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LABORATORIO
Y ENFERMEDAD.
CASOS CLÍNICOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
DIRECTORES:
DRA. CONCEPCIÓN ALONSO CEREZO
DR. MIGUEL A. GARCÍA MONTES
I.S.B.N: 978-84-615-4307-6
Depósito legal: VA-779/2011
Título: Laboratorio y enfermedad. Casos clínicos
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Imprime: Gráficas Lafalpoo, S.A.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Endocrino
4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohipofisaria ..............................................40
5. Síndrome de hiperestimulación ovárica y laboratorio .............................................................46
6. Niño con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo ............................................................53
7. Hipertensión secundaria a paranganglioma secretor de catecolaminas................................62
8. Resistencia a hormonas tiroideas ............................................................................................66
9. Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnóstico precoz.........................................72
10. Macroadenoma hipofisario: hiperproducción de GH y síndrome
acromegálico evolucionado ......................................................................................................77
Genética
11. Síndrome blefarofimosis-ptosis-epicanto inverso tipo1 ..........................................................86
12. Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina ................................................................92
13. Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por presión.....................................98
14. Esterilidad masculina y fibrosis quística ................................................................................103
15. Ectrodactilia: abordaje de dos casos clínicos.........................................................................110
16. Diagnóstico prenatal y consejo genético en el síndrome de Patau .......................................115
17. Síndrome de Wolf- Hirschhorn ...............................................................................................119
18. Síndrome del gen contiguo por síndrome de Kallman e ictiosis congénita ..........................123
19. Síndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a la glucosa .......................128
Hematología
20. Síndrome de POEMS ...............................................................................................................137
21. Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3 ....................................................145
22. Mieloma múltiple IgD en paciente mujer de 46 años.............................................................152
23. Fracaso renal agudo en mieloma múltiple Bence Jones: nuevos tratamientos ...................157
24. Alteración de la conducta, anemia y trombopenia en segundo trimestre de gestación ......165
25. Anemia hemolitica como limitación en la interpretación clínica de la hemoglobina glicada.... 172
26. Linfohistiocitosis hemofagocitica ...........................................................................................176
Infecciosas
27. Neumonía e insuficiencia renal aguda en adulto con varicela ..............................................182
28. Síndrome de Lemierre: a propósito de un caso .....................................................................187
29. Otitis externa de evolución crónica.........................................................................................192
30. Infección urinaria en paciente con insuficiencia renal aguda................................................198
31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C
y virus de la inmunodeficiencia humana ................................................................................204
32. Endocarditis protésica por Candida albicans .........................................................................211
33. Hallazgo de Balantidium coli en el sedimento urinario de un paciente con derivación
urinaria de Bricker..................................................................................................................216
34. Paciente con malaria y rasgo drepanocítico ..........................................................................222
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35. Varón con dolor abdominal y fiebre ........................................................................................228
36. Histoplasmosis diseminada y pancitopenia en paciente con síndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida no documentado. ......................................................................................232
37. Microfilaria en líquido cefalorraquídeo. .................................................................................238
38. Infección mixta de herida en pie diabético y osteomielitis con participación de Arcano-
bacterium haemolitycum: un microorganismo emergente ...................................................243
39. Meningitis meningocócica ......................................................................................................250
40. Monitorización del tratamiento de un proceso séptico mediante la determinación de
endotoxina en sangre..............................................................................................................256
41. Rabdomiolisis por virus influenza B con necrosis tubular aguda asociada ..........................261
Inmunología
42. Enfermedad celiaca y patologías autoinmunes asociadas ...............................................................268
43. Dermatomiositis posible con anticuerpos anti Mi-2..........................................................................274
44. Manifestaciones hematológicas del lupus eritematoso sistémico ..................................................280
45. Raynaud y debilidad muscular.............................................................................................................285
46. Angioedema adquirido. A propósito de un caso clínico .....................................................................291
47. Síndrome de Churg-Strauss................................................................................................................296
48. Glomerulonefritis secundaria a poliangeítis microscópica en un paciente pediátrico...................303
49. Diferentes presentaciones clínicas de la inmunodeficiencia común variable ................................308
50. Rechazo agudo por anticuerpos anti-HLA-DQ en trasplante renal .................................................314
Miscelánea
51. Falsa pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR) en paciente a tratamiento ntratecal con
Citarabina liposomal ............................................................................................................................320
52. Síndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario ...................................................................327
53. Mordedura de serpiente cascabel.......................................................................................................334
54. Hiponatremia severa en paciente esquizofrénico..............................................................................338
55. Quilotórax secundario a intervención quirúrgica ...............................................................................343
56. Déficit de alfa-1 antitripsina con presentación de clínica atípica .....................................................348
Nefrología
57. Acidosis tubular distal tipo 1................................................................................................................356
58. Paciente con peritonitis eosinofílica ...................................................................................................363
59. Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnóstico en un caso de cistinuria ............367
60. Mujer de 85 años con fracaso renal agudo.........................................................................................371
Neurología
61. Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo v) ...........................................................................378
62. Síndrome de Horner secundario a neuroblastoma ....................................................................386
63. Encefalitis límbica secundaria a cirrosis biliar primaria ...........................................................392
64. Estudio de marcadores de demencia tras descartar accidente isquémico transitorio (AIT)....397
65. Meningitis química .......................................................................................................................404
66. Síndrome de Guillain-Barré ........................................................................................................408
67. Carcinomatosis leptomeníngea derivada de cáncer gástrico: estudio del LCR. .......................414
Oncología
68. Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apéndice ..........................419
69. Germinoma intracraneal en región pineal en un niño de 6 años ..........................................428
70. Paraganglioma carotídeo........................................................................................................433
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71. Fallo hepático fulminante por metástasis hepática inducido por paracetamol ....................439
72. Polineuropatía periferica en paciente con carcinoma de pulmón de células pequeñas
asociado a anticuerpo antineuronal anti-HU .........................................................................444
Pediatría
73. Raquitismo vitamina D dependiente o tipo I ..........................................................................452
74. Ferritina muy elevada en una niña de 5 meses......................................................................457
75. Déficit de metilacetoacetato tiolasa .......................................................................................462
76. Complicación en el diagnóstico de una porfiria eritropoyética congénita .............................468
77. Hipocalcemia infantil severa por pseudohipoparatiroidismo ................................................474
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Índice de Autores
Afonso Medina, Mª del Pino.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria.
Agarrado Roldán, Andrea.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Aguadero Acera, Vicente.- Licenciado en Biología. Residente de cuarto año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz).
Aguayo Gredilla, Francisco Javier.- Licenciado en Medicina. Jefe de Sección. Servicio
de Laboratorio de 24 horas. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Aguilar Benítez, José Miguel.- Licenciado en Biología. Facultativo Especialista en
Análisis Clínicos. Laboratorio. Hospital Alta Resolución Alcalá la Real. Alcalá la Real
(Jaén).
Agulló Re, Vanesa.- Licenciada en farmacia. Residente de primer año. Servicio Análi-
sis Clínicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante.
Alarcón Torres, Inmaculada.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Faculta-
tivo Adjunto. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
Alcaide Martín, Mª José.- Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de área.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Alonso Cerezo, Concepción.- Doctora en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista
de Área. Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid.
Álvarez Rios, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio Bioquí-
mica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Álvarez Vázquez, Carlos.- Doctor en Medicina y Cirugía. Facultativo Adjunto de Bioquí-
mica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Andrade Lodeiro, Fernando.- Licenciado en Química Analítica. Doctor en Medicina.
Técnico de Apoyo a la Investigación del ISCIII. Laboratorio de Metabolismo. Hospital
de Cruces. Baracaldo.
Aparicio Casans, Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Aparicio Hernández, Belén.- Doctora en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista
de Área. Servicio de Análisis Clínicos/Bioquímica Clínica. Complejo Asistencial Sala-
manca. Salamanca.
Arza Ruesga, Arantza.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de
Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
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Calero Ruiz, Mª Mercedes.- Licenciada en Medicina. Especialista en Análisis Clínicos.
Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puerta del
Mar. Cádiz.
Calle Luna, Juan Gabriel.- Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista de Análi-
sis Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia.
Calvo Martín, Mª Teresa.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Doctora en Medicina. Jefe
de Sección de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. H.U. Miguel Servet.
Zaragoza.
Cañizares Hernández, Francisco.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especia-
lista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Carrasco Fernández, Cristina.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Carrasco Salas, Pilar.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de
Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Carretero Gómez, Julián F.- Licenciado en Química. Facultativo Especialista de Área.
Bioquímica Clínica. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la
Salud. Toledo.
Casado Valentinetti, Eva M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área.
Bioquímica Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de
Manzanares. Manzanares (Ciudad Real).
Castillo Pérez, Carlos.- Licenciado en Bioquímica. Residente de primer año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Colino Galián, Belén.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servi-
cio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Condori Arenas, Myrna Hilda.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo año.
Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid.
Contreras Navarro, Laura.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio
de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Cosmen Sánchez, Ana.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real).
Crettaz, Julien S.- Doctor en Biología. Residente de tercer año en Análisis clínicos.
Área de Diagnóstico Biomédico. Hospital San Pedro. Logroño.
De la Cuesta Ibáñez, Luisa.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Análisis
Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
De la Torre Bulnes, Juan F.- Licenciado en Química. Residente de tercer año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Del Rey Sánchez, José Manuel.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
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Delgado García, Ana L.- Doctora en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio
Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Delmiro Magdalena, Aitor.- Licenciado en Biología y en Bioquímica. Especialista en
Bioquímica Clínica. Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y neuromus-
culares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Derdabi, Randa.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Bioquí-
mica clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Díaz Muñoz, Julio A.- Licenciado en Química. Residente de segundo año. Servicio de
Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Escanlar Monteserín, Esther.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Ser-
vicio de Inmunología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Fatela Cantillo, Daniel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista en Análisis Clíni-
cos. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén).
Fernández Codejón, Olga.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio
de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Fernández Pozuelo, Carmen.- Licenciada en Bioquímica. Residente de segundo año.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz).
Fernández Suárez, Antonio.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista en Análisis
Clínicos y en Inmunología. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar
(Jaén).
Fernández Tagarro, Ernesto José.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista
de Área. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno
Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
Ferreirós Martínez, Raquel.- Doctora en Química. Residente de segundo año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Fisac Herrero, Rosa María.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de
Área. Servicio de Hematología y Hematoterapia. Complejo Hospitalario de Sego-
via. Segovia.
Fort Gallifa, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de
Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Frau Socias, Cristina.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio. Servicio de
Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real).
Fulgencio González, Adexe.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las
Palmas de Gran Canaria.
Gabaldó Barrios, Xavier.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Gadea Soler, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Bio-
química Clínica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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Gallego Gragera, Tomás.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
García Agudo, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativa Especialista de Área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Unidad de Microbiología. Hospital Virgen de Altagracia.
Manzanares (Ciudad Real).
García Cano, Ana María.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio
de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
García de Burgos, Marta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
García de Vicuña Melendez, Amaia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de Área. Servicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
García del Castillo Pérez de Madrid, Carmen.- Licenciada en Química. Facultativo Es-
pecialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Man-
zanares. Manzanares (Ciudad Real).
García Martos, Pedro.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Profesor
Asociado de Microbiología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Puerta
del Mar. Cádiz.
García Saborido, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
García Villanova Ruiz, Javier.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista
de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
García-Consuegra Galiana, Inés.- Licenciada en Bioquímica. Técnico Superior de Uni-
dad de Proteómica. Instituto de Investigación Biomédica. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
Garín Fernández, Nagore.- Licenciada en Biología. Especialista en Bioquímica Clínica.
Servicio de Laboratorio Clínico. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada,
Madrid.
Gentili, María Patricia.- Bioquímica. Jefa de área Inmunología. Fares Taie Instituto de
Análisis. Mar del Plata. Argentina.
Giadach Vargas, Cristian.- Licenciado en Medicina. Residente de primer año. Medicina
Familiar y Comunitaria. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
Gómez de la Torre, Ricardo.- Doctor en Medicina. Adjunto del Servicio de Medicina
Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Gómez Gaviro, Enrique.- Licenciado en Medicina. Residente de primero año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Gómez Pastor, Ana Mª.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Uni-
dad de Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Univer-
sitario de Albacete. Albacete.
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Jaén Reyes, María Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista en Radio-
diagnóstico. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén).
Jardí Baiges, Anna M.- Licenciada en Farmacia. Jefe de Servicio. Servicio de Análisis
Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lage Medina, Sergio.- Licenciado en Química Analítica. Doctor en Química. Investi-
gador contratado de la Red Samid (ISCIII). Laboratorio de Metabolismo. Hospital de
Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Lamuño Sánchez, David.- Licenciado en Química. Residente de cuarto año. Servicio de
Bioquímica Clínica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Laserna Mendieta, Emilio J.- Doctor en Bioquímica. Residente de segundo año. Servi-
cio Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lasta, Maria E.- Bioquímica. Directora técnica. Laboratorio de Análisis Clínicos Dra.
Lasta. Mar del Plata (Argentina).
Lechuga Sancho, Alfonso.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Llorca Escuín, Ismael L.- Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Medicina. Jefe
de servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Llovet Lombarte, María I.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
López Azorín, Fernando.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servi-
cio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
López Díaz, María Carola.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
López Gómez, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de
Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Lorenzo Lozano, María Carmen.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista
de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad
Real).
Lozano Arana, Mª Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Análisis Clínicos. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina
Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Malo Yagüe, Marta.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de He-
matología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Marcos de la Iglesia, Verónica.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer
año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Martín Águila, Adys.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año de Análisis
Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor
Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
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Montes Ares, Olga.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Unidad
de Inmunología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las
Palmas de Gran Canaria.
Montilla López, Cinta.- Doctora en Medicina. Jefa de Servicio. Servicio de Laboratorio
Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos del
Condado (Sevilla).
Moreno Chulilla, José Antonio.- Facultativo Especialista de Área de Hematología y
Hemoterapia. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa. Zaragoza.
Moreno Martínez, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio de Análisis Clíni-
cos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Moreno Obregón, Fernando.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Complejo Asistencial Salamanca. Sa-
lamanca.
Moyano Ayuso, Carmen.- Licenciada en Medicina. Especialista de Área. Servicio de
Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Muñoz Boyero, Ana Cristina.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de segundo
año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Muñoz Calero, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de Laboratorio Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del
Aljarafe. Bormujos del Condado (Sevilla).
Naranjo Santana, Yurena.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
Navarro Casado, Laura.- Doctora en Medicina. Jefe de Servicio de Análisis Clínicos.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Nieto-Sandoval Martín de la Sierra, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residen-
te de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real.
Nogueira Salgueiro, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran
Canaria.
Noguera Moya, Obdulia V.- Licenciada en Medicina. Doctora en Medicina. Facultativo
Especialista de Departamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de
Orihuela. Orihuela (Alicante).
Núñez Rodríguez, Javier.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Pediatría. Endocrinología infantil. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Ortega de Heredia, María Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
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Quintanilla Mata, Mª Luisa.- Licenciada en Biología. Facultativo Especialista de Área.
Unidad de Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Uni-
versitario de Albacete. Albacete.
Ramos Corral, Raquel.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rincón de Pablo, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Ripoll Sevillano, Eduardo.- Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Bioquímica Clínica.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Rivera Santos, Guadalupe.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Análisis
Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodelgo Jiménez, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área.
Servicio Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodríguez Escudero, María José.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de
Área. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Rodríguez Fraga, Olaia.- Licenciada en Farmacia. Residente de primer año. Servicio
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Rodríguez Gambarte, Juan D.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer año. Ser-
vicio de Hematología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Rodríguez González, Teresa.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Adjunto
del Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Ne-
grín. Las Palmas de Gran Canaria.
Rodríguez Manotas, Miguel.- Licenciado en Ciencias Químicas y Doctor en Bioquími-
ca. Facultativo Especialista de Departamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital
Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Rodríguez Rigual, Mercedes.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Doctora en Medi-
cina. Especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
Rodríguez Valle, Ana.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Sec-
ción de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
Rodríguez Zaragoza, Neus.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio
de Pediatría. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
Romero Casanova, Alberto.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Hematología. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).
Romero Aleta, Julia.- Licenciada en Medicina. Residente de Medicina. Servicio de Bio-
química Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Romero Noguera, José M.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área en
Laboratorio. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
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Serrano Cazorla, Matilde.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Seseña del Olmo, Germán.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área.
Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Sicilia Bravo, Isabel.- Licenciada en Bioquímica. Residente de tercer año. Servicio de
Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Tapia-Ruano Díaz-Quetcuti, Concha.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista
de Área. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Timón Zapata, Jesús.- Licenciado en Biología. Residente de segundo año. Servicio
Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
To Figueras, Jordi.- Doctor en Ciencias Biológicas. Especialista Sénior. Servicio de
Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínico Universitario de Barcelona. Bar-
celona.
Torío Ruiz, Alberto.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área. Unidad de
Inmunología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
Tovar Zapata, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Farmacia. Jefa de Sec-
ción de Laboratorio de Hormonas. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la
Arrixaca. Murcia.
Tricas-Aizpún, Lourdes.- Doctora en Medicina. Adjunto del Servicio de Inmunología.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Unceta Suarez, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Varo Sánchez, Gema Mª.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año.
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete.
Velasco Peña, Fidel.- Licenciado en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de
Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares.
Manzanares (Ciudad Real).
Vílchez Aguilera, Juan Antonio.- Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clíni-
cos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Villalta Robles, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio
de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
Wood García, Eduardo.- Licenciado en Farmacia. Residente de primer año. Servicio de
Análisis Clínicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran Canaria.
Zopeque García, Nuria.- Licenciada en Ciencias Biológicas. Residente de primer año
en Bioquímica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
18 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Prólogo
Málaga, noviembre de 2011
Querido compañero:
El interés de los profesionales del laboratorio por la clínica de los pacientes, segu-
ramente mayor en estos tiempos que el que despiertan entre nosotros los avances
de la tecnología (medio utilísimo pero no finalidad de nuestro ejercicio) demuestra
nuestro papel asistencial, cuestionado en algunas instancias. El facultativo del labo-
ratorio clínico necesita saber cuanto pueda del paciente al que atiende, reflejado en
la muestra que maneja pero que no se limita a ella. Su trabajo alcanzará la máxima
utilidad cuando sepa cómo encaja la información del paciente que obtiene en el la-
boratorio con el resto de datos demográficos, clínicos, semiológicos y evolutivos de
su proceso patológico. Gracias a la implantación de sistemas informáticos de labo-
ratorio conectados con todos los programas de atención a los pacientes a cualquier
nivel, el facultativo del laboratorio tiene cada vez mayor acceso a los datos de la
historia clínica, exploraciones, otras pruebas complementarias, intervenciones, tra-
tamientos e incidencias del paciente cuyo estudio está realizando. De esta manera,
su actuación asistencial no se limita a emitir un informe a ciegas, sino que relaciona
los resultados obtenidos con el resto de los datos clínicos, alcanzando así la máxima
utilidad para el manejo de los pacientes. Este papel de eslabón integrado en la rela-
ción entre el paciente y las estructuras sanitarias es lo que despierta nuestro interés
por el conocimiento integral de casos como los que muestra esta colección.
Nos queda felicitar y agradecer una vez más a los autores de los casos y animar a
todos a estudiar, escribir y enviar nuevos casos para el volumen de 2012.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Digestivo
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 1 ENCEFALOPATÍA, SIGNOS
CUTÁNEOS Y CONSUMO DE
ALCOHOL. ¿ES TODO LO QUE
PARECE?
Jesús Santana Benítez; Mª del Pino Afonso Medina; Teresa Rodríguez González;
Adys Martín Aguila.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
1.- Introducción
Los pacientes alcohólicos crónicos tienen un riesgo considerable de padecer ca-
rencias nutricionales, debidas en parte a una dieta pobre y a que el alcohol produce
alteraciones en el tracto gastrointestinal que a menudo interfieren directamente con
la absorción de nutrientes. El hígado juega un papel fundamental en la transfor-
mación y almacenamiento de muchos metabolitos entre los que se encuentran las
vitaminas, por lo que la destrucción grave de este órgano, que ocurre en los estadios
finales de la hepatopatía alcohólica, se asocia con un déficit de los mismos. A con-
tinuación describimos un caso de déficit de vitamina C en un paciente con cirrosis
hepática avanzada de origen enólico.
22 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
27.12 seg. (12–21), tiempo de reptilase: 23.76 (13–22) y tiempo de protrombina: 17.35
seg. (9–14.4). En la bioquímica sérica destaca una disociación urea / creatinina; urea:
94 mg/dL (10-50) y creatinina: 0.66 mg/dL (0.6-1.2). Ión sodio: 128 mEq/L (135-145), ión
potasio: 3.58 mEq/L (3.5-5.3) y cloruro: 86 mEq/L (98-107); osmolalidad plasmática: 284
mOsm/Kg (275-295); amoniaco: 170.4 ug/dL (0-75); T4 libre: 0.76 ng/dL (0.93-1.7). El
etanol no fue detectable. En el urianálisis se detectan urobilinógeno y bilirrubina au-
mentada. En la bioquímica de orina los resultados fueron: ión sodio: 2 mEq/L, ión
potasio: 48.39 mEq/L, cloruro: 6 mEq/L y osmolalidad: 762 mOsm/Kg (50-1200).
2.2.- A la vista de la historia clínica ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
En el contexto de una cirrosis hepática avanzada con encefalopatía en paciente con
distocia social, las lesiones purpúricas perifoliculares en extremidades inferiores
deben hacernos plantear los siguientes diagnósticos diferenciales:
• Alteraciones hematológicas: púrpura trombocitopénica, coagulación intravascular
diseminada, crioglobulinemia, macroaglobulinemia, neoplasias hematológicas.
• Efectos secundarios a la administración de fármacos: anticoagulantes orales, an-
tiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos.
• Alteraciones cutáneas primarias como púrpura solar, vasculitis, colagenopatías.
• Procesos infecciosos generales (meningitis, encefalitis) o locales (foliculitis).
• Déficits nutricionales: hipovitaminosis K y C (ácido ascórbico).
2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
A la vista de los resultados obtenidos en urgencias, se amplía el estudio bioquímico sé-
rico y el de coagulación plasmática. En el estudio bioquímico se incluyeron pruebas de
función hepática, perfil lipídico, proteínas totales, metabolismo fosfo-cálcico, magnesio,
hierro y hormonas tiroideas. En el de coagulación plasmática: fibrinógeno y dímero D.
Aunque las alteraciones analíticas encontradas en este paciente son compatibles
con su patología de base, la presencia además de lesiones purpúricas perifolicu-
lares llevaron a tener un alto grado de sospecha de un severo déficit de vitamina C
asociado, por lo que se solicitó su determinación.
Técnicas de imagen: Tomografía axial computerizada (TAC) y radiografía de tórax
sin hallazgos patológicos destacables.
2.4.- Informe del laboratorio
En la ampliación del estudio bioquímico se obtuvieron los siguientes resultados: bi-
lirrubina total: 6.6 mg/dL (0-1.2); bilirrubina directa: 4.11 mg/dL (0-0.3); bilirrubi-
na indirecta: 2.49 mg/dL (0.1-0.7); aspartato aminotransferasa (AST): 99 U/L (5-38);
alanina aminotransferasa (ALT): 42 U/L (5-41); gammaglutamil transferasa (GGT):
29 U/L (7-50); fosfatasa alcalina: 96 U/L (40-129); lactato deshidrogenasa: 338 U/L
(10-250); proteínas totales: 5.2 g/dL (6.4-8.3); colesterol total: 65 mg/dL (120-200).
En el de coagulación plasmática: fibrinógeno (Clauss): 198 mg/dL (150-450) y dímero
D: 3.9 ug/mL (0-0.5).
La determinación de vitamina C con un resultado inferior a 0.1 mg/dL (0.4-2) ratificó
la presunción diagnóstica.
ERRNVPHGLFRVRUJ 23
2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Cirrosis hepática (estadío Child-Pugh C (10)) de origen enólico, con severo déficit
de vitamina C.
2.6.- Evolución
A pesar de que la instauración del tratamiento fue rápida y a dosis plena ante la sos-
pecha clínica de hipovitaminosis C, al tratarse de un paciente con cirrosis alcohólica
en estadio muy avanzado, la evolución fue tórpida desarrollando un cuadro de fallo
multiorgánico que llevó al éxitus.
24 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. - Bibliografía
Bacon BR. Cirrosis y sus complicaciones. En Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson, JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina
Interna. 17 Ed. Madrid: Interamericana. McGraw-Hill; 2009:1971-80.
Dolberg OJ, Elis A, Lishner M. Scurvy in the 21st Century. Isr Med Assoc J 2010;12:
183-4
Holley AD, Osland E, Barnes J, Krishnan A, Fraser JF. Scurvy: historically a plague of
the sailor that remains a consideration in the modern intensive care unit. Intern
Med J. 2011;41(3):283-5.
Léger D. Scurvy. Reemergence of nutritional deficiencies. Can Fam Physician 2008;
54:1403-6.
Magiorkinis E, Beloukas A, Diamantis A. Scurvy: Past, present and future. Eur J
Intern Med 2010; 22:147-52.
Maltos AL, Silva LL, Garcia Bernardes Junior A, Vannuchi Portari G, Ferreira da
Cunha D. Scurvy in a patient with AIDS: case report. Rev Soc Bras Med Trop
2011;44(1):122-3.
Popovich D, McAlhany A, Adewumi AO, Barnes MM. Scurvy: Forgotten but Definitely
Not Gone. J Pediatr Health Care 2009; 23:405-15.
Shenkin A, Baines M, Fell GS, Lyon TDG. Vitamins and Trace Elements. En Burtis
CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. 4ª Ed. Missouri, U.S.A. Elsevier Saunders. 2006:1075 –164.
ERRNVPHGLFRVRUJ 25
CASO 2 HIPONATREMIA DILUCIONAL
EN PACIENTE CON CIRROSIS
HEPÁTICA ENÓLICA
AVANZADA
María Muñoz Calero; Ernesto Salas Herrero; Cinta Montilla López.
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos del Condado (Sevilla)
1. Introducción
La hiponatremia es un trastorno hidroelectrólitico que encontramos de forma
frecuente en el laboratorio clínico. Este hallazgo, además de asociarse a deter-
minadas enfermedades, puede por si sólo producir un daño significativo. La hi-
ponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 136
mEq/L. En nuestro laboratorio niveles de sodio menores a 120 mEq/L generan
la puesta en marcha del protocolo de comunicación de este resultado crítico al
facultativo responsable del paciente.
En el momento del diagnóstico es fundamental considerar si se trata de una hi-
ponatremia crónica o aguda, pues de ello dependerán los aspectos diagnósticos y
terapéuticos. Normalmente la hiponatremia crónica puede cursar de manera asin-
tomática o con sintomatología inespecífica, por lo que hay que tener un alto grado
de sospecha para su diagnóstico y requiere una confirmación mediante determina-
ciones analíticas. Por ello, en la mayoría de los casos es un hallazgo casual en un
examen rutinario. Respecto a la hiponatremia aguda generalmente se observa en
pacientes hospitalizados.
La hiponatremia severa es una complicación frecuente en la cirrosis hepática que
podemos encontrar tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas ex-
trahospitalarias. Además es responsable de una morbilidad significativa y su pre-
sencia se asocia a mal pronóstico en pacientes con cirrosis hepática avanzada, es-
pecialmente si va asociada a un deterioro de la función renal.
La hiponatremia dilucional se define como la concentración sérica de sodio menor
de 130 mEq/L en pacientes con cirrosis y ascitis que no se encuentran deshidrata-
dos. Esta hiponatremia es debida una disminución de la excreción de agua libre a
nivel renal secundaria a una disfunción circulatoria progresiva característica de la
cirrosis. Como consecuencia se produce una retención del agua corporal total que
conlleva a la dilución de los solutos corporales normales. Se considera hiponatremia
grave cuando los valores de sodio son menores de 125 mEq/L.
26 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Valores de
Parámetro Valor Unidades
Referencia
Glucosa 85 65 – 115 mg/dL
Urea 37 10 – 50 mg/dL
Creatinina 1,12 0,80 - 1,30 mg/dL
Sodio 118 135 – 150 mEq/L
Potasio 6,1 3,50 - 5,50 mEq/L
Proteínas Totales 5,7 6,0 – 8,0 g/dL
Albúmina 2,3 3,50 - 5,50 g/dL
Calcio 7,8 8,50 - 10,10 mg/dL
Bilirrubina Total 6,6 0,00 - 1,00 mg/dL
Bilirrubina Directa 4,01 0,00 - 0,30 mg/dL
GPT 25 10 – 50 UI/L
LDH 193 125 – 220 UI/L
Colesterol Total 54 100 – 200 mg/dL
Colesterol HDL 26 40 – 45 mg/dL
Triglicéridos 41 50 – 160 mg/dL
Filtrado Glomerular 67 >90 mL/min/1,73 m²
Todos los resultados obtenidos eran concordantes con analíticas previas excepto
la natremia (Sodio sérico 118 mEq/mL). El paciente tenía una analítica realizada 3
meses antes con resultado de sodio de 124 mEq/dL. Tras comprobar técnicamente
este resultado se decide contactar con su médico para comentarle este resultado
crítico.
2.1.Antecedentes personales
• Sobrepeso
• Fumador (1 paquete/día)
• Bebedor excesivo regular hasta hace 3 años
• Hipertensión en tratamiento con beta-bloqueantes
• Cirrosis hepática diagnosticada a raíz de un ingreso hace 3 años por hemorragia
digestiva alta (HDA) por ulcus en el antro. La cirrosis se encuentra en estadio C-II
de Child-Pugh, con los siguientes eventos:
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- Hipertensión portal
- Descompensación icterotrópica con reciente ingreso con adecuada respuesta
inicial a diuréticos
- Encefalopatía grado II actualmente corregida y en estado de encefalopatía
subclínica
28 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Tras recibir estos resultados y dada la situación clínica del paciente se decide su
ingreso en el hospital. Finalmente el paciente falleció a los 4 días. Durante el ingreso
el paciente mantuvo niveles de hiponatremia severa (valores de sodio sérico entre
102 y 105 mEq/L).
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Figura 1. Evolución de la hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis y ascitis.
En esta gráfica se recoge la evolución del sodio sérico del paciente. La hiponatremia
grave (2) que difiere respecto a analíticas previas (1), realizada 3 meses antes) puso en
marcha la comunicación urgente de este valor crítico al médico solicitante. Esa misma
tarde el valor de sodio sérico se confirmó en el Servicio de Urgencias del Hospital. Como
puede observarse a las 72 horas (3) se produce un descenso brusco de los niveles de
sodio sérico cuando el paciente vuelve al Servicio de Urgencias del Hospital por un claro
empeoramiento clínico de su patología. Estas bajadas abruptas de sodio se asocian a
mal pronóstico. Durante su ingreso y hasta su fallecimiento el paciente mantuvo niveles
de hiponatremia severa.
30 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
libera ADH. La ADH actúa a nivel del túbulo colector favoreciendo la reabsorción
de agua libre.
c. Síndrome hepatorrenal: aparece en pacientes con enfermedad hepática
avanzada e hipertensión portal y se caracteriza por una intensa alteración de
la función renal, con caída del filtrado glomerular. La incidencia de síndrome
hepatorrenal en pacientes cirróticos con ascitis es de aproximadamente un
10%. Se asocia a mal pronóstico y disminución de la supervivencia. En este
caso el paciente no llego a desarrollar un síndrome hepatorrenal ya que las
tasas de Filtrado Glomerular se mantienen estables y dentro de la normali-
dad en todo momento.
Figura 2. Fisiopatología de la hiponatremia dilucional
(Modificado de Cárdenas et al).
ERRNVPHGLFRVRUJ 31
4. Bibliografía
Cárdenas A, Ginès P. Management of patients with cirrhosis awaiting liver trans-
plantation. Gut 2011 Mar;60(3):412-21.
Cárdenas A, Ginès P. Dilutional hyponatremia, hepatorenal syndrome and liver trans-
plantation.Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):29-36.
Ginès P, Cárdenas A. The management of ascites and hyponatremia in cirrhosis.
Semin Liver Dis 2008;28(1):43-58.
Lindsay A. Profound hyponatremia in cirrosis: a case report. Cases J. 2010;3:77.
32 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.- Introducción
La enfermedad de Wilson (EW), degeneración hepatolenticular progresiva, fue des-
crita por K. Wilson en 1912. Es una enfermedad hereditaria, de carácter autosómico
recesivo cuyo gen involucrado se encuentra en el cromosoma 13. Produce una alte-
ración del metabolismo del cobre, por la cual se van acumulando progresivamente
grandes cantidades de este metal en el organismo. Era una enfermedad irremedia-
blemente fatal hasta que se descubrió hace más de cincuenta años un tratamiento
eficaz a partir de agentes quelantes, capaces de eliminar el exceso de cobre que se
produce en el organismo.
ERRNVPHGLFRVRUJ 33
Exploración física.
Presenta un peso de 33.9 Kg (percentil 70), una talla de 143 cm (percentil >97) y un
índice de masa corporal (IMC) de 16.6 que corresponde a un percentil 25-50. No se
observa nada anormal en la exploración física.
34 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 35
2.5.- Diagnostico definitivo
Ante la sospecha de enfermedad de Wilson y para la confirmación del diagnóstico se
realiza una biopsia hepática y la medición del cobre en el tejido hepático. Finalmen-
te, al obtener un valor del cobre en tejido hepático mayor de 250 μg/g de peso seco
se confirma el diagnóstico de enfermedad de Wilson.
Tenemos que recordar que la paciente tenía una hermana gemela a la que, ante
los resultados de su hermana, se le empiezan a hacer las mismas pruebas. Se le
diagnóstica la misma enfermedad.
36 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
El diagnóstico precoz resulta esencial para el bien estar del paciente a largo plazo.
Los familiares de personas con EW afectados pero asintomáticos cuentan con una
terapia de eliminación de cobre que previene el desarrollo de la enfermedad neu-
rológica o hepática y garantiza la expectativa de vida normal. En los que presentan
manifestaciones hepáticas, el diagnóstico precoz y la iniciación de la terapia evitan o
retardan significativamente la evolución hacia la cirrosis y la insuficiencia hepática.
Además, cuando se presenta insuficiencia hepática fulminante, la EW es siempre
mortal si no se realiza un trasplante.
El clínico necesita mantener un elevado índice de sospecha en los pacientes con
enfermedad hepática o neurológica inexplicable y debe tener en cuenta la falta de
sensibilidad tanto de los signos clínicos como de las que, en algunos casos, presen-
tan las pruebas diagnósticas. Actualmente, se consigue con las pruebas de ADN un
diagnóstico definitivo que además nos permite establecer un estudio para el rastreo
de la enfermedad en los familiares de las personas diagnosticadas de EW.
4.- Bibliografía
Asociación española de enfermos y familiares de la enfermedad de Wilson. Disponible
en : //www.enfermedaddewilson.org. (Consulta 13-03-2011).
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(9559):397-408.
Medline-Plus. Información de salud para usted. Disponible en: http: //www.news-
medical.net/health/Wilson-Disease. (Consulta 13-03-2011).
ERRNVPHGLFRVRUJ 37
ERRNVPHGLFRVRUJ
Endocrino
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 4 PANHIPOPITUITARISMO
PRIMARIO POR HIPOPLASIA
ADENOHIPOFISARIA
David Lamuño Sánchez; Miguel Ángel Ruiz Ginés.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
1. Introducción
La hipofunción de la glándula hipofisaria producida por enfermedad de la hipófisis o
por una anomalía del hipotálamo se conoce como hipopituitarismo. Esta alteración
puede afectar a una, a varias o a todas las hormonas hipofisarias. La situación clí-
nica en la que la hipófisis no secreta hormonas de manera global y generalizada se
denomina panhipopituitarismo.
La causa más frecuente de panhipopituitarismo en niños es el craneofaringioma,
mientras que en adultos es el adenoma hipofisario. Además, puede presentarse
panhipopituitarismo de manera secundaria a otras alteraciones entre las que des-
tacan: apoplejía (en el postparto, síndrome de Sheehan), hipofisitis autoinmune, silla
turca vacía, traumatismos craneoencefálicos, postcirugía, radioterapia o enferme-
dades granulomatosas como pueden ser sarcoidosis, tuberculosis o histiocitosis X.
El cuadro clínico va a depender del grado de afectación del eje hipotálamo-hipófisis.
Los síntomas serán la suma de los déficits de cada una de las hormonas de manera
individual. Lo más frecuente es la presencia de astenia, palidez, amenorrea y fra-
gilidad en la piel. La presencia de niveles insuficientes de hormona del crecimiento
(GH) se manifiesta en niños por hipocrecimiento o enanismo, mientras que en adul-
tos causa debilidad, obesidad, gasto cardíaco reducido, hipoglucemia y una menor
tolerancia al ejercicio físico. La falta de tirotropina (TSH), determina un hipotiroi-
dismo central, que cursa característicamente sin bocio y con intolerancia al frío. La
ausencia de hormona adrenocorticotropa (ACTH) genera un estado de insuficiencia
córtico-suprarrenal, sin hiperpigmentación, causando una disminución de la presión
arterial e hipoglucemia. En los casos en los que se produce el panhipopituitarismo
por la compresión tumoral, aparecen otros síntomas, además de los anteriormente
mencionados, como son los secundarios a la afectación del quiasma óptico, visión
borrosa o disminución del campo visual.
40 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
palpación por la propia paciente de un nódulo cervical. Refiere que en los últimos
días ha presentado taquicardia y nerviosismo, y en los últimos meses ha notado
temblor distal. No pérdida de peso ni diarreas. Entre los antecedentes patológicos,
destaca una amenorrea en tratamiento hormonal sustitutivo. Fumadora de 5 ciga-
rrillos/día, no otros hábitos tóxicos. No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de
interés. No sigue ningún tratamiento a excepción del ya comentado anteriormente.
En la exploración física destaca la presencia de un soplo funcional. Estatura:
149,5 cm, peso: 47,4 kg, IMC: 21,2 y tensión arterial de 120/80 mm de Hg. En
cuello se palpa un nódulo con un tamaño de aproximadamente 1,5 cm. Resto
dentro de la normalidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ 41
Pruebas bioquímicas especiales: ACTH=28,2 pg/mL (7–51 pg/mL), IGF-I=17.6 ng/mL
(83–320 ng/mL), GH< 0.1 ng/mL (0–5 ng/mL) y cortisol=23.6 μg/dL (5–25 μg/dL).
En el test de estimulación con TRH, en pacientes normales se debe producir un pico
de secreción de TSH entre los 20 y 40 minutos. En este caso no se produce tal pico
en la secreción de TSH, por lo que no hay ninguna respuesta a nivel hipofisario. Este
dato, junto con los valores de TSH y T4 libre medidos anteriormente, aproximan el
diagnóstico a un hipotiroidismo central. Lo mismo ocurre en el test de estimulación
con GnRH, en el que en pacientes sanos se produce un pico de LH y FSH a los 20
minutos de la administración de la hormona. En pacientes con presencia de hipo-
gonadismo hipogonadotropo, se podrá determinar el origen hipotalámico cuando
se presenta una respuesta retardada y un origen hipofisario cuando no se produce
ninguna respuesta. En este caso no se obtiene respuesta alguna, por lo que el ori-
gen del hipogonadismo es hipofisario. En el test de estimulación por hipoglucemia
inducida, la respuesta normal se acompaña de un aumento en los niveles de ACTH y
de GH. En nuestro caso, no se observa dicho aumento en la determinación de ACTH,
aunque los valores basales están dentro de la normalidad. Por tanto, se mantiene
la función córtico-adrenal. Distinto es el caso de la GH, ya que no existe aumento de
sus niveles durante todo el estudio, es decir, no hay secreción de la hormona a nivel
hipofisario. Este resultado, junto con los valores basales de GH y de IFG-I, hacen
sospechar un déficit de secreción de GH.
Con todos estos datos podemos concluir que el diagnóstico de nuestra paciente co-
rresponde a un panhipopituitarismo primario, con mantenimiento de la funcionali-
dad del eje hipotálamo–hipófisario–adrenal.
42 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6.- Evolución
La paciente se somete a tratamiento sustitutivo hormonal. Este tratamiento consiste
en la administración de levotiroxina, levonogestrel y estradiol, además de iniciar el
protocolo de tratamiento con hormona de crecimiento en el adulto.
En la actualidad, la paciente mantiene el tratamiento hormonal prescrito, con clara
mejoría y acudiendo a revisiones de forma anual.
ERRNVPHGLFRVRUJ 43
Figura 2. algoritmo diagnóstico.
a bajas dosis, que se irá incrementando hasta conseguir la dosis con la cual se man-
tenga regulada de forma correcta la función tiroidea. El control se basa en la clínica
y en los parámetros bioquímicos (T3L y T4L). El tratamiento empleado para el déficit
de hormona del crecimiento es a base de hormona obtenida por ingeniería genética.
Lo más frecuente es que el tratamiento se paute en edad infantil, aunque también
se trata a adultos. El control de este tratamiento se realiza cada 3 a 6 meses con la
medida de la estatura, niveles de glucosa, colesterol, transaminasas y hormonas
tiroideas (pueden acompañarse de casos de hipotiroidismo). El tratamiento del hi-
pogonadismo varía en función del origen del déficit hormonal, ya sea hipotalámico
o hipofisario, en función de la edad (adolescentes o adultos) y de los objetivos de
fertilidad que se planteen. En adolescentes no se empezará a pautar tratamiento
hasta que no se alcance una estatura considerada como suficiente. Por último, para
el déficit en la secreción de prolactina no hay un tratamiento específico.
4.- Bibliografía
Attanasio AF, Mo D, Erfurth EM, Tan M, Ken YH, Kleinberg D, Zimmermann A,
Chanson P. Prevalence of Metabolic Syndrome in Adult Hypopituitary Growth
44 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 45
CASO 5 SÍNDROME DE
HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA
Y LABORATORIO
Mª Dolores Lozano Arana; Carmen Gutiérrez Fernández; Beatriz Sánchez Andújar;
Juan Luis Moliní Rivera.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
1. Introducción
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación que se
produce durante la fase lútea del ciclo menstrual y que consiste en una alte-
ración de la permeabilidad vascular asociada generalmente a una respuesta
anormalmente elevada de los ovarios a la estimulación hormonal que persis-
te y se prolonga. Esta respuesta puede presentarse casi de manera exclusiva
como una complicación iatrogénica producida por el uso de hormonas para la
estimulación ovárica en ciclos de reproducción asistida y desencadenada tras
la administración de la hormona gonadotropina coriónica (βHCG). En el labora-
torio clínico debemos saber que el síndrome, cuando es clasificado como grave,
cursa con hemoconcentración (hematocrito mayor de 45%), leucocitosis (re-
cuento de leucocitos mayor de 15000 x 106/L), hiponatremia (sodio < 135 mE/L)
por dilución, aumento de enzimas hepáticas y creatinina sérica elevada (mayor
de 1,2 mg/dL), y que son estos parámetros analíticos, junto con otros clínicos,
los que ayudan al diagnóstico y la clasificación del SHO, así como al posterior
seguimiento del paciente hospitalizado.
46 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 47
Tabla 1. Clasificación de SHO según Rizk y Aboulghar (1999). (5).
MODERADO GRAVE
Grado A Grado B Grado C
Complicaciones
Malestar abdominal Disnea Grado A +
graves:
Tensión masiva por Distrés
Náuseas Oliguria
asicitis respiratorio
Crecimiento acusado
Distesión Náuseas Fallo renal
de los ovarios
Indicios ecográficos de
Vómitos Disnea grave Trombosis venosa
ascitis
Aumento del tamaño
Diarrea Oliguria marcada
de los ovarios
Perfil hematológico Perfil hematológico
Datos clínicos de ascitis
normal alterado
Perfil bioquímico Perfil bioquímico
Dolor abdominal
normal alterado
Distensión acusada del
abdomen
Hidrotórax
La ecografía muestra ascitis
Aumento del tamaño de los
ovarios
Perfil hematológico alterado
Perfil bioquímico normal
48 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Epidemiología: se presentan formas leves hasta en un 33% por cierto de las pa-
cientes sometidas a ciclos de FIV, si bien esta forma carece de importancia, ya que
es casi constante en las pacientes sometidas a estimulación ovárica y no necesita
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tratamiento especial. Las formas moderadas se presentan en un 4% y las graves
entre un 0,5 y un 1%. En general podemos decir que tiene una incidencia del 10%.
Para clasificar el SHO atendiendo a su gravedad, se utiliza la clasificación de Rizk y
Abulghar (Tabla 1.)
Clasificación: según el tiempo que tarda en manifestarse, se puede clasificar en
SHO precoz (3-7 días desde la administración de la βHCG) y SHO tardío (12-17 días
desde la βHCG). Éste último se suele dar cuando existe gestación, y suele tener peor
pronóstico.
Factores de riesgo: existen diversos factores de riesgo para el SHO; éstos son: edad
joven, índice de masa corporal bajo, síndrome de los ovarios poliquísticos, estimula-
ción ovárica con agonista de la GnRH, y gestación.
Etiopatogenia: el mecanismo fisiopatológico del SHO sigue siendo una incógnita; no
obstante se conoce que la aparición del síndrome está relacionada con la adminis-
tración de la βHCG, que difiere de la LH natural en tres aspectos: mayor vida media
(mayor de 24 horas frente a los 60 minutos de la LH), mayor afinidad por el receptor
y mayor efecto intracelular.
El fenómeno básico consiste en un incremento de la permeabilidad vascular a nivel
capilar. Hay una depleción del líquido intravascular por desplazamiento de un exu-
dado rico en proteínas hacia las cavidades cubiertas por superficies mesoteliales.
Sin embargo, sabemos que la HCG no tiene propiedades vasoactivas, por lo que ejer-
ce su acción a través de un mediador que induce un incremento en la permeabilidad
vascular típica del síndrome. El más firme candidato es el sistema del factor de
crecimiento vascular derivado del endotelio (VEGF) (Figura 2).
Figura 2. Etiopatogenia del SHO.
50 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Hallazgos de laboratorio: en las pacientes con SHO podemos encontrar las siguien-
tes alteraciones analíticas:
• Aumento del hematocrito por encima del 45% en los casos graves; es el paráme-
tro más utilizado en el seguimiento de las pacientes ingresadas.
• Leucocitosis superior a 15000 x 106/L debido a la hemoconcentración y a la reac-
ción inflamatoria sistémica.
• Disminución del aclaramiento de creatinina: creatinina sérica mayor de 1,2 mg/
dL. Refleja el compromiso renal, que puede terminar en fracaso renal agudo.
• Alteraciones hidroelectrolíticas:
- Hiponatremia: sodio sérico menor de 135 mEq/L. Se debe a la acumulación de
líquido (hiponatremia dilucional).
- Hiperpotasemia: potasio sérico mayor de 5.0 mEq/L. Se debe a que existe una
alteración en el intercambio de hidrógeno y potasio por sodio en el riñón, pro-
duciéndose una acidosis hiperpotasémica como evento final.
• Elevación de las enzimas hepáticas: debido a la disfunción hepática que producen
los estrógenos, ya que tienen toxicidad directa sobre los hepatocitos. Pueden pro-
ducirse elevaciones de AST, ALT, GGT o fosfatasa alcalina, que revierten después
de la resolución del síndrome.
• Hipoalbuminemia (menor de 30 g/L).
Complicaciones:
• Obstétricas:
- Aborto: está documentado que la tasa de abortos aumenta en SHO (28% tras
FIV con SHO versus 17% tras FIV sin SHO).
- Embarazo ectópico: es frecuente, y posiblemente se debe a la alteración ana-
tómica y funcional de las trompas por el aumento del tamaño de los ovarios.
• Otras complicaciones:
- Fenómeno tromboembólico: es la complicación más temida y está implicada en
la mayoría de los casos fatales.
- Fracaso renal agudo, disfunción hepática, derrame pleural e infecciones pul-
monares.
Actitud ante el SHO y tratamiento: como siempre ocurre en medicina, el tratamiento
de una paciente de SHO debe ser individualizado, monitorizado, informado y, en caso
necesario, multidisciplinar.
• SHO leve: normalmente estas pacientes no necesitan tratamiento y sólo tienen
que seguir una serie de directrices: restricción de ejercicio físico, hidratación
oral con líquidos isotónicos, analgesia y antieméticos, vigilancia de los signos
de agravamiento.
• SHO moderado: el tratamiento que se recomienda es similar al del SHO leve ade-
más de monitorización del hemograma y de las funciones renal y hepática.
• SHO grave: afortunadamente es poco frecuente, pero puede tener un desenlace
fatal si no se toman las medidas oportunas. El tratamiento va encaminado a lo-
grar un recambio circulatorio, movilizando los fluidos desde el tercer espacio a
los capilares sanguíneos, manteniendo el equilibrio hemodinámico y previniendo
ERRNVPHGLFRVRUJ 51
la hemoconcentración. Se combina la reposición de líquidos con sustancias cris-
taloides y coloides (albúmina, hidroxietilalmidon…etc.), con diuréticos y paracen-
tesis evacuadora. La monitorización diaria en el hospital debe abarcar: constantes
vitales, peso corporal, examen clínico, medición de la circunferencia abdominal,
balance hídrico, ecografía abdominal y vaginal, hemograma, electrolitos plasmá-
ticos, función renal y hepática. Cuando se necesite, se realizará radiografía de
tórax y ecocardiografía.
4. Bibliografía
MacDougall MJ et al. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome.
Human Reproduction, 1992;7(5): 597-600.
Martínez MC, Méndez C, Garda MN, Fernández L, Landeras J. Síndrome de
hiperestimulación ovárica. En Remohí J, Bellver J, Domingo J, Bosch E, Pellicer
A. Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. Aspectos clínicos.
Madrid : McGraw-Hill ; 2008 : 263-79.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian
hyperestimulation syndrome. Fertility and Sterility, 2006, vol. 86, Suppl. 4
Raj Marthur, Wael Sumaya. Prevention and management of ovarian hyperstimulation
syndrome. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2007;18:8.
Rizk B, Aboulghar M. The outcome of assisted reproductive technology. En Marcus
SF. In vitro fertilization and assisted reproduction. New York: Brinsden PR; 1999:
311-33.
52 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
El fallo de medro es un motivo de consulta frecuente en pediatría, que presenta una
incidencia variable dependiendo de las series, pero que se establece alrededor del
10%. Puede llevar a desnutrición, alteraciones cognitivas y aumento de morbimor-
talidad. Se define como la incapacidad para mantener una velocidad de crecimiento
normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de 3 años.
Se podría considerar que el fallo de medro es un síntoma más que un diagnóstico y
refleja un fracaso de crecimiento somático. El Comité de Nutrición de la Academia
Americana de Pediatría prefiere mantener el término detención de crecimiento para
clasificar a niños que no alcanzan a cubrir o se encuentran por debajo de los estánda-
res correspondientes a su edad. De acuerdo con Overby, los criterios aceptados para
definir el síndrome de fallo de medro se definen en función de la disminución del grado
de crecimiento conseguido (peso/edad <Percentil 3 para la edad y sexo, peso/altura <
Percentil 3 para la edad y sexo) o de la velocidad de crecimiento del niño.
En la infancia, muchas enfermedades graves conducen a un estado de fallo de me-
dro y se debe hacer una completa evaluación del niño que lo presenta (Tabla1). Las
pruebas complementarias sólo están justificadas tras una historia clínica detallada
y una exploración minuciosa.
ERRNVPHGLFRVRUJ 53
Inadecuada absorción de nutrientes
• Enfermedad celiaca
• Fibrosis quística
• Alergia a las proteínas de leche de vaca
• Deficiencias en vitaminas o minerales (acrodermatitis enteropática, escorbuto)
• Atresia biliar o enfermedad hepática
• Enterocolitis necrotizante o síndrome de intestino corto
Incremento metabólico
• Hipertiroidismo
• Infección crónica (SIDA, cáncer, enfermedad renal crónica)
• Hipoxemia (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica)
Defecto en la utilización de nutrientes
• Alteraciones genéticas (cromosomopatías)
• Infecciones congénitas
• Desórdenes metabólicos (enfermedades por acúmulo, alteraciones aminoácidos)
Una determinación del estado hematológico, electrolitos, estado proteico con al-
búmina sérica, sedimento de orina, urinocultivo y edad ósea, suele ser suficiente.
Otras pruebas pueden ser necesarias cuando el diagnóstico esté orientado hacia
una enfermedad específica.
54 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
control de esfínteres. Dicen que es un niño inquieto muy activo, cariñoso con
los familiares aunque le cuesta relacionarse con extraños. No refieren astenia
ni alteración del hábito intestinal. Come adecuadamente para su edad y aún
no acude a guardería. Lo refieren como un niño sano sin especial propensión a
padecer infecciones.
Exploración física: talla en percentil 4, peso en percentil 1; IMC en – 2,23 DE. Piel y
mucosas bien hidratadas y perfundidas, sin manchas ni lesiones visibles. Estrabis-
mo con endotropía del ojo izquierdo. Sudoración profusa. Llamativo tono agudo de la
voz. Sin otras alteraciones de interés.
ERRNVPHGLFRVRUJ 55
crecimiento. Se repite el estudio tiroideo y se amplía con anticuerpos anti-tiroideos
y ecografía cervical.
- Ecografía tiroidea: tiroides normal en tamaño, posición, homogeneidad y vas-
cularización.
- Los anticuerpos antitiroideos son negativos
- La función tiroidea continúa alterada con valores muy similares a los anteriores.
Se decide iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina (3 mcg/kg/día) y se instruye
a la familia en la detección de sintomatología de disfunción tiroidea. Se citan en 6
semanas para control.
En la primera revisión, el perfil tiroideo es persistentemente bajo. Los padres refie-
ren que, aconsejados por su pediatra de atención primaria, redujeron la dosis pues
el paciente comenzó con irritabilidad, falta de conciliación del sueño y diarrea. En
este momento se constata una velocidad de crecimiento persistentemente baja para
su edad, pero se decide dar un plazo de 6 meses para reevaluar el crecimiento con
la función tiroidea normalizada.
A los 6 meses el paciente presenta, a la edad de 3 años y 6 meses, una edad ósea de
2 años 4 meses con osteopenia llamativa y una velocidad de crecimiento de 8.6 cm/
año. Estadio de desarrollo puberal de Tanner I. Desviación de la talla de -1.9. IMC en
-0,73 desviaciones estándar para la edad y sexo, e índice de masa corporal relativo
de 94% (valores normales entre 95 y 105).
Analítica
- Persistencia de niveles de hormonas tiroideas alterado
- Metabolismo férrico: ferritina baja con disminución de IST.
- Bioquímica general: destaca un potasio de 8,18 mEq/L, que se atribuye de nuevo
a la hemólisis. Aunque en el informe de laboratorio no constaba que estuviera
presente, los padres insisten en lo traumático de las extracciones.
- Determinación de IGF-1: 202 ng/mL (en rango normal para su edad)
Aunque la hemólisis se considera el origen de la hiperkalemia, teniendo en cuenta la
historia de polidipsia y sudoración profusa (que persisten), se solicitan las siguientes
determinaciones:
- Osmolaridad plasmática (289 mOsm/Kg) y urinaria (647 mOsm/kg): normales
- Excreción fracción H+: 5.24 (Valores normales)
No constan otros datos de interés salvo algunos episodios diarreicos atribuidos a la
ingesta de antibióticos por procesos agudos de la vía aérea superior.
56 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 57
2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Acidosis metabólica hiperclorémica, hiperpotasemia, ferropenia e hipotiroidismo
primario.
Sospecha diagnóstica de pseudohipoaldosteronismo primario tipo I (PHP-1), con
acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, también llamado hiperpotasemia temprana de
la infancia. Se añaden 30 mL de bicarbonato oral/día, dieta pobre en potasio y su-
plementos de cloruro sódico al tratamiento.
Se solicita estudio genético para gen MLR para el diagnóstico molecular de alte-
raciones en el receptor de mineralcorticoides como posible causante de pseudohi-
poaldosteronismo. Tras secuenciación directa por PCR de los exones y regiones in-
trónicas adyacentes del gen NR3C2, no se encuentran mutaciones en la secuencia.
Los resultados no apoyan el diagnóstico de pseudoaldosteronismo primario de he-
rencia autosómica dominante, aunque no se puede descartar la existencia de muta-
ciones no detectables mediante secuenciación. Se solicita interconsulta a Nefrología
pediátrica que confirma el diagnóstico de PHP-1.
2.6. Seguimiento
Los padres le notan crecer bien aunque no gana peso. En la analítica de control per-
siste la hiperpotasemia (7,4 mEq/L) e hipercloremia (117 mEq/L). En la gasometría
se mantiene la acidosis metabólica, con pH 7,12 y bicarbonato 16,5 mmol/L.
Unos meses después, ingresa por gastroenteritis con hipoglucemia. Al administrar
Bicarbonato IV se normaliza el K. Se suspende el Bicarbonato oral por intolerancia
y por no conseguir normalización de nivel de K ni la acidosis. Desde entonces se
mantiene el tratamiento con Bicarbonato sódico IV y resina de calcio.
En controles posteriores sigue con niveles de TSH alterados, por lo que se ajusta la
dosis de levotiroxina a 25 mg/día. Tampoco se consigue normalización de los niveles
de pH, bicarbonato y potasio, aunque se ve discreta mejoría respecto a estudios
anteriores. Se mantiene el mismo tratamiento actualmente.
58 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
El PHP puede ser congénito (mutación del receptor que debe responder a la acción
de la aldosterona) o secundario al tratamiento con determinados fármacos. La falta
de aldosterona o de la acción de la misma induce hiperpotasemia y acidosis metabó-
lica hiperclorémica al disminuir la eliminación de potasio e hidrogeniones, asociado
a un cuadro de cansancio y debilidad.
El descenso de bicarbonato plasmático es reemplazado por aumento del nivel de
cloro plasmático para mantener la electroneutralidad. A veces aparece hipotensión
ortostática, aunque algunos pacientes podrían ser hipertensos debido a la insufi-
ciencia renal que padecen.
ERRNVPHGLFRVRUJ 59
No está clara la alteración genética existente ni la forma de herencia (descritos ca-
sos autosómicos dominantes, recesivos y formas esporádicas). En las formas de
herencia dominante la enfermedad aparece confinada al túbulo renal, mientras que
las formas recesivas son más severas e incluyen afectación de otros órganos como
las glándulas salivares o el colon.
Fisiopatología: la patogenia es compleja pero en algunas formas depende funda-
mentalmente de un defecto en la amoniogénesis, causado por el hipoaldosteronis-
mo y por la propia hiperpotasemia.
Cuadro clínico:
- Acidosis moderada aunque la hiperpotasemia puede ser grave.
- En adultos la pérdida de sal y la hipovolemia no suelen ser muy marcadas, salvo
en PHP-1.
- No hay nefrocalcinosis ni litiasis. Lesiones óseas sólo en individuos con uremia
avanzada.
- Se diagnostica por acidosis metabólica hiperclorémica, con hiperpotasemia y una
capacidad intacta de la acidificación urinaria tras sobrecarga ácida. También es
útil medir renina y aldosterona que suelen estar bajos salvo en PHP tipo I.
- En niños suele presentarse:
- Sed excesiva o polidipsia.
- Adelgazamiento, alimentación inadecuada, con problemas de apetito
- Retraso en el desarrollo, baja estatura o problemas esqueléticos.
- Enanismo dismórfico
Los tres primeros puntos se observaban en nuestro paciente.
