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Analgesia, Anestesia y
Restricción química en el
Paciente emergente de animales pequeños

Jane Quandt, DACVAA, DVM, MS

PALABRAS CLAVE

Anestesia Analgésicos Opioides Estabilización

PUNTOS CLAVE

La estabilización adecuada del animal gravemente enfermo antes de la sedación o la anestesia es imprescindible
para minimizar las complicaciones anestésicas.
Se deben anticipar los problemas y formular un plan terapéutico adecuado y eficaz antes de la inducción anestésica.

Considere el uso de una técnica de anestesia balanceada para minimizar los posibles efectos nocivos de la terapia
con medicamentos de un solo uso. El uso de una combinación de diferentes clases de analgésicos puede ser más
efectivo en el tratamiento del dolor establecido que el uso de un solo agente.
El animal gravemente enfermo debe tener medicamentos ajustados al efecto para minimizar la cantidad de
medicamento necesaria y disminuir los posibles efectos secundarios.

INTRODUCCIÓN

El paciente veterinario emergente necesita una evaluación preoperatoria exhaustiva para definir
qué tipo de trauma o compromiso está experimentando el paciente. El paciente crítico presenta
una fisiología alterada y reservas disminuidas que afectarán el comportamiento farmacocinético
y farmacodinámico de los fármacos analgésicos y anestésicos. Estos pacientes se benefician al
minimizar los niveles de estrés y optimizar el suministro de oxígeno.
La estabilización del paciente en estado crítico antes de la exposición al fármaco anestésico
es ideal, porque el riesgo de anestesia en un paciente inestable aumenta el riesgo de
complicaciones anestésicas. En algunos de estos pacientes puede ser necesaria la analgesia y
la contención química para facilitar el manejo y la estabilización. La administración de analgésicos
puede no resultar en un alivio completo del dolor; sin embargo, el objetivo es lograr un estado en
el que el dolor sea soportable y algunos de los aspectos protectores del dolor, como la inhibición
del uso de una pierna fracturada, permanezcan.1 Es vital que el proceso de la enfermedad
subyacente se aborde al mismo tiempo. mientras se proporciona alivio del dolor.

Departamento de Medicina y Cirugía de Pequeños Animales, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de

Georgia, 501 DW Brooks Drive, Athens, GA 30602, EE. UU. Dirección de correo electrónico: quand003@uga.edu

Vet Clin Small Anim 43 (2013) 941–953 http://

dx.doi.org/10.1016/j.cvsm.2013.03.008 vetsmall.theclinics.com
0195-5616/13/$ – consulte el asunto preliminar 2013 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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ESTABILIZACIÓN

El acceso venoso es imperativo en el paciente en estado crítico porque permitirá la administración de líquidos y
analgésicos por vía intravenosa (IV). Un estado deshidratado o hipovolémico,
junto con los déficits de líquidos, ácido-base y electrolitos deben corregirse, si es posible,
antes de la anestesia. Una vez que el paciente ha sido estabilizado, un diagnóstico completo, como
como exámenes físicos seriados, radiografías, química sanguínea, hemograma completo,
el perfil de coagulación, el estado ácido-base y los niveles de glucosa y lactato en sangre, deben
realizado antes de la anestesia.
El paciente emergente a menudo se beneficia de tener más de un catéter intravenoso, ya sea
periférica o centralmente, para administrar múltiples agentes y fluidos durante y después
el período anestésico. Si se va a utilizar un catéter venoso central para la administración de fármacos,
el fármaco debe titularse cuidadosamente para evitar un suministro repentino del fármaco al cerebro,
provocando un profundo efecto depresivo en el animal.

Restricción química

Debido al dolor, el miedo o un temperamento malhumorado, algunos pacientes traumatizados no pueden ser
examinado o manipulado de manera segura sin algún tipo de restricción química, y el uso de restricción química
puede ser lo más seguro para evitar más lesiones al animal o al personal. en animales
que pueden manejarse pero necesitan analgesia para facilitar la radiografía u otros diagnósticos, un
Se recomienda un examen físico y un análisis de sangre antes de la administración del fármaco si
posible. En pacientes que no pueden ser manipulados, elegir los agentes adecuados
puede ser difícil, porque un análisis de sangre o un examen físico completo pueden no ser
ser posible. Los medicamentos de restricción generalmente incluyen una combinación de un alfa-2 disociativo
agonista, un opioide y posiblemente un tranquilizante. Estos agentes se pueden mezclar en el
misma jeringa, lo que mejorará la facilidad de administración. Si se elige una benzodiacepina, el midazolam puede
ser el fármaco preferido, ya que es compatible con otros agentes y
tiene una mejor absorción intramuscular (IM) que el diazepam. En lo extremadamente doloroso
o animal vicioso, un narcótico agonista mu combinado con el agonista alfa-2 (p. ej., dexmedetomidina) administrado
IM proporcionará analgesia, sedación y contención.
En los gatos, se han utilizado varias combinaciones de fármacos para la inmovilización y la sedación,
y para facilitar el manejo. Midazolam combinado con butorfanol IM puede no ser efectivo
en gatos agresivos o receptivos, porque se ha demostrado que crea ansiedad
y dificultad en la sujeción, y puede llevar a un comportamiento agresivo.2 Esta combinación,
por lo tanto, idealmente debería limitarse a gatos geriátricos o gatos que están muy enfermos.2 La adición de
ketamina o dexmedetomidina al midazolam y butorfanol mejora la sedación y la inmovilización.2 El uso de
ketamina y dexmedetomidina también proporcionará
excelente sedación, pero esta combinación puede inducir el vómito.2 El uso de dexmeda tomidina puede provocar
bradicardia y aumento de las concentraciones de glucosa en sangre, lo que
son efectos secundarios conocidos de los agonistas alfa-2.2

premedicación

La premedicación puede no ser necesaria a menos que el animal esté irritable o tenga mucho dolor. La
premedicación puede calmar y tranquilizar al paciente y, por lo tanto, disminuir la cantidad
de fármacos de inducción necesarios. La premedicación analgésica puede disminuir la cantidad de
anestesia inhalatoria que se requerirá, y proporcionar analgesia preventiva preventiva antes de la cirugía.

