CAPÍTULO 44
MODALIDADES VENTILATORIAS
Guillermo Bugedo
Puntos clave
• La indicación de ventilación mecánica en
la falla ventilatoria primaria se basa en una
PaCO2 > 50 mmHg con un pH < 7,30.
• La falla ventilatoria secundaria se produce
por un aumento en el trabajo ventilatorio
producto de aumentos en la resistencia
o elastancia del pulmón. La instauración
de la VM debe hacerse antes de llegar a
la fatiga.
• La ventilación controlada por volumen
es el modo básico e ideal para iniciar la
ventilación mecánica, por cuanto se puede
evaluar rápidamente la mecánica ventila-
toria del paciente y detectar problemas
intercurrentes.
• Las modalidades presurizadas tienen un
flujo inspiratorio típicamente desacelera-
tivo. Así, el volumen corriente espirado es
variable, dependiendo del nivel de soporte,
el tiempo inspiratorio y las características
mecánicas del pulmón.
• Los nuevos ventiladores permiten una
manipulación casi completa de la venti-
lación, lo que dificulta la sistematización
para una clasificación universal de los
modos ventilatorios.
• Más importante que los modos, es ceñirse
a los principios físicos que determinan
una ventilación protectora, sin dañar el
tejido pulmonar: la medición de la pre-
sión de distensión de vía aérea (presión
meseta - PEEP) es obligatoria en clínica,
y nuestro objetivo es mantenerla bajo 15
a 20 cmH2O.
Medicina intensiva (interior 02).indd 347
D urante la epidemia de poliomielitis en Dinamarca a comienzos de los años
50, Lassen describe por primera vez el uso de la ventilación con presión
positiva (VPP) en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. La ventilación
manual, realizada por alumnos e internos de medicina con equipos de anestesia,
redujo la mortalidad histórica del 80% al 40% en aquellos pacientes que desarro-
llaban parálisis bulbar e insuficiencia respiratoria. Desde entonces, el uso de la
VPP ha ganado en popularidad y complejidad, siendo hoy una técnica rutinaria
con la que miles de pacientes son ventilados cada día en pabellón y unidades de
pacientes críticos.
En el presente capítulo se hará una breve discusión de las indicaciones bá-
sicas de soporte ventilatorio, para luego pasar a los modos ventilatorios clásicos
y otros más alternativos, sus ventajas y limitaciones. Finalmente, se mencionan
algunas aplicaciones de estos modos de soporte ventilatorio y la evaluación de
la mecánica pulmonar.
INDICACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA
El soporte ventilatorio tiene indicaciones precisas y otras de beneficio discutible
(Tabla 44-1). Esta última situación es especialmente cierta cuando existe una pa-
tología de base con pocas probabilidades de recuperación o pacientes con escasa
reserva funcional. Por este motivo, la VM debe usarse en pacientes con posibilida-
des ciertas (o razonables para su condición) de ser desconectados posteriormente
del ventilador. Si bien no existen elementos objetivos para valorar este punto, el
criterio clínico debe primar para tomar la decisión correcta, aun en momentos de
emergencia. Desafortunadamente, esto es extremadamente difícil de precisar en
algunas situaciones de urgencia, generando tratamientos fútiles con sufrimiento
y costos enormes. El entendimiento con la familia es un paso fundamental para
lograr buenos resultados clínicos de todo orden.
Falla ventilatoria primaria. También llamada falla de bomba, la indicación de
VM en la falla ventilatoria primaria se basa en una PaCO2 > 50 mmHg con un pH
< 7,30. La PaCO2 depende básicamente de la producción de CO2 e inversamente
de la ventilación alveolar:
VCO2
PaCO2 =
VM – VEM
Si suponemos una producción de CO2 (VCO2) constante, cualquier aumento
de la PaCO2 deberá necesariamente ser por una disminución del volumen minuto
(VM) o por un aumento del espacio muerto (VEM).
Cabe destacar que en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC
o COPD), la indicación de VM no está dada por el nivel de PaCO2, sino por la
aparición de acidosis o de compromiso de conciencia progresivos.
347
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 Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
Tabla 44-1 · Indicaciones de ventilación mecánica
1. Falla ventilatoria primaria
• Disminución del volumen minuto:
– Drogas depresoras SNC.
– Pacientes neurocríticos.
• Aumento del espacio muerto (insuficiencia ventilatoria):
– EPOC (aumento Vd/Vt anatómico).
– Patología neuromuscular.
– Drogas.
2. Falla ventilatoria secundaria
• Aumento de la demanda ventilatoria:
– Hiperventilación.
