parte de las autoridades competentes, para la revisión de
los expedientes clínicos de pacientes ingresados en la estadística del Departamento de
Oncología del Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, comprendidos en el periodo de
tiempo del estudio, se enviará una carta de solicitud al departamento de Docencia del SILAIS
Managua.

La técnica a utilizar será la revisión documental, específicamente del expediente clínico, en

busca de los datos necesarios para poder aplicar los criterios histopatológicos y de
imagenología mamaria y, de esta manera, estimar el riesgo de recurrencia local que presenta
la población en estudio.

Se elaborará una ficha de recolección, que estará compuesta de los siguientes acápites:

 Datos de filiación.
 Hallazgos Imagenológicos.
 Hallazgos histopatológicos.

Previo al estudio, se hará una prueba piloto para validar el instrumento de recolección de
datos, con el 5% del universo del estudio. Para ello se tomarán expedientes de pacientes
atendidos en la misma unidad, en un periodo de tiempo previo al presente estudio.

K. Plan de Análisis y Tabulación.

La información recolectada será ordenada, clasificada, agrupada y procesada en función de

los objetivos propuestos en el estudio. Se construirá una base de datos en SPSS versión 22,
y se realizará un análisis bivariado, con distribución de frecuencia absoluta y porcentual, así
como medidas de tendencia central (media).

Para medir el riesgo se utilizarán las escalas estipulas de acuerdo a los scores, los cuales están
ampliamente validados. Los puntajes y el riesgo serán determinados utilizando la calculadora
de la aplicación Medscape 2017. Para determinar el riesgo imagenológico se tomará el
reporte de ultrasonido post-mastectomía debido a que presenta mayor sensibilidad y
especificidad para la valoración de la densidad mamaria especialmente en pacientes jóvenes
y en las pacientes que ya no poseen tejido mamario.
24
Los resultados se presentarán en tablas simples y comparativas de frecuencia simple y
porcentual con los cruces de variables que se describen a continuación.

 Riesgo de Recurrencia Local en función de Score O’Rourke y Morgan - Nivel de Riesgo

de Recurrencia Local en función de hallazgos imagenológicos.
 Grado histológico- lesiones mamarias.
 Edad - grado histológico.
 Procedencia – Tipo histológico.
 Clasificación de hallazgos ultrasonográficos- compromiso ganglio linfático.
 Composición tisular- necrosis.
 Invasión linfática- riesgo de recurrencia local en función de hallazgos imagenológicos.

Los resultados serán comparados con los antecedentes y el marco de referencia, y el

levantamiento de texto se realizará en el programa Microsoft Office Word 2016 y las tablas
en Microsoft Office Excel 2016 y, para la presentación del mismo, se usará Microsoft Office
PowerPoint 2016.

L. Consideraciones Éticas.

Con la realización del presente estudio, no se violenta la privacidad de los pacientes que
formaran parte del mismo, ni se pretende utilizar los resultados obtenidos con fines ajenos a
la investigación. Asimismo, el presente estudio, se propone servir como un precedente en la
implementación de pronósticos clínicos, estimados según datos nacionales, en estos
pacientes a nivel institucional.

25
VIII BIBLIOGRAFÍA

1. American Cancer Society. (2015). Breast Cancer Facts & Figures. Retrieved June 3,
2017, from http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/

2. American College of Radiology. The ACR breast imaging reporting and data system
(BI-RADS) [web source]. November 11, 2003. Available from:
http://www.acr.org/departments/stand_accred/birads/contents.html. Accessed
February, 27, 2004.

3. Brent S. Rose, Wei Jiang2, Rinaa S. Punglia. Effect of lymph node metastasis size on
breast cancer-specific and overall survival in women with node-positive breast
cancer. Breast Cancer Res Treat (2015) 152:209–216 DOI 10.1007/s10549-015-
3451-y Breast Cancer Facts & Figures 2015-2016. American Cancer Society.
(American Cancer Society, 2015)

4. Bombonati A, Sgroi DC. The molecular pathology of breast cancer progression. J

Pathol. 2011;223:307-317.

5. Warren, C. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(6):1159.-69 doi:

10.1158/1055-9965.EPI-06-0034.

6. Cho KR, Seo BK, Woo OH, Song SE, Choi J, Whang SY, et al. Breast Cancer
Detection in a Screening Population: Comparison of Digital Mammography,
Computer-Aided Detection Applied to Digital Mammography and Breast
Ultrasound. J Breast Cancer. 2016 Sep. 19 (3):316-323.