opioides
Si se decide que los pacientes en estado crítico se beneficiarían de la premedicación, se pueden administrar
opioides como morfina, hidromorfona u oximorfona en combinación con un tranquilizante (p. ej., midazolam) por
vía IM para proporcionar analgesia y sedación.
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Los opioides son los agentes preferidos en los pacientes en estado crítico debido a su efecto
mínimo sobre el gasto cardíaco, la presión arterial sistémica y el suministro de oxígeno.3 Los
opioides proporcionan efectos analgésicos y sedantes y pueden revertirse con naloxona si es
necesario. Los opioides agonistas mu se utilizan por sus importantes efectos analgésicos. El
butorfanol opioide antagonista mu/agonista kappa no proporciona suficiente analgesia para el dolor
intenso; sin embargo, tiene propiedades antieméticas y es el analgésico preferido en pacientes
con vómitos.3 La buprenorfina, un agonista mu parcial, se puede usar para tratar el dolor moderado,
pero es difícil de revertir si ocurren eventos clínicos adversos.3 Finalmente, la liberación significativa
de histamina y se puede observar una profunda vasodilatación cuando ciertos opioides (p. ej.,
morfina, meperidina) se administran como una inyección IV rápida.3

Tranquilizantes
Las benzodiazepinas son ansiolíticos poco confiables cuando se administran solas, a menos que
el animal tenga depresión del sistema nervioso central (SNC); sin embargo, pueden proporcionar
una mejor sedación cuando se administran en combinación con opioides y disociativos.3,4
Asimismo, el uso de acepromacina debe usarse con precaución (si es que se debe) en pacientes
críticos debido a su efecto hipotensor. Una indicación para el uso de acepromacina sería para el
paciente con obstrucción de las vías respiratorias superiores (p. ej., parálisis laríngea) debido a
sus efectos sedantes y ansiolíticos. La acepromazina tiene efectos depresores respiratorios
mínimos, lo que la convierte en un sedante ideal para esta población de pacientes. Se debe dejar
suficiente tiempo para que el efecto del fármaco sea completo (incluso cuando se administra por
vía intravenosa), ya que puede tardar hasta 30 minutos en mostrar su efecto completo.4 También
se debe proporcionar oxígeno suplementario a estos pacientes mientras se logra la sedación.3

Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos no se administran de forma rutinaria a menos que el paciente tenga bradicardia.
Los anticolinérgicos pueden aumentar el consumo de oxígeno del miocardio debido a la taquicardia
inducida y pueden disminuir el umbral para las arritmias cardíacas.5

Medicamentos disociativos
Los disociativos son agonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y actúan proporcionando
analgesia periférica y somática.4 El disociativo más común utilizado en medicina veterinaria es la
ketamina, que se puede incluir fácilmente en el protocolo de premedicación como un Analgésico
IM o IV. Como agente único, la ketamina provoca rigidez muscular y es mejor combinarla con una
benzodiazepina o un agonista alfa-2 para proporcionar relajación muscular. La ketamina causa
taquicardia, aumenta la presión arterial y tiene algunas propiedades de depresión respiratoria.3,4
La ketamina tendrá un efecto prolongado en gatos con enfermedad renal, porque la excreción está
alterada y debe usarse con precaución en pacientes azotémicos.3,4 Además, la ketamina
aumentará la presión intracraneal e intraocular y, por lo tanto, no se recomienda su uso en
pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática.3,4

Agonista alfa-2
Los agonistas alfa-2 se pueden utilizar para proporcionar sedación y analgesia en animales
extremadamente dolorosos o irritables. Los agonistas alfa-2 funcionan principalmente al disminuir
la liberación de norepinefrina a nivel central y periférico y reducir la transmisión nociceptiva;
también se produce una disminución del flujo de salida simpático del SNC y de las catecolaminas
circulantes. Se pueden combinar de manera segura con disociativos, opioides y tranquilizantes
para analgesia y anestesia. La dexmedetomidina, un potente agonista alfa-2, se usa comúnmente
para proporcionar contención, sedación, analgesia y relajación muscular. Puede usarse IM e IV, y
como una infusión de tasa constante (CRI). Los posibles efectos secundarios de la
dexmedetomidina incluyen vómitos, vasoconstricción periférica e hipertensión; una bradicardia refleja puede enton
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ser visto secundario a la hipertensión. Agregar ketamina a la lata de dexmedetomidina

ayudar a modular esta respuesta.6 No se recomiendan los anticolinérgicos (p. ej., atropina)
para tratar la bradicardia inducida por dexmedetomidina, porque el aumento de la frecuencia cardíaca en
la combinación con la vasoconstricción periférica puede empeorar el rendimiento cardíaco
y exacerbar la hipertensión e inducir arritmias cardíacas.4 Si la bradicardia
inducida por la administración de dexmedetomidina es significativa o clínicamente relevante,
La reversión IM con atipamezol es el tratamiento preferido.4 En gatos, la dexmedetomidina
se ha utilizado de forma segura para proporcionar analgesia y sedación, y ayuda a disminuir la
cantidad de inhalante anestésico que se requiere.6,7 Los posibles efectos secundarios de la dexmedeto midina
incluyen poliuria e interferencia con la producción de insulina, lo que contribuye a la hiperglucemia. Debido a
esto, no se recomienda el uso de dexmedetomidina en pacientes
con obstrucción urinaria o en animales con diabetes mellitus.4

