Cátedra de Farmacia Clínica

Farmacia Clínica y
Asistencial
Guía de Estudio

Año 2019
CÁTEDRA DE FARMACIA CLÍNICA, DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA, FACULTAD DE
FARMACIA Y BIOQUÍMICA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.

Guía de Estudio

PLANTEL DOCENTE:

Farm. Javier Araujo

Farm. María Belén Barros Meneses
Farm. Sergio Ciotti
Farm. Eugenia Di Libero
Farm. María Elisa Fariña
Farm. Mariana Fiandesio
Farm. Victoria Gomboso
Farm. Hugo Granchetti
Farm. Antonella Milano Gil
Farm. Leila Pastur
Farm. Geraldine Raspanti
Farm. Natalia Riva
Farm. Julia Rojas
Farm. Emanuel Romero

Profesor Titular: Dr. Eduardo Lagomarsino

Profesora Adjunta: Farm. Mónica Pappalardo
Edición: Farm. Hugo Granchetti

Qui docet, discit.

ii
 Índice

Introducción ..............................................................................................................1

Capítulo 1: Introducción a la Farmacia Clínica ........................................................6

Capítulo 2: Búsqueda bibliográfica en Ciencias de la Salud. Medicina

Basada en la Evidencia .........................................................................15

Capítulo 3: Análisis crítico de la información ........................................................26

Capítulo 4: Comunicación y trabajo interdisciplinario ...........................................47

Capítulo 5: Adherencia ...........................................................................................55

Capítulo 6: Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care).

Gestión integral y optimización de la farmacoterapia ..........................63

Capítulo 7: Tratamiento de pacientes con enfermedades del Sistema

Cardiovascular y relacionadas ..............................................................81

Capítulo 8: Tratamiento de pacientes con enfermedades del Sistema

Respiratorio ..........................................................................................97

Capítulo 9: Tratamiento de pacientes con enfermedades endémicas de la

Argentina ............................................................................................105

Capítulo 10: Tratamiento de pacientes con enfermedades relacionadas con la

Salud Mental .....................................................................................114

iii
Introducción

1
Bienvenida

De parte de todo el plantel docente de la Cátedra de Farmacia Clínica, le damos la

bienvenida a la asignatura Farmacia Clínica y Asistencial (Plan de Estudios 2008). La
presente Guía de Estudio tiene como fin informar las características de la materia y
ayudarlo a abordar los contenidos que se desarrollarán a lo largo del curso. A
continuación encontrará detallados los objetivos generales de la asignatura, la
modalidad de trabajo, los recursos disponibles, las condiciones de regularidad y el
cronograma de clases.

Objetivos generales de la asignatura

Que el alumno:

➢ Reconozca y asimile el rol del profesional Farmacéutico en la sociedad actual

como miembro indispensable del equipo de salud, educador y cuidador sanitario
y responsable del uso racional de medicamentos.
➢ Comprenda los principios y fundamentos respectivos de la Farmacia Clínica y de
la Atención Farmacéutica como campos de intervención profesional, en vista de
su impacto histórico y social.
➢ Incorpore estrategias orientadas a maximizar la efectividad y minimizar los
efectos adversos de los medicamentos, reconociendo que su uso siempre implica
un balance riesgo-beneficio.
➢ Aprenda a utilizar las herramientas y criterios de búsqueda, adquisición, análisis
crítico y aplicación de información basada en la evidencia.
➢ Integre los conocimientos necesarios para reconocer y optimizar la
farmacoterapia de pacientes que padecen cuadros fisiopatológicos seleccionados.
➢ Valore la empatía y el vínculo entre los profesionales de la salud y sus pacientes
como un medio para alcanzar los objetivos terapéuticos.
➢ Reconozca y fortalezca las habilidades de comunicación que todo profesional
necesita para desempeñarse en cualquiera de sus escenarios de intervención.

Recursos disponibles

❖ Guía de Estudio: La presente Guía de Estudio le será útil para orientar el

abordaje de los contenidos de la asignatura. En los capítulos 1 a 6 encontrará
aquellos temas que cruzan transversalmente a la materia, es decir que recurrirá a
ellos en diversos momentos del curso. Los capítulos 7 a 10 contienen las
preguntas orientadoras relacionadas con la farmacoterapia de cuadros
fisiopatológicos seleccionados, así como los casos clínicos que serán analizados
para alcanzar los objetivos específicos y generales.

❖ Material en el Campus Virtual: Además de ser un centro de actividades e

intercambio, el espacio virtual es una importante fuente de recursos
bibliográficos. Allí encontrará, a partir de la tercera semana de clases, las Guías

2
 de Práctica Clínica (GPC) para las patologías que se irán abordando a lo largo de
la asignatura, así como artículos y material complementario que le serán de
utilidad para su estudio. No se pretende que usted lea las GPC completas
(algunas son muy extensas), sino que se ayude con las preguntas de la
presente guía para hacer foco en aquellos apartados de utilidad, a los fines
de la asignatura. Asimismo, en el campus virtual encontrará las filmaciones de
las clases teóricas.

Modalidad de trabajo en Seminarios/Trabajos Prácticos

Durante las primeras dos semanas de clases se introduce una serie de temas que cruzan
transversalmente a toda la asignatura, como son la búsqueda bibliográfica, el análisis
crítico de la literatura científica y el seguimiento clínico.
En aquellos Seminarios/Trabajos Prácticos en los que se aborda la farmacoterapia de
cuadros fisiopatológicos seleccionados a través de casos clínicos, deberá asistir a la
clase habiendo leído el capítulo correspondiente de la Guía de Estudio así como
habiendo analizado las Guías de Práctica Clínica pertinentes, la mayoría de las cuales
encontrará en el Campus Virtual. Por supuesto, reiteramos, no se pretende leer
exhaustivamente las Guías de Practica Clínica enteras, sino aprender a extraer de
ellas la evidencia clave para resolver las situaciones clínicas.
Los casos clínicos están presentados en cada capítulo respectivo, con lo cual usted
sabrá a qué Guías de Práctica Clínica referirse o qué búsqueda bibliográfica
complementaria realizar. Este proceso previo es fundamental para poder aprovechar la
clase presencial, ya que los alumnos deberán exponer su resolución propuesta así como
plantear sus dudas a los docentes y al resto de sus compañeros.
El grado de participación y rol activo en clase será tenido en cuenta como
concepto a lo largo de la asignatura, e influirá en la regularización y aprobación de
la materia.

Modalidad de trabajo en el Campus Virtual

En esta asignatura el Campus Virtual es, entre otras cosas, un centro de actividades e
intercambio:

❖ Cuestionarios de autoevaluación: Para varios de los temas que se abordan a lo

largo del curso, encontrará en el Campus dos tipos de cuestionarios: aquellos
que evalúan conocimientos previos y aquellos que evalúan los conocimientos
que irá adquiriendo mientras estudia la asignatura. Es importante que resuelva
los cuestionarios correspondientes al tema de la semana, con el objetivo de
afianzar e integrar conocimientos y conceptos esenciales.
❖ Foros de intercambio: Podrá utilizar los foros para plantear sus consultas al
plantel docente de la Cátedra, ya sean referidas a la modalidad de la asignatura o
a sus contenidos y actividades. Asimismo, es un espacio para compartir sus ideas
e inquietudes con sus compañeros de comisión. Esté atento también a las
novedades y anuncios publicados en los foros.

3
 Las consultas relacionadas con aspectos técnicos del Campus Virtual (problemas de
matriculación, accesibilidad, etc.) podrá dirigirlas por mail al docente a cargo del
espacio virtual, Hugo Granchetti. E-mail: hgranchetti@hotmail.com

Modalidad de evaluación
Los dos exámenes de regularidad consistirán en consignas que girarán alrededor de
un caso clínico, que irá resolviendo a lo largo de la asignatura a través del
Campus Virtual. Dichas consignas estarán distribuidas en dos instancias:

- Sobre búsqueda bibliográfica y análisis crítico de la información en Ciencias

de la Salud: estas consignas deberán ser resueltas hacia el final de la tercera semana
de clases (ver campus virtual). De aquí derivará la primera calificación para la
regularidad.
- Sobre la resolución del caso clínico en sí: estas consignas deberán ser
resueltas hacia el final de la sexta semana de clases (ver campus virtual). En la
séptima (última) clase, se tomará además un breve examen escrito presencial,
que constará de 10 preguntas multiple choice sobre conocimientos básicos de temas
vistos en la asignatura (Atención Farmacéutica, farmacoterapia de enfermedades
cardiovasculares, farmacoterapia de enfermedades respiratoria, farmacoterapia de
enfermedades endémicas). De la resolución del caso más el multiple choice derivará la
segunda calificación para la regularidad.

Condiciones de regularidad y aprobación

En base a la Resolución del Consejo Directivo 484/18:

➢ Los alumnos deberán asistir y cumplir como mínimo al 75 % del total de las
actividades obligatorias.
➢ Asimismo, los alumnos serán evaluados mediante dos (2) exámenes de
regularidad, referidos a la actividad obligatoria, debiendo aprobar los mismos,
para regularizar los Trabajos Prácticos.
➢ Los estudiantes que no hayan aprobado los exámenes de regularidad contarán con 2
(dos) instancias de recuperación de cada uno de ellos.
➢ El alumno que tenga una asistencia y cumplimiento del 75% de las actividades
enunciadas en el primer ítem y que apruebe los exámenes de regularidad
alcanzará la condición de alumno REGULAR. El alumno que no cumpla con
estas condiciones será calificado como DESAPROBADO.
➢ Los alumnos que alcancen la condición de regulares estarán en condiciones
de aprobar la asignatura mediante el régimen de examen final escrito u oral,
sobre temas de la enseñanza teórica y práctica desarrollados en el curso.

Les recordamos que para las materias bimestrales no rige la opción

de aprobar la asignatura mediante exámenes parciales promocionales.

4
 Cronograma - 2019

Semana Teórico I (lunes 18-20:30) Teórico II (jueves 13-15) Seminario/TP

Farmacia Hospitalaria e
Búsqueda bibliográfica en
Conceptos de Salud. Uso introducción a la Farmacia
6/5 Ciencias de la Salud.
racional de medicamentos. Clínica. Sistemas de
al 10/5 Medicina Basada en la
Farmacoeconomía. distribución de
Evidencia.
medicamentos.
Reacciones adversas a
medicamentos y
Análisis crítico de la
13/5 Farmacovigilancia. Atención Farmacéutica
información en Ciencias de
al 17/5 Farmacoterapia de (Pharmaceutical Care).
la Salud.
enfermedades
gastrointestinales.
Atención Farmacéutica.
Tratamiento de enfermedades
del Sistema Cardiovascular y
Tratamiento de pacientes Tratamiento de pacientes concomitantes I.
20/5
con enfermedades con enfermedades Fecha límite (26/5) de
al 24/5
infecciosas I. infecciosas II. resolución de primera
consigna del caso clínico
para 1º nota de regularidad
(Campus Virtual).
Tratamiento de pacientes Tratamiento de enfermedades
27/5 Anestesia y sedación.
con enfermedades del Sistema Cardiovascular y
al 31/5 Fluidoterapia.
infecciosas III. concomitantes II.
Tratamiento de pacientes Tratamiento de pacientes
3/6 Tratamiento de enfermedades
con enfermedades con enfermedades
al 7/6 del Sistema Respiratorio.
oncológicas I. oncológicas II.
Tratamiento de enfermedades
endémicas de la Argentina.
Tratamiento de pacientes Fecha límite (16/6) de
10/6
Tratamiento del dolor. con enfermedades del resolución de segunda
al 14/6
Sistema Nervioso Central. consigna del caso clínico
para 2º nota de regularidad
(Campus Virtual).
Tratamiento de enfermedades
relacionadas con la Salud
Mental.
17/6
FERIADO FERIADO Examen multiple choice
al 21/6
para completar 2º nota de
regularidad (presencial
durante la última clase).

5
 Capítulo

1
Introducción a la Farmacia Clínica

Objetivos
Que el alumno:

➢ Conozca las definiciones de la Farmacia Clínica así como las

actividades, intervenciones y responsabilidades de un farmacéutico
clínico.
➢ Describa las características del material impreso o informatizado de
utilidad en la práctica de la Farmacia Clínica: Hoja de Prescripción y
Ficha Farmacoterapéutica.
➢ Reconozca los pasos que debe llevar a cabo el farmacéutico en la
secuencia de seguimiento de un paciente hospitalizado.

6
Bibliografía

- American College of Clinical Pharmacy. The Definition of Clinical Pharmacy.

Pharmacotherapy 2008;28(6):816–817.
- American College of Clinical Pharmacy (2008). Clinical Pharmacist Competencies.
Pharmacotherapy; 28(6):806–815.
- Federación Internacional Farmacéutica. La Declaración de Tokio. Normas de calidad
de servicios farmacéuticos. Buenas Prácticas de Farmacia. Tokio, Japón, 1993.
- Organización Mundial de la Salud. El papel del farmacéutico en el sistema de
atención de salud. Nueva Delhi, India, 1988.
- Organización Mundial de la Salud. Preparación del farmacéutico del futuro.
Vancouver, Canadá, 1997.

7
1.1. Farmacia Clínica

Con la introducción del concepto de Farmacia Clínica, los farmacéuticos empezaron a

responsabilizarse sobre cómo se utilizan los medicamentos en los pacientes y, con ello,
cambiaron la orientación profesional que anteriormente ponía su énfasis en el producto
farmacéutico. En la década de 1960 en Estados Unidos comienza formalmente a
hablarse de Farmacia Clínica. A partir de allí surgieron múltiples definiciones de la
misma:

❖ La Farmacia Clínica es una especialidad de las Ciencias de la Salud, cuya

responsabilidad es asegurar la utilización segura y adecuada de medicamentos en
pacientes, a través de la aplicación de funciones y conocimientos especializados
en la atención al paciente, y que necesita formación especializada y/o
aprendizaje estructurado. Esto requiere el razonamiento en la recogida e
interpretación de los datos, la implicación específica del paciente e interacciones
interprofesionales directas. (Committee on Clinical Pharmacy)
❖ Es la correcta administración de la terapia medicamentosa, a través de sistemas
de distribución que garanticen la llegada del medicamento apropiado a cada
paciente, en trabajo en conjunto con el equipo de salud.
❖ La Farmacia Clínica es una práctica en la que el farmacéutico utiliza los juicios
profesionales en la aplicación de las ciencias farmacéuticas para fomentar el uso
seguro y apropiado de los medicamentos, en o por los pacientes, trabajando en
conjunto con otros miembros del equipo de salud. (Francke)
❖ Disciplina sanitaria que promociona el uso efectivo, seguro y económico de los
medicamentos por parte del paciente y de la sociedad. (Sociedad Europea de
Farmacia Clínica, 1983)
❖ Aquella área de la Farmacia interesada en la ciencia y la práctica del uso racional
de medicamentos. (American College of Clinical Pharmacy, 2004)

Funciones de la Farmacia Clínica

➢ Informar sobre medicamentos a otros profesionales de la salud.

➢ Asegurar el uso racional de los medicamentos.
➢ Confeccionar registros e historia farmacoterapéutica de los pacientes.
➢ Detectar y reportar reacciones adversas a medicamentos.
➢ Evaluar los esquemas terapéuticos mediante parámetros clínicos, de laboratorio
y farmacocinéticos.
➢ Informar y asesorar a los pacientes sobre su medicación.
➢ Participar en la elección del tratamiento de los pacientes.
➢ Informar y asesorar sobre temas sanitarios a la sociedad en general.
➢ Realizar estudios de utilización de medicamentos y auditorías terapéuticas.
➢ Participar en Comités de Farmacia y Terapéutica.
➢ Crear normas de utilización de medicamentos, diseño de protocolos y guías
terapéuticas, boletines informativos, etc..

8
El farmacéutico clínico:

➢ Entrega cuidados a los pacientes en cualquier lugar en el que estén.

➢ Asume la responsabilidad de alcanzar metas terapéuticas.
➢ Trabaja en forma independiente y en colaboración con otros profesionales.
➢ Genera, disemina y aplica nuevos conocimientos que contribuyen a mejorar la
salud y la calidad de vida.

(American College of Clinical Pharmacy, 2004)

El farmacéutico cumple con la responsabilidad de contribuir a:

• Satisfacer la necesidad social de disponer de una atención de salud efectiva,

segura y económica.
• Minimizar los efectos negativos para el paciente y la comunidad por la
utilización incorrecta de los medicamentos.
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Lo primero a tener en cuenta al implementar Farmacia Clínica es:

• Cantidad de pacientes promedio.

• Cantidad de medicamentos utilizados por paciente.
• Capacidad máxima de la unidad.
• Rotación de cama.
• Cantidad de enfermeros en la Unidad y distribución de los mismos.
• Necesidades del personal en lo que se refiere al movimiento de medicamentos
(horarios de recepción de medicamentos, medicamentos especiales como por
ejemplo jarabes, gotas, etc.).
• Existencia de Farmacia de Guardia dentro del hospital.

El procedimiento de implementación debe ser un proceso ágil, que sea capaz de irse
ajustando a:

➢ Las necesidades de la unidad, en lo que respecta al seguimiento de los pacientes.

➢ Las necesidades de obtención de datos estadísticos que sirvan para reorientar
conductas de tratamiento.

En general se utiliza material impreso o bases de datos pre-armadas para ese fin.

9
1.2. Material impreso o informatizado

Orden Médica, Recetario u Hoja de Prescripción de Medicamentos

Debe contener los siguientes datos:

• Nombre completo del paciente

• Fecha de la indicación
• Número del expediente/ nº de Historia Clínica
• Edad
• Sexo
• Diagnóstico(s)
• Número de cama
• Servicio (sala de hospitalización)
• Medicamento(s) (nombre genérico)
• Forma farmacéutica y concentración
• Dosis
• Vía de administración
• Intervalo de administración
• Número de días que cubre la prescripción
• Firma del médico responsable

Ficha Farmacoterapéutica

Este formato registra los datos personales de cada paciente así como toda la
medicación prescrita y administrada. Presenta las siguientes utilidades:

➢ Posibilita al farmacéutico el seguimiento de la terapia medicamentosa del

paciente permitiendo detectar posibles errores: dosis, duplicidad de prescripción,
posibles interacciones.
➢ Permite ejercer control de la medicación en cuanto a devolución de
medicamentos (recupero).
➢ Es utilizado por el auxiliar de farmacia para saber cuántas dosis unitarias de cada
medicamento debe introducir en el cajetín de cada paciente.
➢ Es utilizado por la administración para efectuar la facturación al paciente.
➢ Es utilizado con fines estadísticos de consumo de medicamentos.

La ficha farmacoterapéutica debe contener los siguientes datos sobre el paciente:

• Edad
• Peso
• Diagnóstico(s)
• Fecha de ingreso
• Número de historia clínica (expediente)
• Número de cama
• Nombre del servicio/sala

10
 Sobre el (los) medicamento(s) prescrito(s) debe incluir:

• Nombre genérico (recordar que es Ley Nacional)

• Forma farmacéutica
• Concentración y dosis
• Intervalo y vía de administración
• Fecha de inicio del tratamiento
• Número total de dosis entregadas/día

El diseño debe permitir además:

❖ Registrar los medicamentos administrados en forma inmediata que son del

botiquín.
❖ Nombre (iniciales) del farmacéutico que llena el formato.
❖ Los nombres de los medicamentos no administrados y causa.
❖ Las reacciones adversas o incompatibilidad farmacéutica presentada.
❖ Debe permitir llevar el control de los medicamentos de uso restringido.

Otro material impreso que puede ser útil:

• Hoja de devolución de medicamentos o de retorno de medicación: es la hoja

de comunicación de enfermería al servicio de farmacia en el que se indica el o
los medicamentos no administrados al paciente y las causas que justifican tal
devolución.
• Ubicación y desplazamiento del paciente: es la hoja de comunicación de
enfermería al servicio de farmacia en el que se indica si un paciente ha sido dado
de alta, trasladado a otro servicio o egresado por muerte.

1.3. Procedimiento en la unidad

➢ Completar la ficha farmacoterapéutica tomando como base la indicación
médica.
➢ Realizar un relevamiento diario por paciente de la medicación entregada y
recuperada por distintas causas: alta del paciente, cambio de indicación médica,
fallecimiento, etc..
➢ Controlar el medicamento recuperado para que cumpla con la calidad y
seguridad necesarias como para volver a ser incorporado al stock general y
pueda ser reutilizado convenientemente.
➢ Clasificar y registrar el recupero para la estadística.

Lo ideal para el seguimiento de pacientes es:

✓ Colocar la medicación del paciente (ya sea que se entregue por unidosis o como
dosis diaria) en gavetas identificadas para cada paciente.

11
 ✓ Trabajar con una ficha farmacoterapéutica por paciente en donde se registre cada
uno de los medicamentos que recibe, en qué dosis, y la cantidad de
medicamentos recuperada de la gaveta de dicho paciente.

El farmacéutico colabora con el médico en la prescripción y en la validación de la

farmacoterapia procurando optimizar el proceso.

Por ejemplo, introducción de alertas como:

• Alergias
• Interacciones de relevancia clínica
• Dosis máximas
• Duplicidades
• Contraindicaciones
• Duración
• Incompatibilidades
• Utilización de medicamentos por sonda

El farmacéutico clínico:

➢ Realiza una buena selección de medicamentos basándose en la eficacia,

seguridad, calidad y costo de las diversas drogas.
➢ Establece normas para el almacenamiento, conservación y preparación de los
medicamentos, y asesora al personal de enfermería en este tema.
➢ Elabora y controla formas farmacéuticas para las distintas vías de
administración.
➢ Establece un sistema de dispensación, distribución y utilización de
medicamentos más seguro y efectivo.
➢ Realiza actividades clínicas, colaborando con el resto del equipo para brindar a
cada paciente el tratamiento farmacológico adecuado.

En un informe técnico de la OMS (nº 722, 1985) se realza la importancia de la

farmacia hospitalaria como uno de los instrumentos principales para establecer sistemas
de selección, adquisición, garantía de calidad y distribución racional de medicamentos,
así como también de impulsar el desarrollo del uso y evaluación de los mismos.

1.4. Intervención farmacéutica

El concepto de intervención farmacéutica se ha definido para denominar a todas estas
actuaciones en las que el farmacéutico participa activamente en la toma de decisiones,
en la terapia de los pacientes y también en la evaluación de los resultados.
Las acciones que puede realizar el farmacéutico para prevenir o resolver estos
problemas que conducen a ineficacia de la terapia y a pérdida de calidad de vida del
paciente pueden tener lugar en diferentes niveles dependiendo de los métodos de trabajo
establecidos:

12
 ➢ A la vez que se realiza o una vez realizada la prescripción médica.
➢ A través de la monitorización terapéutica mediante la revisión de las
prescripciones médicas y del perfil farmacoterapéutico del paciente, y/o con el
pase de visita y la actuación activa del farmacéutico en la sala.

Mediante este proceso de monitorización el farmacéutico puede realizar intervenciones

encaminadas a aumentar la efectividad y disminuir los riesgos de la farmacoterapia.

La monitorización farmacoterapéutica incluye la evaluación de:

➢ La idoneidad del régimen farmacoterapéutico que recibe el paciente.

➢ Duplicidades terapéuticas.
➢ La idoneidad de la vía y método de administración del fármaco.
➢ El grado de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito.
➢ Interacciones fármaco-fármaco, fármaco-alimento, fármaco-prueba de
laboratorio y fármaco-patología.
➢ Datos clínicos y farmacocinéticos útiles para evaluar la eficacia de la
farmacoterapia y anticipar efectos adversos y toxicidad.
➢ Los signos físicos y síntomas clínicos que sean relevantes para la farmacoterapia
que recibe el paciente.

1.5. Seguimiento de un paciente hospitalizado

1) Selección de pacientes candidatos a monitorización terapéutica

➢ Características del paciente: Los pacientes más gravemente enfermos o

vulnerables (niños, ancianos) o con patologías complejas.
➢ Características del tratamiento que recibe el paciente: cantidad de
medicamentos, toxicidad de los fármacos, medicamentos de uso restringido, etc..

2) Recolección de la información

Seguimiento terapéutico mediante la revisión de las prescripciones médicas y del

perfil farmacoterapéutico del paciente y/o con el pase de visita y la actuación activa del
farmacéutico en la sala. Esta actividad normalmente está ligada con la actuación del
farmacéutico a través del sistema de distribución de medicamentos por dosis unitarias.
La recolección de datos surge de la Historia Clínica, médico tratante y entrevista con
el paciente o familiares, estos son:

• Edad, sexo, peso, altura, superficie corporal.

• Diagnóstico y causa de ingreso.
• Antecedentes médicos.
• Alergias, hábitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta.
• Cumplimiento de los tratamientos prescritos.
• Pruebas de laboratorio.
• Medicamentos que está recibiendo o ha recibido.

13
 La recolección de datos puede ser variable según cada servicio de farmacia pero es
recomendado el uso de planillas preimpresas (fichas farmacoterapéuticas) que ayuden a
un mejor análisis de la información obtenida. La ficha deberá estar adaptada al tipo de
paciente (patología crónica, terapia intensiva, sala de clínica postoperatoria, etc.). En
ella se registra cada uno de los medicamentos, forma farmacéutica y dosis indicada
diariamente.

3) Detección de problemas

• Correlación entre fármaco e indicación.

• Selección apropiada del fármaco.
• Posología y duración adecuada.
• Duplicidades.
• Alergias e intolerancia.
• Contraindicaciones.
• Reacciones adversas.
• Interacciones fármaco-fármaco, fármaco-patología, fármaco-dieta, fármaco-
prueba de laboratorio.
• Adicciones.
• Incumplimiento de la terapia.
• Relación costo/beneficio de la terapia.