Tratamiento:
- Disminuir la hiperpotasemia con resinas de intercambio iónico o con diuréticos
tipo furosemida. La disminución de la potasemia suele mejorar la acidosis
- Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario administrar fludrocortisona.
No en hipertensos.
- En algunos casos debe prescribirse bicarbonato sódico.
Si se trata a tiempo, la mayoría de las personas no desarrollan insuficiencia
renal permanente. Por lo tanto, el objetivo es el reconocimiento temprano y el
tratamiento adecuado, que deberá ser mantenido y controlado durante toda la
vida de la persona.
4.- Bibliografía
Academia Americana de Pediatría. Manual de Nutrición Pediátrica. Buenos Aires:
Panamericana; 1993. p. 231-8.
DuBose TD Jr: Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis: Pathophysiologic
insights. Kidney Int 51: 591-60, 1997.
Hogg, R.J. Long term observations in a patient with pseudohypoaldosteronism.
Pediatr. Nephrol. 1991; 5: 205-10 .
60 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 61
CASO 7 HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
A PARANGANGLIOMA
SECRETOR DE CATECOLAMINAS.
A. M. García Cano; M. Rosillo Coronado; C. Bayón de Miguel; Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
1. Introducción
Los paragangliomas (Pg) son tumores que proceden del sistema paraganglionico
extra adrenal. El sistema paraganglionico está constituido por la médula adrenal y
una serie de paraganglios extraadrenales de distribución difusa. Pueden presentar
diversas localizaciones; la OMS denomina feocromocitomas a los tumores endocrinos
localizados en la médula adrenal y paragangliomas a los que tienen una localización
extraadrenal.
Dentro del grupo de los Pg extraadrenales hay dos tipos: Pg simpáticos y parasim-
páticos. Los Pg simpáticos se localizan en la región axial del tronco a lo largo de
las cadenas simpáticas prevertebrales y paravertebrales y en el tejido conjuntivo de
las vísceras intrapélvicas, fundamentalmente en el abdomen, y ocasionalmente son
funcionantes, produciendo noradrenalina. Los Pg parasimpáticos se localizan casi
exclusivamente en cabeza y cuello y suelen ser no funcionantes.
El 97% de los paragangliomas son tumores benignos, frente a tan sólo un 3% que
pueden llegar a malignizarse. Muchos son asintomáticos y se presentan únicamente
como una masa indolora.
62 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 63
bilirrubina total 0.44 mg/dL (0.2-1.2), GOT 11 U/L (4-50), GPT 10 U/L (5-40), sodio
135 mM/L (135-145), potasio 3.8 mM/L (3.5-5.0), cloro 110 mM/L (98-110).
- Hemograma: sin alteraciones a destacar.
- Orina: proteínas de 30 mg/dL; resto normal. Sedimento de orina con presencia
de 3 a 5 leucocitos por campo, y cilindros hialinos y granulosos.
- Otras determinaciones: TSH 1.27 μU/mL (0.35-4.95), T4 libre 1.14 ng/dL (0.7-
1.48), T3 libre 2.31 pg/mL (1.71-4.53), hemoglobina glicosilada 10.20 % (4-6),
cromogranina A 81 U/L (2-18), PTH 56.8 pg/mL (12-65), calcitonina 2.56 pg/mL
(0-7.4), 25-hidroxivitamina D 33.6 ng/mL (19.1-57.6), 1,25-dihidroxivitamina D
41.9 pg/mL (19-48), aldosterona basal 9.3 ng/100mL (3-35.5 en ortostatismo),
actividad renina plasmática <1 ng/mL/hora (1.9-6 en ortostatismo), GH basal
<0.05 ng/mL (0.05-6), somatomedina C 175 ng/mL (87-238), cortisol basal 22.6
ng/mL (5-25), adrenalina excretada en orina de 24 horas 12.84 ng (4-25), no-
radrenalina excretada en orina de 24 horas 825.03 ng (25-125), dopamina ex-
cretada en orina de 24 horas 434.81 ng (190-490) y metanefrinas excretadas en
orina de 24 horas 224 pg (50-825).
2.7. Evolución
Tras el diagnóstico definitivo de paraganglioma secretor de noradrenalina, se lleva a
cabo la resección quirúrgica del mismo, normalizándose la tensión arterial a las 48 ho-
ras de la intervención. La excreción urinaria de catecolaminas resultó ser normal dos
semanas más tarde, pero los valores de cromogranina A se mantuvieron elevados.
64 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
Lenders JWM, Pacak K, Walther MM, y col. Biochemical diagnosis of pheocromocy-
toma. Which test is best? JAMA . 2002 ; 287 ( 11 ) : 1427 -34.
Marini F, Falchetti A, Del Monte F, Carbonell Sala S., Gozzini A, Luzi E and Brandi ML.
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Piecha G, Chudek J, Wiecek A. Multiple endocrine neoplasia type 1. European Jour-
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Tischler, Arthur S. Pheochromocytoma and Paraganglioma. Arch Pathol Lab Med
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Uptodate. Disponible en: http://www.uptodate.com [Consulta: 13-12-2010].
Uptodate. Disponible en: http://www.uptodate.com [Consulta: 11-04-2011].
ERRNVPHGLFRVRUJ 65
CASO 8 RESISTENCIA A HORMONAS
TIROIDEAS
Jesús Timón Zapata; Emilio J. Laserna Mendieta; Miguel A. Ruiz Ginés;
Laura Rodelgo Jiménez.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1.- Introducción
Las hormonas tiroideas (HT), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), son sintetizadas en la glán-
dula tiroides y tienen un papel muy importante en el funcionamiento del organismo, regu-
lando entre otros aspectos el desarrollo y actividad del sistema nervioso, el metabolismo
basal, el ritmo y contractilidad cardiaca o la generación de calor. La regulación de la sín-
tesis de HT se produce a través del eje hipotálamo-hipófisis por la liberación de hormona
liberadora de tirotropina (TRH) y tirotropina (TSH). La TRH es un tripéptido hipotalámico
que estimula la secreción y síntesis de TSH y prolactina en la hipófisis. La TSH es un tetrá-
mero formado por dos subunidades β específicas y 2 subunidades α, comunes con la de la
hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH). Así mismo, los niveles de
HT modulan la secreción de TRH y TSH por un mecanismo de tipo feed-back negativo.
Las HT circulan unidas a proteínas plasmáticas, fundamentalmente a globulina
transportadora de tiroxina (TBG) (70-75%) y en menor medida a prealbúmina ligado-
ra de T4 (TBPA) (15-20%) y albúmina (5-10%). Sin embargo, es la fracción libre de las
HT la responsable de su acción, ya que penetran en el interior de las células y una
vez en el núcleo se unen a los receptores de hormonas tiroideas (rHT) modificando
la expresión génica. Existen dos tipos de receptores, rHTα y rHTβ. El primero se
distribuye preferentemente por el músculo esquelético y cardíaco, mientras que el
segundo predomina en el sistema nervioso, hígado y riñón.
El síndrome de resistencia a hormonas tiroideas (RHT) es una patología descrita por
primera vez por Refetoff en 1967 que se caracteriza por una respuesta reducida a las
HT a nivel de los tejidos. Analíticamente, lo más destacado es la aparición de niveles
elevados de la fracción libre de HT junto a unos niveles de TSH no suprimidos.
66 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Perfil Tiroideo
T4L 2,9 ng/dL (0,8-2,0)
T3L 9,8 pg/mL (1,7-4,0)
TSH 3,35 μU/mL (0,5-4,0)
Ac Anti-TPO 0,44 UI/mL (0,0-5,6)
TSI <1 U/L (<1)
ERRNVPHGLFRVRUJ 67
• Gammagrafía tiroidea: buena captación, con una distribución alterada debido a la
nodularidad, con nódulo hipoactivo y ausencia de nódulos calientes.
• Resonancia magnética (RM) hipofisaria: se aprecia lesión nodular en la porción
derecha de la adenohipófisis de 6 mm x 4 mm x 5 mm, con tallo hipofisario lige-
ramente desplazado y leve remodelamiento del suelo de la silla turca, siendo el
estudio compatible con un microadenoma hipofisario quístico.
• Bioquímica con función tiroidea, anticuerpos anti-tiroideos, hormonas hipofisarias,
fracción β de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) y subunidad α (Tabla 2).
Tabla 2. Resumen de pruebas bioquímicas complementarias incluyendo, entre otras,
perfil tiroideo, hormonas hipofisarias y subunidad α. También se incluyen los resultados
de las pruebas dinámicas. Entre paréntesis, valores normales de cada prueba.
Bioquímica Complementaria
T4L 2,8 ng/dL (0,8-2,0) LH 8,8 U/L (1,1-8,8)
T3L 11,1 pg/mL (1,7-4,0) Prolactina 3,7 ng/mL (7,3-20)
TSH 3,19 μU/mL (0,5-4,0) FSH 5,1 U/L (1,0-10,5)
Ac Anti-TPO 0,55 UI/mL (0,0-5,6) β-HCG <1,2 U/L (0-5)
TSI <1,0 U/L (<1) Subunidad α 0,5 mUI/mL (<1,6)
Tiroglobulina (TG) 649 ng/mL (1,4-78) Sub. α/TSH <1 (<1)
Ac Anti-TG 1,64 UI/mL (0-4,1) SHBG 235,4 nmol/L (13,5-71,4)
Test de TRH
TSH basal 1,46 μU/mL
TSH 30 min 15,32 μU/mL
TSH 60 min 10,23 μU/mL
TSH 90 min 6,37 μU/mL
TSH 120 min 4,80 μU/mL
Test de supresión con T3
TSH Basal 0,32 μU/mL T3L 10,78 pg/mL
TSH 90 min 2,73 μU/mL T3L 90 min 18,62 pg/mL
TSH 120 min 2,00 μU/mL T4L 120 min >30,00 pg/mL
• Test de estimulación con TRH: se aprecia una respuesta normal de los niveles de
TSH ante la estimulación con TRH exógena (Tabla 2).
• Test de supresión con T3 exógena (Cynomel): para ello se administraron 200 μg/
día de T3L sintética durante 3 días. Se observa una respuesta de la TSH conserva-
da, pero aplanada (Tabla 2).
• Mutaciones en el rHT: no se encontraron mutaciones en los exones 3-10 del gen
que codifica el rHTβ.
68 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6.- Evolución
Previo al diagnóstico definitivo, ante la posibilidad del TSHoma el paciente inició tra-
tamiento con análogos de somatostatina con el fin de disminuir los niveles de TSH y
HT y valorar la reducción en el tamaño del microadenoma (ocurre aproximadamente
en un 40% de los TSHomas). Al no producirse mejoras, se suspendió el tratamien-
to. Actualmente, el paciente continúa asintomático y en seguimiento por el servicio
de Endocrinología. Sería necesario proceder a la secuenciación del gen rHTβ, para
identificar posibles mutaciones no descritas previamente.
ERRNVPHGLFRVRUJ 69
TSHoma no se produce respuesta tras estimulación con TRH ni supresión tras ad-
ministración de T3 (Figura 2).
Figura 1. Representación esquemática de los síntomas más habituales en pacientes con
RHT. Entre paréntesis se muestra el porcentaje aproximado de aparición de cada uno de
los síntomas y signos de la RTH. SD: desviación estándar.
Figura 2. Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de RTH, adaptado de Olateju
y Vanderpump. Se muestran especialmente las pruebas de laboratorio que permiten dife-
renciar entre un TSHoma y una RHT.
70 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Se han descrito más de 100 mutaciones diferentes que cursan con RHT en más de
300 familias, afectando todas ellas al rHTÐ (preferentemente entre los exones 7-10),
si bien existen familias sin mutaciones en este receptor que también cursan con
esta patología. Característicamente, presenta una herencia autosómica dominante
aunque también es posible la herencia autosómica recesiva. Sin embargo, entre un
15 y un 22,5% de los pacientes presentan RHT esporádica (mutaciones de novo). En
estos pacientes, las pruebas funcionales son muy útiles para confirmar o descartar
la existencia de RHT. Así mismo, se trata de una patología con un fenotipo variable
ya que podemos encontrar pacientes que, aún presentando la misma mutación, ma-
nifiestan una clínica de hiper o de hipotiroidismo.
El mecanismo de acción de las formas mutantes del rHTβ se conoce como actividad
dominante negativa. Las formas mutantes son capaces de dimerizarse con otros
receptores nucleares o con otro rHT normal, formándose un complejo que compite
con las formas normales, interfiriendo su acción. Además, se ha demostrado en
modelos murinos que mutaciones en los genes rHTα no cursan con cuadro de RHT,
así como las mutaciones no funcionales de los genes rHTβ.
El tratamiento a seguir en esta patología dependerá de las manifestaciones tiroi-
deas. En pacientes clínicamente eutiroideos no es necesario ningún tratamiento
generalmente. En aquellos hipertiroideos, el tratamiento debe ir encaminado a mi-
tigar los síntomas con el uso de β-bloqueantes, ansiolíticos o análogos de hormonas
tiroideas. Por el contrario, en los casos con hipotiroidismo es necesaria la adminis-
tración controlada de HT y la monitorización de los niveles de TSH.
4.- Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 71
CASO 9 ENFERMEDAD DE ADDISON:
LA IMPORTANCIA DE UN
DIAGNÓSTICO PRECOZ
Yurena Naranjo Santana; Adexe Fulgencio González; Mª del Pino Afonso Medina;
Teresa Rodríguez González.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introducción
La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una producción inadecuada de
hormonas que se sintetizan en las cápsulas suprarrenales: cortisol y aldoste-
rona. Esta producción hormonal está regulada por interacciones entre distintas
hormonas: hormona liberadora de corticotropina (CRH), corticotropina (ACTH)
y cortisol a través del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. La insuficiencia supra-
rrenal puede ser primaria o enfermedad de Addison, por lesiones o hipoacti-
vidad de las glándulas con un déficit de ambas hormonas, o secundaria como
resultado de una disfunción hipofisaria o hipotalámica, afectando sólo a los
niveles de cortisol. La inespecificidad de muchos de los síntomas de presen-
tación y habitualmente la ausencia de la triada clásica de hiperpigmentación,
hipotensión e hiponatremia hacen que se requiera una alta sospecha diagnós-
tica. A continuación describimos un caso de insuficiencia suprarrenal primaria
diagnosticado tras un cuadro infeccioso que precipitó la sintomatología clínica
y condujo al diagnóstico.
72 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 73
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Para completar el estudio se solicitó un perfil hormonal para evaluar el estado fun-
cional de las glándulas suprarrenales y tiroideas, estudio autoinmune, serología
infecciosa por el cuadro febril que presentaba el paciente y una tomografía axial
computerizada (TAC) abdominal y de cráneo.
En el TAC abdominal se informó la presencia de un nódulo hipodenso en la glándula
suprarrenal izquierda de 2.7 cm. x 2.1 cm. El TAC craneal fue normal.
2.4. Informe del laboratorio
Los resultados de las pruebas complementarias fueron los siguientes:
Estudio hormonal: tirotropina (TSH) 0.5 μUl/mL (0.35-5); tiroxina libre (T4 libre):
1.6 ng/dL (0.93-1.7); cortisol basal <0.8 μg/dL (6-28); prueba de estimulación
con ACTH: cortisol basal <0.8 μg/dL, cortisol 30 minutos <0.8 μg/dL, cortisol 60
minutos 0.9 μg/dL; ACTH basal 322 pg/mL (0-52); aldosterona 11 pg/mL (posi-
ción ortostática: 40-300 pg/mL y posición supina: 17-130 pg/mL); renina/activi-
dad angiotensina <0.2 ng/mL/h (posición ortostática: 1.3-4 ng/mL/h y posición
supina: 0.2-2.3 ng/mL/h); adrenalina 15 pg/mL (posición ortostática: 20-60 pg/
mL y posición supina: 20-60 pg/mL); noradrenalina 109 pg/mL (posición ortostá-
tica: 300-650 pg/mL y posición supina:135-300 pg/mL); dopamina 16 pg/mL (po-
sición ortostática: 10-150 pg/mL y posición supina: 10-150 pg/mL). Anticuerpos
antinucleares positivos a título 1/160 con patrón citoesqueleto con anticuerpos
anti-cápsulas suprarrenales positivos.
Serología infecciosa: Brucella spp, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Rickett-
sia conorii y thyphi, virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, virus Influenza A y B, Par-
vovirus B19, y virus de hepatitis: negativos. Baciloscopia y cultivo de micobacterias:
negativos. Mantoux: negativo.
2.5. ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria) de etiología autoin-
mune.
2.6. Evolución
Se instaura tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, con manifiesta mejoría clíni-
ca, siendo dado de alta para seguimiento en consultas externas de endocrinología.
74 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 75
4. Bibliografía
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76 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
La acromegalia se caracteriza por una hipersecreción persistente de la hormona de
crecimiento (GH) secundaria, en la mayoría de los casos (más del 90%), a un adeno-
ma hipofisario monoclonal benigno. Es una enfermedad rara, con una prevalencia
de 40-70 casos por millón de habitantes y una incidencia de 3-4 casos por millón de
habitantes/año. La edad de presentación se sitúa entre los 30 y los 50 años, aunque
puede diagnosticarse a cualquier edad. Cuando el exceso hormonal está presente
antes del cierre de los cartílagos de crecimiento ocasiona gigantismo.
El adenoma causante de la acromegalia puede secretar únicamente GH o una com-
binación de otras hormonas hipofisarias (hasta un 25% cosecretan prolactina). Ge-
neralmente son macroadenomas (más de 10 mm de diámetro) intraselares y menos
frecuentemente presentan expansión extraselar. Inmunohistoquímicamente, se dis-
tinguen diferentes tipos de adenomas, a saber: densa o escasamente granulados,
adenoma monomorfo mamosomatotropo (productor de GH y prolactina), adenoma
acidófilo de células troncales (stem cell) y plurihormonales. El carcinoma secretor
de GH es extremadamente raro y se caracteriza por la presencia de metástasis ex-
tracraneales. La hipersecreción de GH ectópica (extrahipofisaria) sólo se ha descrito
en casos muy aislados de tumores pancreáticos o de linfomas. La GH induce la sín-
tesis periférica del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), que induce la
proliferación e inhibe la apoptosis celular.
ERRNVPHGLFRVRUJ 77
2.1. Anamnesis y exploración física
Antecedentes personales: paciente alérgica a antiinflamatorios no esteroideos y
Metamizol. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes me-
llitus tipo 2 y dislipemia, todas ellas en tratamiento farmacológico. Antecedentes
médico-quirúrgicos: probable síndrome de apnea obstructiva del sueño (no preci-
sando empleo de CPAP), bocio multinodular, probablemente hiperfuncionante. Hi-
pertrofia concéntrica global moderada de VI, con función sistólica en el límite bajo
de la normalidad (49%), con hipertensión pulmonar moderada-severa, insuficiencia
tricuspídea leve, ligera dilatación auricular izquierda y alteración en la relajación
del ventrículo ipsilateral. Precisó de ingreso hospitalario en relación con reacción
alérgica a antiinflamatorios. Poliartrosis.
Tratamiento habitual: Repaglinida 2 mg; Sitagliptina/Metformina 50/1000 mg; Ator-
vastatina 40 mg; Valsartán/Amlodipino/HCTZ 160/10/25 mg; Pantoprazol 40 mg;
Carvedilol 6,25 mg, un comprimido/12h; Tepazepam, un comprimido a mediodía;
Tiamazol 5 mg; Lorazepam 1 mg y Lanreotido 120 mg, en inyección mensual.
Exploración física: hipertrofia de partes blandas y acras (nariz, mandíbula, lengua,
labios, orejas, región supraciliar, manos y pies). Bocio visible y palpable (grado III),
con nódulos de 2-3 cm en lóbulo tiroideo derecho. Soplo mesosistólico a nivel de
foco aórtico.
Neurológicamente: funciones superiores conservadas. Pares craneales: pupilas
isocóricas, normorreactivas. Reflejo fotomotor directo y consensuado sin altera-
ciones. Motilidad ocular extrínseca conservada. Defecto campimétrico en forma de
cuadrantanopsia superior izquierda. Importante pérdida de agudeza visual, con alte-
ración de la discriminación colorimétrica. Resto de pares craneales sin alteraciones.
Sistema motor y sensitivo sin alteraciones. Cerebelo, estática y marcha conserva-
dos. No presentaba signos sugerentes de meningismo.
78 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 79
Bioquímica en orina: creatinina: 90,00 mg/dL (28-217), microalbuminuria: 817 mg/L
(0,0-20,0). Cociente albúmina/creatinina: 907,8 mg/g.creatinina (0,0-30,0). Sistemá-
tico de orina: destaca la presencia de hematíes y proteínas (10 hematíes/mm3 y pro-
teínas: 150 mg/dL). Resto dentro de la normalidad.
Hormonas: FSH: 16,9 U/L (menopausia, 31-134); LH: 1,1 U/L (menopausia, 10,39-
64,57); Prolactina: 82,67 ng/mL (8,70-30,00); macroprolactina: prolactina tras polie-
tilenglicol: 60,86 ng/mL (74 %) (> 60% presencia mayoritaria de la forma monoméri-
ca); TSH: No se detecta; tiroxina libre (T4L): 1,0 ng/dL (0,8–2,0); T3 Libre: 2,89 pg/mL
(1,70-4,00); Anticuerpos antiperoxidasa (TPO): 0.28 UI/mL (0,00-5,61); Anticuerpos
anti-receptor de TSH (TSI): <1,0 U/L (negativo); ACTH: 23,4 pg/mL (7,2-63,3); test de
ACTH: cortisol 0 min.: 16,6 ug/dL, cortisol 30 min.: 30,9 ug/dL y cortisol 60 min.: 36,4
ug/dL. GH en suero: 35,7 ng/mL (hasta 5,0 ng/mL). Los niveles basales de GH sufren
variaciones fisiológicas por lo que se recomienda, para su valoración, efectuar prue-
bas dinámicas. (Calibración frente a WHO First IS 80/505). Somatomedina-C (IGF-I)
en suero: 755 ng/mL (mujeres > 55 años, 49-250). GH basal en suero: 73,2 ng/mL y
GH a los 120 minutos tras 75 g de SOG: 69,6 ng/mL.
Hemograma: estudio dentro de la normalidad.
RMN hipofisaria: tras el diagnóstico bioquímico se debe realizar un estudio morfoló-
gico para identificar la lesión productora de GH. Dado que el adenoma hipofisario es
el causante de más del 90% de los casos de acromegalia, la primera prueba de ima-
gen que se debe realizar es una resonancia magnética (RMN) hipofisaria, que mostró
una gran lesión con morfología de “8”, con una parte situada en el interior de la silla
turca, de 27 x 28 x 25 mm de diámetros craneocaudal, transverso y anteroposterior,
respectivamente. Contacta con ambas arterias carótidas internas (ACI) sin signos
de infiltración de las ACI ni de los senos cavernosos. Cranealmente, comprime el
quiasma y los nervios ópticos a los que desplaza hacia arriba, no invadiendo el seno
esfenoidal. Imagen de 8 mm hiperintensa adyacente a la ACI derecha en el margen
superior de la lesión compatible con pequeña hemorragia intralesional. Todos estos
hallazgos son compatibles con un macroadenoma hipofisario (Figura 1).
Figura 1.
80 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6. Evolución
En vista de los hallazgos clínicos, analíticos y neurorradiológicos, se indicó la ne-
cesidad de tratamiento quirúrgico, aunque en un principio la paciente se mostró
reacia al mismo, por lo que se decidió iniciar tratamiento primario con análogos de
la Somatostatina de vida media larga, en un intento de disminuir la producción de
GH a nivel central y de IGF-1 a nivel periférico. Finalmente, dada la escasa mejo-
ría clínica de la paciente y particularmente la repercusión visual que sufría, decidió
someterse a la intervención, que fue practicada mediante abordaje transesfenoidal
endoscópico, en colaboración con el Servicio de Otorrinolaringología, procediéndose
a extirpar de forma macroscópicamente completa la tumoración descrita, sin in-
cidencias intraoperatorias. El estudio neurorradiológico de control postquirúrgico
no mostró ninguna complicación. No presentó diabetes insípida postquirúrgica. Se
mantuvo al alta el tratamiento secundario con Lanreotido, consiguiendo cifras de
Somatomedina-C (IGF-I) en suero dentro de la normalidad (225,0 ng/mL).
ERRNVPHGLFRVRUJ 81
magnesio). Estos hechos permitirán un aumento proliferativo celular y un incre-
mento, por tanto, en la producción hormonal. Se ha descrito otro gen, denominado
gen transformante tumoral pituitario, relacionado con adenomas infiltrantes. Exis-
ten otras causas, infrecuentes, que pueden incrementar los niveles de GH, como es
la sobreproducción de la hormona estimuladora de la GH (GHRH), en lesiones hipo-
talámicas, o la secreción ectópica de GH por tumores ectópicos, como el carcinoma
epidermoide o el cáncer de pulmón microcítico.
La consecuencia, en cualquiera de los casos descritos, son unos niveles elevados de
GH y, por tanto, de IGF-1, traduciéndose en un amplio abanico de efectos tróficos,
particularmente, hipertrofia de partes blandas y acras (como la nariz, lengua, labios,
mandíbula, orejas, región supraciliar, manos y pies), pudiendo presentar además
hiperhidrosis, voz gangosa, cansancio, debilidad, artralgias, deformidades óseas y
síndrome del túnel carpiano, constituyendo, en su conjunto, el característico fenoti-
po de estos pacientes, así como trastornos metabólicos (incluyendo lipolisis, resis-
tencia insulínica y retención de compuestos nitrogenados). A estas manifestaciones
debemos añadir las derivadas de la compresión tumoral sobre estructuras vecinas y
sobre el resto de la hipófisis sana. La sintomatología secundaria al exceso hormonal
es insidiosa, lenta y progresiva, lo que frecuentemente demora el diagnóstico entre
7 y 10 años.
Los pacientes con acromegalia presentan un aumento del riesgo cardiovascular, con
elevada prevalencia de hipertensión arterial, hiperglucemia, diabetes y dislipemia
mixta. En el momento del diagnóstico, el 60% de los pacientes presenta alteraciones
cardíacas (principal causa de muerte en estos enfermos), entre las que destacan las
arritmias, valvulopatías e hipertensión arterial, siendo poco frecuente la cardiopatía
isquémica. La apnea obstructiva del sueño, provocada por el engrosamiento de los
tejidos blandos, pólipos nasales, macroglosia o por un efecto directo de la GH sobre
el centro respiratorio del sistema nervioso central, puede estar presente hasta en el
50% de los pacientes si se busca intencionadamente.
Como podemos ver, todos estos aspectos estaban presentes en la paciente objeto
de estudio.
Actualmente existe controversia sobre si está incrementada la tasa total de cáncer
en la acromegalia, en comparación con la población general. Estudios prospectivos
demuestran que el riesgo de cáncer de colon es el doble que en la población ge-
neral. También se ha descrito visceromegalia y es frecuente que presenten bocio
multinodular normofuncionante (en nuestra paciente, era hiperfuncionante).
De forma secundaria a la compresión tumoral, los pacientes pueden presentar ce-
falea, alteraciones visuales (por compresión del quiasma óptico o más raramente
por afectación de los pares craneales III, IV y VI) e infrecuentemente panhipopituita-
rismo. Como hemos indicado las alteraciones visuales y campimétricas, así como la
cefalea, eran referidas por la paciente.
Respecto al diagnóstico, el laboratorio clínico juega un papel esencial a la hora de
valorar la función hipofisaria. Así, el macroadenoma somatotropo puede causar des-
censo en los niveles de las restantes hormonas, particularmente, las gonadotrofinas,
lo que conlleva que muchas mujeres en edad fértil presenten hipogonadismo y al-
teraciones menstruales. También se ha descrito hiperprolactinemia, que puede ser
debida a una cosecreción con la GH (en cuyo caso los niveles superan los 200 ng/dL) o
82 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
por desplazamiento del tallo hipofisario (niveles inferiores a 200 ng/mL). Respecto a
la ACTH, su alteración es infrecuente. La presencia de bocio es frecuente (particular-
mente multinodular) y la determinación de las correspondientes hormonas tiroideas
suele mostrar eutiroidismo o hipertiroidismo. Asimismo, el test de supresión hormo-
nal mediante SOG es esencial en el diagnóstico.
Dado que los pacientes con acromegalia presentan una elevada morbimortalidad, es
fundamental tratar la enfermedad en todos los casos, y de forma precoz.
Para el control hormonal y tumoral se dispone actualmente de tres armas terapéu-
ticas: tratamiento quirúrgico del tumor, tratamiento farmacológico y radioterapia.
Respecto a la primera opción, la extirpación transesfenoidal del adenoma hipofisa-
rio, conservando el resto de hipófisis sana, se considera el tratamiento de elección
para la mayoría de pacientes con acromegalia. Los microadenomas y tumores intra-
selares presentan una tasa de curación elevada con la cirugía.
El cuanto al tratamiento farmacológico, los análogos de somatostatina (Octreótido
y Lanreótido) son los fármacos de primera elección. Están indicados como trata-
miento primario (previamente al tratamiento quirúrgico y, en casos seleccionados,
como tratamiento de primera línea) y como tratamiento secundario (en pacientes
con persistencia de la hipersecreción hormonal tras la cirugía o mientras que la
radioterapia hace efecto). Suprimen la producción hipofisaria de GH, disminuyendo
la síntesis periférica de IGF-1, mejorando de esta forma los síntomas secundarios a
la enfermedad, mostrando una disminución del tamaño de tumor. El pegvisomant,
un análogo sintético de GH que actúa como antagonista del receptor de GH también
ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la acromegalia.
La radioterapia está reservada para pacientes con persistencia de la hipersecreción
hormonal tras la cirugía y resistentes o intolerantes a los análogos de somatosta-
tina. Actualmente la radioterapia esterotáxica fraccionada con gamma knife es de
elección, por su capacidad de actuación selectiva sobre los restos tumorales, mini-
mizando la radiación sobre la hipófisis sana y los tejidos adyacentes.
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 83
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genética
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 11 SINDROME BLEFAROFIMOSIS-
PTOSIS-EPICANTO
INVERSO TIPO1
Ana Rodríguez Valle (1); Mª Dolores Miramar Gallart (1); Mª teresa Calvo Martín (1);
Faustino Pérez López (2).
(1) Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. (2) Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa de Zaragoza.
1. Introducción
El síndrome de blefarofimosis-ptosis-epicanto inverso (BPES) es una malformación
compleja del párpado caracterizado siempre por cumplir cuatro criterios clínicos:
blefarofimosis (reducción de la apertura palpebral horizontal), ptosis (reducción de
la apertura palpebral vertical por caída del párpado superior debido a displasia del
músculo elevador palpebral superior), epicanto inverso ( pliegue de piel que surge
del párpado inferior y que se extiende hacia dentro y hacia arriba cubriendo parte
del canto interno) y telecanto (desplazamiento lateral del canto interno con distancia
interpupilar normal).
Se describen 2 subtipos: BPES tipo 1 que consta de los cuatro criterios clínicos junto
con infertilidad femenina por fallo ovárico precoz (POF) y el BPES tipo 2 que cursa
sólo con las alteraciones palpebrales, sin infertilidad. Ambos se transmiten de for-
ma autosómica dominante y se han descrito mutaciones en el gen FOXL2 (cromo-
soma 3q23) en los dos.
Presentamos el caso de una paciente con un cuadro clínico correspondiente a un
BPES que solicita asesoramiento genético por deseo reproductivo.
86 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 87
Dada la historia ginecológica de la paciente deberíamos hacer un diagnóstico dife-
rencial de las posibles causas de POF (tabla2)
Tabla 2. Causas de POF.
CIRUGIA
FACTORES NO
QUIMIOTERAPIA
GENETICOS
IATROGENIA
RADIOTERAPIA
HERPES ZOSTER
INFECCIONES
CITOMEGALOVIRUS
SINDROME TRIPLE X
TURNER
TRANSLOCACION ROBERTSONIANA
Mutaciones en el gen FMR1: región POF1 (OMIM 311360:
DEFECTOS Xq27.2-q27.3)
CROMOSOMA X Mutaciones en el gen DIAPH2: región POF2 (OMIM 300511:
Xq13.32-q22)
Mutaciones en el gen BMP15: región Xp11
Mutaciones en el gen FSHR
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
Defectos Monogénico
DENYS-DRASH
(gen WT1)
DISGENESIA GONADAL
Gen SF1
XX
PERRAULT
DISGENESIA OVARICA Síndrome MARINESCO-
SJÖGREN
Ataxia Telangiectasia
Nigmegen Breakage
Alteración en la
Sd. de BLOOM
Reparación del ADN
Sd. de WERNER
Sd. de COCKAYNE
88 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 89
En caso de poder tener hijos biológicos, dicha mutación la transmitirá en el 50%
de los casos a su descendencia, recomendándole el diagnóstico prenatal o preim-
plantacional. Ante los resultados del estudio hormonal y ginecológico, la paciente es
diagnosticada de un POF por lo que se le deriva a la Unidad de Reproducción Asistida
para someterse a un programa de reproducción asistida con donación de ovocitos.
2.6 Evolución
En la actualidad, la paciente presenta una amenorrea secundaria al POF en tratamien-
to con anticonceptivos orales y se encuentra dentro de un programa de reproducción
asistida, para someterse a una fecundación in vitro (IVF) con donación de ovocitos
90 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Figura 2
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 91
CASO 12 AMILOIDOSIS FAMILIAR
RELACIONADA CON
TRANSTIRRETINA
Jorge Palacios Espichan; Raquel Ferreirós Martínez; Fernando Moldenahuer Diaz;
Concepción Alonso Cerezo.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
1. Introducción
Las amiloidosis constituyen un amplio grupo de enfermedades relacionadas con el
depósito de ciertas proteínas extracelulares en varios tejidos. Este depósito, conoci-
do como amiloide, está relacionado con un plegamiento incorrecto de las proteínas
en hojas β que da lugar a agregados de proteínas insolubles, lo que provoca una
disfunción orgánica en mayor o menor grado dependiendo de la cuantía del depósito.
Hasta la fecha se han identificado al menos 21 proteínas como causantes de depó-
sitos amiloides. Dependiendo del tipo de agregados proteicos, los depósitos se loca-
lizan en determinados órganos diana. Así, la β2-microglobulina se deposita en las
articulaciones o la cadena de fibrinógeno Aα en el riñón, aunque en la amiloidosis de
cadenas ligeras los depósitos pueden incluir casi cualquier órgano. Estos depósitos
amiloides pueden ser identificados por su birrefringencia verde-manzana tras su
tinción con rojo Congo empleando un microscopio de luz polarizada, y por la presen-
cia de fibras rígidas y sin ramificaciones de 7.5 a 10 nm de diámetro en microscopía
electrónica.
Existen tres tipos de amiloidosis: primaria (AL), secundaria (AA) y familiar (AF). La
amiloisosis primaria es la más común. Se trata de un desorden plasmático que afecta
mayoritariamente a la médula ósea y que no está asociado con otras enfermedades,
aunque puede aparecer asociada al mieloma múltiple. Afecta fundamentalmente
al corazón, riñones, pulmones, piel, lengua, nervios e intestinos (3). La amiloido-
sis secundaria está asociada a inflamación crónica o a enfermedades infecciosas.
La amiloidosis familiar es rara y la única forma heredada de la enfermedad. En la
amiloidosis familiar, la sustitución de un único aminoácido convierte a una proteína
normal en una proteína amiloidogénica, siendo las proteínas típicas la transtirretina
y la lisozima.
92 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Antecedentes personales:
Insuficiencia hepática en la infancia, hernia de hiato, bebedor habitual. Intervenido
de faquectomía bilateral por cataratas seniles bilaterales, gota úrica, HTA. El pa-
ciente refiere desde 2004 pérdida de fuerza y sensibilidad en miembros inferiores,
imposibilidad de subir escaleras, inestabilidad, astenia, adelgazamiento de 20 Kg en
10 años, amnesia y disfagia, sin alteraciones renales. El paciente fue estudiado en
consultas de neurología en el año 2005 por polineuropatía periférica sensitivo-mo-
tora desmielinizante y axonal (predominio sensitivo), habiéndose realizado electro-
miograma (EMG). El diagnóstico fue de neuropatía tóxica en tratamiento con hidroxil
y acfol, con progresión a pesar del tratamiento.
En el año 2006 es estudiado por clínica de reflujo gastroesofágico, con diagnóstico
de hernia hiatal, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Des-
de 2006 comienza con diarrea crónica (3-5 deposiciones al día semi-liquidas) por lo
que es estudiado en la consulta de Digestivo siendo diagnosticado de insuficiencia
pancreática en tratamiento sustitutivo con Kreón.
En 2008 debuta con disnea de mínimos esfuerzos, por lo que se inicia estudio en
Cardiología. Ante la sospecha de una miocardiopatía hipertrófica familiar se rea-
lizó el estudio molecular de las mutaciones R403Q, G584R y V606M del gen de
la cadena pesada de la β-miosina cardiaca, mediante amplificación específica de
DNA de los exones 13 y 16 del gen, y digestión enzimática de los productos de
amplificación (técnica PCR/RFLP). El resultado obtenido fue la ausencia de las 3
mutaciones estudiadas, si bien este estudio no permitió descartar el diagnóstico
de miocardiopatía hipertrófica de origen genético ya que actualmente se conocen
11 genes causales de la enfermedad, de los cuales el gen de la cadena pesada
de la Ð-miosina es tan sólo uno de ellos, para el que se han se descrito más de
100 mutaciones. Por lo tanto, dado que con el análisis realizado se descartan me-
nos del 7 % de las mutaciones, se llevó a cabo posteriormente la secuenciación
de todos los exones codificantes y regiones intrónicas flanqueantes de los genes
MYH7, MYBPC3, TNNT2 TNNI3 y TPM1, no encontrándose mutación responsable
del origen genético de la enfermedad, siendo la sensibilidad y especificidad de
esta prueba mayor del 95%.
Con el estudio realizado se confirman cerca del 90% de las cardiomiopatías hiper-
tróficas de origen genético, aunque actualmente se conocen otros genes causales
como TNNC, MYL2, MYL3 y ACTC no estudiados en el probando.
También se realizó la determinación de α-galactosidasa A en plasma, que mostró
una actividad de 144.25 %, considerada como normal (entre un 0 y un 30% de la ac-
tividad es sospechoso de la enfermedad de Fabry en varones).
En el año 2010 en una revisión de la miocardiopatía se le realizó un ecocardiograma
acompañado de RMN, en el que se objetivó miocadiopatía hipertrófica septal asimé-
trica sugestiva de amiloidosis cardiaca.
Antecedentes familiares:
Padre fallecido de cáncer de próstata a los 69 años. Madre fallecida a los 63 años
diagnosticada de neuropatía periférica y cataratas. Tío materno fallecido a los 80
años, diagnosticado de amiloidosis sistémica con afectación cardiaca, renal y neu-
ropática (figura 1).
ERRNVPHGLFRVRUJ 93
Figura 1. Árbol genealógico.
94 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
fermedad inflamatoria crónica primaria. Por último, ante la sospecha de una amilodosis
ATTR, la secuenciación directa del gen TTR detecta más del 99% de los enfermos que pa-
decen esta enfermedad por causa de mutaciones. La secuenciación del gen completo de
TTR se puede llevar a cabo con eficiencia ya que consiste solamente en 4 exones, y todas
las mutaciones hasta ahora identificadas están presentes en los exones 2, 3 o 4.
3. Discusión
Las amiloidosis AF hereditarias son enfermedades autosómicas dominantes en donde
la proteína plasmática variante forma depósitos de amiloide que comienzan en la etapa
media de la vida. Son enfermedades raras con una incidencia calculada menor de un
caso por 100 000 personas. La forma más común de AF es causada por mutación de la
transtirretina, abundante proteína plasmática (TTR, conocida también como prealbú-
mina). Hasta la fecha se conocen cerca de 80 mutaciones patogénicas en el gen TTR.
Se encuentran varias mutaciones específicas de TTR asociadas con afectación cardia-
ca predominante. El fenotipo de la ATTR varía dependiendo de la mutación particular
de TTR, del área geográfica y del tipo de agregación (endémica/no endémica).
La amiloidosis familiar relacionada con transtirretina se caracteriza por una neuro-
patía sensitivomotora periférica lentamente progresiva y la neuropatía autonómica,
así como los cambios no neuropáticos de la cardiomiopatía, nefropatía, opacidades
vítreas y amiloidosis del SNC. En este caso, el paciente presentaba inicialmente po-
lineuropatía periférica, aunque ésta fue atribuida al consumo abusivo de alcohol.
Posteriormente aparecieron síntomas gastrointestinales (reflujo gastroesofágico y diarrea
crónica) a los que se les sumó miocardiopatia hipertrófica sugestiva en un primer mo-
mento de enfermedad de Fabry. Sin embargo la no detección de mutación responsable
ERRNVPHGLFRVRUJ 95
de la enfermedad y la realización de ecocardiograma y RMN posterior, sugirió la posibi-
lidad de amiloidosis cardiaca. En este caso la aplicación del método de referencia para el
diagnóstico de la amiloidosis consistente en el análisis histológico y la tinción Rojo Congo
de muestras biopsiadas, y la historia familiar de enfermedades neurológicas o cardiacas
sugiere etiología de TTR, permitiendo la detección de la mutación S77Y en TTR la confir-
mación del diagnóstico de amiloidosis familiar relacionada con transtirretina (Figura 2).
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de amiloidosis.
96 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
observada en este caso es la segunda más prevalente. Se ha descrito que el inicio clí-
nico se realiza entre la quinta y la sexta década de la vida. Esta mutación caracteriza
un síndrome del túnel carpiano inicial y prolongado que comienza entre las décadas
sexta y séptima. Aunque la supervivencia suele ser alta, existen casos progresivos,
candidatos a trasplante hepático antes del deterioro severo. Se ha observado fenóme-
no de anticipación genética en las familias con polineuropatía amiloide endémica.
En cuanto al riesgo familiar, algunas personas con diagnóstico de amiloidosis fa-
miliar TTR tienen un padre afectado. También se han descrito casos de mutación de
novo aunque su proporción es desconocida. Teniendo en cuanta los antecedentes fa-
miliares, es probable que el paciente haya heredado la mutación a través de la línea
materna. El paciente tiene una hermana cuyo riesgo depende del estado genético
de los padres. Si un padre es portador de la mutación, el riesgo es de un 50%. Si la
mutación causante de la enfermedad en el probando no se puede detectar en el ADN
de cualquiera de los padres, el riesgo para los hermanos es bajo, pero mayor que el
de la población en general debido a que el mosaicismo germinal sigue siendo una
posibilidad. Los hijos tienen un riesgo del 50% de heredar una mutación en el gen
TTR. El riesgo del resto de los miembros de la familia depende del estado genético
de los padres del probando. Si un padre está afectado o tiene una mutación que cau-
sa la enfermedad, los miembros de su familia tienen riesgo.
Se ofrece el estudio de la mutación familiar a los familiares de primer grado (hijos y
hermana). Esta prueba no predice la edad de inicio, la gravedad, el tipo de síntomas,
o la tasa de progresión en los individuos asintomáticos. Un resultado de portador
conllevará la evaluación y el seguimiento clínico del paciente.
En el caso de realizar un trasplante hepático de donante vivo de un familiar, se debe
realizar siempre la prueba de genética molecular al familiar donante voluntario.
4. Bibliografía:
Blanco-Jerez CR, Jiménez-Escrig A, Gobernado JM, et al. Transthyretin Tyr77
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ERRNVPHGLFRVRUJ 97
CASO 13 NEUROPATÍA HEREDITARIA
CON PREDISPOSICIÓN A LA
PARÁLISIS POR PRESIÓN
Ana Paola Pérez Pérez; Verónica Marcos de la Iglesia; Ana Cristina Muñoz Boyero;
Concepción Alonso Cerezo.
Hospital Universitario De La Princesa. Madrid.
1. Introducción
Las neuropatías hereditarias motoras y sensoriales son un grupo muy heterogé-
neo de enfermedades, dentro de las que se encuentran la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth (CMT) o neuropatía sensitivo-motora, y la neuropatía hereditaria con
predisposición a la parálisis por presión (HNPP). La HNPP se caracteriza por la
aparición de cuadros de parálisis periférica, recurrentes e indoloros, provocados por
compresión o tracción de naturaleza trivial y por el carácter familiar del proceso, que
se transmite de forma autosómica dominante.
La edad de aparición es normalmente la segunda o tercera década de la vida y la
presentación clínica puede ser muy variada. Los nervios que se afectan con más fre-
cuencia son, de forma aislada, el cubital y el peroneo en localizaciones anatómicas
de posible compresión, aunque no son raras las manifestaciones como una plexopa-
tía o una mononeuropatía múltiple. Son características las recuperaciones, pero los
cuadros pueden ser de larga duración y las recaídas frecuentes.
El diagnóstico de este grupo de enfermedades se realiza fundamentalmente por la
clínica y los hallazgos electrofisiológicos, así como por estudios moleculares.
98 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 99
2.4 Informe de laboratorio
Estudio molecular:
Se ha realizado hibridación con técnica de MLPA usando la sonda P033b (de
MRC-Holland) que evalúa la región crítica del cromosoma 17 de Charcot Marie
Thoot/parálisis por presión. Análisis electroforético en el secuenciador auto-
mático y análisis de la señal de las áreas de los picos comparando con 2 con-
troles normales.
Resultado: se detecta pérdida de dosis génica en heterocigosis en las sondas COX10,
PMP22, FLJ25830, BX089850 y TEKT3 correspondientes a un tamaño de aproxima-
damente 1.5 Mb en la región 17p11.2-p12.
100 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
Hung CC, Lee CN, Lin CY, Cheng WF, Chen CA, Hsieh ST, et al. Identification of
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102 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva más común en la
población caucásica, siendo su prevalencia 1/2400 nacidos vivos, y encontrándose
una frecuencia de heterocigosis en la población general de aproximadamente 1/25
personas, las cuales son portadoras no afectas de dicha enfermedad.
Dicha patología está causada por una alteración en el gen regulador de transmem-
brana de FQ, el gen CFT, que codifica un canal de cloro y sodio en las células epite-
liales. Es bien conocido que cursa afectando a los sistemas respiratorio, hepático,
pancreático y a las glándulas sudoríparas de los individuos enfermos, pero quizá no
se conoce tanto que el 95% de los varones afectos de FQ son estériles. Entre el 1 y el
2% de los hombres infértiles presentan ausencia congénita de los vasos deferentes
(ACVD), la cual puede ser unilateral (AUCVD) o bilateral (ABCVD). Diferentes estu-
dios muestran una alta frecuencia de mutaciones en el gen CFTR en pacientes con
ABCVD (85%), así como una frecuencia más baja en pacientes con AUCVD (38%).
ERRNVPHGLFRVRUJ 103
• pH de 6.5 (> 7,2): pH ácido
• Concentración de espermatozoides > 0 millones/mL
Todos estos datos indican, según el Manual de la OMS de 1999, la existencia de una
azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado).
Se aconseja la realización de otro seminograma para confirmar el diagnóstico,
ya que un único seminograma aislado no es concluyente, repitiéndose los resul-
tados anteriores.
Tras la valoración de los datos clínicos de la pareja, y una vez confirmada la azoos-
permia del varón, se les deriva al Servicio de Urología.
104 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 105
Tabla 1. Causas de la infertilidad masculina
106 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 107
ningún paciente afectado de FQ ni tampoco en el resto de la población general. La
causa más común de ACVD es la combinación del alelo 5T en una copia del gen CFTR
que lleva a la pérdida del exón 9, lo que origina una baja expresión de la proteína
funcional y una mutación en la otra copia (con mayor frecuencia en la ΔF508). En la
actualidad se conocen más de 1500 mutaciones distintas para la FQ (de las que la
ΔF508 representa el 70%) que, junto con otras 36 de menor frecuencia, constituyen
más del 87% de las mutaciones descritas en la población europea. Si ambos miem-
bros de la pareja son portadores, hay que informarles del riesgo de que puedan
tener hijos afectos de FQ y ofrecerles diagnóstico genético preimplantacional (DGP)
o Diagnóstico Prenatal. (Figura 1). Si uno de los miembros de la pareja es portador
(como puede ser un varón con ACVD) y el otro no tiene ninguna mutación detectable,
la pareja tendrá cierto riesgo, aunque muy bajo, de concebir un hijo afecto, dada la
posibilidad de que este último transmita una de las mutaciones no conocidas.
Figura 1. Diagnóstico diferencial de azoospermia.
Azoospermia
108 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
La alta heterogeneidad mutacional del gen CFTR en pacientes con ACVD pone
de manifiesto la necesidad de un intenso conocimiento molecular del gen, lo
que permite un mejor consejo genético a los individuos con ACVD que acuden a
la consulta de reproducción para resolver sus problemas de fertilidad. Un ade-
cuado consejo genético es esencial en caso de que la pareja consiga embarazo,
debido a que la mutación será transmitida a la descendencia y el riesgo de que
el niño padezca FQ es elevado.
4. Bibliografía
Alonso MJ, Heine-Suñer D, Calvo M, Rosell J, Giménez J, Ramos MD, et al. Spectrum
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www.uptodate.com
ERRNVPHGLFRVRUJ 109
CASO 15 ECTRODACTILIA: ABORDAJE
DE DOS CASOS CLÍNICOS
Gema Mª Varo Sánchez; Ana Mª Gómez Pastor; Mª Luisa Quintanilla Mata;
Laura Navarro Casado.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
1. Introducción
El término ectrodactilia (ausencia de dedos) proviene del griego ektróo (abortar) y
dáktylos (dedo). La ectrodactilia es clínicamente heterogénea, de penetrancia re-
ducida y expresividad muy variable (Figura I). Puede presentarse como una malfor-
mación aislada (SHFM1) o en forma sindrómica, como por ejemplo el síndrome de
ectrodactilia, displasia ectodérmica y fisura facial o síndrome EEC.
110 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 111
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de ectrodactilia.
9 Bandas amnióticas.
9 Síndrome EEC.
9 Síndrome de Adams-Oliver.
9 Síndrome de Cornelia de Lange.
9 Síndrome de Moebius.
9 Síndrome de Roberts.
9 Anomalía de Poland.
9 Síndrome de hipogenesia oromandibular y de
9 Síndrome de Holt-Oram.
extremidades.
9 Síndrome de Okihiro.
9 Síndrome cubital-mamario.
9 Sindrome de Miller.
9 Trombocitopenia de radios ausentes.
9 Ectrodactilia.
9 Anomalías citogenéticas (13q, trisomía 18, etc.)
9 Anomalía de Duane.
Agentes externos
9 Fenitoína.
9 Misoprostol.
9 Warfarina.
9 Talidomida
9 Ácido valproico.
112 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 113
extremidades, dificulta la identificación de genes candidatos a estudio de la ectro-
dactilia. Sin embargo, se han encontrado mutaciones en el gen TP63, posiblemen-
te responsables de al menos un 10% de las ectrodactilias aisladas, aunque parece
presentar mayor asociación con el síndrome EEC. Al tratarse de una enfermedad
genéticamente heterogénea y de expresividad muy variable, el diagnóstico se basa
en la exploración física del paciente, la historia familiar y el estudio radiológico de
los miembros afectados. El diagnóstico prenatal de la ectrodactilia en el segundo
trimestre del embarazo, mediante valoración ecográfica de las posibles malforma-
ciones, es fundamental para lograr un diagnóstico precoz y establecer un adecuado
asesoramiento genético.
4. Bibliografía.
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114 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción.
Hasta hace pocos años, el cribado prenatal dependía exclusivamente de datos epide-
miológicos: historia familiar, edad materna mayor de 35 años y antecedentes clíni-
cos. Esto es sencillo, pero su eficacia es mínima como cribado primario.
En la actualidad se dispone de varios métodos de cribado que seleccionan aque-
llas embarazadas con mayor riesgo de presentar anomalías congénitas fetales. Ello
posibilita que la paciente pueda optar a una prueba diagnóstica y acogerse, si así
lo desea, a la interrupción voluntaria de la gestación (IVE) antes de la semana 22ª,
según está recogido en la ley española. Dicho estudio va dirigido al estudio de las
trisomías 13,18 y 21, ya que el resto de ellas son letales y dan como resultado un
fallo en la implantación del embrión o abortos espontáneos tempranos, y al estudio
de los cromosomas sexuales X e Y, para descartar síndromes como el de Turner o
el de Klinefelter.
ERRNVPHGLFRVRUJ 115
- datos bioquímicos. B-HCG libre: 23.90 ng/mL y PAPP-A: 0.53 mIU/mL
- datos ecográficos: gestación única, intrauterina, líquido amniótico normal, corion
posterior. CRL de 65 mm (correspondiente a 12+5 semanas) y TN de 4 mm.
Los resultados obtenidos a partir del programa informático de cálculo de riesgo de
aneuploidías PRISCA fueron:
- edad gestacional calculada por ecografía (CRL) es de 12+5.
- corrección de marcadores por peso: 0.53 MoM para B-HCG libre y 0.32 MoM
para PAPP-A.
- riesgo por edad: 1/301
- riesgo bioquímico aislado: 1/377 (inferior al corte)
- riesgo combinado para trisomía 21: >1/50 (superior al corte)
- riesgo de trisomía 18: >1/50 (superior al corte)
116 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6. Evolución
La pareja es derivada a la consulta de Genética, para realizar consejo genético sobre
futuras gestaciones. Para ello, se realiza cariotipo de sangre periférica para detectar
cualquier alteración cromosómica en los progenitores y así determinar si el fallo produ-
cido ha sido “de novo” o está justificado por dotación cromosómica materna/paterna.
Se cultivan linfocitos estimulados con fitohemaglutinina, sincronizados con timidina
(para obtener calidad de alta resolución) y tinción mediante técnica de bandas Giemn-
sa-Wright, observándose un cariotipo normal 46,XY en el caso paterno y un cariotipo
con una traslocación robertsoniana balanceada 46,XX, t(13;14) en el caso materno.
3. Discusión.
El Síndrome de Patau es un síndrome congénito polimalformativo grave, con una
supervivencia que raramente supera el año de vida, causado por la existencia de tres
copias del cromosoma 13 en el cariotipo.
La incidencia de la trisomía 13 es de aproximadamente1:12.000 nacidos vivos. La
tasa de abortos espontáneos es elevada y representa alrededor del 1% del total de
abortos espontáneos reconocidos, existiendo un predominio de casos del sexo feme-
nino respecto al masculino.
Clínicamente estos niños presentan retraso del crecimiento y retraso mental severo,
con malformaciones graves del sistema nervioso central, como arrinencefalia y ho-
loprosencefalia. La frente es inclinada, con microcefalia, microftalmia, coloboma de
iris e incluso ausencia de ojos. Las orejas suelen estar malformadas, acompañado
de paladar hendido y labio leporino. Pueden tener polidactilia y son característicos
en las manos el cierre del segundo dedo sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto,
y los pies en mecedora. Internamente, son frecuentes las alteraciones cardíacas y
defectos urogenitales, incluyendo criptorquidia en varones, útero bicorne y ovarios
hipoplásicos en mujeres, y riñones poliquísticos en ambos sexos.
Al igual que otras trisomías humanas, la mayoría de los casos de trisomía 13 se produ-
cen “de novo” debido a una no-disyunción cromosómica durante la meiosis, principal-
mente en el gameto materno, siendo característica su asociación a una edad materna
algo incrementada. Pero existe aproximadamente un 20% de casos en que es debido
a traslocaciones balanceadas materna/paterna, siendo la t(13q14) la más frecuente
(1/600). Este tipo de traslocaciones se origina cuando los puntos de rotura-fusión se
dan a nivel del centrómero de los cromosomas acrocéntricos y por tanto los individuos
portadores de este tipo de traslocación no tienen anomalías fenotípicas, dado que los
ERRNVPHGLFRVRUJ 117
brazos cortos de dichos cromosomas presentan ADN altamente repetitivo (hetero-
cromatina), que sólo presentan genes codificantes de ARN ribosómico (deleción no
deletérea). La importancia de estas alteraciones estructurales radica en el riesgo de
producir gametos desequilibrados durante el proceso de la meiosis. Durante dicho
proceso los cromosomas se aparean formando un cuatrivalente (figura en forma de
cruz), y en anafase se pueden segregar de tres maneras posibles:
- segregación alternante: es la usual, y produce gametos con el complemento
cromosómico normal o con los dos cromosomas traslocados (balanceada)
- segregación adyacente-1: los centrómeros homólogos van a diferentes células hijas
- segregación adyacente-2: es la más rara, y los centrómeros homólogos van a la
misma célula hija.
De todo ello se puede deducir que es muy aconsejable realizar el cariotipo de sangre
periférica en ambos progenitores para confirmar o descartar dicha situación y poder
dar un consejo genético adecuado para futuras gestaciones, ya que el riesgo de te-
ner descendencia con una constitución desequilibrada está aumentado.
Tabla1. Riesgo para portadores de traslocaciones robertsonianas de tener
descendencia con una constitución desequilibrada.
ORIGEN
TIPO DE TRASLOCACIÓN MATERNO PATERNO
t(13;14) y t (13;15) 2-3% 3-4%
t(14;21), t(15;21) y t (13;21) 12-15% 3%
t(21;21) 100% 100%
t(21;22) 12-15% 3%
4. Bibliografía.
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118 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
CASO 17 SÍNDROME DE
WOLF- HIRSCHHORN
Elena Buces González; Patricia Nieto-Sandoval Martín de la Sierra;
Pilar Carrasco Salas; Laura Rincón de Pablo.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
1. Introducción
El síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) es una enfermedad genética causada por la
microdeleción distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p).
El diagnóstico del SWH se sospecha ante una dismorfia facial (cara con aspecto
de “casco de guerrero griego”, microcefalia, frente alta con glabela prominente,
hipertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, filtrum corto, boca en carpa, ore-
jas displásicas de implantación baja y micrognatia), retraso del crecimiento in-
trauterino y postnatal, retraso mental, hipotonía y convulsiones (o anomalías en el
electroencefalograma).
ERRNVPHGLFRVRUJ 119
2) Con respecto al fenotipo clínico y facial el diagnóstico diferencial se debe realizar
con todas aquellas entidades que cursen con facies peculiar, microcefalia y re-
traso mental, como es el caso del síndrome de Smith-Lemli-Opitz, que cursa con
un retraso en el crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia y con un retraso
mental que puede ir de moderado a severo.
2.6 Evolución
A los 29 días de vida, la paciente, presenta clínica compatible con reflujo gastroeso-
fágico (frecuente en los pacientes con SWH) y se inicia tratamiento médico con dom-
peridona y ranitidina. La paciente evoluciona favorablemente.
Se le da el alta a los 4 meses de vida y se la cita en rehabilitación para realizar fisio-
terapia de estimulación neurológica.
120 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Figura 1. FISH.
Estudio de FISH de la paciente con Síndrome de Wolf-Hirschhorn. Se observa la ausencia
de la sonda locus específica para la región crítica de Wolf-Hirschhorn, en el cromosoma 4
en 4p16.3 (región marcada con la flecha). (Ver a color pag: 479).
3. Discusión
En el caso de esta paciente se sospecha de enfermedad genética por los rasgos dis-
mórficos, la hipotonía y el retraso en el crecimiento. Después de descartar la pato-
logía infecciosa como causa del retraso del crecimiento intrauterino, el diagnóstico
se confirma por el análisis citogenético que evidencia la deleción 4p16.3.
El síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) (OMIM 194190) es una enfermedad genética
causada por la microdeleción distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p) y descrita
simultáneamente en 1965, en comunicaciones independientes, por los doctores Ul-
rich Wolf y Kart Hirschhorn.
El diagnóstico del SWH se sospecha ante una dismorfia facial (cara con aspecto de
“casco de guerrero griego”, microcefalia, frente alta con glabela prominente, hi-
pertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, filtrum corto, boca en carpa, orejas
displásicas de implantación baja y micrognatia), retraso del crecimiento intraute-
rino y postnatal, retraso mental, hipotonía y convulsiones. Otros hallazgos menos
frecuentes son anomalías óseas (60-70%), defectos cardíacos (50%) principalmente
un defecto septal atrial (27%), defectos auditivos (40%), defectos del tracto urinario
(25%), asimetría craneofacial (33%). También pueden presentar dificultades en la
alimentación y reflujo gastroesofágico.
La incidencia es de 1 por cada 50000 recién nacidos vivos, con una proporción mujer
-hombre 2:1.
El pronóstico es grave; alrededor de un tercio muere antes de los 2 años de edad por
complicaciones broncopulmonares y cardíacas.
La región crítica del SWH (WHSCR), dentro de la región cromosómica 4p16.3, tiene
un tamaño de 300- 600 Kb y se localiza a 1.9 Mb del telómero.
ERRNVPHGLFRVRUJ 121
En el 85-90% de los casos se trata de un reordenamiento de novo y en el 10-15%
son heredados de un reordenamiento balanceado parenteral. El reordenamiento de
novo, en el 50-60% de los casos, es una deleción pura y en el 40-45% de los casos
una translocación no balanceada que incluye la deleción de 4p y la trisomía de un
brazo de otro cromosoma. La más frecuente es la translocación t (4p;8p).
La gran variabilidad en el fenotipo sugiere que los genes de esta región crítica
son pleiotrópicos.
Los genes candidatos son el gen WHSC1 y el gen LETM1. La haploinsuficiencia del
gen WHSC1 parece ser la responsable de las características faciales y el gen LETM1,
en hemizigosis, parece ser el responsable de las convulsiones. Con respecto al re-
traso en el crecimiento hay resultados contradictorios.
En función del tamaño de la deleción se pueden definir tres categorías de fenotipos
de WHS:
- La llamada forma “leve”, con deleciones que no exceden los 3.5 Mb. Los pacien-
tes de este grupo presentan un retraso mental leve, pueden andar solos a los 2-3
años de edad, y son infrecuentes malformaciones más severas.
- La forma “clásica”, con deleciones de 5 -18 Mb. Los pacientes de este grupo pre-
sentan el fenotipo típico del SWH así como un retraso psicomotor severo.
- La última y menos frecuente de las categorías es la debida a grandes deleciones
(más de 22-25 Mb), dando lugar a un fenotipo que difícilmente se identifica como
SWH. Tienen un retraso psicomotor severo y una dismorfia facial diferente a la del
SWH. Estos pacientes no pueden sentarse ni caminar sin ayuda, tienen escoliosis
severa y un comportamiento psicótico.
Sin embargo, se ha visto que no siempre existe correlación entre el tamaño de la
deleción y la severidad de la clínica.
Con el análisis citogenético convencional de bandas G se detectan aproximadamente
el 50-60% de los casos y con el FISH se detectan más del 95 % de las deleciones.
4. Bibliografía
Battaglia A, Filippi T, Carey JC. Update on the clinical features and natural
history of Wolf-Hirschhorn (4p-) syndrome: experience with 87 patients and
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Zollino M, Murdolo M, Marangi G, Pecile V, Galasso C, Mazzanti l, Neri G. On the
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2008;148C:257–269.
122 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
El hipogonadismo en hombres es una causa frecuente de consulta al endocrinólogo
y se caracteriza por una disminución de la función testicular con baja producción de
testosterona y fallo en la espermatogénesis. Sus causas son múltiples, tanto adqui-
ridas como congénitas. Estos últimos años los avances en genética han permitido
identificar alteraciones responsables de un número creciente de desórdenes hor-
monales definidos tradicionalmente como idiopáticos. Aquí exponemos el caso raro
de un paciente con un doble síndrome de causa genética identificado por la clínica
característica que presenta.
ERRNVPHGLFRVRUJ 123
2.2 Diagnóstico diferencial
Vistos los antecedentes del paciente (criptorquidia) y el retraso en el desarrollo de
caracteres sexuales secundarios, la sospecha diagnóstica es de un hipogonadismo.
La analítica presenta un déficit de testosterona junto con déficit de hormona lutei-
nizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Por lo tanto se debe realizar un
diagnóstico diferencial del hipogonadismo hipogonadotropo (secundario).
En el adolescente varón el mayor reto diagnóstico suele consistir en diferenciar en-
tre un déficit orgánico de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o una puber-
tad retrasada. En el caso de este paciente la anosmia, la agenesia renal unilateral y
la criptorquidia son signos significativos de déficit congénito de GnRH (síndrome de
Kallmann o Maestre de San Juan). La ausencia de GnRH en la pubertad puede ser
pasajera y fisiológica (pubertad retrasada) o secundaria a otras causas como pueden
ser tumores del eje hipotálamo-hipófisis, tóxicos, radiación, infecciones, fármacos u
otras patología concomitantes.
Un diagnóstico diferencial genético ha sido propuesto por C. Dodé et al., del que po-
demos deducir que un paciente con síndrome de Kallmann con historia familiar e ic-
tiosis congénita presenta un síndrome de gen contiguo con una deleción en Xp22.3.
124 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
HORMONAS
Testosterona *0,2 ng/mL 2,0-8,2
Prolactina 11,3 ng/mL 0-25
Estradiol <25 pg/mL 2-50
LH *0,3 mU/mL 1,7-8,6
FSH *0,4 mU/mL 1,5-12,4
TSH 3,61 μU/mL 0,25-4,6
T4 libre 1,26 ng/dL 0,9-1,9
El test de GnRH ha sido negativo para la LH lo que, a priori, podría hacer sospechar
una alteración a nivel de la producción de LH hipofisaria. Sin embargo, está am-
pliamente descrita en la literatura la insensibilidad de los receptores hipofisarios
tras largos periodos de inactividad. En estos casos se aconseja realizar un “cebado”
consistente en administrar pequeñas dosis de GnRH antes de realizar el test para
estimular los receptores hipofisarios.
- Cariotipo en sangre periférica: el cariotipo realizado mediante la tinción de bandas
G presentó el resultado 46,XY sin apreciar ninguna anomalía.
2.4 Evolución
Tras recibir tratamiento sustitutivo de la testosterona (undecanoato de testosterona)
el paciente normalizó sus niveles (de media 5-7 ng/ml), con pequeños descensos
esporádicos debidos a olvidos en la toma del fármaco
El seguimiento del metabolismo óseo presentó los siguientes resultados:
Tabla 3. Seguimiento del metabolismo óseo.
Bioquímica
Fosfatasa alcalina U/L 98-279 111 115 120
25-OH VitD ng/ml 12-54 *9 * <5 32
NTx nmol/mmol creatinina 3-63 50,7 66,1 64,1
Tras el tratamiento (a los 22 años) el paciente presentó para una EC de 21,2 años
una EO de 17 años. Su talla fue en aumento hasta medir 188 cm y pesar 73,2 kg. La
fosfatasa alcalina ha ido descendiendo paulatinamente con el tratamiento sustituti-
ERRNVPHGLFRVRUJ 125
vo de testosterona hasta los niveles indicados en la Tabla 3, confirmando el final de
la osificación y del crecimiento longitudinal con cierre epifisario. En el seguimiento
posterior los marcadores óseos, tanto la densitometría ósea como el telopéptido N
terminal de colágeno tipo I (TNx), presentaron valores normales. El paciente pre-
sentó valores disminuidos de 25-OH vitamina D, por lo que tomó suplemento oral y
normalizó posteriormente sus niveles.
La monitorización de la creatinina y de la microalbuminuria no ofreció signos de
degradación de su función renal.
126 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
síntomas neurológicos y los otros ejes hormonales conservados descartan una afecta-
ción central. En pacientes jóvenes puede ser imposible diferenciar una causa patológica
de un retraso de pubertad sólo con el perfil hormonal en cuyo caso el mantenimiento del
cuadro a lo largo del tiempo haría sospechar una causa orgánica.
Los objetivos del tratamiento son lograr el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios y, si procede, la fertilidad. En hombres, la administración de terapia de
reemplazo hormonal con testosterona lleva al desarrollo normal de la pubertad. En
el caso de querer descendencia se debe estimular la espermatogénesis mediante
gonadotropina coriónica humana (hCG) y gonadotropinas o análogos de GnRH lle-
vando a una fertilidad normal en algunos casos. En estos casos es fundamental
acudir al especialista para recibir consejo genético acerca de la posible transmisión
del defecto a la descendencia.
El seguimiento debe hacerse evaluando el desarrollo de la pubertad con el examen
físico y realizando mediciones periódicas de la concentración sérica de LH, FSH,
testosterona total en hombres y estradiol en mujeres. Adicionalmente se monitoriza
la densidad mineral ósea, debido a que existe un riesgo de osteoporosis secundaria
a los bajos niveles de hormonas sexuales circulantes.
4. Bibliografía
Ballabio A, Parenti G, Tippett P, Mondello C, Di Maio S, Tenore A, Andria G. X-linked
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ERRNVPHGLFRVRUJ 127
CASO 19 SINDROME DE BECKWITH-
WIEDEMANN CON
TOLERANCIA DISMINUIDA A
LA GLUCOSA
Mª Dolores Miramar Gallart; Ana Rodríguez Valle; Mª Teresa Calvo Martín;
Mercedes Rodríguez Rigual.
H.U. Miguel Servet de Zaragoza.
1. Introducción
El síndrome de Beckwith-Wiedemann (SWB; OMIM 130650) es un síndrome de sobre-
crecimiento caracterizado por macrosomía, macroglosia, organomegalia y anomalías
del desarrollo, en particular defectos de la pared abdominal con exónfalos/onfaloce-
le. Su incidencia está estimada en 1 de cada 13700 nacimientos, aunque debido a la
variable expresión clínica del síndrome no se puede descartar la existencia de for-
mas menores no diagnosticadas. El SWB es una enfermedad multigénica causada por
la regulación defectuosa de la expresión génica en la región cromosómica 11p15. El
diagnóstico clínico se basa en los signos clínicos y requiere al menos tres criterios ma-
yores o dos criterios mayores y uno menor (tabla 1). Debido a la expresión heterogénea
de esta enfermedad el estudio genético molecular resulta de gran importancia, ya que
permite establecer un diagnóstico incluso en casos con escasos criterios clínicos.
Tabla 1. Criterios de dignóstico clínico para el Síndrome de Beckwith-Wiedemann.
Criterios mayores y menores. Según Weksberg et al. (2010) y Gicquel et al. (2005).
Criterios mayores
Macroglosia
Defectos de la pared abdominal (onfalocele, hernia umbilical)
Macrosomía o sobrecrecimiento (crecimiento prenatal y/o
postnatal superior al P97)
Visceromegalia
Tumor embrionario
Hemihiperplasia
Deformaciones características en los lóbulos de las
orejas
Citomegalia de la corteza adrenal fetal
Anormalidades renales
Antecedentes familiares de SWB
Fisura palatina
128 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Criterios menores
Polihidramnios durante la gestación
Cardiomegalia. Anomalías estructurales cardiacas.
Cardiomiopatía
Nevus flammeus facial
Hipoglucemia neonatal
Facies característica
Diastasis de los rectos abdominales
Edad ósea avanzada
ERRNVPHGLFRVRUJ 129
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
La existencia de las anomalías descritas son características del síndrome de Bec-
kwith-Wiedemann, por lo que la presencia de estos elementos permite la sospecha
clínica de esta enfermedad. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con respecto
al síndrome de Simpsom-Golabi-Behmel, el síndrome de Perlman, el síndrome de
Costello, el síndrome de Sotos, la mucopolisacaridosis tipo IV (síndrome de Ma-
roteaux-Lamy) y el mosaicismo para la trisomía 8. También en este caso, dada la
existencia de dilatación pielocalicial, se descartó la existencia de patología renal
asociada al síndrome de Wiedeman-Beckwith, como el síndrome de Cacchi-Ricci,
mediante urografía intravenosa. Los exámenes genéticos tienen valor para confir-
mar el diagnóstico, definir el riesgo y hacer diagnóstico prenatal.
130 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Insulina: 2 μUI/mL (basal 4-29.1 μUI/mL), 16 μUI/mL (30 min), 17.2 μUI/mL (60 min),
25.4 μUI/mL (90 min), 15.2 μUI/mL (120 min).
A los 8 años:
Glucosa en ayunas 107 mg/dL (74-106)
Insulina: 2.03 μUI/mL (4-29.1)
Peptido C: 0.74 ng/mL (1.1-5)
HbA1c: 6.5% (4.4-6)
A los 10 años:
SOG glucemia: 99 mg/dL (basal<106 mg/dL), 157 mg/dL (30 min), 141 mg/dL (60
min), 112 mg/dL (90 min), 113 mg/dL (120 min).
Insulina: 2 μUI/mL (basal 4-29.1 μUI/mL), 13.5 μUI/mL (30 min), 14.1 μUI/mL (60
min), 12.8 μUI/ml (90 min), 8.25 μUI/ml (120 min).
HbA1c 5.6% (4.4-6)
LH: 0.78 mUI/mL (1.26-10.05)
FSH: 1.37mUI/mL (1.37-13.58)
Testosterona: 0.56 ng/mL(< 50 años: 1.66-8.77)
A los 11 años:
Glucosa en ayunas 116 mg/dL (74-106)
HbA1c 6.5% (4.4-6)
Insulina: 6.96 μUI/mL (2-29.1)
Test LH (en Test de Lurofan): 2.15 (basal), 12.48 (20 min), 13.45 (30 min), 10.26 (60
min) mUI/mL. Rango normal en hombres: basal (1.26-10.05 mUI/mL)
Test FSH (en Test de Luforan) : 3.98 (basal), 5.02 (20 min), 5.83 (30 min), 5.47 (60 min)
mUI/ml. Rango normal en hombres: basal 1.27-19.26 mUI/mL
Testosterona: 3.49 ng/mL (1.75-7.81), testosterona libre: 4.32 pg/mL (3.84-34.17),
androstenodiona: 1.39 ng/mL (0.3-3.1)
S-DHEA: 1.07 ng/mL (niños: 0.25-1; adultos: 0.9-3.6)
TSH y T4 normales.
INFORME GENETICO MOLECULAR (Sección de Genética clínica, Bioquímica, H.U.Miguel
Servet):
A los 4 meses y medio:
Cariotipo: 46XY.
A los 12 años:
Se estudió por MS-MLPA (Methylation Specific-Multiplex Ligation Dependent Probe
Amplification) la presencia de grandes deleciones/inserciones en los genes de la re-
gión 11p15, así como el estado de metilación de los locus H19DMR y KvDMR. Además
se realizó un estudio de microsatélites del cromosoma 11: D11S1984, D11S1997,
D11S2362, HUMTH01 para descartar la disomía uniparental.
RESULTADO: se encontró la existencia de hipometilación en el locus KvDMR (Figura
1). El estudio de microsatélites confirmó la presencia de información paterna y ma-
terna. Sin embargo hay que considerar que la disomía uniparental en esta patología
es un evento postzigótico y presenta una distribución en mosaico, por lo que puede
no detectarse en linfocitos de sangre periférica.
ERRNVPHGLFRVRUJ 131
Figura 1. Análisis del grado de metilación (%) de diferentes regiones de los locus H19DMR
y KvDMR por MS-MLPA. Se observa hipometilación del locus KvDMR. El grado normal de
metilación para H19DMR y KVDMR es el 50%.
Consejo genetico
El riesgo de recurrencia en la descendencia de padre con SWB con alteraciones epi-
genéticas como la pérdida de metilación en KvDMR es probablemente bajo, según la
literatura, aunque hoy en día incierto, ya que se desconoce la frecuencia de microde-
leciones en estas regiones y no es posible realizar una estimación del riesgo.
132 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6 Evolución
En la actualidad, el paciente mantiene una dieta exenta de azúcares refinados, nor-
mal en carbohidratos lentos. Se ha mantenido con tendencia a presentar intolerancia
disminuida a la glucosa y niveles de insulina en límites bajos, sin iniciar tratamiento
farmacológico en ningún momento. Ha presentado HbA1c en torno a 5.6-6.5%.
Además presenta una pubertad adelantada. A los 12 años presentó testes de 25cc y
edad ósea de 13 años. No ha desarrollado hasta el momento ningún tumor.
ERRNVPHGLFRVRUJ 133
de metilación en KCNQ1OT1 o la hipermetilación en H19 se estima bajo aunque ac-
tualmente es incierto. Existen casos excepcionales de formas familiares de BWS que
incluyen microdeleciones en IC1 o IC2 con pérdida de metilación en KCNQ1OT1 o la
hipermetilación en H19 que se transmiten por vía materna. Estudios recientes han
demostrado la asociación entre las técnicas de reproducción asistida y el incremento
del riesgo para alteraciones epigenéticas y, en particular, para el SBW.
Figura 3. Algoritmo para el diagnóstico genético del Síndrome de Beckwith-Wiedemann.
4. Bibliografía
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134 ERRNVPHGLFRVRUJ
Hematología
20 Síndrome de POEMS
26 Linfohistiocitosis hemofagocitica
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.- Introducción
El síndrome de POEMS constituye un cuadro clínico poco frecuente de afectación
multiorgánica asociado a discrasia de células plasmáticas. También conocido como
síndrome de Crow-Fukase, síndrome de Shimpo, síndrome de Takatsuki o mieloma
esclerótico, la denominación habitual del síndrome constituye un acrónimo de sus
principales afecciones, como son polineuropatía (P), organomegalia (O), endocrino-
patía (E), componente monoclonal (M) y manifestaciones cutáneas (S, del inglés skin).
Otros rasgos habituales en los pacientes aquejados de este síndrome son lesiones
osteoescleróticas, papiledema, edema periférico, ascitis, trombocitosis, policitemia,
fatiga y fiebre. La causa de esta patología es aún desconocida, aunque se postula
que puede tener su origen en una sobreproducción de moléculas pro-inflamatorias
y otras citoquinas tales como la interleuquina 6, la interleuquina 1 beta, el factor
de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento endotelial vascular, siendo este
último el principal candidato como factor desencadenante.
ERRNVPHGLFRVRUJ 137
Tabla 1. Informe del laboratorio. Se muestran los parámetros bioquímicos y
hematológicos solicitados inicialmente. (IR: Intervalo de referencia).
Informe Resultado IR Unidades
Bioquímica en Sangre
Glucosa 91 76-110 mg/dL
Urea 48,1 10-45 mg/dL
Creatinina 1,54 0,5-1,20 mg/dL
Úrico 8,5 2,4-7,0 mg/dL
Proteínas totales 7,1 6-8 g/dL
Albúmina 4,2 3,5-5,2 g/dL
Colesterol 129 90-230 mg/dL
Triglicéridos 144 60-180 mg/dL
Bilirrubina 0,49 0,15-1 mg/dL
Sodio 141,5 136-145 mEq/L
Potasio 5,5 3,3-5,1 mEq/L
Cloro 107,6 95-110 mEq/L
Calcio 8,2 8,4-10,2 mg/dL
Fósforo 4 2,5-4,5 mg/dL
Enzimas
GOT 10 5-37 mU/mL
GPT 7 5-40 mU/mL
GGT 26 11-49 mU/mL
F. Alcalina 97 35-104 mU/mL
LDH 305 230-480 mU/mL
Hormonas
THS 10,88 0,5-4 uU/mL
Tiroxina Libre 0,7 0,8-2 ng/dL
Hemograma
Leucocitos 7,2 4,8-10,8 x103/uL
Hematíes 5,7 4,2-5,4 (mujer) x106/uL
Hemoglobina 15,8 12-16 (mujer) g/dL
Hematocrito 45,6 37-47 (mujer) %
VCM 79,7 82-97 fL
HCM 27,7 27-31 pg
CHCM 34,7 33-37 g/dL
RDW 15 11,5-14,5 %
Plaquetas 578 130-350 x103/uL
Neutrófilos 63,3 40-74 %
Linfocitos 26 19-48 %
Monocitos 6,7 3,4-9 %
Eosinófilos 3,1 0-7 %
Basófilos 0,9 0-1,5 %
138 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 139
2.5. ¿Estaría indicada alguna otra prueba complementaria para
alcanzar el diagnóstico?
Se solicita radiografía de pelvis (Figura 2), en la que se aprecia la existencia de un
gran número de lesiones osteoescleróticas.
Figura 2. Radiografía simple de la pelvis. La elevación de densidad sugiere múltiples
lesiones escleróticas en ambos huesos y en columna.
2.7. Evolución
El paciente fue sometido a tratamiento quimioterápico según esquema BMCD (BCNU,
Melfalán, Ciclofosfamida y Dexametasona) con excelente tolerancia. Posteriormente,
se recetó como tratamiento de mantenimiento 50 mg de prednisona a administrar en
días alternos. Nueve años después de su diagnóstico su estado general es bueno y
carente de complicaciones. La presencia de componente monoclonal es actualmente
detectable mediante proteinograma en suero (Figura 1B), mostrando al mismo tiempo
140 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 141
3.2.- Manifestaciones clínicas
Neuropatía periférica. Todos los pacientes diagnosticados de síndrome de POEMS
poseen neuropatía periférica, la cual constituye la patología dominante del cua-
dro clínico. La sintomatología comienza en los pies, con hormigueo, parestesia
y sensación de frio, seguido posteriormente de alteraciones motoras. Estos sín-
tomas se extienden gradualmente al resto del cuerpo, suponiendo en algunos
casos un dolor significativo. Aproximadamente en la mitad de los pacientes tiene
lugar una debilidad muscular severa, que tiene su origen en una degeneración
axonal, desmielinización e inflamación crónica. La proteína en el líquido cefalo-
rraquídeo se encuentra elevada virtualmente en todos los pacientes, mostrando
niveles superiores a los 100 mg/dL. Por el contrario, el recuento celular suele
ser normal.
Organomegalia. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan organomega-
lia, principalmente hepatomegalia (68-78%), esplenomegalia (35-52%) y/o linfoade-
nopatía (52-61%). Cuando está presente, la organomegalia es leve, siendo el creci-
miento masivo de los órganos y los procesos infiltrativos muy inusuales.
Endocrinopatía. Están presentes en el 70-85% de los casos. Se han descrito anor-
malidades en el eje gonadal (55%), en el eje adrenal (16%), elevación de prolactina
(5%), ginecomastia (18%), hiperparatiroidismo (3%), hipotiroidismo (14%) y diabetes
mellitus (3%). Dada la elevada prevalencia de las dos últimas en la población gene-
ral, no pueden ser considerados como criterios de decisión en el diagnóstico de la
enfermedad.
Componente monoclonal. Todos los pacientes tienen por definición evidencias de
algún desorden proliferativo de células plasmáticas. En el 75-85% de los casos la
proteína monoclonal puede ser cuantificada en suero, con una concentración media
inferior a 1100 mg/dL. La detección de componente monoclonal en orina tiene lugar
en el 45% de los casos, con valores medios de 100 mg/24 horas. Los isotipos pre-
dominantes de gammapatías monoclonales son IgA lambda e IgG lambda, ambas
con una incidencia del 43%. La presencia de IgM lambda ha sido descrita en un 1%
de los casos. Finalmente, el 13% de los pacientes muestran cadenas libres lambda
monoclonales.
Lesiones en la piel. Se encuentran en el 60-70% de los pacientes, siendo las patolo-
gías más frecuentes la hiperpigmentación (46%), la acrocianosis y plétora (19%), el
hemangioma (9%), la hipertricosis (26%) y los engrosamientos (5%).
Otras características. Las lesiones osteoescleróticas visibles en una radiografía
convencional se observan en el 97% de los pacientes, tratándose de lesiones solita-
rias en el 45% de los casos y de lesiones múltiples en el resto. La pelvis, columna,
costillas y extremidades proximales son las principales afectadas, y el dolor óseo,
las fracturas patológicas y la hipercalcemia se afectan con menos frecuencia.
La trombocitosis tiene lugar en al menos el 50% de los pacientes, mientras que,
a diferencia de lo que sucede en el mieloma múltiple clásico, la anemia no suele
estar presente. De hecho, se ha descrito policitemia en aproximadamente el 20%
de los casos.
La enfermedad de Castleman y el síndrome de POEMS se hallan asociados en un
15% de los casos. El edema en extremidades inferiores es común, mientras que la
142 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ascitis y las efusiones pleurales suceden en aproximadamente uno de cada tres pa-
cientes. El papiledema es relativamente frecuente (55%), traduciéndose en dolor de
cabeza, oscurecimiento de la visión y reducción del campo visual.
Se ha descrito que la hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, dis-
minución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono, infartos de miocardio,
accidentes cerebrovasculares, isquemias, gangrena y disfunción renal también pue-
den tener lugar en este tipo de pacientes.
3.3.- Fisiopatología
La causa del síndrome de POEMS es aún desconocida. La teoría de mayor acep-
tación en la actualidad implican la elevación de citoquinas proinflamatorias, tales
como la IL-1beta, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. El principal agente
patogénico lo constituye el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Este
factor se expresa en osteoblastos, tejido óseo, células tumorales (incluyendo célu-
las plasmáticas) y macrófagos, y tiene entre otras la capacidad de incrementar la
permeabilidad vascular, actuar como factor de crecimiento de células endoteliales
y participar de forma activa en la angiogénesis y en la osteogénesis. Sus niveles se
encuentra elevados de 10 a 50 veces con respecto a la población general en el 100%
de los pacientes de síndrome de POEMS.
3.4.- Pronóstico
El síndrome de POEMS es crónico, siendo su sintomatología acumulativa a lo
largo del tiempo. El pico de incidencia de la enfermedad tiene lugar de la cuarta
a la sexta década de la vida. La supervivencia de los pacientes ha sido objeto de
múltiples estudios, obteniéndose diferentes resultados. De esta forma, Nakanis-
hi y cols. estiman una supervivencia media de 12 a 33 meses (N=105), mientras
que en un estudio realizado por Dispenzieri y cols. en la clínica Mayo (N=99), la
media de supervivencia alcanzó los 165 meses. Existen además en la literatura
múltiples descripciones de casos clínicos individuales en los que la superviven-
cia superó los 60 meses, habiéndose realizado incluso el seguimiento de un pa-
ciente durante 25 años.
Pese a constituir un tópico controvertido, las últimas investigaciones sugieren que
el pronóstico de la enfermedad es independiente del número de características pa-
tológicas desarrolladas.
3.5.- Tratamiento
Hasta la fecha no se han realizado ensayos controlados aleatorios que permitan
definir un tratamiento óptimo para este síndrome. Sin embargo, los tratamientos
basados en la radioterapia, terapias con agentes alquilantes y terapias con cortico-
esteroides han demostrado ser efectivos, con tasas de mejora superiores al 50%,
40% y 15% respectivamente. Por el contrario, el tratamiento con inmunoglobulinas
intravenosas y plasmaféresis no genera beneficios clínicos. Actualmente se investi-
ga la aplicación de dosis altas de quimioterapia junto al trasplante de células madre
de sangre periférica, habiendo sido obtenidos resultados prometedores con tasas de
mejora superiores al 90%.
ERRNVPHGLFRVRUJ 143
4.- Bibliografía
Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN, Newman D, Greenway GD, Resnick DL. Plasma
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(POEMS) syndrome. J Clin Neurosci. 2011 (20). [Epub ahead of print]
Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases
in Japan. Neurology. 1984;34:712-20.
Tokashiki T, Hashiguchi T, Arimura K, Eiraku N, Maruyama M, Osame M. Predictive
value of serial platelet count and VEGF determination for the management of
DIC in the Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Intern Med 2003;42:1240–3.
144 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
Las enfermedades de las cadenas pesadas (HCDs, del inglés Heavy Chain Disea-
ses) constituyen un grupo de desordenes linfoproliferativos poco frecuentes de las
células B, caracterizados por la síntesis de un componente monoclonal anómalo
formado por cadenas pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Se han
descrito HCDs relacionadas con las clases principales de inmunoglobulinas. Así, la
HCD alfa es la más frecuente y la que presenta una clínica más uniforme. Las HCDs
gamma y mu son por su parte menos frecuentes y con una mayor variabilidad desde
un punto de vista clínico e histopatológico. No se han descrito HCDs que impliquen
a las cadenas delta ni épsilon. En el presente estudio se ha realizado el diagnóstico
y seguimiento de una paciente con HCD gamma, patología también conocida con el
nombre de enfermedad de Franklin. Desde su descripción inicial por Franklin en
1964 se han publicado alrededor de 130 casos en la literatura. La enfermedad es
predominante en ancianos, aunque también puede presentarse en adultos y niños.
Cursa como norma general con anemia, astenia, fiebre, adenopatías, esplenomega-
lia y hepatomegalia. El edema palatino y de la úvula, debido a infiltración del anillo
de Waldeyer, es en la actualidad menos frecuente que en los primeros casos descri-
tos. El 75% de los casos están asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH), el 50%
de los pacientes presentan proteinuria, y en dos tercios de las ocasiones se observa
infiltración linfocitaria polimorfa de la médula ósea y ganglios linfáticos. El cuadro
clínico se asemeja al del linfoma maligno, realizándose su diagnóstico definitivo
mediante la demostración del componente monoclonal en suero y orina mediante
inmunoelectroforesis o inmunofijación (IFE).
ERRNVPHGLFRVRUJ 145
- 7,45) y una baja pO2, de 72 mmHg (IR 85 - 105 mmHg), así como una concentración
de hemoglobina de 9.3 g/dL (IR 12-15 g/dL) y leucocitos de 3.4 x109/L (IR 4,5 - 11
x109/L). La realización de cultivos de orina y hemocultivos por parte de microbiolo-
gía arrojó resultados negativos en ambos casos. Una radiografía de tórax mostró la
presencia de osteopenia con acuñamiento anterior de vértebras dorsales medias y
mínimos infiltrados pulmonares bilaterales en ambos lóbulos, sin derrame pleural.
La realización de una ecografía abdominal reveló un hígado de tamaño aumentado,
con contornos regulares y ecoestructura homogénea, así como esplenomegalia ho-
mogénea que supera los 17 cm, con ausencia de líquido libre intraperitoneal.
146 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 147
3. Discusión: revisión actual del tema
3.1. Criterios diagnósticos
Las enfermedades de las cadenas pesadas presentan una proliferación de células
linfoplasmocíticas de carácter monoclonal caracterizadas por la síntesis de cadenas
pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Si bien poseen un cuadro clínico
típico de trastorno linfoproliferativo, con linfoadenopatía y síntomas constitucionales
como fiebre, debilidad y fatiga, el diagnóstico definitivo de estas enfermedades se
basa no en la sintomatología, sino en la detección bioquímica de las inmunoglobuli-
nas anómalas en el suero o la orina del paciente mediante el empleo de técnicas de
electroforesis e IFE.
Por otra parte, es también frecuente el uso del diagnóstico citológico, consistente
en la tinción inmunohistoquímica del tejido afectado (nódulo linfoide, medula ósea,
masa tisular, etc), el cual muestra la presencia de una población clonal de células
positivas para cadenas pesadas y negativa para cadenas ligeras kappa y lambda. Sin
embargo, la IFE propia del diagnóstico bioquímico relega a un segundo plano el valor
de la citología.
148 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
3.4. Fisiopatología
La causa que desencadena las HCD es desconocida. Sin embargo, la alteración
estructural que da lugar a la inmunoglobulina (Ig) anómala si ha sido determina-
da. Una molécula de Ig normal se compone de dos cadenas pesadas (Heavy, H) y
ERRNVPHGLFRVRUJ 149
dos cadenas ligeras (Light, L), unidas entre sí por puentes disulfuro (Figura 2). La región
constante de la cadena pesada tiene tres dominios, CH1 (unión a la cadena ligera), CH2
(unión al complemento) y CH3 (unión al receptor de Fc). En ausencia de su asociación
con la cadena ligera, el dominio CH1 se une a la proteína de shock térmico 78 (heavy
chain binding protein, BiP o hsp 78), propiciando su degradación en el proteosoma. De
esta forma, las cadenas pesadas no se secretan normalmente. En cambio, en presen-
cia de HCD, deleciones no contiguas en la región codificante de CH1 traen consigo la
síntesis de una cadena pesada anormal, carente de la capacidad de unión tanto con las
cadenas ligeras como con el BiP, evitando de esta forma la síntesis de Igs completas o
en su defecto la degradación proteosómica. Estas cadenas pesadas son secretadas al
plasma sanguíneo, desencadenando el cuadro clínico de la enfermedad.
Figura 2. Estructura de una molécula de inmunoglobulina.
3.5. Pronóstico
El curso clínico de la HCD gamma es extremadamente variable, con rangos que
abarcan desde un estado asintomático y benigno hasta una situación crítica, con pro-
cesos neoplásicos progresivos que desembocan en la muerte en pocas semanas. La
media de supervivencia se ha establecido en 7,4 años, con un rango que oscila entre
el mes y los 21 años. Se ha descrito que la concentración en suero del componente
monoclonal es proporcional a la gravedad del proceso maligno, habiéndose obser-
vado que su desaparición está asociada a la remisión completa de la neoplasia.
3.4. Tratamiento
El tratamiento de la HCD gamma solo está indicado en pacientes sintomáticos. Dada la
heterogeneidad de la enfermedad, la elección de la terapia depende de los hallazgos pa-
tológicos subyacentes. Como norma general, la quimioterapia constituye el tratamiento
más frecuente, y suele consistir en diferentes combinaciones de melfalan, clorambucil,
ciclofosfamida, vincristina y prednisona, en presencia o ausencia de doxorubicina.
El tratamiento basado en radioterapia o en extirpación quirúrgica ha demostrado su
utilidad en los casos de plasmacitomas extramedulares localizados.
150 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 151
CASO 22 MIELOMA MÚLTIPLE IgD
EN PACIENTE MUJER DE 46
AÑOS.
Ana I. Álvarez Ríos; Ana L. Delgado García; María J. Huici Moreno; Julia Romero Aleta.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
1. Introducción
El concepto “gammapatía monoclonal” se refiere al aumento de la concentración
en el suero de una clase, subclase y tipo de molécula de inmunoglobulina (o frag-
mento de ella); es el producto de una sola familia celular o clon de células plas-
máticas o linfocitos. Las gammapatías monoclonales se encuentran en el mieloma
múltiple, algunos linfomas (incluyendo la macroglobulinemia de Waldenström y la
enfermedad de las cadenas pesadas), algunos pacientes con amiloidosis primaria,
unos pocos pacientes con carcinoma y algunos sin enfermedad subyacente conocida
(gammapatía monoclonal benigna).
El mieloma múltiple, un tipo de discrasia de células plasmáticas, es la proliferación
neoplásica de células plasmáticas, que ocurre primariamente en la médula ósea.
El mieloma múltiple es raro por debajo de los 40 años, siendo la edad media en el
momento del diagnóstico de 62 años. La incidencia de esta enfermedad es un poco
superior en hombres. El síntoma más frecuente es el dolor óseo y son frecuentes las
fracturas espontáneas.
La mayoría de los pacientes con mieloma múltiple tienen anemia en el momento
del diagnóstico. El clon maligno segrega proteínas monoclonales, que pueden
ser detectadas en la electroforesis de proteínas séricas en más de 80% de los
pacientes. La presencia de proteína monoclonal en la orina se conoce como pro-
teinuria de Bence-Jones. La afectación renal y la hipercalcemia son comunes y
deben ser estudiadas en todos los pacientes con mieloma múltiple. Los estudios
radiológicos revelan por lo general la presencia de lesiones líticas en varias zo-
nas del esqueleto.
La triada clásica del mieloma es plasmocitosis medular, lesiones osteolíticas y un
componente monoclonal en el suero, en orina o en ambos.
152 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 153
2.3.-Exploraciones complementarias.
Se realiza ingreso hospitalario en la Unidad Clínica de Atención Médica Integral
(UCAMI), se solicita analítica y se plantea la realización de biopsia de médula ósea.
Datos del Laboratorio.
HEMATOLOGÍA: hemograma: hematíes 3,3 x10e12/L [4-5,2]; hemoglobina 9,7 g/dL
[11,8-15,7]; hematocrito 29% [35-47]; velocidad de sedimentación globular 68 mm/h
[1-20]. Resto normal.
BIOQUÍMICA: glucosa 88 mg/dL [70-110]; urea 32 mg/dL [10-40]; acido úrico 6,9 mg/dL
[3,5-7]; creatinina 1,77 mg/dL [0.5-1,1]; proteínas totales 6,7 g/dL [6,5-8]; calcio 10,5 mg/
dl [8,5-10,5]; CPK 102 UI/L [24-195]; LDH 204 UI/L [135-225]; sodio 141 mEq/L [135-145];
potasio 3,9 mEq/L [3,5-4,5]; magnesio 2,1 mEq/L [1,6-2,5]; PCR ultrasensible 0,5 mg/L
[<1]; beta2-microglobulina 6,7 mg/L [1,5-2,5]; bioquímica hepática normal; perfil lipídico:
colesterol total 212 mg/dL [150-200]; HDL-c 82 mg/dL [39-60]; LDL-c 123 mg/dL [60-130];
triglicéridos: 36 mg/dL [70-170]; filtración glomerular (MDRD) 33 mL/min [60-110].
Estudio de autoinmunidad negativo y serologías virales: negativas.
INMUNOPROTEÍNAS. EEF: Albúmina 4,6 g/dL (60%); alfa 1-globulina 4,4% [2,1-3,5];
alfa 2-globulina 9,5%; beta-globulinas 15,3% [6,5-11,5]; gamma-globulina 10,8 [15-
22]; Albúmina /globulina 1,5; cadenas ligeras kappa 123,2 mg/dL; cadenas ligeras
lambda 294,6 mg/dL; IgG 736 mg/dL; IgA 29,7 mg/dL; IgM 27,6 mg/dL; Cadenas lige-
ras libres kappa 5,9 mg/dL y lambda >160 mg/dL
2.4.-Informe de Laboratorio.
Se realiza proteinograma donde se observa la presencia de dos picos en el trazado
electroforético con componentes monoclonales de 4% y 1,3%, se procede a la reali-
zación de una inmunofijación para cadenas pesadas G, A, M y cadenas ligeras kappa
y lambda. En él, sólo se observa banda frente a cadena ligera Lambda.
Con el diagnóstico de cadenas ligeras libres lambda en suero es obligatorio la rea-
lización de inmunofijación en orina para descartar Bence-Jones Lambda; se solicita
orina de 24 horas; en ella destacamos la presencia de proteinuria: 11460 mg/24 h; en
la inmunofijación en orina se observan bandas frente a lambda total y lambda libre
con un componente monoclonal del 49,8% (5708 mg/24 h). En nuestro laboratorio
se ha sustituido la cuantificación de cadenas ligeras kappa y lambda en orina por la
cuantificación del componente monoclonal). Estamos ante un caso de orina Bence-
Jones positiva. Como no se detectan las cadenas pesadas de esa paraproteína, pen-
samos en la presencia de cadena pesada D o E; aunque los mielomas productores
de dichas cadenas pesadas son muy raros (1% IgD y aún menos frecuente IgE) hay
que descartarlos para llegar al diagnóstico definitivo. Se solicita cuantificación de
inmunoglobulinas y de cadenas ligeras en suero: IgG 648,3 mg/dL [700-1600]; IgA
28,20 mg/dL [70-400]; IgM 27,20 mg/dL [70-400]; la cuantificación de IgD sobrepasó
el límite superior de lectura del nefelómetro, >25 mg/dL [0-14]; cadena ligera kappa
115,10 mg/dL [170-370]; cadena ligera lambda 303,20 mg/dL [90-210]; cadena lige-
ra kappa libre 5,9 mg/L [3,3-19,4]; cadena ligera lambda libre,160 mg/L [5,7-26,3]
La elevación de IgD orienta a mieloma múltiple IgD-Lambda.
Médula ósea (estudio de citofluorometría). Se detecta un 4,2% de células plasmáti-
cas todas ellas de fenotipo patológico CD138+débil CD38+débil CD56- CD20- CD45-
CD117- CD19-débil cadenas lambda+ cadenas kappa-.
154 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 155
La proteína de Bence-Jones se encuentra aproximadamente en el 50% de los enfermos
(>300 mg/24h); en nuestro caso fue de 5708 mg/24 h; además presentaba hipogamma-
globulinemia debido a la supresión de la síntesis de inmunoglobulinas normales.
En el frotis de sangre periférica y análisis de química sanguínea se evidenció anemia,
presente en el 80% de los pacientes. Ésta tiende a ser normocítica y normocrómica.
Los hematíes al hacer la extensión tienden a agruparse formando “pilas de mone-
das” (fenómeno de rouleaux). En el estudio de médula ósea, los pacientes afectos
de mieloma múltiple muestran un aumento del número de células plasmáticas. Se
considera uno de los tres criterios mayores para el diagnóstico de mieloma múltiple
una plasmocitosis superior al 30%; si la cifra oscila entre 10 y 30% se valora como
uno de los criterios menores; en nuestro caso fue del 4,2%, aún estando la muestra
contaminada, pero todas ellas de fenotipo patológico.
La hiperproteinemia aparece en la mayoría de los casos y es consecuencia de la
síntesis excesiva de la inmunoglobulina monoclonal, por lo que en la electroforesis
se reflejará en forma de una banda monoclonal en la región de las gammaglobulinas
o de las betaglobulinas. La hiperproteinemia suele oscilar entre 8 y 12 g/dL y condi-
ciona el aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Aunque la incidencia del mieloma múltiple aumenta con la edad, aquí nos encon-
tramos con una paciente joven de 46 años, y además mujer, cuando la incidencia es
algo mayor en hombres.
Un alto porcentaje de glomerulonefritis se relacionan con depósitos de cadenas lige-
ras libres en el riñón, por lo que es recomendable hacer un estudio de Bence-Jones
en orina para descartar el depósito de dichas cadenas ligeras libres en el riñón.
Sólo en un 15% encontramos cadenas ligeras libres aisladas que al ser de pequeño
tamaño llegan a orina; por tanto es necesario solicitar orina de 24 horas para reali-
zar inmunofijación en busca de las posibles cadenas ligeras libres.
Con la intención de unificar criterios diagnósticos para el mieloma múltiple, las pro-
puestas generalmente aceptadas son las elaboradas por el grupo Chronic Leuke-
mia Myeloma Task Force.
4. Bibliografía
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Singer, C. Multiple Myeloma and Related Disorders. NEJM; 2005:352:2460-246.
156 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
El mieloma múltiple de cadenas ligeras se caracteriza por la proliferación neoplásica de
una inmunoglobulina incompleta, en la que se producen en exceso las cadenas ligeras
de la misma. Supone el 15% de todos los mielomas. La alteración en la función renal se
presenta en la mitad de los pacientes con mieloma múltiple en el momento del diagnós-
tico, y, cuando es severa, se asocia a una alta mortalidad. La toxicidad que ejercen las
cadenas ligeras libres (FLC) sobre el riñón a través de la formación de cilindros (riñón de
mieloma) y su acción directa sobre las células tubulares es la principal responsable del
fallo renal, que a menudo supone la primera manifestación de la enfermedad. Se estima
que aproximadamente el 10% de los nuevos casos diagnosticados requieren diálisis, y de
ellos se calcula que el 80% no recuperarán la función renal.
A continuación presentamos el primer paciente en nuestro hospital con un cuadro de
fracaso renal agudo por mieloma múltiple de cadenas ligeras sometido a diálisis con
membranas de alto cut-off. Estas nuevas membranas se caracterizan por tener un
gran tamaño de poro, permitiendo una alta permeabilidad para las sustancias con
un rango de peso molecular entre 15 y 45 kDa, como las FLC. Se conseguiría así una
eliminación más eficaz y directa de las cadenas ligeras libres que con los métodos
convencionales. Estas membranas tienen una corta experiencia clínica pero los pri-
meros estudios realizados hasta ahora arrojan resultados esperanzadores.
ERRNVPHGLFRVRUJ 157
Antecedentes personales y familiares
Hasta hace diez años consumidor habitual de heroína esnifada, cocaína y alcohol.
Actualmente fumador de un paquete de cigarrillos diario y ocasional de cannabis.
Bebedor de menos de tres cervezas al día. En la infancia padeció hepatitis, aunque
no precisa de qué tipo. No requirió seguimiento. No reacciones alérgicas medica-
mentosas conocidas. No refiere alteraciones en las analíticas de control de salud
laboral. Madre diabética.
Exploración física
Presión arterial: 160/80 mmHg; frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto. Cons-
ciente y orientado. Palidez generalizada. Bien hidratado y nutrido, aunque delgado.
Exploración de cabeza y cuello normal. Exploración abdominal normal. No hay sig-
nos de irritación peritoneal ni edemas, y tampoco de trombosis venosa profunda. Se
solicita al ingreso una analítica completa y sistemático de orina con iones. Los resul-
tados en orina fueron normales a excepción de proteinuria de 75 mg/dL. El resto de
resultados figuran en la tabla 1. Asimismo se solicita radiografía de tórax y abdomen
que no revelaron hallazgos de interés. La ecografía abdominal también fue normal.
Tabla 1. Resultados de bioquímica y hematología más relevantes al ingreso.
Bioquímica suero Hematología
Glucosa 89 mg/dL 76,0-110,0 Leucocitos 16,5 x 10^3/μL
Urea 355,8 mg/dL 10,0-45,0 Hematites 1,7 x 10^6/μL
Creatinina 25,63 mg/dL 0,70-1,20 Hemoglobina 6,9 mg/dL
Ac.Úrico 13,1 mg/dL 2,4-7,0 Hematocrito 16,8%
Proteínas totales 10,1 g/dL 6,00-8,00 V.C.M. 98,6 fL
Albúmina 4,5 g/dL 3,5-5,2 H.C.M. 34,5 pg
Bilirrubina total 0,50 mg/dL 0,15-1 C.H.C.M. 35,0 g/dL
Sodio 141,4 mE q/L 136,0-145,0 R.D.W. 15,8%
Potasio 5,6 mE q/L 3,30-5,10 Plaquetas 110,0 x 10^3/μL
Cloro 100,6 mE q/L 95,0/110,0 Fórmula manual
Calcio 9,2 mg/dL 8,4-10,2 Cayados 1%
Fósforo 12,5 mg/dL 2,5-4,5 Segmentados 24%
Eosinófilos 3%
Basófilos 0%
Linfocitos 38%
Monocitos 10%
Linf. Atípicos 11%
Metamielocitos 0%
Mielocitos 1%
Promielocitos 1%
Blastos 2%
Eritroblastos 9%
158 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 159
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Los resultados obtenidos en el proteinograma y la IFE, junto con la biopsia de médula
ósea y riñón confirman el diagnóstico de mieloma múltiple Bence Jones lambda.
2.6 Evolución
Una vez diagnosticado el paciente pasa a ser ingresado a cargo del Servicio de He-
matología con un seguimiento estrecho por parte del Servicio de Nefrología debido al
cuadro renal grave. Se inicia tratamiento quimioterápico con bortezomib, dexameta-
sona y doxorrubicina, pautándose hemodiálisis diaria durante el periodo de ingreso,
y posteriormente tres veces por semana. Se decide emplear membranas dializado-
ras perdedoras de proteínas Gambro Theralite High Cut-off©. Para el seguimiento de
la enfermedad se toman muestras de suero del paciente antes y después de cada
sesión de hemodiálisis para la realización del proteinograma y de la IFE, y se recoge
periódicamente orina de 24 h para la medida de la proteinuria. Al no realizarse la
cuantificación de FLC lambda y kappa en nuestro hospital, se utiliza la cuantificación
de las cadenas ligeras lambda totales para la monitorización, solicitándose las pri-
meras al principio pre y postdiálisis y luego de forma más esporádica.
Tabla 2. Resultados pre y postdiálisis del proteinograma e IFE en suero a los 20 días.
160 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
El paciente tuvo una respuesta al tratamiento muy buena y rápida. Durante el perio-
do de seguimiento se observó una clara disminución del componente monoclonal,
lo que se refleja en los proteinogramas, aunque en las muestras de orina siempre
se objetivaron cadenas ligeras lambda libres. La proteinuria descendió significati-
vamente y el paciente en el momento del alta y posteriormente se encontró asinto-
mático. Sin embargo siguió persistiendo el fracaso renal, con valores de creatinina
al alta postdiálisis en torno a 4 mg/dL, y que posteriormente ascendieron hasta casi
6 mg/dL. El porcentaje de reducción en la cuantificación de las cadenas lambda to-
tales tras la diálisis estuvo entre el 50 y el 15%, disminuyendo progresivamente con
el número de sesiones hasta un punto en el que la medida postdiálisis fue mayor
que la prediálisis. En principio, esto sería debido a la redistribución que sufren las
cadenas ligeras libres lambda entre el compartimento intravascular y el extravas-
cular en el periodo que transcurre entre el final de la diálisis y el establecimiento
de una nueva concentración de equilibrio. El porcentaje de reducción en las FLC
lambda no fue valorable al principio ya que el laboratorio externo no proporcionaba
las concentraciones concretas; cuando se pudo cuantificar el porcentaje de reduc-
ción pre y postdiálisis este se situó entre el 80 y el 20%, pero al ser pocos los valores
disponibles esto carece de significado. Tras 20 días, las dos IFE en suero siguientes
ERRNVPHGLFRVRUJ 161
continuaron siendo negativas para cadenas ligeras libres; sin embargo, en el tercer
control prediálisis volvió a reaparecer, negativizándose posteriormente en la mues-
tra postdiálisis. La última IFE de este periodo fue negativa para cadenas ligeras
libres en suero.
Figura 2. Proteinograma e IFE al ingreso y en el último análisis del periodo a estudio.
162 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 163
en el suero, del periodo de hemodiálisis, de los flujos que se empleen y del área de
superficie del dializador. Es necesario por tanto realizar más trabajos encamina-
dos a comprobar la validez clínica de las membranas en este tipo se pacientes. Con
este fin se puso en marcha en mayo del 2008 en Reino Unido y Alemania el primer
estudio europeo prospectivo, randomizado y estandarizado en este tema, cuyos
primeros resultados muestran independencia de la diálisis a los tres meses.
4. Bibliografía
Basnayake K, Hutchinson C A, Kamel D, Sheaff M, Ashman N, Cook M, Oakervee
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164 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
CASO 24 ALTERACIÓN DE LA
CONDUCTA, ANEMIA Y
TROMBOPENIA EN
SEGUNDO TRIMESTRE DE
GESTACIÓN
Marta Malo Yagüe; Carmen González González; María Santamaría González;
José Antonio Moreno Chulilla.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. Introducción
El embarazo es un periodo en el que se producen cambios fisiológicos que pueden
modificar los parámetros hematológicos. Una de estas alteraciones puede ser la
trombocitopenia, segunda alteración hematológica más frecuente durante la gesta-
ción (presente hasta en un 10% de los embarazos) después de la anemia. Se define
como el recuento plaquetar por debajo de 150x109/L. La etiología se produce como
consecuencia de diferentes procesos, tanto fisiológicos como patológicos, que im-
plican con frecuencia la destrucción de plaquetas (causa inmune o consumo) o la
disminución de la producción de las mismas.
Ante el hallazgo analítico de trombocitopenia y descartadas las causas más frecuen-
tes (autoinmunes, enfermedades sistémicas y consumo de fármacos), hemos de te-
ner en cuenta otras entidades menos frecuentes pero clínicamente relevantes por
su elevada morbimortalidad, como las asociadas a cuadros de microangiopatía [púr-
pura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome hemolítico urémico (SHU), y otras
microangiopatías asociadas la gestación como el síndrome de HELLP]. La falta de
especificidad de los signos y síntomas clínicos, la presentación atípica de estos cua-
dros, así como la presencia de datos bioquímicos propios de otras patologías, hacen
que actualmente, por consenso, sean considerados como síndromes superponibles
dentro del espectro de la enfermedad, aunque con mecanismos fisiopatológicos di-
ferentes. Esto conlleva una gran dificultad diagnóstica que puede demorar la instau-
ración de un tratamiento efectivo precoz y adecuado, lo cual puede ser devastador en
estos síndromes potencialmente mortales.
ERRNVPHGLFRVRUJ 165
rúrgicamente de amigdalectomía en la infancia sin otros antecedentes médicos de
interés hasta la fecha. En su historia obstétrica se registra un primer embarazo con
parto a “término” por vía vaginal hace 4 años. Actualmente, embarazada de 15 se-
manas en tratamiento con ácido fólico.
Acude al de Servicio(S) de Urgencias por cefalea intensa y dolor abdominal difuso
acompañado de vómitos de 48 horas de evolución. Refiere sensación distérmica y ano-
rexia. Su pareja relata que desde las últimas horas presenta alteraciones de la conducta
y fluctuación del nivel de conciencia con un progresivo deterioro general y paresia de
extremidad superior izquierda. Además comenta que en la 5ª semana de gestación, ha-
bía ingresado en el Servicio de Neurología por clínica de cefalea intensa y persistente,
donde es diagnosticada de migraña con aura, por lo que fue trasladada al hospital.
A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba tensión arterial: 100/50 mmHg,
frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto, temperatura: 36,5ºC y saturación de O2:
96%. Mal estado general, postración y debilidad, palidez mucocutánea y normohi-
dratación. Sin signos de sangrado externo. A la palpación abdominal refiere moles-
tias difusas sin signos de irritación peritoneal. En la exploración neurológica destaca
bradipsiquia con dificultad para la comprensión y la ejecución de órdenes sencillas.
Discurso incoherente. Limitación de la abducción de ambos ojos sugerente de pare-
sia del 6º par bilateral. Rigidez de nuca a la flexión de cuello con ligero meningismo,
paresia atáxica de extremidad superior izquierda que se autolimitó apareciendo pos-
teriormente focalidad neurológica contralateral con desviación de la comisura bucal
a la derecha, y disfasia. En la exploración obstétrica se observa un desarrollo normal
y ausencia de parámetros de sufrimiento fetal. Tras valoración de la paciente en el
Servicio de Neurología y ante el hallazgo en analítica de urgencia de anemia y trom-
bopenia severas, se solicita colaboración al Servicio de Hematología. (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Hemograma al ingreso.
INTERVALO DE
RESULTADO UNIDADES
REFERENCIA
HEMATÍES 1.42 mil/mm3 3.5-5.1
HEMOGLOBINA 5.2 g/dL 12-15.3
HEMATOCRITO 15.1 % 36-45
V.C.M 105.8 fl 82-98
H.C.M 36.7 pg 27-31
C.H.C.M 34.7 g/dL 30-34
A.D.E 20.1 % 12.0-15.0
LEUCOCITOS 11.4 mil/mm3 4-11
NEUTROFILOS 45.8 % 40-75
LINFOCITOS 16.3 % 20-45
MONOCITOS 7.4 % 2-10
EOSINÓFILOS 0.2 % 0.0-5.0
BASÓFILOS 0.3 % 0-2
PLAQUETAS 4 mil/mm3 150-400
V.C.M 6.7 fl 8-11
166 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 167
trombopenia asociada a anemia. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el
síndrome urémico hemolítico (SHU) son microangiopatías trombóticas diseminadas
caracterizadas por la presencia de trombopenia grave (recuento de plaquetas infe-
rior a 20x109/L), anemia hemolítica con esquistocitos, alteraciones renales y neuro-
lógicas y fiebre. Cursan sin alteraciones de la hemostasia ni de la función hepática y
es infrecuente la hipertensión. La presencia de un fallo renal grave apunta a un SHU.
La PTT suele aparecer en el 2º trimestre del embarazo, mientras que el SHU es más
frecuente tras el parto. El hígado graso agudo del embarazo, suele aparecer al final
del tercer trimestre del embarazo. Inicialmente cursa con síntomas inespecíficos
similares a un cuadro viral pero progresa rápidamente a un fallo hepático fulminan-
te con alteraciones importantes de la coagulación si no se instaura un tratamiento
precoz. La hipertransaminasemia es mayor que en el síndrome de HELLP.
La preeclampsia aparece habitualmente en primíparas y en el tercer trimestre, pero
hay que sospecharla ante alteraciones visuales, cefalea, hiperreflexia, edema con
proteinuria e hiperuricemia y acompañarse de un descenso de la cifra de plaquetas.
Síndrome de HELLP (H: Hemolysis, EL: Elevated Liver enzymes, LP:Low Platelets)
Complicación de la preeclampsia que cursa con hipertensión arterial (ausente en el
15-20%), proteinuria, anemia hemolítica, elevación de las enzimas hepáticas y trom-
bopenia. Más frecuente en el tercer trimestre, aunque en un 10% aparece antes.
Síndrome de Evans; anemia hemolítica autoinmune asociada a púrpura trombocito-
pénica idiopática con esferocitos en sangre periférica. El test de Coombs directo
suele ser positivo en esta entidad. La coagulación intravascular diseminada es un
trastorno adquirido que cursa con alteración progresiva del estudio de coagulación y
trombopenia. Se produce en patologías obstétricas y cuadros sépticos.
168 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 169
Ante la alta sospecha de PTT se solicita determinación plasmática de la actividad
de ADAMTS 13 mediante ELISA antes y después de la 1ª plasmaféresis. Al no
disponer de esta técnica en nuestro laboratorio, se remiten las muestras al cen-
tro de referencia (Laboratorio de Coagulación del Hospital Gregorio Marañón).
El rango de actividad normal de ADAMTS 13 es de 40-130%. En nuestro caso la
primera determinación fue indetectable, corrigiéndose a nivel de 40% tras el
primer recambio plasmático.
170 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
De la Rubia J, Contreras E, Del Rio-Garma J . Púrpura Trombótica Trombocitopénica.
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De la Rubia J. Síndrome HELLP. Med Clin 2001;117:64-68.
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application. Blood Rev 2010;24(1):11-16
ERRNVPHGLFRVRUJ 171
CASO 25 ANEMIA HEMOLITICA COMO
LIMITACION EN LA
INTERPRETACION CLINICA
DE LA HEMOGLOBINA
GLICADA
Gema Pérez Moya; Julia Romero Aleta; Teresa Herrera del Rey; Carmen Garcia Saborido.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
1. Introducción
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un parámetro que se utiliza para el control ruti-
nario de pacientes diabéticos, así como para la prevención de aparición de complicacio-
nes crónicas. Refleja los niveles de glucosa en sangre durante los últimos tres meses.
Desde enero del año 2010 la American Diabetes Association (ADA) incluye también como
criterio diagnóstico de diabetes mellitus (D.M.) un valor de HbA1c mayor o igual a 6,5%.
Estos valores pueden verse afectados por varias causas; entre otras podríamos des-
tacar las siguientes: uremia, toma de salicilatos, hemoglobinopatías, uso crónico de
alcohol, deficiencia de hierro o hiperbilirrubinemia. Otras causas de interferencia en
el resultado son todos aquellos procesos patológicos que acorten la vida media del
hematíe (Vida media = 120 días), como hemólisis o una pérdida aguda de sangre.
172 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6.- Evolución
El estudio y seguimiento de este paciente se realiza de manera multidisciplinar,
interviniendo el servicio de digestivo, hematología y endocrinología.
Se inicia tratamiento inmunosupresor con ciclos de ciclofosfamida oral y corticoides.