Inversión
La reversión de los opiáceos con naloxona o de los agonistas alfa-2 con atipamezol provoca la pérdida de los
efectos analgésico y sedante, lo que puede provocar excitación, dolor y
angustia para el animal. Para minimizar estos efectos secundarios potenciales, solo una reversión
se debe usar el agente; por ejemplo, si se usan tanto un opioide como un agonista alfa-2
en combinación, sólo se debe revertir el agonista alfa-2, dejando el analgésico
Efectos del activo opioide. Si un opioide agonista mu (p. ej., fentanilo, hidromorfona o
morfina) requiere reversión, se recomienda utilizar un agonista kappa/antagonista mu,
como butorfanol o nalbufina, para revertir el efecto sedante del opioide, porque
esto retiene algunos de los efectos analgésicos del agonista kappa.4
La otra clase de fármacos que se puede revertir son las benzodiazepinas. Si es necesario revertir las
benzodiazepinas (p. ej., diazepam, midazolam), el antagonista flumazenil puede
administrarse por vía intravenosa.4

INDUCCIÓN

Los pacientes en estado crítico suelen estar deprimidos y letárgicos, y requieren una terapia farmacológica
mínima para la inducción. En el paciente críticamente enfermo comprometido, las dosis del fármaco anestésico pueden
a menudo se reduce hasta la mitad de la dosis utilizada en pacientes más estables. Los medicamentos de
inducción deben titularse lentamente por vía IV hasta lograr el efecto, y debe usarse la cantidad mínima de
medicamento necesaria para intubar al paciente. Además, un anestésico equilibrado
técnica (por ejemplo, el uso de múltiples clases de fármacos) ayudará a minimizar los efectos secundarios
del uso de un solo agente o clase de droga. El uso de anestesia local y epidural
se debe usar analgesia, si corresponde, para disminuir la cantidad de anestesia general que se requiere. La
intubación debe realizarse siempre para controlar la vía aérea,
Proporcionar la capacidad de ventilar al paciente y proteger las vías respiratorias de la aspiración de
contenido gástrico a los pulmones. El animal críticamente enfermo que se presenta de emergencia debe
considerarse que tiene el estómago lleno y, por lo tanto, riesgo de aspiración.
Se deben implementar protocolos para minimizar la cantidad de tiempo que el animal está bajo anestesia;
por lo tanto, si es posible, se deben realizar técnicas como el preclipaje del sitio quirúrgico con el animal
despierto. Preoxigenación del animal antes
la inducción permitirá el tiempo adicional que puede ser necesario para intubar al animal;
esto es especialmente útil en animales con dificultad respiratoria o con una vía aérea que puede
ser difícil de intubar. Por último, la electrocardiografía y la monitorización de la presión arterial.
debe estar en su lugar antes de la inducción para detectar evidencia de arritmias, hipotensión,
o colapso cardiovascular que puede ocurrir durante la inducción del animal críticamente enfermo.
Idealmente, debe ocurrir una transición lenta a la anestesia general que permita tiempo para
sistema cardiovascular y nervioso para responder adecuadamente a los medicamentos y adaptarse a ellos.8 Sin
embargo, es posible que el paciente gravemente enfermo no pueda responder
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apropiadamente, y la intervención terapéutica debe estar disponible para prevenir el deterioro clínico del
paciente. Por ejemplo, el paciente con dificultad respiratoria requerirá un
intubación de secuencia rápida para obtener el control de las vías respiratorias y proporcionar ventilación con
una concentración de oxígeno inspirado del 100%.

tiopental y propofol
Se puede lograr una inducción de secuencia rápida con agentes que tienen un inicio de acción breve.
tiempo, como tiopental o propofol. Estos agentes tienen un tiempo de inicio de aproximadamente 30 segundos
y deben administrarse IV.9 La duración de la acción también es corta, con
tiopental de 10 a 15 minutos y propofol de 5 a 10 minutos. Propofol
puede ser el agente preferido debido a su duración de acción más corta.9 Ambos
los medicamentos se pueden usar en combinación con una benzodiazepina (p. ej., diazepam o midazolam)
para mejorar la relajación y disminuir la dosis total de tiopental o propofol necesaria.
Tanto el tiopental como el propofol son capaces de generar arritmias cardíacas, hipotensión y apnea; por lo
tanto, la ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) puede ser
necesario.9 Ningún agente proporcionará analgesia y, por lo tanto, analgésicos adicionales
debe administrarse antes del procedimiento quirúrgico. El tiopental y el propofol disminuyen la presión
intracraneal e intraocular y estarían indicados para la inducción del paciente
con una lesión cerebral traumática.3
La nueva formulación de propofol, PropoFol 28, no está etiquetada para uso en gatos. El nuevo
La fórmula contiene el conservante alcohol bencílico, que puede ser tóxico para los gatos cuando
administrado en grandes dosis. Aunque PropoFol 28 se ha utilizado con seguridad en personas sanas
gatos sin indicios de toxicidad (y se han informado recuperaciones normales), el propo fol es menos tolerado
en gatos en comparación con perros debido a un metabolismo más lento
y excreción.10 Los gatos tienen una capacidad baja para la conjugación del ácido glucurónico y, por lo tanto,
tienen una capacidad limitada para metabolizar el ácido benzoico.10 Las dosis repetidas o las infusiones pueden
llevar a recuperaciones anestésicas prolongadas.10 Se ha informado que el propofol aumenta la
presencia de cuerpos de Heinz en gatos, lo que puede conducir a anemia hemolítica.10 PropoFol
28 debe evitarse en gatos que estén significativamente debilitados o que tengan o se sospeche que tengan
insuficiencia hepática.