4) Comunicación de la intervención

El farmacéutico debe establecer un plan farmacoterapéutico en el que recomiende la

terapia más idónea para ese paciente en concreto, vía y forma de administración,
parámetros a monitorizar para evaluar eficacia y toxicidad, y objetivos a conseguir.
Los comentarios o cambios pueden comunicarse:

• Personalmente.
• Telefónicamente.
• Por escrito.
• Por sistemas informáticos.

5) Documentación de las intervenciones

➢ Manual
➢ Informatizada
➢ En Historia Clínica (?)

Es recomendable volcar la información en estadísticas para optimizar en el futuro los

recursos disponibles y elevar la calidad de atención en salud, priorizando al paciente
como centro del paradigma.

14
 Capítulo

2
Búsqueda bibliográfica en Ciencias
de la Salud.
Medicina Basada en la Evidencia

Objetivos
Que el alumno:

➢ Conozca y comprenda la filosofía actual de la Medicina Basada en la

Evidencia (MBE).
➢ Reconozca la necesidad acerca de realizar búsquedas bibliográficas en el
campo biomédico.
➢ Adquiera información acerca de las herramientas disponibles para hacer
búsquedas bibliográficas de relevancia en el desempeño del rol
farmacéutico.
➢ Aborde la formulación de preguntas claras acerca del problema del
paciente.
➢ Ejercite la implementación de la búsqueda y hallazgos en casos clínicos.

15
Bibliografía

- CHIQUETTE, Elaine. POSEY, Michael. Evidence-Based Pharmacotherapy.

Washington, D.C.: American Pharmacists Association, 2007.
- Desarrollo de la práctica de farmacia centrada en la atención del paciente.
Organización Mundial de la Salud y Federación Internacional Farmacéutica, 2006.
- WIFFEN, Phil. Evidence-Based Pharmacy. Abingdon: Radcliffe Medical Press, 2001.
- Formulación de preguntas clínicas:
http://www.cochrane.es/files/Recursos/Formulacion_Preguntas_Clinicas_FISTERRA.p
df

16
2.1. Introducción

Desde hace ya varias décadas, la llamada "sociedad del conocimiento" otorga un valor
especial a la ciencia y la tecnología, cuyos avances se aceleran y multiplican con una
rapidez sin precedentes. Además, se ha incrementado exponencialmente el acceso a una
enorme cantidad de información a través de veloces vías de comunicación (information
superhighway, súper-autopista de la información).
En este contexto, los campos de la farmacia y la farmacoterapia son áreas de cambios
rápidos, donde constantemente se introducen nuevas técnicas, nuevos productos y nueva
información sobre viejos productos. Todos los profesionales de la salud, incluyendo al
farmacéutico, se enfrentan al constante desafío de la nueva información, que deben
"filtrar", asimilar y utilizar para mejorar su ejercicio profesional. Los medicamentos
pueden ser una de las intervenciones más costo-efectivas en los sistemas de asistencia
sanitaria en términos de aliviar el dolor, el sufrimiento e incluso prevenir la muerte.
Además, pueden contribuir al ahorro de los recursos limitados de la asistencia sanitaria.
Sin embargo, las prácticas de marketing utilizadas por muchas industrias farmacéuticas
hacen muy difícil identificar las mejoras reales en los productos farmacéuticos. Por lo
tanto es esencial para los farmacéuticos entender y poder utilizar las herramientas de
valoración crítica y del análisis costo-efectividad para evaluar la enorme cantidad de
información que les llega. Deben también compartir sus valoraciones críticas con otros
profesionales de la salud, en especial los prescriptores.
En muchos casos, sin embargo, los médicos no tienen acceso a las "mejores
pruebas/evidencias" debido a las circunstancias en las que ejercen. En tales casos, una
aproximación que se utiliza a menudo es desarrollar guías específicas de prescripción.
De esta manera, particularmente en entornos de recursos limitados, el número de
opciones se restringe a las que se espera que produzcan los mejores resultados posibles.
La evidencia relevante se utiliza para desarrollar guías de tratamiento estándar,
protocolos o guías clínicas que ayudan al proceso de la toma de decisiones y
contribuyen a la asistencia sanitaria razonable y costo-efectiva.

Desarrollo profesional continuado

La necesidad más importante en la carrera de un farmacéutico es, probablemente,

mantenerse al día científica y profesionalmente. Según evoluciona el papel del
farmacéutico y se involucra más como parte un equipo de salud, surge la necesidad de
un mayor compromiso con el resultado de la farmacoterapia y la gestión de la
medicación del paciente individual. También se enfrenta a nuevas oportunidades en
todas las áreas de la Farmacia, así como a la mencionada explosión en la cantidad de
información de los nuevos medicamentos disponibles.
Los farmacéuticos necesitan mantenerse al día sobre la información de estos
medicamentos para ser capaces de hacer recomendaciones sobre su uso e inclusión en
formularios.

17
2.2. Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

Del foco en el medicamento al foco en el paciente

En los ’90 la Medicina Basada en la Evidencia emergió como una forma de mejorar
el cuidado de los pacientes. Esto implica combinar la mejor evidencia científica con las
particularidades del paciente para tomar decisiones acerca de las conductas clínicas.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o Evidence-Based Medicine (EBM)
ayuda a profesionales y pacientes ya que contribuye a seleccionar los estudios de más
calidad, jerarquizarlos y elaborar material que facilita la comprensión y capacidad de los
profesionales para resolver problemas clínicos de la manera más eficiente.
Esta información científica de calidad se encuentra disponible en revistas, revisiones
sistemáticas, bases de datos, guías de práctica clínica u otro tipo de documentos.
Internet abrió posibilidades, hace años inimaginables, para el acceso a estas fuentes de
información.
El movimiento de la MBE, desde sus inicios, ha ido desarrollando diversas fuentes de
información (recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención,
Biblioteca Cochrane, revistas de resúmenes, etc.) que ofrecen la síntesis de las mejores
evidencias. Internet permitió que emergiesen documentos que hasta muy recientemente
apenas se difundían por las vías habituales de comunicación científica como las Guías
de Práctica Clínica (GPC), los Informes de las Agencias de Evaluación (IAE), los
Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención (Fisterra,
Dynamed, Clinical Evidence, Firstconsult).
Por otro lado recursos tradicionales han iniciado un proceso de cambio para incorporar
las nuevas evidencias; es el caso de algunos libros electrónicos (UpToDate) y de bases
de datos, como Medline, que permiten la localización de documentos elaborados con
metodología MBE.

2.3. Cómo realizar una búsqueda bibliográfica

El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (pregunta clínica) que

surge en una situación clínica concreta para luego continuar con la búsqueda y lectura
crítica de la información disponible.

18
Formulación de la pregunta

Existen elementos en el planteamiento de la pregunta clínica que determinan las

fuentes de información a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clínico
simplificar la fase de lectura crítica de la literatura médica, sin necesidad de utilizar
ningún concepto estadístico.
Lo habitual es que necesitemos responder tanto preguntas “generales” como
“específicas”.

Ejemplo:

Las preguntas generales pueden encontrar más fácil respuesta en documentos como
guías de práctica clínica o textos basados en la evidencia como UpToDate, mientras que
para contestar las preguntas específicas puede ser necesario consultar además artículos
originales de investigación utilizando fuentes de información más complejas.
Ante una nueva pregunta se debe hacer un esfuerzo para convertir su necesidad de
conocimiento en una pregunta específica con cuatro componentes: Paciente,
Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Es habitual referirse al sistema
PICO de elaboración de preguntas clínicas:

➢ Paciente:
• ¿Cuál es el problema primario, enfermedad o condiciones existentes?
• ¿Sobre qué grupo queremos información?
• ¿Cómo describiría un grupo de pacientes similar al de interés?
• Muchas veces edad y/o sexo del paciente puede ser relevante y debe ser
incluido.

➢ Intervención:
• ¿De qué evento médico queremos conocer el efecto?
• ¿Qué intervención estamos considerando (prescribiendo un
medicamento, ordenando un análisis, enviando a cirugía)?

➢ Comparación:
• ¿Comparar con qué?
• ¿Cuál es la principal alternativa para comparar con la intervención (gold
standard, placebo)?
• Algunas veces no hay comparación.

➢ Resultado (Outcome):
• ¿Cuál es el efecto de la intervención?

19
 • ¿Qué esperamos cumplir, medir, mejorar o afectar con la intervención?
• ¿Qué intentamos hacer para el paciente (mejorar o eliminar los síntomas,
reducir los efectos adversos, reducir costos)?

Dependiendo de la pregunta que nos formulemos, del uso que queramos darle
(investigación o asistencial) y de la urgencia con la que necesitemos una respuesta,
podemos dirigir la consulta a una fuente u otra.

Búsqueda eficiente

Ante una determinada pregunta, podemos iniciar la búsqueda con la consulta en un

recurso de ayuda para la toma de decisiones o en una Guía de Práctica Clínica con lo
que obtendremos una respuesta rápida y sintética, o buscar artículos o revisiones menos
integradas, lo que requerirá un importante conocimiento de lectura crítica y la
disponibilidad de mucho más tiempo.
Una clasificación de las fuentes de información las agrupa de la siguiente forma:
➢ Primarias: estudios científicos originales encuadrados en revistas científicas.
➢ Secundarias: nos permite el acceso a las fuentes primarias (sistemas de
indexación, bases de datos biomédicas).
➢ Terciarias: información evaluada, recopilada de información primaria (libros de
texto, compendios, etc.).

Los recursos, desde los documentos más integrados que ofrecen una adecuada
respuesta clínica basada en evidencias (recursos de ayuda para la toma de decisiones en
el punto de atención), hasta aquellos que ofrecen información primaria (en los que nos
veremos obligados a su lectura crítica para llegar a la evidencia), incluyen:

➢ Recursos de ayuda para la toma de decisiones en el punto de atención

• CKS-Clinical Knowledge
• Clinical Evidence
• DynaMed
• Fisterra
• FIRSTConsult
• InfoRetriever
• UpToDate

➢ Guías de Práctica Clínica (GPC)

Son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para

ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones,
sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema
clínico en unas circunstancias sanitarias específicas.

▪ Bases de Datos de GPC: En primer lugar debemos dirigir nuestra

consulta a bases de datos (BD) o directorios de GPC elaboradas
con metodología MBE, nos evitarán la consulta individual de
instituciones y sociedades. Las limitaciones que ofrecen las BD

20
 es que no sólo recopilan GPC elaboradas con metodología MBE,
sino otras realizadas con opinión de expertos o consenso que
pueden tener menos validez.

❖ National Guideline Clearinghouse (NGC)

❖ Canadian Medical Association (INFOBASE)
❖ EBM Guidelines
❖ National Library of Guidelines
❖ Medline (PubMed)

▪ Organizaciones que elaboran GPC

❖ SIGN
❖ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
❖ New Zealand Guidelines Group (NZGG)
❖ GuíaSalud

➢ Revisiones sistemáticas y metaanálisis

Las revisiones sistemáticas resumen los artículos originales existentes sobre

una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos
de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica.
Cuando se realiza un análisis estadístico que engloba y pondera los resultados
de varios estudios, se trata de un metanálisis (en otras palabras, es una revisión
sistemática con un análisis cuantitativo).

• Cochrane Library: Revisiones sistemáticas y metaanálisis

• Medline (via PubMed)
• DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)

Fuentes de información de medicamentos

Hay disponibles numerosos recursos sobre información de medicamentos, incluyendo:

• Libros de referencia: The Pharmacological Basis of Therapeutics de Goodman

y Gilman, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach de DiPiro y col.,
The Complete Drug Reference de Martindale.
• Compendios de medicamentos: Physician´s Desk Reference, United States
Pharmacopeia Dispensing Information” (USP DI) y el British National
Formulary (BNF) -http://www.bnf.org/-.
• Listas nacionales de medicamentos: El Formulario Modelo de la OMS,
disponible en http://apps.who.int/emlib/.
• Guías de medicamentos esenciales, guías de tratamientos, formularios de
medicamentos, boletines de medicamentos: Drug and Therapeutics Bulletin
(UK) Medical Letter (USA), Therapeutics Letter (Canadá), Australian
Prescriber (Australia), Prescrire (Francia) , Medscape.

21
 • Revistas médicas: Pharmacotherapy, The Annals of Pharmacotherapy - ofrecen
información sobre farmacoterapia-. The Lancet, The New England Journal of
Medicine y The British Medical Journal -proporcionan información sobre la
atención al paciente y la farmacoterapia-. The American Journal of Health
System Pharmacy -da información sobre la farmacia en los sistemas sanitarios y
atención al paciente-.
• Información electrónica.
• La industria farmacéutica.

2.4. Análisis crítico de la literatura médica

El aumento del número de publicaciones que describen las nuevas opciones de
tratamiento en el cuidado de la salud, hace aún más importante la necesidad de evaluar
críticamente la literatura médica. Sólo después de una revisión crítica, es cuando un
farmacéutico puede sacar conclusiones válidas e incorporar la información a la práctica
clínica y a la atención farmacéutica.
Al utilizar una Guía de Práctica Clínica, es importante prestar atención a cómo los
autores han decidido clasificar sus grados de recomendación en función de los niveles
de evidencia. En algunas guías, se utilizan letras (A, B, C, D) para los grados de
recomendación y números/signos (1++, 1+, 2++, etc.) para los niveles de evidencia. En
otras guías, los autores eligen una codificación inversa. De la misma forma, el
profesional debe fijarse si la escala elegida es creciente o decreciente. Lo fundamental
es estar atento a esta decisión estructural, para comprender cuál es el sustento detrás de
cada recomendación que se propone. Si una GPC no transparenta esta codificación, se
trata de una mala decisión de diseño que torna confusa la lectura e interpretación de su
contenido.

22
Ejemplo 1:

Niveles de Evidencia

Grados de Recomendación

Ejemplo 2:

Niveles de Evidencia

Grados de Recomendación

23
Principales tipos de estudios

➢ Ensayo clínico: Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente

asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se
está probando y el otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento
alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en
los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.
➢ Estudio de cohortes: Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de
una o más cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposición a
un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición
en estudio.
➢ Estudio de casos-controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una
enfermedad (casos), por ejemplo cáncer de pulmón, y los compara con un grupo
sin la enfermedad (control) La relación entre uno o varios factores (por ejemplo
el tabaco) relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia
de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.
➢ Revisión sistemática: Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha
sido sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos
criterios predeterminados. Agrupa a los estudios individuales sobre una pregunta
bien sea de tratamiento, diagnóstico, pronóstico o etiología.
➢ Metaanálisis: Es una técnica estadística que permite integrar los resultados de
distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los resultados de los
estudios más grandes.

En el capítulo siguiente se analizarán con mayor profundidad las características de

cada uno de los estudios epidemiológicos.

24
Actividades

2.i. Caso 1:

Usted recibe la siguiente prescripción, perteneciente a Paulina Cáceres, 24 años:

Rp/: Norfloxacina 400 mg. Un comprimido cada 12 horas por 10 días

Dx: Infección urinaria baja

Usted se pregunta si la duración del tratamiento es la correcta.

a) Formule la pregunta usando la estructura PICO.

b) ¿Qué fuentes consultaría?

2.ii. Caso 2:

Usted se desarrolla en un hospital y se le consulta acerca de la utilidad para el

tratamiento de sulfadiazina de plata en úlceras en pacientes diabéticos.

a) Formule la pregunta con la estructura PICO.

b) ¿Qué operadores booleanos y/o límites usaría para la búsqueda?
c) Mencione cómo analizaría la validez de la bibliografía encontrada.

25
 Capítulo

3
Análisis crítico de la información
en Ciencias de la Salud
Objetivos
Que el alumno:

➢ Comprenda la utilidad de la epidemiología en Salud Pública.

➢ Repase los diferentes tipos de estudios epidemiológicos, incluyendo sus
respectivas fortalezas y debilidades.
➢ Logre interpretar las medidas de frecuencia utilizadas en esta disciplina.
➢ Conozca las metodologías empleadas para la evaluación de resultados.
➢ Reconozca cuál es información confiable y cuál no, mediante el análisis
crítico de la información disponible.

26
Bibliografía

- CHIQUETTE, Elaine. POSEY, Michael (2007). Evidence-Based Pharmacotherapy.

Washington, D.C.: American Pharmacists Association.
- GOLDACRE, Ben (2011). Battling Bad Science. TED: Ideas worth spreading.
- WIFFEN, Phil (2001). Evidence-Based Pharmacy. Abingdon: Radcliffe Medical
Press.
- ZACCAI, Julia (2004). How to assess epidemiological studies. Postgraduate Medical
Journal. 80:140-147.
- Centre for Evidence-Based Medicine: http://www.cebm.net/
- Critical Appraisal Skills Program: http://www.casp-uk.net/
- University of Oregon Libraries:
https://library.uoregon.edu/guides/findarticles/credibility.html

27
3.1. Introducción al análisis crítico de la información

En el ejercicio profesional, para dar una recomendación o tomar una decisión con
criterio, no sólo es necesario saber realizar una buena búsqueda bibliográfica sino
también saber analizar críticamente la información. La combinación de ambas
habilidades resulta esencial en nuestros tiempos para orientar recursos y estrategias
hacia intervenciones basadas en la evidencia disponible.
En muchas ocasiones la información es excesivamente abundante, y en otras es por el
contrario escasa o contradictoria. En cualquiera de estos escenarios resulta imperativo
analizar la calidad de la evidencia disponible más allá de la confiabilidad de la fuente,
pues no todo lo que está publicado es necesariamente de alta calidad. El sistema formal
de publicación y revisión científica es falible y está, como toda actividad humana,
cruzado por intereses individuales y grupales en el contexto de un mundo complejo e
inter-dependiente. Asimismo, la investigación científica implica la inversión de recursos
públicos y/o privados, que no alcanzan para investigar todos los interrogantes
planteados.
Por otra parte, todos los diseños de investigación presentan fortalezas y debilidades,
incluso aquellos que se encuentran en la cúspide de la validez interna como los ensayos
clínicos y los meta-análisis. Como ejemplo de un sesgo difícil de evitar en el ámbito
científico, podemos mencionar el sesgo de publicación: se tienden a publicar aquellos
resultados “positivos” en los que se rechaza una hipótesis nula, mientras que los
resultados no significativos se pierden en la historia. Esto genera vacíos difíciles de
detectar, e incluso si se detectan, son imposibles de llenar.
El siguiente video es una charla del Dr. Ben Goldacre en TED (2011), que nos invita a
reflexionar sobre estos aspectos:

http://www.ted.com/talks/ben_goldacre_battling_bad_science
Ben Goldacre. “Battling Bad Science”. TED 2011

28
3.2. Investigación clínica

Investigación en salud es “la generación de conocimiento nuevo, producido a través

del método científico, para investigar y controlar los problemas de salud”.
La Investigación Clínica es fundamental para el desarrollo de intervenciones o de
recursos tecnológicos útiles para el mantenimiento de la salud, la prevención de la
enfermedad, su diagnóstico oportuno y el tratamiento de los afectados.
Investigación en salud no es un campo reservado solamente a los científicos que
trabajan en laboratorios, se requieren también epidemiólogos, clínicos, estadísticos,
científicos sociales y economistas, entre otros. Permite la evaluación de los problemas
en el campo a lo largo del tiempo, así como sus modificaciones ante la implementación
de intervenciones para controlarlos.
El concepto de la práctica en salud basada en la evidencia representa este principio: los
cuidados para mantener y recuperar la salud de los individuos dependen de nuestra
habilidad para tomar decisiones que tengan bases en conocimiento científicamente
sólido, basado en la mejor evidencia disponible al momento.

3.3. Epidemiología
La epidemiología es el estudio de las variables o factores que condicionan la salud y la
enfermedad de las poblaciones humanas. Estos factores son múltiples y de muy variada
naturaleza: genéticos, laborales, nutricionales, tóxico-ambientales, psicosociales, etc. La
farmacología clínica y la epidemiología del medicamento estudian los efectos de los
medicamentos sobre el binomio salud-enfermedad, en este contexto multifactorial. Los
fármacos son uno de los factores que el sistema sanitario utiliza con la finalidad de
actuar sobre la salud de las poblaciones. Sin embargo, en muchas ocasiones este
objetivo no se cumple.

29
 Un elemento común en los estudios clínicos y epidemiológicos es la necesidad de
expresar la frecuencia de un evento de interés. Más aún, en muchas oportunidades se
requiere comparar la frecuencia observada del fenómeno en varios grupos con el objeto
de establecer si hay diferencias frente a la presencia de otras condiciones: la exposición
a un posible factor causal, una intervención preventiva, una intervención terapéutica.

Utilidad de la epidemiologia en Salud Pública

➢ Identificación de la historia natural de las enfermedades.

➢ Descripción de la distribución, frecuencia y tendencias de la enfermedad en las
poblaciones.
➢ Identificación de la etiología y los factores de riesgo para la aparición y
desarrollo de enfermedades.
➢ Identificación y explicación de los mecanismos de transmisión y diseminación
de las enfermedades.
➢ Identificación de la magnitud y tendencias de las necesidades de salud.
➢ Identificación de la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de los
problemas de salud.
➢ Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones terapéuticas.
➢ Evaluación de la eficacia y efectividad de la tecnología médica.
➢ Evaluación del diseño y ejecución de los programas y servicios de salud.

3.4. Repaso de los tipos de estudios epidemiológicos

30
 En investigación médica, los objetivos más frecuentemente perseguidos son dos:
1) Determinar causas y factores de riesgo para una enfermedad.
2) Evaluar un tratamiento farmacológico u otra intervención para determinar su
impacto en la historia natural de la enfermedad.
Cada uno de estos objetivos puede llevarse a cabo aplicando diseños de investigación
apropiados.

Los estudios de investigación pueden clasificarse de diferentes formas dependiendo de

qué aspecto del estudio se tome en cuenta. Por lo general se clasifican de acuerdo a:
1) El modo de analizar la información
2) Si se interviene sobre los sujetos de investigación
3) El modo de recolección de los datos
4) El seguimiento de la población

1) Según el modo de analizar la información: diseño descriptivo y diseño analítico

Los estudios observacionales pueden clasificarse como descriptivos si sólo se

reportan los datos observados obtenidos de toda la población estudiada (por ejemplo,
porcentaje de hipertensos en adultos mayores de 65 años y su mortalidad).
Si la población se subclasifica de acuerdo con alguna característica relevante y se
comparan los datos entre las subpoblaciones, el estudio se denomina analítico (por
ejemplo, población mayor de 65 años, subclasificada en hipertensos vs. no hipertensos,
se compara la mortalidad entre ambos grupos).

a) Estudios descriptivos

El objetivo de los mismos es determinar el valor de las variables en una población o

grupo de sujetos. Tiene utilidad para:
• Describir la frecuencia y distribución de enfermedades.
• Valorar la magnitud de los problemas de salud para la asignación de recursos.
• Generar hipótesis para ser contrastadas con otros estudios epidemiológicos.

Los estudios descriptivos son los siguientes:

❖ Reporte de un caso
❖ Serie de casos
❖ Estudios transversales (sin comparación entre grupos)
❖ Estudios de utilización de medicamentos (propio de la farmacoepidemiología)

b) Estudios analíticos o comparativos

El objetivo de estos estudios es comparar el valor de las variables entre dos o más
grupos de sujetos para buscar asociaciones.
Los estudios analíticos se clasifican a su vez en experimentales y observacionales
(se describen más adelante). En efecto, al igual que en otros campos de la investigación

31
biomédica, las dos principales orientaciones para el estudio de los efectos de los
fármacos (terapéuticos e indeseables) son la experimental y la observacional.

2) Según el modo de recolección de los datos: diseño prospectivo y diseño

retrospectivo

Otra forma de clasificar los estudios es en relación a la recolección de los datos. Si los
datos se recolectan hacia adelante en el tiempo desde el inicio del estudio, el diseño es
prospectivo.
Cuando los datos se obtienen a través del interrogatorio o anamnesis del sujeto, o su
historia clínica, u otros registros, el diseño se denomina retrospectivo.

3) Según si se interviene sobre los sujetos de investigación: diseño experimental y

diseño observacional
a) Estudios experimentales: Si el investigador realiza alguna intervención para que
los sujetos adquieran alguna característica en particular, el diseño es experimental.
En un estudio experimental, usualmente los sujetos participantes son distribuidos al
azar en un grupo tratado con el fármaco estudiado y un grupo de control (que puede ser
tratado con las medidas tradicionales, con un placebo, etc.). Los dos grupos son
seguidos, muchas veces bajo la modalidad de doble ciego, para observar cualquier
diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia y/o seguridad del tratamiento
experimental. En este caso se trata de un ensayo clínico controlado y aleatorizado
(ECA).
La distribución al azar (randomización) propia del ensayo clínico permite que, si el
número de participantes es suficiente y no hay "mala suerte", las variables de pronóstico
relevantes (por ejemplo edad, evolución de la enfermedad estudiada, otras patologías
concomitantes, uso de otros fármacos) se distribuyan en la misma proporción entre los
dos o más grupos que van a ser comparados. Nótese que si la asignación es aleatoria,
tanto las variables de pronóstico conocidas como las desconocidas se distribuyen de
manera similar entre los grupos. Así, cualquier diferencia que se registre podrá ser
atribuida a las diferentes modalidades de tratamiento recibidas por uno y otro grupo. Por
eso se dice que el ensayo clínico es el “patrón de oro” (gold standard) de los métodos
epidemiológicos usados para indicar relaciones de causalidad.
De todos los tipos de estudios, el ensayo clínico controlado y aleatorizado proporciona
resultados de la mayor calidad, siempre que su diseño y realización hayan sido
rigurosos. Se ha evidenciado que los resultados obtenidos en ECAs realizados con rigor
proporcionan resultados menos sesgados en relación a otros tipos de diseños (estudios
de cohortes, estudios de casos-controles).
No es necesario que la población se divida en grupos para que el diseño sea
experimental. Puede administrarse la droga o el tratamiento a todo el grupo para
determinar su efecto, sin necesidad de contar con un grupo control. Cuando se habla de
diseño experimental se hace referencia al hecho de haber ejercido una acción sobre los
sujetos.
b) Estudios observacionales: Si sólo se observan las características que la población
ha adquirido naturalmente, el diseño es observacional. Aquí los investigadores no
realizan ninguna intervención sobre los sujetos. La población se selecciona en base a
una característica que ella posea y que sea de interés estudiar.