ERRNVPHGLFRVRUJ 173
Evoluciona de manera estable, teniendo que acudir a urgencias por anemización
aguda en varias ocasiones. Durante años posteriores se mantienen las cifras de
hemoglobina inferiores a 9 g/dL, siendo bien toleradas por el paciente.
La hepatitis por virus C se mantiene estabilizada.
Volvemos a destacar que las cifras de glucemia oscilan entre 90 y 115 mg/dL, aun-
que los valores de HbA1c determinados en nuestro laboratorio están permanente-
mente por debajo del 3%. El paciente continúa con una pauta de insulinoterapia en
régimen bolo-basal y se controla en función de los perfiles glucémicos obtenidos en
sangre capilar.
No presenta hipoglucemias durante su seguimiento.
En la tabla 1 podemos observar la evolución de los parámetros más destacados del
paciente desde su diagnóstico.
El estudio y el seguimiento de este paciente se realizan de manera multidisciplinar,
interviniendo los servicios de digestivo, hematología y endocrinología.
Tabla 1.
174 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
las tablas de correlación aceptadas por la Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). Sin embargo, las cifras se mantienen siempre por debajo del 3%. En pacien-
tes con hemólisis, se produce una disminución de la supervivencia de los glóbulos
rojos, originando una falsa disminución del valor del la HbA1c.
Es muy importante que los clínicos tengan en cuenta los trastornos hematológicos
para una correcta interpretación de los resultados. En estos pacientes no podemos
utilizar este parámetro para el seguimiento de la diabetes y sus complicaciones.
Es necesario encontrar una alternativa en estas situaciones; existen otros marca-
dores como la fructosamina o la albúmina glicada que podrían considerarse para el
seguimiento de éstos pacientes.
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 175
CASO 26 LINFOHISTIOCITOSIS
HEMOFAGOCITICA
Olaia Rodríguez Fraga; Ana Gadea Soler; Mª José Alcaide Martín; Antonio Buño Soto.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.Introducción
La linfohistiocitosis hemofagocítica es también conocida como linfohistiocitosis he-
mofagocítica familiar autosómica recesiva, linfohistiocitosis eritrofagocítica familiar,
y síndrome hemofagocítico asociado a infección viral. Afecta principalmente a niños
menores de 18 meses pero se han recogido casos en niños de otras edades y en
adultos. Se clasifica como linfohistocitiosis hemofagocítica primaria (condicionado
por alteraciones genéticas) y secundaria (desencadenado por otros procesos como
infecciones virales, enfermedades autoinmunes o linfomas). La hemofagocitosis se
refiere tanto a la fagocitosis de hematíes, leucocitos o plaquetas como de sus pre-
cursores, y la linfohistiocitosis hace referencia a la proliferación descontrolada de
linfocitos T citotóxicos y células NK (natural killer).
Este síndrome (LFH) se caracteriza por una proliferación y acúmulo tisular excesivo
de macrófagos y linfocitos T aparentemente normales. Hasta un 50% de los casos
son familiares (autosómicos recesivos) y frecuentemente asociados a consanguini-
dad de los progenitores. Los casos no familiares se asocian con enfermedades infec-
ciosas, y hasta en un 20% de los pacientes no es posible demostrar hemofagocitosis
en el primer espécimen de médula ósea, realizándose 2/3 de estos diagnósticos en
los estudios postmortem.
176 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 177
2.5 Diagnostico definitivo
Se realizó la secuenciación del exón 1 al 32 del gen Unc 13D (Munc 13-4, cromosoma
17q25) en el que se encontraron dos mutaciones heterocigotas compuestas en el
paciente:
Mutación 1: cambio heterocigoto c.766C>T ; p.Arg256X en el exón 10
Mutación 2: cambio heterocigoto c.2710(-2)A>G; splice site del exón 29
Estas mutaciones se confirman en los progenitores.
Estos datos confirman la sospecha de una forma primaria o familiar de la enferme-
dad, quedando diagnosticada y clasificada como linfohistiocitosis hemofagocitica
tipo 3 o FHL 3 (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de linfohistiocitosis hemofagocítica primaria.
2.6 Evolución
Se inició el protocolo para linfohistiocitosis hemofagocítica 2004 (HLH 2004), que
incluye dexametasona, ciclosporina y etopóxido junto con plasma fresco congelado
y plasma rico en plaquetas, así como con transfusiones de concentrados de hema-
tíes, según necesidad. Una vez iniciada la terapia tuvo una buena evolución; el pa-
ciente estuvo en todo momento afebril con desaparición del cuadro de hepatoes-
plenomegalia, produciéndose una completa normalización de la función hepática
con disminución de los niveles de ferritina y bilirrubina, y fibrinógeno normal. El
paciente cumplió criterios de respuesta clínica según el protocolo HLH-2004, por
lo que se programó un trasplante alogénico de médula ósea el día 29 de marzo de
2011. Actualmente el paciente presenta indicios de reconstitución hematológica
con moderado ascenso de neutrófilos y mantenimiento del recuento plaquetario.
178 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Criterios mayores
Fiebre >38.5º durante 7 o más días
Esplenomegalia palpable >3cm por debajo del reborde costal
Citopenia de dos o más líneas celulares:
- Hb <9g/dL
- Plaquetas <100.000/mm3
- Neutrófilos <1.000/mm3
Hipertrigliceridemia >175mg/dL o hipofibrinogenemia <1.5 g/L
Hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglio linfático. No evidencia de enfermedad
maligna
Criterios alternativos
Actividad natural killer (NK) baja o ausente
Nivel de ferritina >500 μg/L
CD 25 soluble (receptor soluble IL-2) >2.400 U/mL
ERRNVPHGLFRVRUJ 179
Tabla 3.
Esquema general de tratamiento. Protocolos de 1994 y de 2004 para linfohistiocitosis
hemofagocítica tratamiento inicial citostático e inmunosupresor, durante 8 semanas.
• Forma familiar o genéticamente demostrada: seguir tratamiento citostático e
inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
• Forma no familiar persistente, no demostrada genéticamente: continuar
tratamiento citostático e inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
• Forma no familiar resuelta, no demostrada genéticamente: finalizar el
tratamiento transcurridas 8 semanas .En caso de reactivación, continuar
tratamiento citostático e inmunosupresor, y realizar posterior TPH.
4. Bibliografía
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180 ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciosas
27. Neumonía e insuficiencia renal aguda en adulto con varicela
28.Síndrome de Lemierre: a propósito de un caso
29.Otitis externa de evolución crónica
30.Infección urinaria en paciente con insuficiencia renal aguda
31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C y
virus de la inmunodeficiencia humana
39.Meningitis meningocócica
40.Monitorización del tratamiento de un proceso séptico mediante la
determinación de endotoxina en sangre
41. Rabdomiolisis por virus influenza B con necrosis tubular aguda asociada
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 27 NEUMONIA E INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA EN ADULTO
CON VARICELA
Patricia Nieto-Sandoval Martín de la Sierra; Laura Rincón de Pablo; Elena Buces González;
Pilar Carrasco Salas.
Hospital General de Ciudad Real.
1. Introducción
La varicela es un enfermedad exantemática producida por el virus varicela-zóster
(VVZ). En general es de curso benigno y propia de la infancia, pero puede afectar
al 1-2% de los adultos, siendo entonces las complicaciones y mortalidad 25 veces
mayor que en la infancia. Tiene una mortalidad del 10-30% en el adulto sano, que
aumenta en el inmunodeprimido y en la embarazada hasta un 40-45%.
La neumonía varicelosa es la complicación más grave y frecuente en el adulto, apa-
reciendo en un 14-16% de los casos infectados.
La afectación renal está apenas descrita en la literatura. La presentación conjunta
de ambas complicaciones es inusual.
182 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
pecha de neumonía varicelosa, (ya que con gafas nasales saturaba al 87%) se decidió
su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
ERRNVPHGLFRVRUJ 183
0.7 mg/dL (0.4-1.1), proteínas totales: 4.8 g/dL (6.5-8), GOT: 140 UI/L (5-40), GPT:
145 UI/L (10-40), LDH: 540 UI/L (98-192), CK: 1256 UI/L (30-200), CK-MB: 4.7 ng/mL
(<6), Na: 134 mmol/L (135-148), K: 3.38 mmol/L (3.5-5), Cl: 97 mmol/L (101-111), P:
3 mg/dL (2.7-4.7), Mg: 2.4 mg/dL (1.9-2.8).
Gasometría: pH: 7.41 (7.35-7.45), pCO2: 40 mmHg (35-45), pO2:56 mmHg (90-110),
HCO3-: 25 mmol/L (24-28), EB: 0.7 (-3 -3), Sat O2: 87% (90-110).
Microbiología: BAS, LAS y hemocultivos positivos a Staphylococcus aureus meticilin
sensible (SAMS).
Coagulación, proteinograma, serología, inmunoglobulinas, ANCAs y ANAs sin alte-
raciones.
La evolución de los resultados más importantes de la bioquímica desde el ingreso
del paciente en la UCI hasta el alta se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Evolución de la analítica desde el ingreso hasta el alta.
Ingreso Al
Parámetros Día 2 Día 3 Día 7 Día22 Día31
(día0) alta
Leucocitos
12.2 12.4 8.1 11.1 16.9 16.6 8
(4-10miles/μL)
Creatinina
5.2 6.5 6.9 5.9 4.5 1.1 0.8
(0.5-1.1mg/dL)
Urea
36 55 68 105 152 69 17
(20-50mg/dL)
GOT
140 180 108 46 24 21 19
(5-40UI/L)
GPT
145 94 73 42 40 61 28
(10-40UI/L)
CK
1256 17691 9648 562 35 25 26
(30-200UI/L)
LDH
553 1037 492 393 255 266 180
(98-192UI/L)
2.6 Evolución
A su ingreso en UCI se continuó con el tratamiento con aciclovir, y ante el empeo-
ramiento respiratorio se decidió cubrir con antibióticos una posible sobreinfección
respiratoria, que posteriormente se confirmó con un BAS, LAS y hemocultivos posi-
tivos a SAMS. A las 48 horas del ingreso el paciente requirió intubación orotraqueal y
184 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
3. Discusión
El VVZ produce dos formas clínicas diferentes, la varicela que es la infección prima-
ria y se caracteriza por una erupción exantemática generalizada, y el herpes zoster
que es debido a la reactivación de la infección latente y se trata de una enfermedad
con afectación cutánea localizada.
La transmisión del VVZ se produce por contacto directo y por gotitas de aerosol.
En el niño normal cursa como una dolencia benigna, que se manifiesta por un exan-
tema generalizado, fiebre y malestar, generalmente sin complicaciones y de fácil
diagnóstico clínico. Por el contrario, cuando la contrae un adolescente o un adulto, la
enfermedad es más larga y grave, y las complicaciones más frecuentes y graves.
La incidencia de complicaciones extracutáneas es baja y se localizan con mayor fre-
cuencia en el sistema nervioso central, manifestándose por una ataxia cerebelosa o
una encefalitis.
La neumonía por varicela es una de las complicaciones más grave de esta infección
con una frecuencia de 1 de cada 400 casos en adultos. La neumonía se suele presen-
tar al 3º-4º día del inicio de la erupción cutánea, con tos poco productiva y disnea.
Existe una disociación clínico-radiológica, siendo los hallazgos en la exploración fí-
sica escasos en comparación con el grado de afectación radiológica. La evolución va
desde casos asintomáticos y con curación espontánea hasta otros con síndrome de
distrés respiratorio del adulto y muerte.
Otras complicaciones más raras de la varicela son: meningitis aséptica, mielitis
transversal, síndrome de Guillain-Barre, glomerulonefritis, artritis, neuritis óptica,
pancreatitis, apendicitis, púrpura de Schönlein-Henoch y trombocitopenia. La apa-
rición de manifestaciones renales es poco frecuente y suelen recogerse casos ais-
ERRNVPHGLFRVRUJ 185
lados en la literatura. Es inusual la presencia de neumonía varicelosa asociada con
insuficiencia renal aguda y encefalopatía.
La rabdomiolisis es un síndrome caracterizado por necrosis muscular y liberación
del contenido intracelular del músculo a la circulación. Está causado por multitud
de causas entre las que se encuentran los traumatismos, el ejercicio intenso, con-
vulsiones, infecciones, drogas, algunos fármacos…Su complicación más grave es
la IRA por la mioglobinuria secundaria a este trastorno. La mioglobina liberada de
la célula muscular causa IRA al concentrarse en los túbulos renales y precipitar en
medio ácido produciendo obstrucción de los mismos.
Inicialmente, las mialgias y la debilidad muscular pueden ser falsamente atribuidas a
los síntomas generales de una infección. Sin embargo, niveles aumentados de CK en
suero y la aparición de una insuficiencia renal confirman la presencia de rabdomiolisis.
La CK es liberada de la célula muscular y es una determinación que permite un
diagnóstico de rabdomiolisis de forma más rápida, sensible y menos costosa que la
determinación de la mioglobina.
La concentración de CK no es una determinación solicitada normalmente en infeccio-
nes por VVZ por lo que los casos de rabdomiolisis pueden estar infradiagnosticados.
Por tanto, los médicos deben estar alerta para prever complicaciones graves tales
como la rabdomiolisis y la insuficiencia renal aguda en el seno de una infección por
varicela, que pueden ser fácilmente reversibles si son reconocidas a tiempo, con un
tratamiento basado en la hidratación del paciente y la alcalinización urinaria, y sólo en
los casos más graves se recurriría al tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis.
4. Bibliografía.
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186 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.- Introducción
El Síndrome de Lemierre (SL) es una septicemia poco frecuente que afecta a jóvenes
inmunocompetentes y surge como complicación de una infección orofaríngea re-
ciente. Consiste en una trombosis de la vena yugular interna y embolismos sépticos
producida por un patógeno anaerobio, principalmente Fusobacterium necrophorum.
Da lugar a un cuadro clínico grave, siendo potencialmente fatal. Presentamos un
caso de SL ocurrido en nuestro hospital.
ERRNVPHGLFRVRUJ 187
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
- Endocarditis
- Absceso retrofaríngeo
- Síndrome de Lemierre
188 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6.- Evolución
A las 48 horas se realiza nuevo TAC torácico que muestra lesiones compatibles con
síndrome de distress respiratorio del adulto, iniciando tratamiento corticoideo con
mejoría progresiva, permitiendo extubación cuatro días después. La evolución con
Doripenem es excelente hasta conseguir la recuperación completa, con 98% de sa-
turación de oxígeno y clara mejoría radiológica y clínica.
Al alta se pauta tratamiento con Amoxicilina/Clavulánico durante tres semanas por
vía oral, y anticoagulación durante tres meses.
En controles posteriores en consulta de ORL se sigue observando una hipertro-
fia importante de amígdala izquierda, por lo que se decide realizar amigdalec-
tomía. Seis meses después la paciente es dada de alta definitiva en el servicio
de Neumología.
ERRNVPHGLFRVRUJ 189
Clásicamente, la infección comienza en la mayoría de los casos con afectación de
la faringe y aparición de fiebre, odinofagia y complicaciones gastrointestinales,
principalmente.
Posteriormente, los gérmenes invaden el espacio faríngeo, progresando a esta
afectación al desarrollar las complicaciones trombóticas de la vena yugular. En este
punto se suceden las complicaciones metastásicas, siendo los pulmones uno de los
órganos más afectados (79,8%). De hecho, la aparición de embolismos pulmonares
está presente en la mayoría de casos descritos de SL.
Para su identificación se realizarán pruebas radiológicas como ecografía doppler o
TAC con contraste. Esta última es la técnica de elección, pues permite evidenciar la
extensión de la infección subyacente. Junto con estos hallazgos es fundamental el
informe de laboratorio, pues se considera que la primera clave para el diagnóstico
del SL es el aislamiento e identificación del patógeno responsable.
El tratamiento se basa en la utilización de antibióticos, la anticoagulación y posible
cirugía, según la evolución. La combinación de una terapia antimicrobiana intrave-
nosa a dosis altas tras un rápido diagnóstico es esencial para un tratamiento eficaz.
Tradicionalmente se han usado los betaláctamicos, pero hay que tener en cuenta la
existencia de cepas de F. necrophorum productoras de resistencia por betalactama-
sas. Se recomienda monoterapia de clindamicina o su asociación con metronidazol
como tratamiento empírico inicial. Con el uso de carbapenemes se observa buena
evolución clínica de los pacientes, como se pudo ver en el presente caso con la ad-
ministración de Doripemen.
Esta es una patología poco frecuente, con una incidencia que oscila entre 0,6 y 2,3
casos por cada millón de habitantes al año. Existe un aparente incremento en la
incidencia, probablemente debido a la resistencia a antibióticos o a cambios en los
patrones de prescripción de los mismos, por lo que no debe ser considerada tan rara
como se pensaba anteriormente. Una exitosa gestión se basará en el conocimiento
de la enfermedad, un alto índice de sospecha, y un equipo multidisciplinario con una
gran implicación del laboratorio clínico, para así lograr un diagnóstico precoz y el
correcto tratamiento antibiótico que mejore el pronóstico del SL.
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 191
CASO 29 OTITIS EXTERNA DE
EVOLUCIÓN CRÓNICA
Pedro García Martos1; Lidia García Agudo2.
(1) Hospital Universitario Puerta del Mar.Cádiz.
(2) Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares (Ciudad Real).
1. Introducción
Se presenta un caso de otitis externa de evolución crónica en el que la sintomatolo-
gía y las exploraciones complementarias (otoscopia y biomicroscopía) indicaron una
etiología infecciosa no bacteriana. En el desarrollo de la infección habían concurrido
ciertos factores favorecedores como baños en agua de mar, escasa higiene y trata-
miento con antimicrobianos y corticoides por otitis previa. Los resultados del estudio
microbiológico fueron concluyentes para confirmar la sospecha clínica.
192 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 193
Fotografía 2. Examen microscópico de Paecilomyces variotii con azul de lactofenol (x400)
en el que se aprecian los conidióforos digitiformes y las conidias características.
(ver a color pag: 480).
2.6 Evolución
Se instauró tratamiento con succión-aspiración bajo visión microscópica diaria y
mechas de gasa impregnadas en crema de miconazol renovadas diariamente. La
evolución fue satisfactoria de forma progresiva hasta la curación en 16 días. Los
cultivos de control tras tratamiento fueron negativos.
Aunque uno de los objetivos del tratamiento de la otomicosis es la reducción de la
inflamación y del picor, la conveniencia del uso de corticoides como tratamiento
adicional es discutible; el efecto antiinflamatorio del miconazol tópico, común a mu-
chos antifúngicos, consigue una respuesta favorable en este sentido.
Como es habitual en estos casos, se aconsejó al paciente seguir una serie de medi-
das higiénicas para reducir la exposición del conducto auditivo externo a la hume-
dad, y evitar los traumatismos.
194 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 195
que puede causar ocasionalmente infecciones humanas tras procedimientos qui-
rúrgicos o implantación de cuerpos extraños, principalmente en el ojo. Se conocen
cinco especies patógenas en el hombre: P. variotii, P. lilacinus, P. marquandii, P. viridis
y P. javanicus, de las que las dos primeras son las más habituales. Paecilomyces va-
riotii es un patógeno emergente que ha sido descrito en diversas infecciones: alveo-
litis alérgica, neumonía, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, otitis media, infecciones
cutáneas y de tejidos blandos, osteomielitis y fungemia relacionada con catéteres.
Se ha referido resistente in vitro a voriconazol, anidulafungina y micafungina, pero
sensible a anfotericina B y otros azoles. En nuestro caso, la cepa aislada mostró
sensibilidad disminuida a la mayoría de los antifúngicos ensayados, incluida anfo-
tericina B. El paciente fue tratado con miconazol de manera efectiva. Hay que tener
en cuenta que los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro para hongos
miceliales tienen un bajo valor predictivo a nivel de respuesta clínica.
El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidado-
sa del conducto auditivo por microaspiración, la eliminación del agente causal
con antimicrobianos, la reducción de la inflamación, edema, dolor y prurito, y la
eliminación o control de los factores predisponentes. Para el tratamiento antimi-
crobiano se utiliza de manera empírica una amplia gama de agentes tópicos, que
incluye agentes queratolíticos como ácidos salicílico, bórico, benzoico y acético,
o compuestos con efectos desecantes, como propilenglicol y alcohol etílico. Con
fines antisépticos se utilizan compuestos que también poseen cierta actividad
antifúngica, tales como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mer-
curocromo, alcohol yodado y acetato de cobre. El tratamiento con antisépticos
resuelve muchos procesos satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la ins-
tilación de antifúngicos. La mayoría de los antifúngicos (polienos, imidazoles,
5-fluorocitosina y tolnaftato) han sido utilizados con resultados muy variables
y sin que haya sido establecida la duración del tratamiento. Es muy importante
el empleo de una mecha o tira de gasa impregnada con el antifúngico para ase-
gurar el contacto del fármaco con la piel. Se aconseja mantener el tratamien-
to hasta conseguir una respuesta clínica satisfactoria. Las recaídas se asocian
generalmente con los factores predisponentes, más que con el desarrollo de
resistencia a los antifúngicos por parte del hongo. Se recomienda, en este senti-
do, adoptar una serie de medidas profilácticas: evitar la exposición al agua y las
limpiezas intempestivas, utilizar antisépticos preventivos, eliminar, siempre que
sea posible, las enfermedades dermatológicas de base y evitar los traumatismos
del conducto auditivo externo.
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 197
CASO 30 INFECCIÓN URINARIA EN
PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Lidia García Agudo.
Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares, Ciudad Real
1. Introducción
La infección del tracto urinario complicada ocurre en pacientes con anomalías fun-
cionales y anatómicas del aparato urinario, metabolopatías, alteraciones de la inmu-
nidad, enfermedades crónicas u otras patologías graves. A menudo se relaciona con
la instrumentación diagnóstica y terapéutica y la antibioterapia. Suele estar causada
por microorganismos resistentes difíciles de tratar y puede complicarse con bac-
teriemia. Presentamos un caso de infección del tracto urinario complicada en un
paciente con insuficiencia renal aguda.
198 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 199
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Infección urinaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), se-
cundaria a la manipulación de las vías urinarias mediante dilatación endoscópica
para la colocación de sonda vesical, en un paciente con insuficiencia renal aguda
rápidamente progresiva por glomerulonefritis con anticuerpos anti-MBG o tipo I.
2.6 Evolución
Al comprobarse la infección del tracto urinario y la colonización nasal por SARM, se
inició tratamiento sistémico con vancomicina intravenosa de acuerdo con el aclara-
miento de creatinina (< 49 mL/min), administrando una dosis inicial de 15 mg/kg y
ajustando las dosis siguientes cada 48-72 horas en función de las concentraciones
plasmáticas. Paralelamente se administró ácido fusídico, 3 aplicaciones al día en
ambas fosas nasales durante 5 días, dada la resistencia a mupirocina, y se procedió
a instaurar protocolo de aislamiento respiratorio.
El resultado de la biopsia renal informó de la evolución no favorable y difícilmente
reversible de la función renal, a pesar de las sesiones de plasmaféresis. Se informó
al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de tratamiento sustituti-
vo con hemodiálisis permanente. Se le dio de alta, dado su buen estado general y la
buena tolerancia al tratamiento, para seguir en programa de hemodiálisis.
200 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 201
tuales en aerobiosis y anaerobiosis. En agar sangre se observan colonias blanque-
cinas o amarillentas, redondas y convexas a las 24 horas. La identificación a nivel
de especie es posible por su capacidad de desarrollo a altas concentraciones de
NaCl (medio selectivo de Chapman), la producción de coagulasa y de proteína A, así
como la reducción de nitratos, la actividad ureasa, fosfatasa alcalina y arginina des-
carboxilasa, la producción de desoxirribonucleasa, la fermentación de trehalosa y
manitol, y la reacción de Voges-Proskauer positiva. La mayoría de sistemas de iden-
tificación bacteriana, semiautomáticos o automáticos, utilizados en los laboratorios
de Microbiología no presentan problemas para la identificación de SARM.
El empleo de sistemas automatizados de microdilución para determinar la sensibi-
lidad a antimicrobianos obliga, por su menor sensibilidad, a confirmar la resistencia
a meticilina. Ésta se determina mediante la técnica de difusión en agar Müeller-
Hinton hipersalino (NaCl al 4%) con un disco de 1 μg de oxacilina (halo de inhibición
≤ 10 mm) y un disco de 30 μg de cefoxitina (halo de inhibición ≤ 21 mm) , incubando a
35ºC durante 24 horas en aerobiosis. También se detecta mediante el método E-test
determinando la CMI con una tira de oxacilina (concentración crítica de 6 μg/mL de
oxacilina). Un método alternativo, rápido y eficaz, aunque no aplicable en la rutina,
es la detección del gen mecA por métodos de amplificación mediante PCR.
La epidemiología molecular, o tipado de las cepas, permite reconocer característi-
cas genéticas de las bacterias no reveladas por las técnicas de laboratorio conven-
cionales. Actualmente se utilizan las técnicas de detección de ADN: hibridación por
Southern blot, PCR y electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE). En los últimos
años se están empleando complementariamente métodos de análisis secuencial del
ADN, como el tipado secuencial multidiana (multilocus sequencing typing o MLST) y
el tipado secuencial de una sola diana (single-locus sequencing typing).
Tratamiento de las infecciones por SARM
Se debe tener presente que cuando se detecta una cepa resistente a meticilina, nin-
guna otra penicilina, cefalosporina, combinación de betalactámicos con inhibidores
de betalactamasa o, incluso, carbapenem, será eficaz para el tratamiento, con inde-
pendencia de que la cepa haya mostrado sensibilidad en el estudio in vitro.
Aunque en los últimos tiempos se ha documentado el hallazgo de cepas SARM con
sensibilidad reducida a glucopéptidos, la vancomicina y la teicoplanina son en la
actualidad los fármacos de primera elección en el tratamiento de las infecciones
causadas por SARM, ya que otros antimicrobianos, incluyendo fluoroquinolonas,
aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera generación, no son efectivos. Algunas
fluoroquinolonas, como el trovafloxacino, estreptograminas como la quinupristina-
dalfopristina, u oxazolidinonas como el linezolid, son nuevos agentes antibacteria-
nos con buena actividad frente al SARM.
Medidas de control y erradicación de la colonización por SARM
Algunos autores defienden la puesta en marcha de sistemas de vigilancia epide-
miológica en los centros sanitarios como medio para reducir los costes derivados
de las infecciones por SARM. Asimismo, abogan por la adopción de los principios
generales de control de la infección, que incluyen el aislamiento y la limpieza ade-
cuada del paciente infectado, y la descontaminación de las zonas comunes. Aunque
se ha descrito que los portadores de SARM presentan un mayor riesgo de infección
202 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
por este microorganismo, aún se desconocen los potenciales beneficios que tiene
para la salud la decolonización por SARM. Se han propuesto distintas estrategias de
erradicación, como la aplicación tópica de mupirocina o ácido fusídico, la quimiopro-
filaxis con vancomicina y rifampicina, o el lavado con clorhexidina, aunque también
hay autores que defienden la no decolonización.
La aplicación de las medidas de prevención estándar a todos los pacientes puede
prevenir y minimizar la dispersión del SARM, así como de otros microorganismos.
Estas medidas incluyen: uso de barreras, retirada de guantes y lavado de manos
después del contacto con cada paciente, y manipulación correcta de residuos hos-
pitalarios. El personal sanitario debe asumir la responsabilidad que tiene en la pre-
vención de la transmisión de patógenos como el SARM y otros microorganismos.
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 203
CASO 31 MENINGOCOCEMIA EN UN
PACIENTE COINFECTADO
CON VIRUS DE LA HEPATITIS
C Y VIRUS DE LA INMUNODE-
FICIENCIA HUMANA.
Daniel Fatela Cantillo; Antonio Fernández Suárez; María Teresa Jaén Reyes.
Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén).
1. Introducción
La meningococemia es una enfermedad grave que se asocia a una alta tasa de mor-
talidad. La mitad de los pacientes con sepsis mueren dentro de las primeras 12
horas de su ingreso en el hospital, y un porcentaje significativo de los que sobreviven
requieren cirugía plástica o amputaciones. En consecuencia, el diagnóstico tempra-
no y la adecuada administración de antimicrobianos son esenciales.
La meningococemia sin meningitis es una presentación rara de esta enfermedad
infecciosa. El primer caso descrito de meningococemia en un paciente coinfectado
por el virus de la hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue
publicado en el año 2000.
Más de la mitad de los pacientes con VIH en España tienen también VHC, proporción
muy superior a la media europea. La coinfección VHC/VIH acelera la progresión de
la fibrosis hepática si se compara con la infección exclusiva por VHC. A su vez, la
coinfección con VIH puede acelerar la progresión de VHC, aunque se desconoce el
impacto de la infección dual en otras enfermedades infecciosas.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 205
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de neumonía en paciente VIH.
206 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
El día 4 se realizó gasometría arterial con pH: 7,4; pO2: 60,3 mmHg; pCO2: 39,0
mmHg; cHCO3: 24,0 mmHg; saturación de O2: 94, 7%.
Estudios microbiológicos: se procesaron los hemocultivos, incubándose en estufa
según procedimiento normalizado, obteniendo un resultado positivo en las dos to-
mas en frasco aerobio después de 15 horas de incubación. En la tinción de Gram
se observaron diplococos gram negativos que se identificaron, tras crecimiento en
placa de cultivo, mediante galería APY NH (Biomerieux), como Neisseria meningitidis
realizándose antibiograma en placa con el método de disco-difusión, siendo sensi-
ble a ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cloranfenicol, cefotaxima, ciprofloxacino,
cefuroxima, eritromicina, imipenem, rifampicina, cotrimoxazol y tetraciclina.
Las antigenurias de Legionella y neumococo en orina y el estudio de sífilis (RPR)
en suero fueron negativos. El cultivo de esputo no se cursó. El laboratorio informó
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telefónicamente los resultados de la tinción de gram en las primeras 15 horas de
evolución del episodio. Este hecho modificó el tratamiento inicial. Se especuló con la
posibilidad de que un foco otorrinolaringológico fuese el origen de la bacteriemia. El
nuevo régimen incluyó levofloxacino y ceftriaxona intravenosa en pauta de 500 mg y
dos gramos cada 12 horas, respectivamente, durante siete días.
Al mismo tiempo, se contactó con el Servicio de Medicina Preventiva que aconsejó
quimioprofilaxis en contactos estrechos con rifampicina para erradicación de la po-
tencial colonización por Neisseria meningitidis.
2.6. Evolución
La mejoría hemodinámica a continuación de los cuidados en urgencias e ingreso
en planta fue constante y progresiva. En ningún momento se detectaron signos de
afectación neurológica. Cabe destacar, la espectacular recuperación clínica al aña-
dir ceftriaxona intravenosa con objetivo de erradicación del posible foco otorrinola-
ringológico. Al alta se añade ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante siete días
más con seguimiento por su médico de cabecera y enfermedades infecciosas en su
hospital de referencia.
208 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 209
ratorio y la correcta instauración del tratamiento adecuado, se consiguió disminuir
el grado de severidad de la meningococemia.
Futuros estudios de cohortes deberían ser llevados a cabo para valorar el impacto
de la infección meningocócica en pacientes coinfectados con VHC y VIH.
4. Bibliografía
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210 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
La endocarditis candidiásica es muy infrecuente pero tiene una alta morbimortali-
dad. Suele afectar a portadores crónicos de catéteres endovasculares, portadores de
prótesis valvulares o valvulopatías, malformaciones congénitas y a adictos a drogas
por vía parenteral, especialmente heroína. Independientemente de su causa, todas
las endocarditis candidiásicas producen fungemia y son muy embolígenas. El trata-
miento es médico y quirúrgico, recomendándose mantener el tratamiento antifún-
gico al menos 6 semanas tras el recambio valvular, el cual debería ser obligado. Si
el recambio no fuera posible, es preciso instaurar un régimen antifúngico supresor a
largo plazo, probablemente indefinido. La enfermedad se adquiere por dos posibles
vías: o bien en relación directa con el implante valvular o bien como forma tardía
secundaria a un episodio de candidemia. Si bien cualquier especie puede causarla,
la más frecuente es C. albicans, seguida de C. parasilosis. La terapia óptima para la
endocarditis de válvula tanto nativa como protésica en adultos es una combinación
de sustitución de válvulas y una larga ronda de terapia antifúngica. El papel de los
nuevos antifúngicos no es bien conocido, pero dado su perfil de seguridad, su posible
sinergia en combinación con la existencia de formulación oral de algunas moléculas,
se están usando cada vez con más frecuencia.
El pronóstico de las candidiasis diseminadas y de los órganos profundos es siempre
muy grave, y en especial el de la endocarditis, que sin cirugía es mortal en el 90% de
los casos, a pesar del establecimiento de anfotericina B como tratamiento.
Se presenta un caso de endocarditis candidiásica recurrente en una paciente con
sustitución valvular aortica.
ERRNVPHGLFRVRUJ 211
to. Saturación de oxígeno (Sat.O2): 98 %, auscultación cardiaca (AC): rítmico con click
metálico y soplo sistólico 3/6 en foco aórtico. (No conocido en estudios previos). Aus-
cultación pulmonar (AP): MVC en ambos campos. Abdomen blando y depresible, sin
masas, megalias ni puntos dolorosos. Sin peristaltismo. Miembros inferiores (MMII):
pulsos conservados y simétricos. Lesiones petequiales en región interna de tobillo
izquierdo, en planta y en cara externa, que no desaparecen a la vitropresión. Examen
neurológico (NRL): sin focalidad neurológica. Cabeza y cuello (CyC): no ingurgitación
yugular. No reflujo hepatoyugular. No adenopatías submandibulares ni laterocervi-
cales. Lesión petequial en conjuntiva de ojo derecho. No es hipertensa ni diabética.
La paciente está diagnosticada desde los 22 años de una cardiopatía reumática. En el
2000 se realizó valvuloplastia mitral por estenosis severa e hipertensión portal mode-
rada. En el 2003, sustitución valvular aórtica (prótesis mecánica) por estenosis aórtica
severa. Además presentaba como intervenciones quirúrgicas previas apendicetomía,
histerectomía más doble anexectomia por hiperplasia endometrial con atipias. En no-
viembre de 2006 ingresó en el servicio de cardiología por sospecha de miocarditis pos-
tvacunal y se le realizó un ecocardiograma transtorácico que muestra una masa móvil
adherida a la prótesis aórtica que genera una estenosis severa en la misma muy su-
gestiva de endocarditis. Se inició tratamiento antibiótico en planta, sin mejoría, por lo
que se realizó cirugía de recambio valvular. Además de los hemocultivos extraídos que
mostraron crecimiento de Candida albicans también se obtuvo crecimiento de Candida
albicans en la verruga de la prótesis extraída, por lo que se intensificó el tratamiento
con fluconazol con buena respuesta. En UCI la paciente permaneció hemodinami-
camente estable, con buena diuresis y función renal normal. La paciente presentó
fibrilación auricular mantenida con frecuencia ventricular controlada, sin arrítmias
ventriculares, por lo que fue dada de alta a cardiología para la implantación de un
marcapasos. Tratamiento crónico: Sintrom, seguril 40 mg/día, digoxina 1comp salvo
jueves y domingo, omeprazol, Celebrex. Además refiere haber mantenido tratamiento
con fluconazol durante los siguientes tres años tras su última operación.
212 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Bioquímica general: glucosa 155 mg/dL (74-106), sodio 135 mEq/L, (136-145), potasio
3.7 mEq/L (3.4-4.5), cloro 94 mEq/L (98-107), proteína C reactiva 7.3 mg/dL (0-0.5),
isoenzima MB de la CK 56.59 ng/mL (0-3.77), troponina T 2.110 ng/mL (0-0.1). Resto
de resultados sin alteración significativa.
Hemograma: 5.35 x 106/μL, (4.2-5.4 x 106), hemoglobina 13.1 g/dL (12-16), hemato-
crito 39 % (37-47), volumen corpuscular medio 74fL (80-96), leucocitos 12.35 x 103/
μL (4-11 x 103) , neutrófilos 8.24 x 103/μL (1.8-7.5 x 103), eosinófilos 1.54 x 103/μL
(0-0.65 x 103), resto de resultados sin alteración significativa.
Coagulación: fibrinógeno derivado 487 mg/dL (150-450)
Gasometría de sangre venosa: saturación O2 15.5% (60-80 %)
2.6 Evolución.
La paciente en planta presenta varios episodios de arritmia completa por fibrilación
auricular, mal tolerados, dolor abdominal y fiebre. Se le realiza una ecografía abdo-
minal que muestra colelitiasis y coledocolitiasis sin signos de inflamación, no se ob-
servan abscesos hepatoesplénicos. Una vez obtenidos los resultados de laboratorio
se instauró el tratamiento antifúngico con anfoterinicina B.
Es ingresada en la unidad de cuidados intensivos; a los pocos días de su ingreso la
paciente sufre perdida del conocimiento, desviación de la mirada y palidez de piel
y mucosas. Se objetiva FV, que revierte tras la 2ª cardioversión eléctrica y la ad-
ministración de 1 ampolla de adrenalina. Es intervenida para sustituir su prótesis
mecánica. Tanto la válvula como el cable del catéter son enviados a laboratorio para
que sean analizados.
Días más tarde la paciente evoluciona desfavorablemente sufriendo un infiltrado
pulmonar con secreciones purulentas, se le realiza un aspirado bronquial en el que
se observa flora normal y no Candida albicans. Además sigue presentando la artritis
séptica por la que en un principio acudió al servicio de Urgencias.
Durante varias semanas la paciente sigue ingresada en la unidad de cuidados inten-
sivos y su estado es grave. Finalmente la paciente fallece.
ERRNVPHGLFRVRUJ 213
3. Discusión: revisión actual del tema
La candidiasis es una infección causada por hongos levaduriformes del género Candi-
da, que comprende varias especies; la más conocida es Candida albicans. Hasta hace
algunas décadas originaban sólo afecciones mucosas o cutáneas, en general triviales.
Sin embargo, desde la introducción de los antibióticos de amplio espectro, primero, de
los fármacos citostáticos e inmunodepresores, después, así como de toda la moderna
tecnología hospitalaria médica y quirúrgica, han aparecido candidiasis orgánicas y ge-
neralizadas graves, que condicionan problemas diagnósticos y terapéuticos.
Candida albicans es un saprofito normal de las mucosas oral, digestiva y genital del
hombre y de los animales. Desde ellas pasa fácilmente a los alimentos, el medio
hospitalario y el ambiente general, en donde se la aísla en ocasiones. La mayoría de
las infecciones por Candida son de origen endógeno, pero es posible su transmisión
desde el ambiente hospitalario y de persona a persona. Crece bien en los frascos de
hemocultivo habituales y en placas de agar, no requiriendo medios especiales.
Para que Candida pierda su condición de comensal normal mucocutáneo y prolifere o
invada el torrente circulatorio produciendo metástasis en multitud de órganos (can-
didiasis diseminada), es preciso que primero se altere el equilibrio ecológico y luego
que fracasen los mecanismos defensivos globales, incluidos los inmunológicos, del
organismo. La rotura de la barrera cutaneomucosa permite la aparición de candidia-
sis circunscrita. A partir del tubo digestivo, en particular en pacientes neoplásicos
sometidos a tratamientos citostático y antibiótico, Candida puede pasar al torrente
circulatorio. Los elementos esenciales de la lucha contra la candidemia (y potencial
candidiasis diseminada) son los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, así como
los eosinófilos, monocitos y macrófagos tisulares que fagocitan los microorganis-
mos y los destruyen. La presencia de anticuerpos IgG y del complemento se limita
a opsonizarlos, con lo que se facilita la fagocitosis. Esto permite comprender que la
neutropenia predisponga a la candidiasis sistémica así como la enfermedad granu-
lomatosa crónica y la deficiencia de mieloperoxidasa.
Respecto a la invasión hemática, las causas más habituales son: a) las inyecciones de
heroína en los drogadictos; b) la alimentación parenteral; c) los catéteres de polietileno;
d) los dispositivos para medir la presión venosa central; e) las sondas urinarias perma-
nentes; f) los cuerpos extraños, como las prótesis valvulares cardíacas y articulares; g)
la diálisis peritoneal; h) las quemaduras; i) los trasplantes de órganos. La diseminación
hidatógena de Candida albicans es especialmente evidente en las retinas, riñones, bazo
e hígado. La endocarditis por Candida es la más frecuente de las debidas a hongos (67%
de los casos), seguida con bastante menor incidencia por Aspergillus e Histoplasma.
Se observa, especialmente en válvulas protésicas, a menudo en los 2 meses siguientes
a su implantación quirúrgica. En el 41% de los casos la producen especies distintas de
Candida albicans y, en particular, Candida, parapsilosis. El cuadro clínico es idéntico al de
las demás endocarditis fúngicas, cuya única diferencia con las bacterianas es la mayor
incidencia de embolias en arterias de calibre mediano o grande, como en las mismas
coronarias. El diagnóstico puede ser difícil porque en ocasiones el hemocultivo es nega-
tivo. La demostración ecocardiográfica de grandes vegetaciones debe suscitar la sospe-
cha. El pronóstico de la endocarditis por Candida es muy grave y antes de que se recu-
rriera a la cirugía la mortalidad llegaba al 90%. En la actualidad se ha reducido al 20%
en candidiasis diseminadas y localizaciones orgánicas. Debe sospecharse siempre ante
214 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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ERRNVPHGLFRVRUJ 215
CASO 33 HALLAZGO DE BALANTIDIUM
COLI EN EL SEDIMENTO
URINARIO DE UN PACIENTE
CON DERIVACIÓN URINARIA
DE BRICKER
Randa Derdabi; Eva Menéndez Alonso; Mª Elena Poveda Gálvez;
Loreto Bustillo Herrera-Sotolongo.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Introducción
La orina es una disolución en medio acuoso de una gran variedad de solutos, células
resultantes del recambio de los epitelios del aparato urinario, células hematológi-
cas y cilindros, cuyo estudio es de gran utilidad tanto para el diagnóstico como en el
seguimiento de multitud de enfermedades.
El sedimento urinario consiste en la observación microscópica de la orina centrifu-
gada y concentrada. Es una de las pruebas rutinarias más solicitada a los laborato-
rios clínicos debido a su bajo coste y sencillez.
En el caso de las infecciones del tracto urinario (ITU), la detección del agente cau-
sal es fundamental para iniciar el tratamiento específico y evitar la multiplicidad de
pruebas complementarias.
Balantidium coli (Malmsten, 1857) Stein, 1862 es el único ciliado que parasita a los
humanos y es el agente causal de la Balantidiasis. Parasita también al cerdo y a los
primates, entre otros.
216 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 217
Figura 1. Foto de trofozoítos observados al microscopio óptico tras realización de
tinciones, con esquema ilustrativo. (Ver a color pag: 481).
2.6. Evolución
A los dos meses acude de nuevo al servicio de urgencias por un cuadro de aste-
nia, hiporexia y distermia, presenta de nuevo piuria, bacteriuria y hematuria junto a
una elevación de la creatinina sérica. Se procede a abrir el cabo externo del catéter
consiguiendo una mejoría de la función renal y se instaura una antibioterapia con
Levofloxacino 500 mg/24 h.
En marzo de 2010 fue ingresado nuevamente y diagnosticado de una recidiva del
cáncer urotelial a nivel hepático que le provoca ictericia obstructiva y colangitis. Se
procede a la colocación de un drenaje y prótesis biliar en conducto hepático izquier-
do, que conlleva la mejoría del paciente.
218 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Ingresa posteriormente por fiebre persistente tras tratamiento antibiótico por infec-
ciones urológicas de repetición por Candida albicans.
En las analíticas realizadas durante todos los ingresos persiste una infección uri-
naria causada por diversos tipos de enterobacterias (Enterococcus faecalis, Pantoea
aglomerans (Enterobacter), Escherichia coli, Enterobacter cloacae) y se siguen obser-
vando frecuentes protozoos en el sedimento urinario
En octubre del 2011 consulta por deterioro progresivo de su estado general (empeo-
ramiento del ECOG) y fallece.
ERRNVPHGLFRVRUJ 219
El trofozoito (fig.1): presenta forma más o menos ovoide con el cuerpo cubierto de
cilios. En la parte superior del mismo posee un citostoma (boca) y en la parte poste-
rior un citopigio (ano) o abertura excretora.
Presenta un macronúcleo grande con forma de riñón, y en la escotadura de éste un
micronúcleo, que es mucho más pequeño y esférico. También presenta dos vacuo-
las contráctiles, una en la parte superior y otra a nivel del macronúcleo. Además,
tienen diversas vacuolas alimenticias con distintas partículas alimenticias en el
interior de las mismas.
Diagnóstico: se realiza por observación de los quistes en heces tras coprocultivo.
Tratamiento: Oxitetraciclina (elección), Doxiciclina, Metronidazol, Paramomicina
Ureteroileostomía tipo Bricker
Es la derivación urinaria más frecuente en Europa. Es una derivación no continente
heterotrópica con estoma mucocutáneo: ureteroileostomía cutánea (tabla1). Consis-
te en aislar una porción de ileon para crear un “conducto ileal” al que se abocarán
ambos uréteres. El extremo próximo de esta porción de ileon se cierra y el distal se
lleva a la piel para construir un estoma protruyente a modo de pezón.
El asa elegida ha de tener una longitud adecuada (15-20 cm) que permita anasto-
mosar los uréteres sin tensiones y acceder a la piel permitiendo realizar un es-
toma evertido.
En este tipo de derivación por el estoma, además de la orina, se expulsará el moco
segregado por la porción de intestino.
Tabla 1. Tipos de derivaciones urinarias no continentes (Castaño Gonzalez I et al).
(Ver a color pag: 482).
220 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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ERRNVPHGLFRVRUJ 221
CASO 34 PACIENTE CON MALARIA Y
RASGO DREPANOCÍTICO
Vanesa Agulló Re; Carla E. Méndez Chacón Rodríguez; Sofía Belda Gas;
Alberto Romero Casanova.
Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
1. Introducción
Se presenta el caso de un paciente con infección por Plasmodium falciparum y pre-
sencia de rasgo drepanocítico, cuya evolución clínica fue favorable.
Destacamos la peculiaridad de que las personas heterocigotas para la drepanocito-
sis presentan resistencia frente a la malaria, y por ello en algunas zonas de África
endémicas para dicho parasitismo, de un 20 a un 40% de la población presenta “ras-
go drepanocítico”.
222 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
A pesar de manifestar dolor articular reagudizado desde hace dos días, no existen
signos inflamatorios en articulaciones. No se detectaron signos de sangrado ni le-
siones purpúricas.
ERRNVPHGLFRVRUJ 223
Figura 1. Examen por microscopía óptica (x100 aumentos por objetivo de inmersión en
aceite), de frotis de sangre periférica teñido con May-Grunwald-Giemsa. Se observan
eritrocitos infectados con parásitos en estadio asexual (formas en anillo). Se observa un
eritrocito con forma sugerente de drepanocito. (Ver a color pag: 482).
Figura 2. Se observa una Hemoglobina S alta (pico de retención de 3.44 min y área bajo la
curva de 38%) compatible con rasgo drepanocítico.
Hemoglobina A2 3.2%
Hemoglobina F 1.3%
Hemoglobina S 38.5%
224 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 225
La drepanocitosis es una enfermedad de origen genético y de herencia autosó-
mica recesiva. Es decir, para padecer la enfermedad en todas sus manifesta-
ciones, es necesario heredar dos genes alterados (uno por parte de la madre y
otro por parte del padre) que intervienen en la producción de una hemoglobina
anómala, la hemoglobina S.
En los homocigotos (2 genes alterados), todos los hematíes contienen hemoglobina
S lo que hace que éstos se deformen adquiriendo una típica forma de hoz o semilu-
na, debido a un proceso de polimerización hemoglobínica. Debido a esta alteración,
el transporte de oxígeno está bastante afectado, y los hematíes se destruyen con
facilidad, provocando anemia, vasoclusión y falta de irrigación de los tejidos, entre
otras muchas manifestaciones. En los homocigotos suele tratarse de una enfer-
medad grave, que por sus complicaciones puede llevar a la muerte. Es de destacar
también la frecuente asociación con otras hemoglobinopatías (p.ej. β talasemia).
Sin embargo, las personas heterocigotas (rasgo drepanocítico), en general son
asintomáticas, como ocurre con el paciente que nos ocupa. Sus hematíes poseen
más cantidad de hemoglobina normal (hemoglobina A), que de hemoglobina S. Sus
signos, de existir, son muy ligeros: anemia muy leve (que puede aparecer con ejer-
cicios intensos) y, en ocasiones, puede aparecer sangre en orina. En este caso se
descubrió tanto anemia leve como microhematuria. Este dato es importante para
resaltar que pacientes con drepanocitosis tienen una mayor susceptibilidad a la
aparición de carcinoma medular renal con una supervivencia entre 6 y 12 meses
tras el diagnóstico.
En algunas regiones de África con incidencia alta de malaria los heterocigotos
presentan una cierta resistencia frente a ésta, lo que no significa que no lleguen
a infectarse, sino que cuando la infección tiene lugar son mucho más resistentes
a la enfermedad y sobreviven más que los sanos o los homocigotos de drepano-
citosis, debido a la presencia de alguna cantidad de hemoglobina S, que provoca
un ambiente inhóspito en los glóbulos rojos para el parásito. En nuestro caso, tras
cumplir con el tratamiento pautado con mefloquina durante tres días, al paciente
se le realizó un nuevo frotis de sangre periférica, no observándose parásitos, y la
detección del antígeno de malaria fue negativa. Además se normalizó la cifra de
leucocitos y la de plaquetas. Vemos que la evolución del paciente ha sido muy fa-
vorable, poniéndose de manifiesto la resistencia que causa el rasgo drepanocítico
frente a la infección por Plasmodium.
4. Bibliografía
Aportaciones del estudio morfológico en el diagnostico de procesos
extrahematológicos. Soledad Woessner, Lourdes Florensa. La citología óptica
en el diagnóstico hematológico. Cuarta edición. Madrid: Acción Medica S.A. y
Fundación Española de Hematología y Hemoterapia; 2000: 613-40.
Nsiah K, Dzogbefia VP, Ansong D, Boateng H, Ocloo D, Osei- Frempong E,
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Hematological and biochemical índices of Plasmodium falciparum- parasitemic
and aparasitemic sickle cell disease (SCD) patients. I Int J Lab Hematol. 2010
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Crompton PD, Traore B, Kayentao K, Doumbo S, Ongoiba A, Diakite SA, et al. Sickle Cell
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http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html.
[Consulta: 03-04-2011]
ERRNVPHGLFRVRUJ 227
CASO 35 VARÓN CON DOLOR
ABDOMINAL Y FIEBRE
Germán Seseña del Olmo; Matilde Serrano Cazorla; María José Rodríguez Escudero;
Mari Carmen Martínez Medina .
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
1. Introducción
La fiebre acompañada de dolor abdominal es un cuadro común en la consulta de
urgencias de cualquier hospital. Los síntomas acompañantes, la exploración ade-
cuada y una anamnesis detallada junto con las pruebas complementarias nos pue-
den ayudar a discernir entre los distintos cuadros clínicos capaces de producir esta
sintomatología.
228 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6. Evolución
Desde la urgencia se instauró tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam.
Debido a la mala evolución del paciente, dos días después del ingreso se realizó
una colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) donde se evidenció una colan-
gitis supurada secundaria a una probable fístula biliar de quiste hidatídico. En la
misma CPRE se realizó un esfinterotomía, dejando drenaje biliar.
Al día siguiente el paciente fue intervenido quirúrgicamente, operación en la que se
le realizó una colecistectomía con extirpación del quiste hidatídico. Al tratamiento
antibiótico se le añadió albendazol.
Tras dos meses de ingreso el paciente fue dado de alta por mejoría.
ERRNVPHGLFRVRUJ 229
3. Discusión: revisión actual del tema
Haemophilus influenzae es un cocobacilo gram negativo, inmóvil, anaerobio faculta-
tivo. El único reservorio de este microorganismo es el hombre. Puede encontrarse
en el aparato respiratorio superior, boca, intestino y vagina. La transmisión de un
individuo a otro se realiza a través de gotas transmitidas por el aire o por el contacto
directo con secreciones.
Su nombre genérico; Haemophilus (que ama la sangre) se debe a su necesidad de
factores de crecimiento que aportan los eritrocitos. Para su crecimiento Haemo-
philus influenzae precisa la presencia de factor X (protoporfirina IX) y del factor V
(nicotinamida adenina dinucleótido).
Puede poseer una cápsula, cuya presencia se asocia a una mayor virulencia del mi-
croorganismo. Los distintos serotipos se obtienen de la aglutinación del polisacárido
capsular y van del a al f. El serotipo más frecuentemente aislado en sangre y líquido
cefalorraquídeo es el serotipo b (Hib). Las cepas de Haemophilus influenzae que
carecen de cápsula de polisacárido se denominan no tipables, ya que no reaccionan
con los antisueros de tipado producidos frente a cada una de las seis cápsulas.
Poseen fimbrias o Pili, que se relacionan con la adherencia celular.
Haemophilus influenzae se asocia a cuadros de meningitis, epiglotitis, celulitis, artri-
tis, osteomielitis y neumonía. Las cepas no capsuladas se han relacionado también
con cuadros de bronquitis crónica, sinusitis, conjuntivitis y otitis media, y además se
han aislado en crisis agudas en el contexto de fibrosis quística. Desde la introducción
de la vacunación generalizada frente a Hib la mayoría de las infecciones invasoras
son producidas por cepas no capsuladas (en torno al 75 %) y el resto a capsuladas,
de las cuales la mayoría son de los serotipos b,e y f.
Se han descrito resistencias de Haemophilus influenzae a ampicilina, cloranfenicol, te-
traciclina, aminoglucósidos, macrólidos, cotrimoxazol, rifampicina y fluorquinolonas.
La resistencia a ampicilina se debe generalmente a la presencia de una betalacta-
masa de tipo TEM-1, y en raras ocasiones se ha descrito resistencia a ampicilina por
modificación de la afinidad de las proteínas fijadoras de las penicilinas. El tratamiento
de elección de las infecciones graves por Haemophilus influenzae es la ceftriaxona.
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria producida por Echinococcus spp. que se ca-
racteriza por la proliferación de quistes en distintos órganos. La enfermedad se desarrolla
cuando el hombre ingiere huevos del cestodo, actuando como huésped intermediario.
Las especies capaces de infectar al hombre son Echinococcus granulosus (la más
frecuente en nuestro país), Echinococcus vogeli (presente en Sudamérica fundamen-
talmente), Echinococcus multilocularis (Europa, Asia, Norteamérica y regiones árti-
cas) y Echinococcus oligarthus (Sudamérica).
Los huéspedes intermediarios son las ovejas, cabras, camellos y caballos. El hom-
bre se infecta al ingerir los huevos que expulsan los perros, que son los huéspedes
definitivos del cestodo.
Los huevos son parcialmente resistentes a la desecación y se pueden mantener viables
durante varias semanas. Los huevos eclosionan en el intestino y forman oncosferas que
son capaces de atravesar la mucosa y pasar a la circulación. Las oncosferas se enquistan
en las vísceras del huésped donde se formarán los quistes parasitarios.
230 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Los quistes hidatídicos se ubican con mayor frecuencia en hígado y pulmón, aunque pue-
den asentarse en cualquier órgano incluyendo el cerebro, el corazón y los huesos.
Los síntomas suelen relacionarse con el efecto masa que produce la presencia
del quiste.
La apertura de un quiste a vía biliar o al árbol bronquial puede llevar a la expulsión
de su contenido al exterior y la posterior infección del quiste, fundamentalmente por
bacterias piogénicas, como sucedió en nuestro caso. La rotura del quiste puede ir
asociada a reacciones anafilactoides graves.
El diagnóstico de esta patología se basa en las pruebas de imagen; ecografía, tomo-
grafía y resonancia magnética, acompañadas de técnicas serológicas: ELISA, wes-
tern blot, IFI o la hemaglutinación utilizada en nuestro caso. Estas pruebas no son
capaces de discernir entre las distintas especies de Echinococcus spp, para lo que
pueden emplearse técnicas de PCR aplicadas sobre la muestra del quiste.
El mejor tratamiento para los quistes sintomáticos es la extirpación quirúrgica ad-
ministrando de manera concomitante mebendazol o albendazol para evitar la dise-
minación hematógena durante la intervención, teniendo el albendazol una mayor
actividad antiparasitaria. En el caso de quistes inoperables se recomienda la ad-
ministración de albendazol. Recientemente se ha descrito que la combinación de
albendazol con praziquantel podría ser más beneficiosa en estos casos.
En este caso llama la atención el cuadro, con dos enfermedades clásicas asociadas
en una presentación poco descrita en la literatura.
4. Bibliografía
Anadol D, Ozçelik U, Kiper N, Göçmen A. Treatment of hydatid disease. Paediatr
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Elsevier España. 6ª edición. 2006
Ferrán M, Buti M, González A, Boqué R, Esteban R, Guardia J. Pyogenic liver abscess
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Jamshidi M, Mohraz M, Zangeneh M, Jamshidi A The effect of combination therapy
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Wachira TM, Macpherson CN, Gathuma JM. Release and survival of Echinococcus
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incidence of hydatidosis in man and livestock. J Helminthol 1991; 65:55-61
Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology and diagnosis of hydatid
disease. Clin Microbiol Rev. 2003 Jan;16(1):18-36.
ERRNVPHGLFRVRUJ 231
CASO 36 HISTOPLASMOSIS DISEMINA-
DA Y PANCITOPENIA EN
PACIENTE CON SÍNDROME
DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA NO
DOCUMENTADO
Olga Fernández Codejón; Juan D Rodríguez Gambarte; José M del Rey Sánchez;
Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
1. Introducción
La histoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por la inhalación de
esporas de un hongo dimórfico con hifas hialinas septadas llamado Histoplasma
capsulatum. Su reservorio es la tierra con materia orgánica, en especial con depo-
siciones de pájaros y murciélagos. La histoplasmosis no es trasmisible de persona
a persona y su periodo de incubación es de 5 a 25 días. Es considerada como una
enfermedad infecciosa emergente en el primer mundo por los fenómenos migra-
torios actuales. Su baja frecuencia epidemiológica provoca diagnósticos tardíos,
por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un caso clínico como
el que se presenta a continuación.
2. Historia Clínica
2.1. Anamnesis
Paciente mujer, natural de Bolivia (Sudamérica), de 70 años, con antecedentes per-
sonales de úlcera gástrica y depresión. Acude al servicio de urgencias por cuadro
diarreico (3-4 deposiciones diarias con moco y sangre), vómitos incoercibles con la
ingesta, dolor abdominal difuso de una semana de evolución, fiebre con sensación
distérmica, astenia y pérdida de apetito de un mes de evolución, más acentuada en
la última semana, con pérdida de 3 Kg.
232 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 233
148); K: 4.6 mM/L (3,5-5,5); Cl: 92 mM/L (98-110); lactato: 3.36 mM/L (0,5-2,2); PCR:
68.10mg/L (<5); PCT: 12.04 ng/mL (<0,5 Procesos no infecciosos; >2 Sepsis)); BNP:
3253.3 pg/mL (<300).