– Aumento de la resistencia (status asmático).
– Disminución de la distensibilidad (EPA, SDRA).
– Disminución de la capacidad residual funcional (falla
perioperatoria, SDRA).
– Aumento en la producción de CO2 (sepsis, fiebre, calofríos)
• Disminución del aporte de oxígeno:
– Shock.
– Disminución contenido arterial de O2 (anemia, hipoxia).
– Polipnea (disminuye perfusión diafragmática).
SNC: sistema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
Vd/Vt: espacio muerto; EPA: edema pulmonar agudo; SDRA: síndrome de
distrés respiratorio agudo.
Falla ventilatoria secundaria. En este caso, la falla
ventilatoria es consecuencia de la fatiga de la musculatura
respiratoria, la que se produce por un aumento en el trabajo
ventilatorio producto de aumentos en la resistencia o elas-
tancia del pulmón. La fatiga ocurre cuando las demandas de
energía son superiores al aporte, llevando a una depleción
del contenido de glicógeno diafragmático y metabolismo
anaeróbico con producción de ácido láctico.
La instauración de la VM debe hacerse antes de llegar a
la fatiga. Cuando esta se produce, el paciente está habitual-
mente en malas condiciones, taquicárdico, sudoroso y frío
por mala perfusión periférica, con aleteo nasal, retracción
costal y uso de musculatura accesoria; puede haber ascenso
diafragmático y signos de obstrucción bronquial difusa. La
hipercapnia y acidosis son elementos tardíos y la respiración
paradojal antecede en pocos minutos al alza de la PaCO2, por
lo que es necesario disponer de parámetros más precoces al
inicio de la fatiga (Tabla 44-2).
Hay que recalcar que la indicación de VM no se basa
en un parámetro aislado, sino que es el contexto clínico del
paciente el que prima. Así no se va a instaurar la VM en
un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a una
carcinomatosis pulmonar. Por otra parte, los pacientes con
shock séptico sin compromiso respiratorio, pueden someterse
a VM para economizar el consumo de O2 diafragmático,
que puede llegar hasta el 20% del total, en favor de otros
órganos.
348
Medicina intensiva (interior 02).indd 348
Tabla 44-2 · Criterios de intubación y ventilación mecánica en la
falla respiratoria secundaria. Los criterios ventilatorios indican un
aumento del trabajo respiratorio
a. Criterios de intercambio gaseoso:
• Vd/Vt > 0,6
• Qs/Qt > 0,15
• PaO2 < 60 con FiO2 1,0
b. Criterios ventilatorios:
• FR > 35 por minute.
• Vt < 5-7 mL/kg.
• Volumen minuto > 8-12 litros/min.
• Capacidad vital < 12-15 mL/kg o < 1 litro.
• PIM > -25 cm H2O.
• Actividad muscular accesoria:
– Inspiratoria: músculo esternocleidomastoideo.
– Espiratoria: musculatura abdominal.
c. Signos clínicos secundarios:
• Taquicardia, sudoración, mala perfusión distal.
• Disfunción de órganos.
CLASIFICACIÓN DE LA VPP
Existen muchas clasificaciones y pocos consensos en la termi-
nología para definir los modos ventilatorios. La clasificación
más usada desde sus inicios y por mucho tiempo fue aquella
que se refería a la variable que determinaba el cambio de la
fase inspiratoria a la espiratoria, y que dependía de los equi-
pos usados. Los ventiladores de presión fueron los primeros
equipos en uso clínico, siendo un fuelle de flujo constante que
finalizaba la inspiración al alcanzar una presión determinada
(Figura 44-1 y 44-2A). En los años 60 aparecieron los ventila-
dores de volumen, que incorporaban el mecanismo de pistón,
el cual finalizaba el ciclo ventilatorio al terminar el volumen
corriente prederminado, independiente de las presiones de vía
aérea (Figura 44-2B). Así se dividió a los equipos en aquellos de
presión y de volumen, según si la fase inspiratoria terminaba
al lograrse una presión o un volumen predeterminado, respec-
tivamente. Sin embargo, esta clasificación es absolutamente
insuficiente para la nueva generación de ventiladores, todos
con microprocesadores incorporados, los cuales permiten una
manipulación casi total del ciclo respiratorio.
La clasificación actual considera no el ventilador sino
el tipo de soporte ventilatorio, y si este es aplicado durante
la inspiración, la expiración o todo el ciclo respiratorio. El
mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase
inspiratoria, por ser entonces cuando ocurre la mayor parte
del trabajo ventilatorio. Se determina así la variable física
que determina el inicio, el límite y el ciclaje de la fase ins-
piratoria. Básicamente, son cuatro las variables físicas que
se utilizan para evaluar el flujo de gases: volumen, flujo,
presión y tiempo.
25-06-15 10:55
 Capítulo 44 · Modalidades ventilatorias

