Está en la página 1de 84

Hospital Regional de Concepcin

"Dr. Guillermo Grant Benavente"


Unidad de Paciente Critico

Apuntes de bolsillo
para
UCI

Internado Kinesiologa Intensiva


Universidad de Concepcin
Klgo. Javier Salas O.

ndice
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Topografa Torcica.
Segmentacin Pulmonar.
Regiones Abdominales
Clculos Hemodinmicos.
Clculos Oximetricos.
. Fisiologa Respiratoria Aplicada.
9
7. Principios fsicos de la terapia ventilatoria.
10
8. Humedad y Oxigenoterapia.
12
9. Exmenes de laboratorio.
14
10.
Bioqumica de orina.
15
11.
Examen de Orina
16
12.
Gases en Sangre.
17
13.
Electrolitos.
18
14.
Funcin renal y heptica.
19
15.
. Frmacos ms utilizados en Unidad de cuidados intensivos.
20
16.
Escalas de evaluacin de conciencia y sedacin ms utilizadas.
23
17.
Funcin Pulmonar
25
18.
Pruebas cardiovasculares
30
19.
Ventilacin Mecnica.
33
20.
Modalidades Ventilatorias.
35
21.
Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilacin mecnica
38
22.
Nuevas modalidades en ventilacin mecnica
41
23.
Ventilacin Mecnica No Invasiva
42
24.
Modos de VNI ms usados
43
2

4
5
6
7
8

25.
26.
27.
46
28.

Interfaces: caractersticas
45
Propuesta de uso de VNI
45
Cmo ventilar al paciente critico?.

Seleccin de volumen corriente (Vt) en relacin al peso


47
29.
Estrategia Ventilatoria de mximo Reclutamiento Open lung
Ventilation.
49
30.
Trastornos Ventilacin/ Perfusin.
50
31.
Protocolo Weanning HGGB
51
32.
Desconexin Progresiva Protocolo de 8 das.
52
33.
Tcnicas Kinsicas
54
34.
Tcnicas Influenciadas Por La Gravedad.
55
35.
Tcnicas De Ondas De Choque.
56
36.
Tcnicas Kinsicas De Compresin De Gas.
57
37.
Tcnicas Kinsicas Respiratorias Instrumentales.
61
38.
Sepsis.
65
39.
Shock.
66
40.
Paciente Neurocritico.
67
41.
Prueba de tolerancia ortostatica.
68
42.
Monitoreo del ritmo cardiaco
69
43.
Monitorizacin capnogrfica
71
44.
Elementos accesorios invasivos usuales en UCI
72
45.
Movilizacin del paciente crtico en UCI
74
46.
Escalas de mortalidad
77

1. Topografa Torcica:
1) Lneas y regiones del trax:

A.- cara Anterior. B.- Cara lateral. C.- Cara posterior


2) Proyeccin de las cisuras pulmonares y sus lbulos.

2. Segmentacin
pulmonar

3. Regiones abdominales
6

a) Hipocondrio derecho: en esta regin se localizan el lobulo derecho


del hgado, vescula biliar, polo superior del rion, flexura heptica del
colon, glndula suprarrenal.
b)Regin epigstrica o epigastrio: zona del lbulo izquierdo del
hgado, porcin pilrica del estmago, colon transverso.
c) Hipocondrio izquierdo: aqu se localiza el bazo, cola del pncreas,
polo superior del rin izquierdo, flexura esplenica delcolon.
d)Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin
del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno
e) Regin del mesogastrio o umbilical: regin
del epiplon, mesenterio, yeyuno, ileon y donde est ubicado
el ombligo.
f) Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin
del colon descendente.
g)Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha:regin del
ciego, apndice, ovario derecho en la mujer, cordon espermatico
derecho en el hombre.

h)Hipogastrio o regin suprapbica: regin de


la vejiga urinaria, tero
i) Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: regin del colon
sigmoideo, ovario izquierdo, cordn espermtico del hombre.