Gasometría Venosa: pH 7.11 (7,35-7,45); pCO2 29 mmHg (32-45); pO2 26 mmHg (60-
65); HCO3: 9.2 mM/L (22-26)
Hemograma (Figura 1): hematies: 2.89 106/μL (4-5,5); hemoglobina: 8.6 g/dL (13-17);
hematocrito: 24.0% (36-47); plaquetas: 10 103/μL (140-450); leucocitos: 4.90 103/μL
(4-11); linfocitos: 0,1 103/μL (1-3,5)
Hemostasia: actividad de protrombina 23.6 % (41); tiempo de cefalina 30.1 seg (28-
38) INR: 2.70 (2-3); fibrinógeno: 231.7 mg/dL (200-400).
Analizando los datos bioquímicos cabe destacar la acidosis láctica que presenta la
paciente, junto con la elevación de los marcadores de infección PCR y PCT, sobre
todo destacando ésta última. También es importante la hipoproteinemia y la hipo-
calcemia, que se corrige y alcanza valores no patológicos si ajustamos la calcemia
en función de las proteínas con la fórmula Ca/((PT/18.5)+0.6). Además, la elevación
del BNP (péptido natriurético tipo B) refleja el mal estado hemodinámico que ya
se había objetivado previamente en la exploración física. En cuanto a los datos del
hemograma, hay que señalar la pancitopenia tan importante que sufre la pacien-
te, con importante disminución del número de hematíes, leucocitos (prácticamente
ausencia de linfocitos) y disminución del número de plaquetas. Los parámetros de
coagulación también se encuentran alterados de forma importante, alargándose los
tiempos de coagulación.
Figura 1. se representa uno de los hemogramas de la paciente durante su ingreso, en
el que se confirma pancitopenia: leucopenia de 2.000/μL (neutrofilia, monocitopenia y
linfopenia); anemia microcítica regenerativa (>2% reticulocitos); trombopenia severa con
volumen plaquetario medio elevado.
234 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.7. Evolución
Ante la inestabilidad hemodinámica inicial la paciente ingresa en la Unidad de Cui-
dados Intensivos para soporte con drogas vasoactivas, transfusión de hemoderiva-
dos e inicio precoz de antibioterapia empírica. Presenta mejoría inicial del cuadro
desde el punto de vista hemodinámico tras el tratamiento previo, por lo que pasa a
planta para continuar con estudio etiológico. Se procede a realización de aspirado/
biopsia de médula ósea (resultado en apartado previo) que confirma histológica-
mente el diagnóstico de presunción clínico preliminar, ajustándose tratamiento con
Anfotericina B lipídica. La paciente presenta hemoptisis grave y fracaso hepático
progresivo, precisando nuevamente soporte con ventilación mecánica, reinicio de
drogas vasoactivas, valoración urgente por Servicio de Enfermedades Infecciosas y
nuevo reingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, siendo la evolución desfavorable
y falleciendo a los tres días del ingreso inicial.
ERRNVPHGLFRVRUJ 235
órganos del sistema mono-histiocitario (pulmón, hígado, bazo, ganglios linfáticos,
estructuras linfáticas del aparato digestivo).
Si el paciente está inmunodeprimido, la infección primaria no puede ser controlada
y evoluciona directamente a enfermedad, que puede adoptar diferentes grados de
gravedad. En pacientes con deterioro inmune moderado (edad avanzada, desnutri-
ción, diabetes, alcoholismo, tratamientos corticoideos, enfermedades malignas) se
observan formas diseminadas crónicas que se manifiestan por síntomas generales,
lesiones cutáneas ulceradas, o úlcero-vegetantes en mucosas, hepatoesplenome-
galia, infiltrados pulmonares e insuficiencia suprarrenal.
El diagnóstico se fundamenta en el hallazgo del hongo en muestras clínicas, estu-
dios micológicos y pruebas inmunológicas. El diagnóstico micológico se hace por
observación del germen en el estudio directo y se confirma por identificación del
hongo en cultivo a partir de muestras obtenidas de esputo, fluido del lavado bron-
coalveolar, raspado de las lesiones cutáneas, aspirado de médula ósea, biopsia de
hígado o ganglios, o sangre (según la forma clínica y la accesibilidad de las lesio-
nes). Los anticuerpos detectados por estudios serológicos se hacen evidentes en
las formas progresivas y 3 o 4 semanas después de la infección. Pueden observarse
falsos negativos en enfermos inmunodeprimidos y tienen muy escasa sensibilidad
en pacientes con SIDA. Aunque en este caso el diagnóstico mediante serología pro-
bablemente no habría resultado positivo debido a la grave inmunodepresión de la
paciente, el diagnóstico mediante observación directa del parásito sí se llevó a cabo
en el examen directo del frotis de sangre periférica (Figura 2).
Figura 2. frotis de sangre periférica (aumento 100x – técnica MGG): hematíes de
tendencia microcítica en el fondo, junto a neutrófilo con núcleo mal segmentado y con
acúmulos cromatínicos; en su citoplasma se observa alteración de la granulación,
vacuolización tóxica e inclusiones corpusculares fagocitadas (Histoplasma capsulatum).
(Ver a color pag: 482).
236 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 237
CASO 37 MICROFILARIA EN LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
Belén Colino Galián; Carmen Moyano Ayuso.
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
1. Introducción
La filariasis constituye un grupo de enfermedades parasitarias tropicales causadas
por la infección por “filarias” (nematodos de las familias Filariidae y Dracunculidae),
que son transmitidos en forma de larva o microfilaria a través de un artrópodo.
La filariasis es endémica en regiones tropicales de Asia, África y América del Sur y
Central.
En el mundo hay más de 1300 millones de personas de 81 países en riesgo de sufrir
filariasis. En la actualidad hay más de 120 millones de personas infectadas, de los
cuales aproximadamente un 65% vive en Asia Suroriental, el 30% en África, y los
demás en otras zonas tropicales. Esto hace que las filariasis sean reconocidas como
una de las causas principales de discapacidad permanente en los países endémicos.
238 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 239
nas (p. ej. resolución de una escarlatina o en formas crónicas de tuberculosis o le-
pra), enfermedades víricas (resolución de una infección vírica o infección VIH), mico-
sis (especialmente la coccidiomicosis) o en algunas protozoosis concretas (Isospora
belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis sp y Blastocystis hominis).
A la hora de realizar el diagnóstico parasitológico hay que tener en cuenta que:
- No todos los helmintos inducen el mismo grado de eosinofilia. Existen varios
grados de afectación: ausencia de eosinofilia (p. ej. hidatidosis no compli-
cada); formas fluctuantes (asociadas a los movimientos del parásito en los
tejidos: Loa Loa, Dracunculus medinensis, Gnathostoma spinigerum); elevada
durante toda la infección (p. ej. Toxocara canis, Trichinella spiralis); limita-
da a un espacio parasitario (p. ej. fase larvaria de Ascaris Lumbricoides); de
intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de parasitosis (p. ej.
esquistosomosis, estrongiloidosis o uncinariosis) o presente tras un proceso
intercurrente o durante el tratamiento (rotura de un quiste hidatídico, trata-
miento de una filariasis).
- Un mismo paciente puede presentar simultáneamente varias parasitosis.
- Es importante considerar los aspectos geográficos ya que determinadas parasi-
tosis tienen una distribución localizada.
240 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 241
El método más efectivo para reducir la filariasis es prevenir la transmisión del parásito
controlando el vector y reduciendo los niveles de microfilarias en la población humana.
Los fármacos disponibles para el control o tratamiento de la filariasis son: dietilcar-
bamazina, ivermectina y albendazol.
La dietilcarbamazina se utiliza tanto para el tratamiento de las filariasis linfáticas
como de la eosinofilia pulmonar tropical y de la loasis. Es efectivo contra las micro-
filarias y las formas adultas en una dosis única de 6 mg/kg peso.
La ivermectina se usa para el tratamiento de la oncocercosis, loiasis y filariasis lin-
fática. Disminuye rápidamente los niveles de microfilarias en sangre con una sola
dosis de 150-400 μg/kg de peso. Para el tratamiento de las filariasis linfáticas se
utiliza en combinación con albendazol.
El albendazol es un antihelmíntico de amplio espectro que mata las filarias adultas.
Aunque puede tener cierto efecto sobre las microfilarias cuándo se utiliza junto con
la ivermectina, últimos estudios han visto que no hay suficiente evidencia para con-
cluir que el albendazol en combinación con la dietilcarbamazina o con la ivermectina
sea más efectivo que cada uno de ellos por separado para el control de la filariasis.
4. Bibliografía
Boquet Jiménez E, Boquet Figueras M. Filariasis; Etiología y Diagnóstico de
Laboratorio. Barcelona: Publicaciones SEQC; 2000.
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Pérez-Arellano JL, Pardo J, Hernández-Cabrera M, Carranza C, Angel-Moreno A,
Muro A. Manejo práctico de una eosinofilia. An Med Interna 2004; 21:244-52.
242 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.- Introducción.
El término “pie diabético” es utilizado para referirse a una gran variedad de pato-
logías que pueden afectar a los pies de pacientes con diabetes. Los problemas en
los pies diabéticos se han incrementado de forma considerable en los últimos años,
siendo la causa más común del ingreso hospitalario de pacientes diabéticos en los
países occidentales.
La ulceración en los pies es bastante frecuente, afectando hasta al 25% de los pa-
cientes diabéticos a lo largo de su vida (15 veces más riesgo que la población no
diabética); además, la presencia previa de diabetes y úlceras es la causa más común
de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores en los países desarro-
llados (en más del 85% de los casos).
El mayor factor predisponente a la creación de úlceras en los pies es la neuropatía
diabética periférica, que afecta al 50% de los pacientes con diabetes. La pérdida
de sensibilidad en los pies, junto con la utilización de unos zapatos demasiado
pequeños puede provocar la aparición de una herida (además de la presencia de
enfermedad vascular periférica, enfermedad renal o deformidades en los pies). En
los últimos años, la neuroisquemia y las úlceras isquémicas se han incrementado
como agente causal, debido a que las úlceras en el pie por neuropatías son más
fáciles de prevenir.
Entre las bacterias que colonizan e infectan úlceras y heridas destacan por su impor-
tancia clínica Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp.,
Corynebacterium spp. y diversos bacilos gram negativos. Entre ellos, Pseudomonas
aeruginosa ocupa un lugar bien definido en las infecciones en los pies de enfermos
diabéticos. Entre las bacterias anaerobias destacan Peptococcus spp. y Bacteroides
ERRNVPHGLFRVRUJ 243
spp. Normalmente estas infecciones suelen ser mixtas; así, el 30-60% de las osteo-
mielitis son infecciones polimicrobianas, en las que a menudo participan microor-
ganismos anaerobios.
El pronóstico de las osteomielitis crónicas es peor que el de las agudas, siendo la po-
sibilidad de recidiva de un 20-40%. En las infecciones en el pie diabético isquémico,
el grado de microangiopatía determina el pronóstico. En estos casos, un diagnóstico
y un tratamiento adecuado, aunque no consigan salvar la extremidad, pueden redu-
cir considerablemente la extensión del territorio que se ha de amputar.
244 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 245
2.7 Evolución.
Se informó a la paciente de la complejidad de la lesión y la posibilidad de amputación
si la infección no mejorase. La osteomielitis evolucionó mal. Cada vez que la pa-
ciente finalizaba el tratamiento antibiótico se presentaba un nuevo cuadro febril con
drenado de la úlcera de aspecto purulento, que remitía con un nuevo tratamiento an-
tibiótico. Los cultivos también fueron negativos tras el tratamiento. Tras recomendar
nuevamente la amputación, la paciente prefirió recabar una segunda opinión. La
paciente acudió al hospital de referencia, en donde se le realizó dos semanas más
tarde una amputación parcial del pie.
Tabla 1. Diferentes microorganismos aislados y resistencias encontradas
durante la historia clínica del pie diabético de la paciente.
Muestra microbiológica
Fecha Resistencias a antimicrobianos
Aislamientos
Exudado herida
Cultivo positivo
30/06/2009
Pseudomonas aeruginosa ATM, CTX, CIP, FEP, TIC
Arcanobacterium haemolitycum CIP
Exudado herida
Cultivo positivo
09/06/2009 Pseudomonas aeruginosa ATM, AMC, CEF, CTX, CXM, FEP, FOX, CIP, FOF
Enterococcus faecalis AMK, GEN, TOB, ERY,CLI, FOF, LVX, RIF, SXT
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
08/05/2009
(Enterobacterias, Streptococcus spp.)
Flora mixta anaerobia
(Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)
Exudado herida
07/02/2009 Cultivo positivo
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB, PIP, TIC
Hemocultivos (2 tomas)
30/01/2009
Cultivo negativo
Exudado herida
Cultivo positivo
27/01/2009 Pseudomonas aeruginosa CTX, CIP
AMP, AMC, CEF, FOX, CFZ, CXM, CIP, GEN,
Escherichia coli
TOB
Exudado herida
Cultivo positivo
Flora mixta aerobia
21/01/2009 (Enterobacterias, Staphylococcus aureus no meticilin resistente.)
Flora mixta anaerobia
(Peptostreptococcus spp.)
Abreviaturas de antibióticos: Amicacina, AMK; amoxicilina/ácido clavulánico, AMC; ampicilina, AMP; az-
treonam, ATM; cefazolina, CFZ; cefepima, FEP; cefotaxima, CTX; cefoxitina, FOX; cefuroxima, CXM; cefalo-
tina, CEF; ciprofloxacino, CIP; clindamicina, CLI; eritromicina, ERY; fosfomicina, FOF; gentamicina, GEN;
levofloxacino, LVX; piperacilina, PIP; rifampicina, RIF; ticarcilina, TIC; trimetoprima-sulfametoxazol, SXT;
tobramicina, TOB.
246 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Las infecciones óseas crónicas pueden persistir durante semanas o meses antes
de que se establezca el diagnóstico. Uno de los principales inconvenientes en las
infecciones del hueso es que en su interior se generan secuestros de tejido necróti-
co. La osteomielitis tanto aguda como crónica es un grave problema por la elevada
dificultad para eliminar las bacterias en la zona de secuestro; en las infecciones
agudas tratadas, las bacterias pueden sobrevivir en “estado de latencia” y causar
infecciones recurrentes mucho tiempo después, como probablemente ha sido en el
caso de la P. aeruginosa encontrada (Tabla 1).
ERRNVPHGLFRVRUJ 247
el tipo rugoso es aislado casi de forma exclusiva en muestras del tracto respiratorio.
Además, y de acuerdo con otros estudios más recientes, este biotipo es el más fre-
cuentemente asociado con aislamientos en úlceras de pie diabético.
La experiencia clínica en el tratamiento de infecciones por Arcanobacterium haemo-
lyticum es limitada. Aunque se trata de un microorganismo que con frecuencia se
muestra sensible a la mayoría de antibióticos, se han descrito cepas resistentes a
penicilina, vancomicina, tetraciclina, macrólidos y fluoroquinolonas. Estos resulta-
dos concuerdan con lo descrito en este caso clínico, en el que presenta una resis-
tencia al ciprofloxacino. Por otra parte, también es probable que el acceso de los
diferentes antibióticos al secuestro óseo no fuese lo suficientemente intenso, y no se
pudiese alcanzar una óptima concentración de los mismos para lograr la erradica-
ción de los patógenos existentes. En este sentido es importante destacar que en los
casos de infección severa, el desbridamiento quirúrgico de los tejidos necróticos y de
huesos o fragmentos de huesos comprometidos es fundamental para la adecuada
cicatrización. Muchos pacientes que presentan grados de pié diabético sin criterios
de amputación, suelen evolucionar a grados más severos de la enfermedad; un des-
bridamiento agresivo y precoz evitaría la amputación en más del 70% de los casos.
En general, una conducta pasiva con empleo de antibacterianos sistémicos y aseos
superficiales tiene una mayor tasa de fracasos. Esto, por supuesto, incrementa el
gasto sanitario, y lo que es más importante la morbilidad y la mortalidad. Además,
una amputación es un episodio crítico en la vida de cualquier paciente. Por este mo-
tivo, pueden producirse lógicas resistencias por parte del mismo que retrasan este
procedimiento. Una correcta información por parte de los facultativos es esencial
para reconducir este proceso de una forma adecuada.
Como se ha puesto de manifiesto por los diferentes datos y referencias anteriores,
debemos considerar que las infecciones por Arcanobacterium haemolyticum no tra-
tadas adecuadamente pueden progresar y dar lugar a complicaciones graves. Los
aislamientos de este microorganismo en tejidos blandos predominan en pacien-
tes con diabetes, pudiendo derivar en bacteriemias con origen en este tipo de foco
(mucho menos frecuentes). Este microorganismo debe ser considerado como un
potencial patógeno tanto en pacientes con enfermedad de base (como la diabetes)
como en pacientes inmunocompetentes. No obstante, es difícil determinar el papel
que A. haemolyticum juega en el desarrollo de la patología en infecciones de tejidos
blandos, teniendo en cuenta que suele aislarse frecuentemente junto con otros pa-
tógenos acompañantes.
4. Bibliografía.
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ERRNVPHGLFRVRUJ 249
CASO 39 MENINGITIS
MENINGOCOCICA
Myrna Hilda Condori Arenas; Laura Molina Esteban.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
1. Introducción
La sospecha de meningitis bacteriana es una emergencia médica, el retraso en el
inicio de tratamiento adecuado tiene efectos deletéreos en el paciente, cuyo estado
se deteriora rápidamente.
El miedo que genera la meningitis meningocócica se explica porque la Neisseria me-
ningitidis tiende a afectar a población joven, con previo buen estado de salud, y puede
progresar en horas hacia un desenlace fatal.
El diagnóstico inicial de la meningitis meningocócica puede establecerse a partir
de la exploración física, seguida de una punción lumbar que muestra un líquido ce-
falorraquídeo (LCR) purulento. A veces se puede observar la bacteria en el examen
microscópico del LCR. La tinción Gram presenta una sensibilidad del 60% al 90%
(relacionado con una concentración bateriana >105 UFC / mL).
La terapia antibiótica no debe ser postergada, por lo que el diagnóstico debe ser rá-
pido y oportuno para establecer la causa específica. Incluso con el diagnóstico tem-
prano y tratamiento adecuado, un 5 a 10% de los pacientes fallece en las primeras
24 a 48 horas tras la aparición de los síntomas; por otro lado, puede dejar secuelas
neurológicas a largo plazo.
El diagnóstico es respaldado o confirmado por el cultivo positivo de la sangre o del
LCR, las pruebas de aglutinación o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La
identificación de los serogrupos es importante para definir las medidas de control.
250 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 251
Figura 1: Gram de LCR en la que se Figura 2: LCR: Gran cantidad de
observa al microorganismo intracelular diplococos Gram negativos intracelulares.
(Ver a color pag: 483). (Ver a color pag: 483).
252 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
La realización de una punción lumbar para estudio por tinción de Gram del LCR,
permite observar la NM en el examen microscópico (sensibilidad 60-90%), como en
el caso que presentamos, en el que identificado el germen se cambió el antibiótico
resultando en una buena evolución del caso.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con una sensibilidad y especificidad
cercana al 90%, la caracterización del serogrupo de NM es útil para el control y
seguimiento. También se debe intentar aislar NM en hemocultivos (sensibilidad 50-
60%) y otros líquidos estériles (sensibilidad 30-40%),
El tratamiento es antibioterapia apropiada contra NM: Cefalosporinas de tercera ge-
neración (Ceftriaxona, Cefotaxima), si no existe resistencia (22.2%), o, en los pacien-
tes alérgicos a betalactámicos, Cloranfenicol.
En España aproximadamente el 50% de meningococos tienen resistencia a penicili-
nas, por lo cual no se utiliza en tratamiento empírico.
Los contactos también deben recibir profilaxis antibiótica en los primeros días del
contagio, durante no más de 15 días (Tabla 1).
Tabla 1: Profilaxis antibiótica.
Epidemiología:
La incidencia mundial es de 2-5 casos x 100.000 habitantes/año; se distribuye en la
población según grupo etario: es máxima en lactantes (>3 meses) y adolescentes,
como presentamos en nuestro caso.
En Estados Unidos la incidencia es de aproximadamente 1 caso por 100.000 habitan-
tes. El índice de mortalidad es del 12% y es la segunda causa más común de menin-
gitis bacteriana adquirida en la comunidad. Un brote se caracteriza por la ocurrencia
de 3 o más casos en un periodo de 3 meses o un episodio en al menos 10 casos por
100,000 habitantes.
La mayor frecuencia de la enfermedad se registra en el África subsahariana, en el
llamado «cinturón de la meningitis», que va desde Senegal al oeste hasta Etiopía
al este. En el año 2002 una cepa rara causante de un brote en Burkina Faso infectó
a más de 14000 personas y mató a 1743. En la temporada epidémica de 2009, 14
países africanos que reforzaron la vigilancia notificaron 78416 casos sospechosos,
4053 de ellos mortales, que es la cifra más elevada desde la epidemia de 1996. Del
ERRNVPHGLFRVRUJ 253
1 de enero al 6 de marzo de 2011, el Ministerio de Salud del Chad ha notificado 923
casos sospechosos de enfermedad meningocócica, 57 de ellos mortales (tasa de
letalidad del 6.2%).
En España, los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica muestran que
la incidencia de enfermedad meningocócica por serogrupo C, en la última tempora-
da, sigue la tendencia decreciente tras la introducción de la vacuna y se mantiene el
predominio del serogrupo B (Figura 3).
Los casos debidos a serogrupo C han descendido un 71% y suponen la inciden-
cia más baja registrada, con una tasa de 0,28 por 100.000 habitantes. Por lo que
respecta a la letalidad, es del 23%. En los menores de 20 años la letalidad es del
14% pero aumenta en los grupos de 25 a 44 y 45 a 64 años, que es de 31% y 40%
respectivamente.
Figura 3: Datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica: La incidencia de NM
serogrupo C, presenta tendencia decreciente tras la introducción de la vacuna.
Prevención:
Las vacunas a base de polisacáridos pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes
(grupos A, C y W) o tetravalentes (grupos A, C, Y y W135). No se pueden desarrollar
vacunas contra el grupo B a base de polisacáridos por el mimetismo antigénico con
el tejido nervioso humano. Por consiguiente, las vacunas contra el meningococo del
grupo B desarrolladas en Cuba, Noruega y los Países Bajos son a base de proteínas
de la membrana externa. Respecto a su efectividad clínica, aunque es moderada
en los menores de 4 años (28-47%), en las edades mayores es buena (el 74% en los
mayores de 4 años, el 83-94% en los de 10-14 años).
En los Estados Unidos de América y Canadá la vacuna conjugada tetravalente (gru-
pos A, C, Y y W135) se administra a niños y adultos. Las vacunas conjugadas son
más inmunógenas que las vacunas a base de polisacáridos y proporcionan una in-
munidad más prolongada. La reciente autorización de la vacuna antimeningocócica
254 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 255
CASO 40 MONITORIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO DE UN
PROCESO SÉPTICO MEDIAN-
TE LA DETERMINACIÓN DE
ENDOTOXINA EN SANGRE
Carlos Castillo Pérez; Enrique Gómez Gaviro; Francisco J. Illana Cámara;
Maria D. Ortega de Heredia.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
1. Introducción
El SIRS (del Inglés Systemic Inflammatory Response Sindrome) es una situación clínica
de respuesta inflamatoria general del organismo a una agresión, ya sea por infección,
traumatismo, acto quirúrgico u otra etiología. La sepsis ó SIRS secundario a una in-
fección es una causa relevante de morbimortalidad en urgencias hospitalarias y más
concretamente en la unidad de medicina intensiva. Por ello, se han desarrollado múl-
tiples estudios de investigación, encaminados a identificar y monitorizar precozmente
la aparición de este cuadro y a tratarlo con la máxima eficacia posible.
El laboratorio contribuye al control de la evolución del proceso séptico mediante la rea-
lización de diversos marcadores entre los que se incluyen la proteína C reactiva (PCR) y
la procalcitonina (PCT). La determinación de endotoxinemia se ha postulado como otro
buen marcador de sepsis y de evolución clínica, ya que más del 50% de sepsis bacteria-
nas están desencadenadas por gérmenes Gram negativos productores de endotoxina.
La reciente introducción del cartucho Toraymyxin® (Toray Industries Inc.), un dispo-
sitivo que permite depurar la endotoxina de la sangre en pacientes con sepsis grave
aparece como una posible terapia coadyuvante en estos procesos, que facilitaría el
tratamiento de los mismos.
A continuación se expone el caso de un paciente con diagnóstico de shock sépti-
co severo causado por diverticulitis aguda y perforación, la monitorización de sus
marcadores de infección a lo largo del curso clínico del paciente, y la orientación
terapéutica proporcionada por dichos datos.
256 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
bronquitis crónica. Ingesta etílica moderada. Obesidad (peso: 100 kg, talla: 170 cm).
Roncador muy importante con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Estreñi-
miento habitual.
Antecedentes familiares: sin interés.
Enfermedad actual: varón de 48 años de edad que acude a urgencias Refiere dolor
abdominal difuso de horas de evolución y ausencia de deposición.
Exploración física: abdomen presenta defensa abdominal difusa a la palpación.
Auscultación cardiopulmonar: destaca taquicardia sinusal de hasta 140 latidos por
minuto. Tensión arterial: 80/35. Temperatura: 35º C.
ERRNVPHGLFRVRUJ 257
Gasometría arterial basal (GAB): pH: 7,22 (7,35-7,45), PCO2: 55 mmHg (35-45), HCO3:
23,1 mmol/L (22-26), Lactato: 3,5 mg/dL (1-11), PAO2/FIO2 (PAFI): 331 (350-400).
258 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 259
cuando es inferior a 0,4, intermedia cuando la actividad es de 0,4-0,6 y alta cuando
la actividad es mayor de 0,6. Existe evidencia científica en varios estudios de la aso-
ciación de la concentración de endotoxina en sangre a niveles iguales o superiores
a 0,4 EAA con el desarrollo de sepsis grave en las siguientes 24 horas y su relación
directa con la mortalidad, independientemente de la etiología, en pacientes ingresa-
dos en la unidad de medicina intensiva.
En Europa, recientemente se aprobó el uso de un dispositivo para hemoperfusión
extracorpórea (Toraymyxin®), cuyo fin es depurar, por adsorción, la endotoxina cir-
culante en sangre. En Japón se usa desde 1994, con más de 80.000 pacientes trata-
dos. El cartucho está formado por fibras de poliestireno y polipropileno, a las que se
ha unido polimixina B (5 mg de polimixina por gramo de poliestireno) con alta capa-
cidad de adsorción de endotoxina. El tratamiento recomendado es de 1 o 2 sesiones
de unas 2 horas de duración, separadas 24 horas, con flujo de sangre extracorpóreo
de 80-120 mL/min. Puede aplicarse incluso una 3ª vez si se precisa. Es un sistema
similar a los de diálisis renal. Este sistema de eliminación de endotoxina en sangre
en pacientes afectos de un cuadro de sepsis grave o de shock séptico es una opción
innovadora para el manejo de la sepsis, pudiendo en un futuro cercano incluirse
como terapia coadyuvante en los protocolos de tratamiento.
Como última consideración, cabe decir que no está indicada la utilización gene-
ralizada de este dispositivo, dado su elevado coste y su falta de eficacia en sepsis
causadas por bacterias que no produzcan endotoxina, puesto que no mejoraría el
estado del paciente. Por ello, para decidir si se usa el cartucho, es necesaria la de-
terminación de la endotoxina por parte de laboratorio
4. Bibliografía
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260 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
Ante un cuadro de rabdomiolisis se produce la liberación de sustancias conteni-
das en los miocitos de la musculatura esquelética, responsables en algunos ca-
sos de graves complicaciones como es la insuficiencia renal aguda. Una correcta
orientación diagnóstica inicial y la determinación de ciertos parámetros bioquímicos
relevantes en esta entidad, la creatinina-fosfokinasa (CPK) o la mioglobina, son in-
dispensables para evitar una evolución desfavorable del proceso. Existen múltiples
causas, bien de origen traumático o no traumático, responsables de la rabdiomioli-
sis. Su evolución es favorable y casi siempre autolimitada si se instaura un correcto
tratamiento basado fundamentalmente en la reposición del volumen hídrico. A con-
tinuación presentamos un caso poco frecuente de rabdomiolisis por ser secundario
a infección por virus Influenza B y resultar en necrosis tubular aguda. La mioglobi-
nuria y necrosis tubular secundarias a rabdomiolisis infecciosa han sido descritas
mayoritariamente en adultos infectados por virus influenza A. Según la bibliografía
consultada, en niños este cuadro sólo ha sido documentado previamente en dos ca-
sos y en ambos el agente etiológico era virus influenza A.
ERRNVPHGLFRVRUJ 261
- Tensión arterial sistólica: 129 mmHg
- Tensión arterial diastólica: 70 mmHg
- Tª axilar: 36.0 ºC
- Saturación de oxígeno: 97%
- Peso 30.000 Kg
A la exploración física la paciente está consciente y orientada. Tendencia a la som-
nolencia. Ojerosa, pálida y apática. Palidez cutánea, mucosas secas, no lesiones
cutáneas ni signos meníngeos. Leve hipofonesis en base derecha a la auscultación
respiratoria, respiraciones superficiales sin distrés. Ruidos cardíacos rítmicos sin
soplos. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profun-
da, no visceromegalias, no defensa ni reacción peritoneal. Amígdalas hipertróficas,
hiperémicas, no exudados. Otoscopia normal. Rinorrea y moco en cavum. Pulsos
periféricos presentes y simétricos. No edemas periféricos. Neurológico: Glasgow
15. Pupilas isocóricas normorectivas, pares craneales conservados. Fuerza 4/5,
sensibilidad normal. No dismetrías. No focalidad neurológica. Reflejos osteoten-
dinosos conservados.
En la analítica de urgencias se obtienen los resultados: bioquímica: glucosa 151mg/
dL (65-110), urea 41mg/dL (10-45), creatinina 0.80 mg/dL (0.40-1.20), sodio 138
mmol/L (135-145), potasio 3.9 mmol/L (3.5-5.1), aspartato-amino-transferasa (AST)
558 UI/L (5-37), alanina-amino-transferasa (ALT) 82 UI/L (5-40), bilirrubina total
0.5 mg/dL (0.2-1.2), proteína C reactiva 41 mg/L (<10), hemograma: hemoglobina
14.7x1012/ L (4.0-5.20), hematocrito 43.2% (31-40), volumen corpuscular medio 87
fL (78-92), Leucocitos 8.3x109/L (3.5-8.5) -neutrófilos 92.4% (41-73), plaquetas 226
x109/ L (100-440); gasometría venosa: pH 7.37 (7.32-7.42), PCO2 38 mmHg (41-51),
PO2 61 mmHg (25-40), saturación O2 90% (40-70), HCO3 22 mmol/L (24.0-28.0), CO2
total 23.2 mmol/L (25.0-29.0); sedimento urinario: orina colúrica, leucocitos 10-20
por campo, hematíes 5-10 por campo, células uroteliales moderadas, células de
epitelio escamoso moderadas, cilindros granulosos moderados, uratos amorfos
abundantes; tira reactiva: pH 5, Leucos +++, sangre +++, nitritos negativos, proteínas
+++, glucosa negativo, cuerpos cetónicos negativos.
262 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 263
Figura 1. Evolución de la actividad de los isoenzimas musculares en el curso de la
enfermedad. (Ver a color pag: 483).
264 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 265
4. Bibliografía
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266 ERRNVPHGLFRVRUJ
Inmunología
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 42 ENFERMEDAD CELIACA Y
PATOLOGÍAS AUTOINMUNES
ASOCIADAS
Mar del Plata. Argentina; Maria P Gentili (1); María E. Lasta (2).
(1) Fares Taie Instituto de Análisis, (2) Laboratório de Análisis Clínicos Dra Lasta
1. Introducción
La enfermedad celiaca (EC) también llamada sprue o enteropatia sensible al glu-
ten se reconoció hace muchos años. Hace algunos años se demostró que es una
patología autoinmune de la cual se conoce su desencadenante (gluten). Ocasiona
un proceso inflamatorio con un componente autoinmune que afecta a la mucosa
del intestino delgado, y es una enfermedad bien caracterizada del enterocito. Se
sabe que es la intolerancia alimentaría mas frecuente. Tiene una etiología multi-
factorial, en la que intervienen factores genéticos y ambientales. La enfermedad se
manifiesta por una respuesta inmunológica anormal del intestino delgado proxi-
mal al gluten o prolaminas tóxicas (de trigo, cebada, centeno, avena) similares, que
está mediada por linfocitos T responsables de la inflamación crónica del intestino
y que afecta a personas genéticamente predispuestas. La forma de presentación
de la enfermedad celíaca varía de modo notable de un paciente a otro, pudiendo
ser clínicamente evidente (incluyendo formas mono u oligosintomáticas), subclí-
nica o latente. Existe una fuerte asociación genética entre ciertas enfermedades
autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad celíaca y otras)
y algunos alelos o haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).
La explicación para este tipo de asociaciones propone que las moléculas del HLA
asociadas a la enfermedad se unen de manera eficiente y actúan como autoantí-
genos involucrados en la fisiopatología de la enfermedad, lo cual resulta en una
respuesta inmune periférica, mediada por células T contra autoantígenos, con las
secuelas autoinmunes.
Presentamos un caso de una paciente con patología autoinmune que desarrolla una
enfermedad celiaca.
268 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 269
2.3 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
Debido a la asociación frecuente entre enfermedades autoinmunes y enfermedad
celiaca se debe sospechar en esta paciente, además de tener en cuenta que hace
años se identificaba a la enfermedad celiaca con síntomas gastrointestinales única-
mente, en la actualidad el 80% de los pacientes con EC presentan sintomatología
atípica. Dentro de los síntomas atípicos más frecuentes se encuentra una anemia
refractaria al tratamiento. También habría que tener en cuenta que en esta paciente
la disfunción esofágica puede deberse a su EMTC.
270 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 271
tadoras de antígeno intestinales. Son reconocidas por células T derivadas del intes-
tino de pacientes celíacos. Este modelo explica por qué la mayoría de los pacientes
celíacos son portadores del alelo HLA-DQ2 (95%) o en su defecto HLA-DQ8. También
explica la existencia de autoanticuerpos frente a antígenos tisulares, cuyos niveles
fluctúan en función de la dieta (gliadina).
Se ha estimado que la contribución de la región HLA al riesgo genético total es del
40%, aunque la implicación de otros genes por separado seria mínima. Se ha encon-
trado asociación entre la EMTC y los anticuerpos anti-U1snRNP con los HLA DR4,
DR2 y DRw53. Como vemos el DR2 se asocia también con la enfermedad celíaca.
Hace años se identificaba a la enfermedad celiaca con síntomas gastrointestina-
les únicamente; en la actualidad el 80% de los pacientes con EC presentan sinto-
matología atípica. Dentro de los síntomas más frecuentes se encuentran: anemia
refractaria al tratamiento, esterilidad o abortos de repetición, osteoporosis, hi-
pomenorrea o amenorrea. hipogonadismo, oligospermia con alteración en can-
tidad y calidad de espermatozoides, neuropatías periféricas, artritis, dermatitis
herpetiforme, hepatitis crónica, epilepsia refractaria a tratamiento, calcificaciones
occipitales, retardo en talla, anomalías endocrinológicas (hipopituarismo secun-
dario), aftas bucales, alteraciones en esmalte dentario o hipertransaminasemia.
Es importante destacar que muchas veces se confunde a la EC con un síndrome
de colon irritable
Debido a que la EMTC posee síntomas gastrointestinales, como afectación del apa-
rato digestivo, disfagia, evidencia radiológica de dismotilidad esofágica (35-40%),
dilataciones gastroduodenales, malabsorción y diverticulosis de colon, se debería
sospechar en todo paciente adulto con EC, descartando así la asociación con esta
patología autoinmnune. Nos preguntamos si esta paciente no desarrolló la EMTC
por su exposición al gluten en años, y si la EC sería su patología de base y luego con
los años habría ido sumando patologías autoinmunes como lo indica la bibliografía.
Cuando el diagnóstico se realiza precozmente, la dieta se instaura en la infancia y se
cumple estrictamente, la incidencia de enfermedades autoinmunes es idéntica a la
de la población general.
Ventura A, et al estudiaron la relación entre la prevalencia de enfermedades auto-
inmunes y la duración de exposición al gluten. Ellos concluyeron que la prevalencia
de enfermedades autoinmunes era mayor en el grupo que estuvo expuesto al gluten
(entre 2-10 años de exposición al mismo) con respecto al grupo control (14% vs.
2.8%).La prevalencia de desordenes autoinmunes en pacientes celiacos se incre-
menta con la demora en diagnosticar la misma, de 5.1% en los diagnosticados con
menos de 2 años a 17% en los diagnosticados entre 2-10 años, y a 23.6% en el grupo
de mas de 10 años.
Ante la sospecha clínica de EC se deben estudiar los anticuerpos anti-transglu-
taminasa IgA y cuantificar la IgA sérica. Si ésta da positiva se deben cuantificar
los anticuerpos antiendomisio IgA; si su resultado es positivo (100% de especi-
ficidad) se debe realizar la biopsia intestinal. Si existe déficit de IgA, se realiza
la serología de clase IgG. Los marcadores serológicos son de gran utilidad como
indicadores de EC, pero no deben tenerse como único criterio diagnóstico. La
sensibilidad y especificidad de los marcadores serológicos varían según la edad,
los factores genéticos, la prevalencia de la enfermedad, los métodos empleados,
272 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 273
CASO 43 DERMATOMIOSITIS POSIBLE
CON ANTICUERPOS
ANTI MI-2
Laura Contreras Navarro; Julián F. Carretero Gómez; Raquel Ramos Corral.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introducción
La dermatomiositis (DM) es una enfermedad inflamatoria que afecta principalmente
al músculo y a la piel y que se encuentra dentro del grupo de las miopatías infla-
matorias idiopáticas, grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas de etiología
desconocida, aunque probablemente autoinmune, caracterizada por la existencia de
una lesión inflamatoria muscular asociada a necrosis de células musculares, lo que
se traduce, en la mayoría de los casos, en debilidad muscular.
Debido a su baja frecuencia la DM está considerada como una enfermedad rara. En
España la tasa de incidencia es de 4,9 casos por millón de habitantes por año, sien-
do mayor en el sexo femenino (proporción 2:1). Además presenta una distribución
bimodal, con un pico en la juventud (entre 10 y 14 años) y otro en la madurez (entre
45 y 65 años).
El diagnóstico clínico de la DM se confirma mediante la realización de tres tipos
de estudios complementarios: pruebas de laboratorio, electromiograma y biopsia
muscular. Las determinaciones de laboratorio para el estudio de la DM incluyen la
cuantificación de enzimas o moléculas que detecten el daño muscular y el proceso
inflamatorio y, por otro lado, la valoración del proceso autoinmune implicado en la
enfermedad mediante el estudio de los autoanticuerpos asociados.
La dermatomiositis puede clasificarse en enfermedad definida, probable o posible
según cumpla, respectivamente 4, 3 o 2 de los siguientes criterios: a) debilidad si-
métrica de los músculos de las cinturas escapular y pelviana, flexores del cuello,
progresiva en semanas o meses, con o sin disfagia y afección respiratoria; b) biopsia
muscular característica de miopatía inflamatoria; c) Elevación de enzimas muscu-
lares; d) hallazgos electrofisisológicos musculares característicos. Independien-
temente del tipo de dermatomiositis, la aparición de lesiones cutáneas patogno-
mónicas como el signo de Gottron, eritema violáceo o en heliotropo, siempre debe
cumplirse para su correcto diagnóstico.
274 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 275
Figura 1. IFI en células HEP-2: Inmunofluorescencencia con núcleos moteados con
nucléolos y mitosis negativos. Células en mitosis con una especie de vacuolas en el
citoplasma, típico de Ku y Mi-2. Zona cromosómica con una especie de retícula apreciable
también en algunas fases cercanas a la interfase, típica de Mi-2.
2.6 Evolución
Tras el diagnóstico de dermatomiositis, el paciente es remitido al servicio de reuma-
tología para su seguimiento.
276 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 277
Trastornos asociados:
Entrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivo
Cáncer asociado (especialmente en mayores de 50 años)
Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplaamosis
Categorías diagnósticas
Dermatomiositis definida:
• Cambios cutáneos característicos junto con un patrón de debilidad muscular y
confirmación histológica. Si la biopsia es concluyente no son necesarios más datos.
Dermatomiositis probable:
• Lesiones cutáneas atípicas junto con evidencia clínica y de laboratorio de miositis
y confirmación histológica.
Dermatomiositis posible:
• Lesiones cutáneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clínica y
electromiografica de miositis, pero biopsia normal o inespecífica.
Dermatomiositis amiopática:
• Lesiones cutáneas características, pero sin evidencia clínica o de laboratorio.
278 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 279
CASO 44 MANIFESTACIONES HEMATO-
LÓGICAS DEL LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO
Victoria Villalta Robles; Rafael Martos Martínez; Alberto Pérez Hernandez;
Jose A. Queizán Hernández.
Hospital General de Segovia. Segovia.
1. Introdución
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria
crónica, multisistémica y de etiología desconocida, que se caracteriza por presentar
manifestaciones clínicas muy diversas, con episodios clínicos de actividad y remi-
sión, en la mayoría de los casos asociados a presencia de autoanticuerpos.
Debido a esta gran variedad en los patrones de expresión y a su carácter multisisté-
mico, el LES presenta una compleja caracterización clínica, por su afectación de cual-
quier órgano o sistema, por lo que se requieren cuidadosos estudios diagnósticos, así
como la utilización de una terapéutica diferenciada según la gravedad de este cuadro.
Las alteraciones hematológicas constituyen en su conjunto uno de los 11 criterios
necesarios para el diagnóstico de LES y son: anemia hemolítica con reticulocitosis,
con hematocrito < 35%, leucopenia (<4x109/mm3 en dos o más ocasiones), linfopenia
<1,5x109/mm3 (en dos o más ocasiones) y trombopenia <100x109/mm3 (en ausencia
de tratamientos que la puedan causar).
280 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 281
2.4 Informe de laboratorio
Presencia de autoanticuerpos calientes IgG y C3d de rango térmico muy amplio sin
especificidad de grupo. En el estudio autoinmune destacan ANA positivos; en la in-
munofluorescencia indirecta (IFI) en células Hep-2 se observa un patrón homogéneo
a la dilución 1/640. Los factores del complemento C3 y C4 están por debajo del rango
normal. Presentó anticuerpos anticardiolipinas y anti beta-2 glicoproteina-I positivos a
valores medios, repetidos en dos ocasiones con 12 semanas de diferencia. Estos datos
son sugerentes de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) asociada a lupus.
2.7 Discusión
Los criterios de clasificación del LES se establecieron en 1982 y se revisaron en 1997
de acuerdo con el Colegio Americano de Reumatología. Cualquier combinación de 4
o más de los 11 criterios constituye el diagnósticos de LES con una especificidad del
95% y sensibilidad del 75%.
El curso clínico de la enfermedad es variable y puede estar caracterizado por perio-
dos de remisión y recaídas agudas o crónicas. Las mujeres, especialmente entre 20
y 40 años, son las más afectadas.
La linfopenia, la trombocitopenia, el síndrome antifosfolipídico y la anemia constitu-
yen las manifestaciones hematológicas principales, y en ocasiones pueden preceder
282 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 283
fermedad que se diagnostica basándose en una serie de criterios clínicos y analíti-
cos, su diagnóstico no debe reducirse a una mera suma de éstos sin tener en cuenta
el estado global del paciente.
3. Bibliografía
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284 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.- Introducción
La esclerosis generalizada es un trastorno multiorgánico crónico de causa desco-
nocida. Se caracteriza por engrosamiento de la piel (esclerodermia) y afección dis-
tintiva de múltiples órganos internos: pulmones, sistema gastrointestinal, corazón
y riñones. Las primeras etapas de la enfermedad, que se acompañan de manifes-
taciones inflamatorias prominentes, van sucedidas por la aparición de alteraciones
funcionales y estructurales difusas en múltiples lechos vasculares y disfunción gra-
dual de órganos viscerales a consecuencia de la fibrosis. El engrosamiento de la piel
(esclerodermia) distingue a la esclerosis generalizada de otras enfermedades del
tejido conjuntivo.
La enfermedad es muy heterogénea. Los pacientes con esclerosis generalizada se
clasifican en dos subgrupos distintos que se definen por el tipo de distribución y la
magnitud de la afección cutánea, lo mismo que por otras manifestaciones clínicas
y de laboratorio. La esclerosis generalizada cutánea difusa se presenta con indura-
ción cutánea progresiva, que comienza en los dedos y asciende desde la parte distal
hasta la proximal de las extremidades, el rostro y el tronco. Estos pacientes corren
riesgo de sufrir fibrosis pulmonar en las primeras etapas y de afección renal aguda.
En la esclerosis generalizada cutánea limitada, los pacientes por lo general presen-
tan un fenómeno de Raynaud crónico antes de que aparezcan otras manifestaciones
de esclerosis generalizada. La induración cutánea se circunscribe a los dedos (es-
clerodactilia), la parte distal de las extremidades y la cara, en tanto que el tronco no
resulta afectado. Un subgrupo de pacientes presenta calcinosis cutánea prominente,
fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia, una
serie de manifestaciones que se denominan síndrome CREST.
ERRNVPHGLFRVRUJ 285
cual inicialmente le dice que puede ser algo pasajero, pero ante la persistencia
de molestias decide acudir al Servicio de Urgencias, donde se le deriva al Servi-
cio de Reumatología.
Presentó un episodio de debilidad proximal en cinturas escapular y pelviana,
ocasionándole limitación funcional. Refiere astenia marcada y dolor centrotorá-
cico postprandial.
Ante la sospecha de miopatía inflamatoria inespecífica se pauta Prednisona 30mg y
AAS 300mg, sin mejoría de la sintomatología, por lo que se decide su ingreso hospi-
talario para ampliar estudio.
Exploración física: temperatura: 36.5ºC, presión arterial: 125/60 mmHg. Consciente
y orientada, normohidratada y normoperfundida. Eupnéica en reposo.
Tórax: murmullo vesicular conservado, no ruidos añadidos.
Cardiovascular: rítmica, no soplos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias y ruidos conservados.
MMII: no presenta edemas y pulsos periféricos conservados.
Examen neurológico: pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales conser-
vados. No presenta signos de focalidad. Fuerza 5/5 en MMSS y 4/5 en MMII. Sensi-
bilidad conservada.
Piel: en 2º dedo ambas manos presenta úlceras en “mordedura de rata” en pulpejos,
con coloración violácea (Figura 1).
Figura 1. Mordedura de rata en pulpejos. (Ver a color pag: 484).
286 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 287
Serología VHB, VHC, VIH: negativas.
Estudio de proteínas: proteinograma: normal. Proteinuria Bence-Jones: negativa.
Inmunoglobulinas (por nefelometría): IgA: 99.1 mg/dL (82-453), IgM: 101 mg/dL (46-
304), IgG: 1070 mg/dL (751-1560). Crioglobulinas: negativas.
Estudio orina: sistemático y sedimento: normales.
Pruebas autoinmunidad: ANA – ENA: negativos. ANCA: negativos. Anticuerpos anti-
fosfolípidos (Ac Anticardiolipina IgG, ac Anticardiolipina IgM, ac. Anti-B2 Glicoproteí-
na IgG, ac. Anti-B2 Glicoproteína IgM): negativos.
Pruebas radiológicas: radiografía tórax y abdomen: sin alteraciones significati-
vas. TAC craneal: normal. Angio RM tórax: sin hallazgos valorables. Ecografía
músculo-esquelética: rodilla derecha con mínimo derrame en receso lateral con
hipertrofia sinovial. Ecografía abdominal: normal. Eco Doppler MMII: normal. Eco-
cardiograma: normal.
ECG: ritmo sinusal, eje 60º, no alteraciones de la repolarización.
Endoscopia digestiva: erosiones inespecíficas en antro. Resto normal.
Biopsia muscular: ligeras modificaciones histológicas sin criterios de especificidad causal.
EMG: compatible con miopatía inespecífica de leve intensidad, no datos de polineu-
ropatía ni enfermedad de placa.
Espirometría y pruebas de esfuerzo: normales
Capilaroscopia: cambios inespecíficos. Presencia de capilar “arborescente” (Figura 2).
Figura 2. Capilaroscopia: Presencia de capilar arborescente.
(Ver a color pag: 484).
288 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6. Evolución
Durante la primavera de ese año la paciente presenta debilidad proximal en cintura
escapular y pelviana con limitación funcional. Edemas con fóvea en ambos MMII y
sensación de distensión abdominal. Durante ese período de tiempo sigue en trata-
miento con corticoides. También se le administran inmunoglobulinas IV en Hospital
de Día de Reumatología presentando una buena tolerancia y una evidente mejoría
de la sintomatología que presentaba: remisión completa de las úlceras digitales sin
volver a presentar cambios de coloración y no vuelve a referir disfagia.
Tras ese período continuó siendo vista en Consultas Externas de Reumatología don-
de se le pautan ciclos de inmunoglobulinas y permaneciendo estable durante un
tiempo hasta que en otoño de ese mismo año empieza a referir dolor, edema y sen-
sación de “tirantez” en manos, además de un empeoramiento del fenómeno de Ra-
ynaud y una mayor astenia. También refiere dificultad para abrir y cerrar las manos
lo que le limita sus actividades diarias.
Se evidencia edema de manos, telangiectasias en cara, esclerodactilia, piel indurada
en extremidades superiores e inferiores, con lo que se sospecha esclerodermia.
ERRNVPHGLFRVRUJ 289
4.- Bibliografía
Bielsa Masdeu, A. M. Autoanticuerpos. Guía Rápida. 2010. 2ª edición.
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30-03-2011]
290 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
La deficiencia congénita del C1-inhibidor es una de las deficiencias más frecuentes
del sistema del complemento. Esta deficiencia puede ser hereditaria o adquirida,
traduciéndose en ataques repetidos de angioedema.
• Angioedema hereditario (AEH): Su herencia es autosómica dominante. Existen
dos variantes.
Tipo I (85% casos): hay una disminución o ausencia de C1-inhibidor; se caracteriza
porque el nivel de C1-inhibidor medido inmunoquímicamente y funcionalmente
es sólo un 15-30% del valor normal. Los individuos presentan una mutación que
impide la expresión de la proteína en plasma.
Tipo II (15% casos): el nivel de C1-inhibidor detectado por métodos inmunoquími-
cos es normal o elevado pero la actividad funcional está reducida a un 15-30% de
la normal debido a que estos individuos presentan una mutación que produce la
expresión de una proteína no funcional.
• Angioedema adquirido (AEA): se caracteriza por un incremento en el consumo
de C1-inhibidor así como por bajas concentraciones tanto en suero como en
actividad de C1q,r, s, C2 y C4, que incluso podrían ser niveles indetectables.
Existen 2 tipos:
Tipo I: se asocia a enfermedades linfoproliferativas de linfocitos B
Tipo II o autoinmune: se asocia a la existencia de autoanticuerpos frente a C1-
inhibidor que interfieren en su actividad funcional, siendo la producción de C1-
inhibidor normal o incluso levemente aumentada.
ERRNVPHGLFRVRUJ 291
de 4-5 días de duración, inicialmente con frecuencia trimestral y durante el último
año las crisis se han repetido mensualmente.
Antecedentes familiares: no existen antecedentes familiares de angioedema.
Antecedentes personales: litiasis biliar. No refiere otras intervenciones quirúrgicas
ni bucodentales. No refiere antecedentes de tratamiento hormonal previo y refie-
re nula respuesta al tratamiento con adrenalina, corticoides y antihistamínicos
durante las crisis.
El resto de la exploración física es normal.
2.2 Diagnóstico diferencial
• Angioedema hereditario
• Angioedema adquirido
• Otros tipos de angioedema a tener en cuenta son:
- Mediados por IgE (alimentos , fármacos)
- Inducidos por factores físicos (frío, compresión, vibratorio)
- IECAS
- Angioedema inducido por estrógenos, antiestrógenos.
- Idiosincrásico
- Otros.
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitarias?
• Hemograma y estudio de coagulación
• Bioquímica general: glucosa, urato, creatinina, proteína total, iones, perfil lipídico
y pruebas de función hepática.
• Hormonas: hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos.
• Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3 y alfa1-fetoproteína.
• Estudio inmunológico:
- Proteinograma e inmunofijación en suero
- Cuantificación de inmunoglobulinas séricas: IgG, IgA, IgM, IgE.
- Cuantificación de IgE específica a parásitos: áscaris, Echinococcus y anisakis.
- Cuantificación de triptasa sérica.
- Cuantificación de proteínas C3, C4, C1q, C1-inhibidor.
- Determinación de la actividad del C1-inhibidor.
- Cuantificación de anticuerpos antinucleares (ANA).
- Investigación de crioglobulinas
• Serología microbiana: hepatitis A, B y C
2.4 ¿Estaría indicada alguna otra prueba para alcanzar el diagnóstico?
Estudio de autoanticuerpos IgM frente a C1 inhibidor.
292 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 293
Figura 2. Inmunofijación en la que se observa una banda tenue en IgM sin que se
observen bandas homogéneas en cadenas ligeras. (Ver a color pag: 484).
294 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 295
CASO 47 SÍNDROME DE
CHURG-STRAUSS
Daniel Pineda Tenor; Julián Carretero Gómez; Concha Tapia-Ruano Díaz-Quetcuti;
Raquel Ramos Corral.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1.- Introducción
El síndrome de Churg-Strauss constituye un tipo de vasculitis sistémica necroti-
zante poco frecuente descrito originariamente en 1951 por los patólogos Churg y
Strauss. También conocida como angeítis alérgica y granulomatosa, su frecuencia
en la población se estima entre los 2,4 y 6,8 casos por millón de habitantes y año.
Los pacientes aquejados de esta patología presentan como rasgos principales un
asma severo, una marcada eosinofilia en sangre periférica y sintomatología típica
de vasculitis, siendo frecuente la afectación de múltiples órganos y sistemas tales
como el sistema nervioso, la piel, el corazón, el tracto gastrointestinal y el sistema
musculoesquelético. Es posible además que tenga lugar una elevación en los niveles
de inmunoglobulina E (IgE) y de reactantes de fase aguda durante las crisis, así como
fiebre, pérdida de peso y malestar general. La presencia de anticuerpos anticitoplas-
ma de neutrófilo (ANCAs) asociados al antígeno mieloperoxidasa (MPO), presente
en alrededor del 70% de los casos, orienta al diagnóstico frente a otros tipos de
vasculitis. El tratamiento se basa en la aplicación de corticoesteroides, pudiendo ser
administrada ciclofosfamida como adyuvante.
296 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
en ambos lóbulos (Figura 1A), las cuales son también apreciables en radiografía de
tórax (Figura 1B). En este contexto, tras practicar una fibrobroncoscopia, se obtuvo
un aspirado homogéneamente hemático compatible con hemorragia alveolar difusa,
mientras que un estudio de resonancia magnética nuclear determinó la existencia
de una extensa leucoencefalopatía de probable origen vascular.
Figura 1. Infiltrados alveolares en ambos lóbulos pulmonares detectables mediante
pruebas de imagen. A: TAC en el que se observan opacidades bilaterales difusas.
B: Radiografía anteroposterior de tórax con áreas bilaterales multifocales de
distribución irregular.
Se solicitó al laboratorio de análisis clínicos una bioquímica general, así como sis-
temático de orina, estudio de líquido cefalorraquídeo, perfil tiroideo, marcadores
tumorales, proteinograma, cuantificación de inmunoglobulinas y reactantes de fase
aguda. Los únicos hallazgos con significación clínica fueron una elevación en los
niveles de PCR (92,8 mg/L. IR: 0,0-8,0 mg/L), factor reumatoide 42,8 UI/mL (0,0-20,0
UI/mL), IgE total 847 KU/L (<130) y homocisteina (15 umol/L (4,5-13,5. Deseable <
10), así como una ligera disminución en la concentración de proteínas totales (6,14
g/dL (6,4-8,3) y albúmina 3,3 g/dL (3,4-4,8). El laboratorio de hematología realizó por
su parte un hemograma completo, así como estudios de coagulación (incluyendo
trombofilia y anticoagulante lúpico). La principales alteraciones clínicas observadas
fueron una importante leucocitosis 19,1 x109/L. (4,5-11) con elevación en los niveles
de eosinófilos 10,1 x 109/L (0,02-0,6) / 52,8% (0,5-6,0), concentraciones de fibrinóge-
no derivado altas (701 mg/dL (150,0-600,0) y aumento del factor VIII (211,6% (70,0-
150,0) y IX 213,9% (70,0-150,0) de la vía intrínseca de la coagulación.
ERRNVPHGLFRVRUJ 297
antígenos extraíbles del núcleo (ENAs) asociados al patrón de inmunofluorescencia
indirecta (IFI) obtenido. Se requiere además la detección de anticuerpos anticito-
plasma de neutrófilos (ANCAs), junto a la cuantificación de anti-PR3 (proteinasa 3)
y anti-MPO (mieloperoxidasa). Finalmente, se solicita la determinación de anticuer-
pos anti-neuronales paraneoplásicos IgG anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, anti-
Ma2 y anti-amfifisina.
2.4.- Informe del laboratorio
Los resultados obtenidos en el cribado para la detección de ANAs (técnicas de ELI-
SA) fueron negativos, por lo que la realización de IFI y determinación de ENAs aso-
ciados no se consideró procedente.
El análisis de los ANCAs fue positivo, observándose un patrón de IFI caracterís-
tico de c-ANCA (Figura 2), con un título 1/320 (se consideran significativos títulos
mayores o iguales a 1/20). La cuantificación de anticuerpos IgG frente a antígenos
citoplasmáticos reveló niveles ligeramente elevados de anti-MPO (7,8 U/mL (0-7)
con concentraciones dentro del intervalo de referencia para anti-PR3 (<0,6 U/mL
(0-2,6). Dado que la combinación c-ANCA/anti-MPO es muy poco habitual, los re-
sultados fueron contrastados mediante su envío a un laboratorio externo, que con-
firmó nuestros resultados.
Figura 2. Detección de anticuerpos contra citoplasma de granulocito mediante técnicas de
inmunofluorescencia indirecta. Patrón observado c-ANCA. A: Granulocitos fijados sobre
etanol. B: Granulocitos fijados sobre formalina. (400 aumentos). (Ver en color pag: 484).
298 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 299
tórax. Como norma general estos infiltrados son simétricos, con la distribución pe-
riférica característica de neumonía eosinofílica. Las efusiones pleurales están pre-
sentes en el 29% de los casos.
A diferencia de lo que sucede con otros tipos de vasculitis necrotizantes, tales como
la granulomatosis de Wegener, el daño renal es poco frecuente (26% de los casos), y
puede incluir hematuria microscópica, proteinuria, hipertensión, glomerulonefritis,
insuficiencia renal e infarto renal.
300 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
3.4.- Fisiopatología
El origen del síndrome de Churg-Strauss es desconocido. Se ha postulado que la in-
halación de algún tipo de agente infeccioso o de sustancia antigénica puede dar lugar
ERRNVPHGLFRVRUJ 301
en individuos predispuestos genéticamente a procesos de inflamación alérgica que
derivan en rinosinusitis y asma. Posteriormente, y tras una importante elevación en
los niveles de eosinófilos, tiene lugar la aparición de neumonia o de gastroenteritis
eosinofílica. La inflamación vascular resulta de la adhesión célulo-endotelial y de la
activación de los leucocitos, con la subsecuente vasculitis necrotizante en numero-
sos órganos y sistemas, como el pulmón, corazón, sistema nervioso periférico, piel y
tracto gastrointestinal. Se han descrito elevaciones en la concentración de proteínas
catiónicas eosinofílicas (que sugieren la activación de eosinófilos), receptor de inter-
leukina 2 soluble (que sugiere activación de células T) y trombomodulina soluble (que
indica daño endotelial) en los pacientes de Churg-Strauss.