32
 Por ejemplo, podemos tomar un grupo de pacientes con Infarto Agudo de Miocardio
tratados con terapia fibrinolítica y determinar la mortalidad. Luego comparamos dicha
mortalidad con la de un grupo que no haya recibido este tratamiento. En este estudio la
asignación a tratamiento fibrinolítico no la realiza el investigador: la determinación de
tratar o no a los pacientes ya fue realizada y lo único que hace el investigador es
“observar” la mortalidad, o cualquier otro evento, en este grupo de pacientes.
La diferencia fundamental entre un estudio experimental y uno observacional radica
en que en el primero el investigador interviene y controla -generalmente mediante la
asignación al azar- la distribución de los participantes entre los grupos, y en el segundo
el investigador se limita a observar la realidad. Así, en un estudio experimental -y salvo
que el azar determine otra situación, cosa que ocurre muy raramente, pero también
puede ocurrir- ambos grupos de participantes son similares en todos los posibles
factores de riesgo o factores de pronóstico, excepto en el tratamiento probado. En un
estudio observacional no se puede asegurar que otros factores (variables potencialmente
confusoras), distintos del tratamiento o variable en estudio, no difieran entre uno y otro
grupo.
Dentro de los estudios observacionales encontramos los estudios de cohortes y los
estudios de casos-controles.

i) Estudios de cohortes (generalmente prospectivos): Se identifica a una población

de individuos expuestos al factor o al fármaco de interés, y simultáneamente a otra
población de individuos no expuestos. Cada una de estas poblaciones se denomina
cohorte. A continuación, se estudian durante un cierto período de tiempo (que puede
llegar a ser de varios años), tras lo cual se mide y compara la frecuencia de las
enfermedades (evento) de interés en uno y otro grupo.

ii) Estudios de casos y controles (generalmente retrospectivos): Se identifica a una

población de individuos con la enfermedad o evento indeseable de interés (casos), y
simultáneamente a otra población de individuos sin la enfermedad en cuestión
(controles). Cada una de estas poblaciones, que se distinguen entre sí por la presencia o

33
ausencia de la enfermedad, es investigada -por entrevista, por examen de su historia
clínica o de su hoja de medicación, por examen de su registro de su mutual o sistema de
seguridad social o por cualquier otro medio- sobre su exposición previa a factores como
por ejemplo fármacos. Así, se puede comparar la frecuencia de dichos factores
(exposición) en uno y otro grupo.

A modo de corolario, para clarificar conceptos:

SI HAY COMPARACIÓN PERO NO INTERVENCIÓN

ESTUDIO OBSERVACIONAL

SELECCIÓN EN SELECCIÓN EN
FUNCIÓN DE LA FUNCIÓN DEL
EXPOSICIÓN EVENTO

ESTUDIO DE COHORTES ESTUDIO DE CASOS Y

CONTROLES

34
4) Según el seguimiento de la población: diseño longitudinal y diseño transversal

El diseño se llama longitudinal si las variables de interés se miden más de una vez a
lo largo del seguimiento. En general los sujetos son observados varias veces a lo largo
de un período determinado. Por ejemplo, pacientes diagnosticados en el pasado como
diabéticos son seguidos a partir del ingreso al estudio cada 6 meses para determinar la
tasa de complicaciones vasculares que desarrollarán en los próximos 5 años. Como
vemos, esta determinación se realiza varias veces.
Cuando las variables de interés se miden una única vez, el diseño se llama
transversal. Un estudio de diseño transversal podría ser uno que incluya, durante un
período de 3 meses, pacientes con diagnóstico previo de diabetes para determinar qué
complicaciones vasculares presentan en ese momento, pudiendo obtener estos datos a
partir de las historias clínicas, interrogatorios, etc.. Como vemos, esta determinación se
realiza sólo una vez.

3.5. Evaluación de resultados

Medidas de frecuencia

En la medición de sucesos de interés sanitarios se utilizan un conjunto reducido de

indicadores. Para representar adecuadamente un suceso puede ser necesario, y hasta
recomendable, la utilización combinada de varios indicadores.

Cifras absolutas: La medida más elemental de frecuencia de una enfermedad, o de

cualquier otro evento en general, es el número de personas que la padecen o lo
presentan (por ejemplo, número de pacientes con hipertensión arterial, número de
fallecidos por accidentes de tránsito.). Sin embargo, las cifras absolutas por sí solas
carecen de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud, pues no dan
información del tamaño de la población de donde provienen los casos ni del período de
tiempo en el cual éstos fueron identificados. Para este propósito, en epidemiología suele
trabajarse con diferentes tipos de fracciones que permiten cuantificar correctamente el
impacto de una determinada enfermedad.

Cifras relativas: Puede ser una proporción, una razón o una tasa.

• Proporción

Es un cociente en el que el numerador está incluido en el denominador. Por

ejemplo, si en una población de 25000 habitantes se diagnostican 1500 pacientes
con diabetes, la proporción de diabéticos en esa población es de 1500/25000 =
0,06 (6%). El valor de una proporción puede variar así entre 0 y 1, y suele
expresarse como un porcentaje. La prevalencia es un ejemplo de proporción.

• Razón

En este cociente el denominador no contiene al numerador. Por ejemplo la

razón mujeres:varones entre todos los ingresados por hemorragia digestiva alta
es de 1:3. Cuando en una razón el numerador es la probabilidad (p) de que

35
 ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad de que tal suceso no
ocurra, a esta razón se la llama en inglés odds.
Odds = p / (1 - p)

• Tasa

Finalmente, las tasas son expresiones de la frecuencia con que ocurre un hecho
en una población determinada. La tasa es la medida de frecuencia más completa
y útil, ya que expresa un cambio del estado clínico de una población
determinada por unidad de tiempo. Para calcular una tasa es preciso definir la
población a la que se refiere, así como el período de observación; numerador y
denominador deben referirse al mismo período de tiempo. La incidencia de una
enfermedad es un ejemplo de tasa.

Las dos medidas de frecuencia más utilizadas en la investigación clínica y

epidemiologia son la prevalencia y la incidencia. Si bien en el lenguaje común a veces
se las emplea como sinónimos, estos dos términos tienen significados completamente
diferentes.

Prevalencia (proporción con la característica de interés)

El concepto, como ya vimos, se refiere al número de veces que se encuentra una
condición en una población, en un momento de tiempo determinado. Las prevalencias,
que son proporciones y no tienen dimensiones, se expresan usualmente como
porcentajes, aunque para eventos menos frecuentes se pueden emplear denominadores
más grandes, como el número de casos observados en 1000, 10000 o 100000 personas.
Los estudios para establecer la prevalencia se limitan a determinar la presencia o
ausencia del evento de interés en cada miembro de una población, calculando el
numerador (número de eventos) y el denominador (total de la población). Estos estudios
se llaman de corte transversal, encuestas o simplemente estudios de prevalencia. Sus
principales dificultades metodológicas radican en las estrategias para identificar a los
enfermos y para evaluar el total de la población, así como el periodo en el cual se va a
realizar la medida.

Incidencia (aparición de novo en una condición de susceptibles)

La incidencia corresponde al número de personas que presentan un fenómeno, como
enfermar, recaer o morir, durante un período determinado de tiempo y en una población
inicialmente libre del proceso y que se encuentra en riesgo de presentarlo. A diferencia
de la prevalencia, cuyo numerador es el número de casos presentes en la población en
un momento determinado, la incidencia se concentra en el número de eventos nuevos.
En consecuencia su numerador es el total de casos nuevos que aparecen en la población,
descartando los que ya existían al inicio del periodo de observación.
No se puede interpretar si no se especifica el período de tiempo al que se aplica. Así, si
en una población fija de 1000 individuos, en un año enferman 250, el riesgo de

36
enfermar es, como promedio, de 0,25 para cada individuo y la incidencia acumulada de
la enfermedad se podrá expresar diciendo que enferma el 25% de la población durante
el primer año.
Esta diferencia hace que los estudios para establecer incidencia sean más complejos
que los de prevalencia, puesto que implican el seguimiento periódico a un grupo de
individuos, inicialmente libres de la enfermedad, para identificar los nuevos eventos a
medida que ocurren. La incidencia es típicamente utilizada en los estudios de cohortes.

Usos de la prevalencia y de la incidencia

La información suministrada se emplea para dos propósitos: predecir la frecuencia
futura de eventos en individuos o poblaciones (estimando la probabilidad de ocurrencia
de un evento de individuos) y comparar entre grupos.
Al describir la frecuencia de aparición de un evento en una población libre del mismo
al inicio del seguimiento, la incidencia provee una muy buena idea sobre qué tan a
menudo dicho fenómeno aparecerá a lo largo del tiempo en sujetos similares. En este
sentido la incidencia es una buena medida del riesgo que tienen los individuos de una
población de presentar el evento en el futuro.
La prevalencia, por otra parte, se limita a estimar cuál es la probabilidad de que un
sujeto, seleccionado al azar de dicha población, tenga el evento o la enfermedad de
interés en ese momento, no en el futuro. Esto último, sin embargo, también es de gran
utilidad en especial durante el proceso de diagnóstico, pues indica cuán factible es que
un individuo presente dicha condición en ese instante, lo que ayuda a tomar decisiones
diagnósticas y terapéuticas.
La prevalencia puede ayudar a planificar los servicios de salud de una ciudad o región,
pues señala cuales son las enfermedades más frecuentes. Para ello basta medir la
prevalencia de diversas dolencias en la misma población y compararlas entre sí: las más
elevadas representan las entidades que más aquejan a la población y por ende son las
que deberían, al menos en términos de frecuencia, recibir mayor atención. La
comparación de la incidencia de un evento en diversas poblaciones, por su parte,
permite explorar el efecto de que tiene la exposición a ciertas condiciones sobre el
riesgo futuro de desarrollar dicho desenlace.
Una enfermedad con una tasa de incidencia baja puede tener una prevalencia alta si la
duración de la misma es muy larga (enfermedad crónica: enfermedad de Chagas). Por el
contrario, una enfermedad con una tasa de incidencia alta puede tener una prevalencia
baja si es de duración corta, ya sea porque se cura rápidamente (resfrío) o porque es
velozmente mortal (cólera).

Prevalencia = Incidencia x duración de la enfermedad

Es evidente que el cálculo de la prevalencia será especialmente apropiado para la

medición de procesos de carácter prolongado, pero no tendrá mucho sentido para
valorar la importancia de otros fenómenos de carácter más momentáneo (accidentes de
tráfico, apendicitis, infarto de miocardio).

Medidas de efecto y de asociación

Uno de los principales objetivos en muchos estudios clínicos y epidemiológicos es

establecer si la exposición a algún factor (un posible agente causal, una intervención
preventiva, un tratamiento) modifica la frecuencia de aparición de uno o varios eventos

37
(outcomes) de interés. En lenguaje algo más técnico, se pretende establecer si existe
asociación entre la exposición al factor de interés y el riesgo posterior de presentar un
desenlace clínico. Esto implica comparar la frecuencia de dicho evento en grupos de
sujetos expuestos y no expuestos al agente o a la intervención de interés.
Como se dijo anteriormente, la mejor medida de evaluar el riesgo de desarrollar un
evento es la incidencia, o sea, la frecuencia con que se presenta un desenlace durante un
período determinado en individuos que estaban libres del mismo al inicio de la
observación. La comparación de las incidencias observadas en individuos expuestos y
no expuestos permitirá establecer cuál es el aumento o la disminución en el riesgo del
desenlace según la exposición. Sin embargo, en algunos tipos de estudio como los de
casos-controles no podremos estimar la incidencia, pues los individuos son
seleccionados a partir del evento.

La tabla de contingencia 2 x 2

En cualquier caso, se realice un ensayo clínico, un estudio de cohortes o un estudio de

casos y controles, los resultados finalmente obtenidos se dispondrán en una tabla con
cuatro celdas centrales (ver figura).

La línea horizontal (marcada con la X) señala la división de la población según su

exposición: mientras que el grupo ubicado arriba de esta línea se expuso a la
intervención, el ubicado por debajo de ella corresponde a los sujetos del grupo control.
Por otra parte, la línea vertical Y divide a estos dos grupos de acuerdo con la aparición
del desenlace: los casos ubicados a la izquierda son quienes presentaron el desenlace, en
tanto los de la derecha son los que no lo presentaron.
La división de la población del estudio por estas líneas, que señalan la distribución de
la población según la exposición recibida y la aparición ulterior del desenlace, permite

38
resumir los datos en una tabla de dos por dos celdas. Cada celda (identificada como A,
B, C y D) contiene el total de sujetos que presentaron y no presentaron el desenlace en
cada grupo de tratamiento.

A: número de expuestos que presenta el evento.

B: número de expuestos que no presenta el evento.
C: número de no expuestos que presenta el evento.
D: número de no expuestos que no presenta el evento.

De esta manera, es posible realizar diferentes cálculos estadísticos de riesgo. Debe

tenerse la precaución de mantener siempre el orden propuesto de las filas y las
columnas, ya que de otro modo las fórmulas presentes a continuación serían incorrectas.

➢ Riesgo Absoluto (RA): Se denomina a la incidencia de una enfermedad en una

población. Éste puede indicar la magnitud del riesgo de sufrir una enfermedad en un
grupo de personas con exposición a un factor de riesgo.

RA en el grupo expuesto = Incidencia en el grupo expuesto (Ie) = A / (A + B)

RA en el grupo control = Incidencia en el grupo control (Ic) = C / (C + D)

Como este valor no se compara con el riesgo de la población no expuesta, no indica

si existe asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad.

➢ Reducción de Riesgo Absoluto (RRA): Es la diferencia entre la incidencia en el

grupo control y la incidencia en el grupo expuesto. Si la incidencia de los dos grupos
es igual, es decir no existe diferencia entre los tratamientos, entonces la RRA es 0
(cero).

RRA = Ic – Ie

La RRA es útil para calcular otras medidas que describen el impacto clínico
potencial que se puede esperar de la intervención (véase NNT).

➢ Riesgo Relativo (RR): Es el cociente entre la incidencia de los expuestos (Ie) y la

incidencia de los no expuestos o controles (Ic).

RR = Ie / Ic

Es uno de los indicadores más frecuentemente empleados para comparar los

riesgos. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control.
Si el RR es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que
el del control. Nótese que el efecto que se está midiendo puede ser adverso (ej.:
muerte, IAM, discapacidad) o deseable (ej.: curar, dejar de fumar).

39
 Un RR = 2,4 indica que la probabilidad de presentar el evento (ej.: IAM) es 2,4
veces mayor para los pacientes que reciben el tratamiento respecto de los que reciben
el control.

Podríamos resumirlo como sigue:

• Evento deseable (curación, alivio del dolor, mejora calidad de vida):

RR > 1 = efecto beneficioso del tratamiento de interés.

RR < 1 = efecto perjudicial del tratamiento de interés.

• Evento adverso (muerte, IAM, ACV, fractura osteoporótica):

RR > 1 = efecto perjudicial del tratamiento de interés.

RR < 1 = efecto beneficioso del tratamiento de interés.

➢ Reducción de Riesgo Relativo (RRR)

RRR = 1 - RR

Esta expresión indica cuánto se reduce (o aumenta) el riesgo de presentar el evento

indeseable como consecuencia de la exposición, al compararlo con el riesgo
observado en aquellos no expuestos.
Un RR = 0,72 indica que el tratamiento produce una disminución de la probabilidad
de que ocurra el evento (ej.: IAM) de un 28 % [(1 - 0,72) x 100] en comparación con
los que reciben el control.

Sin embargo, el riesgo relativo y la reducción de riesgo relativo tienen limitaciones:

se observaría el mismo RR y la misma RRR si las incidencias en ambos grupos
hubieran sido diez veces mayores.

➢ Número Necesario a Tratar (NNT): Es la inversa de la reducción de riesgo

absoluto. Sirve para estimar el impacto clínico del efecto. Es el número de personas
que se necesitaría tratar con un tratamiento específico (ej.: aspirina a quienes han
sufrido un ataque cardíaco) para producir, o evitar, una ocurrencia adicional de un
evento determinado (ej.: muerte).

NNT = 1 / RRA

En estudios donde la exposición se asocia con un incremento del riesgo de eventos

indeseables, el NNT tendría un resultado negativo, que representa el total de
personas que debe exponerse al factor de riesgo para observar un evento indeseable.
Algunos autores han propuesto emplear en estas circunstancias el término NNH
(Número Necesario a Herir).

40
➢ Odds Ratio (OR) o Riesgo Relativo Indirecto: Es la probabilidad (odds) de
ocurrencia del evento en el grupo expuesto, dividida por la probabilidad (odds) de
ocurrencia del evento en los no expuestos. Se llama también riesgo relativo indirecto
porque estrictamente hablando no se están utilizando las proporciones del evento,
que son los mejores indicadores de los riesgos, sino las probabilidades, que son una
aproximación de los mismos.

OR = (A / B) / (C / D) = (A x D) / (B x C)

En un estudio de casos y controles no se puede conocer la incidencia del evento

entre los expuestos y entre los no expuestos, porque las poblaciones participantes son
seleccionadas en función del evento, y no en función de su exposición. En su lugar se
utiliza entonces el Odds Ratio, que es análogo al valor de riesgo relativo y útil en
estudios retrospectivos.
La interpretación de este resultado es idéntica a la del RR cuando el evento de
interés tiene una baja probabilidad de ocurrencia: un valor menor a 1 sugiere que la
exposición se asocia con una reducción en el riesgo de presentar el evento, mientras
que cifras mayores a 1 implican que la exposición aumenta el riesgo.

Resumen de las medidas de efecto y asociación

Medida Cálculo según tabla 2x2

Incidencia del evento en el grupo expuesto (Ie) A / (A + B)

Incidencia del evento en el grupo control (Ic) C / (C + D)

Riesgo Absoluto (RA) RA en el grupo expuesto = Ie

RA en el grupo control = Ic

Reducción de Riesgo Absoluto (RRA) RRA = Ic – Ie

Riesgo Relativo (RR) RR = Ie / Ic

Reducción de Riesgo Relativo (RRR) RRR = 1 - RR

Odds Ratio (OR) o Riesgo Relativo Indirecto OR = (A / B) / (C / D) = (A x D) / (B x C)

Número Necesario a Tratar (NNT) o Dañar (NNH) NNT o NNH = 1 / RRA

3.6. Conclusión
La ciencia no es un cuerpo de conocimientos absolutos, abstractos e independientes.
Es una actividad humana susceptible, como todas las demás, de debilidades intrínsecas,
sesgos, vanidades, intereses y limitaciones que, si bien pueden y deben minimizarse, no
es posible evitarlas completamente. En este contexto, los profesionales e investigadores
de las Ciencias de la Salud debemos estar atentos con un espíritu crítico y reflexivo ante
las publicaciones relacionadas con las intervenciones en nuestro campo.

41
 Esto no significa que debemos desconfiar y derrumbar cuanta conclusión científica
encontremos, sino evaluar con justo equilibrio las decisiones que nuestros colegas han
tomado al aplicar el método científico. ¿Es transparente el diseño del estudio? ¿Se han
intentado minimizar los posibles sesgos? ¿Son claras las fortalezas y debilidades del
estudio, o estas últimas intentan ocultarse? ¿Cuál es la aplicabilidad de sus resultados a
mi contexto de trabajo?
Mediante este tipo de preguntas y las herramientas descriptas en este capítulo,
estaremos mejor preparados para realizar un buen análisis crítico de la información en
Ciencias de la Salud.

42
Actividades

3.i. En base al estudio Dabigatran versus warfarin in patients with Atrial Fibrillation,
Connolly et al., 2009:

a) Defina el diseño utilizado en este estudio.

b) ¿Cuáles son las intervenciones de interés y cuál es su comparador o control?
c) Mencione cuál es el outcome primario utilizado para evaluar el efecto
terapéutico y cuál es el outcome primario de seguridad.
d) ¿Cuál fue la medida de efecto utilizada por los autores para evaluar los
resultados?
e) Elabore la tabla 2x2 para el outcome primario evaluado en el estudio para los
distintos grupos.
f) Calcule la incidencia (Riesgo Absoluto) para el grupo de la intervención y el
grupo control.
g) Calcule el RR (riesgo relativo), RRR (reducción del riesgo relativo), y RRA
(disminución del riesgo absoluto) para el outcome primario de eficacia.
h) Calcule el NNT para el grupo tratado con dabigatran a dosis de 110 mg cada 12
hs y el tratado con dabigatran 150 mg cada 12 hs.

Resolución

3.i.a) Es un estudio analítico, experimental, prospectivo, longitudinal. Es un ensayo

clínico controlado aleatorizado (ECCA), cuya duración media de seguimiento de los
pacientes fue de 2 años.
Este estudio consta de dos ramas: una rama ciega, en la que los pacientes reciben dosis
fijas de dabigatran (110 mg o 150 mg dos veces al día), y una rama no ciega, en la que
los pacientes reciben dosis ajustadas de warfarina de acuerdo a los resultados mensuales
del RIN.

3.i.b)

- Intervención 1: grupo tratado con dabigatran 110 mg cada 12 hs.

- Intervención 2: grupo tratado con dabigatran 150 mg cada 12 hs.
- Control: grupo tratado con warfarina (dosis ajustadas).

3.i.c) El outcome primario de eficacia fue accidente cerebrovascular (ACV) y embolia

sistémica. El outcome primario de seguridad fue hemorragia mayor. Todos los outcomes
están claramente definidos en el trabajo.

3.i.d) La medida de efecto utilizada para evaluar los resultados fue el Riesgo Relativo
(RR) = Ie/Ic

43
3.i.e) Tabla de 2 x2:

EVENTO: ACV o embolia

sistémica
SÍ NO
Dabigatran
Expuestos 182 5833
110 mg
Dabigatran
Expuestos 134 5942
150 mg
No expuestos Warfarina
199 5823
(control) (dosis ajustada)

3.i.f)

En el grupo tratado con dabigatran 110 mg:

RA = 182 / (182+5833) = 0,030

En el grupo tratado con dabigatran 150 mg:

RA = 134 / (134+5942) = 0,022

En el grupo control:

RA = 199 / (199+5823) = 0,033

3.i.g)

Para el grupo tratado con dabigatran110 mg:

RR = 0,030 / 0,033= 0,90

RRR = 1 - 0,90= 0,10 = 10%

Esto significa que el grupo tratado con dabigatran 110 mg presentó un 10% menos de
stroke o embolia sistémica que el grupo tratado con warfarina (grupo control).

RRA= 0,033 - 0,030 = 0,003

Este resultado indica que usando dabigatran en dosis de 110 mg dos veces al día en vez
de warfarina a dosis ajustada, se evitaría el 0,3% de casos de ACV o embolia sistémica.

Para el grupo tratado con dabigatran 150 mg:

RR = 0,022 / 0,033 = 0,66

RRR = 1 - 0,66 = 0,34 = 34%

44
El grupo tratado con dabigatran a una dosis de 150 mg cada 12 hs presentó un 34%
menos de ACV que el grupo de warfarina.

RRA = 0,033 - 0,022 = 0,011

Este resultado indica que usando dabigatrán en dosis de 150 mg dos veces al día en vez
de warfarina en dosis ajustada, se evitaría el 1,1% de casos de ACV o embolia
sistémica.

3.i.h)

Para el grupo tratado con dabigatran 110 mg:

NNT = 1 / 0,003 = 333,33

El valor hallado indica que es necesario tratar a 334 pacientes con dabigatran 110 mg
dos veces al día para evitar en uno de ellos un evento de ACV o embolia sistémica,
comparado con el uso de warfarina en dosis ajustadas.

Para el grupo tratado con dabigatrán 150 mg:

NNT = 1 / 0,011 = 90,9

El valor hallado indica que es necesario tratar a 91 pacientes con dabigatran 150 mg dos
veces al día para evitar en uno de ellos un evento de ACV o embolia sistémica,
comparado con el uso de warfarina en dosis ajustadas.

3.ii. En base al estudio Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with Type 2 Diabetes, The ADVANCE Collaborative Group, 2008, resuelva las
siguientes consignas:

a) Formule la pregunta que intenta contestar el estudio (con todos sus componentes).
b) Indique el diseño utilizado en este estudio.
c) Mencione ventajas y limitaciones de este tipo de diseño.
d) ¿Cuál es la intervención de interés y cuál su comparador?
e) ¿Cuáles son los outcomes primarios?
f) ¿Qué medidas de efecto se utilizaron para evaluar los resultados?
g) ¿Realizaría alguna consideración si se hubiese expresado de la siguiente manera la
efectividad del tratamiento intensivo? Compare con lo explicado por los autores.
A strategy of intensive glucose control, involving gliclazide (modified release) and
other drugs as required, that lowered the glycated hemoglobin value to 6.5% yielded a
10% relative reduction in the combined outcome of major macrovascular and
microvascular events.
h) El estudio ADVANCE es un estudio multicéntrico realizado en 215 centros de 20
países. ¿Cuáles son las ventajas y limitaciones de estos tipos de estudios?

45
3.iii. En base al estudio Prasugrel versus clopidogrel in patients with Acute Coronary
Syndromes, Wiviott et al., 2007, responda las mismas consignas del punto 3.i.

3.iv. Analizando el estudio Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with

Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction, Pitt et al., 2003:

a) Identifique de qué tipo de estudio se trata.

b) Señale, justifique y discuta los puntos fuertes y débiles del mismo.