4. Clculos Hemodinmicos

FC = Frecuencia Cardiaca
GC = Gasto Cardiaco
IC = ndice Cardiaco
SC = Superficie Corporal
VS = Volumen Sistlico
PAM = Presin arterial media
RVP = Resistencia Vascular
Pulmonar

RVS = Resistencia vascular


sistmica
ITVI = ndice de trabajo
ventricular Izq.
ITVD = ndice de trabajo
Ventricular Der.
VDF = Volumen diastlico
final
VSF = Volumen sistlico final
FE = Fraccin de eyeccin

5. Clculos Oximetricos:

6. Fisiologa Respiratoria Aplicada

10

7. Principios fsicos de la terapia ventilatoria

11

12

8. Humedad y Oxigenoterapia
Por oxigenoterapia se entiende la entrega de oxigeno adicional al paciente para
suplir sus necesidades metablicas de oxigeno, las cuales no pueden ser cubiertas
solo con el oxigeno ambiental. Para entregar este oxigeno existen diversas formas
e interfaces, las principales son:
1) Sistemas de bajo flujo: suministran oxgeno al 100% a un flujo menor que el

flujo inspiratorio del paciente, por lo cual se produce una mezcla entre oxgeno
y aire, con lo cual se obtiene una FIO2 variable. Entre estos dispositivos se
encuentran:
a) Cnula nasal: puede suministrar una FiO2 de hasta 40% (variable) a un
flujo de hasta 6 lt/min en adultos. En recin nacidos y nios el flujo se debe
limitar a mximo 2 Lt/min.
b) Mascarilla de oxgeno simple: puede suministrar una FiO2 de 35-50% con
flujos de 5-10 Lt/min. Mantener flujo mnimo de 5 Lt/min para evitar
reinhalacion de CO2 secundario al acumulo de aire espirado en la mascarilla.
c) Mascarilla de reinhalacion parcial (con reservorio): consiste en una
mascarilla simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior. El flujo
de oxigeno debe ser siempre el suficiente para mantener la bolsa inflada. A
un flujo de 6 a 15 Lt/min se puede aportar una FIO2 de 40%-100%
aproximadamente.
2) Sistemas de alto flujo: aportan mezclas preestablecidas de gas con FIO2

altas o bajas a velocidades de flujo que exceden las demandas del paciente.
Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema venturi con base al principio de
Bernoulli. Entre estos dispositivos encontramos:
a) Mascarilla venturi: suministra una concentracin exacta de oxigeno
independiente del patrn respiratorio del paciente. La concentracin de
oxigeno puede variar si:
No se ajusta adecuadamente la mascarilla
Se angulan los tubos conectores
Se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla
Se aplica un flujo de oxigeno menor al recomendado
b) Tienda facial: funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla un
sistema venturi. Es til en caso de intolerancia a la mascarilla venturi o frente a un
traumatismo facial.

13

c) Optiflow/Vapotherm: Es un sistema de alto flujo que posee ventajas


importantes respecto a los otros tipos de oxigenoterapia. Primero, es un sistema
confortable, ya que su administracin es por va nasal, lo que permite al paciente
alimentarse y comunicarse sin dificultad a diferencia del sistema MMV. Segundo, al
ser de alto flujo nos proporciona una FiO 2 conocida, que puede llegar hasta el
100%. Tercero, nos entrega humidificacin en el flujo de oxigeno suministrado, lo
que permite optimizar el clearence mucociliar y evitar las complicaciones propias
de una mala humidificacin respecto a otros sistemas.

