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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA


Comité de Responsabilidad Social de la Facultad de Medicina

ANEXO 07

CONSENTIMIENTO INFORMADO1

SEÑOR ESTUDIANTE DE MEDICINA DEL 1° () / 5° (X) AÑO DE MEDICINA DE LA


FACTULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Se le invita a participar en la siguiente investigación:

ESTADO PSICOLÓGICO DE ESTUDIANTES DE MEDICINA DE


PRIMERO Y QUINTO AÑO DURANTE LA CUARENTENA POR
COVID-19

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.1. DOCENTES DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA


Docente Responsable: Coordinador E.A. Pediatría I,
Teresa Jeannette D’ANGLÉS HURTADO
1.2. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN/INSTITUCIÓN
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT
1.3. NOMBRE DEL PATROCINADOR(*)
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
1.4. COAUTOR DE LA INVESTIGACIÓN:
DOCENTES DEL DEPARTAMENTO DE MORFOLOGÍA
Docente Responsable, Coordinadoar E.A. Biología Molecular y Celular
María Nimia, CRUZ BRICEÑO
1.5. TELÉFONO DEL INVESTIGADOR: 949 481199
1.6. CORREO ELECTRÓNICO: tdangles@unitru.edu.pe

2. INFORMACIÓN DEL ESTUDIO


2.1. PRESENTACIÓN DEL INVESTIGADOR
Docente Principal TC, 32 años tiempo de servicio en el Departamento Académico de
Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.
2.2. PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN
En razón de la actual pandemia Covid-19 es necesario conocer las repercusiones de ésta en la
salud de las personas, en especial la de nuestros estudiantes. El confinamiento prolongado,
suspensión de clases presenciales y consecuencias económicas en sus hogares pueden afectar
su salud mental. Este proyecto pretende realizar un tamizaje de ansiedad, depresión y estrés en
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los alumnos del primer año y del quinto año de medicina de la Facultad de Medicina – UNT 😉
asumiendo que los primeros tienen edades más jóvenes y por tanto pueden diferir el
enfrentamiento emocional a la crisis sanitaria actual de modo diferente que los estudiantes
mayores. El presente proyecto tiene un alcance social dado que muchos estudiantes refieren
tener dificultades para proseguir estudios.
TE INVITAMOS A PARTICIPAR de una encuesta de tamizaje de depresión, ansiedad y tres
(DASS-21) la cual se realizará bajo los siguientes criterios:
 VOLUNTARIA: sólo participa el estudiante que haya devuelto este formado al delegado de
promoción, firmado en señal de consentimiento informado. Los delegados alcanzarán,
virtual.
 ANÓNIMA: necesitamos sólo usar tu código UNT o matrícula y la dirección de tu correo
electrónico, el que tú elijas, para poder devolverte la encuesta calificada y conozcas tu
resultado.
 CONFIDENCIAL: Los informes al Departamento Académico y al Comité de Responsabilidad
Social de la Facultad serán como datos grupales estadísticos.
 VIRTUAL: debido al confinamiento seguiremos contactándonos sólo vía internet
 RIESGOS: no conlleva ningún riesgo físico ni vulnera tu estabilidad psíquica o moral.
 BENEFICIOS: oportunidad de conocerte mejor a ti mismo y contactar apoyo oportuno,
considerar en primer lugar a tu tutor.

FIRMA DEL ESTUDIANTE N° matrícula UNT: 1021801016

email personal: andyzc7@gmail.com

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3. ASENTIMIENTO DE PARTICIPACIÓN (sólo en casos de menores de edad) NO APLICA

Yo Andy Grover Zavaleta Carranza con 23 años identificado con N° matrícula 1021801016

Declaro que:

1. He leído o me han leído la Hoja de Información y he entendido todo lo que pone en ella.

2. La investigadora, en su informe, despeja todas las dudas que tenía sobre el estudio.

3. Sé que puedo decidir no participar en este estudio y que no pasa nada.

4. Sé que si decido participar me comprometo a llenar la encuesta con la verdad.

5. Sé que, ante alguna duda, puedo preguntar al investigador/a las veces que necesite.

6. Sé que cuando empiece el estudio y en cualquier momento puedo decir que ya no quiero seguir
participando y nadie me reñirá por ello.

7. He decidido participar en el estudio.

8. Firma o huella digital.

FIRMA DEL ESTUDIANTE

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