PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD DE Página 1 de 3

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR EL Código: DH-PT01-F02

CONTAGIO DEL COVID- 19 PLAN Versión: 02
RETORNO DE TRABAJO SEGURO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL Fecha Aprobación:
RETORNO PROGRESIVO Y SEGURO DE 02-09-2021
ESTUDIANTES Y DOCENTES A LAS ACTIVIDADES
ACADÉMICAS

De conformidad con las orientaciones dadas por el Ministerio de Educación Nacional mediante la Directiva No. 05
del 17 de junio de 2021, relacionado con el regreso a la prestación del servicio educativo de manera presencial y
conforme la autonomía universitaria consagrada en la Ley 30 de 1992, se adoptan los protocolos de
bioseguridad para el manejo y control del riesgo del coronavirus COVID-19 en la Universidad del Tolima para el
trabajo y el desarrollo humano en el marco del proceso de retorno gradual, progresivo y seguro en la prestación del
retorno a clases bajo la modalidad de presencialidad con alternancia.

DATOS PERSONALES DEL ASISTENTE A LAS ACTIVIDADES ACADÉMICAS

NOMBRES Y APELLIDOS Juan David Cardona Fúquene

IDENTIFICACION 1104712340

TIPO DE DOCUMENTO Cedula de Ciudadanía

CALIDAD DE VÍNCULO ESTUDIANTE

FACULTAD Ciencias de la Educación

PROGRAMA Licenciatura en Literatura y Lengua Castellana

TELEFONO CONTACTO 3142927939

CORREO jdcardonaf@ut.edu.co

Mediante el presente documento manifiesto de manera libre y espontánea que he tenido conocimiento del modelo
de alternancia desarrollado por la Universidad del Tolima y lo acojo en su integridad:

1. He sido informado(a) de las formas de propagación del coronavirus, las medidas adecuadas para evitar el
mismo, sus principales síntomas y la necesidad de informar de manera oportuna si convivo con población en
riesgo, así como si he estado en contacto con caso(s) sospechoso(s) o confirmado(s) de contagio.

2. He realizado el reporte de manera constante de mis condiciones de salud durante los últimos tres (3) días, en la
Dirección de Bienestar Universitario y a la Sección de Seguridad y Salud en el Trabajo al canal dispuesto por la
Universidad para estos efectos y he tomado en cuenta las recomendaciones que de acuerdo con mis condiciones de
salud son necesarias, y que atienden las consideraciones del protocolo de Bioseguridad Institucional o del espacio
respectivo. De igual manera bajo la gravedad de juramento manifestó que no he estado en contacto estrecho
cercano con alguna persona que durante
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las últimas dos semanas haya sido diagnosticada con Covid-19, ni con personas que presenten algunos de estos
síntomas: fiebre, tos, cefalea, dolor de garganta, malestar general, dificultad respiratoria, adinamia, secreciones
nasales o diarrea.

Así mismo, manifiesto no estar diagnosticado con Covid-19, ni presentar durante las últimas dos semanas síntomas
asociados a contagio a este como son Fiebre (temperatura corporal igual o mayor a 38ºC, tos, dolor de cabeza
(cefalea), dolor de garganta, malestar general, dificultad respiratoria, adinamia (ausencia de fuerza física),
secreciones nasales ni diarrea.

3.Se me han dado a conocer y comprendo las condiciones de bioseguridad que ha adoptado la Universidad del
Tolima, conforme a la Directiva del Ministerio de Educación No. 05 del 17 de junio de 2021, bajo el retorno a las
actividades académicas presenciales en el marco del proceso de retorno gradual, progresivo y seguro a la
prestación del servicio educativo en presencialidad bajo el esquema de alternancia.

4. Se me ha dado a conocer que se continúa aplicando el protocolo de bioseguridad para el ingreso y estadía en las
instalaciones de la Universidad, centros experimentales propios y externos y prácticas de campo fuera de los
predios de la sede principal, tales como: visitas guiadas, excursiones, visitas a empresas o a campo abierto, obras,
clases fuera de aulas, congresos, seminarios entre otros, con la utilización permanente adecuada y obligatoria del
tapabocas, toma de temperatura, suministro de datos al ingreso y desinfección de manos al ingreso y de manera
constante en los puntos de desinfección adecuados por la Universidad y demás centros experimentales propios y
externos según las visitas programadas para tal fin, manteniendo el distanciamiento físico entre las personas de 1
metro al interior de las aulas y de 2 metros en otras áreas, respetando los aforos establecidos y señalados en cada
uno de los espacios de la Universidad y centros experimentales propios y externos.

5. Conozco los canales generados por la Universidad del Tolima para resolver las dudas y/o inquietudes sobre
las situaciones de prevención y que puedo encontrarlo en la página de la Institución: www.ut.edu.co; o
comunicándome con la Dirección del Programa, la dirección de Bienestar Universitario (para los estudiantes) y la
Sección de Seguridad y Salud en el Trabajo (para los docentes). Por tal motivo, con la suscripción de este
documento, acepto de manera voluntaria el retorno a las actividades de acuerdo con las disposiciones sobre el
período de aislamiento preventivo responsable adoptadas por el Gobierno Nacional y Local para la reactivación del
sector educación.

6. Me comprometo a dar cumplimiento aquellas acciones que dependan del autocuidado, así como a acatar las
medidas restrictivas que se fijen como necesarias para evitar el contagio y propagación del virus.
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7. Que, para efectos de lo anterior, he hecho conocedores de esta información a las personas con quienes vivo y/o
a quienes están legalmente a mi cargo, que actualmente soy mayor de edad _X /menor de edad__/ (marcar
con una X la opción). En caso de menor de edad: mis padres y/o acudiente firman el presente consentimiento de
compromiso de autorización para mi participación en la actividad académica programada.

Suscribo el presente documento a los ____ días del mes de: enero de 2022.

*La Universidad presume la veracidad de la información aquí

suministrada; la inexactitud, omisión, suplantación y/o falsedad
FIRMA: son consideradas faltas al reglamento interno de la Universidad
del Tolima y a las disposiciones de bioseguridad emitidas por
las leyes y normatividad de la República de Colombia.
Si se trata de un(a) adolescente (menor de edad), para la validez
del consentimiento este deberá acompañarse la firma de uno de
sus padres o de quién ejerza su representación legal.

NOMBRE COMPLETO
JUAN DAVID CARDONA FUQUENE

Firma
Representante legal

Nombre
IDENTIFICACIÓN: completo:
_
C.C: 1104712340
Identificación: