Versión: 01
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA: PRÁCTICA FORMATIVA CLÍNICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO – ESTUDIANTES MAYORES DE EDAD
Señor(a)___________________________________________________
identificado con Cedula de ciudadanía No. ______________________
de _______________________ usted ha manifestado su interés en
realizar su práctica formativa clínica desarrollada en el marco de la
asignatura de Psicología aplicada II, de manera presencial durante el
semestre 2021-1:
Antes de tomar la decisión nosotros queremos que usted conozca
que: Usted puede hacer las preguntas que considere necesarias antes
de firmar. Los monitores y tutores están dispuestos a responderlas y
aclarar cualquier inquietud. Probablemente encuentre en este
documento palabras o términos con los cuales usted no está
familiarizado o que sean de difícil comprensión, por lo que también
puede solicitar que le sean explicados. Una vez haya leído y
comprendido los aspectos relacionados con el proceso de prácticas, y
sí usted continúa con la intención de hacer la práctica presencial, se
le pedirá que firme en original este formato y lo envíe escaneado al
correo que se le indique para ser firmado por la coordinación de
práctica clínica, una vez tenga ambas firmas se le enviará de regreso por
correo electrónico para su archivo personal. Su participación en este
proceso está regulada por la legislación internacional, nacional e
institucional, en la que se protege su dignidad, autonomía y derechos,
procurando su bienestar. Para garantizar esto, se diligencia el presente
formato de Consentimiento Informado.
Propósito: realización de la práctica formativa clínica de forma
presencial en las entidades con las cuales la Universidad de la Costa
tiene convenio docencia-servicio, dependiendo de las funciones que se
le indiquen según el plan de delegación progresiva y lo acordado con
Fecha:
05/02/21
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su tutor, haciendo la salvedad de que continuamos en medio de la
pandemia por COV-SARS-2.
Participación: La realización de la práctica formativa es obligatoria SIN
EMBARGO la modalidad de presencialidad se ha dejado a libre elección
del estudiante por lo cual usted se compromete a aplicarse las vacunas
exigidas, aportando evidencia de la aplicación; a cumplir los protocolos
de bioseguridad indicados por la entidad a la que sea asignado;
abstenerse de ir a la entidad si presenta algún síntoma asociado al COV-
SARS-2 e informar inmediatamente a su tutor, monitor y coordinadora
de práctica y a su EPS.
Retribución y beneficios por la participación: Es nuestro deber
informarle que usted NO recibirá dinero por participar en esta
práctica.
Riesgos e Incomodidades: Durante la práctica no se desarrollará
ningún proceso invasivo ni tendrá funciones diferentes a las asociadas
a su formación como psicólogo, sin embargo usted asume por su
propia cuenta y riesgo la decisión autónoma y responsable de realizar
su práctica formativa clínica de manera presencial, por lo tanto libera
a la Universidad de la Costa de cualquier responsabilidad por
cualquier posible contagio por COV-SARS-2 y las consecuencias que de
ello se deriven. Hacemos la salvedad que todos los estudiantes que
deban realizar la práctica clínica independientemente de la modalidad
son afiliados por la Universidad de la Costa a ARL y se adquiere una
póliza de responsabilidad civil.
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PROGRAMA DE PSICOLOGÍA: PRÁCTICA FORMATIVA CLÍNICA Fecha:
CONSENTIMIENTO INFORMADO – ESTUDIANTES MAYORES DE EDAD 05/02/21
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Información: Para obtener más información acerca de este proceso

puede comunicarse con YAMILE TURIZO PALENCIA al correo electrónico
yturizo1@cuc.edu.co o con MARTHA BENITEZ BARRAZA al correo
electrónico mbenitez9@cuc.edu.co.

CONSENTIMIENTO PARTICIPANTE:
En constancia de mi voluntad de participar en el proceso antes descrito,
firmo este documento de consentimiento informado:

Nombre: _______________________________________________
Firma: ____________________
No. de cedula: _______________________ de ____________________

Firma y documento de identidad de Coordinadora de práctica:

Firma: ___________________________________________________
No. de cedula: ___________________ de ___________________

Consentimiento de participación firmado a los _______ días del mes

de ________ del 2021.