46
 Capítulo

4
Comunicación y trabajo
interdisciplinario

Objetivos
Que el alumno:

➢ Reconozca la importancia de la comunicación y la deducción como

destrezas estratégicas del farmacéutico durante el ejercicio de su
profesión.
➢ Reconozca la importancia del trabajo interdisciplinario y de la
comunicación interprofesional en el equipo de salud.
➢ Aprenda por qué, cómo y para qué comunicarse con el paciente.

47
4.1. Comunicación

Concepto de comunicación y sus características

La comunicación es el proceso de desarrollar mensajes y enviarlos a un receptor a

través de un canal. El emisor es quien deberá decidir qué, cómo y cuándo hace llegar
una información al receptor.

Proceso

1) Concepción de la idea o contenido.

2) Codificación del mensaje.
3) Transmisión del mensaje.
4) Decodificación del mensaje.
5) Interpretación del mensaje.
6) Aceptación.

Barreras que dificultan la comunicación

• Falta de síntesis o errores en el vocabulario.

• Defectos en la expresión.
• Elección de un medio inadecuado.
• Mala ambientación física o psíquica.
• Falta de atención.
• Falta de capacidad de escucha.
• Esquemas mentales preestablecidos.
• Falta de capacidad de análisis.
• Percepción subjetiva.
• Falta de conveniencia.
• Neofobia.

Técnicas de comunicación

Para contrarrestar estos obstáculos se han propuesto una serie de técnicas:

➢ Redundancia: repetir el mensaje de forma distinta, a través de varios canales y

en situaciones diferentes.
➢ Simplificación: direccionar el mensaje a una sola idea.
➢ Verificación: comprobar la información recibida.
➢ Sintonía: que se perfila por la suma de la empatía, el interés para crear un clima
de comunicación idóneo. Es el elemento más importante y a la vez más difícil.
Depende en gran medida de las habilidades personales.

La comunicación escrita es una parte fundamental de los sistemas básicos de

comunicación entre el servicio de farmacia y los otros servicios.
Por ejemplo, en caso de la suspensión temporal de un medicamento, el comunicado
interno debe indicar de manera rápida, casi visual, que se trata de la suspensión de un

48
medicamento, indicando las causas (si se conocen) y por supuesto debe ofrecerse una
alternativa perfectamente estudiada y contrastada.
La experiencia indica que cuanto mejor es el plan de comunicación, mayor es la
transferencia del flujo de comunicación hacia la red informal.

Con independencia de la red utilizada en el mensaje, los modelos de comunicación que

van a utilizarse dentro del plan de comunicación son los siguientes:

❖ La comunicación descendente: Básicamente está centralizada para transmitir la

información desde un nivel jerárquico superior hacia un nivel jerárquico inferior,
y casi siempre con aspectos funcionales, esto es: actividades a realizar y modo
de efectuarlas.
❖ La comunicación ascendente: El modelo que implica la transmisión de
información de un nivel jerárquico inferior a otro superior, es para los
responsables del servicio quizá el medio de comunicación más importante,
porque permite aproximarse a la realidad funcional del servicio (esto es, hacer
feedback de las medidas adoptadas).
❖ La comunicación horizontal: Este modelo que implica la transmisión de
información entre profesionales que ocupan el mismo grupo jerárquico, es
tremendamente importante. Debe ser planificado y estructurado en el marco de
un plan de comunicación, habilitando estructuras físicas donde estimular la
comunicación, como por ejemplo salas de reuniones y/o salas de descanso en el
servicio.

Para su correcta implantación es imprescindible el compromiso de todo el equipo que

respete una serie de normas de obligado cumplimiento y que podríamos resumir en las
siguientes:

➢ Preguntar
➢ Escuchar
➢ Pensar
➢ Agradecer
➢ Involucrar
➢ Cambiar
➢ Hacer un seguimiento

4.2. Forma de trabajo del equipo de salud

Sigue dominando ampliamente la enseñanza unidisciplinaria. La situación no se
resuelve, como frecuentemente se pretende, creando supuestos equipos conformados
por especialistas en distintas áreas en torno a un determinado problema. Con tal
mecanismo sólo se alcanzará una acumulación de visiones desde cada una de las
disciplinas presentes.
Para comprender mejor lo que se propone, analizaremos el continuo que va desde la
disciplina hasta la transdisciplina.

➢ Disciplinaridad: “Especialización en aislamiento”.

➢ Multidisciplinaridad: “No cooperación”.

49
 ➢ Pluridisciplinaridad: “Cooperación sin coordinación”.
➢ Interdisciplina: “Trabajo coordinado en equipo”; tiene como preocupación
colectiva el bienestar integral del paciente y la familia.
➢ Transdisciplinaridad: La transdisciplinaridad se da cuando existe una
coordinación entre todos los niveles, que ahora podemos describir de otro modo.
El nivel inferior se refiere a “lo que existe”. El segundo nivel se refiere a “lo que
somos capaces de hacer”. El tercer nivel se refiere a “qué es lo que queremos
hacer”. Y, finalmente, el nivel superior se refiere a “lo que debemos hacer”, o
“cómo hacer lo que queremos hacer”.

Actualmente, el papel del farmacéutico dentro del sistema sanitario es el de promover

la utilización racional del medicamento en todos los ámbitos para conseguir que sea más
efectiva, segura y económica. Este nuevo papel requiere que el farmacéutico, para
ejercer su profesión, intercambie y trasmita toda aquella información imprescindible, lo
que supone un gran esfuerzo de comunicación.

El farmacéutico de hospital y la comunicación

Relación con el equipo médico

De las múltiples funciones que tiene el farmacéutico dentro del hospital, la más
controvertida y polémica es la que se refiere a la selección de medicamentos y las
intervenciones sobre la prescripción. Algunos médicos interpretan estas intervenciones
como inoportunas, improcedentes, innecesarias y en el peor de los casos intolerables. El
médico se siente espiado, cree limitado su poder de prescripción y en algunos casos
cuestionado. Esta actitud es una causa histórico-cultural, “hecho diferencial” del
médico, ya que él se ha sentido durante muchos años como el único responsable del
paciente. Actualmente, en contraposición a la visión individualista, las nuevas
generaciones de médicos salen de la facultad teniendo en cuenta que el suyo es un
trabajo de equipo; es posible realizar intervenciones “a priori”.
Para ello, el farmacéutico debería estar en el pase de visita y en las sesiones clínicas,
formando parte indiscutible del equipo interdisciplinario.
La mayoría de artículos que estudian la relación entre médicos y farmacéuticos
concluyen que “hemos de evitar luchar contra el médico, hemos de luchar junto al
médico”.

Relación con el equipo de enfermería

Dentro del marco hospitalario, las relaciones con el equipo de enfermería son
constantes ya que desde el punto de vista organizativo, la administración y el control de
la medicación requiere un contacto muy frecuente.
Este hecho ha comportado que el equipo de enfermería haya contribuido de una
manera importante a la integración del farmacéutico como profesional de la salud en los
hospitales.

50
 Relación con el equipo administrativo

A pesar de las nuevas tecnologías, una gran parte de los esfuerzos diarios del
farmacéutico se consumen en burocracia. El control, la adquisición y la gestión de los
medicamentos requiere que el farmacéutico realice mucho trabajo administrativo. Las
nuevas competencias que van adquiriendo los hospitales hacen que las funciones de
administración y gestión se lleven con sobrecarga.

Relación con el equipo no médico

En este grupo se encuentran Trabajadores Sociales, Psicólogos, Psicopedagogos,

Farmacéuticos, Fonoaudiólogos, Odontólogos, Sociólogos, Antropólogos,
Nutricionistas, Bioquímicos, Obstetras, Técnicos, etc.. Todos ellos contribuyen al
tratamiento del paciente desde un modelo biopsicosocial.
La síntesis integradora no se logra a través de una acumulación de distintos cerebros.
Ella debe ocurrir en cada uno de los cerebros; y para ello se precisa una formación
orientada de tal manera que lo haga posible.

Relación con el paciente

Es de suma importancia que el farmacéutico se comunique con el paciente a través de

entrevistas. Esto se desarrollará a continuación.

Equipo
médico

Farmacéutico Enfermería

PACIENTE
Y
ENTORNO

Asistencia Equipo
social administrativo

Asistencia
psicológica

51
4.3. Comunicación con el paciente

¿Cuándo comunicarnos con el paciente?

Cuando el paciente está internado, en la etapa final antes del alta, si no fue posible
antes, y en cualquier caso en que se nos presente la oportunidad de realizar atención
farmacéutica a pacientes ambulatorios en centros de salud o farmacias oficinales, es
importante tener contacto con el paciente.
En todos los casos este contacto consiste en:

➢ Ejercer docencia en farmacoterapéutica.

➢ Alertar al paciente a que consulte en caso de Problemas Relacionados con los
Medicamentos.
➢ Promover la adherencia al cumplimiento terapéutico.
➢ Indagar con respecto a la accesibilidad del paciente al tratamiento.
➢ En caso de que fuera necesario, encontrar la vía que le brinde acceso al
medicamento en forma gratuita y continua (APS, Programas de Salud).
➢ Realizar Atención Farmacéutica si fuera posible.

¿Cómo comunicarnos con el paciente y para qué?

Podemos comunicarnos con el paciente para acercarle contenidos o solicitar

información relacionada con su experiencia terapéutica y sus necesidades en relación a
su salud.
Si queremos hacer llegar contenidos o comunicar ideas útiles a nuestros pacientes,
debemos tener en claro:

❖ ¿Qué quiero transmitir?

❖ ¿Cómo lo voy a transmitir?
❖ ¿Para quienes escribo esto?
❖ ¿Qué deseo que hagan los pacientes?
❖ ¿El contenido es práctico, claro, y convincente?

¿Qué quiero transmitir?

Educar sobre medicamentos: Es importante hacer constar información básica sobre el

tratamiento que buscamos resaltar, el motivo de la prescripción y la planificación del
mismo. Por tanto deberá contener:

• Nombre de la droga.
• Dosis.
• Frecuencia (asociado o no a las comidas).
• Acción del medicamento.
• Consejos sobre la administración.
• Atención sobre efectos adversos comunes.

También hay que resaltar lo importante que es mantener la adherencia al tratamiento y

que el paciente pueda participar en la toma de decisiones para alcanzar el éxito en dicho
tratamiento.

52
 Educar sobre determinada patología:

• Qué efectos provoca sobre su organismo.

• Qué significado tiene que sea aguda o crónica.
• Si es infecciosa, cuál es la vía de contagio.
• Cómo es el desarrollo de la misma (tiempo de duración, evolución).
• Cuáles son las consecuencias sin tratamiento.
• Qué factores la alteran (mejoran o empeoran).
• Complicaciones a largo plazo y cómo pueden prevenirse.
• Ante qué síntomas acudir al médico.

¿Cómo lo voy a transmitir?

Puedo brindar información verbal o bien escrita, pero es importante:

✓ Utilizar un lenguaje sencillo y asequible.

✓ Brindar los conocimientos necesarios y suficientes para obtener el máximo
beneficio.
✓ Intentar no utilizar tecnicismos que hagan difícil la comprensión del paciente.
✓ Si hablamos de prevención, es necesario destacar el daño a evitar.

Presentación de material escrito:

❖ Sería importante realzar con diferencias visuales (itálicas, negrita, corchetes,

paréntesis) qué es lo más importante en cada concepto.
❖ Hay que tener presente también que la letra sea clara, es decir apropiada en
tamaño y forma.

Imágenes:

Podemos incorporar el uso de imágenes en nuestros contenidos o en nuestras

descripciones, y esto puede ser positivo si se quiere reforzar o describir una idea;
también se pueden usar para transmitir conceptos difíciles de explicar de manera verbal.

Es imprescindible evaluar a qué grupo de personas va dirigido el material gráfico, para

ello es fundamental tener en cuenta sus:

➢ Expectativas
➢ Preocupaciones
➢ Dudas frecuentes

La idea es dar respuesta a las mismas e incentivar al paciente y a su entorno para

atender su salud como algo preciado, de manera que nuestra recomendación lo ayude a
percibir una nueva perspectiva de vida.

53
Entrevista con el paciente

El farmacéutico debería siempre al entrevistar a un paciente:

➢ Captar y valorar las expectativas del paciente en cuanto a su salud y al

tratamiento.
➢ Aportar información que pueda resultar de interés.
➢ Usar un lenguaje adecuado.
➢ Escuchar de forma activa.
➢ Actuar con empatía (compartir, percibir e identificar las ideas y el estado
mental).
➢ Usar y saber interpretar el lenguaje no verbal (contacto visual, los gestos, el tono
y la claridad de voz).
➢ Facilitar la expresión de sentimientos.
➢ Contrastar la información relevada en la Historia Clínica o la ficha
farmacoterapéutica con los dichos del paciente.
➢ Corregir cualquier error y aclarar confusiones.

Durante la entrevista el paciente tiene que ver en nosotros alguien que sea:

➢ Un colaborador
➢ en quien confiar;
➢ que demuestra interés en su bienestar;
➢ que lo ayuda a resolver sus problemas;
➢ que le da esperanza sobre el devenir de su tratamiento;
➢ que lo trata con respeto y no le hace reproches;
➢ que le explica con paciencia el cómo y el porqué de cada medicamento;
➢ que le enseña el modo y la importancia de cuidar su salud;
➢ que le presta atención y lo sabe escuchar.

Qué preguntar al paciente para entender qué le pasa con su tratamiento y para ver qué
sabe:

• ¿Toma o tomó antes este medicamento?

• ¿Para qué lo toma?
• ¿Cuánto tiempo debe tomarlo?
• ¿Cómo lo toma?
• ¿Cuánto toma?
• ¿Tiene alguna dificultad al tomar el medicamento?
• ¿Conoce alguna precaución de uso o efecto adverso del medicamento?
• ¿Con qué objetivo concreto le parece que le han recetado este medicamento?

54
 Capítulo

5
Adherencia

Objetivos
Que el alumno:

➢ Conozca el concepto de adherencia al tratamiento y comprenda la

diferencia entre adherencia y cumplimiento.
➢ Describa diferentes métodos para evaluar la adherencia.
➢ Reconozca las barreras para conseguirla y las acciones para mejorarla.

55
Bibliografía

- David M. Cutler, Ph.D., and Wendy Everett, Sc.D. N Engl J Med 2010. Thinking
Outside the Pillbox - Medication Adherence as a Priority for Health Care Reform.
- El papel del farmacéutico en la estimulación de la adherencia a los tratamientos a largo
plazo - FIP - 2003.
- International Pharmaceutical Federation. Declaración de las normas profesionales de
FIP. El papel del farmacéutico en la estimulación de la adherencia a los tratamientos a
largo plazo. 2003.
- Osterberg, Lars; Blaschke Terrence. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005;
353; 5.
- Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento
antirretroviral en el año 2004.

56
5.1. Introducción

El promedio de la adherencia a los tratamientos a largo plazo de enfermedades

crónicas en los países desarrollados alcanza solamente el 50%. En los países en vías de
desarrollo el porcentaje es incluso menor, probablemente reflejando las desigualdades
de acceso a los centros de atención médica, supervisados por un equipo sanitario
calificado.
La media de adherencia en ensayos clínicos puede ser extraordinariamente alta, debido
a la atención que reciben los pacientes en el estudio y a la selección de los mismos. Aun
así, se reportan para tratamientos crónicos promedios de adherencia del 43 al 78%.
La no adherencia a los sistemas de atención sanitaria deriva en un gasto en los
medicamentos pagados pero no administrados, más el tratamiento adicional que se
podría haber evitado.
Una pobre adherencia a los regímenes de tratamiento ha sido ampliamente reconocida
como un obstáculo sustancial para lograr mejores resultados para los pacientes. Esto
afecta la calidad y duración de la vida.
Los costos afectan claramente la adherencia: la gente usa más drogas cuando sus
precios son menores. Pero aun si fueran gratis, la no adherencia persistiría
(aproximadamente un 40%).

También hay una clara necesidad de “reconciliar” las múltiples medicaciones

indicadas por diferentes prescriptores.

57
 Diferentes programas se enfocan en el entendimiento de los atributos del paciente y
encaran intervenciones que apuntan a esos atributos. Además, ofrecen seguimiento y
sostén del paciente de parte de profesionales de salud entrenados y “empoderados” para
trabajar cercanamente con los pacientes para mejorar la adherencia.
Factores que afectan la adherencia son: estilo de vida, factores psicológicos, nivel
cultural y socioeconómico, efectos adversos, personalidad del paciente (esta última
quizás tenga la influencia más fuerte).
En los sistemas de salud actuales, lamentablemente, no hay incentivos ni sistemas para
mejorar la adherencia.

Definición de adherencia

Generalmente se define como el grado en el que el paciente toma su medicación de la

forma en la que fue prescripta.
Algunos investigadores han refinado esta definición e incluyen datos acerca de la dosis
tomada y la pauta cumplida.
Algunos ensayos consideran un ≥ 80% de adherencia aceptable, mientras que otros
consideran mandatorias cifras ≥ 95%, particularmente en el tratamiento del HIV.

Tipos de no adherencia del tratamiento con medicamentos:

➢ No dispensación de la prescripción.
➢ Administración de dosis diferentes.
➢ Administración en horas incorrectas.
➢ Omisión de la administración de una o más dosis.
➢ Suspensión precoz del tratamiento.
➢ Alteración intencional de la forma farmacéutica.
➢ Administración con líquido diferente al recomendado.

Hay una diferencia significativa entre “adherencia” y “cumplimiento”. El segundo

término implica que el propósito de recetar es conseguir que el paciente siga las
instrucciones del médico. El informe de la Organización Mundial de la Salud del año
2003 aclara: “La diferencia principal es que la adherencia requiere del consentimiento
del paciente en cuanto a las recomendaciones: Creemos que los pacientes deberían
colaborar activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados y que la
buena comunicación entre el paciente y el profesional de la salud es esencial para una
práctica clínica eficaz.”

5.2. Métodos de valoración de la adherencia

➢ Métodos directos

• Concentraciones plasmáticas.
• DOT (Directly Observed Therapy).

➢ Métodos indirectos

• Valoración de marcadores fisiológicos.

58
 • Evaluación de la respuesta clínica.
• Métodos electrónicos: sistemas de control electrónico de apertura de los
envases (tipo MEMS o EDEM). Son dispositivos a modo de tapa que
contienen un microprocesador que registra la hora y día en que se ha
abierto el envase. Esos datos son procesados posteriormente. Por el
momento son el método más objetivo y fiable, teniendo una alta
correlación con la efectividad del tratamiento.
• Recuento de medicación: consiste en calcular la adherencia según la
fórmula siguiente:

Se ha utilizado con éxito en patologías crónicas debido a sus ventajas:

es poco costoso, permite una medida cuantitativa, es objetivo y
relativamente poco sofisticado. En cualquier caso, aportar la medicación
es molesto y aparatoso para el paciente, y recontarla resulta complejo
para los profesionales sanitarios por requerir tiempo y personal. Además,
esta medida es fácilmente manipulable.
• Registros de dispensación: Es un método indirecto que parte de la
asunción de que un paciente no puede tomar la medicación que no le es
dispensada y que toma de forma adecuada aquella que se le dispensa.
Exige que la dispensación se realice de forma centralizada. Sus
principales limitaciones son que la dispensación de la medicación no es
sinónimo de cumplimiento correcto y, por otra parte, que la movilidad de
los pacientes y el compartir medicación con sus allegados puede inducir
sesgos en la valoración.
• Cuestionarios: El procedimiento consiste en solicitar al paciente que
conteste unas preguntas previamente definidas para, en función de sus
respuestas, poder valorar el grado de adherencia. Es un sistema que
requiere pocos recursos, asequible y adaptable a las características de
cada centro. Sin embargo, hay tantos cuestionarios como estudios de
investigación publicados. En la inmensa mayoría no han sido validados.
Esto ha sido claramente puesto de manifiesto al aplicar a la misma
población diferentes cuestionarios, obteniendo resultados absolutamente
dispares.

➢ Combinaciones de métodos

5.3. Barreras que dificultan la adherencia

Hay muchas razones por las que la gente no se adhiere a los tratamientos a largo plazo,
entre las que se incluyen:

➢ Presencia de problemas psicológicos, particularmente depresión.

59
 ➢ Presencia de deterioro cognitivo.
➢ Tratamiento de una enfermedad asintomática.
➢ Inadecuado seguimiento o plan al alta.
➢ Efectos adversos de la medicación.
➢ Falta de creencia del paciente en el beneficio del tratamiento.
➢ Falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente.
➢ Mala relación paciente-profesional de la salud.
➢ Pobre acceso a la atención sanitaria o a los medicamentos.
➢ Citas perdidas.
➢ Complejidad del tratamiento.
➢ Costo de la medicación o de la Obra Social.

Hasta la fecha, no se ha logrado con éxito la conversión de los resultados de la

investigación sobre las razones que conducen a la no adherencia a un tratamiento, en
una estrategia eficaz destinada a mejorar el uso de los medicamentos. Sin embargo, por
todas las razones anteriormente mencionadas, los farmacéuticos y demás profesionales
de la salud que proporcionan servicios relacionados con el tratamiento farmacológico
deberían hacer todo lo posible para ayudar a los pacientes que lo deseen a mejorar la
adherencia al tratamiento.

5.4. Acciones para una mejor adherencia

Los métodos para mejorar la adherencia pueden ser agrupados en cuatro categorías
generales:

60
❖ Educación al paciente.
❖ Disminución de la complejidad del régimen. Adaptación.
❖ Incremento del acceso al punto de atención. Disminución de distancias y
tiempos.
❖ Mejora en la comunicación.

➢ Los farmacéuticos, médicos y demás profesionales de atención sanitaria

deberían considerar como colaboradores a los pacientes en todas las decisiones
sobre tratamientos que impliquen medicación.
➢ La adherencia se debería reconocer como un aspecto integral del proceso
completo de atención clínica y, por tanto, una asignatura troncal en educación y
en formación en farmacia, medicina y enfermería, tanto en sus fases básicas
(durante los estudios) como en fases posteriores.
➢ En cada país se debería establecer una estructura de investigación y desarrollo
centrándose en la adherencia para identificar y designar las prioridades,
desarrollar la infraestructura necesaria para impulsar un acercamiento
multidisciplinar, promocionar la investigación e implicar a los pacientes.
➢ En el historial clínico del paciente se deberían anotar los temas sobre la toma de
medicamentos que incluyen prioridades de estilos de vida y creencias culturales.
➢ Se deben aprovechar todas las oportunidades disponibles para comentar con los
pacientes los temas relacionados con la medicación.
➢ Los farmacéuticos, médicos y enfermeras, cuando están implicados directamente
con los pacientes, deberían asegurarse de que se les facilita información y
consejo completos y constantes; el objetivo es personalizar esa información para
cada sujeto.
➢ Los gobiernos y las entidades pagadoras deben reconocer los importantes
beneficios de la adherencia, y reflejar tal importancia mediante incentivos tanto
para los pacientes como en las estructuras de remuneración para los
profesionales de la salud implicados en el impulso de la adherencia.
➢ Los gobiernos y las organizaciones profesionales deberían realizar campañas
informativas institucionales sobre los beneficios de la adherencia y la necesidad
de que la gente tome parte en las conversaciones con los profesionales de la
salud, relevantes para asegurar los beneficios máximos proporcionados por la
medicación.
➢ Los pacientes a los que se les receta medicinas deben recibir la información de
forma oral, reforzada por información escrita fácilmente comprensible.
➢ Las organizaciones farmacéuticas nacionales deberían animar a una mejor
adherencia a los sistemas de medicación crónica mediante:

• Desarrollo y promoción de programas de gestión de enfermedades

basados en la farmacia.
• Desarrollo de guías nacionales sobre la gestión de enfermedades que
estén basadas en la evidencia.

61
• Realización de encuestas para controlar el éxito de los programas de
adherencia basados en la farmacia.
• Documentación de promoción de intervenciones de adherencia por parte
de los farmacéuticos.
• Educación de los pacientes para que se aseguren de que está completo su
historial de medicaciones.

62
 Capítulo

6
Atención Farmacéutica
(Pharmaceutical Care).
Gestión integral y optimización de
la farmacoterapia

Objetivos
Que el alumno:

➢ Reconozca la Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care) como una

creciente incumbencia profesional de nuestra época.
➢ Conozca los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y su
clasificación según la Universidad de Minnesota.
➢ Reconozca el proceso de atención al paciente como estrategia de
gestión integral y optimización de la farmacoterapia.
➢ Aplique los principios y pasos del proceso asistencial de la Atención
Farmacéutica a casos clínicos.

63
Bibliografía

- AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS. ASHP statement on

Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm. 1993; 50:1720-1723.
- CIPOLLE R, STRAND L, MORLEY, P. Pharmaceutical Care practice. Third edition.
New York: McGraw-Hill, 2012.
- FRÖHLICH, Georg et al.. Holy fire in an HIV-positive man: A case of 21st-century
ergotism. Canadian Medical Association Journal. 2010; 182 (4): 378-380.
- MACHUCA, Manuel. Seguimiento farmacoterapéutico. Barcelona: Mayo Ediciones,
2008.
- MACHUCA, Manuel. Seguimiento farmacoterapéutico (II). La práctica de la
atención al paciente. Barcelona: Mayo Ediciones, 2009.
- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Declaración de Tokio. El papel del
Farmacéutico en el sistema de atención de salud. Tokio: Federación Internacional
Farmacéutica, 1993.
- SIMPSON. Pharmaceutical Care: the Minnesota model. Pharmaceutical Journal, 28
Jun 1997, vol. 258, no. 6949, p. 899-904.

64
9.1. Atención Farmacéutica

El farmacéutico como profesional de la salud está implicado en lo que respecta a

cuidar de la seguridad del paciente mediante el ejercicio de su profesión.