alfaxalona

Un nuevo agente de inducción, la alfaxalona, puede ser útil para la inducción de animales en estado crítico. La
alfaxalona es un esteroide neuroactivo sintético que se metaboliza y elimina rápidamente del organismo.11 La
alfaxalona, al igual que el tiopental y el propofol, tiene efectos dependientes de la dosis.
cambios como la hipoventilación y la apnea, pero tiene un amplio margen de seguridad.11 Alfax solo tiene una
acción de corta duración, reportada de 14 a 50 minutos.11 También se puede usar
como un CRI con buena relajación muscular y recuperación rápida.11 Debido a que la emoción en
puede ocurrir la recuperación (visto como remar, espasmos musculares o incluso movimientos violentos),
la administración de fármacos sedantes en combinación con alfaxalona mejorará la recuperación.11 En perros
que se consideraban de bajo riesgo anestésico, la alfaxalona administrada a
se demostró que una dosis de 1 a 2 mg/kg IV durante 60 segundos es una inducción aceptable
agente con una recuperación suave.12 También se puede combinar de forma segura con un fentanilo CRI.12
Los gatos que se recuperan de alfaxalona pueden estar más desorientados y nerviosos en comparación con
aquellos que se recuperan de propofol.13

opioides
En el paciente crítico que es más estable cardiovascularmente, una inducción más gradual
se puede realizar una técnica, como técnicas neuroleptoanalgésicas, como hidromorfona, oximorfona, o
fentanilo y diazepam o midazolam, con la adición de
ya sea propofol o ketamina para facilitar la inducción. En perros y gatos con hígado grave
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compromiso, el remifentanilo también se puede considerar para la analgesia. El remifentanilo es un opioide sintético
con acción directa sobre los mu-receptores con una duración de acción ultracorta.14 La eliminación del remifentanilo
es independiente de la función hepática o renal, que
lo convierte en un agente atractivo para su uso en animales con compromiso hepático o renal.14 Es
metabolizado por esterasas inespecíficas en la sangre y los tejidos.14 La recuperación del remi fentanilo es rápida,
incluso después de infusiones IV a largo plazo.14 Se ha utilizado en perros a una
dosis IV inicial de 3 mg/kg IV, seguida de un CRI de 0,1 a 0,3 mg/kg/min, con el fármaco
diluido en solución salina normal.14,15 Debido a la corta duración de la acción del fármaco, se debe administrar un
analgésico adicional al terminar el remifentanilo si el dolor
la condición persiste. Los efectos clínicos del remifentanilo se disipan rápidamente al suspender la infusión, y los
perros se recuperan en 5 a 20 minutos, independientemente de la
duración de la infusión.14,15 El remifentanilo, al igual que otros opioides administrados como CRI,
es un potente depresor respiratorio. Puede requerirse IPPV en casos graves; sin embargo,
esta depresión respiratoria no persiste después de suspender el fármaco.15 Remi fentanilo se ha utilizado en gatos;
sin embargo, a dosis superiores a 1 mg/kg/min, disforia
se reportó comportamiento y actividad locomotora frenética.16

etomidato

El uso de etomidato para la inducción de pacientes en estado crítico con inestabilidad cardiovascular es atractivo
debido a su efecto cardiovascular mínimo. El etomidato no debe
ser utilizado como el único agente de inducción, ya que puede provocar arcadas y mioclonías.5
Administrar una benzodiazepina u opioide IV antes de administrar etomidato minimiza estos
efectos adversos.5 El uso repetido de etomidato en gatos puede provocar hemólisis secundaria .
al vehículo de propilenglicol.5 El uso de etomidato en el paciente humano críticamente enfermo
es controvertido debido a su capacidad para conducir a la disfunción suprarrenal, que puede conducir a
un aumento en la morbilidad y mortalidad.17 La duración de la disfunción suprarrenal puede
varían de 24 a 48 horas en el paciente críticamente enfermo.17 El uso de hidrocortisona para
tratar la insuficiencia suprarrenal inducida por etomidato no tuvo efecto sobre el resultado.18
La recomendación en medicina humana es usar etomidato con precaución en el shock séptico.
pacientes que pueden tener insuficiencia suprarrenal relativa secundaria a su enfermedad.17,18
Además, el etomidato no debe usarse en pacientes que tienen o se sospecha que tienen
tener hipoadrenocorticismo.

Ketamina

La ketamina se puede utilizar de forma segura en pacientes en estado crítico como parte de la inducción (IV). Está
comúnmente usado en combinación con una benzodiazepina. La ketamina aumenta el corazón
la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco a través de un sistema simpático mediado centralmente.
respuesta y liberación endógena de catecolaminas.4 Debido al potencial de
aumenta la contractilidad cardíaca, debe usarse con precaución en animales con miocardiopatía hipertrófica.4 La
ketamina puede tener efectos depresores miocárdicos directos, y
en pacientes debilitados con una respuesta endógena de catecolaminas disminuida, se puede producir hipotensión
e inestabilidad cardiovascular.4 La ketamina también tiene el potencial de
inducir convulsiones cuando se administra como agente único.3,4