3.5.- Tratamiento
El tratamiento del síndrome es similar al de otras vasculitis sistémicas. La terapia
inicial debe incluir prednisona (1 mg/Kg/día) o algún esteroide equivalente. Las al-
tas dosis de corticoesteroides deben ser aplicadas durante al menos 1 o 2 meses,
aunque los signos clínicos de vasculitis remitan con anterioridad. Si transcurrido
este periodo la enfermedad continúa incontrolada, puede emplearse ciclofosfamida
como adyuvante, mediante administración intravenosa de 750 a 1000 mg/m2 en infu-
sión lenta 3 a 4 veces por semana durante 6 meses. El objetivo de la terapia es el de
prevenir daños orgánicos irreversibles y minimizar la sintomatología.
3.6.- Pronóstico
En ausencia de tratamiento, el ratio de mortalidad alcanza una media del 50% tras el
diagnóstico de la enfermedad. Por el contrario, la introducción de los esteroides mejora
en gran medida el pronóstico de la enfermedad, de tal forma que la supervivencia media
es del 90% un año tras el diagnóstico, del 62% al 75% tras 5 años y del 50% tras 7 años.
4.- Bibliografía
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302 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
CASO 48 GLOMERULONEFRITIS
SECUNDARIA A POLIANGEÍTIS
MICROSCÓPICA EN UN
PACIENTE PEDIÁTRICO
Ana Martínez Ruiz; Juan F. De la Torre Bulnes; Natalia Sancho Rodríguez;
Juan Gabriel Calle Luna.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
1. Introducción
Las vasculitis son una serie de enfermedades que tienen en común la presencia de
inflamación, necrosis e infiltración de la pared vascular. Los vasos afectados pueden
ser de cualquier tamaño y localizarse en diferentes órganos o sistemas.
Las vasculitis representan un ejemplo de enfermedad autoinmune clásica en las
cuales pueden operar mecanismos humorales y celulares. La demostración, me-
diante técnicas de inmunofluorescencia indirecta, de que el suero de estos pacientes
contiene autoanticuerpos reactivos contra antígenos del citoplasma de los neutró-
filos (ANCA) proporciona evidencias de la implicación de mecanismos autoinmunes
en el desarrollo de las vasculitis primarias.
Las lesiones vasculares consisten en necrosis fibrinoide de la pared vascular con
infiltración de polimorfonucleares, eosinófilos y monocitos. Las lesiones vasculares
son más frecuentes en riñón y piel, aunque pueden observarse en cualquier otro
órgano, fundamentalmente en pulmón y bazo.
La afectación glomerular consiste en una glomerulonefritis necrotizante seg-
mentaria con formación de semilunas. Los glomérulos no suelen mostrar un
aumento de la celularidad. Las membranas basales glomerulares y la cápsula de
Bowman están rotas en las áreas de necrosis, las cuales presentan numerosos
polimorfonucleares.
Independientemente de la edad, hasta un 25% de los pacientes presentan factores
desencadenantes como: infecciones bacterianas o víricas, tratamientos de hiper-
sensibilización, ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos,
diuréticos, D-penicilamina, hidralazina, antitiroideos, etc.) o manifestaciones alérgi-
cas previas. Alguna de estas vasculitis puede presentar una recurrencia coincidien-
do con una infección intercurrente.
Un 20% de los pacientes con vasculitis renal presentan enfermedades asociadas.
A continuación se muestra en la tabla 1 las enfermedades asociadas a las vasculitis
con afectación renal predominante.
ERRNVPHGLFRVRUJ 303
Tabla I. Enfermedades asociadas a las vasculitis con afectación renal predominante.
304 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.5 Evolución
El paciente es dado de alta asintomático en tratamiento con prednisona, omeprazol,
mastical D. En el análisis de orina se observa: hemoglobina: ++++, proteínas 213 mg/
dL, creatinina 44 mg/dL, iones en orina normales.
ERRNVPHGLFRVRUJ 305
nal (de vías aéreas superiores y pulmón, principalmente) y en un 15% con afectación
extrarrenal y renal combinada; la presentación de la GW de forma exclusivamente
renal es excepcional.
3.3 Tratamiento
Los corticoides y los inmunosupresores constituyen los pilares fundamentales del
tratamiento de las vasculitis. En general se administran a dosis altas en la fase agu-
da de la enfermedad y a dosis menores en la fase de remisión.
La duración del tratamiento no está estandarizada, aunque se aconseja continuarlo
al menos durante 18 meses.
Para monitorizar el tratamiento la mayoría de los centros determinan los títulos de
ANCA, aunque en algunos pacientes los niveles de ANCA pueden ser elevados sin
que exista evidencia alguna de actividad de la enfermedad; por el contrario, una pe-
queña proporción de pacientes tienen una vasculitis activa con ANCA negativos.
306 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 307
CASO 49 DIFERENTES PRESENTACIO-
NES CLÍNICAS DE LA
INMUNODEFICIENCIA
COMÚN VARIABLE
Aurora Menéndez-González; Esther Escanlar-Monteserín; Ricardo Gómez de la Torre;
Lourdes Tricas-Aizpún
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
1. Introducción
La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria
que se caracteriza por anormalidades cuantitativas y cualitativas en la función
humoral, por expresión inmunofenotípica heterogénea y por etiología descono-
cida. Se ha definido clínica e inmunológicamente por una concentración baja de
inmunoglobulinas (Ig) en suero, un defecto en la producción de anticuerpos (Ac)
y una susceptibilidad incrementada a infecciones bacterianas. En algunos pa-
cientes existe una reducción tanto en IgG como en IgA; en otros, las 3 principales
clases (IgG, IgA e IgM) de Ig se pueden encontrar reducidas. La IDCV tiene una
prevalencia de aproximadamente uno en 30000, siendo similar entre mujeres y
hombres. Los síntomas clínicos varían desde moderados hasta severos. Infec-
ciones respiratorias frecuentes e inusuales pueden ocurrir durante la primera
infancia, adolescencia o la vida adulta, muchas veces acompañadas de otras ma-
nifestaciones clínicas por lo que su presentación es heterogénea. En la mayoría
de los pacientes, sin embargo, el diagnóstico no se realiza sino hasta la tercera o
la cuarta década de la vida. Entre el 10 y el 20% de los casos de IDCV presentan
una herencia familiar, habiéndose demostrado un patrón de herencia autosómica
dominante en muchos de ellos. Hasta el momento se han identificado 4 defectos
monogénicos: ICOS, CD19, TACI y BAFF-R que únicamente explicarían entre el 15
y el 20% de los casos de IDCV.
308 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
seguido por su médico de atención primaria (AP) por episodios regulares de des-
peños diarreicos sin hematemesis, ni melenas, ni rectorragias; derivado para
estudio en el Servicio de Medicina Interna.
Caso 3. Mujer de 46 años con antecedentes familiares de hermana fallecida por en-
fermedad genética probable inmunodeficiencia común variable y consanguinidad en
segundo grado. Acude a urgencias por dolor abdominal y deposiciones líquidas.
2. 1. Anamnesis y exploración física
Caso 1. Desde hace 2-3 meses reconoce tos, expectoración amarillenta y disnea.
Buen estado general. No adenopatías en territorio de otorrinolaringología. Auscul-
tación cardiaca y pulmonar normal.
Caso 2. Perdida de peso. Sin perdida de apetito, ni fiebre, ni prurito, ni lesiones cutáneas.
Caso 3. Buen estado general y astenia. Discreta palidez de piel. Abdomen: blando,
doloroso a la palpación en mesogastrio, no se delimitaron masas, borde hepático
fino e indoloro.
2. 2. Exploraciones complementarias
Caso 1. Se solicitó una radiografía de tórax donde se observó un patrón intersti-
cial que posteriormente se confirmó mediante Tomografía Axial Computarizada
de Alta Resolución (TACAR) de tórax. No se observaron adenopatías patológicas
a ningún nivel. Espirometría normal y test de sudor negativo. Se complemento el
estudio con hemograma, bioquímica general, proteinograma y cuantificación de Ig
séricas. Presentaba un déficit de IgG e IgA por lo que se solicitó un estudio inmu-
nológico completo.
Caso 2. Se solicitó ecografía abdominal donde se observaron adenopatías re-
troperitoneales por lo que se ingresó para realizar un estudio más completo,
que incluyó un TAC que confirmó la presencia de adenopatías abdominales pa-
tológicas en raíz de mesenterio y en el marco cólico. Se realizó una colonosco-
pia y una biopsia que mostró una hiperplasia nodular linfoide y una inflamación
crónica inespecífica. Mediante laparoscopia se extirparon las adenopatías y se
observó en biopsia una adenitis reactiva inespecífica. El paciente presentó ade-
más una parasitación intestinal por Giardia lamblia. El proteinograma reveló
una notable hipogammaglobulinemia por lo que se solicitó un estudio inmuno-
lógico completo.
Caso 3. Se realizó una ecografía donde se observó esplenomegalia. En el protei-
nograma se detectó una hipogammaglobulinemia por lo que se solicitó un estudio
inmunológico completo.
El estudio inmunológico en los 3 casos incluyó la cuantificación de Ig séricas, la cuan-
tificación de las proteínas C3 y C4, la actividad funcional del complemento, la cuanti-
ficación y distribución de linfocitos T, B y NK y el ratio CD4/CD8 en sangre periférica.
Como pruebas complementarias se cuantificó mediante ELISA la respuesta inmune a
ERRNVPHGLFRVRUJ 309
la vacunación frente al toxoide tetánico y el neumococo, y se analizó mediante citome-
tría de flujo la subpoblación de linfocitos B de memoria (CD19+ IgD-CD27+).
310 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2. 6. Evolución
Todos los casos recibieron un tratamiento sustitutivo con Ig intravenosa (Fleboga-
mma) con muy buena respuesta clínica y con normalidad en los valores de IgG. El
diagnóstico temprano es crítico en la prevención de daño tisular y secuelas a largo
plazo originadas por procesos inflamatorios concomitantes a infecciones. El retraso
en el diagnóstico así como la disminución de linfocitos B de memoria se asocia con
complicaciones irreversibles y aumento en la mortalidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ 311
esto ocurre interacciona con linfocitos T cooperadores y células dendríticas para
transformarse en células plasmáticas o en células B de memoria. Así los linfocitos
B de memoria pueden ser B no switch CD19+CD27+IgD+IgM+ representando el 30%
de las células B periféricas en un individuo normal. En el caso de que la célula
B realice un cambio en el isotipo de Ig se denomina célula B de memoria switch
CD19+CD27+IgD-IgM-, IgG+ o IgA+ representando el 30% restante de las células B
periféricas en un individuo normal (Figura 2). La molécula CD27 es un importante
marcador que adquiere el linfocito B durante la maduración en órganos linfoi-
des secundarios al ser estimulado por antígenos. La expresión de este marcador
junto con la de CD21, CD19, IgM e IgD mediante citometría de flujo, fue utilizada
por Warnatz K y col. (2002) para proponer otra clasificación de la IDCV. En este
esquema se encontraba una asociación del número de células B de memoria con
esplenomegalia o autoinmunidad. Este hallazgo fue confirmado por Piqueras y col.
(2003) que también demostraron que la disminución de linfocitos B de memoria
tiene valor predictivo en la evolución clínica de los pacientes con IDCV. Con el fin
de lograr un consenso y establecer un único sistema de clasificación, se desarrolló
un ensayo europeo multicéntrico en el que se usaron marcadores inmunológicos
como factor pronóstico. Esta clasificación distingue entre pacientes con ausencia
casi total de células B (menos del 1% de los linfocitos totales), reducida población
de células B de memoria “switch” (menos del 2% de los linfocitos B), y expansión
de los linfocitos B CD21low (más del 10% de los linfocitos B). El primer grupo con-
tendría aquellos pacientes con defectos severos en la diferenciación temprana de
las células B, mientras que el número reducido de linfocitos B de memoria “switch”
indicaría una alteración a nivel de los centros germinales. Esta clasificación junto
con las anteriores confirman que la homeostasis de la población de células B y la
capacidad para producir anticuerpos son parámetros que han de ser estudiados,
ya que tienen significación diagnóstica y clínica, por lo que el papel del laboratorio
en esta patología es esencial.
Figura 2. Desarrollo y diferenciación de las células B. Imagen tomada y
modificada de Cunningham-Rundles & Ponda, 2005. (Ver en color pag: 485).
312 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 313
CASO 50 RECHAZO AGUDO POR
ANTICUERPOS ANTI-HLA-DQ
EN TRASPLANTE RENAL
Alberto Torío Ruiz; Ernesto J. Fernández Tagarro; Olga Montes Ares; Rita Guerra Rodríguez.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introducción
El trasplante renal es la alternativa terapéutica de elección para los pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal (IRC), ofreciendo mayores tasas de supervivencia
y una mejor calidad de vida que la diálisis. La supervivencia de los injertos renales
se ve limitada por el desarrollo de una entidad clínico-patológica de origen multifac-
torial denominada nefropatía crónica del injerto (NCI). Los factores inmunológicos
implicados en el desarrollo de la NCI incluyen el rechazo agudo (celular o humoral),
la presencia de anticuerpos (Acs) anti-HLA en el pretrasplante, el desarrollo post-
trasplante de Acs específicos contra el donante, el grado de compatibilidad HLA, el
retrasplante y el mal cumplimiento del tratamiento inmunosupresor. Sin embargo,
aunque parece bien establecido el papel que desarrollan los Acs anti-HLA de clase I
en el rechazo humoral, no existe consenso sobre el papel que desempeñan los Acs
anti-HLA de clase II. Presentamos el caso de un paciente trasplantado renal con dos
identidades en HLA de clase II (HLA-DR), que sufrió rechazo agudo humoral tardío
por Acs anti-HLA-DQ.
314 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
negativos tanto para clase I como para clase II (por CDC y luminex), y determi-
nación de la función de la inmunidad celular, Cylex Immukow test: 481 ng ATP/
mL (225-525), con creatinina de 1,6 mg/dL.
A los 8 meses post-trasplante el paciente ingresa por deterioro severo de la función
renal, creatinina: 3,2 mg/dL, asociado a hipertensión arterial severa no controlada
y edemas maleolares. Además se objetiva en ecografía doppler una hidronefrosis
ligera y empeoramiento de los índices de resistencia vasculares con respecto a los
controles previos.
ERRNVPHGLFRVRUJ 315
2.6.- Evolución
Una vez confirmado el diagnóstico de rechazo agudo, se inicia tratamiento con bolos
de esteroides (500 mg/día de metilprednisolona endovenosa durante 3 días, y poste-
riormente 0,5 mg/kg/día de prednisona vía oral en pauta descendente hasta 20 mg/
día) para tratar el componente celular del rechazo. Posteriormente se realizan 7
recambios plasmáticos con infusión de rituximab a dosis de 375 mg/m2 de superficie
corporal administrada tras primera y última plasmaféresis para el tratamiento del
componente humoral del rechazo.
Se monitoriza la determinación de Acs anti-HLA por luminex durante el tratamiento
con rituximab y recambios plasmáticos. Tras la primera infusión de rituximab se
correlaciona la recuperación de la función renal con disminución de creatinina a 2,3
mg/dL, junto con el descenso de la intensidad de los Acs anti-HLA-DQ que pasan
a IMF de 3.200. Al alta del paciente, tras dos semanas del inicio de tratamiento, la
intensidad de los Acs anti-HLA-DQ ha disminuido hasta negativizarse (IMF inferior a
1.000), recuperándose la función renal con creatinina de 1,8 mg/dL.
En las determinaciones de Acs anti-HLA realizadas en el seguimiento del paciente en
la consulta de trasplante esta situación se ha mantenido (Acs anti-HLA-DQB1*02:02
negativos con IMF menor de 500), y continúa 24 meses post-trasplante junto a una
buena función renal, creatinina: 1,7 mg/dL.
316 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4.- Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 317
ERRNVPHGLFRVRUJ
Miscelánea
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 51 FALSA PLEOCITOSIS EN
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
(LCR) EN PACIENTE CON
TRATAMIENTO INTRATECAL
CON CITARABINA LIPOSOMAL
Victoria López Gómez; María Isabel González García; Teresa Aparicio Casans;
Antonio Moreno Martínez.
Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
1. Introducción
La meningitis linfomatosa es una infiltración meníngea de células del tumor prima-
rio. Ocurre más frecuentemente en la enfermedad no Hodking, como es el caso de
esta paciente con linfoma de Burkitt.
Uno de los tratamientos quimioterápicos utilizados actualmente en este proceso es
la Citarabina liposomal (Depocyte®) por vía intratecal.
320 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
la paciente sólo ve una mancha central. Sin defectos groseros en el campo visual del ojo
derecho. No desviación de la comisura bucal. No trastorno auditivo grosero. Sensibilidad
conservada. Fuerza conservada en las cuatro extremidades. No signos meníngeos. Re-
flejo plantar flexor derecho, izquierdo indiferente. Exploración cardíaca: soplo sistólico
panfocal. Exploración abdominal: globuloso blando y depresible, con cicatriz de lapa-
rotomía media. No se palpan masas ni megalias. No dolor a la palpación. Edemas en
pies hasta región maleolar en ambas EEII. Otras: no adenopatías periféricas salvo una
pequeña adenopatía inguinal derecha profunda de 1-2 cm ovoidea.
2.2. ¿Qué diagnóstico diferencial plantearía?
- Meningioma
- Leucemia aguda
- Síndrome linfoproliferativo crónico leucemizado
- Metástasis
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
A. Pruebas de laboratorio
• Bioquímica de sangre (tabla 1)
• Bioquímica de orina: normal.
• Hemograma (tabla 1)
• Frotis de sangre periférica (tabla 1)
• Proteinograma (tabla 1)
• Proteínas específicas en suero (tabla 1)
• Autoanticuerpos antinucleares y anticardiolipinas: negativos
• Marcadores tumorales: negativos
• Serología: nada destacable
B. RMN: masa en seno cavernoso izquierdo de características no agresivas.
C. TC cuello: adenopatías redondeadas milimétricas en espacios cervicales poste-
riores, submandibulares bilaterales, supraclavicular izquierda y en espacio yugu-
locarotídeo. Masa paraselar izquierda.
D. TC abdominopélvico: aislados ganglios mesentéricos milimétricos y algunas for-
maciones nodulares de densidad en partes blandas sugestivas de adenopatías.
E. Rx tórax: no patología pleuropulmonar aguda.
F. Colonoscopia: Pólipos colónicos. No malignidad.
G. EKG: hipertrofia ventricular izquierda.
H. Ecocardiografía transtorácica: Insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia aórti-
ca ligera. Insuficiencia tricúspide ligera. No derrame pericárdico.
I. Biopsia de médula ósea (tabla 1)
J. Punción lumbar (tablas 1 y 2). Resultados del LCR - Hematíes: 54/mm3, Células
nucleadas: 575/mm3 de predominio mononuclear (99%), proteínas: 0,29 g/dL, glu-
cosa 54 mg/dL.
ERRNVPHGLFRVRUJ 321
2.4. Informe del Laboratorio.
Ver tabla 1.
Tabla 1. Resultado de las pruebas de laboratorio.
BIOQUÍMICA BÁSICA
Glucosa 7.05 mmol/L [4.16-6.38]
Urea 17.20 mmol/L [2.84-7.51]
Creatinina 105.2 μmol/L [44.2-88.4]
Sodio 141 mmol/L [135-145]
Potasio 4 mmol/L [3.5-5]
Ácido úrico 726 μmol/L [143-339]
LDH 9090 U/L [240-480]
Hierro 26.1 μmol/L [6.6-25.9]
I.B.C 41.5 μmol/L [44.7-80.5]
Saturación de transferrina 63 % [15-40]
Ferritina 10.91 μg/L [0.3-4]
Äcido fólico 2.4 ng/dL [2.2-17.5]
Vitamina B12 4.13 pmol/L [1.48-6.16]
HEMATOLOGÍA
HEMATÍES 3 1012/L [4-5.2]
Hemoglobina 92 g/L [120-160]
Hematocrito 27 % [36-46]
Volumen Corpuscular Medio 89.9 fL [80-98]
Hemoglobina Corpuscular Media 30.6 pg [26-32]
Concentración Hemoglobina Corpuscular
340 g/L [310-370]
Media
Ancho distribución de hematíes 13.8 % [11.5-15.5]
9
LEUCOCITOS 12.2 10 /L [4.5-11]
- Neutrófilos 7.1 109/L [1.8-8]
9
- Linfocitos 4 10 /L [1.1-4.8]
9
- Monocitos 0.8 10 /L [0.1-0.9]
- Eosinófilos 0.21 109/L [0.05-0.5]
- Basófilos 0.02 109/L [0.01-0.2]
- Neutrófilos 58.4 % [40-72]
- Linfocitos 32.8 % [24-44]
- Monocitos 6.9 % [2-8]
- Eosinófilos 1.7 % [0-5]
- Basófilos 0.2 % [0-2]
9
PLAQUETAS 30 10 /L [130-400]
Volumen Plaquetar Medio 7.8 fL [7.4-10.4]
Ancho Distribución Plaquetas 16.6 % [12-17]
322 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
PROTEINOGRAMA
PROTEÍNAS TOTALES 50 g/L [65-85]
Albúmina 32 g/L [37-52]
α-1- globulinas 2.3 g/L [2-5]
α-2- globulinas 6.3 g/L [4-8]
β- globulinas 6.6 g/L [5-10]
γ- globulinas 2.90 g/L [3.1-3.7]
Albúmina 64.10 % [55-70]
α-1- globulinas 4.50 % [1.50-4]
α-2- globulinas 12.50 % [6-12.50]
β- globulinas 13.10 % [7.5-14]
γ- globulinas 5.80 % [8-20]
Cociente Albúmina/Globulinas 1.79 - [1.4-2.6]
PROTEÍNAS ESPECÍFICAS EN SUERO
Inmunoglobulina G 3.36 g/L [6.8-15.3]
Inmunoglobulina A 0.78 g/L [0.71-4]
Inmunoglobulina M 0.22 g/L [0.60-2.63]
Cadenas kappa 3.0 g/L [5.7-12.8]
Cadenas lamda 0.99 g/L [2.69-6.38]
Cociente kappa/lambda 0.03 g/L [0.01-0.03]
Ceruloplasmina 0.35 g/L [0.25-0.63]
β-2- microglobulina 0.004 g/L [0-0.002]
BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
Infiltración por neoplasia linfoide morfo e inmunohistoquímicamente concordante con Linfoma
de Burkitt.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO MOLECULAR EN ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
Cariotipo normal
Hibridación In Situ (FISH) t (8;14) en el 50% de las células
1º EXAMEN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: al ingreso
Células nucleadas – predominio
575 /μL [0-5]
mononuclear (99%)
Proteínas 0.29 g/L [0-0.45]
Glucosa 3 mmol/L -
ERRNVPHGLFRVRUJ 323
2.6. Evolución
Se decide iniciar tratamiento quimioterápico según protocolo Pethema Burkimab
para mayores de 55 años. Al finalizar el primer ciclo de quimioterapia, la paciente no
presenta complicaciones y es dada de alta.
Pasado un tiempo, la paciente acude al hospital para recibir el 2º ciclo y se le somete
a una nueva punción lumbar. Se observa mejoría de la infiltración meníngea. Resul-
tados del 2º LCR - Hematíes: 50/mm3, células nucleadas: 0/mm3, proteínas: 0,24 g/
dL, glucosa 89 mg/dL (tabla 2).
Una quincena más tarde nueva punción lumbar, esta vez previa a la administración
de un nuevo fármaco antineoplásico para el tratamiento de la afectación meníngea,
Citarabina liposomal (Depocyte®). Resultados del 3º LCR: - Hematíes: 80/mm3, célu-
las nucleadas: 3/mm3, proteínas: 0,30 g/dL, glucosa 72 mg/dL (tabla 2).
Dos semanas más tarde, nueva administración de Depocyte® y nuevo examen de líquido
cefalorraquídeo. Resultados del 4º LCR: - Hematíes: 6/mm3, células nucleadas: 540/
mm3, proteínas: 0,24 g/dL, glucosa 92 mg/dL (tabla 2). Los resultados obtenidos tras el
examen de LCR llaman la atención. Se emite un comentario a la prueba de LCR (tabla 2).
También se observa una marcada disminución de la LDH sérica, situándose en valores
normales. La paciente se encuentra clínicamente estable, asintomática y sin inciden-
cias. No obstante, se informa a la familia del mal pronóstico que supone la infiltración
linfomatosa del Sistema Nervioso Central. Se administra nueva dosis de Depocyte®.
Quince días más tarde, nueva punción lumbar tras la 2ª administración de Citarabina
liposomal. Resultados del 5º LCR - Hematíes: 0/mm3, células nucleadas: 3500/mm3,
proteínas: 0,98 g/dL, glucosa 65 mg/dL. Nuevo comentario a la prueba (tabla 2).
Los sucesivos estudios de Líquido Cefalorraquídeo realizados en el seguimiento de
la paciente resultaron no patológicos, advirtiéndose de la presencia de liposomas en
los mismos.
Tabla 2- Resultados de los exámenes de Líquido Cefalorraquídeo.
1º LCR: al ingreso
Hematíes 54 μL
Células nucleadas 575 μL [0-5]
Proteínas 0.29 g/L [0-0.45]
Glucosa 3.0 mmol/L -
2º LCR: tras 1º ciclo de quimioterapia
Hematíes 50 μL
Células nucleadas 0 μL [0-5]
Proteínas 0.24 g/L [0-0.45]
Glucosa 4.94 mmol/L -
3º LCR: con la 1ª administración de Citarabina liposomal (Depocyte®)
Hematíes 80 μL
Células nucleadas 3 μL [0-5]
Proteínas 0.30 g/L [0-0.45]
Glucosa 4.0 mmol/L -
324 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
3. Discusión
Presentamos un hallazgo inusual en el examen del LCR que tiene importancia en el
seguimiento por el laboratorio de la infiltración meníngea.
El antineoplásico Citarabina puede formularse suspendido en el interior de liposo-
mas (Depocyte®) para su administración intratecal. De esta manera, el fármaco se
distribuye uniformemente por el LCR y se va liberando lentamente.
En el LCR de pacientes tratados con Citarabina liposomal se puede observar, en
el examen microscópico en fresco, la presencia de unas esférulas (figura 1) que
semejan células nucleadas (células de morfología atípica, lipofagos o principalmen-
te como leucocitos) y que son contabilizadas como tales en los contadores auto-
máticos. Estas partículas son de tamaño variable (3-30 micras) con un interior de
aspecto granuloso y una inclusión refringente característica (figura 2). No se tiñen
usando el protocolo de Wright- Giemsa modificado y no se detectan por citometría
de flujo. En nuestro caso, se han visualizado después de 15 días de la administración
del fármaco. A día de hoy se ha detectado el mismo problema en otros pacientes en
tratamiento con Depocyte®.
ERRNVPHGLFRVRUJ 325
Figura 1. Liposoma en cámara Fuchs- Rosenthal Figura 2. Liposomas con inclusión
(Ver a color pag: 485). (Ver a color pag: 485).
4. BIBLIOGRAFÍA
Boyd K, Jenner M, Treleaven J, Kenny J, Rhoades E. Liposomal cytarabine in
cerebrospinal fluid. Br J Haematol. 2009;145:679
European medicines agency. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/. [Consulta:
29-03-2011].
Jabbour E, O´Brien S, Kantarjian H, Garcia-Manero G, Ferrajoli A, Ravandi F et al.
Neurologic complications associated with intrathecal liposomal cytarabine given
prophylactically in combination with high-dose methotrexate and cytarabine to
patients with acute lymphocytic leukemia. Blood 2007;109:3214-8.
Mangraciti D, Genzen JR. Clinical laboratory identification of liposomal cytarabine in
cerebrospinal fluid. Am J Hematol. 2010; 85(6):459-60.
Mathai S, Jones GL. Spurious pleocytosis. Blood 2010;116(5):678.
Sancho JM, Morgades M, Alonso N et al. Prospective study on the practice of central
nervous system prophylaxis and treatment in non- Hodgkin´s lumphoma in
Spain. Med Clin. 2008;131:441-6.
Swords R, O´Rafferty C, Giles F, P Browne. Spurious elevation of the cerebrospinous
fluid white cell counts in three patients receiving liposomal cytarabine as part of
post- remission therapy. Leukemia 2008; 22:2277-8.
326 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.- Introducción
El Síndrome de Boerhaave es una entidad poco frecuente. Se define como la rotu-
ra de esófago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patología
esofágica previa o cuerpos extraños. De la precocidad depende primordialmente el
pronóstico, siempre muy grave, de estos enfermos.
La colección purulenta en la cavidad pleural o empiema, es la causa de una alta mor-
talidad. Habitualmente su etiología es bacteriana; sin embargo, en un pequeño gru-
po de pacientes, generalmente inmunocomprometidos, puede originarse por otros
microorganismos. Muy raramente en individuos predispuestos puede ser causado
por parásitos.
En la búsqueda del factor causal el laboratorio representa un gran papel y la in-
formación remitida desde este con orientación diagnostica es fundamental en los
algoritmos de decisión terapéutica para el clínico.
ERRNVPHGLFRVRUJ 327
de trombosis venosa profunda. Pulsos distales palpables amplios y simétricos en las
cuatro extremidades. Exploración neurológica: sin focalidades.
TA: 120/70 mmHg, FC: 76 lpm, Tª: 34,9 ºC, SatO2: 97% (con oxigenoterapia)
2.4.- Evolución
Descartándose origen cardiológico se ingresa en planta con la impresión diagnos-
tica de “dolor torácico– broncoaspiración”. Evolucionó con fiebre y aumento de la
disnea por lo que se le practicó TAC torácico que informó de derrame pleural masivo
izquierdo y neumotórax, por lo que se le instauró tubo de drenaje torácico, remi-
tiendo muestra de liquido pleural (LP) según protocolo al laboratorio, que informó
al día siguiente como exudado según criterios de Light (tabla 1), con presencia de
abundantes bacterias. En el informe de microbiología se aísló Morganella morganii,
comentándose “posible contaminación si la muestra se ha obtenido a través del tubo de
drenaje”. En estudios sucesivos se observan abundantes leucocitos con abundante
flora aerobia-anaerobia mixta y escasas levaduras.
328 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
3- LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico de
LDH
Ante la persistencia del drenaje y la evolución tórpida del paciente se derivó a nues-
tro hospital, donde ingresó en la UCI, que remitió nueva muestra de LP en el que se
observaron abundantes acúmulos leucocitarios y parásitos flagelados de estructura
compatible con Trichomonas, decidiéndose en el laboratorio ampliar el estudio con
determinación de amilasa: 22218 U/L (25-125).
Desde el laboratorio se informó la posibilidad del origen digestivo del foco séptico,
por lo que se solicitó TAC apreciándose perforación en pared posterolateral izquier-
da de esófago distal hacia cavidad pleural izquierda, instaurándose tratamiento an-
tibiótico con metronidazol y alimentación parenteral.
La Unidad de Cirugía Esofagogastrica indicó colocación de prótesis esofágica. Se
realizó esofagograma, sin objetivar fugas, por lo que se decidió su paso a planta.
En la nueva valoración del paciente se observó higiene bucal muy deficitaria, reco-
giéndose muestras de la cavidad oral en la que tras cultivo se informó de Candida
albicans. No se observaron trichomonas.
En la evolución clínica siguió presentando un exudado purulento del drenaje to-
rácico de unos 120 cc/día. Se realizaron TAC y esofagograma evidenciándose la
emigración de la prótesis, por lo que se colocó una nueva. El exudado disminuyó
y la tolerancia digestiva fue buena por lo que se retiró el drenaje, realizándose
radiografía de tórax dos días después comprobándose normalidad, por lo que fue
dado de alta hospitalaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ 329
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico diferencial entre Exudado y Trasudado.
CRITERIOS DIAGNÓSTICO
EXUDADOS TRASUDADOS
DIFERENCIAL
Proteínas (g/dL) 3 <3
Cociente proteínas
>0,5 0,5
pleurales/proteínas séricas
LDH (UI/L) >200 ≤200
Cociente LDH pleural/ LDH
0,6 <0,6
sérica
pH <7,3 7,3
Glucosa (mg/dL) <60 ≥60
Colesterol (mg/dL) >60 ≤60
Leucocitos (/mm3) >1000 ≤1000
330 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 331
Trichomonas tenax es generalmente considerado como un comensal inocuo de la
boca humana, y la infección se propaga a través de la saliva, los besos o fómites
contaminados. Además, T. tenax se encuentra típicamente en la cavidad oral en per-
sonas con mala higiene bucal y es oportunista en procesos patológicos cercanos a la
cavidad oral, incluyendo sinusitis, amigdalitis, esofagitis, abscesos de la mandíbula,
neumonía, empiema, linfadenitis, e incluso el cáncer de lengua. La tricomoniasis
pulmonar generalmente es causada por la aspiración de T. tenax, y la mayoría de los
pacientes presentan enfermedades subyacentes, tales como SIDA, diabetes melli-
tus, asma, lupus eritematoso sistémico, cáncer, deterioro senil o el abuso crónico de
alcohol. La infección por tricomonas de la cavidad pleural es muy rara, con sólo 14
casos reportados en la literatura: 6 casos en los Estados Unidos, 3 en Francia, 2 en
Japón, y 1 en Tailandia, Rusia y Yugoslavia respectivamente. No hemos encontrado
ningún caso en la bibliografía registrado en España. La importancia de tricomonas
en el tracto respiratorio de los seres humanos aún no está clara, y a pesar de la
rareza de la infección pulmonar por Trichomona, debe incluirse en el diagnóstico
diferencial de las infecciones del tracto respiratorio. La presencia de tricomonas en
un huésped enfermo no implica que el organismo sea un factor causal; sin embargo,
estos flagelados pueden agravar un mal estado general y prolongar la duración de la
enfermedad. La mayoría de los casos de tricomoniasis pulmonar han sido tratados
con metronidazol con buena respuesta.
El tamaño de un organismo identificado en un portaobjetos teñido es de valor en la iden-
tificación de especies de tricomonas: T. tenax tiene una longitud de 5.12 μm y un ancho
de 4.10 μm, y T. vaginalis es 9.19 μm de longitud y 5.13 μm de ancho. El organismo en
nuestro paciente fue identificado como T. tenax en función de su tamaño y morfología.
En los diferentes tratados en los que se hacen recomendaciones sobre el estudio de
líquidos biológicos serosos en el laboratorio de urgencias se postula que el estudio
del líquido debe realizarse lo antes posible, siendo recomendable analizarlo dentro
de las primeras horas después de su obtención ya que pasado este tiempo tienen
lugar procesos de lisis celular que pueden influir en los resultados de las magnitu-
des estudiadas. También que en circunstancias excepcionales es posible demorar el
recuento celular hasta 24 horas, conservando la muestra a 4 ºC.
Sin embargo, nosotros siempre hemos estado en desacuerdo con la excepcionalidad
en la demora y consideramos que en la totalidad de los casos es prioritario el estu-
dio de la muestra de forma rápida, especialmente en los líquidos purulentos, para
evitar la alteración de los parámetros bioquímicos y el que determinados microorga-
nismos involucrados en la producción del mismo, como en nuestro caso el protozoo
trichomona, pierdan su actividad y puedan ser confundidos con otras células.
4.- Bibliografia
Chiche L, Donati S, Corno G, Benoit S, Granier I, Chouraki M, Arnal JM, Durand-
Gasselin J. Trichomonas tenax in pulmonary and pleural diseases. Presse Med.
2005 Nov 5;34(19 Pt 1):1371-2
Hingston CD, Saayman AG, Frost PJ, Wise MP. Boerhaave’s syndrome - rapidly evolving
pleural effusion; a radiographic clue. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):865-7.
Epub 2010 Jul 16
332 ERRNVPHGLFRVRUJ
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Lewis KL, Doherty DE, Ribes J, Seabolt JP, Bensadoun ES. Empyema caused by
trichomonas. Chest. 2003 Jan;123(1):291-2. Review.
Martínez-Girón R, Esteban JG, Ribas A, Doganci L. Protozoa in respiratory pathology:
a review. Eur Respir J. 2008 Nov;32(5):1354-70. Review.
Martínez-Ordaz JL, Cornejo-López GB, Blanco-Benavides R. Boerhaave’s
Syndrome. Case report and literature review. Rev Gastroenterol Mex. 2002 Jul-
Sep;67(3):190-4. Review
Noguera Bennaser, A. Galán Ortega, E. Guillén Campuzano, M.L. Hortas Nieto, J.L. Marín
Soria, G. Padrós Soler. Recomendaciones para el estudio de líquidos biológicos
serosos en el laboratorio de urgencias. Química Clínica 2004; 23(3):141-5
Porcel Pérez, José Manuel. ABC del líquido pleural. Semin Fund Esp Reumatol.
2010;11:77-82.
Wang HK, Jerng JS, Su KE, Chang SC, Yang PC. Trichomonas empyema with
respiratory failure. Am J Trop Med Hyg. 2006 Dec;75(6):1234-6.
ERRNVPHGLFRVRUJ 333
CASO 53 MORDEDURA DE SERPIENTE
CASCABEL
Miriam Menacho Román; Marta Rosillo Coronado; Ana María García Cano;
José Manuel Del Rey Sánchez.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
1. Introducción
De las más de las 3.000 especies de serpientes que existen en el mundo, únicamente
375 son venenosas; éstas pertenecen a cinco familias diferentes, que son las si-
guientes: Crotalidae, Elapidae, Viperidae, Hydrophidae, Colubridae. La mayoría de las
mordeduras se producen cuando se manipula, se molesta o se juega con serpientes.
El veneno se produce en las glándulas salivales y se inyecta a través de los colmillos
huecos de la serpiente. La mayor parte de las mordeduras ocurren en las manos o
en las piernas.
La mordedura de una serpiente venenosa no siempre provoca síntomas de intoxica-
ción. Alrededor del 25% de todas las serpientes de la familia de los crótalos, y del
50% de las mordeduras de cobras y de serpientes de coral, no inyecta veneno. El
veneno de las serpientes es una compleja mezcla que contiene proteínas que desen-
cadenan reacciones perjudiciales. Puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo
de una forma directa, o indirecta.
El veneno de las serpientes de cascabel y otras víboras lesiona el tejido que rodea
la mordedura, produce cambios en las células sanguíneas, evita que la sangre coa-
gule y lesiona los vasos sanguíneos, ocasionando pérdidas a través de los mismos.
Estos cambios pueden provocar hemorragias internas e insuficiencia cardíaca,
respiratoria y renal.
334 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 335
Estudio de la coagulación (9 días después de la analítica al ingreso en urgencias):
actividad de protrombina 45% [80–130], tiempo de tromboplastina parcial activado
43 segundos [28–38]; fibrinógeno 85 mg/dL [150–450]; prueba de mezcla corrige;
factor II 35 u/dL [55–110]; factor V 46 u/dL [55–110]; factor VII 37 u/dL [55–110]; fac-
tor VIII 200 u/dL [55–110]; factor IX 54 u/dL [55–110]; factor X 51 u/dL [55–110]; factor
XI 46 u/dL [55–110]; factor XII 90 u/dL [55–110]; tiempo de trombina de 31 segundos
sobre un control de 20 segundos, y tiempo de reptilase de 22 segundos, sobre un
control de 16; estudio de coagulación compatible con disfunción hepática.
Haptoglobina 0,80 mg/dL [30–200]; test de coombs directo positivo; crioglobulina
positiva; complemento C3 56,80 mg/dL [90–180] y C4 8,18 mg/dL [10–45].
Autoinmunidad: anticuerpos antimitocondriales (ama), anticuerpos antinucleares
(ana), anticuerpos antimusculo liso (asma), anticuerpos microsomales contra higa-
do y riñon (lkm) y anticuerpos anti-celulas parietales: negativos
Serología vírica: vhc positivos; vhb: anticuerpo antisuperficie positivos, antígeno de
superficie negativo y anticore positivos.
2.5 Evolución
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos y se inicia el tratamiento con suero an-
tiofídico, presentando una buena respuesta y sin reacción anafiláctica. Se mantuvo
hemodinámicamente estable y a las 12 horas la coagulopatía evoluciona a severa.
Estuvo ingresado 5 días en esta unidad; en la zona de la mordedura se produjo un
aumento inicial del edema, coincidiendo con la elevación de creatinquinasa hasta un
pico de 2000 UI/L [38–174], y en dos días disminuyó, presentando al alta un edema
leve y hematoma perilesional.
Al alta presentaba hiperbilirrubinemia y las transaminasas altas, por lo que se de-
cidió su hospitalización en medicina interna para reexploración profunda. Se le ob-
jetivo icteria escleral y abdomen blando y depresible, con hepatomegalia palpable
de 2 cm bajo reborde costal derecho y esplenomegalia palpable hasta la fosa iliaca
izquierda. Históricamente se le objetiva un bajo recuento de plaquetas.
Permaneció estable durante su ingreso en planta sin focalidad neurológica alguna.
No precisó de la administración de nuevas dosis de antídoto, ni tampoco soporte
hematológico. No presentó sangrado a ningún nivel a pesar de las cifras extremada-
mente bajas de plaquetas, y de los niveles persistentes de fibrinógeno. Se ha puesto
en relación lo anterior más con su hepatopatía crónica y su hiperesplenismo en el
contexto de la infección por VHC que con el propio envenenamiento, dado que no
remontaron ni las cifras de fibrinógeno ni la de plaquetas al cabo de las 3 semanas
de ingreso, una vez restablecido del envenenamiento.
336 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografia:
Nancy J. Denke. Urgencias medioambientales. Sheehy. Manual de urgencia de
enfermería (6ª edición), 2007;492-511
Martin Sierra MC, Bernal Pérez M. Serpientes Exóticas: nueva moda, nueva urgencia.
Med Intensiva 2001, 25: 66 -75
Manual Merck de Información Médica para el Hogar. Disponible en http://www.msd.
es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_24/seccion_24_287.html. Consulta
[ 21–01– 2011]
ERRNVPHGLFRVRUJ 337
CASO 54 HIPONATREMIA SEVERA EN
PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO
María Santamaría-González; Cecilia Asinari; Sebastián Menao Guillen.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
1. Introducción
La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a
136 mEq/L. Los síntomas clínicos pueden aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/L
y se considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/L. El cua-
dro clínico de presentación va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su
velocidad de instauración.
La hiponatremia aguda debuta con síntomas gastrointestinales. A medida que des-
cienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatología, hasta que se
produce un edema cerebral que puede concluir en convulsiones y coma.
Existen dos mecanismos principales que explican el descenso de las cifras de so-
dio en sangre: la ganancia neta de agua y la pérdida de sodio corporal. En base al
desequilibrio de agua y sales se establece una clasificación de la hiponatremia en
hipervolémica o hipovolémica respectivamente.
338 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 339
2.3 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
Ante la cínica y el examen de laboratorio de este paciente se plantea el diagnóstico
de hiponatremia. Entre las causas mas frecuentes de esta patología encontramos
tres situaciones:
a) Hiponatremia hipovolémica en la que la perdida de sodio se acompaña de perdida de
agua. El uso de diuréticos tiacídicos es la causa mas frecuente de las hiponatremias
de este tipo; además, puede deberse a una insuficiencia suprarrenal o a una acidosis
metabólica. También existen causas extrarrenales como la diarrea y los vómitos.
b) Hiponatremia hipervolémica, en la que la retención de agua es mayor que la re-
tención de sodio. Se produce una dilución de sodio aunque hay un incremento del
contenido total de este ion en el organismo. El caso mas frecuente es el síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y se desarrolla mas
comúnmente en personas que han sufrido importantes traumatismos o cirugía.
Otra causa de hiponatremia por dilución es la excesiva extravasación de líquido
desde el compartimiento plasmático como ocurre en individuos con cirrosis, sín-
drome nefrótico o enfermedad cardíaca congestiva. Por último, la polidipsia pri-
maria también puede producir hiponatremia. Este cuadro consiste en la ingesta
excesiva de líquidos que, en ausencia de trastornos orgánicos, farmacológicos o
tóxicos primarios, se denomina polidipsia psicógena.
c) Hiponatremia hiperosmótica; en estos casos hay una elevada concentración de
compuestos osmóticamente activos que producen hiperosmolalidad y provoca des-
plazamiento de agua intracelular. La causa más frecuente es la hiperglucemia.
2.5 Evolución
Al paciente se le administró solución salina hipertónica al 3% y al día siguiente, dada
la mejoría clínica y la normalización de los parámetros bioquímicos (sodio 133.1
mEq/L y cloro 99.2 mEq/L), se decide el alta de urgencias. (Tabla 4)
340 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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342 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
El quilotórax es la presencia de linfa en la cavidad pleural. Existen dos tipos de qui-
lotórax: el congénito, con frecuencia asociado a cromosomopatías (síndromes de
Down, Turner o Noonan), y el secundario, que es mucho más frecuente y está produ-
cido por rotura del conducto torácico.
El mecanismo más frecuente de producción es el traumatismo directo del conducto
torácico durante la cirugía (atresia de esófago, hernia diafragmática y, sobre todo, en
cirugía cardiovascular) y su incidencia oscila entre el 0,56% y el 1,9%.
La morbilidad del quilotórax es debida a sus posibles complicaciones (linfopenia,
hipoalbuminemia, malnutrición, infecciones y hospitalización prolongada) o por su
tratamiento (canalización de vías centrales, nutrición parenteral, toracocentesis y
procedimientos quirúrgicos adicionales).
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica reforzada por la alteración de la aus-
cultación cardiopulmonar. La radiografía de tórax es obligada y la punción y aspira-
ción del derrame pleural es diagnóstica. Con estos datos y para identificar el origen
del quilotórax se debe realizar un scanner mediastínico.
El tratamiento inicialmente es médico (conservador), recuperando una adecuada
función respiratoria. Es necesario vaciar el quilotórax por drenaje continuo o por
punciones repetidas. Cuando fracasa el tratamiento conservador se recurre al tra-
tamiento quirúrgico que consistirá en la ligadura del conducto torácico (principal
vaso que transporta la linfa), establecer una derivación pleuroperitoneal (desde el
espacio pleural a la cavidad abdominal), o favorecer la adherencia y fibrosis de las
hojas pleurales entre las que se encuentra el drenaje (pleurodesis).
ERRNVPHGLFRVRUJ 343
tres meses de vida, con corrección quirúrgica del defecto septal, y en una segunda
intervención se corrige la comunicación interventricular mediante cierre con parche.
Motivo de reingreso en la Unidad de Cuidados Intesivos Pediátrica: evoluciona es-
table desde el punto de vista cardiovascular, aunque a los 5 días de la intervención
presenta un cuadro de bronquiolitis aguda.
Exploración física: Tª 36,9 ºC, frecuencia cardiaca 115 latidos por minuto, frecuen-
cia respiratoria 40 respiraciones por minuto, saturación O2 97%, soplo sistólico en
mesocardio, hipoventilación generalizada con subcrepitantes en ambos campos
pulmonares. En las últimas 48 horas presenta tos, dificultad respiratoria, vómito
alimentario y rechazo parcial del alimento.
344 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 345
2.5 Diagnóstico definitivo
Ante la presencia de la fracción de quilomicrones en el líquido pleural, el diagnóstico
definitivo es el de Quilotórax secundario a intervención quirúrgica.
2.6 Evolución
La paciente evolucionó favorablemente con remisión del quilotórax en las posterio-
res revisiones. El tratamiento médico que recibió fue conservador, requiriendo un
drenaje pleural inicial, pero posteriormente remitió a los dos días.
Se le citó en la consulta de Cardiología Pediátrica para realizar un nuevo ecocardio-
grama, y se le administró tratamiento para la insuficiencia mitral y aórtica residual
hasta próxima revisión.
346 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 347
CASO 56 DÉFICIT DE ALFA-1 ANTITRIP-
SINA CON PRESENTACIÓN DE
CLÍNICA ATÍPICA
Isabel Fort Gallifa; María I. Llovet Lombarte; María M.O. Pérez-Moreno; Anna M. Jardí-Baiges.
Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
1. Introducción
La α1-antitripsina (AAT) es una glucoproteína de 52 KDa formada por una cadena
polipeptídica de 394 aminoácidos que se sintetiza principalmente en los hepatoci-
tos y en menor medida en los monocitos y células epiteliales del tejido pulmonar.
Esta proteína de fase aguda es el principal componente de la región de las alfa-
1-globulinas del proteinograma. Su función principal consiste en la inhibición de
las proteasas, mayoritariamente de las elastasas de los neutrófilos, y protege así
a los tejidos alveolares pulmonares de la destrucción. La α1-antitripsina ejerce el
90% de esta protección bloqueando la acción de las proteasas liberadas por los
neutrófilos, en su misión reparadora y de limpieza de agentes externos en el lugar
donde se necesita.
El gen que codifica la α1-antitripsina se denomina gen de la SERPINA I (serina pro-
teasa inhibitoria) y se encuentra en el cromosoma 14 locus q31-32.3. Este gen con-
tiene 4 exones codificantes, 3 exones adicionales y unos elementos conocidos como
“enhancers” que modulan la expresión durante la inflamación.
348 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Frecuencia cardíaca: 140 latidos por minuto. Presión arterial: 77/49 mmHg. Tem-
peratura axilar en el momento del ingreso: 35ºC. En el abdomen no se observan
megalias ni masas.
El tratamiento al que se le somete consiste en antinflamatorios no esteroideos
(AINE) y amoxicilina-clavulánico.
Primer informe analítico: bioquímica: glucosa: 96 mg/dL (65-110), urea: 18 mg/
dL (10-45), creatinina 0,5 mg/dL (0,4-1,20), sodio: 139 mmol/L (135-145), potasio:
3,9 mmol/L (3,5-5,1), aspartato aminotransferasa: 32 UI/L (5-27), alanina amino-
transferasa: 30 UI/L (5-40), creatina cinasa: 74 UI/L (38-234), proteína C reactiva
(PCR): 83 mg/L (menor de 10). Estudio básico de orina: pH=7, leucocitos:+, me-
tilcetona:+, hematíes:+, nitritos, proteínas, glucosa, urobilinógeno y bilirrubina:
negativos. Sedimento automatizado: leucocitos: 49/ μL (menor de 10), hematíes:
49/μL (menor de 10), y bacterias: 8462/μL (menor de 1500). Hemograma: he-
matíes: 5,34 x 1012/L (4,50-5,70), hemoglobina: 15,2 g/dL (13-17,5), hematocrito:
45,2% (36-51), volumen corpuscular medio: 84,9 fL (78-92), leucocitos 8 x 109/L
(3,5-10,5), plaquetas: 429 x109/L (100-440). Hemostasia: tiempo de protrombina:
13,4 s (9-13,5), INR: 1.23 (0,80-1,20); TTPA: 29,89 s (25,20-37,80), Ratio TTPA: 1
(0,80-1,20).
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
En un principio, ante una lesión eritematosa inflamatoria acompañada de fiebre se
realiza un diagnóstico diferencial para buscar una etiología que comparta estas ma-
nifestaciones clínicas:
• Viral: mononucleosis, infección por VIH, citomegalovirus.
• Bacteriana: estreptococo beta-hemolítico, tuberculosis, borreliosis, Yersinia ente-
rocolitica, difteria, meningococia, estafilococia, salmonelosis, leptospirosis, lepra,
Bartonella henselae (enfermedad del arañazo de gato), linfogranuloma venéreo,
Clamidiophila psitacci.
• Fúngica: Trichophyton, blastomicosis, coccidiomicosis.
• Factores mecánicos: tatuajes, picadura de artrópodo.
• Déficit de factores: déficit de C4, déficit de alfa-1-antitripsina.
• Hormonal: ingesta de anovulatorios, embarazo.
• Maligna: pseudolinfoma, linfoma cutáneo de células T (micosis cutánea).
• Autoinmune: LES, esclerodermia, vasculitis por LES, dermatomiositis, colitis ul-
cerosa y enfermedad de Crohn.
• Inducida por fármacos: salicilatos, barbitúricos, codeína y otros.
A continuación se añade una clasificación de las paniculitis, pues el paciente pre-
senta una clínica compatible con este trastorno inflamatorio:
A. Paniculitis septal racional: eritema nodoso típico, migratorio y crónico; paniculitis
subaguda migratoria.
B. Paniculitis septal asociada: esclerodermia, fascitis eosinofílica.
ERRNVPHGLFRVRUJ 349
C. Paniculitis lobulillar reaccional: eritema Indurado de Bazin, vasculitis nodular.
D. Paniculitis mixta asociada a lupus.
E. Otras paniculitis: asociada a enfermedad pancreática, traumática, del recién na-
cido, facticia y a déficit de alfa-1-antitripsina.
350 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Figura 1. Proteinograma.
2.6 Evolución:
El paciente fue ingresado en medicina interna y tratado con amoxicilina-clavulánico y
AINE durante un periodo de 7 días. Tras este periodo, la lesión y la fiebre desaparecieron.
El paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas externas de neumología.
ERRNVPHGLFRVRUJ 351
la molécula a la vez que permite la unión de otra molécula de α1-antitripsina en
esta zona. La consecuencia es la formación de polímeros que se almacenan en el
retículo endoplasmático del hepatocito y una escasa liberación de esta proteína.
2) Alelo S: mutación en posición 264, en lugar de codificarse un Glutámico se codifica
una Valina y se obtiene una proteína inestable con menor vida media ya que se
degrada fácilmente fuera del hepatocito.
La concentración de α1-antitripsina en suero de enfermos que tienen el alelo S es
mayor que en los que poseen el alelo Z pero menor que en los que presentan el
alelo M (variante normal).
3) Variante Null: no se codifica la síntesis de α1-antitripsina con lo que no se detecta
esta proteína en suero.
Los estudios realizados sobre la frecuencia de presentación de este déficit en
diferentes zonas geográficas proporcionan los siguientes datos:
Estados Unidos: alelo Pi*S: raza blanca USA: nivel polimórfico; raza negra USA:
esporádico; raza negra africana: ausente. Alelo Pi*Z: No detectado en población
negra estudiada.
Europa: alelo Pi*S: fenotipo más frecuente en la península ibérica, parece haber
surgido en esta zona. Alelo Pi*Z: fenotipo más frecuente en la costa noroeste,
parece haber surgido en el sur de Escandinavia.
África: los estudios más recientes sugieren que la frecuencia de presentación de
este déficit en la población del norte de África podría ser similar a la encontrada en
la población caucásica; ahora bien, los fenotipos más prevalentes corresponderían
a aquellos que consideramos variantes del alelo M y, por tanto, de más baja fre-
cuencia en nuestra población, tales como Pi*Mmalton o Pi*Mprocida, entre otros.
El alelo Pi*Mmalton, que es el que presenta nuestro paciente, está relacionado con en-
fisema y enfermedad hepática y está asociado con inclusiones en los hepatocitos, como
el alelo Z. Los estudios genéticos han revelado que deriva del alelo normal Pi*M2.
Las manifestaciones clínicas del déficit de α1-antitripsina son:
1) Enfermedad hepática: respuesta aguda a la polimerización de la proteína dentro
de los hepatocitos que lleva a la fibrosis y cirrosis hepática y menos frecuente-
mente a carcinoma hepatocelular o colangiomedular.
La frecuencia de estas manifestaciones en la niñez es baja pero se incrementa
considerablemente hacia los 50 años de edad.
(El paciente no presenta, por el momento, afectación hepática).
2) Enfermedad pulmonar: se manifiesta cómo enfisema pulmonar o EPOC y su de-
sarrollo está condicionado por los hábitos tabáquicos. Si la persona es fumadora
se manifiesta más temprano (30 - 40 años) que si no lo es (50 - 60 años). El me-
canismo por el cual el tabaco contribuye al desarrollo de la enfermedad es el
siguiente: el humo del cigarrillo oxida el residuo de metionina 358, fundamental
en el lugar activo de la proteína AAT, lo que reduce 2000 veces su capacidad para
inhabilitar la elastasa de los neutrófilos.
(El paciente que nos ocupa no refiere hábitos tabáquicos y no ha desarrollado pa-
tología pulmonar importante derivada del déficit de la proteína, aunque presenta
sibilancias que requieren seguimiento).
352 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Los individuos homocigotos Pi*S o los heterocigotos Pi*SZ tienen más altos niveles
de α1-antitripsina en suero que los homocigotos Pi*Z o los Pi*Null, y por tanto son
menos propensos a desarrollar enfisema. Cabe apuntar que estos últimos desarro-
llan la enfermedad más temprano que los homocigotos Pi*Z.
3) Desórdenes de la piel: la manifestación cutánea es la paniculitis, durante muchos
años llamada paniculitis de Weber-Christian por la similitud con la sintomatología
de esta enfermedad. La paniculitis se relaciona con el fenotipo Z, es una enfermedad
inflamatoria de la piel caracterizada por la formación de nódulos dolorosos solitarios
o múltiples en la grasa del tejido subcutáneo, que pueden ulcerarse y drenar un flui-
do claro estéril. Las principales zonas afectadas son glúteos, brazos y extremidades.
Secundariamente, se puede producir una vasculitis que puede acabar en necrosis.
La duración de las lesiones oscila entre una y ocho semanas y ocasiona a veces
un área pigmentada y deprimida en el sitio afectado, como consecuencia de la
necrosis del tejido adiposo acompañante. Pueden estar acompañadas de fiebre,
alteraciones en la función hepática, diátesis hemorrágica, lesiones pulmonares
nodulares y disfunción pancreática.
Por último, queremos destacar la contribución del laboratorio, concretamente del
estudio electroforético de las proteínas séricas, en el diagnóstico precoz de la en-
fermedad, en un paciente con clínica atípica y de una etnia poco relacionada con el
déficit de A1AT, ya que unas recomendaciones sobre hábitos tabáquico y enólico
pueden retrasar la aparición de la patología respiratoria y hepática.
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 353
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nefrología
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 57 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL
TIPO 1
Arantza Arza Ruesga; Izaskun Rubio Ollo; Amaia Garcia de Vicuña Melendez;
Maria Unceta Suarez.
Hospital de Cruces. Barakaldo. (Vizcaya).
1. Introducción
La acidosis tubular renal (ATR) es un síndrome clínico de acidosis metabólica hiper-
clorémica debido a una incapacidad de acidificar normalmente la orina.
En las formas más graves los síntomas se manifiestan desde las primeras semanas
de vida, a través de vómitos e interrupción del desarrollo ponderoestatural.
La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carácter familiar y se transmite
por herencia autosómica recesiva.
Estudios recientes han demostrado que esta tubulopatía depende de mutaciones
en el gen ATP6V1B1 que codifica una H-ATPasa vacuolar presente en la membrana
luminal de las células de la nefrona distal.
356 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 357
La ATR tipo 1 es confirmada con la determinación del pH urinario que no disminu-
ye por debajo de 5,5 aunque estemos ante una situación de acidosis sistémica. La
acidosis puede ocurrir espontáneamente o puede ser inducida mediante un test de
acidificación urinaria mediante la administración de cloruro amónico (100 mg/Kg
po) o furosemida. Un riñón normal es capaz de reducir el pH por debajo de 5,2 tras
6 horas de acidosis.