Figura 44-1 · Esquema de funcionamiento de un ventilador de presión

Tiempo
inspiratorio

Tiempo
Flujo espiratorio
Espiración Inspiración

Presión P límite

Volumen

Se representa en un fuelle que genera un flujo constante hasta alcanzar una presión predeterminada, momento en el que se suspende el flujo y
finaliza el tiempo inspiratorio.

Figura 44-2 · Curvas de presión y flujo en ventiladores de presión (A, panel izquierdo) y de volumen (B, panel derecho)

Inicio Límite Inicio Límite

presión volumen Ciclaje presión volumen Ciclaje
tiempo tiempo

Volumen control A/C

B’
A’

Vt Vt

A. Ventilador de presión B. Ventilador de volumen

El área bajo la curva de flujo es el volumen corriente (Vt). Frente a un aumento en la resistencia o elastancia, tos o asincronía se produce un
aumento en la presión de vía aérea, con lo que se interrumpe la inspiración en el ventilador de presión, disminuyendo el Vt (A’). Esto no ocurre
con el ventilador de volumen, que mantiene el Vt (B’), independiente de las características mecánicas del sistema respiratorio.

Solo como ejemplo, para ver cómo se utiliza esta nomen-
clatura, que puede resultar algo complicada, se nombra la
ventilación controlada por volumen que es iniciada por tiempo
o presión (Figura 44-2B), limitada por volumen y ciclada por
volumen o tiempo; la ventilación controlada por presión es
iniciada por tiempo o presión, limitada por presión y ciclada
por tiempo; y la presión de soporte es iniciada y limitada
por presión y ciclada por flujo. Los ventiladores modernos
también pueden ser gatillados por cambios en el flujo, ya
que mantienen un flujo basal continuo durante todo el ciclo
ventilatorio (flow-by).
La presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive
end-expiratory pressure) es soporte espiratorio y se consigue
aplicando una resistencia en la válvula espiratoria (Figura
44-3). En general, la PEEP aumenta la capacidad residual
funcional a través del reclutamiento de unidades alveola-
res, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo
respiratorio.

349

Medicina intensiva (interior 02).indd 349 25-06-15 10:55

 Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
Figura 44-3 · Esquema que muestra dos tipos de válvula de PEEP
A
P
Flujo
Presión = F / Superficie
B
Presión = R x Flujo Flujo
A: válvula de umbral (threshold resistor), y B: válvula de resistencia o
flujo. Ambas se muestran en posición cerrada (reposo) y abierta (con
flechas), en que la presión en el circuito supera el PEEP fijado. Como
se aprecia en los gráficos de la derecha, las válvulas de umbral, a
diferencia de aquellas de flujo, son independientes del flujo.
Otra clasificación bastante utilizada en clínica es aquella
de soporte ventilatorio total y parcial. Si bien es una distin-
ción práctica que se utiliza frecuentemente en la clínica, sus
límites son ambiguos, ya que un mismo patrón ventilatorio,
incluso en un mismo paciente, puede ser en un momento un
soporte parcial y en otro total.
MODALIDADES VENTILATORIAS BÁSICAS
En la nomenclatura actual, las modalidades ventilatorias más
usadas son la ventilación controlada por volumen (VCV),
ventilación controlada por presión (VCP), la presión de so-
porte (PS) y la ventilación mandatoria intermitente (IMV).
Todos los ventiladores modernos tienen estos modos, y con
ellos es posible ventilar en forma adecuada a la mayoría de
los pacientes que requieren soporte ventilatorio artificial.
Ventilación controlada por volumen. La ventilación
controlada por volumen (VCV, CMV o A/C) es el modo básico e
ideal para iniciar la ventilación mecánica, por cuanto se puede
evaluar rápidamente la mecánica ventilatoria del paciente y
detectar problemas intercurrentes. Entendiendo la génesis
de las curvas en la pantalla del ventilador, es relativamente
simple diagnosticar y solucionar las complicaciones más
350
Medicina intensiva (interior 02).indd 350
Figura 44-4 · Curvas de presión y flujo en función del tiempo
durante ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo
fijo y cuadrangular
Pausa inspiratoria
prolongada
40
Presión PVA Presión pico
(cmH2O)
Presión meseta
20
PAlv
PEEP 10 cmH2O
0
100
Flujo
(lpm)
–100
Al hacer una pausa inspiratoria de 2 a 3 segundos, se igualan la presión
alveolar y la de la vía aérea (ver texto).
PVA: presión en la vía aérea; PAlv: presión alveolar.
frecuentes (Figura 44-4). El modo clásico de la VCV es un
patrón de flujo continuo durante la fase inspiratoria. Usando
este patrón y mediante pausas inspiratorias y espiratorias, se
puede determinar fácilmente la distensibilidad y resistencia
del sistema respiratorio, o la presencia de auto-PEEP.
Una de las ventajas de la VCV a flujo continuo es la
posibilidad de evaluar fácilmente la mecánica ventilatoria
y detectar complicaciones como obstrucción bronquial o
deterioros bruscos en la distensibilidad estática (intubación
monobronquial, pneumotórax). Para una correcta medición
de la presión meseta el paciente debe estar bien adaptado,
sin esfuerzo espontáneo significativo mientras se realiza una
pausa inspiratoria de 2 a 3 segundos (Figura 44-4).
Ventilación controlada por presión. La ventilación con-
trolada por presión (VCP o PCV) es un modo de soporte venti-
latorio total limitado por presión y ciclado por tiempo (Figura
44-5). A diferencia de los antiguos ventiladores presurizados,
esta modalidad mantiene la presión fijada (6P) generando un
flujo inspiratorio típicamente desacelerativo, siendo ciclado
por tiempo. Así, el volumen corriente espirado es variable,
dependiendo del nivel de soporte de presión (6P), el tiempo
inspiratorio y las características mecánicas del pulmón.
Durante la VCP, habitualmente se programa la presión
inspiratoria o 6P, pero si el flujo inspiratorio no llega a cero
al final de la inspiración, al hacer una pausa inspiratoria la
presión de distensión será inferior al programado (Figura
44-6). Estos conceptos hay que tenerlos claros a la hora de
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 Capítulo 44 · Modalidades ventilatorias