7. DeVita, V., Lawrence, T., & Rosenberg, S. (2015). Devita, Hellman, and
Rosenberg’s cancer : Principles & Practice of Oncology (Tenth ed.). Philadelphia,
United States of America: Wolters Kluwer Health.

8. Dongola, N. (2016, October 18). Mammography in Breast Cancer. Retrieved June 5,

2017, from Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/346529-overview#a2

26
9. Donker, M., van Tienhoven, G., Straver, M. E., & Meijnen, P. (2014, November).
Radiotherapy or surgery of the axila after a positive sentinel node in breast cancer: a
randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol,
1303-1310.

10. Garden, J., & Paterson-Brown, S. (2014). A Companion to Specialist Surgical

Practice: Breast Surgery (Fifth ed., Vol. II). (M. Dixon, Ed.) Elsevier.

11. Gunderson, L. L., & Tepper, J. E. (2016). Clinical Radiation Oncology (Fourth ed.).
Philadelphia, United States: Elsevier.

12. Hastings, J., S, I., Huang, C., Huang, R., & Slezak, J. (2013). Risk Factors for
locoregional recurrence after mastectomy in Stage T1N0 Breast Cancer. Americal
Journal of Clinical Oncology, 1-6.

13. Hoda, S. A., Brogi, E., Koerner, F., & Rosen, P. P. (2014). Rosen´s Breast Pathology
(Fourth ed.). Philadelphia, United States: Wolters Kluwer Health.

14. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Miller D, Bishop K, Altekruse SF, Kosary CL,
Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotti A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA
(eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2013. Surveillance, Epidemiology, and
End Results Program. Bethesda, MD: National Cancer Institute; April 2016

15. Huang, Ling-Yu Chen, Huang, Kuo, Jaw and Tseng. High mammographic breast
density predicts locoregional recurrence after modified radical mastectomy for
invasive breast cancer: a case-control study. BioMed Central Ltd. 18.1 (Dec. 1, 2016):
DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s13058-016-0784-3

16. Ingvarsson, S. (2001). Breast cancer: introduction. Seminars in Cancer Biology, 5.

17. International Breast Cancer Study Group Trial 23–01 investigators. (2013). Axillary
dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node
micrometastases (IBCSG 23–01):. Lancet Oncol, 14: 297–305.

27
18. Kagan AR, Steckel RJ. Routine imaging studies for the posttreatment surveillance of
breast and colorectal carcinoma. J Clin Oncol 1991;9:837–842.

19. King, T., Guverich, I., Sakr, R., Patil, S., Stempel, M., & Morrow, M. (2011, July).
Occult malignancy in patients undergoing contrataleral prophylactic mastectomy.
Annals of Surgery, 2-7.

20. Lee M-Y, Chang WJ, Kim HS, Lee JY, Lim SH, Lee JE, et al. (2016)
Clinicopathological Features and Prognostic Factors Affecting Survival Outcomes in
Isolated Locoregional Recurrence of Breast Cancer: Single-Institutional Series. PLoS
ONE 11(9): e0163254. doi:10.1371/journal.pone.0163254

21. Lippincott´s Primary Care. (2013). Oncology in Primary Care (First ed.). (M. G.
Rose, V. T. De Vita, T. S. Lawrence, & S. A. Rosenberg, Eds.) Philadelphia, United
States: Lippincott Williams & Wilkins.

22. Liubota, Zotov A.S, Vereshchako R, Liubota I., and. Zaychuk V.V Risk Factors of
the Invasive Breast Cancer Locoregional Recurrence. Hindawi Publishing
Corporation BioMed Research International Volume 2015, Article ID 789646, 6
pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/789646

23. McCormack VA, Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers
of breast cancer risk: a meta-analysis.

24. MovicancerFundacion. (22 de Junio de 2017). Recuperado el 22 de Junio de 2017,

de http://www.movicancer.org.ni/cancer-de-mama/

25. M Acosta-Martínez, S. K.-K.-B.-H.-A. (2016). Mammographic and ultrasonographic

BIRADS classification and its correlation with histopathologic findings. Ginecología
Y Obstetricia De México, 12.

28
26. O´Rourke S, Galea MH, Morgan D, et al. Local recurrence after simple mastectomy.
Br J Surg.1994 Mar,81(3):386-389

27. Oxford University Press. (2016). Oxford Textbook of Oncology (Third ed.). (D. Kerr,
D. Haller, C. van de Velde, & M. Baumann, Eds.) Oxford, United Kingdom: Oxford.

