FOR-001-ADM VERSION:01

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITECNICO PAGINA 1 de 2

"SANTIAGO MARIÑO"
Politécnico "Santiago Mariño"
PLANILLA DE REGISTRO DE DATOS (PRD) DEPARTAMENTO DE ADMISION Y CONTROL DE ESTUDIO

Extensión
ampliación:___________________________________
NOTA: Llene cuidadosamente a mano; si requiere alguna explicación adicional, solicítela al empleado del Departamento de Control de Estudios
quien le prestara la ayuda necesaria. Rellene los círculos según corresponda a su respuesta. Los datos son confidenciales y serán agregados al
sistema del IUPSM.

1.- DATOS PERSONALES:

Apellidos: Guzmán Delgado Nombres: Gabriel Leandro FOTO
Tipo de Documento de Identificación C.I
N°:27.634.064 V: x E:
Pasaporte N°: 045676190

Lugar y Fecha de Nacimiento: Anaco 22-09-1999

Estado: Anzoátegui Nacionalidad: Venezolano

Sexo: Edad: Estado Civil: Usted es: Tiene alguna Discapacidad:

Masculino x 20 Soltero x Divorciado Derecho x Ambidiestro SI NO x

Femenino Casado Viudo Zurdo

Dirección Principal: Pirineos 1 lote g

Estado: Táchira
Teléfono Local: 0276-3569669
Correo Electrónico: g.ab.o2007@hotmail.com Teléfono Celular: 0414-4788844

Dirección de Residencia:

Estado: Teléfono Local:

Nombre del Padre: Cruz Alcides Guzmán Blanco Nombre Madre: Yasmin Dayaris Delgado López

Nombre del Representante Legal: Cedula de Identidad:

Numero de RUSNIEU (OPSU):

Tiene algún familiar estudiando en el IUPSM? SI NO x Nombre:

Carrera: Teléfono:

¿Pertenece usted a alguna Etnia indígena Venezolana? (Indique a cual):

Se encuentra usted Privado de libertad? SI NO X

2.- DATOS LABORALES:

Trabaja actualmente: SI NO x Nombre de la Empresa:

Dirección: Estado / País:

Ocupación: Cargo:

Teléfono: Sueldo:

3.- DATOS ACADEMICOS:

Bachiller, Mención: Ciencias Índice de Rendimiento Académico(IRA): 14,5

Numero de Titulo: 31018 Fecha de Egreso: 2016 Fecha Notas Certificadas: 19-02-2016

Nombre de la Institución: Unidad Educativa Colegio Aplicación

Tiene Titulo Universitario? SI NO x Nombre de la Institución:

Titulo Obtenido:

4.-DATOS DE INGRESO:

Tipo de Ingreso al IUPSM: Nuevo inscrito por Primera Vez: Nuevo Inscrito por Traslado:

Nuevo Inscrito por Equivalencia: Nuevo inscrito por Reincorporación: x Otro: _________________________________
Carrera a Cursar: Ingeniería en Mantenimiento Mecánico Fecha de Ingreso: 10-2016

Presencial: Semipresencial:
Modalidad de estudio:
On Line Nacional: x On Line Internacional:

Régimen de Estudio: Semestral: x

Becado por el IUPSM? SI NO x

Tipo de Beca: Beca Completa: Media Beca: Exoneración:
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Politécnico "Santiago Mariño"
PLANILLA DE REGISTRO DE DATOS (PRD) DEPARTAMENTO DE ADMISION Y CONTROL DE ESTUDIO

Extensión
ampliación:___________________________________

5.- DATOS SOCIOECONOMICOS:

Estado Civil del Padre: Ocupación y Oficio Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

Soltero Divorciado
Casado Viudo

Estado Civil de la Madre: Ocupación y Oficio Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

Soltera Divorciada Profesora 18-01-1973 San Cristóbal

Casada x Viuda

6.- ORIENTACION PROFESIONAL:

Señale la razón por la cual eligió usted estudiar la carrera:
Vocación X Prestigio Atractivo del Mercado Laboral Orientación Estudiantil

Sugerencia de sus Padres otras Especifique:_______________________________________

Señale la razón por la cual eligió usted el Instituto Universitario Politécnico "Santiago Mariño" para realizar sus estudios

Visita del PSM al Colegio o Liceo de donde egreso

No se pierde Tiempo
Dificultad de cupos en las Instituciones Publicas
La Carrera seleccionada no la tiene otra institución en la Región
Referencia o Recomendaciones
X
Stand Promocional del PSM
Información por prensa regional
Otro medios de Comunicación
Facebook
Twiter
Instagran
Otro:____________________________________________

________________________ __________________________ __________________________

LUGAR FECHA FIRMA DEL ESTUDIANTE

Si es menor de edad firma del Representante: ____________________________________________

FIRMA N° C.I

Recibido por:___________________________________________________