Seguridad del paciente: Componente crítico de la calidad de la atención médica y

sanitaria; su objetivo es evitar daños accidentales al paciente en cualquier
interacción con el sistema de salud. (WHO. World Alliance for Patient Safety).

La Atención Farmacéutica es el seguimiento del tratamiento farmacológico del

paciente con dos objetivos:

➢ Responsabilizarse con el paciente de que el medicamento le va a hacer el efecto

deseado por el médico que lo prescribió o por el farmacéutico que lo indicó.
➢ Estar atento para que a lo largo del tratamiento no aparezcan los mínimos
problemas no deseados, y si aparecen resolverlos entre los dos o con ayuda de su
médico.

(Faus y Martinez-Romero, 1999.)

"Atención Farmacéutica es la provisión responsable de la farmacoterapia con el

propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada
paciente". Estos resultados son:

➢ Curación de la enfermedad.
➢ Eliminación o reducción de la sintomatología del paciente.
➢ Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico.
➢ Prevención de una enfermedad o de una sintomatología.

(Hepler y Strand, 1989.)

Atención Farmacéutica es buscar y resolver los problemas derivados del tratamiento

de los pacientes. El núcleo fundamental de la Atención Farmacéutica es una estrecha
relación entre el farmacéutico y el paciente, que trabajan juntos para prevenir,
identificar y resolver los problemas derivados del tratamiento. (Proyecto Minnesota,
1992).

En la práctica, la Atención Farmacéutica necesita para poder ser llevada a cabo,

establecer una relación entre el farmacéutico y el paciente, que permita un trabajo en
común con objeto de buscar, identificar, prevenir y resolver los problemas que puedan
surgir durante el tratamiento farmacológico de esos pacientes. (Strand L.M., Morley
P.C., Cipolle R.J., Ramsey R., Lamsam G.D., 1999).

65
 La Atención Farmacéutica se plantea como respuesta a la necesidad de un cambio
profundo de la atención sanitaria de la población, considerando la enfermedad con una
mirada biopsicosocial, promoviendo la participación de otros profesionales para
desarrollar una prestación multidisciplinaria, planteando un modelo de atención, no
asistencial, sino centrado en el paciente que participa para lograr satisfacer las
necesidades farmacoterapéuticas de su tratamiento.
Siempre que existan necesidades farmacoterapéuticas y se requiera realizar un
seguimiento del paciente para cumplir con el tratamiento, será necesario contar con
alguna herramienta de medida que indique si han cumplido o no los objetivos
propuestos. Para ello Linda Strand y sus colaboradores definen Problemas Relacionados
con Medicamentos (PRM).
El farmacéutico, en su práctica profesional, se responsabiliza de las necesidades
farmacoterapéuticas del paciente a través de la detección, prevención y resolución de
los PRM. Esta tarea debe realizarla de manera continuada, sistematizada y
documentada.

9.2. Problemas Relacionados con Medicamentos

Un Problema Relacionado con Medicamentos (PRM) es un problema de salud
vinculado con la farmacoterapia de un paciente, que interfiere o puede interferir con los
resultados de salud esperados en ese paciente; entendiendo como problema de salud:
"todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte del agente de salud,
incluido el propio paciente". (Consenso de Granada, diciembre de 1998).

Un Problema Relacionado con Medicamentos (PRM) es una circunstancia para un

paciente y momento concreto, que podría interferir con un resultado óptimo de su
farmacoterapia. (Strand, L.M., 1990).

Un Problema Relacionado con Medicamentos (PRM) es todo problema de salud que

sucede (PRM manifestado) o es probable que suceda (PRM no manifestado) en un
paciente y que está relacionado con sus medicamentos. (Cipolle y col., 1998).
Evento indeseable o riesgo experimentado por el paciente que involucra o es
susceptible de involucrar la terapia con medicamentos, y que impiden o retrasan el logro
del objetivo terapéutico deseado. (Cipolle, Strand y Morley, 2004).

Clasificación de PRM

Según la Universidad de Minnesota, se definen en cuatro dimensiones con siete

categorías:

➢ Indicación

• Terapia con medicamentos innecesaria.

• Necesidad de adicionar terapia con medicamentos.

➢ Efectividad

• Medicamento inadecuado porque existe una alternativa mejor.

66
 • Dosis demasiado baja.

➢ Seguridad

• Reacción Adversa a Medicamentos.

• Dosis demasiado alta (toxicidad).

➢ Adherencia

• Incumplimiento.

Frente a cada PRM que detectamos, debemos estudiar la causa más probable y
plantear una estrategia coherente para resolverlo, apuntando a cubrir metas terapéuticas
concretas en un plazo estimado.

Número y porcentaje de pacientes con PRM por categoría en 22694 pacientes

ambulatorios

Número de Porcentaje de pacientes

Categoría de PRM
pacientes (n=22694)
Farmacoterapia innecesaria 3069 13,5%
Se necesita farmacoterapia adicional 13325 58,3%
Inefectividad porque se necesita un 4330 19,1%
fármaco diferente
Inefectividad por dosis baja 8296 36,6%
Reacción Adversa a Medicamentos 6003 26,5%
Toxicidad por dosis alta 3309 14,6%
Falta de adherencia 6354 28,0%

Datos de Medication Management Systems, Inc (MMS) provenientes de 19 servicios de

optimización de la farmacoterapia de Estados Unidos (abril 2006 - septiembre 2010).

67
 Número y porcentaje de PRM por causa en 22694 pacientes ambulatorios

Categoría de Número de Porcentaje de PRM

Causa de PRM
PRM PRM (n=88556)
Farmacoterapia Farmacoterapia duplicada 2031 2,3%
innecesaria Sin indicación médica actual 1711 1,9%
Terapia no farmacológica más apropiada 603 0,7%
Abuso/uso recreativo de drogas 109 0,1%
Tratamiento de RAM prevenible 90 0,1%
Se necesita Farmacoterapia preventiva 14081 16,0%
farmacoterapia Condición clínica no tratada 7943 9,0%
adicional Farmacoterapia sinérgica necesaria 7770 8,8%
Inefectividad Fármaco más efectivo disponible 4111 4,6%
porque se necesita Condición refractaria al fármaco actual 1321 1,5%
un fármaco Forma farmacéutica inapropiada 1107 1,3%
diferente Contraindicación 188 0,2%
Fármaco inefectivo para la condición clínica 107 0,1%
Inefectividad por Dosis prescripta demasiado baja 9266 10,5%
dosis baja Necesita monitoreo adicional 6660 7,5%
Frecuencia inapropiada 2476 2,8%
Administración incorrecta 1616 1,8%
Interacción medicamentosa 334 0,4%
Almacenamiento inadecuado 146 0,2%
Duración inapropiada 94 0,1%
Reacción Adversa Efecto no deseado 4813 5,4%
a Medicamentos Fármaco no seguro para el paciente 2236 2,5%
Interacción medicamentosa 1665 1,9%
Administración incorrecta 706 0,8%
Reacción alérgica 62 0,1%
Aumento/descenso muy rápido del fármaco 46 0,1%
Toxicidad por Dosis prescripta demasiado alta 2952 3,3%
dosis alta Necesita monitoreo adicional 1128 1,3%
Frecuencia inapropiada 374 0,4%
Duración inapropiada 304 0,3%
Interacción medicamentosa 96 0,1%
Falta de El paciente no comprende instrucciones 3384 3,8%
adherencia El paciente no puede pagar el medicamento 3267 3,7%
El paciente prefiere no tomar el fármaco 2334 2,6%
El paciente olvida tomar el fármaco 1736 2,0%
Medicamento no disponible 1326 1,5%
El paciente no puede deglutir/administrarse el 353 0,4%
fármaco
Total = 88556 100%

Datos de Medication Management Systems, Inc (MMS) provenientes de 19 servicios de

optimización de la farmacoterapia de Estados Unidos (abril 2006 - septiembre 2010).

68
Identificación de PRM

En base a la clasificación anterior, la identificación de PRM puede evaluarse en base a

cuatro preguntas lógicas:

➢ ¿El paciente tiene una indicación para cada medicación que toma?, y ¿cada
indicación tiene una medicación adecuada?
➢ ¿Esas terapias son efectivas para su estado de salud?
➢ ¿Esas terapias son tan seguras como sea posible?
➢ ¿El paciente es capaz y desea llevar adelante el tratamiento como se le
recomendó?

9.3. Optimización de la farmacoterapia: seguimiento

farmacoterapéutico

Se debe cumplir con estos cinco aspectos:

➢ Que cada medicación tenga una indicación adecuada y sea la mejor opción.
➢ Que todos los problemas de salud que presenta el paciente estén tratados o
controlados con o sin medicamentos.
➢ Que los medicamentos utilizados permitan alcanzar el objetivo terapéutico de la
forma más adecuada desde la perspectiva científica y del paciente.
➢ Que los medicamentos no provoquen efectos adversos (aparición de nuevas
condiciones clínicas o agravamiento de las preexistentes).
➢ Que el paciente quiera y pueda utilizar la medicación para alcanzar el objetivo
terapéutico deseado por todos.

Los problemas farmacoterapéuticos nos indican que es preciso ajustar la medicación,

pero necesitamos valorar también los indicadores clínicos (signos, síntomas o
parámetros clínicos) y los antecedentes del paciente a fin de reconocer la gravedad del
problema.

9.4. Proceso asistencial de la Atención Farmacéutica

Para establecer una relación terapéutica que determine un proceso asistencial al paciente
es preciso seguir tres etapas fundamentales:

69
 EVALUACIÓN INICIAL PLAN DE EVALUACIÓN
Asegurar que la ATENCIÓN Recopilar resultados
farmacoterapia actuales
está indicada, es efectiva Evaluar status y progreso
y segura, Resolver PRM
en las metas terapéuticas
y el paciente puede
seguir las instrucciones. Asumir metas
terapéuticas Evaluar nuevos problemas
Identificar PRM
Prevenir PRM

Conceptos clave

➢ Determinar si las necesidades farmacoterapéuticas del paciente están satisfechas.

➢ Conocer la experiencia farmacoterapéutica del paciente antes de tomar cualquier
decisión.
➢ Escoger la información relevante que se necesite.
➢ Evaluar sistemáticamente las necesidades siempre en el mismo orden: indicación
apropiada, efectividad, seguridad y adherencia.
➢ Documentar la evaluación del profesional y determinar si existe algún problema
relacionado con medicamentos (PRM).

Primera etapa: Evaluación inicial

Es fundamental en esta etapa la entrevista con el paciente, que nos permite tener a
nuestro alcance toda la información relevante en la historia farmacoterapéutica del
paciente y evaluar las necesidades reales del mismo.

➢ Conocer todos los medicamentos que toma el paciente.

➢ Conocer todas las condiciones clínicas del paciente.
➢ Debe revisarse uno por uno todos los problemas de salud y comprobar si se han
alcanzado los objetivos terapéuticos, para definir si existe algún PRM.

Cuando no se alcance el objetivo habrá que preguntarse:

• ¿Tiene el problema origen en algún fármaco que usa el paciente?

• ¿Podría tratarse con medicamentos más adecuados?

Toda la información obtenida en la evaluación inicial es preciso que quede

documentada para facilitar el seguimiento y evaluación del tratamiento.

70
 Es fundamental registrar los que serán nuestros parámetros de efectividad y/o
seguridad:

➢ Estudios que determinen la evolución del paciente indicando fecha y resultado

(Rx, ecografías, centellogramas, resonancias, etc.).
➢ Laboratorios de inicio y posteriores con fecha y resultado.
➢ Signos y síntomas que presenta con fecha.
➢ Definir comorbilidad:

• Enfermedades cardiovasculares (HA, dislipemias, DBT, etc.).

• Enfermedades del SNC (depresión, insomnio, ansiedad, Parkinson,
Alzheimer).
• Enfermedades pulmonares (asma, EPOC).
• Enfermedades digestivas (úlcera, reflujo esofágico, síndrome de colon
irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, diarreas, estreñimiento).
• Enfermedades metabólicas (DBT, alteraciones tiroidales, autoinmunes).
• Enfermedades hepáticas y/o biliares preexistentes.

Segunda etapa: Plan de atención

Debe haber un plan de atención para cada problema de salud que deba ser tratado, se
hayan detectado o no PRM.
Es en esta etapa donde definimos las metas terapéuticas, que deben ser muy concretas
y para las que se deben establecer plazos definidos para revisarlas, con parámetros
concretos a alcanzar (parámetros de efectividad y seguridad). Las metas deben ser
consensuadas con el paciente.
En esta etapa queremos asegurarnos de que el paciente toma la medicación apropiada,
que se alcanzan las metas terapéuticas y no han aparecido efectos adversos o problemas
que tengan que ver con la continuidad del tratamiento por parte del paciente (determinar
si quiere y puede).
Cualquier cambio de medicación que se sugiera debe ser consensuado con el médico.
Para ello elevamos un informe que le será entregado por el paciente y es él quien decide
si aceptar o no nuestra intervención.
Definimos metas terapéuticas para cada uno de los problemas de salud a resolver,
siempre teniendo en cuenta la experiencia del paciente en relación a su salud.

Tercera etapa: Evaluación del seguimiento

En esta etapa se evalúa si las metas terapéuticas se alcanzaron en los plazos previstos,
o si aparecieron nuevos PRM a resolver, para lo cual se revisan los planes de atención
planteados para cada uno de los problemas de salud del paciente.

71
9.5. Las tres principales funciones de la Atención Farmacéutica

➢ Identificar los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM).

➢ Resolver los actuales Problemas Relacionados con Medicamentos.
➢ Prevenir los futuros Problemas Relacionados con Medicamentos.

Realizar un seguimiento del tratamiento farmacológico de un paciente es poner en

práctica una metodología que permita buscar, identificar y resolver, de manera
sistemática y documentada, todos los problemas de salud relacionados con los
medicamentos de ese paciente, realizando una evaluación periódica de todo el proceso.
(Cipolle y col., 1998).

Se efectúa una intervención farmacéutica cuando se actúa para intentar solucionar un

PRM detectado, llevando a cabo la alternativa escogida. (Álvarez de Toledo y col.).

72
Casos clínicos

1) Caso clínico (resuelto)

A continuación se presenta un caso clínico adaptado del libro "Seguimiento

farmacoterapéutico (II)", del Dr. Manuel Machuca, resuelto como ejemplo a través
de la estrategia de optimización farmacoterapéutica de la Atención Farmacéutica.

Antonia, de 71 años, ingresa en la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia

porque tiene unos valores elevados de presión arterial y una frecuencia cardíaca baja.
Mide 1,60 m y pesa 87,7 kg (índice de masa corporal [IMC] de 34 kg/m2).
Antonia vive con su marido, que se dedica a la hostelería y, aunque es muy mayor,
continúa trabajando en el bar junto a sus hijos. Por este motivo ella pasa mucho tiempo
sola, pues no trabaja desde que se casó y dejó su puesto de verduras en la plaza de
abastos.
Antonia tuvo una isquemia hace quince años, y está operada de várices y de piedras en
el riñón. Un hermano suyo falleció de un ictus cuando salía del trabajo, hace veinte
años. Ella teme que le pase lo mismo que a su hermano, y sobre todo teme quedarse
inválida y que tengan que atenderla.
Su tratamiento farmacológico es el siguiente:

• Para la presión arterial:

– Valsartán 80 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg (1-0-1), desde hace mes y medio.
– Atenolol 50 mg (1-0-0), desde hace mes y medio.

• Para la prevención cardiovascular:

– Ácido acetilsalicílico 125 mg/día (1-0-0), desde hace mes y medio.

• Parea la osteoporosis:
– Ácido alendrónico 70 mg/colecalciferol 70 µg, cada martes desde hace dos semanas.

• Para prevenir molestias gástricas:

– Omeprazol 20 mg (1-0-0), desde hace años, lo que le evita los síntomas gástricos.

Antes de ingresar en la Unidad, Antonia es derivada al servicio de urgencias

hospitalario por tener 38 pulsaciones por minuto (ppm) de frecuencia cardiaca y 178/84
mmHg de presión arterial. Recibe el alta hospitalaria al día siguiente con la misma
medicación habitual, salvo la reducción de atenolol a 25 mg diarios. El juicio clínico fue
bradicardia sinusal secundaria al uso de atenolol. Más tarde, la paciente continúa con
valores medios de presión arterial de 165/85 mmHg y una frecuencia cardiaca de 42
ppm, y no orina mucho.

Análisis del caso. Evaluación de problemas farmacoterapéuticos

Las condiciones clínicas para las que Antonia utiliza medicación son las siguientes:

• Hipertensión arterial.
• Prevención de episodios cardiovasculares.

73
 • Prevención de problemas gástricos como consecuencia del uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE).

Sin embargo, un farmacoterapeuta, cuyo objetivo es satisfacer todas las necesidades

farmacoterapéuticas de los pacientes, debe investigar si puede haber alguna indicación
más que el paciente requiera. La idea es que se cumplan siempre estos cinco aspectos:

• Que cada medicación que tome el paciente tenga una indicación adecuada y sea la
mejor opción para tratar el problema.
• Que todas las condiciones clínicas para las cuales la mejor opción en ese momento
sea tratarlas con medicamentos, lo estén.
• Que la medicación utilizada logre el mejor objetivo terapéutico posible, de acuerdo
con las posibilidades que en cada momento ofrecen los avances científicos.
• Que dicha medicación no produzca efectos adversos, es decir, que no sea responsable
de la aparición de nuevas condiciones clínicas o del agravamiento de las ya existentes.
• Que el paciente pueda utilizar la medicación como desean todos los agentes
implicados, incluido él mismo.

Por tanto, el primer paso siempre ha de ser conocer todos los medicamentos que toma
el paciente, pero también todas las condiciones clínicas que hacen necesaria la
medicación.
En una primera cita, el paciente siempre debe traer consigo todos los medicamentos
que toma, independientemente de que el motivo de la cita sea un problema concreto. El
farmacoterapeuta sólo podrá ser el máximo de útil si trabaja con la perspectiva de
satisfacer todas y cada una de las necesidades de farmacoterapia.
Así pues, el primer paso será conocer todas y cada una de las condiciones clínicas del
paciente, en este caso de Antonia. Dichas condiciones clínicas se conocen de tres
formas distintas:
• A través de las preocupaciones expresadas por la paciente en la primera entrevista.
• Mediante los medicamentos que toma.
• A partir del conocimiento científico y la experiencia clínica del farmacoterapeuta.

Antonia explica que siente una gran preocupación por sus valores de presión arterial y
su baja frecuencia cardiaca. Ella nos habla, por tanto, de sus problemas
cardiovasculares, lo que se confirma porque toma tres antihipertensivos en dos
medicamentos (valsartán/hidroclorotiazida y atenolol) y un antiagregante plaquetario,
que se justifica por su antecedente de isquemia. Observando la restante medicación, se
detectan nuevas necesidades farmacoterapéuticas, porque la paciente toma además ácido
alendrónico (osteoporosis) y medicación para prevenir problemas gástricos (omeprazol).
De algún modo, mediante lo que ella y sus medicamentos nos dicen se van detectando
condiciones clínicas, aunque esto para el farmacoterapeuta no es suficiente: debe
comprobar si existe alguna necesidad más. Y a ello sólo puede llegar mediante su
conocimiento y práctica clínica.
Así, en una persona que ha sufrido una isquemia cardiaca hay que pensar, además de
en el tratamiento antihipertensivo (que recibe) y el antiagregante plaquetario (que
también recibe), cómo están el resto de factores de riesgo cardiovascular; es decir, si
fuma o no, si es diabética o no, cuáles son sus niveles de colesterol (el objetivo

74
terapéutico debe ser que el colesterol LDL esté por debajo de 100 mg/dL). Así pues, se
hace necesario obtener esos datos. Las pruebas analíticas demuestran que Antonia ni es
diabética (glucemia basal de 86 mg/dL) ni tiene alterados los valores del colesterol LDL
(91 mg/dL). En este caso, dada su edad avanzada y su objetivo de LDL alcanzado, no
será necesaria la recomendación del agregado de una estatina, aunque esto quedará
finalmente a criterio del médico.
Además, tanto por la edad como por sus condiciones clínicas, Antonia es candidata a
la vacunación antigripal en otoño, y esto debe tenerse en cuenta, ya que es un problema
que puede ser importante y la vacuna antigripal es un medicamento.

Una vez que se tienen estos datos, y sólo entonces, puede comenzarse a evaluar
el caso e identificar los posibles problemas farmacoterapéuticos:

• Hipertensión arterial: valsartán 80 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg (1-0-1); atenolol 50

mg (1-0-0).
• Prevención cardiovascular: ácido acetilsalicílico 125 mg (1-0-0).
• Prevención de problemas gástricos: omeprazol 20 mg (1-0-0).
• Osteoporosis: ácido alendrónico 70 mg/colecalciferol 70 µg (1 por semana).
• Profilaxis antigripal: vacuna antigripal (1 vez al año).
• Bradicardia.

Deben revisarse uno por uno todos los problemas de salud, y hay que comprobar si se
alcanzan los objetivos terapéuticos. En los problemas donde éstos no se alcancen, habrá
que preguntarse dos cosas:
• ¿Está el problema originado por algún fármaco que ya usa el paciente?
• ¿Podría tratarse con medicamentos más adecuados?

A continuación, se comentan las condiciones clínicas sobre las que puede discutirse si
tratar o no con farmacoterapia. Antonia tiene un IMC de 34, lo que en principio permite
clasificarla como obesa. Al momento, y aunque se reconoce que la obesidad constituye
un problema importante, no se valora como necesidad farmacoterapéutica (en este
momento no se considera que haga falta medicación para tratarla), ni tampoco está
relacionada con el uso de algún medicamento. No se trata de minimizar el problema,
sino de reconocer que no hay fármacos implicados en este momento. Disminuir la
obesidad es una medida que Antonia necesita, porque contribuirá a mejorar su presión
arterial. Si fracasaran las medidas higiénico-dietéticas, el problema de la obesidad
podría convertirse en una necesidad farmacoterapéutica, pero por el momento se
descarta. Si más adelante esta posibilidad ganara peso –valga el juego de palabras–,
habría que sopesar las diversas opciones y valorarlas en su conjunto con el resto de
medicamentos, para no interferir en los demás objetivos terapéuticos.

Hipertensión
El objetivo terapéutico es disminuir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg,
algo que no se consigue con la medicación que toma actualmente la paciente. La
dificultad para orinar puede ser un motivo de que la presión se mantenga elevada.
Además, la baja frecuencia cardíaca puede estar relacionada con el uso de un
betabloqueador como atenolol. En consecuencia, parece aconsejable modificar la
estrategia farmacoterapéutica.

75
 Prevención cardiovascular
Por su antecedente de isquemia, en Antonia está indicado usar un antiagregante
plaquetario, un betabloqueador y una estatina.
Dado que el fracaso terapéutico de una medicación para la prevención cardiovascular
es un end-point (muerte o aparición de un nuevo episodio), el objetivo final de dicha
medicación es el cumplimiento terapéutico y que no aparezcan efectos adversos. Entre
éstos, uno destacable son los problemas gástricos ocasionados por el uso continuado de
ácido acetilsalicílico, lo que hace aconsejable, dada la utilidad de este medicamento, que
el paciente pueda prevenirlos con otro fármaco que pueda contrarrestar dichos efectos,
como el omeprazol.

Prevención de problemas gástricos

Esta condición clínica surge por la necesidad de Antonia de utilizar un antiagregante
plaquetario. Si el primer problema no existiese, este medicamento carecería de
justificación, pero hasta el momento nadie discute la utilización de un antiagregante
plaquetario si se ha producido un episodio isquémico.
Por tanto, los objetivos con omeprazol son, por una parte, que Antonia no presente
síntomas estomacales y, por otra, que lo siga tomando mientras siga utilizando un
antiagregante. Es importante hacer ver a estos pacientes que no sólo deben tomar esta
medicación si existen síntomas, sino de forma continuada.

Osteoporosis
Antonia toma una medicación preventiva para cuya efectividad es básico el
cumplimiento terapéutico. Para medir la efectividad de este tratamiento existen pruebas,
como la densitometría ósea y la determinación de calcio y vitamina D en sangre, que
pueden realizarse periódicamente para que el médico evalúe si debe mantenerse la
medicación. El farmacoterapeuta debe asegurarse de que su paciente acude a ese tipo de
revisiones estipuladas en los protocolos, y de que la medicación continúa siendo
pertinente y no produce efectos adversos. En el caso de Antonia, habría que tener
especialmente en cuenta los problemas que puedan relacionarse con sus condiciones
clínicas, con sus problemas gástricos; algunos estudios recientes relacionan las arritmias
con el uso de bisfosfonatos, debido probablemente a una interacción con los
betabloqueadores que produzca una pérdida de efecto de los mismos, aunque existe
controversia al respecto. No obstante, no parece que sea esto lo que está ocurriendo en
este momento.

Como resumen de esta evaluación, las necesidades farmacoterapéuticas no satisfechas

parecen estar relacionadas con la no consecución de los objetivos terapéuticos en
hipertensión y con la aparición de bradicardia, que en principio sólo puede relacionarse
con la utilización de atenolol.

Profilaxis antigripal
Antonia ha de vacunarse de la gripe todos los años. Hay que asegurarse de que lo hace,
y si se constata que no es así, es preciso hacerle ver que debe vacunarse y que es
importante para ella.

76
 Otras profilaxis
La vacuna contra el neumococo está indicada en personas mayores de 65 años, en
especial en aquellas que vayan a ser institucionalizadas. Asimismo, en pacientes con
enfermedades crónicas como insuficiencia cardiaca, neumopatías crónicas, cirrosis
hepática, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo o pacientes con fístulas de
líquido céfalo-raquídeo.

