FORMULARIO DE POSTULACION PARA SOLICITAR AYUDA ECONOMICA

Tipo de Solicitud: A) Nueva__si__ B) Renovación____ Reapertura____

Ciclo actual: Nivel 1 (próximo a comenzar el 1er semestre) Carrera: Gestión del talento humano
Facultad: Ciencias Administrativas

Jornada: Nocturna

1.- INFORMACIÒN PERSONAL DE EL/LA ESTUDIANTE:

Nombres y Apellidos: Cristian Roberto Tipan Ayala

CI: 0504020900 Género: Masculino Edad: 26 Estado civil: Casado

Cónyuge: Gabriela Janeth Yugsi Quinatoa C.I: 0503408502 Tipo de discapacidad: Física
Porcentaje de discapacidad: 76% Numero de carnet: 065905

AUTOIDENTIFICACIÒN: Usted se considera:

Mestizo _X_ Blanco ___ Indígena___ Afro descendiente___ Mulato___ Montubio___

DIRECCIÓN ACTUAL: Descripción completa del lugar de residencia de el/la estudiante:

Provincia: Cotopaxi Cantón: Latacunga

Parroquia: Tanicuchi Barrio o Recinto o sector: Rio Blanco Bajo de Lasso
SI POR LOS ESTUDIOS EL ESTUDIANTE SE ENCUENTRA FUERA DE SU SITIO DE RESIDENCIA, DE DONDE
PROCEDE:
Provincia: Cotopaxi Cantón: Latacunga
Parroquia: Ignacio flores Barrio o Recinto o sector: Tapalan calles Luigui Ripalda y Av. 1ro de abril

¿TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD?: NO

INFORMACIÒN SOCIO-FAMILIAR DE EL/LA ESTUDIANTE:

ESTRUCTURA FAMILIAR

ACTUALMENTE USTED VIVE CON:

a) Sus padres o tutores____ b) Con su cónyuge _SI___ Con algún familiar____ d) Sólo____

2.- DESCRIPCION DE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE: (Describa solo de las personas que viven con el estudiante
y/o conforman la familia actualmente: nombre, edad, estado civil, nivel instrucción; en que trabajan o
estudian, lugar de trabajo o de estudios, nombre de institución, empresa donde trabajan o institución
educativa donde estudian (LLENE SEGÚN CORRESPONDA)
Ejemplos:
*Mario Pérez, 58 años, casado, instrucción secundaria, es comerciante informal, Quito.
*Carlos Pérez, 16 años, soltero, estudiante de segundo año de bachillerato, Unidad Educativa, Vicente León,
Latacunga.

CONYUGUE: Convivo junto con mi esposa, instrucción secundaria, y es una persona con discapacidad física con
un porcentaje del 76%, Lasso

HIJA: Tenemos solo una hijita de 3 años,

Número de miembros que actualmente conforman la familia incluida/o el estudiante: 3

LAS RELACIONES FAMILIARES SON:

a) Muy Buenas: SI b) Buenas___ c) Regulares____ d) malas____

DESCRIPCIÒN DE LA VIVIENDA DE EL/LA ESTUDIANTE: (marque con una X lo que corresponda):

La casa donde vive es: Propia_X__ Arrendada___ Prestada___
 Su vivienda es: una casa_X__ un departamento___ son cuartos___
 Es de: un piso__X___ de dos pisos_____
 El Techo de su casa es: de zinc_X_ de losa___ de teja___ de madera___
 Está construida con: ladrillo y bloque ___ solo bloque _X__ de madera___
 Tiene: cuantos dormitorios_2__ sala_N/A___ comedor_N/A___ cocina_1_
 baño completo (ducha, lavabo o inodoro) __X__ o tiene medio baño solo (inodoro) ____
 Su vivienda dispone de los servicios básicos de:
 Luz_X__ agua_X__ alcantarillado___ internet_X_ telefonía Fija_X__ telefonía celular____

INFORMACIÒN ECONOMICA DE EL/LA ESTUDIANTE:

¿Usted trabaja actualmente? SI_X__ NO___

Si contestó SI, qué actividad realiza: ALBAÑIL

¿Donde?: en distintos lugares no es un trabajo con un puesto fijo

¿Cuál es su ingreso mensual por el trabajo que realiza?: pues cerca de 300$ ya que no dispongo de un trabajo
seguro

¿Cuenta con Seguro Social? Sí ___ No _X__

INGRESOS ECONOMICOS DE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE: (llene solo los ingresos que tenga la familia)

5.1.-Sueldo o ingreso económico del Padre o del/la Cónyuge___Bono de Gobierno______

5.2.- Sueldo o ingreso económico de la madre ______N/A_____________
5.3.- Sueldo o ingreso económico de la o el estudiante____300$ aprox._________
5.4.- Sueldo o ingreso económico de hermanos que trabajen y aporten al hogar del estudiante_____N/A____
5.5.- Ingresos que reciban por arriendos___N/A________
5.6.- Bono de Desarrollo Humano_____N/A___________
5.8.- Pensión de Alimentos________N/A_____________

6.- EGRESOS:
6.1.- Usted cuánto gasta diariamente por transporte ______2$________
6.2.- Cuánto gasta diaria o mensualmente en sus estudios__110$_________
6.3.- Si vive solo, cuánto paga de arriendo y/o de servicios básicos de su vivienda ___N/A____
6.4.- Si vive solo, cuánto gasta en alimentación ___N/A____

6.5.- Cuanto gasta por pago de internet__30$_____

Quién cubre su manutención y estudios:

YO Cristian Roberto TIPAN Ayala soy padre, esposo y jefe de hogar x lo que yo soy responsable del ingreso
económico en el hogar ya que mi esposa tiene discapacidad física del 76% y tenemos una hijita, por lo que yo
manejo los gastos del hogar y debo cubrir: alimentación, pasajes, vestimenta, salud, educación entre otros.

Cuantos miembros más de su familia estudian: ___N/A___

¿Algún miembro de su familia tiene:

Enfermedad grave______ Discapacidad __SI____ COVID-19______

¿QUIEN?: Mi esposa Gabriela Janeth Yugsi Quinatoa que tiene discapacidad física con un porcentaje del 76% de
tipo CATASTROFICA ya que tiene un tumor en la medula espinal + Escoliosis en la columna.
¿Actualmente cuenta con alguna otra beca o apoyo económico? SI_X__ NO___
Si contestó SI, que Institución, Monto y cada que tiempo recibe la beca:
Por parte de mi esposa ella recibe un bono mensual de 240$ por parte de la fundación Joaquín Gallegos los
cuales son destinados exclusivamente para el uso y compra de insumos médicos, ya que los mismos tienen
un alto costo y de difícil acceso a ciertos medicamentos ya que se los debe adquirir bajo una receta médica
especial autorizada por los médicos que están al pendiente de la salud de mi esposa Gabriela Yugsi

DATOS DE EQUIPOS TECNOLOGICOS Y /O CONECTIVIDAD:

En su sector existe cobertura de internet fijo y /o móvil

SI__X__ NO_____

Dispone en casa de un equipo de computación:

Portátil___ De escritorio___ Smartphone o teléfono inteligente_X__ Ninguno de los tres____

Dispone de conectividad:
Internet fijo en casa___X__ Plan de datos móvil (celular) _____

Lugar y Fecha: 30 abril 2021

Teléfono celular: 0998848877

Teléfono fijo: 719954

Correo Electrónico institucional: betocrisalestil@hotmail.com