14

9. Exmenes de
laboratorio

TIPO
TANQUE
D (450
litros)
E (625
litros)
M (3000
litros)
G (5300
litros)
H(k) (6900
litros)

Factor
0.16
0.28
1.56
2.41
3.14

Hematologia: estudio de las clulas sanguneas


y coagulacin.
Cuadro Hematico
a) Hematocrito: Mide el % de volumen total de una muestra de sangre venosa
ocupado por los hemates, es la relacin entre el volumen de los eritrocitos y el de
la sangre total.
Hematocrito
Porcentaje
Recien nacido
44-62%
Nios de 1 ao
35% +/- 5
Nios de 10 aos
37% +/- 5
Hombres
40-54%
Mujeres
36-47%
Aumenta: en quemaduras, infecciones, intoxicaciones, policitemia, insuficiencia
respiratoria crnica.
Disminuye: concentracin baja del volumen globular, anemias crnicas, cirrosis,
insuficiencias cardacas, ciertas hiperproteinemias.
b) Hemoglobina: Protena conjugada que sirve de carrier para el transporte de O2 y

CO2. Componente principal de los glbulos rojos.


Neonatos, sangre de cordn: 13.6 - 19.6 g/dl
Nios de 1 ao: 11.2 dl
Nios de 10 aos: 12.9 g/dl
Hombres: 13.5 - 18.0 g/dl
Mujeres: 12.0 - 16.5 g/dl
Aumenta: Hemoconcentracin, estados de shock, quemaduras, por diarrea, vmito y
poliglobulia primaria.
Disminuida: anemia.
c) Recuento de Leucocitos: numero de leucocitos por mm3 de sangre.
15

Enumera todos los tipos de clulas nucleadas en sangre. El ejercicio puede producir
leucocitosis fisiolgica, por lo cual el conteo debe hacerse en condiciones basales.
Valores normales: 5000-10000/mm3
Aumenta: Ejercicio, estrs, infecciones bacterianas, infecciones fngicas, parasitarias
y algunas virales. Desordenes metablicos; cetoacidosis, falla renal aguda,
inflamacin, quemaduras, corticoides, intoxicacin con plomo.
Disminuye: en neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

d) Recuento de plaquetas: las plaquetas cumplen un rol vital en la hemostasis.

Valor normal: 150.000-450.000/mm3


Disminuye: por radiaciones, cncer, leucemia, sndromes asociados a anemias y
leucopenias, infecciones bacterianas, lupus eritematoso, mononucleosis, varicela,
paperas, anemias megaloblasticas y aplsicas.
Aumenta: leucemia mieloide crnica, enfermedades inflamatorias, ferropenias.
e) Recuento de Reticulocitos: son eritrocitos no nucleados inmaduros, que

contienen ARN y continan sintetizando hemoglobina despus de la prdida del


ncleo.
Neonatos : Hasta 2.6 %
Adultos : Hasta 2.0%
Aumenta: anemias regenerativas, hemolticas, hemorragias internas o externas.
Disminuye: frente a una medula osea no respondedora (anemia aplasica en leucemia).
f) Proteina C Reactiva: Se produce en el hgado cuando hay una infeccin o una

inflamacin inespecfica en el cuerpo.


Valores normales: < 5mg/ml.
g) Serie Blanca:
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basfilos
Baciliformes

Porcentaje
60-70%
20-45%
3-7%
1-3%
0-1%
0-4%

10. Bioquimica de orina (valores Normales)


16

11. Examen de Orina

Caracterstica
PH
Glucosa

Cuerpos
cetnicos

Proteinas

Bilirrubina

Valores normales
Normalmente acida,
con valores de 4,5 a
8,0
No debiese aparecer
en la orina (examen
negativo).

Aumenta
Alcalosis respiratoria

Si la glicemia supera los 160-180


mg/dl. Se produce Glucosuria. La
causa mas habitual es la
presencia de diabetes mellitus
tipo 1 o 2, toxicidad por metales,
sndrome de Fanconi.
Examen debiese ser
Se denomina cetonuria, se
negativo.
presenta en cetoacidosis
diabtica, ayuno prolongado,
hiperinsulinismo con
hipoglucemia, agotamiento del
glucgeno heptico, en ciertas
diabetes renales.
Se elimina en
Se denomina proteinuria,
cantidades
principal causa: renal. Por lesin
insignificantes, pero
glomerular (glomerulonefritis,
debiese cuantificarse
sndrome nefrtico, hipertensin
en orina de 24 horas
maligna, toxemia graviditica,
(ver valores en
nefropata diabtica), por lesin
siguiente tabla)
tubular: tubulopatias congnitas,
insuficiencia renal, pielonefritis.
Otros: hiperparatiroidismo,
estado febril, mieloma,
enfermedad de Hodkin.
no debiese aparecer en En ictericia obstructiva y
forma de bilirrubina,
parenquimatosas.
sino como uno de los
17

Urobilina

productos de su
metabolismo.
Normalmente +.
Producto del
metabolismo de la
bilirrubina. Disminuida
en ictericia obstructiva.