Evaluación global del caso

Los problemas farmacoterapéuticos son unos indicadores de que es necesario mejorar

la medicación del paciente; señalan en qué dirección hay que encaminarse, pero como
instrumento presentan la limitación de que no revelan la gravedad del problema. Esto es
algo que sí reflejan los indicadores clínicos (es decir, los signos, síntomas o parámetros
que muestra el paciente) y también sus antecedentes, así como las posibles alternativas
terapéuticas que resuelvan el problema detectado y permitan en lo posible que el
beneficio perseguido sea lo más prolongado que se pueda en el tiempo.
Los indicadores clínicos de Antonia (sus valores de presión arterial y frecuencia
cardíaca) y sus antecedentes (episodio isquémico hace quince años y muerte por
episodio cardiovascular de un hermano) hacen pensar que el problema es serio. Además,
uno de los problemas los está planteando un fármaco que está indicado en pacientes con
antecedentes isquémicos: el betabloqueador. Por otro lado, la gravedad subjetiva
percibida por la paciente, que teme la recidiva y que le ocurra lo mismo que a su
hermano, introduce connotaciones que no deben menospreciarse, y que con gran
frecuencia constituyen el motor de actuación de los pacientes.
El objetivo ideal es reducir la presión arterial y eliminar la bradicardia, y que esto se
haga con el mejor tratamiento posible para el futuro. A tal fin, merece la pena estudiar
los diferentes betabloqueadores de que se dispone para ver si es posible encontrar
alguna alternativa.
El atenolol es un betabloqueador de eliminación esencialmente renal; dado que
Antonia no orina demasiado, este fármaco puede haberse acumulado y ser el
responsable de esos efectos tóxicos.
Si examinamos el resto de medicamentos del grupo, se comprueba que existen
diferencias en cuanto a la vía de eliminación. Otros betabloqueadores son de
eliminación fundamentalmente biliar, como carvedilol, o mixta, como bisoprolol. Estos
fármacos podrían representar una alternativa adecuada para suprimir la bradicardia, así
como la adición de un diurético para fomentar la diuresis, con lo que lograrían
alcanzarse tres objetivos:
• Reducir la presión arterial con un diurético.
• Utilizar un betabloqueador de diferente ruta metabólica para eliminar la bradicardia.
• Seguir empleando un betabloqueador para asegurar la mejor medicación a largo
plazo.
Por tanto, la propuesta de resolución de problemas a Antonia se encaminará en esta
dirección, y así se incluirá en su plan de cuidados.

Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)

- PRM de efectividad no cuantitativo: la presión arterial se encuentra fuera del

objetivo terapéutico.

77
 - PRM de seguridad cuantitativo: bradicardia producida por acumulación del atenolol.

Plan de cuidados

A continuación, se expone el plan de cuidados que vamos a seguir para asegurar que
toma usted la medicación apropiada y que se alcanzan las metas terapéuticas, evitando
los efectos adversos y pudiendo utilizar la medicación de la forma que todos deseamos.
Los cambios de medicación que podamos sugerirle deberán ser valorados por su
médico, que es el profesional capacitado legalmente para ello. Por este motivo, si es
necesario, emitiremos un informe para que se lo entregue y se pueda decidir lo mejor
para su salud.

Medicación habitual
• Valsartán 80 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg (1-0-1).
• Atenolol 50 mg (1-0-0).
• Ácido acetilsalicílico 125 mg (1-0-0).
• Omeprazol 20 mg (1-0-0).
• Ácido alendrónico 70 mg/colecalciferol 70 µg (1 por semana).

Metas terapéuticas
Prevención cardiovascular:
La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular, al igual que los problemas de
colesterol, el ser diabético o el hecho de fumar.
En este momento, el único factor de riesgo tratado con medicamentos que ha de
mejorar es el de la presión arterial, algo que debe hacer porque hace años sufrió una
isquemia (angina).
El objetivo es disminuir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. Para
conseguirlo, debería modificarse la medicación que está tomando, pero también es
importante que haga ejercicio físico moderado, como caminar cada día un rato hasta
alcanzar la hora diaria, y que disminuya de peso, lo que contribuirá también a reducir su
riesgo cardiovascular.
Su frecuencia cardíaca en este momento es demasiado baja. Esto puede deberse al
atenolol, ya que este fármaco se elimina por la orina, y en su caso puede estar
acumulándose por lo poco que orina. No debe dejar de tomarlo porque eso puede
producirle un efecto rebote, que haría que aumentaran bruscamente la presión arterial y
la frecuencia cardíaca. Además, este tipo de medicamentos son muy importantes para
personas como usted, que han sufrido una isquemia.
Le vamos a entregar un informe a su médico para sugerirle la utilización de un
diurético más potente y para que considere cambiar el atenolol por otro medicamento
similar, pero que no le produzca ese descenso de la frecuencia cardíaca.
Es importante que tome también el ácido acetilsalicílico, porque previene que pueda
sufrir otro problema como el que ya tuvo. No olvide tomarlo.
No olvide tampoco que debe realizarse pruebas analíticas, al menos una vez al año,
para comprobar que los demás factores de riesgo cardiovascular continúan controlados.

Prevención de problemas de estómago:

Debe seguir tomando omeprazol porque, al tener que tomar ácido acetilsalicílico para
prevenir problemas cardiovasculares, existe un riesgo de que sufra un problema de

78
estómago. Por tanto, debe usted tomarlo siempre, y no únicamente cuando sienta
molestias, porque el omeprazol la está protegiendo de que el otro medicamento le
ocasione algún problema. De esta forma será más fácil asegurar que su medicación es
segura para usted.

Osteoporosis:
Cumplir con esta medicación la previene de la posibilidad de perder masa ósea y sufrir
alguna fractura. Debe solicitar a su médico las pruebas habituales para determinar que el
medicamento esté haciendo el efecto adecuado.
Por otra parte, su dieta ha de contener calcio suficiente, por lo que debe consumir
alimentos que lo contengan y que sean bajos en grasas (desnatados): leche, queso
blanco, yogures.

Medidas preventivas:
Todos los otoños debe acudir a su centro de salud para vacunarse de la gripe. Consulte
si debe también hacerlo contra el neumococo y contra el tétanos.

Farmacéutico XXXXXXXX

Carta/comunicación al médico

Estimado/a doctor/a:

En esta farmacia tenemos un Servicio de Optimización de la Farmacoterapia. Nuestro

objetivo es colaborar con el paciente y los profesionales de la salud para que se
obtengan los mejores resultados de la farmacoterapia prescrita.
Para ello, fomentamos la educación sanitaria del paciente y el uso adecuado de los
medicamentos tal como el médico se los ha prescrito, y si encontramos alguna
desviación de los resultados esperados, los comunicamos para que se evalúe.
Por nuestra parte no se inician o suspenden tratamientos prescritos por el médico, ni
tampoco se modifican dosificaciones.
Únicamente intentamos detectar aspectos de mejora de la farmacoterapia, y las
propuestas que podamos efectuar tienen como propósito ayudarle a tomar las decisiones
que, como responsable del tratamiento terapéutico del paciente, debe realizar.

Como usted ya sabe, la paciente, doña Antonia .........., toma entre otros los siguientes
medicamentos:

• Valsartán 80 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg.

• Atenolol 50 mg (1-0-0).
• Ácido acetilsalicílico 125 mg.

Presenta unos valores de presión arterial medios de 165/85 mmHg y 42 ppm de

frecuencia cardiaca. La paciente refiere también que no orina mucho.
Dado que hace quince años sufrió una isquemia cardíaca, entendemos que usar un
betabloqueador es importante para ella. Sin embargo, pensamos que si la frecuencia
cardíaca está tan baja puede ser debido a las propiedades de este medicamento y que, al
ser de eliminación renal, puede estar produciéndole efectos tóxicos, dado que la
paciente orina poco.

79
 Por tanto, es probable que la adición de un diurético más potente, conjuntamente o no
con el cambio del betabloqueador por uno de eliminación biliar, como el carvedilol, o
mixta, como el bisoprolol, podría contribuir a reducir los valores de presión arterial y a
que la frecuencia cardíaca se normalizase, manteniendo la paciente un betabloqueador
en su medicación.

En espera de que pueda ser útil esta ayuda, le saluda atentamente,

Farmacéutico XXXXXXXX

80
 Capítulo

7
Tratamiento de pacientes con
enfermedades del Sistema
Cardiovascular y relacionadas

Objetivos
Que el alumno:

➢ Reconozca las herramientas disponibles para evaluar el riesgo

cardiovascular, en vista de comprender y aplicar estrategias
farmacológicas y no farmacológicas de prevención de eventos
cardiovasculares.
➢ Aprenda a analizar y aplicar con criterio profesional las estrategias
farmacoterapéuticas que han demostrado evidencia clínica en el
tratamiento de enfermedades cardiovasculares seleccionadas y factores
de riesgo asociados, a través de casos clínicos concretos.
➢ Reconozca los aspectos a tener en cuenta al comunicarse y aconsejar a
pacientes con patologías cardiovasculares.

81
Bibliografía y Guías de Práctica Clínica

- DIPIRO, Joseph et al.. Pharmacotherapy - A Pathophysiologic Approach. 9th Edition.

United States: McGraw-Hill, 2014.
- Guías de Práctica Clínica (disponibles en el Campus Virtual).
- Intervalo QT prolongado inducido por fármacos desde el punto de vista de un
farmacólogo - RAC - 2004.

82
Guía de preguntas orientadoras

Parte 1

Riesgo cardiovascular
1) ¿Qué tipo de estudio epidemiológico es el de Framingham? ¿Cuáles son sus ventajas
y desventajas?
2) ¿Qué factores de riesgo ha encontrado el estudio de Framingham asociados a
enfermedad cardiovascular?
3) ¿Qué otros instrumentos de estimación del riesgo cardiovascular conoce, además del
de Framingham?
4) ¿Para qué sirve dicha estimación desde el punto de vista clínico y, más
específicamente, farmacoterapéutico?

Hipertensión Arterial
5) ¿Cómo se realiza una correcta medición de la presión arterial?
6) ¿Qué es la Hipertensión Arterial? ¿Cuáles son sus características y su evolución
natural?
7) ¿Cuáles son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento de la Hipertensión
Arterial?
8) ¿Cuál es el valor de presión arterial a alcanzar para la prevención general de eventos
o enfermedad cardiovascular, en pacientes que presentan Hipertensión Arterial sin
patologías concomitantes?
9) ¿Varía este objetivo concreto cuando el paciente presenta alguna patología
concomitante?
10) ¿Cuáles son las modificaciones en el estilo de vida que ayudan a controlar la presión
arterial?
11) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea recomendada para la Hipertensión
Arterial, sin patologías concomitantes?
12) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea recomendada para la Hipertensión
Arterial, en pacientes con patologías concomitantes como Diabetes, antecedente de
Infarto Agudo de Miocardio, o enfermedad renal?
13) Muchos pacientes requieren farmacoterapia combinada para alcanzar su objetivo
terapéutico de presión arterial. ¿Cuáles son las combinaciones que han demostrado
mayor eficacia en la práctica clínica?
14) Los ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada están frecuentemente en riesgo de
sufrir hipotensión ortostática al inicio de la farmacoterapia antihipertensiva, en especial
con diuréticos, IECA y ARA-II. ¿Cuál sería una posible solución para este
inconveniente?

Dislipemias
15) ¿Qué son las dislipemias? ¿Cuáles son sus características?

83
16) Teniendo en cuenta las guías europeas y americanas que están en vigencia, ¿cuáles
son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento de las dislipemias en cada
una?
17) Las guías europeas y americanas encuadran a los pacientes dislipémicos en
diferentes grupos. ¿De qué manera lo hacen y en qué se basa cada una de ellas?
18) La terapia inicial para todo desorden lipoproteico consiste en cambios en el estilo de
vida. ¿Cuáles son las modificaciones en el estilo de vida que ayudan a regularizar el
perfil lipídico?
19) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea recomendada para la
Hipercolesterolemia?
20) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea recomendada para la
Hipertrigliceridemia?
21) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea recomendada para aumentar los niveles
de HDL?
22) ¿Cómo se trata la dislipemia en ancianos y diabéticos en cada una de las guías de
referencia?
23) ¿Cómo es el tratamiento recomendado en pacientes con dislipemia e insuficiencia
cardíaca?

Arritmias (generalidades y tratamiento de la Fibrilación Auricular)

- El corazón tiene básicamente dos propiedades: una eléctrica y otra mecánica
(contráctil). La interacción sincronizada entre estas dos propiedades es compleja y
precisa.
- La actividad eléctrica es iniciada en el nodo sinoauricular (SA), que posee la mayor
frecuencia de automaticidad en la generación de impulsos y por ende se comporta como
el marcapasos fisiológico. Desde allí se mueve a través de un sistema de conducción
auricular y eventualmente llega al ventrículo vía el nodo aurículoventricular (AV) y el
haz de His. Este último se bifurca en tres ramas (una derecha y dos izquierdas) que se
arborizan en el llamado sistema de Purkinje. La actividad eléctrica así conducida a lo
largo del miocardio inicia el acoplamiento éxcito-contráctil necesario para la actividad
mecánica del corazón.
- Las alteraciones en la actividad eléctrica del corazón se traducen en taquiarritmias o
bradiarritmias, según el paciente sufra un aumento o disminución anormal del ritmo
cardíaco respectivamente. El electrocardiograma es la herramienta de diagnóstico
esencial para detectar y diferenciar estas alteraciones.
- Los mecanismos de las taquiarritmias han sido clásicamente divididos en dos
categorías generales: aquellos que resultan de una anormalidad en la generación del
impulso (taquicardias automáticas o focales) y aquellos que derivan de una anormalidad
en la conducción del impulso (taquicardias reentrantes).
- Las taquicardias automáticas dependen de la generación espontánea de impulsos
eléctricos en los marcapasos subsidiarios (aquellos tejidos cardíacos de conducción con
un ritmo de automaticidad menor al del nodo SA). Este tipo de arritmias se producen
cuando el ritmo de generación anormal de los marcapasos subsidiarios supera al del
nodo SA, y puede ser provocado por factores arritmogénicos como hipoxemia,

84
hipokalemia, dilatación cardíaca y la acción de ciertas sustancias (digital,
catecolaminas). Estas arritmias no son comunes; un ejemplo es la taquicardia sinusal.
- Otro mecanismo que puede derivar en taquicardias automáticas es la generación de
despolarizaciones del potencial de membrana durante el período refractario relativo
(automaticidad generada o desencadenada). Estas arritmias poseen algunas de las
características de las taquicardias automáticas así como de las reentrantes. Los
mecanismos subyacentes involucran la aparición de pospotenciales precoces (antes de
que la célula se repolarice) o de pospotenciales tardíos (después de que la célula se
repolarice, pero previo a la fase 4). Si estas despolarizaciones alcanzan el potencial
umbral, podrán generar uno o varios potenciales de acción prematuros que pueden
iniciar frentes de activación. Si el frente es organizado se producirá una taquicardia
uniforme (monomorfa), y si es desorganizado, una taquicardia ventricular de aspecto
cambiante (polimórfica, torsades de pointes) o una fibrilación.
- La reentrada es un concepto que implica la propagación indefinida del impulso
eléctrico y la activación continuada de tejido previamente refractario. Existen dos
modelos, el anatómico y el funcional, que intentan explicar la generación de un circuito
de reentrada.
- Existen numerosos ejemplos de taquicardias reentrantes que incluyen la Fibrilación
Auricular, el Flutter Auricular, la Taquicardia Auriculoventricular Reentrante y la
Taquicardia Ventricular Recurrente.
24) ¿Cuáles son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento de la Fibrilación
Auricular?
25) ¿Cuál es la terapia de primera línea recomendada para la Fibrilación Auricular?
- Si bien se han desarrollado intervenciones no farmacológicas como la ablación y la
implantación de un desfibrilador, los fármacos antiarrítmicos son aún empleados para
controlar diversos tipos de arritmias. Este tipo de drogas posee acciones
electrofisiológicas específicas que alteran la conducción cardíaca en pacientes con o sin
enfermedad cardiovascular.
- Los antiarrítmicos poseen un amplio perfil de reacciones adversas y son complejos en
cuanto a sus características farmacocinéticas. Esto sumado a los resultados de algunos
ensayos clínicos que demuestran un aumento de la mortalidad frente a su uso en ciertas
situaciones clínicas, exige una cuidadosa individualización del tratamiento en aquellos
pacientes cuyo cuadro requiere este tipo de fármacos.

Parte 2

Infarto Agudo de Miocardio

26) ¿Qué es el Infarto Agudo de Miocardio? ¿Qué tipos de IAM existen y en qué se
diferencian entre sí?
- Existen dos etapas en el tratamiento de un paciente con IAM: la etapa aguda y la etapa
crónica de prevención secundaria.
27) Con respecto a la etapa aguda:
a) ¿Cuáles son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento?
b) ¿Cuáles son los tratamientos de primera línea, tanto farmacológicos como no
farmacológicos? ¿En qué casos se utiliza cada uno de ellos?

85
 i) ¿A qué se refiere la terapia de reperfusión?
ii) ¿En qué consiste el tratamiento en relación al procedimiento de intervención coronaria
percutánea primaria?
iii) ¿En qué casos se prefieren los stents convencionales? ¿Por qué?
iv) ¿Cuándo se indica tratamiento fibrinolítico? ¿Cuáles son los fármacos utilizados? ¿En qué
casos están contraindicados?
v) ¿En qué casos está contraindicado el uso de prasugrel? ¿Qué tratamiento se recomienda en
tal situación?
vi) El tratamiento puede involucrar angioplastia primaria, tratamiento fibrinolítico o no
perfusión. ¿Qué tratamiento antiplaquetario y antitrombótico coadyuvante se utiliza en cada
caso?
vii) ¿Qué tipo de heparina se prefiere utilizar durante una angioplastia primaria?
viii) ¿Qué tratamiento preventivo debería recomendarse en pacientes que reciben terapia
antiagregante plaquetaria?
ix) ¿Qué fármacos antitrombóticos se ajustan cuando el paciente presenta Enfermedad Renal
Crónica concomitante?
x) ¿Qué fármacos antitrombóticos se prefieren en pacientes diabéticos?
xi) ¿En qué casos particulares se recomienda triple terapia antiagregante?

28) Con respecto a la etapa crónica de prevención secundaria:

a) ¿Cuáles son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento?
b) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea recomendada para la prevención
secundaria del IAM? ¿En qué pacientes se debe realizar prevención secundaria?
¿Por cuánto tiempo?
c) ¿Cuáles son las modificaciones en el estilo de vida que se deben recomendar a
estos pacientes?

Insuficiencia Cardíaca
29) ¿Qué es la Insuficiencia Cardíaca? ¿Cuáles son sus características y su evolución
natural?
30) Dos de las clasificaciones más empleadas para evaluar el estado de progresión de la
Insuficiencia Cardíaca provienen del American College of Cardiology/American Heart
Association (clasificación ACC/AHA) y de la New York Heart Association
(clasificación NYHA). ¿Cuál es el criterio utilizado y cómo se compone cada una de
ellas?
31) ¿Cuáles son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento de la
Insuficiencia Cardíaca?
32) ¿Cuáles son las modificaciones en el estilo de vida recomendadas?
33) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea recomendada para la Insuficiencia
Cardíaca, para sus diferentes estadíos?

86
Casos clínicos

Parte 1 (tercera semana de clases)

1) José R. acude a nuestra Farmacia para controlarse la presión arterial. Está preocupado
porque, en la revisión de su mutual de trabajo, le han comunicado que tenía la tensión
arterial alta. También, bajo recomendación del médico tratante, solicita el servicio de
Atención Farmacéutica que brindamos ya que sabe que aquí se acompaña al paciente a
mejorar su salud y optimizar la farmacoterapia.
Lo hacemos pasar a nuestra oficina para controlar su presión arterial, plantear la
evaluación inicial y elaborar la ficha farmacoterapéutica.

A continuación se detallan aquellos datos relevantes que se han registrado:

✓ Edad: 61 años.
✓ Actividad Laboral: trabajador de la construcción.
✓ Entorno familiar: Vive con su esposa, su hija menor y su nieto.
✓ Fumador activo desde los 20 años de 1 paquete por día (41 paquetes-año).
✓ Peso: 73 kg
✓ Altura: 1,74 m
✓ IMC: 24 kg/m2
✓ Perímetro abdominal: 88cm.

Desconoce sus antecedentes familiares, ya que en su familia no se hablaba de salud. Su

padre falleció a los 65 años y su madre a los 70.

No realiza dietas ni ejercicio. No ingiere alcohol.

Datos de laboratorio de hace 2 semanas:

• Colesterol total: 200 mg/dL
• LDL: 128 mg/dL
• HDL: 42mg/dL
• Triglicéridos: 150 mg/dL
• Glucosa: 82 mg/dL (70-110 mg/dL)
• Creatinina: 1,1 mg/dL (0.5-1,2 mg/dL)
• Potasio: 4,1 mEq/L (3,5-5 mEq/L)

En tres consultas sucesivas, separadas por dos semanas, presento valores de presión
arterial por encima 140/90 mmHg. Se diagnosticó Hipertensión Arterial (grado 1).

Durante esta primera evaluación inicial:

a) ¿Cuál sería la actitud a tomar?

b) ¿Qué parámetros deberían evaluarse según Guías de Práctica Clínica para

definir si hay PRM/PRH a resolver? ¿Por qué? (Tenga en cuenta recomendaciones
sobre cambios en el estilo de vida, dieta, ejercicio, etc.)

c) ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos a alcanzar?

87
d) ¿Qué fármacos recomendaría? ¿Por qué?

e) ¿Qué parámetros de seguimiento (signos, síntomas o datos de laboratorio)

deberían plantearse en el Plan de Atención y la comunicación al médico? ¿Qué
utilidad podrían tener los mismos?

José regresa en 1 mes, después de haber realizado consulta con el cardiólogo que define
el diagnóstico de Hipertensión Arterial. El tratamiento indicado por el médico es:
- Enalapril 5 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg cada 24 hs.
- Simvastatina 20 mg (no recuerda horario de toma, está tomando todo por la mañana).

En esta segunda entrevista se revisan las metas planteadas y se evalúan los parámetros
de seguimiento. El paciente nos trae nuevos resultados de laboratorio, presentando
valores normales, con excepción del perfil lipídico que todavía se encuentra alterado:

• Colesterol total: 200 mg/dL

• HDL: 45 mg/dL
• LDL: 123 mg/dL
• Triglicéridos: 160 mg/dL

Durante esta segunda evaluación:

f) ¿Qué terapéutica recomiendan las Guías de Práctica Clínica en este caso? ¿Hay
nuevos PRM/PRH a definir?

g) ¿Cuál será el objetivo terapéutico para esta nueva evaluación?

h) ¿Cuáles serán los parámetros de control en este caso?

i) ¿Qué incluiría en este último Plan de Atención?

j) ¿Qué recomendaría en la carta al médico?

---------------------------------------------------------------------------------------------

2) Pedro es un paciente de 75 años de edad, jubilado. Solía trabajar como carpintero y

esporádicamente realiza trabajos para su casa, debido a que aún tiene la maquinaria a su
disposición. Vive con su esposa de 71 años, también jubilada.

Peso: 86 kg. Altura: 1,70 m. Perímetro abdominal: 106 cm.

Es hipertenso hace 15 años. Controla su presión arterial una o dos veces por semana, y
en ocasiones cuando se siente mal. Sus mediciones más recientes mostraron un
promedio de 140 mmHg de PAS.
Hace 2 años le diagnosticaron Fibrilación Auricular, y comenzó tratamiento con
amiodarona.

Actualmente toma:

88
- Omeprazol 40 mg/día, desde hace unos meses por dolores de estómago, recomendado
por un primo que sufría úlceras gástricas.
- Amiodarona 200 mg/día, desde hace 2 años, cuando le diagnosticaron Fibrilación
Auricular
- Amlodipina 10 mg/día, desde hace 7 años.
- Losartán 50mg/día, desde hace 15 años cuando le diagnosticaron HTA.
- Rosuvastatina 5 mg/día, desde hace 7 años.

Abandonó el tabaco hace 38 años. Fumaba 40 cigarrillos por día. No consume alcohol
desde hace 3 meses. No realiza ningún tipo de actividad física, sólo hace los mandados
algunas veces por semana para ayudar a su esposa.

Él manifiesta tomar la medicación “cuando se acuerda”. Más de una vez dejó de

tomarlos porque la jubilación no le alcanzaba. No se siente conforme con tomar tantos
comprimidos por día, y no parece entender bien para qué sirve la medicación que está
tomando.
Desde que le diagnosticaron Fibrilación Auricular, visitó solo dos veces al cardiólogo y
la última vez fue hace un año.

Datos de laboratorio (04/06/2014):

VALORES VALORES DE
OBTENIDOS REFERENCIA
QUÍMICA CLÍNICA
GLUCEMIA basal 88 mg/dl 70 a 110 mg/dl
UREA 0,37 g/l 0,10 a 0,50 g/l
CREATININA 0,80 mg/dl 0,40 a 1,30 mg/dl
LIPIDOGRAMA
COLESTEROL 260 mg/dl 140 a 240 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS 122 mg/dl 35 a 160 mg/dl
COLESTEROL HDL 35 mg/dl 40 a 85 mg/dl
COLESTEROL LDL 170 mg/dl Hasta 160 mg/dl
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA CON FÓRMULA
LEUCOCITOS 6.420/mm3 4.000 a 10.000/mm3
4.040.000 a
ERITROCITOS
4.890.000/mm3 5.480.000/mm3
HEMOGLOBINA 14,8 grs.% 12,2 a 14,7 grs.%
HEMATOCRITO 44,2% 37,7 a 41,9 %
PLAQUETAS 403.000/mm3 150.000 a 450.000/mm3
FÓRMULA LEUCOCITARIA
NEUTRÓFILOS EN
CAYADO 0,00% 0,00 a 2,00%
NEUTRÓFILOS
SEGMENTADOS 64,00% 45,00 a 65,00 %
EOSINÓFILOS 2,00% 2,00 a 6,00 %

89
BASÓFILOS 1,00% 0,00 a 2,00 %
LINFOCITOS 25,00% 30,00 a 45,00 %
MONOCITOS 8,00% 2,00 a 11,00 %
HEPATOGRAMA
BILIRRUBINA TOTAL 0.3 0.3 a 0.9 mg/dL
BILIRRUBINA DIRECTA 0.1 0 a 0.3 mg/dL
GOT 12 Menor a 35
GPT 14 Menor a 35

ELECTROCARDIOGRAMA al momento del diagnóstico de FA, no posee otro.