El diagnóstico diferencial con la ATR tipo 2 se realiza determinando el pH urinario y
la excreción fraccional de bicarbonato tras una infusión de bicarbonato sódico (Na-
HCO3, 0.5-1 mEq/Kg/h IV). En este caso el pH aumenta hasta 7,5 y la excreción de
bicarbonato es mayor del 15%.
Figura 1. Diagnóstico diferencial de la acidosis tubular renal.
358 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 359
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
A la vista del diagnóstico diferencial anteriormente expuesto, nos encontramos ante
un cuadro de acidosis metabólica hiperclorémica con un gap normal en plasma y
elevado en orina, que nos da el diagnóstico de ATR distal. Al tratase de una niña con
una presentación precoz que se manifiesta desde las primeras semanas de vida, un
pH urinario de 8,03 y valores de potasio en el límite bajo de la normalidad, el diag-
nóstico orienta hacia una acidosis tubular distal tipo I.
El estudio auditivo reveló una sordera bilateral y ante estos resultados se solicitó el
diagnóstico molecular de la ATR distal de herencia autosómica recesiva asociada a
sordera neurosensional. Se estudiaron por secuenciación los 14 exones codificantes
de la isoforma 1 de la subunidad B-V1 de la bomba de transporte de H+ lisosomal
(gen ATP6V1B1). Esta paciente presenta una mutación en el exón 12 que conlleva un
cambio en la pauta de lectura de la proteína y la aparición de un codón de parada
prematuro. Esta mutación ya ha sido descrita asociada a la clínica. Por lo tanto que-
da confirmado el diagnóstico.
2.6 Evolución
Tras la confirmación de la infección respiratoria por VRS mediante PCR y respuesta
al tratamiento, se le retira la mascarilla de adrenalina y se normaliza la auscultación
pulmonar. Posteriormente no presenta nuevos problemas respiratorios.
En cuanto al panorama metabólico-renal la paciente se mantiene bioquímicamen-
te compensada con suplementos de bicarbonato (5 mEq/Kg) y potasio en forma de
citrato (2,5 mEq/Kg). Se le retira el tratamiento con carbaglú que se le había instau-
rado debido a la hiperamoniemia, manteniendo alimentación con 1,5 g/Kg de proteí-
nas. El control de amonio posterior es normal (60 mcg/dL).
Progresivamente se va elevando el aporte oral de proteínas hasta 1,9 g/kg comprobán-
dose una ligera elevación de las cifras de amonio que oscilan entre 77 y 114 μg/dL. La
niña permanece asintomática con exploración normal.
Las ecografías renales no demuestran anomalías.
Los hallazgos bioquímicos, junto con la parcial intolerancia a proteínas con aumento
del amonio han hecho plantear nuevos estudios si fuera preciso, a medida que se
realicen controles y se obtengan resultados de forma ambulatoria.
360 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Bicarbonato
Variable (<10mEq/L) 14-20 mEq/L >15 mEq/L
plasmático
Normal o reducido,
Potasio
existen formas Normal o reducido Elevado
plasmático
hiperkalémicas
ERRNVPHGLFRVRUJ 361
con un pH que permanece superior a 6,5-7. Existe, por otra parte, hipercalciuria, hipo-
citraturia y, muy a menudo, hipopotasemia, así como un trastorno de concentración de
la orina. El citrato urinario es bajo porque se reabsorbe en el túbulo proximal para pro-
ducir más bicarbonato (1 citrato = 2 bicarbonato). La hipercalciuria puede ser atribuida
en parte debido a esta hipocitraturia y, por otra parte, a la alcalosis urinaria. La acido-
sis persistente y las bajas concentraciones de bicarbonato suponen frecuentemente
un retraso del desarrollo ponderoestatural y un raquitismo osteomalácico grave en
ausencia de tratamiento. Una nefrocalcinosis asociada con el aumento de excreción
de calcio, muy visible en la ecografía, constituye un síntoma frecuente incluso en las
formas tratadas precozmente. La enfermedad puede manifestarse más tardíamente
en el adolescente o en el adulto con una presentación más leve.
La aplicación de un tratamiento precoz, regular y bien controlado permite un crecimien-
to prácticamente normal. La nefrocalcinosis, sin embargo, persiste sin cambios a pesar
de un tratamiento adecuado. El objetivo terapéutico consiste en restaurar los niveles de
bicarbonato mediante la administración de dosis equivalentes a 1-3 mmol/Kg/día (ya que
una dosis excesiva podría favorecer la nefrocalcinosis y la litiasis) que normalmente corre-
girá la acidosis, la hipokalemia y la hipocitraturia. Es preciso también reducir la calciuria
por debajo de 4,5 mg/kg/d y, eventualmente, mantener la potasemia igual o superior a 3,5
mmol/L. El citrato es generalmente mejor tolerado que el bicarbonato sódico y puede ser
administrado como sal sódica o potásica dependiendo de la severidad de la hipokaliemia.
El diagnóstico de la ATR requiere una evaluación de la función auditiva. Una vez con-
firmada la sordera el tratamiento debe instaurarse lo más precozmente posible.
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362 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.Introducción
Presentamos el caso de un paciente que sufrió una serie de episodios de peritonitis
eosinofílica. La peritonitis eosinofílica es una complicación que ocurre durante la
diálisis peritoneal y que posiblemente sea inducida por estímulos químicos que pa-
san a través del catéter de diálisis.
El diagnóstico se realizó mediante el análisis del líquido peritoneal en cada epi-
sodio clínico, siempre con el mismo resultado: recuento celular mayor de 100
leucocitos/mm3 con más del 30 % de eosinófilos, cultivo del efluente peritoneal
negativo y hemograma con predominio de eosinófilos. Es importante que en el
laboratorio se conozca esta posible complicación de la diálisis peritoneal, para
su correcto diagnóstico.
Debido a esta peritonitis eosinofílica, el paciente tuvo que ser tratado con antihis-
tamínicos por vía oral, suspender la diálisis peritoneal, debido a la alergia que le
producían algunos componentes de las bolsas, y pasar a hemodiálisis.
ERRNVPHGLFRVRUJ 363
sin masas ni megalias. No se auscultan soplos abdominales, ni femorales. Los
pulsos periféricos están conservados y simétricos.
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
Se sospecha que el paciente está ante una peritonitis debido a la presencia de fe-
brícula, dolor abdominal y el aspecto ligeramente turbio que presentan los líquidos
de diálisis.
2.3 ¿Que exploraciones complementarias solicitaría?
Hemograma: para valorar la leucocitosis y el porcentaje de eosinófilos.
Recuento celular del líquido peritoneal.
Estudio microbiológico para descartar peritonitis de origen bacteriano o fúngico; en
este caso el paciente siempre presentaba cultivos negativos.
2.4 Informe del laboratorio
El paciente sufre desde la inserción del catéter peritoneal que tuvo lugar en febrero
del 2010 tres episodios de peritonitis eosinofílica.
- El primero ocurre a comienzos de Julio de 2010. Se observaron líquidos peritonea-
les de aspecto turbio con aumento del recuento de leucocitos (Figura 1), predominio
de polimorfonucleares y presencia de más de 30% de eosinófilos.
En el hemograma se observó un aumento de eosinófilos en sangre de más del 15%
(0-5%) mayor de 1600 UI (0-500UI) durante la peritonitis, para regresar a la norma-
lidad después de resuelta ésta.
Tras el tratamiento con antihistamínicos y corticoides se observó mejoría clínica
con normalización del hemograma y presencia de líquidos peritoneales claros y
transparentes.
- El segundo episodio ocurrió en noviembre de ese mismo año, siendo este menos
agresivo (Figura 2) y cumpliendo los criterios de peritonitis eosinofílica: recuento
celular mayor de 100 leucocitos/mm3 en el líquido peritoneal, más del 30 % de
eosinófilos y cultivo del efluente peritoneal negativo, aunque no se detectó eosin-
ofilia en sangre.
- El tercer episodio ocurrió en diciembre de 2010, encontrándose en el líquido
peritoneal un recuento de 1000 leucocitos por μL con un 90% de polimorfos,
el 80% de ellos eosinófilos. En el hemograma de este paciente encontramos
una leucocitosis de 13.300/μl (3000-12000/μl), con un eosinofilia del 36% (0-5%).
Es entonces cuando se decide tratar al paciente con hemodiálisis, debido a los
continuos episodios de peritonitis eosinofílica que sufre durante su periodo en
diálisis peritoneal.
Los controles hematológicos que se realizaron después de retirar la diálisis perito-
neal evidenciaron la normalización del porcentaje de eosinófilos en sangre.
364 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
19/11/2010
20/11/2010
21/11/2010
22/11/2010
23/11/2010
24/11/2010
25/11/2010
26/11/2010
Fecha
ERRNVPHGLFRVRUJ 365
Los primeras referencias de peritonitis eosinofílica se describieron en 1968 por Lee
y Schoen.
En un estudio retrospectivo realizado a 112 pacientes que se encontraban en diálisis
peritoneal ambulatoria, un 4.4% de ellos desarrollaron peritonitis eosinofílica y el
80% de estos presentaban eosinofília en sangre.
Las causas de la peritonitis eosinofílica no están claras; parece que se asocian con
una reacción de hipersensibilidad causada por algunos componentes de los siste-
mas de diálisis peritoneal, como pueden ser: plásticos que forman parte del catéter,
sustancias que forman parte de las bolsas de diálisis peritoneal, componentes que
forman parte de ciertas medicaciones, o incluso los propios medicamentos como
los antibióticos o la heparina que se usan en estos pacientes.
Existe descrito algún caso de peritonitis eosinofílica asociada a infección micro-
biana, siendo la infección fúngica la que se ha visto que tiene una asociación más
importante con este cuadro.
La sintomatología que presentan estos pacientes consiste en dolor abdominal, fie-
bre, prurito maculopapular, artritis o problemas respiratorios asociados a esta eosi-
nofilia. El líquido peritoneal es turbio.
En principio estos pacientes no necesitarían tratamiento. Tan sólo se tratan los pacientes
que presentan dolor abdominal o los que tienen que continuar con el catéter peritoneal
y mantienen el líquido peritoneal turbio. En estos últimos, el tratamiento consiste en
esteroides (hidrocortisona o prednisolona) o Ketotifeno por vía oral o antihistamínicos.
El papel del laboratorio es muy importante a la hora del diagnóstico de la peritonitis
eosinofílica, como queda claro en este caso. El conocimiento e intercambio de infor-
mación de los facultativos del laboratorio con el nefrólogo responsable, ayuda a que
el diagnóstico del paciente sea lo más precoz posible.
4. Bibliografía
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366 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
La cistinuria fue descrita a principios del siglo XIX e incluida entre los primeros erro-
res congénitos del metabolismo conocidos. Es una enfermedad hereditaria, que se
trasmite con un patrón autosómico recesivo, producida por un defecto en el trans-
porte tubular renal e intestinal de la cistina y los aminoácidos dibásicos (lisina, or-
nitina y arginina).
Hasta la fecha, según hallazgos moleculares recientes, se han identificado 2 genes
como responsables de esta enfermedad, que son SLC 3A1 y SLC 7A9.
Una correcta identificación fenotípica o genotípica de los pacientes cistinúricos per-
mitirá una mejor profilaxis y terapia para esta patología.
2. Caso clínico
2.1. Anamnesis y exploración física.
Presentamos el caso de un varón de 1 año de edad que ingresa para estudio de sín-
drome febril con retención urinaria, sin otra sintomatología asociada.
No refiere antecedentes familiares de litiasis renal. Abuelo paterno diagnosticado de
cáncer vesical.
No presenta antecedentes personales de interés. Embarazo y parto normales. Peso
al nacer normal (3000 g). Vacunación según calendario. No alergias medicamento-
sas conocidas.
Exploración física: presenta buen estado general, reactivo, sonriente. Bien hidratado
y perfundido, con buena coloración de piel y mucosas. No presenta exantemas ni
petequias. Fontanela a punta de dedo. Eupneico. A la auscultación cardiopulmonar
presenta buen murmullo vesicular sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen
blando depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni visceromega-
lias, no presenta signos de peritonismo. Exploración otorrinolaringológica sin ha-
llazgos patológicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ 367
2.2. Exploraciones complementarias
Hemograma normal.
Perfil bioquímico: calcio 10.8 mg/dL (8.5-10.5), fósforo 5.9 mg/dL (2.7-4.5), ácido
úrico 4.3 mg/dL (3.5-7), creatinina 0.32 (0.5-1.1), urea 32 mg/dL (10-40) y resto de
parámetros dentro de la normalidad.
Orina elemental: pH 8.5 (4.6-7.5), leucocitos 68 U/μL (0-30), resto de paráme-
tros normales.
Sedimento urinario realizado con el analizador Aution Max- Sedimax (Menarini):
se observan cristales hexagonales y planos, compatibles con cristales de cistina.
(Figura 1).
Posteriormente se realiza el test de Brand, determinación cualitativa de la concen-
tración de cistina en orina, con resultado positivo.
Se realiza el análisis del cálculo renal obtenido, por espectrometría de infrarrojos
(Nicolet IR 200), y se confirma que está compuesto por cistina (95%) y carboxiapatita
(5%) (Figura 2).
El resto de estudios analíticos resultaron sin alteraciones.
En la radiografía simple de abdomen se objetivan imágenes sugestivas de litiasis
renal izquierda.
Se realiza una ecografía renal en la que se observa ectasia piélica e imágenes de
litiasis renal bilateral, con hidronefrosis izquierda secundaria a la obstrucción.
La pielografía intravenosa muestra un retraso en la concentración y eliminación del
contraste en el riñón izquierdo.
Figura 1. Cristales de cistina observados mediante microscopía
óptica en el sedimento urinario.
368 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 369
4. Bibliografía
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370 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1.- Introducción
La osteomalacia (OM) oncogénica es un síndrome clínico-patológico raro que se
caracteriza por hipofosfatemia, hiperfosfaturia y osteomalacia secundaria a neo-
plasia. La mayoría de los casos están causados por tumores óseos y tumores benig-
nos de partes blandas (hemangiopericitomas y otras neoplasias de origen mesen-
quimal con vascularización prominente y células del estroma gigantes). También
se ha descrito la OM oncogénica asociada a tumores hematológicos productores
de inmunoglobulinas (mieloma múltiple, gammapatía monoclonal de significado
incierto, linfoma linfoplasmocítico, plasmocitoma y leucemia linfocítica crónica).
Es un síndrome de difícil diagnóstico y manejo debido a que es difícil localizarlo
dado su pequeño tamaño.
ERRNVPHGLFRVRUJ 371
2.2.- A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial
plantearía?
• Insuficiencia renal crónica reagudizada.
• Fracaso renal agudo de origen prerrenal dados los signos de deshidratación.
• Hiponatremia.
• Artrosis en la columna.
• Aplastamiento en D7 y estenosis del canal medular.
372 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.5.- Evolución
La paciente es ingresada en medicina interna y refiere anorexia, náuseas, vómitos
y disminución en la ingesta de líquidos. Refiere dolor generalizado por artrosis en
tratamiento con mórficos por vía cutánea y dolor a la movilización de los miembros
inferiores con limitación en el movimiento.
Dado el deterioro físico y renal, se descarta por parte de anestesia la intervención
quirúrgica por estenosis de canal medular sintomática.
Ante la presencia de osteoporosis generalizada y la presencia de dolores ante mí-
nimos movimientos se solicita estudio de 25-OH-vitamina D 5,8 ng/mL (se consi-
dera déficit si es <7 ng/mL), 1-25 OH2 vitamina D 19,1 pg/mL (16,4-42,4 pg/mL),
hormona paratiroidea (PTH) 41,0 pg/mL (20,0-70,0). Se instaura tratamiento con
1-25 OH vitamina D.
Ante la presencia de hipocolesterolemia, anemia, hipoalbuminemia y síndrome
constitucional asociado y teniendo en cuenta la normalidad de la PTH, se solicita
factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF-23) 136,0 kRU/L (26-110) para descar-
tar osteomalacia oncogénica. Se realiza gammagrafía de extensión tumoral con 111
In-octeótrido. La exploración es negativa para la presencia de lesiones tumorales
que sobreexpresen receptores de somatostatina.
Tras normalización de la función renal y los iones, se atribuye el fracaso renal agudo
a Codiovan forte (principios activos: valsartán que es un ARA II e hidroclorotiazida
-diurético tiazídico-). Entre los posibles efectos adversos del Codiovan se encuen-
tran deshidratación, disminución de la diuresis, hiponatremia e hipokaliemia.
ERRNVPHGLFRVRUJ 373
Las fosfatoninas son un grupo de péptidos identificados como consecuencia del
estudio de varias enfermedades asociadas con hipofosfatemia. Se han identificado
como potenciales fosfatoninas: el FGF-23, factor de crecimiento de los fibroblastos
7 (FGF-7), fosfoglicoproteína de la matriz extracelular (MEPE), y la proteína sFRP-4
(secreted frizzled-related protein-4). Probablemente desempeñen un papel im-
portante en la patogénesis de los trastornos relacionados con el metabolismo del
fósforo como TIO, raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH), raqui-
tismo hipofosfatémico autosómico dominante (ADHR), hipofosfatemia autosómica
recesiva (ARHP) y calcinosis tumoral. En la tabla 1 podemos ver un esquema de la
fisiopatología de algunos de estos trastornos hipo e hiperfosfatémicos. El raquitis-
mo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, raquitismo hipofosfatémico autosómico
dominante y la hipofosfatemia autosómica recesiva, son trastornos fenotípicamente
semejantes a la TIO.
Tabla 1. Fisiopatología de los trastornos en la homeostasis del fosfato asociados con
alteraciones en la producción y niveles circulantes de las fosfatoninas.
Trastorno clínico Fenotipo Fisiopatología
Trastornos hipofosfatémicos
Hipofosfatemia, hiperfosfaturia,
disminución de 1α,25(OH)2D Exceso de producción de
Osteomalacia inducida por o niveles inadecuadamente fosfatoninas (FGF-23,sFRP-4,
tumor (TIO) normales para el fosfato sérico, MEPE, FGF-7
osteomalacia
O defectos en la mineralización
Mutaciones en el gen de la
Raquitismo
Como en osteomalacia inducida endopeptidasa PHEX que
hipofosfatémico ligado al
por tumor (TIO) resultan en concentraciones
cromosoma X (XLH)
Raquitismo aumentadas de FGF-23, sFRP-
4 y MEPE
Raquitismo
Mutaciones en el gen de
hipofosfatémico
Como en osteomalacia inducida FGF-23 que resultan en una
autosómico dominante
por tumor (TIO) Raquitismo forma de FGF-23 reistente a la
(ADHR)
proteolisis
Mutaciones en el gen
Hipofosfatemia autosómica
Como en osteomalacia inducida de DMP-1; asociado con
recesiva (ARHP)
por tumor (TIO) concentraciones elevadas de
FGF-23
Trastornos hiperfosfatémicos
Mutaciones en los genes de
Ga1NAc transferasa 3
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia, (GALNT3), FGF-23 y Klotho.
aumento o cifras normales de Algunos pacientes con
Calcinosis tumoral 1α,25(OH)2D, calcificaciones mutaciones en GALNT3 y
ectópicas FGF-23 tienen concentraciones
bajas de FGF-23 intacta pero
concentraciones elevadas de
sus fragmentos.
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia,
Fracaso renal Aumento de FGF-23 y FGF-7
disminución de 1α,25(OH)2D
374 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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ERRNVPHGLFRVRUJ 375
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neurología
65 Meningitis química
66 Síndrome de Guillain-Barré
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 61 ENFERMEDAD DE MCARDLE
(GLUCOGENOSIS TIPO V)
Aitor Delmiro Magdalena (1); Nagore Garín Fernández (2); Inés García-Consuegra Galiana (1);
Miguel Ángel Martín Casanueva (1).
(1) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (2) Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Fuenlabrada (Madrid).
1. Introducción
La enfermedad de McArdle, también conocida como glucogenosis tipo V, es una
enfermedad de origen genético (OMIM 232600). Su nombre proviene del Dr. Brian
McArdle quien la describió por primera vez en 1951. Se trata de una miopatía me-
tabólica causada por el déficit de la enzima miofosforilasa (isoforma en el músculo
esquelético de la enzima glucógeno fosforilasa). El caso original descrito por el Dr.
McArdle era un hombre de 30 años de edad que presentaba intolerancia al ejercicio
con mialgias, debilidad, edema muscular con dolor y contracturas que se aliviaban
con el reposo. La contracción repetida de los músculos del antebrazo en situación
de isquemia (manguito de presión en el brazo a una presión mayor que la sistólica),
provocaba la aparición de contracturas musculares en el antebrazo desprovistas de
actividad electromiográfica. Durante todo este ejercicio no se produjo la elevación
esperada en el lactato venoso. En los pacientes afectos se observa una acumulación
de glucógeno subsarcolemal y con frecuencia también en posición intermiofibrilar.
En general, la enfermedad presenta una gran heterogeneidad clínica aunque resulta
típica la intolerancia al ejercicio que suele hacer aparición en crisis agudas (con fati-
ga de aparición temprana, mialgias, rigidez, contracturas que generan en ocasiones
rabdomiolisis y mioglobinuria) desencadenadas por ejercicios estáticos o dinámi-
cos. La enfermedad de McArdle es la alteración más frecuente del metabolismo de
carbohidratos en el músculo esquelético y se considera una de las miopatías más
frecuentes (prevalencia estimada ≈1:100.000).
Los pacientes con enfermedad de McArdle presentan mutaciones en ambos alelos
del gen que codifica la miofosforilasa (PYGM, localizado en el cromosoma 11q13) y
en consecuencia presentan un déficit en la actividad de dicha enzima. La herencia es
autosómica recesiva y aparece por igual en ambos sexos (aunque se ha indicado en
algunos estudios que el sexo podría ser un factor modificador del fenotipo clínico).
378 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 379
2.4. Informe del Laboratorio
Se encuentran niveles elevados de CK (13.000 U/L) y de aldolasa (8,9 U/L). Las en-
zimas hepáticas (AST, ALT), IGF (factor de crecimiento insulínico), ACTH (hormona
adrenocorticotropa), hormonas tiroideas (TSH y T4 libre), cortisol en sangre y en
orina se encuentran dentro de los rangos de normalidad.
Orina: tira reactiva positiva para hemoglobina sin observarse hematíes en la revisión
del sedimento urinario al microscopio óptico, sugestivo de presencia de mioglobina.
Marcadores de autoinmunidad: ANA, ENAs (jo-1, anti-DNA, Sm RNP) negativos.
Velocidad de sedimentación globular (VSG) normal.
Patrón EMG de miopatía incipiente.
En la prueba de ejercicio bajo isquemia en el antebrazo se obtiene una curva de
lactato plana (patognomónica de ciertas miopatías metabólicas) con curva de
amonio normal.
Resultados de Anatomía Patológica en tejido muscular: se observan abundantes
depósitos de glucógeno y ausencia de actividad miofosforilasa en la histoquímica
específica.
Determinación bioquímica de la glucógeno fosforilasa en homogenado muscular: no
se detecta actividad.
En la prueba de esfuerzo destacan los siguientes resultados:
- Desacondicionamiento muscular: la fuerza de trabajo alcanzada fue de 1 W/Kg,
que es baja para su edad.
- Consumo pico de oxígeno bajo (VO2pico 18 mL/Kg/min): clase B Weber y Janicki.
- Cociente respiratorio (RER, VCO2/VO2) menor de 1, lo que indica que el metabolis-
mo oxidativo de las grasas se encuentra operativo.
- No se produjo una ruptura muscular importante durante la prueba (CK 42 U/L).
Pruebas complementarias
Ante estos resultados se realiza un genotipado de las mutaciones más frecuentes
en la población española en el gen PYGM mediante PCR-RFLP (reacción en cadena
de la polimerasa-análisis de polimorfismos en la longitud de los fragmentos de res-
tricción) y secuenciación directa mediante el que se detectó, en forma heterocigo-
ta, la mutación p.R50X (c.148C T), la más común en pacientes de origen caucásico
(aproximadamente un 50% de los afectos). No presenta ninguna de las otras dos
mutaciones más prevalentes p.W798R y p.G205S.
Con el fin de identificar el otro alelo mutante, se secuencian los 20 exones del
gen PYGM, y no se llega a identificar ninguna otra mutación en el ADN genó-
mico (gDNA).
Se procede a la extracción de ARN de músculo y se realizan estudios en el cDNA,
mediante los cuales se encuentra en heterocigosis la deleción completa del exón 17
del gen PYGM.
380 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6.- Evolución
No existe tratamiento definitivo para esta patología y los tratamientos farmacoló-
gicos ensayados hasta la fecha han mostrado un efecto limitado. En este caso se
decide tratar al paciente con dosis bajas de creatina monohidrato (20g/día de crea-
tina durante 7 días en tres tomas; posteriormente se pasará a 5g/día) y la adop-
ción de una dieta rica en carbohidratos complejos. Asimismo se le recomienda un
tratamiento basado en ejercicio físico controlado que permita mantener su masa
muscular activa y sin atrofia. Una vez controlada adecuadamente la glucemia (ya
que el paciente es diabético) se propone un entrenamiento progresivo guiado por
sensaciones con una intensidad máxima de 90-95 latidos por minuto (lpm) consis-
tente en caminar con paso rápido al menos 30 minutos al día (subiendo y bajando
cuestas si es posible). Es importante un calentamiento previo durante 15 minutos
(a menos de 90 lpm). A medio/largo plazo debería aumentarse hasta una hora de
camino. En todo momento debe mantenerse una buena hidratación (con bebida
energética con contenido en hidratos de carbono del 6-8%). Por otro lado, se reco-
mienda no permanecer en ayunas durante mucho tiempo (periodos interdigestivos
menores de 2 horas).
ERRNVPHGLFRVRUJ 381
Tabla 1. Miopatías metabólicas (Toledo, R., 2009).
Defecto
Grupo Tipo Características Clínicas
enzimático
Infancia: hipotonía, cardiomegalia,
hepatomegalia
Glucogenosis tipo II
Maltasa ácida Adultos: debilidad muscular progresiva
(enfermedad de Pompe)
persistente,
atrofia muscular, macroglosia
Glucogenosis tipo III Infancia: hipotonía
(enfermedad de Cori- Fosforilasa Adultos: debilidad muscular progresiva
Forbes) persistente
382 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Grado 3 Pacientes con debilidad fija o atrofia proximal en cinturas escapular y/o
pelviana.
Por otro lado, la enfermedad de McArdle es también causa de dislipemia secun-
daria (aumento de triglicéridos) debido a la imposibilidad de obtención de energía
a partir del glucógeno. La oxidación de los ácidos grasos es un mecanismo clave
para la obtención de energía metabólica (ATP) por parte de los organismos aeróbi-
cos. Dado que los ácidos grasos son moléculas muy reducidas, su oxidación libera
mucha energía. El almacenamiento en forma de triacilglicéridos es más eficiente y
cuantitativamente más importante que el almacenamiento de glúcidos en forma de
glucógeno.
Por estos motivos los pacientes con deficiencia de fosforilasa muscular no toleran el
ejercicio intenso y de corta duración, pero si toleran relativamente bien los ejercicios
prolongados y de moderada intensidad. También presentan una mejoría objetiva en
su eficiencia muscular tras algunos minutos de ejercicio inicial (fenómeno denomi-
nado Second Wind que es patognomónico de esta enfermedad).
Durante el ejercicio de moderada intensidad el músculo usa durante los primeros
minutos sus depósitos de glucógeno; pasados de 5 a 10 minutos utiliza fundamen-
talmente la glucosa sanguínea y después de una hora comienza a catabolizar prefe-
rentemente lípidos como sustrato energético.
Nuestro paciente, debido a su miopatía y a su imposibilidad de emplear la ener-
gía almacenada como glucógeno presentaba unos niveles elevados de triglicéridos
que eran empleados como modo alternativo para obtener energía. Los problemas
musculares del paciente y la elevación persistente de CK y aldolasa tras retirar el
tratamiento con estatinas generó la sospecha de miopatía. Las estatinas se emplean
como fármacos hipolipemiantes debido a su capacidad de inhibir la enzima HMG-
CoA reductasa. Reducen los niveles de triglicéridos, elevan la fracción HDL y en ma-
yor medida se produce una reducción de la fracción del colesterol LDL. En general,
ERRNVPHGLFRVRUJ 383
las estatinas son bien toleradas, el efecto adverso más grave está relacionado con
la afección muscular, que puede ir desde las mialgias (dolor muscular proximal y/o
debilidad muscular con un valor CK normal o ligeramente aumentado) hasta formas
más graves, como la miopatía (dolor o debilidad más la presencia de CK muy eleva-
da, generalmente superior a 10 veces el valor normal) o la rabdomiolisis (con debili-
dad y dolor muscular, presencia de CK muy elevada, mioglobinuria y fallo renal).
Figura 1. Principales vías metabólicas en la síntesis, degradación del glucógeno y
gluconeogénesis (tomado de Pagliara AS., 1973).
(1) Glucosa-6-fosfatasa. (2) Glucocinasa. (3) Amilo-1,6-glucosidasa. (4) Fosforilasa. (5) Fosfoglucomutasa.
(6) Glucógeno sintetasa. (7) Galactocinasa. (8) Galactosa-1-fosfato uridil transferasa. (9) Uridin
difosfogalactosa-4-epimerasa. (10) Fosfofrutocinasa. (11) Fructosa 1,6-difosfatasa. (12) Fructosa 1,6-
difosfato aldolasa. (13) Fructocinasa. (14) Fructosa 1-fosfato aldolasa. (15) Fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
(16) Piruvato carboxilasa.
384 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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ERRNVPHGLFRVRUJ 385
CASO 62 SÍNDROME DE HORNER
SECUNDARIO A
NEUROBLASTOMA
Carmen M Puche Morenilla; Zineb Boundi; Francisco Cañizares Hernández;
Fernando López Azorín.
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia
1. Introducción
El neuroblastoma es uno de los tumores sólidos malignos más frecuentes en los ni-
ños. El 95% de los casos se diagnostica antes de los 10 años de edad y el 90% ocurre
en menores de 5 años. Se origina en la cresta neural, durante la embriogénesis, y
puede aparecer en cualquiera de los sitios anatómicos a lo largo de la cadena gan-
glionar simpática desde el cuello a la pelvis, así como en la glándula suprarrenal. La
afectación de los ganglios simpáticos cervicales en el cuello puede producir oculo-
simpaticoparesia (síndrome de Horner).
La clasificación más utilizada es la INSS (International Neuroblastoma Staging System),
que considera cinco estadios de la enfermedad: estadio I, cuando el tumor esta restrin-
gido al lugar de origen; estadio II, cuando se extiende fuera del órgano de origen pero
no cruza la línea media del cuerpo; estadio III, cuando cruza la línea media; estadio IV,
cuando el tumor se extiende y se disemina a distancia (especialmente, a huesos y médula
ósea); estadio IVS, cuando se trata de un paciente de menos de un año de edad, con tu-
mor de pequeño tamaño que se extiende únicamente al hígado, la médula ósea o la piel.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
a trauma del parto, otras menos frecuentes son neuroblastoma, varicela congénita,
lesiones de las arterias carótida interna o subclavia, malformaciones de tronco ce-
rebral y tumores cervicales.
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2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Neuroblastoma cervicotorácico estadio III y síndrome de Bernard Horner secundario.
2.6 Evolución
Ante la sospecha de neuroblastoma se somete al paciente a exéresis parcial de tu-
moración mediastínica. Se inicia tratamiento quimioterápico parenteral según pro-
tocolo para neuroblastoma estadio III en niños menores de 1 año con Vincristina y
Ciclofosfamida. A las 24 horas de inicio de dicha quimioterapia se evidencia debilidad
en miembro superior izquierdo, y en RMN urgente presenta aumento de componen-
te intraraquídeo del tumor con desplazamiento de médula espinal. Se intensifica
entonces tratamiento quimioterápico con Etopósido y Carboplatino con buena res-
puesta, mejorando sintomatología.
Tras la remisión total del tumor, la paciente ha permanecido libre de la enfermedad
tras 8 años de seguimiento.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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la amplificación del oncogén N-myc. Así pues, los niveles elevados de PRF son
una explicación posible de la asociación entre la amplificación de N-myc y la
disminución de la supervivencia (4).
La caracterización biológica de las células malignas ha permitido diferenciar tres
subtipos de Neuroblastoma:
a) Neuroblastoma de bajo riesgo (30%):
Corresponde a tumores localizados en abdomen o mediastino y aparece típicamente
en el primer año de vida como una masa asintomática resecable. La histología es
más diferenciada y no hay amplificación del oncogén N-myc. Casi todos los pacien-
tes se curan con resección tumoral. La subvariedad de neuroblastoma metastásico
IV-S se incluye en esta categoría por la tendencia a regresar espontáneamente.
b) Neuroblastoma de riesgo intermedio (10%):
Son tumores localmente avanzados, irresecables (estadio III), en niños de cualquier
edad y no presentan amplificación de N-myc. La mayoría remite con tratamiento
quirúrgico y quimioterapia en dosis moderada.
c) Neuroblastoma de alto riesgo (60%):
Más frecuente en niños mayores de 1 año, con metástasis en hueso y médula ósea,
que presenta amplificación de N-myc. Tienen el peor pronóstico y reciben el trata-
miento más intenso, con quimioterapia de inducción, cirugía, radioterapia y conso-
lidación con ciclos de quimioterapia de alta dosis y rescate con células precursoras
hematopoyéticas autólogas. Aun así, no más de un 45% de estos niños consigue
remisión a largo plazo.
Los lactantes con neuroblastoma localizado suelen parecer sanos, siendo una masa
la principal característica de presentación. A la inversa, los niños mayores de un año
suelen tener enfermedad diseminada, pudiendo presentar manifestaciones sisté-
micas, como fiebre, pérdida de peso, malestar general y fatiga. Las formas de pre-
sentación dependen de la localización del tumor. Las masas torácicas son visibles
en la radiografía de tórax. Las masas pélvicas pueden afectar a la función intestinal
y vesical por compresión. Las masas cervicales suelen diagnosticarse como ade-
nopatías. En los pacientes con síndrome de Horner o heterocromía del iris hay que
sospechar neuroblastoma.
El síndrome de Horner u oculosimpaticoparesia es causado por la interrupción de
la vía simpática que va desde el cerebro hasta el ojo. Se manifiesta por la tríada de
ptosis, miosis y enoftalmía, pudiendo ir asociado a heterocromía, elevación del pár-
pado inferior y anhidrosis.
El diagnóstico de neuroblastoma incluye, según recomendación de la segunda Con-
ferencia Internacional sobre el Sistema de Estadificación del Neuroblastoma:
• Diagnóstico anatomopatológico inequívoco del tejido tumoral.
• Aspirado de médula ósea con presencia de células tumorales.
• Aumento de catecolaminas urinarias.
A diferencia de otros tumores embrionarios de niños, como leucemia, rabdiomiosar-
coma, tumor de Wilms, linfoma y hepatoblastoma, en los que gracias a la terapéuti-
ca combinada antineoplásica la supervivencia ha aumentado considerablemente, en
tumores neuroblásticos el pronóstico sigue siendo incierto. Esto se debe a que estos
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 391
CASO 63 ENCEFALITIS LÍMBICA
SECUNDARIA A CIRROSIS
BILIAR PRIMARIA
David Lamuño Sánchez; Daniel Pineda Tenor; Julián Carretero Gómez;
Concha Tapia-Ruano Díaz-Quetcuti.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introducción
La encefalitis límbica (EL) es un trastorno neurológico identificado por Corsellis
en 1968, caracterizado clínicamente por alteraciones de comportamiento, tras-
tornos de memoria reciente y crisis epilépticas. El término encefalitis significa
inflamación del encéfalo y fue asociado en un principio a causas víricas, siendo la
encefalitis herpética la causa más común en el mundo occidental. Sin embargo, se
sabe que la encefalitis puede ir asociada a otro tipo de causas, como son una re-
acción alérgica a vacunas, enfermedad autoinmune, presencia de bacterias (como
en el caso de la enfermedad de Lyme, de la sífilis o de la tuberculosis), presencia
de parásitos en pacientes con el sistema inmune debilitado, relacionada con de-
terminados tipos de cáncer.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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Tabla 1. Resultados de las pruebas complementarias.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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conductos biliares intrahepáticos, que da lugar a un cuadro de colestasis crónica y
finalmente a una cirrosis hepática. Ocurre principalmente en mujeres con una ratio
de 9:1 frente a los hombres. Por encima del 95 % de los pacientes tienen presencia
de anticuerpos antimitocondriales.
En nuestro caso se presenta una EL de origen autoinmune secundaria a CBP, diagnós-
tico obtenido por exclusión del resto de posibles causas de encefalitis. Según Alonso-
Navarro et al. la coincidencia de EL de origen autoinmune y CBP sugiere que existe una
relación entre ambas patologías. Además en la bibliografía no se encontraron informes
de casos clínicos similares. De hecho, los casos de EL autoinmune con anticuerpos
anti-VGKC negativos presentaban tiroiditis de Hashimoto como patología asociada. La
nota distintiva al caso clínico reportado por Alonso et al. es que en la historia clínica de
nuestra paciente aparece la enfermedad de Graves-Basedow, por lo que coexisten tres
enfermedades autoinmunes. Este efecto de enfermedades autoinmunes múltiples se
puede observar en el síndrome de Schmidt o síndrome autoinmune poliglandular de
tipo II donde se produce enfermedad autoinmune en distintos órganos, como es enfer-
medad de Addison y diabetes mellitus tipo I, además de afectación tiroidea que aparece
siempre en este síndrome. Por último, decir que el tratamiento de elección para estos
pacientes, en ausencia de evidencia de enfermedad neoplásica o infecciosa, consiste
en una combinación de plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas, aunque otros
autores recomiendan el uso de metilprednisolona por vía intravenosa y, en casos refrac-
tarios, el uso de plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas.
4. Bibliografía
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396 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
La demencia se define como un deterioro de las funciones mentales superiores
(memoria con o sin afectación del lenguaje, pensamiento abstracto y razonamiento)
sin alteración del nivel de consciencia.
Existen unas serie de factores predisponentes como son: edad, hipertensión arterial,
diabetes, obesidad… y otros factores causales como enfermedades neurológicas, tu-
mores cerebrales, enfermedad de Parkinson, trastornos inmunológicos, déficit de
vitamina B12, etc…
Las demencias se clasifican en:
• Demencias degenerativas primarias
• Demencias vasculares
• Demencias secundarias
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• Hemorragia digestiva alta secundaria a antiinflamatorios
• Diabetes mellitus tipo II de 20 años de evolución en tratamiento insulínico con
complicaciones micro y macro vasculares ( retinopatía diabética)
• Infartos lacunares crónicos
• Atrofia cerebelosa cortical
• Accidente isquémico transitorio hace 4 años
• No alergias medicamentosas
• No antecedentes quirúrgicos de interés.
Con la sintomatología presentada por el paciente junto con los antecedentes perso-
nales, se decide desde el servicio de urgencias solicitar las siguientes pruebas:
• Al servicio de Análisis Clínicos: bioquímica, hemograma, coagulación y serología
• Al servicio de Radiología: TAC craneal.
Resultados:
Resultados de laboratorio: al paciente se le realizó una analítica de ingreso que in-
cluía bioquímica, hemograma, coagulación y sistemático de orina. Datos destaca-
bles: Glucosa 150 mg/dL (70-110). Troponina y resto de parámetros: normal.
Resultados TAC: se observa en fosa posterior la existencia de infarto lacunar an-
tiguo. No se evidencia ACVA agudo de distribución vascular o hemorragia. Dilata-
ción generalizada del sistema ventricular, probable hidrocefalia normotensiva sin
poder descartar origen atrófico. No se evidencian cambios significativos respecto
a TAC previos.
Con estos resultados se decide el ingreso del paciente en el servicio de Medicina
Interna para proseguir su estudio.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 399
AFP: 1.55 mcg/L (0-11); CEA: 2.1 ng/mL (0-5); CA 15.3: 17.9 UI/mL (0-31.3); CA 19-9: < 2
UI/mL (0-37); PSA: 1.98 ng/mL (0-4); enolasa neuronal especifica (NSE): 4.3 ng/mL (<16.3)
Estudio de Anticuerpos antineuronales: (2)(3)(7)
• Anticuerpos anti tirocinasa musculo específica (MUSK): negativos
• Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: negativos
• Anticuerpos anti CV2(anti neuronales): negativos
• Anticuerpos anti MAG ( glucoproteina asociada a mielina): negativos
• Anticuerpos anti anfifisina( anti neuronales): negativos
• Anticuerpos anti Hu (anti neuronales): negativos
• Anticuerpos anti Ri ( anti neuronales): negativos
• Anticuerpos anti Yo ( anti neuronales): negativos
Otras pruebas complementarias:
Ácidos grasos de cadena muy larga: normal
EEG: se solicita el electroencefalograma para descartar crisis comiciales. No se
evidencia actividad epileptiforme. Se evidencian algunas ondas lentas hemisféricas
izquierdas (referidas a ictus anterior)
ECO-DOPPLER: sin evidencia de imágenes que sugieran placas de riesgo. Ateroma-
tosis leve carotidea.
Estudio neurofisiologico: resultados compatibles con una polineuropatía sensitivo-
motora crónica de tipo mixto que a nivel de miembros inferiores es de grado mode-
rado y en miembros superiores es de grado leve, con afectación preferentemente de
tipo sensitivo.
Punción lumbar:
Estudio bioquímico y citoquímico del liquido cefalorraquídeo: líquido de aspecto cla-
ro, sin celularidad presente.
Glucosa: 154 mg/dL (50-80); proteínas: 148 mg/dL (15-45); LDH: 14 UI/L (20-50).
(Las proteínas elevadas en el líquido cefalorraquídeo pueden estar relacionadas con
síndromes paraneoplasicos).
Índice de Tibbling: 0.36 ( 0.34-0.58)
Estudio de bandas oligoclonales: no se observan.
Proteína 14.3.3: negativa
Proteína S100: 0.683 mcg/L (<3.3 mcg/L)
Proteína TAU: 129 pg/mL (116-360 pg/mL)
Proteína beta amiloide: 728 pg/mL (576-1012 pg/mL)
Rm columna: no se objetivan tumoraciones intra ni extra-medulares. Alteraciones
compatibles con discopatía degenerativa que afectan fundamentalmente a la colum-
na cérvico-lumbar, sin signos de estenosis del canal.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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• Proteína S-100: descarta daño cerebral, hipoxia, accidente cerebrovascular, trau-
matismo craneoencefálico, etc.
Estudio de ácidos grasos de cadena muy larga: un resultado dentro de los rangos
de normalidad descarta un defecto de la beta oxidación peroxisomal, alterada en los
trastornos generalizados de la biogenésis del peroxisoma (Zellweger, adrenoleuco-
distrofia neonatal, enfermedad de Refsum, etc.)
Estudio de anticuerpos:
• Anticuerpos IgG anti monosialogangliosidos GM1: son anticuerpos que se relacio-
nan con neuropatías periféricas (síndrome de Guillen Barré).
• Anticuerpos anti CV2: relacionados con neuropatías sensitivas, degeneración
cerebelosa paraneoplásica. Los tumores más frecuentemente relacionados con
estos anticuerpos son el carcinoma pulmonar de células pequeñas y el timoma.
La sintomatología de este tipo de pacientes exhibe desorganización del movi-
miento y ataxia.
• Anticuerpos anti tirocinasa musculo específica (MUSK): su positividad se relaciona
con miastenias autoinmunes. Este marcador es útil en aquel grupo de pacientes con
clínica de miastenia gravis y anticuerpos anti receptor de acetilcolina negativos.
• Anticuerpos anti anfifisina: los síndromes neurológicos asociados a estos an-
ticuerpos son: síndrome de persona rígida, Eaton-Lambert y polineuropatias
motosensoriales. Se asocia a cáncer de mama y cáncer de pulmón de células
pequeñas. En pacientes con ausencia de cáncer parece relacionarse con la glu-
tamato descarboxilasa que en muchos casos se relaciona a su vez con Diabetes
mellitus tipo I.
• Anticuerpos anti-Yo, anti-Hu y anti-Ri: también asociados a síndromes paraneo-
plasicos siendo las asociaciones más frecuentes con el cáncer de mama en an-
ticuerpos anti-Ri y anti-Yo y con cáncer de pulmón de células pequeñas para los
anticuerpos anti-Hu.
Hay que resaltar que en estos síndromes paraneoplasicos podemos encontrar dife-
rentes patrones de positividad para varios anticuerpos antineuronales.
4. Bibliografía
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
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ERRNVPHGLFRVRUJ 403
CASO 65 MENINGITIS QUÍMICA
Alberto Pérez Hernández; Marta García de Burgos; Victoria Villalta Robles;
Rosa María Fisac Herrero.
Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
1. Introducción
La meningitis consiste esencialmente en la inflamación de la piamadre y aracnoides, que
se refleja en el líquido cefalorraquídeo (LCR) que las rodea a lo largo de todo el neuroeje,
incluyendo los ventrículos cerebrales. La meningitis se identifica por las alteraciones de
las características físico-químicas y del recuento de leucocitos en el LCR, junto a manifes-
taciones clínicas de un síndrome meníngeo. Existen diferentes formas de clasificación de
las meningitis. Según la etiología se puede clasificar como infecciosas (virales, bacteria-
nas, parasitarias, micóticas y tuberculosas) o no infecciosas. Las meningitis no infecciosas
y las virales suelen cursar con pleocitosis leves, pero en ocasiones la pleocitosis es tal
que es difícil diferenciarlas de otras causas de meningitis infecciosas. Es común que en el
inicio de estas meningitis predomine la proporción de linfocitos polimorfonucleares, y en la
enfermedad más avanzada los mononucleares sean mayoritarios. Los niveles de glucosa
y de proteínas del LCR son muy variables y poco específicos, si bien la glucosa suele ser
normal y las proteínas habitualmente están ligeramente aumentadas.
Algunas causas de meningitis no infecciosa son:
- Circulatorias: hemorragia subaracnoidea o intraventricular, trombosis de senos
cavernosos, hematoma subdural.
- Neoplásicas: leucemia, linfoma, tumor del sistema nervioso central (SNC).
- Inmunitarias: sarcoidosis, lupus, síndrome de Behçet, enfermedad de Kawasaki
- Químicas: inyecciones intratecales, sulfamidas, AINES, carbamacepina, tratamien-
to con inmunoglobulina intravenosas a altas dosis, yodo, plomo, arsénico, etc.
404 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 405
A la vista de los datos disponibles, el diagnóstico definitivo sería meningitis (arac-
noiditis) química y las estructuras resultaron ser liposomas de Citarabina. figura 1.
Figura 1. Parte superior izquierda se aprecia un leucocito. Parte intermedia morfología no
filiada. (Liposoma de Citarabina). (Ver a colo pag: 486).
406 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 407
CASO 66 SINDROME DE GUILLAIN-
BARRÉ
María Palacios Gasós; Mercedes Inda Landaluce; José Manuel del Rey Sánchez;
Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
1. Introducción
En el síndrome de la parálisis flácida aguda, el Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
es la causa más frecuente e importante. Esta urgencia médica tiene una evolución
natural aceptable; sin embargo, en los que desarrollan parálisis respiratoria, la de-
tección oportuna (ventana terapéutica ideal menor de tres semanas) permite esta-
blecer un diagnóstico que influye considerablemente en la toma de decisiones, tales
como asistencia ventilatoria, IgG IV y la plasmaféresis. Cada uno de los subtipos de
SGB permite establecer otros diagnósticos diferenciales. La fisiopatología inmuno-
lógica, así como la medición de anticuerpos y el estudio del líquido cefalorraquídeo
(LCR) genera una mayor especificidad de diagnóstico.
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Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 409
Tabla 1. Resultados del estudio del LCR. Los índices se calculan según las ecuaciones:
Parámetro Resultado Unidades Val. Ref.
Albúmina 4.29 g/dL 3.5-5.5
Albúmina LCR 14.6 mg/dL 11-35
Cociente Alb LCR/suero 3.45 <9
IgG 909 mg/dL 900-1500
IgG LCR 1.63 mg/dL 1-4
Indice IgG (LINK) 0.52 0.3-0.7
IgA 202 mg/dL 140-290
IgM 171 mg/dL 70-250
Cadena ligera Kappa 932 mg/dL 570-1280
Cadena ligera Lambda 441 mg/dL 270-640
Aspecto del LCR Cristalino
Leucocitos 0 cél/mm3 0-3
Hematíes 220 cél/mm3 0-5
Glucosa 61 mg/dL 50-80
Proteínas 0.25 g/L 0,15-0,30
Los cocientes se calculan con las siguientes ecuaciones:
Cociente Albúmina LCR/suero: Alb LCR (mg/dL)
Alb suero (g/dL) x 1000
Índice de LINK para IgG: IgG LCR X Alb suero
IgG suero X Alb LCR
Se determina la presencia de bandas oligoclonales en paralelo en LCR y suero (iso-
electroenfoque, transferencia a membrana e inmunofijación) con el siguiente resul-
tado: presencia de BOC tanto en LCR como en suero con patrón tipo 4 o en espejo.
Se analiza la presencia de anticuerpos antigangliósidos (inmunoblot) con los si-
guientes resultados: GM1, GM2, GM3, GM4, GDA1, GDB1, GD2, GD3, GT1b negativos;
GT1a, GQB1 positivos.
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Tras los resultados del estudio neurofisiológico (compatible con acusada polineuropa-
tía sensitivo-motora, axonal y desmielinizante) y del LCR (BOC presentes tanto en LCR
como en suero, positividad para anticuerpos anti-gangliósidos GT1a y GQB1): síndro-
me de Guillain-Barré con la variante denominada síndrome de Millar-Fisher.
2.6 Evolución
La paciente recibe como tratamiento inmunoglobulina intravenosa. Además recibe
cinco sesiones de plasmaféresis en días alternos y tratamiento con corticoides. No
precisó intubación gracias al rápido diagnóstico e instauración del tratamiento. Los
síntomas se estabilizan en el séptimo día de evolución. Es dada de alta el día 20 tras
el inicio del proceso, con buen estado general. Se le recomienda valoración por re-
habilitación y sesiones de fisioterapia si fueran necesarias.
410 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 411
El cociente albumina LCR/albúmina suero va a ser muy útil, como en este caso, para
estudiar la integridad de la BHE. El índice de Link permitirá investigar la síntesis
local de IgG.
El estudio de las BOC es importante porque nos va a ayudar a diferenciar:
• Aumento policlonal o monoclonal de IGs en suero con paso al LCR aún con barre-
ra hematoencefálica (BHE) intacta.
• Alteración de BHE con paso de IGs desde el plasma.
• Aumento por síntesis local (infecciones o inflamaciones agudas o crónicas, enfer-
medades desmielinizantes y autoinmunes).
Los gangliósidos se encuentran en las células ganglionares del SNC, principalmen-
te en las terminaciones nerviosas. Representan el 6% de los lípidos de membrana
de la materia gris del cerebro. Se localizan en la zona externa de la membrana,
donde realizan funciones de receptores de membrana.
Un número reciente de estudios indican que hay anticuerpos antigangliósido parti-
culares, relacionados específicamente con subtipos de SGB. El mejor ejemplo es la
asociación entre Millar-Fisher e IgG anti-GQB1, que se encuentran en el 90% de los
pacientes con este síndrome. Todavía no se sabe si los anticuerpos antigangliósidos
están directamente involucrados en la patogénesis. Algunos estudios postulan que
pueden causar disfunción de los canales iónicos. Otro de los mecanismos postula-
dos es la fijación y activación del complemento.
Estudios recientes realizados en torno a los anticuerpos antigangliósidos revelan
el papel cada vez más importante de su determinación tanto en el diagnóstico
como en la clasificación de los diferentes subtipos del SGB. Se demuestra en este
caso la asociación entre la presencia del IgG anti-GQB1 y la sintomatología clínica
de la paciente.
Este caso presenta inicialmente cierta dificultad porque tanto las proteínas en el
LCR como los índices protéicos están dentro de los valores de normalidad cuando,
como hemos comentado, deberíamos encontrar disociación albúmino citológica (lo
que implica índice de albúmina elevado) e índice de Link elevado. Como observamos
en la Figura 2, si nos basamos en los índices obtendríamos un LCR normal, que no
sería compatible con SGB. Pero si seguimos el algoritmo de las BOC (+ en LCR y
suero con patrones idénticos) llegaríamos directamente al diagnóstico al haberse
descartado las otras patologías relacionadas.
412 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
LCR: líquido cefalorraquídeo; BHE: barrera hematoencefálica; SNC: sistema nervioso central; PEES: Pa-
nencefalitis esclerosante subaguda. (Tomado de A. Pérez Guirado, Potocolos de Neurología).
4. Bibliografía
Arthur K. Asbury. “Nuevos conceptos sobre el Síndrome de Guillain-Barré”. Journal
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ERRNVPHGLFRVRUJ 413
CASO 67 CARCINOMATOSIS
LEPTOMENÍNGEA DERIVADA
DE CÁNCER GÁSTRICO:
ESTUDIO DEL LCR
María Hernández Álvarez; Laura Martínez Conde; Ricard Sánchez Pérez;
Carlos Álvarez Vázquez.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Introducción
La infiltración de las leptomeninges o del espacio subaracnoideo por el cáncer se
denomina carcinomatosis leptomeníngea (CLM) o “meningitis carcinomatosa”. La
invasión neoplásica del espacio subaracnoideo suele producirse por vía hemató-
gena. La CLM es una de las complicaciones más serias que puede tener lugar en
pacientes con cáncer, apareciendo en el 5-8% de los pacientes. Las neoplasias que
con más frecuencia desarrollan CLM son el cáncer de pulmón (adenocarcinoma y el
de células pequeñas), el cáncer de mama, melanoma, leucemia linfoblástica aguda
y linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto. La metástasis leptomeníngea está
asociada a una baja esperanza de vida y su tratamiento es frecuentemente paliativo.
El desarrollo de una CLM a partir de un cáncer gástrico es muy poco frecuente, sólo
se produce en el 0.06% de los casos.
Para el diagnóstico de la CLM es necesario el examen del líquido cefalorraquídeo
(LCR) y el estudio de la resonancia magnética (RM). Únicamente el 3% de los pa-
cientes con carcinomatosis leptomeníngea tienen un LCR normal. Existen eviden-
cias inespecíficas que podrían diagnosticar incorrectamente una CLM, como la leve
hipoglucorraquia, la pleocitosis o la hiperproteinorraquia, pero la demostración de-
finitiva de una CLM está basada en la observación de células neoplásicas en el LCR.
Se observa una citología neoplásica positiva en el 50% de los casos en la primera
punción lumbar; que aumenta hasta el 90% a partir de la tercera punción lumbar. La
determinación de marcadores tumorales en el LCR podría ayudar al diagnóstico en
caso de que fueran positivos o elevados, pero nunca pueden sustituir a la citología.
414 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 415
• Tóxicos en orina: positivo para benzodiacepinas.
• Pruebas radiológicas:
- TAC craneal: normal.
- Resonancia magnética craneal: meningitis mediante afectación inflamatoria
crónica meníngea y pial de la convexidad cerebral bilateralmente, con dilata-
ción de cisternas de la base y captación positiva de contraste. Cerebritis focal a
nivel occipital medial y derecho, en la corteza calcarina.
- Radiografía de tórax: sin alteraciones.
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Meningitis carcinomatosa sin filiar origen
2.6 Evolución
La paciente es derivada al servicio de Oncología Médica. Dada la afectación fun-
cional importante y las escasas posibilidades terapéuticas, la paciente no es
subsidiaria de tratamiento quimioterápico sistémico o intratecal. Tras perma-
necer estable de su focalidad neurológica durante las dos semanas iniciales del
ingreso, finalmente la paciente fallece en relación con hipertensión intracraneal
no controlada.
En la autopsia se confirma el diagnóstico de carcinoma gástrico con adenopatías
metastásicas y carcinomatosis meníngea (figura 1B). Posteriormente, se observa la
localización del tumor primario en la parte externa del estómago, tal y como puede
apreciarse en la figura 1C, tras un corte histológico observado al microscopio.
Figura 1. (Ver a color pag: 486).
416 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
tasis, llegando al 20% tras confirmación por autopsia. De ellos, los que con mayor
frecuencia invaden el SNC son los adenocarcinomas de mama y pulmón, melanoma
y neoplasias gastrointestinales.
El espacio subaracnoideo, situado entre la aracnoides y la duramadre, contiene el
LCR. Éste es formado por los plexos coroideos del SNC y, en situaciones fisiológi-
cas, su volumen es de 150 mL. Las células neoplásicas pueden acceder al LCR por
múltiples vías: extensión directa desde el tumor primario o metástasis, disemina-
ción hematógena, metástasis del plexo coroideo o por diseminación perineural,
por difusión retrógrada nerviosa desde un nervio periférico o el nervio craneal, a
través del espacio subaracnoideo. Una vez en el LCR, las células pueden invadir
las meninges y otras localizaciones cerebrales. Las zonas más comunes de desa-
rrollo del tumor son las cisternas basales, la fosa posterior o folias cerebelosas, la
cisura de Silvio y la cauda equina. Esto es debido probablemente al menor flujo del
LCR en estas áreas y al efecto de la gravedad. En la figura 1D se observa un corte
histológico de la corteza frontal de la paciente, donde se observa la infiltración de
células carcinomatosas.
La meningitis carcinomatosa se presenta con síntomas poco específicos como
cefalea, cambios en la conducta y alteraciones motoras y sensitivas. Las mani-
festaciones clínicas pueden ser producidas por múltiples mecanismos fisiopato-
lógicos: las células neoplásicas producen oclusión del flujo del LCR, que origina
hidrocefalia e hipertensión intracraneal; la alteración de la barrera hematoen-
cefálica (BHE) produce edema cerebral; y las propias células del tumor compiten
con las células del cerebro en la obtención de metabolitos esenciales (incluyen-
do glucosa y oxigeno).
Los signos y síntomas específicos dependen de la localización del tumor y están
recogidos en la Tabla 1.
Tabla 1. Síntomas y signos en la meningitis carcinomatosa.
SÍNTOMAS SIGNOS
Cerebrales
Dolor de cabeza Déficits cognitivos
Alteraciones mentales Convulsiones
Nauseas/vómitos Alteraciones sensitivas
Nervios Craneales
Diplopia
Alteraciones de diversos pares craneales (II,
Pérdida auditiva y visual
III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XII)
Disfagia
Espinales
Parestesias Asimetría refleja
Debilidad Pérdida sensitiva
Cervicalgia Rigidez de nuca
ERRNVPHGLFRVRUJ 417
Para el diagnóstico se utiliza, además de la clínica del paciente, el análisis del LCR,
radiología del SNC (RM con contraste de Gadolinio o tomografía por emisión de po-
sitrones, PET) y biopsia.
En el estudio del LCR se observa un aumento de la presión de apertura (supe-
rior a 18 cm de agua), elevada concentración de proteínas (como consecuencia
del daño en la BHE), disminución de los niveles de glucosa (probablemente por
el incremento del metabolismo por parte del tumor), elevación leve del núme-
ro de leucocitos, con predominio linfocitario, y citología positiva para células
malignas. Se puede observar xantocromía en el caso de que el tumor primario
sea un melanoma.