Agentes Múltiples
El uso de múltiples agentes (p. ej., hidromorfona, diazepam, ketamina, lidocaína, propo fol) es un ejemplo de
anestesia equilibrada. El uso de estos medicamentos en combinación da como resultado una
inicio de acción más lento, pero proporciona una analgesia superior y es más cardiovascular
ahorrando.19 La ketamina se puede usar para mejorar la analgesia y aumentará la frecuencia cardíaca
y la presión arterial.20 La lidocaína a menudo es beneficiosa en el paciente críticamente enfermo porque
de sus capacidades de eliminación de radicales libres, efectos analgésicos y propiedades antiarrítmicas,
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que puede ayudar a minimizar los efectos de vísceras comprometidas, lesión por reperfusión o
arritmias ventriculares.21 En gatos, no se recomienda el uso de lidocaína porque
de sus efectos depresivos cardiovasculares.22 El uso de algunos de estos medicamentos como una combinación
CRI da como resultado un inicio de acción más lento; por lo tanto, cargar dosis antes de comenzar
se requiere el CRI. Las dosis CRI de estos medicamentos en un estudio fueron morfina en
3,3 mg/kg/min, lidocaína 50 mg/kg/min y ketamina 10 mg/kg/min19.
No se recomienda el uso de propofol como agente único para procedimientos quirúrgicos mayores porque no
previene las respuestas hemodinámicas a la estimulación nociva.23
Se puede utilizar en combinación con otros agentes como la lidocaína y la ketamina en el
perro para anestesia IV total.23 El propofol tiene efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos,
y causa venodilatación, lo que puede llevar a una hipotensión significativa.23
En animales con enfermedad esplénica, el uso de un agente de inducción que no provoque
se recomienda la esplenomegalia, porque la esplenomegalia/congestión esplénica puede
conducir al empeoramiento de la hemorragia esplénica. Se ha informado que la administración de acepromazina,
tiopental y propofol causa esplenomegalia.24 Además, se informó una reducción en el volumen de células
empaquetadas en perros que recibieron acepromazina, tiopental,
y propofol, que pueden ser motivo de preocupación en el paciente anémico.24 Por lo tanto, evitar
Se recomienda el uso de estos agentes en animales con enfermedad esplénica o si se planea una laparoscopia.
Dos fármacos alternativos a considerar son la hidromorfona y la dexmedetomidina, que no provocan
esplenomegalia24.

MANTENIMIENTO

Una vez que el animal está intubado y estabilizado, la anestesia se puede mantener a través de un
agente inhalante como isoflurano o sevoflurano. Estos agentes son los más comúnmente
pero ambos crean depresión miocárdica, hipotensión y depresión respiratoria dependientes de la dosis.3,25
Ambos agentes tienen un inicio de acción y un tiempo de recuperación rápidos, lo que permite
cambio rápido en la concentración del anestésico . 3,25 Alternativamente, el mantenimiento también puede ser
se realiza con un CRI de agentes anestésicos si el paciente no puede tolerar los efectos hipotensores de la
anestesia inhalatoria. Se han utilizado infusiones de ketamina/propofol y ketamina/propofol/dexme detomidina en
gatas para la ovariectomía.26 A las gatas se les administró uno de
las combinaciones IV y luego se mantuvo con una infusión de ketamina/propofol para el procedimiento
quirúrgico.26 No se observaron efectos adversos con ninguno de los grupos; sin embargo, la sedación
fue más profunda en el grupo que recibió dexmedetomidina.26
La morfina, la lidocaína y la ketamina se pueden usar en perros como CRI para proporcionar analgesia.
y para disminuir la cantidad de inhalante requerida. Agonistas mu adicionales que pueden ser
utilizados como CRI incluyen fentanilo, oximorfona e hidromorfona.3 Los agonistas alfa-2
también se puede utilizar como un CRI para mejorar la analgesia y minimizar el nivel de inhalante
necesario.27 Estos CRI se pueden administrar después de la operación en dosis más bajas para
proporcionar analgesia continua según sea necesario.
La anestesia de mantenimiento requiere un control cuidadoso y constante para evitar una profundidad
anestésica excesiva y preservar la función cardiovascular. el electrocardiograma
debe ser monitoreado de cerca por cambios en la frecuencia y el ritmo cardíacos, y por la presencia de arritmias
malignas, que pueden ser más frecuentes en animales con traumatismos,
enfermedad esplénica, peritonitis séptica o hipoxia, o perros con vólvulo de dilatación gástrica.
El monitoreo adicional durante la fase de mantenimiento de la anestesia incluye mantener
la presión arterial media (MAP) en más de 60 mm Hg para mantener la presión renal
perfusión. Hallazgos del examen físico para la perfusión, como el relleno capilar.
También se debe controlar el tiempo, el color de las mucosas, la frecuencia cardíaca y la calidad del pulso.
continuamente. La profundidad de la anestesia debe evaluarse con frecuencia a través de la monitorización.
posición de los ojos, tamaño de la pupila, tono de la mandíbula, respuesta al estímulo, frecuencia cardíaca, presión arterial y
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frecuencia respiratoria durante la duración de la anestesia. Se deben implementar otras técnicas

de monitoreo, tanto durante como después de la anestesia, para mejorar la calidad de la atención
y disminuir la morbilidad y la mortalidad. El uso de la oximetría de pulso ayuda a evaluar
continuamente la saturación de hemoglobina (Hb) y, por lo tanto, la oxigenación de la sangre.28
La monitorización de gases en sangre arterial puede ser necesaria como estándar de oro en
algunos pacientes en estado crítico mientras están bajo anestesia para evaluar la oxigenación,
la ventilación, la saturación de Hb, anomalías electrolíticas y estado ácido-base general. La
capnografía permite monitorear la adecuación de la función ventilatoria y proporciona una
indicación de gasto cardíaco suficiente.28 La capnografía también monitoreará signos de
intubación esofágica, desconexión del circuito respiratorio y paro cardíaco; en estas situaciones,
los niveles de dióxido de carbono se vuelven ilegibles.28