28. Price, P., & Sikora, K. (2015). Treatment of Cancer (Sixth ed.). Florida, United
States: CRC Press.

29. Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, et al. Natural history of node-positive
breast cancer: the curability of small cancers with a limited number of positive nodes.
J Clin Oncol 1996;14:3105–3111.

30. Sally L. Smith, P. T. (2017). Identification of Patients at Very Low Risk of.
International Journal of Radiation Oncology, 13.

31. Union for International Cancer Control. (2014). Atlas TNM. (C. Wittekind, H.
Asamura, & S. L.H, Eds.) Wiley Blackwell.

32. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node

biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349:
546–53.

33. Wang, A., Vachon, C., Brandt, K., & Ghosh, K. (2014). Breast Density and Breast
Cancer Risk: A Practical Review. Mayo Clinic Proc., 548-557.

34. WHO. (21 de Junio de 2017). WHO Breast Cancer. Recuperado el 21 de Junio de
2017, de WHO: http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/index1.html

35. Ministerio de Salud. (2015). Actualización de Datos Estadísticos en Canceres

Ginecológicos. MINSA; Nicaragua.

36. Pérez, C. (2012). Impacto clínico y aspectos éticos de la cirugía de reducción de

riesgos en el cáncer de mama hereditario (mutación brca 1 y 2 en línea germinal).
Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla.

29
XI ANEXOS
XI.1 Instrumento

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

FICHA DE RECOLECCIÓN
“Riesgo de Recurrencia Local en pacientes con diagnóstico de Ca de mama
posquirúrgicas de mastectomía simple con criterios histopatológicos y de imagenología
en el Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez en el período enero 2016 - abril 2017”

N° de ficha:___

I. Datos de filiación
Edad: _____ Escolaridad:_________________ Procedencia: _______________

II. Hallazgos Imagenológicos (marque con una x)

2.1 Composición tisular
Predominio graso ( ) Densidad media ( ) Heterogéneamente denso ( ) Denso ( )
2.2 Lesiones mamarias:
Nódulos ( ) Calcificaciones ( ) Microcalcificaciones ( ) Distorsión de la arquitectura ( )
2.3 Clasificación de hallazgos sonográficos
BIRADS categoría: 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( )
2.4 Nivel de riesgo de recurrencia local en función de hallazgos imagenológicos
N/A ( ) 0% ( ) <2% ( ) 2-95% ( ) >95% ( )

III. Hallazgos Histopatológicos (marque con una X)

3.1 Tipo histológico
Ca Invasivo tipo n/Especifico ( ) Ca lobulillar ( ) Ca Medular ( ) Ca Papilar ( ) Ca mucinoso
( ) Ca escamoso ( )
3.2 Grado histológico
Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( )
3.3 Necrosis tumoral
Presente ( ) Ausente ( )
3.4 Invasión Linfovascular
Linfática: Presente ( ) Ausente ()
Vascular: Presente ( ) Ausente ( )
3.5 Compromiso de ganglio linfático
0() 1-3 ( ) 4-6 ( ) 7-9 ( ) >10 ( )
3.6 Riesgo de recurrencia local en función de Score O´Rourke y Morgan
Alto ( ) Medio ( ) Bajo ( )

30
XI.2. Presupuesto

Cantidad Concepto Costo unitario Total

(córdobas) (córdobas)
1 Impresión de Cartas 1 4
1 Impresión de instrumento 3 3
105 Fotocopia de instrumento de 1 105
recolección de datos
Impresión de informe final 450 450
Total 562

XI.3. Cronograma

Fecha de realización Actividades

Semana 1 Selección del tema
Semana 2 Redacción de objetivos y planteamiento del
problema
Semana 3 Revisión de objetivos y planteamiento
Semana 4 Elaboración de bosquejo de marco teórico
y avance de marco teórico
Semana 6 Enunciación y Operacionalización de
variables
Semana 7 Redacción de antecedentes y justificación
Semana 8 Construcción del diseño metodológico
Semana 9 Revisión del diseño metodológico
Semana 10 Revisión del diseño metodológico
Elaboración de instrumento de recolección
de datos
Semana 11 Edición del texto y redacción de
introducción
Semana 12 Defensa del protocolo
Semana 13-Semana 15 Recolección de datos
Semana 16-Semana 19 Análisis de los datos
Semana 20 Elaboración del informe final

31