Anemia hemoltica: por gran


produccin de bilirrubina que
lleva a una mayor excrecin y
produccin de urobilina.

12. Gases en Sangre

18

13. Electrolitos

19

14. Funcin renal y heptica

20

15. Frmacos ms utilizados en


Unidad de cuidados intensivos
Frmaco
Adrenalin
a

Alplazola
m
Amiorado
na
Aspirina
Atenolol
Atorvastat
ina
Atropina
Bromuro
de
ipratropio
(Atrovent)
Captopril
Cefazolina

Efectos
Intropo positivo,
simpaticomimtico:
Broncodilatador, vasopresor,
anestsico local,
antihemorrgico tpico
Sedante , ansiedad,
depresin, insomnio,
irritabilidad
Inotropo negativo,
Simpaticoltico: Vasodilatador
coronario y periferia
Antiagregante
plaquetarioAnalgsico,
antiinflamatorio, antipirtico,
Hipotensor, Simpaticoltico
Hipolipemiante,
hipocolesterolemiante,
protector contra nuevo
evento hemorrgico (AVE)
Parasimpaticolitico, Antiespasmolitico, anti-secretor
gstrico
Broncodilatador, Disminuye
rinorrea (parasimpaticoltico
a la aplicacin intranasal)
Hipotensor
Bactericida, cefalosporina de

Receptores de accin
Agonista adrenrgico:
Adrenrgicos beta 1 cardacos,
adrenrgicos alfa musculares
(en dosis alta), adrenrgicos
alfa piel
Benzodiazepnicos
Bloquea :Adrenrgicos alfa,
beta, canales de calcio
Bloquea cliclooxigenasas COX1 y COX-2
Bloquea adrenrgicos beta 1 y
2
Inhibe enzimas formadoras de
colesterol endgeno celular,
activa protenas reguladoras
SREBP

Disminuye accin de
acetilcolina al bloquear los
receptores muscarnicos
colinrgicos
Inhibe enzima convertidora de
angiotensina en
agiotensingeno
Inhibe 3 y ltimo paso de
21

1 ,Profilaxis post ciruga


Ceftriaxon
a
Clexane
(Enoxapar
ina)
Clindamici
na

Bactericida, cefalosporina
3 , Profilaxis
Antitrombtico (HBPM),
Profilaxis

Clonazepa
m

Ansioltico,
Anticonvulsionante,
miorelajante, sedante
Antiagregante plaquetario

Clopidogr
el (Plavix)

Antibitico

formacin pared bacteriana,


unido a protena PBPs
Accin anterior
Activa inhibicin de
antitrombina III sobre factores
IIa y Xa
Inhibe activacin cadena
peptdica al unirse a
subunidad 505 del ribosoma
bacteriano
Benzodiazepnicos y GABArgicos
Inhibicin selectiva de la unin
del ADP a su receptor en las
plaquetas y la subsiguiente
activacin del complejo GPIIbIIIa mediada por adenosina
difosfato.