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

Debido a que los pacientes en estado crítico suelen estar hipotensos durante la anestesia, una
PAM de menos de 60 mm Hg o una presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg requiere un
tratamiento inmediato para mantener la perfusión adecuada de los órganos.29 El paso inicial
debe ser disminuir la administración de inhalantes. agentes anestésicos por sus propiedades
depresoras y vasodilatadoras. A continuación, se debe administrar un bolo de líquido. Se debe
implementar un cristaloide a una velocidad de 10 a 20 ml/kg IV durante 15 a 20 minutos o un
bolo de coloide artificial de 5 a 10 ml/kg IV durante 10 a 20 minutos. Si no se produce ningún
efecto, se pueden intentar varios bolos pequeños, teniendo en cuenta el volumen total de líquidos
que se han administrado. Si la hipotensión persiste durante la fluidoterapia, puede ser necesario
un apoyo inotrópico mediante la administración de dopamina o dobutamina. Estos agentes se
administran como CRI IV debido a su vida media corta, en dosis de 2 a 10 mg/kg/min.29 La
dopamina y la dobutamina se pueden usar al mismo tiempo. Los pacientes que toman inotrópicos
y vasopresores deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar taquicardia; si esto
ocurre, se debe disminuir la velocidad de la infusión o se debe considerar la adición de otro
inotrópico. Otros agentes que se pueden usar incluyen efedrina (0,05 a 0,5 mg/kg IV como bolo
único), norepinefrina (0,1 a 1 mg/kg/min IV como CRI) y vasopresina (0,01 a 0,04 U/kg/h IV).
como un CRI).29,30 Si el inotrópico inicial no logra corregir la hipotensión, se agrega un segundo
agente mientras se continúa con la administración del primer agente. Por ejemplo, la norepinefrina
se usa con mayor frecuencia en combinación con dopamina o dobutamina, y la vasopresina
también se puede usar en combinación con estos agentes.30
Si el paciente tiene hipotensión persistente después de la terapia de fluidos adecuada y el
soporte inotrópico, se debe considerar la interrupción del anestésico inhalatorio y se debe instituir
una terapia con fármacos anestésicos inyectables. Un ejemplo de régimen anestésico inyectable
utilizado en esta situación incluye un CRI de fentanilo en combinación con ketamina y lidocaína.
Es posible que algunos pacientes muy críticos solo necesiten fentanilo como un bolo intravenoso
intermitente o como un IRC. Se puede considerar el uso de múltiples agentes para mantener la
anestesia inyectable; sin embargo, en gatos, investigaciones recientes sugieren que se debe
evitar el uso de un CRI de lidocaína debido a los efectos depresores cardiovasculares que
produce.22

RECUPERACIÓN

En pacientes en estado crítico, el apoyo cardiovascular continuo, la monitorización, la atención

de apoyo y la analgesia son imprescindibles durante el período de recuperación. El paciente en
recuperación aún puede requerir apoyo inotrópico, que debe continuar en la unidad de cuidados
intensivos durante la recuperación, si es necesario. Los pacientes deben mantenerse secos y
abrigados, y deben recuperarse en un ambiente tranquilo y sin estrés donde puedan ser
monitoreados continuamente y con cuidado. Un animal tiritando tiene demandas mucho mayores de glucosa
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Se debe proporcionar oxígeno, suplementos de oxígeno y soporte térmico hasta que se resuelvan
los signos clínicos.31 También se deben controlar los niveles de ácido-base, electrolitos y glucosa
en sangre en el animal en recuperación y tiritando. El uso de mantas calefactoras de aire caliente
forzado ayudará en el tratamiento de la hipotermia postoperatoria. Finalmente, el uso de un
algésico es imperativo en estos pacientes críticos que experimentan dolor. Aunque es posible que
estos pacientes no muestren los síntomas clásicos de respuesta al dolor debido a su estado de
debilidad, deben ser tratados con analgésicos de manera cuidadosa pero adecuada. El dolor
puede provocar catabolismo y complicaciones como retraso en la cicatrización de heridas, sepsis
y enfermedad nosocomial.32

RESUMEN

Los pacientes en estado crítico que necesitan sedación o anestesia deben estabilizarse antes de
la administración del fármaco. Se debe realizar un control adecuado en todo momento para
garantizar que estos pacientes sobrevivan a la sedación oa la cirugía de emergencia. El cuidado
posoperatorio incluye soporte continuo con vasopresores e inotrópicos, terapia agresiva con
coloides y/o cristaloides, soporte analgésico, terapia con antibióticos, oxigenoterapia, control de la
presión arterial y atención de enfermería para mejorar la supervivencia en esta población de
pacientes críticamente enfermos.

Dosis de drogas

anticolinérgicos

Atropina, 0,04 mg/kg IM, 0,02 mg/kg IV

Glicopirrolato, 0,01 mg/kg IM, IV

Puede hacer que las secreciones sean más viscosas.

Aumenta la frecuencia cardíaca y puede aumentar el trabajo del miocardio y el consumo de oxígeno.

El glicopirrolato no atraviesa la barrera hematoencefálica ni la placenta

Opioides, agonistas mu

Morfina, 0,2 a 2,0 mg/kg IM, subcutánea (SC)

CRI, 0,1 a 0,3 mg/kg dosis de carga, luego 0,1 a 0,3 mg/kg/h Oximorfona,

0,05 a 0,20 mg/kg IM, IV, SC

Meperidina, 2 a 11 mg/kg IM, SC

Hidromorfona, 0,1 a 0,2 mg/kg IV, IM, SC

CRI, dosis de carga IV de 0,025 a 0,050 mg/kg, luego de 0,01 a 0,04 mg/kg/h

Fentanilo, 0,005 a 0,08 mg/kg IM, IV, SC

Dosis de carga de CRI para perros, 5 a 10 mg/kg, luego 0,7 a 1,0 mg/kg/min

Dosis de carga de CRI para gatos, 5 mg/kg, luego 0,3 a 0,4 mg/kg/min. Puede ser necesario
administrar un anticolinérgico antes de la IRC si hay bradicardia Remifentanilo, 3 mg/kg IV, luego

la IRC, 0,1 a 0,3 mg/kg/min

Reversión completa con naloxona

Analgésico

Depresion respiratoria

bradicardia

Efecto mínimo sobre el rendimiento cardiovascular.