INFORME: Irregularidades en los intervalos RR, ausencia de onda P y presencia de

onda f caracterizadas por su irregularidad y frecuencia cardíaca mayor a 400 latidos por
minuto.

a) De acuerdo a lo comentado por el paciente y a las patologías diagnosticadas,

¿qué preguntas podrían ser adecuadas en la evaluación inicial?

b) Luego de haber leído las Guías de Práctica Clínica acerca de las patologías que
padece el paciente, ¿considera que la medicación y la dosis que tiene indicadas son
adecuadas? ¿Por qué?

c) Si tuviera que definir los PRM de acuerdo a las clasificaciones vistas en la clase,
¿cómo lo haría?

d) Encuentra en este paciente algún PRH? Definalos.

90
e) Una de las etapas de la Atención farmacéutica es proponer la resolución de los
PRM detectados. ¿Qué puede proponer para los PRM/PRH de este caso?

Pedro vuelve después de dos meses a una segunda entrevista.

En esta oportunidad, nos comenta que fue al cardiólogo y que ahora se encuentra
tomando:
- Carvedilol 6,25 mg/12 hs
- Rosuvastatina 10 mg/día
- Acenocumarol 1 mg de lunes a viernes
- Amlodipina 10 mg/día
- Losartán 50 mg/día

Trae consigo los controles de RIN que se hizo desde que inició la anticoagulación:
RIN semana 1: 1,8
RIN semana 2: 2,0
RIN semana 3: 2,2
RIN semana 4: 2,5
RIN semana 7: 2,6

Nos comenta que tuvo dos episodios de hipotensión en los que se sintió mareado y tuvo
que sentarse al menos media hora para recuperarse. Comió algo salado como para subir
un poco la presión.

f) ¿A qué se debe probablemente la hipotensión en Pedro? ¿Qué podemos sugerir?

g) ¿Qué sugerencias podemos hacer en cuanto a la administración de

acenocumarol?

h) ¿Cuáles son los parámetros clínicos y de laboratorio que hay que monitorear
para el seguimiento de este paciente?

---------------------------------------------------------------------------------------------

Parte 2 (cuarta semana de clases)

3) Etelvina, de 84 años, es admitida en el sector de emergencias del hospital donde

usted trabaja como farmacéutico de guardia, con el siguiente resumen de su historia
clínica:

Antecedentes:

- Hipertensión Arterial de larga data.

- Fibrilación Auricular de Alta Respuesta Ventricular (FAARV) persistente permanente
(anticoagulada).

91
- Insuficiencia Cardíaca (CF II-III NYHA).

Sólo es controlada por el cardiólogo cada 6 meses. Examen actual:

Peso: 66 kg
Altura: 1,66 m
PA: 150/10 mmHg
FC: 120 latidos/min

Lúcida, afebril, edemas en ambos miembros inferiores, ingurgitación yugular, reflujo

hepatoyugular, pulsos periféricos disminuidos, disnea, ortopnea y adinamia progresiva.
Saturación de O2 al 93% (VN: 94-100%).

Laboratorio y resultados al ingreso a guardia:

• Hemoglobina: 11 g/dL (M: 12-14 g/dL)
• Hematocrito: 34% (M: 36-41%)
• VCM: 92 μm3 (85-95 μm3)
• Leucocitos: 6700/mm3 con fórmula normal (4000-11.000/mm3)
• Glucosa: 105 mg/dL (70-110 mg/dL)
• Creatinina: 0,97 mg/dL (M: 0.4-1 mg/dL)
• Enzimas cardíacas (CK-CKB) y troponina (-)
• KPTT: 43 seg (35-45 seg)
• RIN: 2,29 (2-3)
• TSH: 2,8 mUI/L (0,34-4,25 mUI/L)
• Ácido úrico: 6,9 mg/dL (M: 2,5-7,5 mg/dL)

Perfil hepático normal.

• Na+: 120 mEq/L (136-146 mEq/L)

• K+: 3,8 mEq/L (3,5-5,2 mEq/L)
• Cl-: 96 mEq/L (98-107 mEq/L)

Perfil lipídico:

• Colesterol total: 182 mg/dL (<200 mg/dL)

• HDL: 61 mg/dL (>50mg/dL)
• LDL: 83 mg/dL (<100mg/dL)
• Triglicéridos: 120 mg/dL (<150mg/dL)

RX tórax: Signos de redistribución de flujo. Íleos congestivos.

ECG: Taquicardia sinusal. Ritmo de FA. Extrasístoles ventriculares aisladas T(-).
Ecocardiograma: FEVI < 35%. Insuficiencia mitral leve. Aumento del volumen de AI y
VI. HVI. Ecodoppler: (-) para TEP.

Medicación habitual ambulatoria (VO):

✓ Enalapril 2,5 mg/día

✓ Bisoprolol 5 mg/día
✓ Acenocumarol 4 mg/día

92
Impresión diagnóstica: IC congestiva (IC-FEP) descompensada por FAARV.

Indicaciones médicas:

• Control de signos vitales (CSV), saturación O2, temperatura axilar y peso.

• Sonda vesical. Cuantificación del ritmo diurético.
• PHP 7 gts/min.
• Nitroglicerina (NTG) 50 mg/250 mL Dx5% a pasar por BIC 10 mL/h EV, a
regular.
• Cánula nasal de O2 a 1 litro.
• Furosemida 40 mg/8h EV directa.
• Control de glucemia pre-DAMC.

Luego de 12 horas posteriores al ingreso y estabilidad hemodinámica, se le agrega la

siguiente medicación:

✓ Enalapril 5 mg/12 hs VO
✓ Bisoprolol 10 mg/día VO
✓ Espironolactona 25 mg/día VO
✓ Furosemida 40 mg/día VO
✓ Digoxina 0,25 mg/día VO
✓ Acenocumarol 4 mg/día VO

Tras 26 horas de internación en Emergencias con balance negativo de 6000 mL,

saturación de O2 al 100%, PA: 120/80 mmHg, FC: 78 lpm, estable hemodinámicamente
y mejoría del cuadro, se decide su pase a clínica médica. Peso actual: 64 kg.

a) ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda

(ICA)?

b) ¿Cuáles son los factores precipitantes de la ICA en Etelvina?

c) En el manejo del cuadro agudo, ¿se siguieron las recomendaciones de las Guías
de Práctica Clínica para ICA?

d) Teniendo en cuenta las comorbilidades y el tratamiento ambulatorio de Etelvina

previo al ingreso, ¿qué opinión le merece? ¿Puede optimizarse? ¿Qué
consideraciones habría que tener en cuenta?

e) ¿Estarían recomendadas en este caso las estatinas? ¿Y la antiagregación

plaquetaria?

f) Indique los posibles fármacos que pueden estar prescriptos por el médico al alta,
abarcando dosis e indicaciones adecuadas en base a las Guías de Práctica Clínica y
al cuadro clínico general de Etelvina.

---------------------------------------------------------------------------------------------

93
4) Enrique tiene 59 años, pesa 56 kg, mide 1.68 cm y tiene un IMC de 19.84 kg/m2.
Presenta como antecedentes: ex-fumador de 15 paquetes-año, hipercolesterolemia en
tratamiento con atorvastatina, HTA de larga data y enfermedad renal crónica (Cl Cr: 1.8
mg/dL con un Cl renal corregido por SC de 36.7 mL/min/1.73 m2).

Hace 15 días, luego de un examen médico de control, se objetivó mediante diagnóstico

por imágenes una oclusión completa de la arteria circunfleja y una extensa lesión en la
arteria descendente anterior, con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.
El resto del árbol coronario no presentaba lesiones.

Hace 24 hs se le realizó una intervención coronaria percutánea (ICP) electiva con

colocación de dos STENT metálicos fármacoactivos (SMFA), en dos tiempos, sin
complicaciones de sangrado. Tras 12 horas más de internación, con diagnóstico POP de
Angioplastía Electiva, se obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio y
estabilidad hemodinámica:

PA:135/88 mmHg
Creatinina: 1.8 mg/dL (H <1.3 mg/dL)
Enzimas cardíacas (CK-CKB) y troponina (-)
KPTT: 41 seg (35-45 seg)

Perfil hepático normal y electrolitos normales.

Perfil lipídico:
- Colesterol total: 210 mg/dL (<200 mg/dL)
- HDL: 55 mg/dL (>50mg/dL)
- LDL: 95 mg/dL (<100mg/dL)
- Triglicéridos: 120 mg/dL (<150mg/dL)

Se decide el alta con control por cardiología dentro de las 48 horas.

Utilizando la GPC y en relación a la farmacoterapia de Enrique, responda:

a) Usted es el farmacéutico que asiste al Servicio de Unidad Coronaria y observa la

indicación médica de Enrique post acto quirúrgico. ¿Podría validar la siguiente
indicación con los datos que tiene? ¿Podría haber intervenido sin conocer los datos
que figuran en la histórica clínica?

94
b) A Enrique se le prescribe el siguiente tratamiento farmacológico al alta:

Omeprazol 20 mg/día VO, previo al desayuno

Ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día VO, con el desayuno
Clopidogrel 75 mg/día VO, con el desayuno
Atorvastatina 40 mg/día VO, antes de acostarse
Enoxaparina sódica: 60 mg/12 hs SC (durante 48 horas más)
Carvedilol 3,125 mg/12 hs VO, con el desayuno/cena
Enalapril 2,5 mg/12 hs VO, con el desayuno/cena

i) ¿Cuál es el período mínimo y el óptimo por el cual debe extenderse el

tratamiento antiagregante plaquetario dual (TAPD)?

ii) ¿Podría haberse prescripto prasugrel o ticagrelor en vez de clopidogrel?

¿Cuáles serían las ventajas de dichos fármacos versus clopidogrel? ¿Qué
precauciones deben tenerse en cuenta en este paciente?

95
iii) Según la GPC ESC 2017, ¿está recomendada la utilización de IBP en pacientes
con TAPD?

iv) ¿Cuál es el objetivo de LDL-c a alcanzar en estos pacientes, según la GPC ESC
2017?

v) ¿Opina que deben corregirse algunas dosis de fármacos por ERC?

vi) ¿Qué medidas no farmacológicas se deben recomendar?

vii) Tratamiento crónico del paciente post-IAM: resuma la medicación mínima

diaria y el tiempo de tratamiento con cada fármaco.

ANEXO: Discusión grupal: ¿Qué IBP se recomienda en pacientes con TAPD?

---------------------------------------------------------------------------------------------

96
 Capítulo

8
Tratamiento de pacientes con
enfermedades del Sistema
Respiratorio

Objetivos
Que el alumno:

➢ Reconozca los instrumentos clínicos utilizados para evaluar el estadío

en que se encuentra un paciente con enfermedad respiratoria crónica.
➢ Aprenda a analizar y aplicar con criterio profesional las estrategias
farmacoterapéuticas que han demostrado evidencia clínica en el
tratamiento de los diferentes estadíos de enfermedades respiratorias
crónicas seleccionadas, a través de casos clínicos concretos.
➢ Reconozca los aspectos a tener en cuenta al comunicarse y aconsejar a
pacientes con patologías respiratorias crónicas.

97
Bibliografía y Guías de Práctica Clínica

- DIPIRO, Joseph et al.. Pharmacotherapy - A Pathophysiologic Approach. 9th Edition.

United States: McGraw-Hill, 2014.
- Guías de Práctica Clínica (disponibles en el Campus Virtual).

98
Guía de preguntas orientadoras

Asma
1) ¿Qué es el Asma? ¿Cuáles son sus características y su evolución natural?
2) ¿Cómo se clasifica el Asma según su gravedad y según su grado de control en el
adulto?
3) ¿Cómo se clasifica el Asma según su gravedad y según su grado de control en el
niño?
4) ¿Qué herramientas se encuentran disponibles para evaluar el grado de control del
Asma?
5) ¿Cuáles son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento del Asma?
6) ¿Cuál es el concepto y fundamento de los “escalones terapéuticos” en el Asma?
¿Cómo están constituidos dichos escalones en el adulto y en el niño?
7) ¿Cuáles son las modificaciones en el estilo de vida que se deberían recomendar a un
paciente con Asma?
8) ¿Cuál es el uso correcto de los puffs? ¿Cuál es la importancia de educar al paciente en
este aspecto?
9) ¿Cuál es el tratamiento indicado para la exacerbación asmática?

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

10) ¿Qué es la EPOC? ¿Cuáles son sus características y su evolución natural?
11) ¿Cuáles son los principales factores de riesgo de la EPOC?
12) ¿Cuáles son las diferentes formas de clasificar o estadificar los cuadros clínicos de
EPOC? ¿Qué diferencias encuentra entre las Guías de Práctica Clínica (GOLD y
GesEPOC)?
13) ¿Cuáles son los fundamentos y objetivos generales del tratamiento de la EPOC?
14) ¿Cuál es la farmacoterapia recomendada para cada estadío o fenotipo de la EPOC?
¿Qué diferencias encuentra entre las Guías de Práctica Clínica (GOLD y GesEPOC)?
15) ¿Cuáles son las modificaciones en el estilo de vida que se deberían recomendar a un
paciente con EPOC?
16) ¿Cómo se definen y se tratan las exacerbaciones agudas de la EPOC?
17) ¿Cuándo se recomienda la terapia antimicrobiana durante las exacerbaciones?
18) La disnea y la tos son síntomas importantes de esta enfermedad ¿Cuál es el
tratamiento recomendado?
19) En algunas patologías crónicas la vacunación es una estrategia necesaria para
mejorar la evolución a futuro de la enfermedad. En la EPOC, ¿cuál es el objetivo de
prevención que se persigue y cuáles son las vacunas recomendadas?
20) Complete el siguiente cuadro con las diferencias y similitudes entre el Asma y la
EPOC:

99
 Asma EPOC
Inicio

Progresión

Antecedentes

Limitación del
flujo aéreo

100
Casos clínicos

1) Sonia, de 34 años, con diagnóstico de asma desde la infancia, se presenta en el

Servicio de Urgencias con taquipnea y sibilancias. Durante las últimas 6 horas ha
utilizado su puff de salbutamol sin presentar ninguna mejoría. Además del salbutamol
que usa a demanda, utiliza un puff de fluticasona que afirma usar “la mayoría de los días
de la semana”.
Desde hace un mes refiere que ha comenzado con lumbociatalgia que va controlando
con dosis cada vez mayores de ibuprofeno; actualmente toma 600 mg cada 8 hs.
También ha tenido que utilizar más seguido el salbutamol, hasta 4 veces por semana o
más, ya que comenzó con rinitis hace unas dos semanas que ha empeorado,
despertándola por la noche en varias oportunidades con una intensa sensación de ahogo.
Durante el último año ha sido hospitalizada por mal control del asma en dos
oportunidades.
Examen físico: disnea moderada; durante la consulta prefiere responder con frases y
estar sentada.
Frecuencia respiratoria (FR): 25/min; FC: 107/min
Uso de musculatura accesoria para la respiración; Flujo espiratorio máximo (FEM):
60% del teórico; Saturación de oxígeno: 90%.

a) ¿Cuáles son los factores que pudieron contribuir a desencadenar la crisis

asmática? ¿Qué información o recomendaciones podría brindar a Sonia?

b) Describa qué tratamiento se recomendó en el servicio de urgencias teniendo en

cuenta que Sonia respondió favorablemente y fue externada. ¿Qué se tuvo en
cuenta para definirlo?

c) Confeccione un posible plan de acción por escrito contra el asma, para que
Sonia tenga herramientas para manejarse frente a nuevos síntomas de alerta.

---------------------------------------------------------------------------------------------

2) Silvina es una mujer de 46 años con historia de dos admisiones a Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) por asma en el último año. Se presenta al servicio de urgencias con
historia de 6 horas de taquipnea y sibilancias. Se le había prescripto un corticoide
inhalado, que ella usaba cuando tenía síntomas, y usa salbutamol (1 puff reglado cada
12 horas). Refiere bastante limitación de las actividades diarias, y presenta síntomas
diurnos a diario y nocturnos más de una vez a la semana. Ha incrementado el uso de
salbutamol a 6-8 veces por día durante los últimos 3 días.
Examen físico: disnea moderada, sólo puede decir frases o palabras aisladas.
Frecuencia respiratoria (FR): 25/min; FC: 102/min
Uso de musculatura accesoria para la respiración; Flujo espiratorio máximo (FEM):
65% del teórico; Saturación de oxígeno: 92%.
Diagnóstico: crisis asmática.

Se decide su internación en clínica médica con el siguiente esquema terapéutico:

- Control de signos vitales (CSV), saturación de O2 y temperatura axilar periódicamente.
- Budesonide 160 µg / Formoterol 4,5 µg, dos inhalaciones cada 12 hs.

101
La paciente presenta buena evolución del cuadro y se plantea el alta.

a) ¿Qué piensa sobre cómo usaba la medicación para el asma, previo a la crisis que
la trae a la guardia? Además, ¿cree que la paciente utilizaba una adecuada técnica
inhalatoria? Relate la técnica correcta.

b) ¿Cómo clasifica la gravedad de su condición asmática crónica? ¿Qué

medicación debería ser prescripta?

c) ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento crónico? ¿Cómo clasifica el control de
su asma ahora que la paciente comprende la información sobre su tratamiento?

---------------------------------------------------------------------------------------------

3) Julia es viuda, tiene 83 años, su peso es 80 kg, mide 1,65 m y su IMC = 29 kg/m 2. Es
ex-fumadora de 20 paquetes-año y ha logrado reducir su hábito tabáquico por voluntad
propia a 10 paquetes-año actualmente. Sufre de Hipertensión y está en tratamiento con
valsartán 160 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg. Hace 5 años fue diagnosticada de EPOC.
Tiene incapacidad para mantener el paso, realiza trayectos cortos y debe parar a
descansar.

No sostiene seguimiento por médico especialista. Refiere haber sufrido 2

exacerbaciones en el último año, separadas entre sí por 6 meses, recibiendo en la última
tratamiento ambulatorio con levofloxacina 750 mg/día durante una semana (de esta
última exacerbación a la fecha han transcurrido 10 semanas).

Trae una espirometría (realizada dos meses después de su última agudización):

FVC (Capacidad Vital Forzada): 2070 mL; 72% del valor teórico.
FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo): 1090 mL; 56,7% del valor teórico.
FEV1/FVC = 52,7%, con prueba broncodilatadora negativa.

Actualmente sostiene un tratamiento con 1 puff de budesonida 160 µg + formoterol 4,5

µg cada 12 horas y está utilizando salbutamol de rescate 2 ó 3 veces al día.

Acude a la guardia porque siente que “le falta el aire” cuando sube la escalera en su
casa. Desde hace un tiempo no puede mantener el paso al caminar, por lo que debe
pararse de a ratos, pero desde hace unos días no puede caminar más que unos minutos.
Tiene disnea, adinamia, tos y expectoración productiva, viscosa, que aumenta en
volumen expectorado (no impresiona purulento).

PA: 139/90 mmHg

Temperatura axilar: 37.8 °C.
Normohidratada.

Laboratorio y resultados al ingreso a guardia (valores normales entre paréntesis):

Glóbulos rojos: 5,07.106 /mm3 (4-5,2)
Hemoglobina: 15,5 g/dL (12,1-15,1)

102
Hematocrito: 48% (35-45)
Leucocitos: 12.200/mm3 con fórmula normal (4000-11.000)
Glucosa: 105 mg/dL (70 -110)
Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6-1,1)

Perfil Lipídico:
- Colesterol: 177 mg/dL (<200)
- LDL: 105 mg/dL(<100)
- Triglicéridos 106 mg/dL (<150)

Na+: 145 mEq/L (136-146)

K+: 3,0 mEq/L (3,5-5,2)

Función hepática normal.

Saturación de O2: 92% (94-100)

Radiografía de tórax: se observan infiltrados bibasales. Sin presencia de

bronquiectasias.

En la guardia se descarta Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y origen cardiológico de

los síntomas.

Se diagnostica como Infección de Vías Aéreas Superiores (VAS) en paciente con

EPOC.

Se decide su internación en clínica médica con el siguiente esquema terapéutico:

- Control de signos vitales (CSV), saturación de O2 y temperatura axilar
periódicamente.
- Plan de Hidratación Parenteral (PHP): 21 gotas/min con Solución Fisiológica (SF) más
15 meq de ClK en frasco I y II.
- Omeprazol 20 mg/día VO, 30 min previo al desayuno.
- Cánula nasal de O2 a 2 litros/min. Se suspende a las 48 hs posteriores por gasometría
arterial normal y saturación de 99%.
- Nebulizaciones (NBZ) con 5 mg de salbutamol + 0,5 mg de ipratropio cada 4 h con
aire comprimido. (*)
- Hidrocortisona 100 mg/6 hs EV. Se rota a las 72 horas a meprednisona 40 mg VO.
- Heparina sódica 5000 UI/12 hs SC.
- Control de glucemia pre-Desayuno-Almuerzo-Merienda-Cena (pre-DAMC).
- Piperacilina 4 g/ Tazobactam 500 mg c/6 hs EV.

(*) Si en la farmacia del hospital hay ipratropio gotas en una concentración de 0.25
mg/ml y salbutamol gotas en concentración de 5 mg/ml. ¿Cuántas gotas de cada
fármaco debería recibir la paciente?

103
Tras cinco días de internación y mejoría completa del cuadro, se decide el alta de Julia.
Posterior al alta la paciente presenta un FEV1/FVC =50% y un FEV1 = 800 mL; 43%
del valor teórico.

a) ¿Cuál es el tratamiento integral de la exacerbación de la EPOC? ¿Qué

recomendaciones se tuvieron en cuenta en el tratamiento instaurado durante la
internación? ¿Debe realizar alguna intervención farmacéutica?

b) ¿Cuál es la antibioticoterapia recomendada en este caso, teniendo en cuenta los

patrones de resistencia locales? ¿En qué GPC buscaría estas recomendaciones?

c) ¿Cuál es el tratamiento farmacológico y no farmacológico integral con el cual

debe continuarse en forma ambulatoria, contemplando la clasificación GOLD de la
EPOC de Julia y su condición clínica actual?

d) ¿Debe recomendarse antibioticoterapia con macrólidos a largo plazo según la

GPC?

e) ¿Considera que debe recomendarse tratamiento para su hábito tabáquico? En

caso de que su respuesta sea afirmativa, ¿cuál sería la mejor opción terapéutica
para Julia?

---------------------------------------------------------------------------------------------

104
 Capítulo

9
Tratamiento de pacientes con
enfermedades endémicas de la
Argentina

Objetivos
Que el alumno:

➢ Reconozca el impacto de las enfermedades endémicas en la

epidemiología y salud pública.
➢ Aprenda a analizar y aplicar con criterio profesional las estrategias
farmacoterapéuticas que han demostrado evidencia clínica en el
tratamiento de enfermedades endémicas seleccionadas, a través de
casos clínicos concretos.
➢ Reconozca los aspectos a tener en cuenta al comunicarse y aconsejar a
pacientes que sufren este tipo de patologías.

105
Bibliografía y Guías de Práctica Clínica

- DIPIRO, Joseph et al.. Pharmacotherapy - A Pathophysiologic Approach. 9th Edition.

United States: McGraw-Hill, 2014.
- Guías de Práctica Clínica (disponibles en el Campus Virtual).

106
Guía de preguntas orientadoras

Tuberculosis
1) ¿Qué es la Tuberculosis y cuál es su evolución natural?
2) ¿Por qué la Tuberculosis sigue siendo una alta carga para la sociedad en muchas
regiones del mundo aún en nuestra época?
3) ¿Qué factores influyen en la transmisión de la Tuberculosis?
4) ¿Cuáles son los signos y síntomas de la Tuberculosis?
5) ¿Cuáles son los objetivos clínicos del tratamiento de la Tuberculosis?
6) ¿Cuáles son los fármacos y regímenes farmacoterapéuticos empleados en el
tratamiento de la Tuberculosis? Describa cada una de las fases. ¿Cuál es el fundamento
de la utilización de una combinación de drogas en el tratamiento?
7) Desde el punto de vista del farmacéutico, ¿qué recomendaciones haría respecto de las
contraindicaciones e interacciones de los fármacos involucrados?
8) ¿Qué efectos adversos deben monitorearse y de qué manera podrían prevenirse?
- Los casos de tuberculosis multirresistente son mucho más difíciles de tratar. Se deben
hacer todos los esfuerzos necesarios para evitar la selección de micobacterias
resistentes. Nunca debe adicionarse un único fármaco a un régimen fallido.
9) ¿Cuál es la estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
para asegurar la adherencia al tratamiento antituberculoso?
10) ¿Cómo se describe en GPC el manejo de los contactos de pacientes con
Tuberculosis?
11) ¿Qué consideraciones deben tenerse en cuenta respecto de la farmacoterapia en
pacientes inmunosuprimidos con Tuberculosis?
12) ¿Qué consideraciones deben tenerse en cuenta respecto de la farmacoterapia en
pacientes con Tuberculosis, que además presentan Insuficiencia Renal?
13) ¿Qué consideraciones deben tenerse en cuenta respecto de la farmacoterapia en
pacientes con Tuberculosis, que además presentan hepatopatía?

