UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

(UAPA)

SUSTENTADO POR:

Loanny Polanco Corcino

MATRICULA:

2019-03777

ASIGNATURA:

Teoría de los Test y Fundamento de Medición

FACILITADORA:

Dáyelin Dassiel Gómez

FECHA: 24 /02/2021 Santo Domingo Este

Estimado Participante:
Después de leer reflexivamente los materiales colgados en la plataforma, se le
sugiere la siguiente actividad:
1.  Elabora un Modelo de Consentimiento Informado (que sea personal, no
tomado de la web o de algún compañero), tomando en cuenta la población.
Tu Facilitador
 CONSENTIMINETO INFORMADO

________________________________________________ Nombre
En forma voluntaria, consiento, al personal de salud pública con el
procedimiento de la aplicación de la vacuna, para la prevención del
virus del COVI-19.
Entiendo que es aun proceso experimental el cual, aún está en una
etapa de desarrollo, según lo explicado por el personal de salud.
Estoy al tanto de los posibles síntomas y los efectos secundarios que
podría ocasionarme la aplicación de la vacuna.

Firma del paciente_____________________________

Personal de Salud asignado _____________________
Fecha de la aplicación ___________________________