Concor
(Bisoprolo
l
fumarato)
Daptomici
na

Hipotensor, Antianginoso

Bloqueante de receptores 1
-adrenrgicos altamente
selectivo

Antibitico Gram +

Diazepam

Antipsictico, Tranquilizante,
sedante, miorrelajante,
anticonvulsivante
Antiinflamatorio no
esteroideo, Analgsico,
antipirtico
Intropo positivo, crontropo
negativo
Intropo positivo,
Simpaticomimtico:
crontropo positivo,
dromtropo positivo
Precursor de norepinefrina y
epinefrina
Sedante, Depresor sistema
nervioso central

Unin en presencia de Ca +2 a
membrana bacteriana en fase
de crecimiento, inhibe sntesis
protica
Receptores GABA-rgicos

Diclofenac
o
Digoxina
Dobutami
na
Dopamina
Dormonid
( midazola
m)
Enalapril
Espironola
ctona

Hipotensor
Diurtico ahorrador de
potasio

Inhibicin no selectiva de
ciclooxigenasa
Inhibe la protena de la bomba
sodio potasio
Agonista beta-adrenrgico:
beta 1, 2 y alfa 1
Dopaminrgicos, alfa y beta
Benzodiazepnicos y GABArgicos
Inhibe enzima de conversin
de angiotensina
Inhibe efecto de aldosterona
en tubulo renal distal
22

Fenilefrin
a
Fentanilo

Vasopresor sistmico, Libera


norepinefrina, bradicardia,
aumenta ndice de trabajo
ventricular
Analgsico y sedante

Furosemid
a (Laxur)

Diurtico de asa, Hipotensor


Disminuye edema
Hipocalcemiante

Haldol
(haloperid
ol)

Antipsictico, Disminuye
movimientos coricos,
disminuye nuseas y emsis
en quimioterapia.
Hipotensin, taquicardia
refleja, relajacin muscular

Heparina

Anticoagulante

Isosorbide

Antianginoso, Vasodilatador
coronario

Labetalol

Vasodilatador, Hipotensor

Levophed
(Norepine
frina)
Metroclop
ramida
(Peryam)

Simpaticomimtico,
Vasocontrictor, intropo
positivo
Antihemtico, Aumenta
motilidad gstrica, disminuye
RGE

Metamizol
sdico
(dipirona)
Metronida
zol

Analgsico, antipirtico
Antibitico antiparasitario,
Profilaxis post ciruga

Adrenrgico alfa 1

Opioides esteroespecficos pre


y post-sinpticos del SNC,
inhibe actividad adenilciclasa
Bloquea el sistema de
transporte Na + K + Cl - en la
rama descendente del asa de
Henle
Bloquea los receptores
dopaminrgicos D2 postsinpticos en sistema
mesolmbico, aumenta
recirculacin de dopamina al
bloquear los autoreceptores
D2 somatodendrticos.
Anticolinrgicos y bloqueantes
a-adrenrgicos
Neutraliza la trombina
evitando la conversin del
fibringeno a fibrina
Activa la guanilato ciclasa, una
enzima clave en la sntesis del
cGMP (accin del xido ntrico)
Bloquea receptores beta 1
cardacos, beta 2 en msculo
bronquial y vascular, alfa 1 en
musc. liso vascular
Alfa adrenrgico , beta 1
adrenrgico
Libera acetilcolina en las
terminaciones nerviosas
postganglinicas, aumenta la
sensibilidad de los receptores
muscarnicos sobre el msculo
liso
Inhibe actividad de la
prostaglandina sintetasa
Acta sobre protenas que
transportan electrones en
cadena respiratoria de las
bacterias anaerobias. En otros
microorganismos se introduce
entre las cadenas de ADN
inhibiendo la sntesis de cidos
nucleicos.
23

Morfina
Nefersil

Analgsico, Sedante
Analgsico, Antiinflamatorio
no esteroide

Nifedipino

Vasodilatador, Aumenta flujo


coronario

Nitroglice
rina

Vasodilatador arterial y
venoso, Disminuye pre y post
carga
Inhibe bomba de protones del Inhibe la enzima H+ - K+ cido gstrico
ATPasa de clula parietal
gstrica
Analgsico, antipirtico
Inhibiendo las ciclooxigenasas
en el sistema nervioso central
( no perifrico, por lo que no
es antiinflamatorio)
Intropo y crontropo
Beta bloqueanto no selectivo
negativo
Disminucin cido gstrico
Bloquea los receptores H2 de
la histamina. Reduce la unin
de la histamina a estos
receptores.