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(Continuado)

Agonista mu parcial

Buprenorfina, 0,005 a 0,020 mg/kg IM, IV

Comienzo lento, difícil de revertir

Bueno para el dolor moderado

Agonista kappa/antagonista mu

Butorfanol, 0,1 a 0,8 mg/kg por vía intramuscular, IV, SC

CRI, dosis de carga IV de 0,1 a 0,2 mg/kg, luego de 0,1 a 0,2 mg/kg/h

Efectos cardiovasculares mínimos, no es bueno para el dolor severo

Se puede utilizar para la reversión parcial de los opioides mu-agonistas

Antagonista

Naloxona, 0,002 a 0,02 mg/kg IM, IV

Se utiliza para la reversión de los opioides.

disociativos

Ketamina, 4 a 11 mg/kg IV, IM

CRI, dosis de carga IV de 0,5 mg/kg, luego de 0,1 a 1,2 mg/kg/h

Telazol, 2 a 4 mg/kg IM, 2 mg/kg IV (tiletamina y zolazepam)

Salivación

Aumenta la frecuencia cardíaca

Aumenta la presión intracraneal e intraocular

Efectos analgésicos

Benzodiazepinas

Diazepam, 0,2 a 0,5 mg/kg IM, IV

Midazolam, 0,07 a 0,4 mg/kg IM, IV

IRC, 0,1 a 0,5 mg/kg/h

Puede disminuir otras dosis de drogas

Sedación suave y relajación muscular.

tratar las convulsiones

no analgésico

Diazepam tiene propilenglicol

Antagonista

Flumazenil, 0,08 a 0,2 mg/kg IV

fenotiazinas

Acepromazina, 0,01 a 0,2 mg/kg por vía intramuscular, intravenosa

No más de 3 mg de dosis total

Vasodilatación

Larga duración

no analgésico

barbitúricos

Tiopental, 4 a 20 mg/kg IV

Depresión cardiovascular y respiratoria

inducción rápida
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Disminuye la presión intracraneal e intraocular

Los efectos pueden verse potenciados por acidosis o hipoproteinemia concurrentes

Propofol

Propofol, 2 a 8 mg/kg por vía intravenosa

IRC, 0,1 a 0,4 mg/kg/min

De acción rápida con corta duración.

Depresion respiratoria

Disminuye la presión intracraneal e intraocular

Vasodilatación periférica

Depresor miocárdico

etomidato

Etomidato, 0,5 a 4 mg/kg IV

Mantiene la estabilidad cardiovascular.

No se utiliza como agente único; comúnmente combinado con una benzodiazepina

Suprime la función adrenocortical

Agonistas alfa-2

Dexmedetomidina, 3 a 40 mg/kg IM, IV

CRI, dosis de carga intravenosa de 1 mg/kg, luego de 1 a 3 mg/kg/h

depresión cardiovascular

vómitos

Buena sedación y analgesia.

Se puede combinar con opioide o disociativo

Antagonista

Atipamazol, 0,04 a 0,5 mg/kg IM, IV

lidocaína

Dosis de carga, 1 a 2 mg/kg IV, luego CRI, 1 a 3 mg/kg/h

CRI no recomendado para uso en gatos

alfaxalona

Alfaxalona, 2 a 5 mg/kg por vía intravenosa.

Puede necesitar sedación para mejorar la recuperación.

neuroleptoanalgésicos

Combinación de un opioide con un tranquilizante o sedante

Analgésico
Sensible al ruido

Mantener la estabilidad cardiovascular.

inhalantes

Isoflurano, sevoflurano

Todos los inhalantes producirán una depresión cardiovascular dependiente de la dosis.

Provocar vasodilatación periférica.

La profundidad anestésica se ajusta rápidamente

Rápida absorción y recuperación.

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952 patio

REFERENCIAS

1. Hellebrekers LJ. Fisiopatología del dolor en animales y sus consecuencias para la terapia
analgésica. En: Hellebrekers LJ, editor. Dolor animal en un enfoque orientado a la práctica
para un control efectivo del dolor en animales. Utrecht (Países Bajos): Van Derr Wees; 2000.
pág. 71–83.
2. Biermann K, Hungerbuhler S, Mischke R, et al. Efectos sedantes, cardiovasculares,
hematológicos y bioquímicos de cuatro combinaciones de fármacos diferentes administradas
por vía intramuscular en gatos. Vet Anaesth Analg 2012;39:137–50.
3. Macintire DK, Drobatz KJ, Haskins SC, et al. Protocolos anestésicos para procedimientos
cortos. En: Macintire DK, Drobatz KJ, Haskins SC, et al, editores. Manual de emergencias y
cuidados críticos de pequeños animales. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. pág.
38–54.
4. Perkowski S. Sedación del paciente crítico. En: Silverstein DC, Hopper K, editores. Medicina
crítica de pequeños animales. San Luis (MO): Saunders Elsevier; 2009. pág. 700–4.

5. Carroll G, Martín DD. Trauma y pacientes críticos. En: Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA,
editores. Anestesia y analgesia veterinaria Lumb & Jones. 4ª edición. Ames (IA): Blackwell
Publishing; 2007. pág. 969–84.
6. McSweeney PM, Martin DD, Ramsey DS, et al. Eficacia clínica y seguridad de la
dexmedetomidina utilizada como preanestésico antes de la anestesia general en gatos. J
Am Vet Med Assoc 2012;240:404–12.
7. Pypendop BH, Barter LS, Stanley SD, et al. Efectos hemodinámicos de la dexmedeto midina
en gatos anestesiados con isoflurano. Vet Anaesth Analg 2011;38:555–67.
8. Recortar CM. Consideraciones y complicaciones anestésicas. En: Paddleford RR, editor.
Manual de anestesia en pequeños animales. 1ra edición Nueva York: Churchill Livingstone;
1999. pág. 147–98.
9. Chan DL, Rozanski EA, Freeman LM, et al. Presión osmótica coloidal en salud y
enfermedad. Comp for Cont Edu del Prac Vet 2001;23:896–904.
10. Taylor PM, Chengelis CP, Miller WR, et al. Evaluación del conservante propofol que contiene
alcohol bencílico al 2% en gatos. J Feline Med Surg 2012;14(8):516–26.
11. Jiménez CP, Mathis A, Mora SS, et al. Evaluación de la calidad de la recuperación tras la
administración de propofol o alfaxalona para la inducción de la anestesia en perros
anestesiados para resonancia magnética. Vet Anaesth Analg 2012; 39:151–9.