Figura 44-5 · Gráfico de presión y flujo durante la ventilación programar esta modalidad, pues el Vt es un parámetro de-
controlada por presión (VCP), con su típico flujo desacelerativo pendiente, y puede aumentar al mejorar la distensibilidad
y variable del paciente o disminuir la frecuencia respiratoria (aumenta
tiempo inspiratorio). Idealmente, la presión de distensión
40
programada en esta modalidad no debiera superar los 15 o
Tiempo
Presión programado
20 cmH2O, de modo que la presión inspiratoria meseta no
(cmH2O) supere los 25 o 30 cmH2O.
20 Presión de
La VCP puede ser preferible en pacientes sépticos con
distensión altos requerimientos ventilatorios (estados hipermetabólicos
PEEP (ΔP) y alta producción de CO2) o cuando altos flujos inspiratorios
son necesarios para ventilar al paciente. Pese a que disminuye
0 la presión pico en relación a la VCV, no existe evidencia que
esta modalidad tenga ventajas en términos de tiempo en
100 ventilador o sobrevida.

Flujo Presión de soporte. La ventilación con presión de so-

(lpm)
porte (PS o PSV) fue desarrollada para disminuir el trabajo
0
requerido por el paciente para abrir las válvulas de demanda
del circuito de IMV, que tiene cierto retardo para iniciar el
flujo inspiratorio. Así, la PS ofrece un flujo máximo al inicio
de la inspiración, generando una onda de flujo desacelera-
tivo, mientras el volumen corriente espirado será variable,
-100 determinado por la mecánica pulmonar y el esfuerzo del
En el presente caso, la PEEP es de 10 cmH2O y la presión programada paciente (Figura 44-7).
(6P) de 15 cmH2O.

Figura 44-6 · Gráficos de flujo, presión y volumen en una paciente de 35 años, portadora de una fibrosis pulmonar y una neumonía por
P. jirovecii

PCV 25 cmH2O, FR 30 /min, PEEP 5 cmH2O

40
TI 0.75" TI 0.5" TI 1.0" TI 0.6" TI 0.4"
Pao 30
(cmH2O)
20

10

0
80

Flujo 40
(lpm)
0

-40

Vol 0.4

(L)
0.2

0
5"

Este ejercicio se hizo para optimizar su ventilación. En todo momento, la paciente está en VCP con 6P 25 cmH2O, frecuencia de 30 ciclos por
minuto (ciclo ventilatorio de 2 seg), y PEEP 5 cmH2O. Solo se varía el tiempo inspiratorio (TI) de 0,75 seg (basal) a 0,5, 1,0, 0,6 y 0,4 seg. Por tanto,
en todos los casos también hay cambios en la relación I:E, observándose mayor auto-PEEP a TI de 1,0 seg (flecha), y prácticamente sin auto-
PEEP a TI 0,4 seg. Además, en todos los casos se hace una pausa inspiratoria, con lo cual varía la presión de distensión (presión meseta menos
PEEP), pese a tener el mismo 6P programado. A menor presión de distensión hay menor volumen corriente (Vt). Esta regla no se cumple a TI 1
seg, pues el auto-PEEP produce atrapamiento de aire, aumento del PEEP total y caída de la presión de distensión en relación a TI de 0,75 seg.