La alta sensibilidad en la captación de contraste por las leptomeninges en RM
puede ayudar al diagnóstico de metástasis parenquimatosas y nódulos por acu-
mulación de células neoplásicas en el espacio subaracnoideo (en general en la
región lumbosacra). Los hallazgos típicos son refuerzo meníngeo difuso, múlti-
ples depósitos nodulares en el espacio subaracnoideo, folia del cerebro o de la
superficie cortical y masas tumorales, especialmente en la base del cerebro, con
o sin hidrocefalia. La captación de contraste por las leptomeninges no es, sin
embargo, patognomónica de una CLM, ya que en procesos inflamatorios y tras
hipotensión intracraneal se puede causar la captación de contraste en las me-
ninges. Puede ser muy útil en los casos en que no se observan células neoplási-
cas en un LCR obtenido a la tercera punción. En pacientes con encefalopatía y sin
hallazgos significativos en la RM está indicado realizar un PET, que demuestra
una utilización disminuida de glucosa en comparación con un cerebro normal.
El diagnóstico definitivo se realiza con la identificación de células neoplásicas
en el LCR (son detectadas en el 70-89% de los casos, Figura 1A). La inmuno-
histoquímica puede ayudar a descubrir el lugar del tumor primario cuando éste
es desconocido.
Figura 1: A) Células del líquido cefalorraquídeo marcadas con MOC-31; B) Parte
superior del estómago con detalle de adenoma carcinomatoso; C) Corte histo-
lógico del cuerpo del estómago a 4x aumentos teñido con hematoxilina-eosina;
D) Corte histológico de la corteza del lóbulo frontal del cerebro a 10x aumentos
teñido con hematoxilina-eosina. Detalle de la infiltración a 20x aumentos.
El tratamiento de CLM ayuda a aumentar la supervivencia y a estabilizar la pro-
gresión de los síntomas neurológicos. Pese al mal pronóstico de la enfermedad,
aproximadamente un 20% de los pacientes tratados de manera intensiva pue-
de esperar una respuesta sostenida de 6 meses o más. La administración de
quimioterapia intratecal (metotrexato, citarabina o tiotepa) expone al tumor a
grandes concentraciones de fármaco sin toxicosis generalizada, por lo que se re-
comienda en aquellos pacientes con buenos factores pronósticos (Tabla 2). Para
ciertos tumores en los que la quimioterapia intratecal es ineficaz, o en pacientes
con peores factores pronósticos, se utiliza radioterapia local dirigida a las zonas
afectadas. También es importante la terapia sintomática dirigida a disminuir el
dolor de cabeza, convulsiones o edema en caso de hidrocefalia, recurriendo in-
cluso a cirugía. Por ello, y aunque el pronóstico de la enfermedad es malo, es
importante estratificar a los pacientes para administrarles el tratamiento ade-
cuado en cada caso.
418 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 419
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oncología
70 Paraganglioma carotídeo
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 68 PSEUDOMIXOMA PERITO-
NEAL SECUNDARIO A
NEOPLASIA MUCINOSA DE
APÉNDICE
Carlos Martínez Laborde; María Ángeles Asensio; Ángeles Cabezas Martínez;
Manuel Gómez Serranillos.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introducción
El pseudomixoma peritoneal (PMP) es una entidad clínica de muy baja preva-
lencia, uno a dos casos por cada millón de habitantes al año. Clásicamente se
caracteriza por una acumulación difusa e intraabdominal de material gelatinoso
con localización de implantes mucinosos en superficies peritoneales. En la ma-
yoría de los casos son descubiertos accidentalmente durante las pruebas rea-
lizadas para diagnosticar otra patología. En el trascurso de un PMP se produce
una diseminación silente de células productoras de material mucinoso por todo
el peritoneo hasta que comienzan a aparecer los primeros síntomas, tales como
dolor abdominal, desnutrición, disnea y obstrucción intestinal. La gravedad de
estos síntomas puede llegar a producir la muerte del paciente si no se lleva a
cabo una cirugía correctora.
422 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 423
Figura 1. Imágenes de TAC toraco-abdomial donde se aprecia la gran cantidad de
líquido contenido en el peritoneo (A-D). Obsérvese como la presencia del líquido
produce presión sobre los distintos órganos de la cavidad abdominal, como el hígado
(B) o los intestinos (C).
424 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
trófilos 70.8% (50-70), linfocitos 17.1% (25-40), monocitos 9.8% (2.5-13), eosinófilos
2.1% (0.5-6) y basófilos 0.2% (0-1).
Citología
Punción-aspiración de la región apendicular del peritoneo y microbiopsia. La
citología es negativa para células malignas. Se observa material mucinoso y gru-
pos de células hepáticas. Resultado compatible con tumor mucinoso de la región
apendicular.
Microbiología
Tinción Ziehl-Nelseen: no se observan bacilos a-a-r, cultivo de micobacterias: nega-
tivo, Quantiferón: positivo.
2.6.- Evolución
Tras realizarse una consulta con el Servicio de Cirugía se descarta cualquier tra-
tamiento quirúrgico por el alto riesgo que conllevaría. Tampoco es candidato a qui-
mioterapia intraabdominal debido a la edad y al estado de desnutrición severa que
presenta el paciente. Actualmente se encuentra sin dolor abdominal, con ascitis
media no tensa, molestias abdominales difusas y mantiene el apetito con adecua-
da tolerancia oral a la comida y a los suplementos nutricionales. Se tramita con el
Servicio de Geriatría del Hospital Virgen del Valle el seguimiento del paciente por la
Unidad de Cuidados Paliativos.
ERRNVPHGLFRVRUJ 425
perforados que presentan una sintomatología similar. En cualquier caso, todos los
autores coinciden en señalar que un paciente que presenta perforación de apén-
dice con existencia de células productoras de moco, tiene riesgo de desarrollar
en algún momento de su vida un PMP, lo cual ocurrirá en la mayoría de los casos
entre 2 y 5 años después de ocurrir la perforación. Dado que el PMP evoluciona
de manera asintomática durante años, se ha sugerido la determinación anual de
marcadores tumorales (CEA, CA-125, CA19-9) y la realización de un TAC toraco-
abdominal como el protocolo de seguimiento durante los cinco años posteriores
al descubrimiento de una perforación de apéndice, así como la realización de una
laparoscopia cuando alguna de las dos pruebas anteriores den indicios del desa-
rrollo de la enfermedad.
El tratamiento tradicional del PMP consiste en una citorreducción periódica con el
objetivo de aliviar la sintomatología; sin embargo, este procedimiento no tiene pro-
pósito curativo y proporciona expectativas limitadas de supervivencia a largo pla-
zo. La baja prevalencia del PMP ha hecho además que existan muy pocos estudios
referentes a cuál es el protocolo de tratamiento más adecuado. Se han publicado
algunos estudios en los que se muestra la supervivencia a 10 años de grupos de
pacientes sometidos a distintas combinaciones de tratamientos, tales como citorre-
ducción junto con quimioterapia sistémica o citorreducción junto con radioterapia o
quimioterapia intraperitoneal, reportando resultados sin diferencias significativas.
Una opción de tratamiento más agresivo consiste en la combinación de una citorre-
ducción total seguida de un tratamiento de quimioterapia hipertérmica intraperito-
neal. En este caso el propósito es curativo y es apto para pacientes con depósitos
mucinosos residuales tras cirugía con un tamaño inferior a 2,5 mm. Finalmente, el
seguimiento de los pacientes irá destinado a detectar posibles recidivas y a evaluar
la opción de tratamiento más adecuada en cada caso. La recomendación de la ma-
yoría de los autores consiste en la determinación anual de marcadores tumorales
y la realización de un TAC toraco-abdominal un año después de la cirugía, teniendo
siempre en cuenta que una vez que aparecen nuevas recidivas la probabilidad de
curación es muy escasa.
4. Bibliografía
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426 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 427
CASO 69 GERMINOMA INTRACRANEAL
EN REGIÓN PINEAL EN UN
NIÑO DE 6 AÑOS
Juan Antonio Vílchez Aguilera; Francisco Avilés Plaza; Juan F. Martínez-Lage Sánchez;
Soledad Parra Pallarés.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. Introducción
Los tumores de la glándula pineal constituyen uno de los tumores germinales más
frecuentes, suponiendo el 0,4-1 % de todos los tumores intracraneales y siendo más
frecuentes en la edad pediátrica (aproximadamente el 5% de los tumores en esta edad)
que en el adulto. Además son más frecuente en varones en una proporción 8:1.
Dada la localización de los mismos, su crecimiento puede dar lugar a diferentes
síntomas tales como:
1. Síndrome de hipertensión intracraneal, por hidrocefalia (80%) causada por obs-
trucción del acueducto de Silvio.
2. Trastornos oculomotores: son característicos y aparecen muy precozmente. Se
deben a la afectación de los núcleos oculomotores mesencefálicos.
3. Trastornos endocrinos como una pubertad precoz o diabetes insípida, que haría
sospechar la extensión del tumor hacia el hipotálamo.
4. Trastornos cerebelosos como ataxia (2-50%).
5. Afectación medular.
Muy rara vez se ha descrito una disminución de la audición cuyo mecanismo se deba
al aumento de la presión intracraneal o compresión indirecta de los núcleos auditi-
vos mesencefálicos.
428 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 429
Audiometría: normal.
Análisis de isoenzimas de fosfatasa alcalina y citología de LCR.
2.6. Evolución
El paciente es sometido a una intervención neuroquirúrgica con ventriculostomía del
tercer ventrículo y comunicación del mismo a cisterna basilar para disminuir así la
hidrocefalia que presentaba. Postoperatorio sin complicaciones.
El paciente comienza a continuación con quimioterapia: protocolo “SIOP CNS GCT
96” con Carboplatino, etopósido e ifosfamida. Como complicaciones presenta pare-
sia del tercer par craneal izquierdo.
430 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 431
Figura 3. RMN tras tratamiento quimioterápico.
4. Bibliografía
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432 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
CASO 70 PARAGANGLIOMA
CAROTÍDEO
Miguel A. Ruiz Ginés; Juan A. Ruiz Ginés; Isabel Sicilia Bravo.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introducción
Los tumores del cuerpo carotídeo también denominados glomus carotídeo, quemo-
dectomas o paragangliomas, son raras neoplasias originadas a partir de los órga-
nos quimiorreceptores localizados en la adventicia de la bifurcación carotídea.
Las células cromafines de la médula suprarrenal y las ganglionares del sistema nervio-
so simpático derivan embriológicamente de las células de la cresta neural. La médula
suprarrenal se encuentra adecuadamente desarrollada a partir de la 12ª semana de
gestación, si bien la mayor parte de las células cromafines fetales se localizan disper-
sas fuera de la médula, conformando estructuras paraganglionares, de predominio pa-
raaórtico, denominadas en su conjunto órgano de Zuckerkandl. Tras el nacimiento se
produce la atrofia progresiva, a lo largo de los tres primeros años, de estas estructuras
extraadrenales. Sin embargo, puede ocurrir que acúmulos de células de la cresta neural
queden acantonadas en puntos de los trayectos de migración de las mismas. Así, aque-
llas células de la cresta localizadas a nivel del plexo simpático paravertebral preaórtico,
que derivarán en células cromafines, pueden producir al proliferar el denominado pa-
raganglioma. Las células de la cresta que migran a nivel de la médula suprarrenal se
especializarán, bien en neuroblastos, que darán lugar a las células ganglionares simpá-
ticas y cuyo defecto migratorio puede degenerar en los neuroblastomas, bien en feocro-
moblastos, que acabarán madurando en las células cromafines medulares productoras
de adrenalina y cuyo defecto en la migración producirá los feocromocitomas. Las células
cromafines situadas a nivel paraganglionar son productoras predominantemente de no-
radrenalina, mientras que las situadas en la médula suprarrenal suelen segregar una
mayor cantidad de adrenalina que de noradrenalina.
Constituyen el 1,6 % de los tumores de partes blandas, representando el 0,12 % de
los tumores de cabeza y cuello. Pueden ser esporádicos o familiares. Son de cre-
cimiento lento y curso indoloro. La inmensa mayoría son benignos, encontrándose
malignidad en el 3-10% de los casos.
Los paragangliomas pueden ser encontrados en cuatro grandes localizaciones:
• Branquimérica (o de localización yúgulo-timpánica, carotídea, laríngea, subclavia
o territorio aorto-pulmonar).
• A nivel del glomus yugular.
• Localización simpática paraaórtica.
• A nivel del sistema nervioso autónomo visceral.
En el presente trabajo nos centraremos en un caso de paraganglioma del cuer-
po carotídeo.
ERRNVPHGLFRVRUJ 433
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración física
Paciente de 48 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Factores de
riesgo cardiovascular: hipertensión arterial de reciente diagnóstico, en tratamiento
a base de ARAII, y fumadora de 15 cigarrillos/día. Dentro de los antecedentes médi-
co-quirúrgicos de interés cabe destacar apendicectomía y ligadura de trompas.
Respecto al cuadro clínico motivo de consulta, la paciente refiere la aparición de
una tumoración a nivel laterocervical derecha, bajo el ángulo mandibular, de cre-
cimiento lento pero progresivo, junto con dolor asociado, de irradiación mastoidea.
No refiere tinnitus, trastornos de visión, parálisis facial ni afectación de ningún
otro par craneal.
Exploración física: consciente, orientada globalmente, normohidratada y normo-
coloreada. Eupneíca. Cabeza y cuello: tumoración laterocervical derecha visible, de
unos 4 cm de diámetro, discretamente dolorosa a la palpación. Carótidas rítmicas y
simétricas. Soplo carotídeo ipsilateral. No incremento de la presión venosa yugular.
No adenopatías ni bocio palpables. Tórax: auscultación cardíaca rítmica, sin soplos
ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin
ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. A la ins-
pección, sin anomalías. A la palpación, blando, depresible, sin masas, organomega-
lias ni signos de irritación peritoneal. Extremidades: pulsos pedios y radiales conser-
vados, sin signos de insuficiencia venosa crónica ni de trombosis venosa profunda.
434 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 435
b. Angio-RMN de troncos supraórticos (TSA): lesión ovoidea en espacio carotídeo de-
recho de 19 x 43 x 60 mm de diámetros TR, AP y LG. La lesión se localiza en región
posterior del espacio carotídeo derecho, a nivel de carótida interna cervical alta,
a 8 cm de la bifurcación carotídea, anterior al espacio perivertebral y medial al
lóbulo profundo parotídeo. La lesión presenta importante realce con contraste.
c. Estudio de extensión tóraco-abdomino-pélvico: sin alteraciones, excepto angioma
hepático.
4. Estudio isotópico: se empleó Meta-Yodo-Benzilguanidina como trazador, mos-
trando una importante captación laterocervical derecha, compatible con el diag-
nóstico de paraganglioma carotídeo.
5. Octreoscan: positivo para localización de tumor con receptores de somatostatina
a nivel mastoideo derecho.
6. Estudio anatomopatológico preoperatorio (punción-aspiración con aguja fina eco-
guiada): no concluyente (presencia de acinos serosos sin otras alteraciones).
7. Estudio anatomopatológico postquirúrgico y estudio genético: tumoración de na-
turaleza epitelioide, fibrosa, con ausencia de actividad mitótica y atipias, pero con
marcadores neuroendocrinos positivos (CD56, Cromogranina, Sinaptofisina, Pro-
teína S-100 y Enolasa neuroespecífica). Se detecta mutación en el gen SDHAF2.
2.4. Informe del Laboratorio
Los estudio de catecolaminas en orina y metanefrinas plasmáticas estaban den-
tro de la normalidad, asociados a niveles de CgA patológicos (importante marcador
sérico y tisular de tumores neuroendocrinos). La muestra anatómica resultó posi-
tiva para CD56, Cromogranina A, Sinaptofisina, S100 y Enolasa neuroespecífica. El
screening genético reveló ausencia de mutaciones germinales en los genes VHL,
RET, SDHB, SDHC, SDHD, KIF1BBeta, SDHA y TMEM127 y la presencia de una mu-
tación infrecuente en el gen SDHAF2.
2.5. ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
Partiendo de los resultados obtenidos en las oportunas pruebas complementarias
practicadas se puede concluir el diagnóstico de paraganglioma carotídeo o quemo-
dectoma no funcionante.
2.6. Evolución
La evolución del paciente va a depender de un correcto tratamiento. Así, a la hora de
establecer las opciones terapéuticas, es necesario considerar la velocidad de cre-
cimiento (se considera del orden de 1 mm al año, con un tiempo de duplicación de
cuatro años), el tamaño de la lesión (a mayor tamaño al diagnóstico, mayor velocidad
de crecimiento) y las manifestaciones clínicas asociadas.
Considerando todos estos aspectos, se decidió proceder a la intervención quirúrgica,
dado que actualmente es el tratamiento de elección. La planificación quirúrgica debe
incluir la secreción o no de catecolaminas (negativa en este caso), a fin de proceder
a la adecuada preparación prequirúrgica, la posibilidad de embolización terapéutica
preoperatoria con objeto de minimizar el sangrado quirúrgico y la recomendación de
extirpar todas las adenopatías posibles en las cadenas ganglionares implicadas, a
pesar del bajo riesgo de metástasis que presenta este tumor.
436 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 437
función no es del todo conocida, participando en actividades de inhibición enzimática,
precursora de péptidos funcionales y reguladora de su almacenamiento.
Respecto al tratamiento en esta paciente, la opción quirúrgica, a pesar de la com-
plejidad anatómica de la zona a intervenir y, por tanto, la posibilidad de secue-
las, era la opción electiva. Aunque la extirpación tumoral sea macroscópicamente
completa, se requiere un seguimiento estricto a largo plazo, debido al alto riesgo
de recidiva tumoral.
El presente caso ilustra la importancia del laboratorio clínico, tanto en su vertiente
analítica como genética, en el estudio diagnóstico y pronóstico de numerosas pato-
logías de índole tumoral embrionaria, como es el caso del paraganglioma carotídeo,
donde la evaluación de la actividad hormonal tumoral es fundamental para orientar
acerca de la etiología y naturaleza de la lesión, las opciones terapéuticas, los estu-
dios de extensión y las posibilidades de recidiva.
4. Bibliografía
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438 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
El fallo hepático fulminante (FHF) es un síndrome clínico caracterizado por un de-
terioro severo y agudo de la función hepática asociado a encefalopatía, en pacientes
sin evidencia de existencia previa de enfermedad hepática.
Se produce como resultado de una destrucción masiva del parénquima hepático, que
puede tener lugar por mecanismos diversos (mediados inmunológicamente o por
daño directo del hepatocito).
La importancia clínica de este síndrome deriva de su elevada mortalidad a corto
plazo debido a que dos tercios de los pacientes pueden llegar a fallecer en el curso
natural del mismo. Sin embargo, a diferencia de lo que acontece en los pacientes
con hepatopatías crónicas, si en el FHF cesa la necrosis hepatocitaria se inicia la
regeneración de los hepatocitos y el paciente es capaz de superar la fase de máximo
deterioro de función hepática. El cuadro es potencialmente reversible, evolucionan-
do hacia la recuperación completa.
ERRNVPHGLFRVRUJ 439
Resultados al ingreso (laboratorio de urgencias):
Hematimetría: hematíes: 3.55 x106/μL; hemoglobina:13.0 g/dL; VCM:108.8 fL; Plaque-
tas: 343x106/μL; VPM: 9.9 fL; Leucocitos: 47.1x103/μL; neutrófilos %: 91,5%; linfocitos
%: 5.3%; monocitos %: 0.3%; eosinófilos %: 2.3%; neutrófilos: 43.1x103/μL; linfocitos:
2.5x103/μL; monocitos: 0.1x103/μ/L; eosinófilos: 1.1x103/μL; basófilos: 0.3 X 103 / μL.
Coagulación: Actividad TP: 11%; INR: 7.87; APTT: 84.1 seg; fibrinógeno calculado:
311 mg/dL.
Bioquímica suero: creatinina: 1.74 mg/ dL (0.5-0.9); glucosa: 82 mg/dL (70-110); GOT:
>7000 UI/mL (10-40); GPT: > 7000 UI/mL (10-40) PCR: 1.5 mg/dL (0-0.5); sodio: 136
mEq / L ( 136-146 ); potasio: 5.3 mEq/L (3.5-5.1); cloro: 92 mEq/L (98-107); tropo Ic: 0.03
(0.01-0.05); mioglobina: 344.6 mg/mL (5-70); CKMB (masa): 9.2 (0.3- 4.0); procalcitoni-
na: > 10 ng/mL.
Gasometría venosa: pH: 6.835; pCO2: 20.0 mmHg; pO2: 36.7 mmHg ; HCO3: 3.2 mmoL/
L; Beb: -30.4 mmoL / L; Ca ionico: 4.32 mg/ dL (4.5-5.3); lactato: 23 mmol / L (0.5-2.2).
Sistemático orina: proteínas: 150 mg/dL; cuerpos cetónicos: 5 mg/dL; hematíes: 25/μL.
Análisis cualitativo de drogas en orina: positivo para paracetamol y benzodiacepina.
2.6. Evolución
Desgraciadamente la evolución concluyó con su éxitus al día siguiente de su ingreso.
440 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 441
b/ Otros agentes víricos:
- Virus Herpes simple tipos 1 y 2: la lesión hepática es poco frecuente y suele ocu-
rrir en infecciones generalizadas que afectan a pacientes inmunodeprimidos.
- Virus Varicela-Zoster: también en pacientes inmunodeprimidos.
- Virus de Epstein-Barr y Citomegalovirus: son responsables de cuadros mononucleó-
sicos, generalmente con afectación hepática leve, ligeramente más frecuente en el
caso del citomegalovirus, y excepcionalmente son causa de hepatitis fulminante.
- Otros virus: parvovirus B19, cosackie B, arbovirus y paramixovirus.
c/ Hepatitis fulminante por fármacos:
- Sobredosis de paracetamol: dentro de las hepatitis inducidas por fármacos mere-
ce especial atención la provocada por sobredosis de paracetamol, habitualmente
como intento de suicidio. En determinadas zonas geográficas constituye la princi-
pal causa de insuficiencia hepática fulminante. Basta con la ingesta de dosis única
superior a 12 gramos para provocar una toxicidad hepática letal, aunque también
está descrito el cuadro con consumos de hasta 5 gramos diarios en pacientes con
antecedentes de etilismo crónico (pudiera ser el caso que presentamos).
La toxicidad del producto depende de la formación de un metabolito tóxico e ines-
table del mismo, que se forma por efecto de la actuación sobre el paracetamol
del sistema enzimático del citocromo P450. Este metabolito tóxico es desactivado
por conjugación con glutatión. El exceso de formación del metabolito tóxico (por
sobredosis del fármaco o por inducción previa del sistema enzimático del cito-
cromo P450 con fármacos como el fenobarbital), o la disminución de las reservas
corporales de glutatión, como ocurre en los pacientes desnutridos y alcohólicos
crónicos, incrementa el riesgo de toxicidad. El uso precoz de N-acetil-cisteína a
dosis altas resulta eficaz en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol,
pues aumenta las reservas hepáticas de glutatión.
d/ Hepatitis fulminantes por otros fármacos: la lista de fármacos implicados en el
desarrollo de hepatitis fulminante es muy amplia e incluye a casi todos los grupos
farmacológicos: antidepresivos, antiinflamatorios, tuberculostáticos, etc. En su con-
junto, y si exceptuamos el paracetamol, los fármacos son responsables de aproxi-
madamente el 10-15 % de las hepatitis fulminantes.
e/ Insuficiencia hepática fulminante secundaria a tóxicos: setas del género Amanita,
exposición a disolventes industriales (tetracloruro de carbono, tricloroetileno), afla-
toxina, fósforo amarillo.
f/ Otras causas:
- Necrosis isquémica hepática
- Obstrucción al drenaje de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari)
- Infiltración neoplásica masiva del hígado (por metástasis)
- Esteatosis microvesicular: dentro de esta entidad anatomopatológica se distin-
guen tres cuadros clínicos diferentes (síndrome de Reye, esteatosis aguda del
embarazo, y por uso de tetraciclinas intravenosas y empleo de ácido valproico)
- Enfermedad de Wilson
- Hepatitis autoinmune
442 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
En cuanto a las alteraciones bioquímicas que debemos destacar son que las tran-
saminasas invariablemente están altas en pacientes con FHF, siendo frecuente que
alcancen picos superiores a 50-60 veces el límite superior de la normalidad, aunque
este dato no tiene valor pronóstico. Se exceptúa el fallo hepático inducido por enfer-
medad de Wilson o por esteatosis hepática, en las que las cifras de transaminasas
están bajas en relación a la disfunción hepática. Inicialmente la concentración de
albúmina puede ser normal, para descender poco después por disminución de la
síntesis hepática.
El FHF puede estar asociado a complicaciones que si no se resuelven a tiempo darán
lugar a un desenlace fatal, como o son:
1. Edema cerebral
2. Coagulopatía y sangrados masivos
3. Sepsis
4. Insuficiencia renal
5. Alteraciones metabólicas, electrolíticas y del equilibrio ácido-base: hipoglucemia,
hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
6. Complicaciones pulmonares: síndrome del distrés respiratorio.
7. Alteraciones cardiocirculatorias: vasodilatación.
8. Pancreatitis.
En cuanto al pronóstico que cabe esperar hay un 20-25% de los casos que remi-
ten totalmente. Las cifras de transaminasas descienden como signo del cese de
destrucción hepática y se observa mejoría en otros indicadores como el tiempo de
protrombina, que son un reflejo de la capacidad de síntesis hepática. Otras proteínas
séricas como la alfa-fetoproteína es marcador de regeneración hepática.
En el caso de un mal pronóstico la única solución es el transplante hepático.
Destacar que la hepatitis ocasionada por sobredosis de paracetamol presenta una
supervivencia global del 52 %, mientras que el pronóstico global de supervivencia de
las restantes hepatitis fulminantes por fármacos está alrededor de 12-15%.
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 443
CASO 72 POLINEUROPATÍA PERIFERICA
EN PACIENTE CON
CARCINOMA DE PULMON DE
CELULAS PEQUEÑAS
ASOCIADO A ANTICUERPO
ANTINEURONAL ANTI-HU
Quintana Hidalgo Lucía L.; Naranjo Santana Yurena; Ruiz García Lidia;
Alarcón Torres Inmaculada.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introducción
Los síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNPN) son un grupo de disfunciones
del sistema nervioso causadas por una neoplasia maligna, pero no producidas por
la invasión tisular directa o metastásica del tumor.
Su patogenia se explica por mecanismos inmunológicos y se piensa que la expresión
por parte del tumor de proteínas normalmente restringidas a las neuronas conduce
a una respuesta inmune que se caracteriza por la presencia de títulos altos de anti-
cuerpos antineuronales en suero y/o líquido cefalorraquídeo (LCR).
La afectación neurológica paraneoplásica ocurre en menos del 1% de los pacientes con
cáncer y es más frecuente cuando se asocian a determinadas neoplasias, como en el cán-
cer de pulmón de células pequeñas (CPCP), que afecta al 3-5 % de los pacientes, mama
y ovario. La identificación de un SNPN en un paciente sin cáncer conocido nos permitirá
diagnosticar un cáncer en una etapa temprana, haciéndolo potencialmente curable.
En un 70% de los pacientes con SNPN, los síntomas neurológicos preceden el diag-
nóstico del cáncer. Además, en algunos casos, el tratamiento eficaz del cáncer pue-
de influir favorablemente en la evolución del síndrome neurológico.
Los SNPN en pacientes con una neoplasia conocida son raros, por ello debemos
descartar otras complicaciones que son más frecuentes en estos pacientes y que se
manifiestan con síntomas neurológicos.
Presentamos el caso de una polineuropatía sensitiva subaguda asociada a anticuer-
pos antineuronales anti-Hu en una paciente diagnosticada de CPCP.
444 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Consulta en octubre del mismo año por dolor pleurítico derecho de 10 días de evo-
lución, con tos seca al inicio, que posteriormente se vuelve productiva. No síndrome
constitucional, ni otros síntomas asociados.
Antecedentes personales: aneurisma cerebral sacular de la unión de la arteria
cerebral posterior con la arteria cerebelosa superior izquierda de unos 10 mm de
diámetro, diagnosticado en 2006, que se resolvió mediante tratamiento quirúrgico.
Hipertensión arterial en tratamiento médico. Fumadora de un paquete de cigarrillos
al día. No alergias conocidas.
Exploración física: paciente consciente, orientada, con buena coloración de piel y
mucosas. Se auscultan ruidos cardíacos rítmicos, no soplos y murmullo vesicular
conservado. Abdomen blando depresible y sin megalias. Pulsos periféricos presen-
tes y simétricos, sin signos de trombosis venosa profunda, ni signos tróficos de in-
suficiencia venosa. A la exploración neurológica no se aprecian signos de focalidad,
no nistagmo ni dismetría. La paciente refiere pérdida de sensibilidad en ambas ex-
tremidades inferiores.
Se realiza el estudio de extensión, resultando negativo para la detección de metás-
tasis incluida la TAC y se plantea iniciar tratamiento quimioterápico.
En el momento actual la paciente presenta buen estado general y se diagnostica
polineuropatía sensitiva asociada a CPCP.
ERRNVPHGLFRVRUJ 445
Fibrobroncoscopia: se observaron pliegues engrosados en la pared posterior del
bronquio principal y a 2 cm de la carina la mucosa estaba muy engrosada de aspecto
blanquecino y fácilmente sangrante, obstruyendo el bronquio casi en su totalidad.
Se tomaron múltiples biopsias y se realizó un aspirado bronquial.
Estudio anatomopatológico: confirmó el diagnóstico de CPCP diferenciado.
Estudio del líquido pleural: La muestra obtenida por toracocentesis presentó una
aspecto muy turbio y serohemático con un contaje celular de 190 leucocitos/μL y
16400 hematíes/μL. En la diferenciación celular se observó un 65 % de polinuclea-
res. La bioquímica del líquido pleural lo definió como un exudado y la determinación
de adenosín deaminasa dio como resultado 20.5 U/L (menor de 45 U/L). La citología
fue negativa para células malignas. El estudio de hibridación in situ con fluorescen-
cia (FISH), realizado en un multidiana para los centrómeros de los cromosomas 3, 7
y 17 y para la banda específica 9p21, resultó positivo.
Punción lumbar para estudio citológico: citología negativa para células malignas.
TAC cerebral: normal. Se apreció un aneurisma trombosado ya conocido.
Resonancia magnética (RM) dorsal: fracturas osteoporóticas a nivel de D6-D7-D8.
RM cerebral: aneurisma trombosado, leucoencefalopatía de pequeño vaso y discreta
hidrocefalia.
Electromiograma: se realizó al inicio del cuadro neurológico, cuando la paciente comen-
zó con pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores. Informado como normal.
2.6 Evolución
La paciente fue remitida al Servicio de Oncología de nuestro hospital dónde se deci-
dió establecer tratamiento quimioterápico con cisplatino etopósido, administrándo-
sele 6 ciclos entre abril y agosto de 2009 con tolerancia aceptable. En julio de 2009
446 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
se realizó una TAC y se observó disminución de la masa hiliar derecha (5x2.3 cm)
y adenopatías menores de 1 cm, siendo la respuesta favorable al tratamiento con
disminución de la masa tumoral y del colapso obstructivo.
En octubre de 2009 se apreció un buen estado general de la paciente salvo la
existencia de polineuropatía sensitiva que se presentó clínicamente como per-
dida de sensibilidad en las extremidades inferiores, apreciándose en la explora-
ción física como sensación de entumecimiento difuso de ambos miembros y que
se consideró asociada a la quimioterapia. Se inició tratamiento radioterápico
con intención paliativa. La tolerancia al tratamiento fue buena, presentando eri-
tema seco en cuero cabelludo con prurito asociado y esofagitis a los 22 Gy que
precisó tratamiento sintomático.
En enero de 2011 es ingresada para valoración por presentar clínica neurológica su-
gestiva de afectación metastásica, que se manifestó como pérdida de fuerza en las
extremidades, disminución de la visión y cierto grado de desorientación. Se realizó
punción lumbar, TAC cerebral, RM dorsal y cerebral y se solicitó al laboratorio el
estudio de ac. antineuronales.
A la vista de los resultados de la pruebas de imagen se concluyó que se trataba
de un cuadro neurológico en una paciente con carcinoma microcítico de pulmón
en progresión pulmonar, considerándose su posible relación con los cambios
post-radioterapia.
Los resultados del laboratorio aportaron la positividad de los ac. anti-Hu, lo que ex-
plicó en el contexto clínico de la paciente, la existencia de un SNPN.
La paciente ingresó nuevamente en febrero de 2011 por disminución de conciencia
y somnolencia. Durante su ingreso permanece estable con mínimo trastorno cogni-
tivo, pérdida de la visión parcial del ojo izquierdo y fasciculaciones en la extremidad
superior derecha. Se consideró no candidata a tratamiento oncológico y se decidió el
alta para control en domicilio por la Unidad de Cuidados Paliativos.
ERRNVPHGLFRVRUJ 447
35-40 kDa, proteínas unidas al ARN neuronal. El ac. anti-Hu puede detectarse por
análisis Western blot o inmunohistoquímica, siendo la primera una técnica de mayor
sensibilidad. El mecanismo patogénico de estos ac. sería por acumulación intraneu-
ronal en el sistema nervioso. Se han descrito ac. frente a HuD, HuC y el Hel-N1/N2.
Los ac. anti-Hu positivo con encefalomielitis y neuropatía sensitiva paraneoplásica
(NSP) reaccionan frente a HuD, HuC y Hel-N1 aunque el HuD es el único presente
en los CPCP. La patogenia de los ac. anti-Hu en la NSP se basa en la mayor facilidad
de acceder a las neuronas de los ganglios de las raíces dorsales, lo que explica la
evidente ataxia con pseudoatetosis.
La detección en suero y/o LCR de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos loca-
lizados en las células tumorales y en neuronas de determinadas áreas del sistema
nervioso (anticuerpos onconeuronales) apoyan la hipótesis autoinmunitaria. Esto
en la práctica clínica, proporciona marcadores diagnósticos que identifican como
paraneoplásico un síndrome neurológico. En algunos casos, estos anticuerpos se
asocian a un síndrome clínico y a un tumor específico, lo que nos orientan sobre
dónde se localiza el tumor y qué pruebas pueden ser más eficientes. En otros
casos, un mismo anticuerpo se puede asociar a varios síndromes clínicos y a dis-
tintos tumores.
Ante la sospecha de un SNPN, debemos buscar anticuerpos onconeuronales en el
suero y/o el LCR, pero los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para la neo-
plasia se deben iniciar sin esperar los resultados de estas determinaciones, ya que
la ausencia de anticuerpos específicos no descarta que el síndrome sea paraneoplá-
sico, porque estos mismos síndromes pueden presentarse con y sin anticuerpos.
La afectación simultánea o sucesiva de distintas regiones del sistema nervioso en un
paciente nos debe hacer pensar en un SNPN. En la mayoría de los SNPN se produce
un empeoramiento en días o semanas y posteriormente una estabilización, en la que
con frecuencia el paciente queda incapacitado, como en el caso de nuestra paciente.
Esta evolución clínica corresponde a una fase inicial inflamatoria, seguida de una
fase crónica donde el daño neuronal es irreversible. Esta es la evolución típica de los
SNPN asociados a ac. anti-Hu.
La neuropatía sensitiva subaguda (NSS) es la manifestación clínica más frecuente
de la encefalomielitis paraneoplásica (EMP) asociada a anti-Hu y en un 24 % de los
pacientes se manifiesta de forma aislada. En la EMP se producen pérdida neuronal e
infiltrados inflamatorios en múltiples áreas del sistema nervioso. Los pacientes con
EMP presentan durante el curso clínico síntomas y signos que se corresponden con
la afectación de varias áreas del sistema nervioso. La mayoría presentan en suero
y/o LCR ac. anti-Hu y se asocian a CPCP. El sustrato anatomopatológico de la NSS
es la lesión de las neuronas del ganglio raquídeo posterior. Los síntomas iniciales
son dolor y parestesias, de distribución asimétrica, que afectan inicialmente más
a brazos que a piernas. Posteriormente, hay sensación de entumecimiento, ataxia
de extremidades y movimientos pseudoatetósicos en manos por desaferentación.
En la exploración, destaca la arreflexia y la afectación de todas las modalidades
sensitivas, especialmente la sensibilidad vibratoria y artrocinética. La evolución es
subaguda, en semanas o meses, y afecta a las 4 extremidades hasta dejar al pacien-
te gravemente incapacitado. Puede producirse una afectación motora concomitante
por afectación del nervio periférico o del asta anterior.
448 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía:
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ERRNVPHGLFRVRUJ 449
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pediatría
ERRNVPHGLFRVRUJ
CASO 73 RAQUITISMO VITAMINA D
DEPENDIENTE O TIPO I
Zineb Boundi; Carmen M. Puche Morenilla; Francisco Cañizares Hernández;
Isabel Tovar Zapata.
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
1. Introducción.
El raquitismo florido era una enfermedad erradicada en España, pero la llegada de
inmigrantes ha dado lugar a casos esporádicos. Obedece a un fallo para mineralizar
el tejido osteoide (tejido óseo no mineralizado), y sólo ocurre antes de la fusión de
las epífisis. Se expresa clínicamente como retardo en el crecimiento y deformidad
de huesos largos. Su etiología se asocia a problemas carenciales, síndrome de ma-
labsorción, enfermedad renal, enfermedad metabólica del fosfato y dependiente de
vitamina D, ya sea por resistencia (tipo II) o por deficiencia (tipo I)
452 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 453
2.4. Informe del laboratorio.
Gasometría inicial y control: pH 7,389 (7,35-7,47); pCO2 36,2 mmHg (32-45), HCO3 21,4
mmol (21-28), calcio iónico 1,19 mg/dL (5-35) en control posterior 0,97 mg/dL.
Bioquímica plasmática inicial: calcio 8,8 mg/dL (9-11), fósforo1,4 mg/dL (2,7-4,5), FA
1401U/l (35-390), magnesio 2.06 mg/dL (1,7-2,4), PCR 0.5 mg/dL (0-0,5), osteocal-
cina 24,5 ng/mL (24-70), NTx 28,3 nMECO (nanomoles de equivalente de colágeno
óseo) (5-24), PTH 217 pg/mL (9-65), 1,25(OH)D2 18 pg/mL (40-120); 25(OH)D 31 ng/
mL (30-100), Factor 23 de crecimiento de fibroblasto C-terminal 34 kru/L (26-110).
Orina 24h: microalbuminuria 2,8 mg/24h (0-30), calciuria 1,5 mg/24h (5-35), fósforo
12,9 mg/24h (40-136), ácido úrico 776.9 mg/24h (275-750), aclaramiento de creatini-
na 26 mL/minuto (0,4-35), magnesio 5 mg/24h( 25-132).
Las series roja, blanca y plaquetar eran normales. Las pruebas de coagulación no
mostraban alteración.
2.6. Evolución.
Tras su ingreso se instaura tratamiento con nebulizaciones de salbutamol, oxigeno
en gafas nasales y pauta corta de corticoides. Por sospecha de sobreinfección bac-
teriana se añade al tratamiento cefotaxima a las dosis habituales. Queda afebril al
tercer día de su ingreso y paulatinamente se disminuyen las necesidades de oxige-
no hasta suprimir. Valorado por nefrología infantil se pauta tratamiento con fósforo
(Fórmula de Joulie), Vitamina 1,25(OH)2D (Rocaltrol®) y calcio oral. Se insiste en la
modificación de los hábitos de alimentación y se ofrece una dieta equilibrada (que es
frecuentemente rechazada, volviendo a tomar pecho materno).
454 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 455
El raquitismo dependiente de la vitamina D puede ser de tipo I y de tipo II. En el tipo
I la causa es el déficit de la enzima 25(OH)D 1-alfa-hidroxilasa y se caracteriza por
producirse un raquitismo grave con hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroi-
dismo, con los niveles de 1,25(OH)2D3 bajos; este es un rasgo raro de carácter auto-
sómico recesivo, localizándose el gen responsable en el cromosoma 12q14.
En el tipo II, la alteración parece encontrarse en los receptores de la vitamina, bien
por un fallo en la unión de la vitamina D al receptor, por falta de afinidad del recep-
tor, o bien por situaciones intermedias; es un trastorno raro causado por mutacio-
nes en el receptor de la vitamina D que impiden la respuesta de trascripción a esta
vitamina. Este rasgo autosómico recesivo se caracteriza por raquitismo grave, hipo-
calcemia, concentraciones normales de 25(OH)D y aumento en las concentraciones
circulantes de la 1,25(OH)2D. En el raquitismo resistente a la vitamina D existe un
defecto en la reabsorción tubular del fosfato o una falta de aporte del mismo, por lo
que cursan fundamentalmente con hipofosfatemia.
El tratamiento debe ser seguido con controles clínicos y séricos para adaptarlo a los
requerimientos variables de calcio y calcitriol en un paciente en crecimiento. Nues-
tro objetivo es lograr la curación y devolverle así su potencial óptimo de crecimiento
y desarrollo que estaban afectados con su enfermedad no tratada.
4. Bibliografía.
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456 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
1. Introducción
El síndrome hemofagocítico (SH) recibe también los nombres de linfohistiocitosis
fagocítica o síndrome de activación del macrófago. Es un síndrome grave y poco
frecuente que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar una evo-
lución rápida y fatal. Es una enfermedad rara que predomina en niños, aunque
puede presentarse a cualquier edad. Consiste en la proliferación benigna de ma-
crófagos activados en médula ósea, bazo, hígado y ganglios linfáticos. Se asocia
con fiebre, citopenias, esplenomegalia e hipertrigliceridemia. El diagnóstico es
complicado y debe distinguirse entre primario y secundario, tanto por las posibi-
lidades terapeúticas como por el pronóstico. Este último siempre dependerá de
la causa subyacente.
A continuación presentamos el caso de una paciente de 5 meses con este síndrome.
ERRNVPHGLFRVRUJ 457
Tabla 1. Enfermedades asociadas al síndrome hemofagocítico reactivo.
458 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.5.- Evolución
Debido al buen estado general y a la mejoría clínica (disminución de la esplenome-
galia) tras 48 horas de iniciado el tratamiento con Ambisome y debido también a la
mejoría analítica, se decide el alta con revisiones posteriores en consultas externas.
ERRNVPHGLFRVRUJ 459
En el SH hay infiltración de numerosos órganos (hígado, bazo, ganglios, sistema
nervioso central) por histiocitos (macrófagos y células dendríticas) y linfocitos T ac-
tivados. También hay liberación de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis
tumoral α, IL-1, IL-6). Estas dos circunstancias explicarían tanto los hallazgos clíni-
cos como los de laboratorio.
La clínica se caracteriza por fiebre persistente y hepatoesplenomegalia. Pueden
aparecer también síntomas neurológicos, exantema cutáneo y adenopatías.
Las alteraciones bioquímicas más frecuentes son hipertrigliceridemia y aumento
de la ferritina. Las cifras de ferritina son muy elevadas (superiores a 10.000 μg/L)
y característicamente presenta una menor glicosilación. También puede haber au-
mento de las transaminasas, LDH y bilirrubina. Puede haber afectación meníngea
con pleocitosis linfocitaria o hiperproteinorraquia.
Hay activación deficiente de las células NK y aumento de la β2-microglobulina y del
receptor soluble CD25 de la IL-2.
Hematológicamente hay citopenias, hipofibrinogenemia, hemofagocitosis y pueden es-
tar alargados el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada.
El diagnóstico precoz es fundamental para instaurar tratamiento lo antes posible
y evitar una evolución rápida y fatal. Se basa en criterios clínicos, de laboratorio e
histológicos (tabla 2). El tratamiento consiste en tratar la enfermedad de base en los
casos de SH secundario, corticoides, etopósido, ciclosporina A e inmunoglobulina
intravenosa. En las formas familiares transplante de médula ósea.
Tabla 2. Criterios diagnósticos en el Síndrome hemofagocítico.
460 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4. Bibliografía
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ERRNVPHGLFRVRUJ 461
CASO 75 DÉFICIT DE
METILACETOACETATO TIOLIASA
Raquel Ramos Corral (1); Ángeles Cabezas Martínez (1); Fernando Andrade Lodeiro (2);
Sergio Lage Medina (2).
(1) Hospital Virgen de la Salud. Toledo. (2) Hospital de Cruces. Barakaldo.
1. Introducción
El déficit de metilacetoacetato tiolasa (MAT) (OMIM 203750), también denomi-
nado déficit de β-cetotiolasa, déficit de 3-oxotiolasa o aciduria alfametilace-
toacética, es un defecto congénito del metabolismo de herencia autosómica
recesiva y penetrancia variable que afecta al catabolismo de los cuerpos cetó-
nicos y de la isoleucina.
Clínicamente la enfermedad se caracteriza por episodios agudos de cetoacidosis
desencadenados por situaciones que cursan con aumento del metabolismo basal
tales como infecciones intercurrentes, crisis febriles o en ayuno prolongado.
La prevalencia de este raro trastorno metabólico es desconocida. En la actualidad se
han publicado 40 casos y, al menos, otros 20 están documentados.
462 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 463
- Carnitinas en orina: carnitina libre 223 μmol/g creatinina (IR indicativo hasta
1066), carnitina esterificada 613 μmol/g creatinina (IR indicativo hasta 613) y car-
nitina total 900 μmol/g creatinina (IR indicativo hasta 1710).
- Ácidos orgánicos en orina: elevada eliminación de ácido 3-hidroxibutírico, acom-
pañada de grandes aumentos de tiglilglicina, 2-metil-3-hidroxibutírico, 3-metil-
glutacónico, adípico y subérico. (figura 1).
Figura 1. Cromatograma de ácidos orgánicos en orina.
AcetoacetilCoA tioliasa
Citrato sintetasa
(nmol/min/mg proteína) Relación
(nmol/min/mg
+K+/-K+
+K+ -K+ proteína)
464 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
2.6 Evolución
Tras el diagnóstico, a la paciente se le instauró un tratamiento basado en medidas
dietéticas hipoproteicas así como a evitar el ayuno prologado o situaciones que pro-
picien el catabolismo (infecciones, quemaduras, cirugías, etc.). Fue remitida a la
consulta de Neurología infantil donde se le realiza el seguimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ 465
con fiebre tales como infecciones de las vías respiratorias superiores, sarampión
u otitis media. También pueden aparecer síntomas más inespecíficos como vómi-
tos cíclicos, deshidratación, polipnea o letargia, que pueden evolucionar a coma o a
aversión a la ingesta proteica.
El déficit de MAT se transmite de forma autosómica recesiva a través de mutaciones
en el gen ACAT1 localizado en el cromosoma 11q22.3-q23.1.
El diagnóstico bioquímico se basa en la presencia de un patrón sugerente de áci-
dos orgánicos en orina consistente en un aumento de la eliminación de metabolitos
de la isoleucina (2-metilacetoacetato, 2-metil-3-hydroxibutirato y tiglilglicina) junto
con un marcado aumento de acetoacetato y 3-hidroxibutirato. No obstante, recien-
temente ha sido descrito un grupo de pacientes que no exhiben este patrón anormal
de ácidos orgánicos entre los episodios agudos, cuestión que en ocasiones dificulta
su diagnóstico. En estas situaciones de ausencia de marcadores bioquímicos podría
ser útil la sobrecarga de leucina.
Para confirmar el déficit de MAT es necesaria la realización del ensayo enzimá-
tico. La MAT es la única tiolasa que requiere de iones potasio para ejercer su
actividad. En este método se mide la actividad enzimática de la MAT en presencia
y ausencia de iones potasio usando como sustrato fibroblastos. De esta forma la
relación de la actividad de la MAT en presencia/ausencia de iones potasio en fi-
broblastos es aproximadamente 1 en el caso de déficit de dicha enzima mientras
que sus valores oscilan entre 1.7-2.3 y 1.3-1.9 para los controles y los portadores
heterocigotos respectivamente.
El tratamiento no está consensuado, pero la mayoría de los autores aconsejan la
restricción proteica (aportes máximos entre 1,5 y 2 g/kg/día) y de las grasas en la
dieta y el control de las situaciones de estrés metabólico, especialmente el ayuno
prolongado y los estados febriles.
Es importante el diagnóstico y el tratamiento precoz del déficit de MAT para evitar
que los episodios de descompensación puedan ser fatales o la aparición de secue-
las neurológicas graves debidas a la acumulación de los metabolitos de la isoleuci-
na. El pronóstico con buen control es excelente.
4. Bibliografía
Cubillo Serna I, Suárez Fernández J, Merino Arribas JM, Díaz Ruiz J, Bustamante
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ERRNVPHGLFRVRUJ 467
CASO 76 COMPLICACIÓN EN EL
DIAGNÓSTICO DE UNA
PORFIRIA ERITROPOYÉTICA
CONGÉNITA
Javier García Villanova Ruiz (1); Rafael Poyatos Martínez (2); José M. Romero Noguera (1);
Jordi To Figueras (3).
(1) Hospital Virgen de las Nieves de Granada. (2) Hospital Clínico San Cecilio de Granada. (3)
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona
1. Introducción
Las porfirias son un grupo de enfermedades que se producen por alteraciones en
la vía de biosíntesis del grupo hemo. Esta síntesis consta de una secuencia de ocho
reacciones químicas catalizadas por ocho enzimas distintas codificadas a su vez por
ocho genes (Figura 1)
468 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 469
námico, sin necesidad de oxígenoterapia y con tolerancia a la lactancia materna,
recibe el alta. No obstante, permanecen elevados los niveles de transaminasas
y de bilirrubina.
A los veinte días del alta vuelve a ser ingresado para transfusión de hematíes y se
detectan lesiones cutáneas de impétigo facial papulo-costrosas.
470 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
ERRNVPHGLFRVRUJ 471
El informe indicaba: “Perfil HPLC de porfirinas en orina característico de porfiria
eritropoyética congénita, porfiria de Günther, predominio anormal de serie isomé-
rica I). Procede el estudio del gen de la UROS”.
2.6. Evolución
Una vez conocido el diagnóstico, el paciente precisó de dos transfusiones de concen-
trados de hematíes irradiados, ampliándose el intervalo de transfusiones desde que
se preservó de la exposición a la luz solar. No obstante, se colocó reservorio venoso
central para facilitar sucesivas transfusiones, y continuó la alimentación con lactan-
cia materna exclusivamente.
Se trasladó a otro hospital donde fue aceptado para trasplante de progenitores he-
matopoyéticos de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Española con-
tra la Porfiria.
La exploración previa a la última transfusión manifestó un peso adecuado para la edad,
buen estado general, sin lesiones cutáneas, aunque aún persistía la hepatomegalia. El
hemograma presentó una hemoglobina de 4,8 g/dL y hematocrito de 13,2 %,
Cuatro meses después del trasplante y aún con tratamiento esteroideo e inmunosu-
presor, fue ingresado por proceso viral y en la exploración se observó una adecuada
coloración de piel, facies cushingoide e hipertricosis. La hematimetría mostró una
hemoglobina de 12,5 g/dL y un hematocrito de 35,4 %; normalización de transami-
nasas y abdomen sin hepatoesplenomegalia. En el último análisis de porfirinas en
sangre y orina éstas fueron indetectables.
Actualmente permanece en su domicilio con tolerancia progresiva a la luz, alimen-
tación diversificada de acuerdo a su edad, bien tolerada, y continúa sin precisar
transfusiones desde el alta del trasplante.
472 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
4.- Bibliografía.
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ERRNVPHGLFRVRUJ 473
CASO 77 HIPOCALCEMIA INFANTIL
SEVERA POR
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Alea Pastor Ruiz; Javier Nuñez Rodríguez; María Martínez Maté;
Francisco Javier Aguayo Gredilla.
Hospital de Basurto. Bilbao.
1. Introducción
La hipocalcemia es la disminución de la concentración de calcio sérico por debajo de su
valor de referencia (8.4-10.4mg/dL). Los signos de hipocalcemia se manifiestan cuando el
calcio iónico es inferior a 2.8 mg/dL, lo que equivale a 7.0-7.5 mg/dL de calcio sérico total.
Las principales causas de la hipocalcemia crónica son la insuficiencia renal crónica,
el hipoparatiroidismo hereditario y adquirido, el déficit de vitamina D, el pseudo-
hipoparatiroidismo (PHP) y la hipomagnesemia.
Se presenta hipocalcemia transitoria en casos de septicemia grave, quemaduras,
insuficiencia renal aguda y grandes transfusiones de sangre citratada.
Ciertos fármacos como protamina, heparina y glucagón pueden causar hipocalcemia
transitoria.
Las manifestaciones de la hipocalcemia consisten en espasmos musculares, espas-
mos carpopedios y gesticulación facial. La severidad de los síntomas y signos se
correlaciona con la magnitud y velocidad del descenso de los niveles de calcio. En
pacientes con hipocalcemia severa puede haber hipertensión intracraneal y altera-
ciones mentales (irritabilidad, depresión, psicosis,…).
Para confirmar la presencia de tetania se pueden explorar los signos de Chvostek
(espasmo anormal de los músculos faciales al percutir suavemente el nervio facial)
y de Trousseau (inducción del espasmo carpiano mediante presión en el brazo).
En el diagnóstico diferencial de las hipocalcemias se deben cuantificar las concen-
traciones de paratohormona (PTH) y de fósforo. En los casos en los que además
exista hipofosfatemia se debe cuantificar la vitamina D.
474 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
Antecedentes personales: niño procedente del Sahara (llegado hace año y medio)
que se refiere débil. Presenta lentitud motora, adormecimiento y rigidez de manos,
llegando alguna vez al espasmo carpopedal.
Está escolarizado presentando cierta dificultad para relacionarse con sus compa-
ñeros pero con buen rendimiento escolar general. Últimamente presenta dificultad
para la expresión y le cuesta redactar, alterando incluso el orden de las palabras.
Come bien y tiene un tránsito intestinal normal.
No toma medicación habitual.
Exploración física: Tensión arterial 120/70 mmHg. Peso 61.6 Kg. Talla 165.4 cm.
Buen estado general. Facies redondeada. No signos dismórficos ni fenotipo carac-
terístico alguno.
Signo de Chvostek positivo.
Signo de Trousseau positivo.
2.4.-Informe de laboratorio
Analítica inicial de atención primaria ampliada por el laboratorio:
Bioquímica general: glucosa 81 mg/dL (70-110); creatinina 0.45 mg/dL (0.40-0.80);
colesterol total 159 mg/dL (<200); triglicéridos 32 mg/dL (<150); GPT 8 U/L (5-41);
ERRNVPHGLFRVRUJ 475
fosfatasa alcalina 251 U/L (91-390); fósforo 10.53 mg/dL (3.40-6.20); calcio 5.97 mg/
dL (8.40-10.40); sodio 142 mmol/L (135-145); potasio 4.84 mmol/L (3.50-5.10); hie-
rro 131 μg/dL (59-158); ferritina 30 ng/mL (20-200); PTH intacta 190 pg/mL (12-65);
vitamina D 25-hidroxi <4 ng/mL (óptimo >32).
Se instaura un tratamiento con calcitriol más carbonato cálcico y se controla al pa-
ciente periódicamente con la medición de calcio total, calcio iónico y fósforo en sue-
ro. Inicialmente las mediciones se realizan cada 2-3 días pasando posteriormente a
ser controlado cada 10 días.
Se observa como las concentraciones de calcio total y calcio iónico se elevan desde
el inicio del tratamiento (25 de enero) hasta el último día de control (7 de marzo) con
valores que van desde 4.93 mg/dL hasta 6.06 mg/dL para el calcio total y desde 2.53
mg/dL a 2.97 mg/dL para el calcio iónico. En el caso de la concentración de fósforo
se observa un descenso en sus valores desde 10.03 mg/dL al inicio a 9.70 mg/dL el
último día de control.
Otros parámetros analizados:
Albúmina: 4.73 g/dL (3.50-5.50)
Magnesio: 1.77 mg/dL (1.77-2.55)
pH: 7.35 (7.35-7.45)
TSH: 5.82 μU/mL (0.27-4.20)
T4 libre: 12.9 pmol/L (12.0-26.0)
Cortisol 8 horas: 10.5 μg/dL (5-25)
Vitamina D 1.25-dihidroxi: 40 pg/mL (16-56)
Calcio total (orina de 24 horas): 18 mg/24h (100-300)
Fósforo (orina de 24 horas): 380 mg/24h (400-1300)
2.6 Evolución
Después de un mes y medio de tratamiento el paciente se encuentra mejor, sin las
molestias óseas que presentaba anteriormente.
En la exploración no se observan signos de hipocalcemia latente. El signo de Chvos-
tek se mantiene positivo pero de menor intensidad. Gana 1.5 kg de peso y 0.3 cm de
altura. (Peso 63.1 Kg, talla 165.7 cm)
Se cita al paciente para revisión pasado un mes.
476 ERRNVPHGLFRVRUJ
Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3
PHP Ia sí ↑ sí baja sí sí
PHP Ib sí ↑ no baja no no
PHP Ic sí ↑ sí baja no sí
PHP II sí ↑ no normal no no
PPHP no normal sí normal sí
ERRNVPHGLFRVRUJ 477
A raíz de los hallazgos bioquímicos encontrados y de la ausencia del fenotipo de
Albright, sería necesario realizar más pruebas para poder clasificar este PHP. La
prueba de estimulación con PTH sintética permite diferenciar entre PHP tipo Ib,
donde ni AMPc ni fosfatos se ven aumentados en orina, o PHP tipo II, donde se
pueden dar aumentos de AMPc pero no de fosfatos. Esta es una prueba que no
se pudo realizar porque no se encuentra PTH sintética disponible actualmente en
el mercado. Por tanto, la única forma correcta de clasificar este pseudohipopa-
ratirodismo sería el estudio molecular, que se solicita al paciente. Actualmente
esperamos los resultados.
4. Bibliografía
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478 ERRNVPHGLFRVRUJ
Anexo
Imágenes a color
ERRNVPHGLFRVRUJ 479
IMAGENES A COLOR
Caso 16.
Fotografía 1. Patau Calero.
480 ERRNVPHGLFRVRUJ
Figuras, gráficos y tablas a color
ERRNVPHGLFRVRUJ 481
Caso 28. Figura 3. Caso 28.. Figura 4.
Tinción de Gram de Fusobacterium Crecimiento de agar Schaedler
necrophorum. de Fusobacterium necrophorum.
482 ERRNVPHGLFRVRUJ
Figuras, gráficos y tablas a color
ERRNVPHGLFRVRUJ 483
Caso 33.Tabla 1. Tipos de derivaciones urinarias no continentes (Castaño González Letal).
484 ERRNVPHGLFRVRUJ
Figuras, gráficos y tablas a color
ERRNVPHGLFRVRUJ 485
Caso 45. Figura 1. Caso 45. Figura 2.
Mordedura de rata en pulpejos. Capilaroscopia: Presencia de capilar
arborescente.
486 ERRNVPHGLFRVRUJ
Figuras, gráficos y tablas a color
ERRNVPHGLFRVRUJ 487
Caso 65. Figura 1.
Parte superior izquierda se aprecia un leucocito. Parte intermedia
morfología no filiafda. (Liposoma de Citarabina).
Caso 69. Figura 2. Seguimiento de ALP total y PALP-like desde el ingreso y comienzo
del tratamiento del caso en 2001. A partir de 2002, se le hacen controles del marcador,
que aunque presentaron picos de la isoenzima PLAP-like no tuvieron repercusión clínica.
488 ERRNVPHGLFRVRUJ