12. Psastha E, Alibhai HI, Jiménez-Lozano A, et al. Eficacia clínica y efectos cardiorrespiratorios
de alfaxalona o diazepam/fentanilo para la inducción de la anestesia en perros que tienen
un riesgo anestésico bajo. Vet Anaesth Analg 2011;38:24–36.
13. Mathis A, Pinelas R, Brodbelt DC, et al. Comparación de la calidad de la recuperación de la
anestesia en gatos inducidos con propofol o alfaxalona. Vet Anaesth Analg 2012;39:282–90.

14. Anagnostou TL, Kazakos GM, Savvas I, et al. Anestesia con remifentanilo/isoflurano en cinco
perros con enfermedad hepática sometidos a biopsia hepática. J Am Anim Hosp Assoc
2011;47:e103–9.
15. Allweiler S, Brodbelt DC, Borer K, et al. El ahorro de isoflurano y los efectos clínicos de una
infusión de velocidad constante de remifentanilo en perros. Vet Anaesth Analg 2007;34: 388–
93.
16. Brosnan RJ, Pypendop BH, Siao KT, et al. Efectos del remifentanilo sobre medidas de
inmovilidad anestésica y analgesia en gatos. Am J Vet Res 2009;70:1065–71. 17. de la
Granville B, Arroyo D, Walder B. Etomidato en pacientes en estado crítico: ¿realmente quiere
debilitar a los frágiles? Eur J Anaesthesiol 2012;29:511–4.
Machine Translated by Google
Analgesia, anestesia y restricción química 953

18. Cutherbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al. Los efectos del etomidato sobre la respuesta renal y
la mortalidad en pacientes con shock séptico. Cuidados intensivos
Med 2009;35:1868–76.
19. Muir WW, Wiese AJ, marzo PA. Efectos de la morfina, lidocaína, ketamina y
combinación de fármacos de morfina, lidocaína y ketamina en la concentración alveolar mínima en
perros anestesiados con isoflurano. Am J Vet Res 2003;64(9):1155–60.
20. Wagnor AE, Walton JA, Hellyer PW, et al. Uso de dosis bajas de ketamina administradas mediante
infusión a velocidad constante como complemento para la analgesia posoperatoria en perros.
J Am Vet Med Assoc 2002;221(1):72–5.
21. Cassutto BH, Gfeller RW. Uso de lidocaína intravenosa para prevenir la reperfusión
lesión y posterior síndrome de disfunción multiorgánica. J Vet Emerg Crit
Cuidado 2003;13:137–48.
22. Pypendop BH, Ilkiw JE. Evaluación de los efectos hemodinámicos de la lidocaína
administrado IV en gatos anestesiados con isoflurano. Am J Vet Res 2005;66:661–8.
[ PubMed ] 23. Mannarino R, Luna SP, Monteiro ER, et al. Tasa de infusión mínima y efectos
hemodinámicos de propofol, propofol-lidocaína y propofol-lidocaína-ketamina en
perros. Vet Anaesth Analg 2012;39:160–73.
24. Baldo CF, Garcia-Pereira FL, Nelson NC, et al. Effects of anesthetic drugs on
volumen esplénico canino determinado mediante tomografía computarizada. Am J Vet Res
2012;73:1715–9.
25. Pasillo LW, Clarke KW, Trim CM. Farmacología general de los anestésicos inhalatorios. En: Hall LW,
Clarke KW, Trim CM, editores. Anestesia veterinaria. 10ª edición. Londres: WB Saunders; 2001. pág.
133–47.
[ PubMed ] 26. Ravasio G, Gallo M, Beccaglia M, et al. Evaluación de un fármaco de ketamina-propofol
combinación con o sin dexmedetomidina para anestesia intravenosa en
gatas sometidas a ovariectomía. J Am Vet Med Assoc 2012;241:1307–13.
27. Quandt JE, Lee JA. Analgesia e infusiones a velocidad constante. En: Silverstein DC,
Hopper K, editores. Medicina crítica de pequeños animales. San Luis (MO): Saunders
Elsevier; 2009. pág. 710–6.
28. Wright B, Hellyer PW. Monitorización respiratoria durante la anestesia: oximetría de pulso
y capnografía. Comp para Cont Edu del Prac Vet 1996;18:1083–97.
29. Pasillo LW, Clarke KW, Trim CM. Anestesia del perro. En: Hall LW, Clarke KW,
Trim CM, editores. Anestesia veterinaria. 10ª edición. Londres: WB Saunders;
2001. pág. 385–435.
30. Pablo LS. El uso de vasopresina en pacientes críticos. En: Procedimientos Norte
Conferencia Americana de Veterinaria. Gainesville FL: Asociación Veterinaria del Estado del Este;
2006. pág. 280–2.
31. Pasillo LW, Clarke KW, Trim CM. Farmacología general de los agentes inyectables
utilizado en anestesia. En: Hall LW, Clarke KW, Trim CM, editores. Anestesia veterinaria. 10ª edición.
Londres: WB Saunders; 2001. pág. 113–29.
32. Muir WW. Fisiología y fisiopatología del dolor. En: Gaynor JS, Muir WW, editores. Manual de manejo
del dolor veterinario. 1ra edición San Luis (MO):
mosby; 2002. pág. 13–45.