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 Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
Figura 44-7 · Gráfico de presión y flujo durante presión de soporte
(PS) con 6P 10 y PEEP 5 cmH2O
30
Presión
(cmH2O)
0
100
Flujo
(lpm)
0
2 seg.
-100
Se aprecian 4 ciclos gatillados por presión, con tiempo inspiratorio
variable, flujo inspiratorio desacelerativo, y ciclaje cuando el flujo cae
al 25% del flujo máximo (flecha).
La PS es un modo de soporte ventilatorio parcial y
requiere la presencia de ventilación espontánea. El paso a
la fase espiratoria ocurre cuando el flujo inspiratorio cae al
25% del flujo máximo (Figura 44-7), pero en los ventiladores
modernos se puede variar el flujo de ciclaje. De este modo el
paciente regula su frecuencia respiratoria, mientras el volu-
men corriente espirado será variable dependiendo del nivel
de soporte y de las características mecánicas del pulmón.
La presión de soporte disminuye fundamentalmente el
trabajo inspiratorio, al disminuir el esfuerzo que el paciente
debe realizar para mover un volumen corriente determinado.
De esta manera, la titulación del nivel de PS deberá hacerse
contra las medidas de trabajo ventilatorio: frecuencia respira-
toria < 20 o 30 x’, presión de oclusión (p 0,1) < 3-5 cmH2O,
y una buena sincronía del paciente con el ventilador. En ge-
neral, el apoyo ventilatorio óptimo se alcanza con niveles de
5 a 12 cmH2O. Si se requiere de más soporte, probablemente
la PS no ofrezca ventajas sobre un soporte ventilatorio total.
Ventilación mandatoria intermitente. Durante la venti-
lación mandatoria intermitente (IMV o SIMV), el paciente
puede respirar espontáneamente a través de una válvula de
demanda, mientras un número de ventilaciones mandatorias
son entregadas cada minuto por el ventilador. Este método
fue descrito inicialmente como una técnica de destete, sin
embargo, hoy en día, y asociada a presión de soporte, es
probablemente la modalidad más utilizada de ventilación.
Uno de los problemas de la IMV es el trabajo que de-
ben realizar los pacientes para gatillar o abrir la válvula de
demanda que permite la ventilación espontánea (Figura
44-8). Por este motivo, la IMV se usa regularmente asociada
a presión de soporte.
La sincronización de los ciclos mandatorios (SIMV o
IMV sincronizado) al esfuerzo del paciente no ha demostrado
352
Medicina intensiva (interior 02).indd 352
Figura 44-8 · Gráfico de presión y flujo durante la ventilación
mecánica intermitente (IMV)
40
a a’
Presión
(cmH2O)
20 b b’
0
100
Flujo
(lpm)
0
-100
Se aprecian dos ciclos controlados (a y a’) con flujo continuo y volumen
corriente fijo, y dos ciclos con presión de soporte (b y b’). Durante los
ciclos con PS, el volumen corriente es típicamente variable, siendo
mayor en el ciclo b’ (área achurada).
disminuir el trabajo ventilatorio en relación a la IMV. También
en algunos ventiladores los ciclos mandatarios pueden ser
aportados en una modalidad presurizada (PCV + PS).
OTRAS MODALIDADES VENTILATORIAS
Los nuevos ventiladores están conformados por un equipo
mecánico de alto rendimiento y múltiples prestaciones, diri-
gido por un microprocesador. Esto permite la manipulación
completa de la ventilación. Así se han desarrollado nuevas
tecnologías y modalidades, con terminologías específicas
para cada equipo, que dificulta la sistematización y escapan
al objetivo del presente capítulo.
Modalidades duales y retroalimentadas. Las modali-
dades duales combinan las ventajas del volumen y la presión
al permitir un volumen corriente predeterminado, entregado
con un flujo desacelerativo. Si bien esta modalidad permite
disminuir la presión pico, no elimina la posibilidad de daño
inducido por el ventilador, pues este depende de otros factores,
fundamentalmente el volumen corriente y la presión trans-
pulmonar. Las modalidades más conocidas son el AutoFlow®
(Dräger) y volumen control con presión regulada (VCPR,
Maquet®) (Figura 44-8).
En las modalidades retroalimentadas o de asa cerrada
(closed loops), se programan los parámetros iniciales (volumen
corriente o presión de soporte, PEEP, frecuencia respiratoria),
y el ventilador va variando estos parámetros de acuerdo a
las medidas de volumen, trabajo o capnografía que vaya
monitorizando. Estas modalidades han sido preferentemente
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orientadas a mejorar la sincronía (proportional assist ventilation,
PAV®; neurally adjusted ventilatory assist, NAVA®) o a facilitar el
destete (SmartCare® Drager; adaptive support ventilation, ASV®
Hamilton), pero tienen la limitación para su uso masivo en
que son limitadas para cada equipo en particular.
Airway pressure release ventilation. El airway pressure
release ventilation (APRV) utiliza una válvula espiratoria diná-
mica que permite programar dos niveles de CPAP, mientras
el paciente puede ventilar espontáneamente en cualquiera
de los dos ciclos (Figura 44-9). Esas respiraciones pueden ser
con o sin presión de soporte. Esta modalidad tiene bastante