Enfermedad de Chagas
14) ¿Qué es la Enfermedad de Chagas y cuál es su evolución natural?
15) ¿Qué parásito provoca la enfermedad de Chagas? ¿Cuál es el vector de esta
enfermedad? ¿Cuál es su hábitat principal?
16) ¿Cuáles son las vías de transmisión del Chagas?
- La mayoría de las personas infectadas tienen el parásito en la sangre o tejidos en
número importante en la fase aguda de la enfermedad y en una baja cantidad durante la
fase crónica, por lo cual serán potenciales transmisores a través de la sangre, tejidos u
órganos en cualquier momento de su vida luego de la primoinfección. El vector se
vuelve infectante de 10 a 30 días después de haber picado a un hospedero infectado y
permanecerá infectado toda su vida (aproximadamente 2 años). Además del hombre,

107
hay animales domésticos y silvestres como perros, gatos, cabras, cerdos, ratas y ratones
que tienen importancia epidemiológica ya que también son picados por las vinchucas.
17) ¿Cuáles son los signos y síntomas de la fase aguda y de la fase crónica de la
enfermedad de Chagas?
- La confirmación del diagnóstico de Chagas en personas sospechadas de infección se
hace por métodos parasitológicos y/o serológicos, dependiendo de la fase en la que se
encuentre el paciente.
18) ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos del tratamiento de la enfermedad de Chagas?
19) ¿En qué consiste el tratamiento específico de la enfermedad de Chagas?
20) ¿Qué precauciones y controles deben tenerse en cuenta en relación a la
farmacoterapia?
21) ¿Qué recomendaciones específicas pueden realizar los profesionales de la salud, en
su rol de educadores sanitarios, para contribuir al control de la enfermedad de Chagas
en zonas endémicas?

108
Casos clínicos

1) Marta tiene 61 años de edad y pesa 49 kg. Consulta en un Centro de Salud por
decaimiento, pérdida de apetito, tos y expectoración que no mejoran desde hace tiempo.
Refiere que vive con su marido y su hija de 30 años.
Se diagnostica Tuberculosis Pulmonar, con baciloscopía de esputo (++). El médico
solicita serología para hepatitis virales, y ecografía hepática y de vías biliares.

Rutina de laboratorio antes de comenzar el tratamiento (valores normales u óptimos

entre paréntesis):
Hematocrito: 37% (35-45)
Creatinina: 1,1 mg/dL (0,6-1,1)
Glóbulos blancos: 7100/mm3 (4.000-11000)
Tiempo de protrombina: 100% (70-100)
TGO: 24 UI/L (<35)
TGP: 21 UI/L (<35)
Bilirrubina total: 0,6 mg/dL (0,3-1,9)

Serología viral: negativa

Ecografía hepática y biliar: S/P

Le instauran esquema convencional.

PARTE A:

a) Detalle el esquema completo para Marta (especificando la denominación de

cada fase, fármacos seleccionados, dosis y tiempo de tratamiento farmacológico).

b) ¿Qué advertencias haría respecto del tratamiento? ¿Cuántos comprimidos se

dispensarían para 15 días según las distintas presentaciones comerciales?

c) ¿Cómo es el manejo con los contactos en este caso? ¿Es necesario efectuar
profilaxis?

PARTE B:

A la semana de estar recibiendo la medicación, Marta aqueja malestar digestivo y

náuseas. Se la refiere al hospital zonal para realizar análisis de laboratorio que trae en la
siguiente consulta:
Hematocrito: 37% (35-45)
Glóbulos blancos: 7100/mm3 (4000-11000)
Tiempo de protrombina: 100% (70-100)
TGO: 420 UI/L (<35)
TGP: 113 UI/L (<35)
FAL: 308 UI/L (44-147)
Bilirrubina total: 0,9 mg/dL (0,3-1,9)

d) ¿Cuál es el protocolo de tratamiento en este caso? ¿Cuál es el objetivo del

mismo?

109
La paciente retoma la consulta 10 días después sin síntomas digestivos.

Luego de cumplir el esquema y recuperar los valores normales de enzimas hepáticas, se

define el cuadro de hepatoxicidad por isoniacida.

Laboratorio:
TGO: 12 UI/L (<35)
TGP: 41 UI/L (<35)
Bilirrubina total: 0,7 mg/dL (0,3-1,9)
FAL: 158 UI/L (44-147)

e) ¿Cómo quedaría el esquema definitivo de tratamiento en este caso?

---------------------------------------------------------------------------------------------

2) Antonio es un paciente de 55 años que retira medicamentos para su diabetes desde

hace 4 años en nuestra farmacia. En esta oportunidad se lo nota demacrado, con astenia,
y ante nuestras preguntas nos comenta que no come mucho y ha bajado por lo menos 10
kg en el último mes (IMC actual: 21,91 kg/m2). También presenta tos seca muy molesta
y refiere un “poco de temperatura” a la noche, que se va sola, desde hace 3 semanas. Se
encuentra angustiado por su situación de salud dado que es el sostén económico de la
familia. Vive con su mujer de 52 años, su hija de 20 años embarazada y un nieto de 2
años. Es albañil y actualmente está trabajando en una obra en construcción 8 horas por
día compartiendo las tareas con 2 compañeros de su misma edad. Hasta hace un mes
atrás tenía su glucemia controlada. Sigue fumando un paquete/día desde hace 40 años.
Su tratamiento actual es glibenclamida 5mg (2-0-2).

a) ¿Cuál sería su recomendación a Antonio en esta oportunidad? ¿Por qué?

Antonio regresa y nos comenta que el médico le ha diagnosticado TBC. Su baciloscopía

de esputo ha sido positiva (+) y ya está recibiendo el tratamiento.

b) ¿Qué recomiendan las Guías de Práctica Clínica en este caso?

c) El niño de 2 años no posee carnet de vacunación pero se constata la cicatriz en el

hombro izquierdo. En todos los contactos estudiados se ratificó ausencia de
enfermedad activa. ¿Cómo se manejan los contactos?

Está preocupado porque hace unos días sus valores de glucemia están por encima de
240 mg/dL.

d) ¿Qué recomendaría a Antonio teniendo en cuenta los resultados y el estado de

su enfermedad de base?

---------------------------------------------------------------------------------------------

3) María, de 55 años de edad, vive en el sur de Brasil en condiciones muy precarias

desde su infancia. En varias ocasiones viene a quedarse en lo de su cuarta hija Fabiana
de 18 años, quien vive y trabaja por horas en una casa en Capital Federal. Fabiana vive

110
con su beba de 18 meses también en situación de vulnerabilidad social. María asiste
frecuentemente a la farmacia del centro de salud para retirar aportes vitamínicos que
requiere su nieta como consecuencia de su mala alimentación y situación de vida. Nos
comenta que desde hace algún tiempo siente regurgitaciones de los alimentos ingeridos.
No había dado importancia a los síntomas, pero han empeorado en el último tiempo.

Además, también empezó con edemas bimaleolares y falta de aire al caminar y al

realizar esfuerzos. Acepta la recomendación dada por el farmacéutico del centro de
salud sobre realizar una consulta al médico. Se programa un turno para la siguiente
visita.

• Estudio de esófago, estómago y duodeno en el cual detectan trastorno de la motilidad

esofagogástrica por incapacidad del esfínter esofágico inferior de relajarse en la
deglución (megaesófago).
• Electrocardiograma: Complejo QRS > 120 mseg. Hipertrofia ventricular izquierda
(HVI).
• Telerradiografía de Tórax: Cardiomegalia. Índice cardiotorácico: 0.6.
• Ecocardiograma: FEVI < 40 %. Tamaño diastólico y sistólico final del VI aumentado.

Al examen: reflujo hepatoyugular.

PA: 120/80 mmHg.

IC estadío C (CF III NYHA).

Luego de consultar a los especialistas se diagnostica MEGAESÓFAGO y

MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA ESTADÍO C.

a) ¿Considera que sería de utilidad el tratamiento tripanocida para María?

b) ¿Qué tratamiento sería el más adecuado para abordar el aspecto cardiológico

según las Guías de Práctica Clínica?

c) ¿Cuál es la conducta a seguir con los contactos en este caso? Si se confirma el

diagnóstico en Fabiana y su hija, ¿qué consideraciones y recomendaciones haría
con respecto a los potenciales efectos adversos?

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4) José, de 58 años, es derivado del interior de la provincia de Corrientes.

Antecedentes:
- Vive en zona rural (refiere tener 5 perros de mascota, los cuales entran a la casa).
- Enolista crónico.
- Monorreno secundario a traumatismo (caída de caballo).

Medicación habitual: no posee.

Enfermedad Actual:

111
Es derivado para estudio de cuadro clínico de difícil diagnóstico. Comienza hace 2
meses con fiebre intermitente, adinamia, anorexia y pérdida de peso. Fue evaluado en
varias oportunidades con diagnóstico de síndrome gripal y fue tratado
sintomáticamente. Ante la persistencia del cuadro clínico, se le realizaron exámenes
complementarios básicos donde se evidenció pancitopenia sin causa etiológica, por lo
cual se deriva a un centro de mayor complejidad para diagnóstico y tratamiento.

A su ingreso:
Al examen físico José se encuentra en mal estado general, piel grisácea, pelo fino, peso:
60 kg y gran hepatoesplenomegalia, con edemas en miembros inferiores, presencia de
hemorragia gingival y equimosis en sitio de venopunción.

Laboratorio:

Resultados del paciente Valores normales

Hematocrito 21% 39-49 %

Hemoglobina 6,5g/dL 13,3-16,2 g/dL

Leucocitos 2100/mm3 4.000-11000/mm3

Plaquetas 28000/mm3 150000-400000/mm3

T. Quick 55% 70-100%

Kptt 50 seg 26,3-39,4 seg

FAL 526 UI/L 44-147 UI/L

LDH 481 UI/L 105-333 UI/L

Proteínas 9,9 g/dL 6,7-8,6 g/dL

Albúmina 1,7 g/dL 3,5-5,5 g/dL

Urea 24 mg/dL 20-40 mg/dL

Creatinina 0,93 mg/dL 0,7-1,3 mg/dL

Calcio 8,7 mg/dL 8,6-10,3 mg/dL

Sodio 137 mEq/L 136-146 mEq/L

Potasio 4,5 mEq/L 3,5-5,2 mEq/L

Bilirrubina Total 4,5 mg/dL 0,3-1,9 mg/dL

GOT 104 UI/L <35 UI/L

GPT 114 UI/L <35 UI/L

112
Tomografía Axial Computarizada (TAC) de tórax y abdomen: pequeños ganglios en
ambas regiones axilares, hepatomegalia homogénea, esplenomegalia.
Antígeno rK39: positivo.
Biopsia de médula ósea: se observó amastigotes de Leishmania spp con marcada
hipercelularidad, hierro de depósito elevado y aumento de las células plasmáticas.

Tratamiento inicial:
- PHP: 7 gotas Solución Fisiológica.
- Ranitidina 150 mg/día.
- Anfotericina B 50 mg/500 cc Dex 5% por BIC a 84 mL/h.
- Paracetamol si aparece fiebre.

José evoluciona al tercer día de tratamiento con disminución del ritmo diurético, y
presenta un episodio de arritmia. En la evaluación destaca la presencia de Insuficiencia
Renal Aguda (Creatinina: 3,8 mg/dL) e hipokalemia (K+: 2,8 mEq/L).

a) Analice cada una de las indicaciones médicas y verifique si son adecuadas para
el caso clínico en cuestión.

b) ¿A qué adjudicaría las complicaciones presentadas por José?

c) ¿Qué cambios en el tratamiento sugeriría?

d) ¿Qué medidas higiénico-sanitarias recomendaría a José?

---------------------------------------------------------------------------------------------

113
 Capítulo

10
Tratamiento de pacientes con
enfermedades relacionadas con la
Salud Mental

Objetivos
Que el alumno:

➢ Aprenda a analizar y aplicar con criterio profesional las estrategias

farmacoterapéuticas que han demostrado evidencia clínica en el
tratamiento de algunas enfermedades relacionadas con la Salud Mental,
a través de casos clínicos concretos.
➢ Reconozca los aspectos a tener en cuenta al comunicarse y aconsejar a
pacientes con trastornos psiquiátricos.

114
Bibliografía y Guías de Práctica Clínica

- DIPIRO, Joseph et al.. Pharmacotherapy - A Pathophysiologic Approach. 9th Edition.

United States: McGraw-Hill, 2014.
- Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's Disease, Howard et al.,
2012.
- Guías de Práctica Clínica (disponibles en el Campus Virtual).

115
Transtornos depresivos

- Según la OMS, la Depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de personas, de

los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de
cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando
este número si concurren otros factores como enfermedades médicas o situaciones de
estrés.
- Debido a su alta prevalencia, al costo que origina su tratamiento, a su papel como uno
de los principales factores de riesgo de suicidio y a su impacto en la productividad, la
Depresión juega un enorme papel económico en el sistema de salud y en la sociedad.
- Un trastorno depresivo puede presentar síntomas y signos poco específicos como el
deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de
voz bajo, facies triste, llanto fácil o espontáneo, disminución de la atención,
verbalización de ideas pesimistas, ideas hipocondríacas, alteraciones del sueño y quejas
somáticas inespecíficas.
- Los casos de Depresión leve sin antecedentes suelen resolverse con psicoterapia breve
apropiada, sin necesidad de recurrir a la farmacoterapia.
- La Depresión Mayor es un síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan
los síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación
subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor
o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso
somático, por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica,
haciendo especial énfasis en la esfera afectiva.
- La edad de inicio de la Depresión Mayor, aunque varía en diferentes estudios y
alcanza un pico máximo de incidencia entre los 18-44. La presentación de la
enfermedad puede ser distinta con la edad: los jóvenes muestran síntomas
fundamentalmente comportamentales mientras que los ancianos tienen con mayor
frecuencia síntomas somáticos.
- La tendencia a la recurrencia es muy frecuente en esta patología. El episodio depresivo
grave puede además venir o no acompañado de síntomas psicóticos, donde además de
los criterios establecidos para definir un episodio depresivo grave, aparecen ideas
delirantes, alucinaciones o estupor.
- Los síntomas depresivos son susceptibles de valoración y ordenamiento según criterios
diagnósticos operativos, y los más utilizados, tanto en la clínica como en los estudios de
investigación, son las clasificaciones ICD-10 (CIE-10) y DSM-IV.
- En la evaluación de un paciente por la posible presencia de Depresión, es esencial
descartar causas médicas y trastornos depresivos inducidos por fármacos.
1) Mencione ejemplos de causas médicas y fármacos que pueden inducir síntomas
depresivos.
2) ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos del tratamiento de la Depresión?
- Los fármacos antidepresivos representan un tratamiento de primera línea en la
depresión moderada o grave. En la depresión crónica o resistente, el tratamiento se
complementa con otras técnicas como la psicoterapia cognitivo-conductual. En ciertos
casos de alto riesgo de suicidio incluso se recurre a la terapia electroconvulsiva.

116
- Los antidepresivos disponibles han demostrado eficacia equivalente para el
tratamiento de la depresión mayor. Por lo tanto, otros factores como la edad, el perfil de
efectos adversos y la historia de la respuesta del paciente a tratamientos farmacológicos
anteriores, deben ser tenidos en cuenta para determinar la farmacoterapia óptima.
3) ¿En qué consiste la farmacoterapia de primera línea de la depresión? ¿Qué
alternativas están disponibles y cuándo se recurre a ellas?
4) ¿Qué informaría y recomendaría usted como farmacéutico al paciente en el momento
del inicio de la farmacoterapia antidepresiva? ¿Por qué?
- Al evaluar la respuesta del paciente a un fármaco antidepresivo, además de los
objetivos clínicos deben considerarse aquellos aspectos relacionados con la calidad de
vida, como el rol y funcionamiento social y ocupacional. La tolerabilidad a la
medicación nunca debe dejarse de tener en cuenta, ya que la aparición de efectos
adversos puede llevar a la pérdida de adherencia, especialmente considerando la
cronicidad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento farmacológico a largo plazo.
5) ¿Durante cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento farmacológico una vez
alcanzada la remisión?

Trastornos del sueño: Insomnio

- El Insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los que mayor
trascendencia sanitaria y social tiene. El paciente con Insomnio se queja principalmente
de su insatisfacción con la calidad y/o cantidad del sueño. Esto puede provenir de la
dificultad que tiene para quedarse dormido o para mantener el sueño a lo largo de la
noche, así como del número de despertares precoces.
- En la práctica el término “insomnio” se usa con significados muy diversos, lo que
además de introducir cierta confusión en el ámbito clínico, explica la gran discrepancia
de los resultados de prevalencia de los estudios epidemiológicos.
- Muchos autores consideran el Insomnio como un estado de hiperalerta o “trastorno de
la vigilancia que dura las 24 horas del día”, convirtiéndose en un problema que afecta a
la persona, tanto por la noche como por el día.
6) ¿Cuál es el impacto y la carga asociada del Insomnio en la calidad de vida del
paciente?
- Las causas comunes de Insomnio incluyen trastornos psiquiátricos concomitantes,
estresores psicosociales significativos, exceso de alcohol, consumo de cafeína y
tabaquismo.
- Las características esenciales del Insomnio Crónico incluyen una queja subjetiva de
insomnio (respecto a la cantidad y/o calidad del sueño) y dificultades diurnas en las
esferas de lo fisiológico, emocional y cognitivo.
7) ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos del tratamiento del Insomnio?
- El tratamiento del Insomnio consiste en la educación del paciente sobre una buena
higiene del sueño, a la cual puede sumarse la terapia con fármacos si no resulta
suficiente. En el Insomnio Crónico las medidas de higiene del sueño se recomiendan
como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas psicológicas y farmacológicas.
8) ¿En qué consisten las recomendaciones para una buena higiene del sueño?

117
- Para conseguir mayor “eficiencia” del sueño se recomienda una terapia combinada que
incluya, además de la higiene de sueño, alguna de las siguientes técnicas: control de
estímulos, relajación o restricción de tiempo en la cama.
9) ¿Cuál es la farmacoterapia de primera línea para el tratamiento del Insomnio?
10) ¿Qué precauciones deben ser tenidas en cuenta en relación a este grupo de
fármacos?
11) ¿Qué otros fármacos hipnóticos están disponibles para el tratamiento del Insomnio?

Trastornos de Ansiedad

- La Ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuros,

acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de
tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo. Es una señal de
alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las
medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza. La Ansiedad es una sensación o un
estado emocional normal ante determinadas situaciones.
12) ¿Cuál es la importancia fisiológica de esta sensación? ¿Cómo se relaciona con el
síndrome general de adaptación (estrés)?
- Los trastornos de Ansiedad como tal son un grupo de enfermedades caracterizadas por
la presencia de preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación que provoca
un malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad del
individuo. Las causas de los trastornos de Ansiedad no son totalmente conocidas, pero
están implicados tanto factores biológicos como ambientales y psicosociales.
- Entre los factores biológicos se han encontrado alteraciones en los sistemas
neurobiológicos gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías estructurales en el
sistema límbico, una de las regiones más afectadas del cerebro. Además, se han
observado ciertas alteraciones físicas y una mayor frecuencia de uso y/o retirada de
medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias. Por último, existe cierta
predisposición genética.
- Entre los factores ambientales se ha encontrado la influencia de determinados
estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida. Como
factores psicosociales de riesgo para estos trastornos se encuentran las situaciones de
estrés, el ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones
excesivas por temas cotidianos. Como factores predisponentes, se ha observado la
influencia de la personalidad.
- Dados los múltiples factores involucrados, el diagnóstico diferencial de los trastornos
de Ansiedad es complejo. Dentro de los trastornos primarios de Ansiedad se encuentran
el Trastorno de Ansiedad Generalizada, la Crisis de Angustia (pánico), el Trastorno de
Ansiedad Fóbica, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, el Trastorno por Estrés Post-
traumático y el Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo. Entre los trastornos secundarios de
Ansiedad se hallan el trastorno de adaptación, el trastorno debido a enfermedad física, el
trastorno por consumo de alcohol o drogas y el trastorno psicótico o depresivo.
13) ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos del tratamiento de la Ansiedad Generalizada
y del Trastorno de Angustia?

118
- El tratamiento psicológico involucra típicamente la terapia cognitivo-conductual. La
farmacoterapia puede ser utilizada sola o en combinación con la psicoterapia en base a
las preferencias del paciente.
14) ¿Cuáles son los fármacos recomendados para el tratamiento del Trastorno de
Ansiedad Generalizada, del Trastorno de Angustia y de la Crisis de Angustia (pánico)?
15) ¿Qué precauciones deben tenerse y qué recomendaciones daría al paciente en
relación a la farmacoterapia?
16) ¿Qué precauciones deben tenerse y qué recomendaciones daría al paciente si le
consulta sobre el uso de hierbas medicinales?

Enfermedad de Alzheimer

- La Enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia. Es incurable y

terminal, y su incidencia es mayor a partir de los 65 años de edad. Es una enfermedad
neurodegenerativa que se manifiesta como pérdida progresiva de la memoria, deterioro
cognitivo, y trastornos conductuales. La acumulación de placas amiloides y la depleción
de acetilcolina son características biológicas de esta patología.
17) ¿Cuál es la evolución natural de esta enfermedad?
- Las evaluaciones neuropsicológicas, incluyendo el Mini-Mental State Examination,
son ampliamente utilizadas para evaluar los trastornos cognitivos para el diagnóstico de
Alzheimer.
18) ¿Qué otras enfermedades suelen acompañar en forma concomitante al Alzheimer?
- Si bien no hay un tratamiento curativo para la Enfermedad de Alzheimer, algunos
fármacos pueden ser efectivos para controlar algunos síntomas y mejorar la calidad de
vida del paciente.
19) ¿Qué tratamientos farmacológicos pueden ser de utilidad para controlar síntomas y
mejorar la calidad de vida en el Alzheimer?
20) ¿Qué precauciones deben tenerse con cada una de estas familias farmacológicas?

119
Casos clínicos

Usted trabaja en una Unidad de Optimización de la Farmacoterapia. En los

siguientes casos clínicos, aplique los pasos del proceso asistencial de la Atención
Farmacéutica (Pharmaceutical Care).

1) Un médico psiquiatra del hospital universitario consulta a la UOF sobre el caso de

Laura, con diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor moderado. Laura es separada,
vive sola y tiene 39 años. Está en tratamiento desde hace 6 meses con fluoxetina 60
mg/día con buenos resultados en cuanto al estado de ánimo, pero se queja de que casi a
diario tarda más de 2 horas en conciliar el sueño. Se queda hasta tarde mirando
televisión. Una vez dormida se despierta varias veces a lo largo de la noche. Por las
mañanas le cuesta levantarse, y cuando lo hace se encuentra cansada, aletargada e
irritable. En el trabajo le han llamado la atención por su falta de concentración y su
enojo permanente hacia los compañeros y clientes.

El médico nos consulta para definir el posible tratamiento del insomnio:

• Melatonina 3 mg
• Clonazepam (0,5-2 mg)
• Diazepam (2,5-5 mg)
• Lorazepam (2-4 mg)
• Difenhidramina 50 mg previo a acostarse
• Zolpidem (5-10 mg)
• Zolpidem de liberación modificada (6,25-12,5 mg)

a) Identifique los PRM actuales que presenta Laura. ¿Cómo los resolvería?

b) Como Laura responde bien al tratamiento antidepresivo, se consensúa con el

médico continuar el fármaco antidepresivo, y agregar un medicamento que la
ayude a conciliar el sueño hasta resolver la causa de dicho insomnio. ¿Qué fármaco
recomendaría?

c) ¿Qué recomendación haría al médico para el plan farmacoterapéutico? ¿Qué

recomendaciones podría darle a Laura?

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2) Mes 0:

Genaro, un hombre de 76 años, ingeniero, presenta historia de pérdida de memoria

moderada y cambio en la personalidad, que han ido gradualmente progresando en los
últimos 2 años. Presenta limitación de las actividades de la vida diaria.
Su esposa refiere que necesita ayuda para vestirse apropiadamente (ej.: usa pijamas o
trajes en momentos inadecuados del día). Genaro solía manejar las finanzas y pagos de
la casa pero últimamente ha ignorado las advertencias bancarias y de los servicios.
Pierde su chequera y billetera con frecuencia.

Mini-Mental State Examination (MMSE Folstein) score: 24/30

120
Activities of Daily Living (ADL) score: 16/20
Hamilton Depression (HAMD) rating scale: 12

PA: 135/75 mmHg, FC: 75/min, HGT: 4,6 mmol/L

Laboratorio normal.

Mes 3:

Genaro llega vestido con pantalón de pijama, una remera y una corbata. Reclamaba
haber sido llevado en contra de su voluntad, que no le pasaba nada malo y acusó al
conductor de la ambulancia de robar su billetera. Se agitó bastante y presentó leves
síntomas de agresión (gritos). Más tarde y luego de ser calmado acordó ser visto por el
médico. Luego de las pruebas terapéuticas, el médico informa que Genaro
probablemente tiene Enfermedad de Alzheimer (EA).

Mes 40:

Genaro se encuentra muy frágil. Se lo ha internado en un geriátrico hace 3 meses,

cuando su esposa ya no se sintió capaz de encargarse de él. Ya no reconoce a su esposa
ni a nadie de su familia. Cada vez con mayor frecuencia ha estado llamando a su madre,
se agita por las tardes y tiene dificultad para conciliar el sueño. A menudo se lo puede
ver “hablando” con personas imaginarias que se sientan a los pies de su cama. Su
discuso es incoherente y confuso.

a) ¿Cuales son los tratamientos indicados en cada una de las etapas (mes 0, mes 3 y
mes 40)?

b) Realice un plan de atención farmacoterapéutica para cada etapa.

c) En el mes 40, ¿cómo se deberían tratar su agitación y alucinaciones?

d) ¿Hasta qué punto mantendría los anticolinérgicos?

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