semejanza a la VCP, y su mayor ventaja es la de permitir ci-
clos espontáneos del paciente durante la fase de presión baja
(similar al PEEP) o alta. Sin embargo, no existen estudios
clínicos que muestren que esta modalidad pueda influir en
el pronóstico de los pacientes con SDRA grave. Al contrario,
al no limitar el Vt, se puede aumentar en forma inadvertida
la elongación (strain) dinámica durante la ventilación.
Figura 44-9 · Gráfico de presión y flujo durante durante APRV
(airway pressure release ventilation), con parámetros de presión alta
(P alta) de 25 cmH2O por 4 seg, y presión baja de 5 cmH2O por
2 seg
Ciclos espontáneos
30
Presión
Tiempo Tiempo
(cmH2O) P alta
P alta
P baja
P baja
0
100
Flujo
(lpm)
0
2 seg.
-100
El paciente puede ventilar en forma espontánea durante todo el ciclo
ventilatorio, y se aprecian 3 ciclos espontáneos (flechas).
Presión positiva de vía aérea bifásica y ventilación bi-
level. Tanto la presión positiva de vía aérea bifásica (BIPAP
en inglés) como la ventilación bi-level trabajan similares a
la VCP, es decir, son modos presurizados, con dos niveles de
presión. Al igual que la APRV, el paciente puede respirar es-
pontáneamente en cualquiera de los dos niveles de presión.
La relación I:E se ajusta para optimizar la oxigenación y la
ventilación. Si la relación I:E es menor a 1:1, es decir, el tiempo
inspiratorio es superior a 50%, se tiene un modo similar a APRV.
Nuevamente estas modalidades no han demostrado mejoría
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Capítulo 44 · Modalidades ventilatorias
significativa en los resultados de la ventilación mecánica en
pacientes con falla respiratoria severa.
Ventilación con radio inverso. Habitualmente, la venti-
lación con radio inverso (VRI) se utiliza en modalidad presu-
rizada, por lo que también se llama pressure control inverse ratio
ventilation (PC-IRV). La VRI utiliza una relación inspiración a
espiración superior a 1:1, esto es más del 50% del ciclo ven-
tilatorio. De este modo, especialmente asociado a frecuencia
respiratoria elevada, habrá auto-PEEP que incrementará la
presión media de vía aérea y mejorará la oxigenación del
paciente. Además, la VRI requiere sedación profunda, ya
que no son bien tolerados los tiempos inspiratorios largos.
Por esta razón, solo se utiliza en aquellos pacientes con un
SDRA grave. Muy utilizado en la década de los 90, hoy en día
preferimos mantener los tiempos inspiratorios bajo el 50%, y
modificar el PEEP externo.
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV). El
oscilador consiste en un flujo continuo de aire y oxígeno,
mientras un pistón de alta frecuencia (180 a 900 ciclos/min)
produce una vibración del aire contra una válvula espiratoria,
generando un movimiento bidireccional. De este modo altas
presiones sobre la vía aérea, del orden de 20 a 30 cmH2O, son
mantenidas para optimizar el reclutamiento y la oxigenación.
La HFOV se utiliza en pacientes con falla respirato-
ria grave y altos requerimientos de O2 y presión sobre la
vía aérea, con índices de oxigenación superior a 15 o 20.
Desgraciadamente, dos estudios multicéntricos recientes no
encontraron beneficios del uso de HFOV, comparado con VM
convencional en pacientes adultos con SDRA grave, incluso
uno de ellos encontró un marcado aumento en la mortalidad
en los pacientes que fueron tratados con HFOV.
APLICACIÓN CLÍNICA DEL SOPORTE
VENTILATORIO
Más importante que los modos de ventilación mecánica pro-
piamente tal, es ceñirse a los principios físicos que determinan
una ventilación protectora, sin dañar el tejido pulmonar. En
este sentido, la ventilación protectora debe ser aplicada en
todos los pacientes. Sin duda, aquellos pacientes con mayor
patología pulmonar (SDRA, COPD, fibrosis pulmonar, etc.)
tienen mayor riesgo de daño inducido por el ventilador. Sin
embargo, una ventilación mal aplicada en sujetos con pulmón
sano puede elongar (strain) en forma patológica e inducir
daño sobre la membrana alvéolo-capilar.
Conexión del paciente a la ventilación mecánica
Al inicio de la ventilación se prefiere la ventilación controlada
por volumen, con la finalidad de determinar los parámetros
de volumen corriente, PEEP y frecuencia respiratoria más
adecuados para el paciente, que optimicen el intercambio,
disminuyan el trabajo respiratorio y no induzcan daño sobre
el parénquima pulmonar (Tabla 44-3).
353
25-06-15 10:55
 Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
Tabla 44-3 · Factores físicos a considerar en los parámetros de la
ventilación mecánica, según compromiso del pulmón
Sano Restrictivo Obstructivo
Trauma SDRA EPOC
Ejemplo cerebral reagudizada
aislado
Volumen (mL/kg) 6a9 4a8 6a8
Flujo (lpm) 30 a 60 40 a 80 40 a 80
Presión
PEEP (cmH2O) 5 a 10 8 a 20 5 a 12
Tiempo (t) – – – diferencial aumentada se puede deber al uso de flujos inspira-
Frecuencia 8 a 20 20 a 30 10 a 30
La preparación y programación del ventilador debe ser
realizada, idealmente, previa a la intubación. Dentro de los
parámetros básicos, los más importantes en una estrategia
ventilatoria protectora son el Vt y el PEEP, que determina-
rán la presión de distensión de la vía aérea (PD = presión
meseta – PEEP). El ajuste de Vt y el PEEP se va corrigien-
do periódicamnte para mantener PD inferiores a 15 o 20
cmH2O.
Los parámetros a fijar en el modo CMV son:
• Volumen corriente (Vt): 6 a 8 mL/kg IBW (peso ideal,
ideal body weight).
• PEEP: 5 a 10 cmH2O.
• Frecuencia respiratoria (FR): 20 a 30 ciclos por minuto.
• Flujo: 30 a 60 lpm; o tiempo inspiratorio: 0,5 a 0,8 seg.
• FiO2: 1,0 (bajar rápidamente a ) 0,6).
Una vez que intubado y conectado el paciente al ven-
tilador, se debe constatar rápidamente su ventilación. Para
ello, se observa la expansión torácica, se ausculta al paciente,
y se miran las curvas de capnografía y las de presión y flujo
en el ventilador.
Luego, se debe observar la oxigenación (oximetría de
pulso) y perfusión tisular periférica (color y llene capilar). Si
el paciente no mejora su oxigenación pese a una adecuada
ventilación se deben descartar algunas causas como pneu-
motórax u ocupación pleural de otro origen, atelectasias,
secreciones u obstrucción bronquial, tromboembolismo
pulmonar, hipertensión abdominal, mala perfusión sistémi-
ca (shock), o que el paciente presenta una falla respiratoria
severa (SDRA).
La evaluación de la mecánica ventilatoria, como se verá
más adelante, puede ayudar a hacer un diagnóstico rápido
en este período. Es importante considerar la instalación de
una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, así
como realizar maniobras de reclutamiento, especialmente
en aquellos pacientes con una falla respiratoria moderada o
severa. La gasometría arterial y la radiografía de tórax pueden
orientar hacia el trastorno fisiopatológico subyacente, pero
sus resultados pueden tener demora.
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Mecánica respiratoria básica
Estando en CMV, con Vt 6 a 8 mL/kg IBW, bien adaptado y
sin esfuerzo espontáneo significativo, se realiza una pausa
inspiratoria de 2 a 3 segundos (Figura 44-4).
En primer lugar, se mide la presión pico y su diferencia
con la presión meseta. En adultos, esta diferencia (6 pico –
meseta) no debiera ser superor a 5 cmH2O (Tabla 44-4). Si el
paciente tiene una presión pico superior a 35 o 40 cmH2O, y
la diferencial entre las presiones pico y meseta es de más de
10 cmH2O se debe descartar un componente obstructivo. La
aspiración traqueal permite eliminar secreciones y constatar
la permeabilidad del tubo endotraqueal. En ocasiones, esta
torios muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy
pequeños (< 7). La auscultación y la observación de la curva
de flujo espiratorio (que evidencia fácilmente la presencia de
PEEP intrínseco) puede ayudar en el diagnóstico.
Tabla 44-4 · Principales causas de aumento en la presión de vía
aérea
• Aumento en presión pico (aumento de resistencia):
– Obstrucción de mangueras y válvulas.
– Secreciones.
– Acodamiento TET.
– Broncoespasmo.
• Aumento en presión meseta (aumento de elastancia)
– SDRA.
– Edema pulmonar agudo (cardiogénico).
– Atelectasias.
– Aumento de presión intraabdominal.
– Ocupación pleural (derrames, hemotórax, neumotórax).
– Intubación monobronquial.
– Postración.
– Agitación (por aumento del tono muscular).
La presión meseta representa la presión de retracción
elástica del sistema respiratorio (pulmón y pared torácica) al
final del ciclo inspiratorio. La presión meseta debe ser medida
repetidamente durante las primeras horas de conexión al
ventilador, así como en los días sucesivos. La meseta debiera
ser menor a 20 o 25 cmH2O en condiciones normales. Valores
sobre 25 cmH2O reflejan un deterioro en la distensibilidad,
y requiere una evaluación obligada de la reclutabilidad.
Presiones meseta sobre 35 cmH2O deben ser evitadas a toda
costa, excepto en algunos pacientes que tengan hipertensión
abdominal u obesos mórbidos. La medición de la presión
abdominal o, mejor aún, de la presión transpulmonar (con
ayuda de un balón esofágico) nos ayudará a optimizar nuestra
terapia ventilatoria.
Presiones meseta sobre 35 cmH2O, en ausencia de hiper-
tensión abdominal, es indicación absoluta de disminuir el Vt
y/o el PEEP. Si el Vt es inferior a 8 mL/kg IBW y las presiones
meseta están entre 25 y 35 cmH2O, estamos frente a pacientes
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Tabla 44-5 · Aspectos a considerar en la monitorización de los pacientes en VM
Clínica* PaO2/FiO2 Curva P-V
Normal +++ + –
SDRA +++ +++ +++
Obstructivo +++ + +
* Clínica: Fundamentalmente índices de trabajo (FR, actividad muscular, etc.).
con falla respiratoria de diversa gravedad, que están propensos
a sufrir daño inducido por la ventilación mecánica. Por este
motivo, debemos manejar la relación Vt y PEEP, de modo de
lograr presiones de distensión de vía aérea (6 presión meseta
- PEEP) inferiores a 20 cmH2O.
Frecuencia respiratoria y CO2
La frecuencia respiratoria y el nivel de PaCO2 han sido poco
estudiados en los protocolos de ventilación mecánica, a dife-
rencia del PEEP y volumen corriente. Si bien hoy el nivel de
CO2 no es una meta per se, incluso es aceptada la hipercapnia
permisiva en pacientes con SDRA grave, hay que recordar que
el nivel de CO2 se correlaciona con el pH en la sangre y el drive
ventilatorio del paciente. Dicho de otro modo, pacientes con
altos niveles de PaCO2 y pH bajo requerirán mayor cantidad de
sedantes para bloquear el centro respiratorio. De este modo,
habitualmente la frecuencia respiratoria se titulará de modo
de lograr un pH superior a 7,25, idealmente sobre 7,35. La
monitorización del ETCO2 es una herramienta muy útil para
evaluar en forma continua y no invasiva la ventilación y el
espacio muerto de los pacientes. En suma, la PaCO2 no es
un objetivo per se en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda, en tanto se mantenga un pH normal. La presencia de
hipercapnia en pacientes con SDRA severo pese a frecuencia
respiratoria superiores a 30 o 35 ciclos/min o volumen minuto
superior a 12-15 litros, es señal de que existe una superficie
de intercambio muy disminuida. En estos casos, niveles hasta
60 mmHg son generalmente bien tolerados, mientras niveles
sobre 80 mmHg requieren de algunas medidas correctoras,
como intentar disminuir el espacio muerto anatómico del
tubo endotraqueal, insuflación de gas traqueal o remoción
extracorpórea de CO2 (ECMO).
La hipocapnia es frecuente en pacientes con soporte
ventilatorio, especialmente en aquellos sin gran patología
pulmonar. Si bien no existen datos clínicos sólidos que de-
muestren un efecto nocivo de la hiperventilación, esta puede
estar asociada a un mayor nivel de presión media de vía aérea,
mayor compromiso hemodinámico o menor entrega de O2
a los tejidos. De este modo, en presencia de hipocapnia, se
disminuye la frecuencia respiratoria o el volumen corriente
para lograr metas cercanas a la normocapnia.
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Capítulo 44 · Modalidades ventilatorias
PEEPi Curva F-V Trabajo Destete
– – + –
+ – ++ +
+++ +++ +++ +++
Monitorización y titulación del soporte ventilatorio
Después de dos horas de inicio de la ventilación mecánica se
debe hacer una evaluación general del paciente, incluyendo
mecánica y demanda ventilatoria y gasometría arterial (Tabla
44-5). Una relación PaO2:FiO2 < 200, un índice de oxigena-
ción superior a 10, o presiones mesetas sobre 30 o 35 cmH2O
(distensibilidad estática menor a 25 o 30 mL/cmH2O) alertan
de un cuadro respiratorio grave. A la inversa, si el intercam-
bio ha mejorado ostensiblemente con la presión positiva, se
disminuye el nivel de sedación de manera de poder tener
contacto con el paciente. Un protocolo de sedación basado
en analgesia nos permite comunicarnos con el paciente (y
preguntar por dolor, sed o falta de aire) aún en situaciones
respiratorias bastante críticas. De este modo, se puede intentar
un soporte ventilatorio parcial, evaluando permanentemente
el trabajo ventilatorio del paciente y la aparición de signos
de aumento de este como actividad muscular inspiratoria o
espiratoria, asincronía o aumento de la actividad simpática
del paciente (sudoración, taquicardia, hipertensión).
La relación Vt/PEEP la vamos modificando de modo
de mantener presiones de distensión (PD) menor a 15 o 20
cmH2O. Cada vez que se disminuye el nivel de PEEP, se puede
aumentar levemente el volumen corriente de modo de man-
tener presiones meseta bajo 20 o 25 y PD bajo 15 o 20 cmH2O,
pero sin sobrepasar los 8 mL/kg IBW. De este modo, una vez
que se llega a PEEP de 5 a 10 cmH2O, y la FiO2 es menor a 0,5
(usualmente la relación PaO2:FiO2 es superior a 200), se está
en condiciones de comenzar el período de destete y pasar a
un soporte ventilatorio parcial.
Para iniciar el soporte parcial, se parte regularmente
con presión de soporte (PS) entre 5 y 10 cmH2O. Si el pa-
ciente está bajo efecto de opioides, con frecuencias bajo 10
ciclos por minuto, es preferible agregar una frecuencia basal
controlada (IMV) o una modalidad presurizada controlada
(PCV) con frecuencias altas hasta que el paciente tenga un
patrón respiratorio adecuado.
El principal determinante del daño inducido por la ven-
tilación mecánica es la presión transpulmonar, que requiere
la instalación de un balón esofágico para su medición. La
medición de la PD (presión de distensión de vía aérea = pre-
sión meseta - PEEP) es una alternativa más fácil en clínica,
y nuestro objetivo es mantenerla bajo 20 cmH2O en estos
pacientes. Así, es importante evaluar permanentemente el
esfuerzo inspiratorio del paciente, de modo de limitar en todo
momento la PD de vía aérea (por ej.: presión transpulmonar)
a no más de 15 cmH2O, independiente de la modalidad.
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 Medicina Intensiva • Parte 6 · Respiratorio y ventilación mecánica
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