Omeprazo
l
Paraceta
mol
Propanolo
l
Ranitidina

Risperido
na

Salbutam
ol
Vancomici
na

Antipsictico atpico,
Disminuye levemente signos
motores extrapiramidales

Broncodilatador accin corta,


Vasodilatador, aumento
frecuencia cardaca
Antibitico Gram +

Agonista opiceo
Inhibicin ciclooxigenasa. La
ergotamina disminuye la
amplitud pulstil de los vasos
sanguneos dilatados por
vasoconstriccin. Este efecto
se debe a su accin
bloqueadora de receptores
alfa adrenrgicos de vasos.
Inhibe el flujo de iones Ca al
tejido miocrdico y muscular
liso de arterias coronarias y
vasos perifricos

Antagonista monoaminrgico
selectivo , receptores
serotoninrgicos 5-HT2 y
dopaminrgicos D2.
Adrenrgicos alfa1,
histaminrgicos H1 y
adrenrgicos alfa2.
Antagonista D2
Agonista beta 2 adrenrgico
Se une a los precursores de la
pared celular de las bacterias,
impidiendo la sntesis de
estas. Inhibe sntesis de ARN
bacteriano

24

Milrinona

Intropo y crontropo
positivo cardiaco

Inhibe
la enzima fosfodiesterasa III,
esto aumentan las
concentraciones intracelulares
de AMPc y de calcio

16. Escalas de evaluacin de conciencia y sedacin ms


utilizadas
a) Escala de Agitacion Sedacion (SAS):

b) Escala de Ramsay:

c) Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada (TEC):

25

TEC Grave: 8
(intubacin).
TEC Moderado: 9
12.

d) Estados de conciencia segn escala cualitativa:


Lcido
Obnubilado
Sopor leve
Sopor mediano
Sopor profundo
Coma

Vigil y alerta a comunicacin,


orientado t-e
Desorientado temporalmente y/o
espacialmente, indiferente al medio,
responde preguntas simples
Dormido, responde a estmulos
tctiles y al dolor moderado o intenso
Dormido, responde a estmulos
dolorosos moderados e intensos
Dormido, slo responde a estmulos
dolorosos intensos
No responde a ningn tipo de estmulo

17. Pruebas de Funcin pulmn


Existen varias tcnicas que son usadas para cuantificar parmetros de la
condicin respiratoria y que nos otorgan una valiosa orientacin para la realizacin de un
tratamiento y formular un plan acorde a las necesidades encontradas:

a) Presin Inspiratoria Mxima (PIM)


Es la presin ms baja desarrollada en una inspiracin mxima con va area
ocluida a partir de una espiracin forzada midiendo as la fuerza de la
musculatura inspiratoria
26

Utensilios Manmetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de vlvula


(unidireccional en T), boquilla, pinza nasal
Procedimiento
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz


Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
Solicitar exhalar lo ms posible, tranquilamente (VR)
Solicitar una inhalacin enrgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor
Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 segundos)
hasta registrar el valor lo ms alto posible. Permitir descansar luego
Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor ms alto
Comparar resultados con valores tericos, a obtener mediante siguiente
frmula propuesta por Black & Hyatt, 1969

PIM (cm H2O)


Valor normal

>

Hombre
143- (0,55 x edad)

Mujer
104- (0,51 x edad)

80% terico segn edad

Las pruebas de fuerza respiratoria (Pimax,Pemax) son usadas con


frecuencia para pacientes que padezcan enfermedades neuromusculares
(ELA, MG, Polimiositis, Lesion medular), enfermedades pulmonares
obstructivas con hiperinflacin pulmonar (LCFA, Enfisema, Bronquitis
crnica, Fibrosis qustica), CVF limitada, Limitaciones estructurales (Trax,
diafragma, bronquios).
Su evaluacin se utiliza para cuantificar y posteriormente considerar un
programa de entrenamiento muscular.

b) Presin Espiratoria Mxima (PEM)


Es la presin ms alta desarrollada en una espiracin mxima con va area
ocluida a partir de una inspiracin mxima midiendo as la fuerza de la
musculatura espiratoria
Utensilios Manmetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de vlvula
(unidireccional en T), boquilla, pinza nasal
Procedimiento
I.
II.
III.

Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz


Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
Solicitar inhalar lo ms posible, tranquilamente (CPT)

27

IV.
V.
VI.
VII.

Solicitar una exhalacin enrgica al mismo tiempo que se ocluye el


medidor
Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 seg )
hasta registrar el valor lo ms alto posible. Permitir descansar luego
Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor ms alto
Comparar resultados con valores tericos, a obtener mediante
siguiente frmula propuesta por Black & Hyatt, 1969

PEM (cm H2O)


Valor normal

>

Hombre
143- (0,55 x edad)

Mujer
104- (0,51 x edad)

80% terico segn edad

c) Flujo espiratorio pico (PEF)


Corresponde al mximo flujo generado en un esfuerzo espiratorio mximo,
medido en lts/seg.
Este precedente nos informar el estado de la musculatura espiratoria y su
capacidad de generar flujos apropiados pensando principalmente en la tos,
importante mecanismo de proteccin del rbol bronquial. Se deben considerar
los factores patolgicos asociados que puedan influir en esta.
Utensilios Flujmetro graduado (lts/min) y pinza nasal
Procedimiento
I.
II.
III.
IV.
V.

Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz


Solicitarle que inhale lo que ms pueda llegando a CPT idealmente
Llevar el Flujmetro a la boca y cerrar la boquilla con los labios
Exhalar tan fuerte y rpido como sea posible, al menos por 2 segundos.
Solicitar toser en caso de obtencin de PEF tusgeno
Realizar hasta 8 intentos. Rescatar los 2 valores mayores con 10% de
diferencia. Anotar el mayor.

28

Rangos de flujos para la tos (PEF tusigeno)


Tos crtica
140-200 lts/min
Tos dbil
200-300 lts/min
Tos efectiva
>300 lts/min
Valores normales PEF
Hombres
>(terico - 100
lts/sg)
Mujeres
>(teorico - 85 lts/sg)

d) Ventilometra
29

Prueba que mide el volumen minuto y el volumen corriente de un paciente,


medido en litros.
Utensilios Ventilmetro graduado en litros
Procedimiento
I.
II.
III.

IV.
V.

Posicionar al paciente sentado o al menos inclinado 30


Fijar las agujas en cero con sistema bloqueado
Ubicar el ventilometro en la rama espiratoria del tubo en t, si el
paciente utiliza oxigenoterapia, aumentar un 10%-20% la FiO2 durante la
prueba
Desbloquear el ventilometro y esperar 1 minuto de ventilacin, contando
las respiraciones.
Los litros se dan por la aguja larga y los mililitros por la aguja corta.
Sumar posteriormente

Considerar Volumen corriente segn tabla anterior.


La utilidad de la Ventilometra asume gran importancia en la unidad de paciente
crtico dentro del proceso de destete de un paciente con asistencia de ventilacin
mecnica invasiva. Podemos calcular como ya se mencion, Volumen minuto y
Volumen corriente (Vt), y calcular el IRRS.

Vt (L) = Vol.minuto (L)


Fr (rpm)

IRRS= Fr (rpm)
Vt (L)

IRRS como parmetro en weaning o destete: Menor a 80 sugiere reversin insuficiencia


respiratoria. En pacientes crnicos considerar un margen ms amplio (80-100)

e) Espirometra: Prueba que mide el flujo espiratorio asociado con la capacidad


vital funcional, en porcentajes respecto al tiempo de duracin de la prueba
30

Graduacin alteraciones
31

espiromtricas

1) Patrn obstructivo
2) Patrn normal
3) Patrn restrictivo

2
1

Respuesta a broncodilatador (BLD) significativo


Variacin = > 12% y 200 ml VEF1 y/o CVF respecto al
basal, BDL.
Variacin >30% FEF 25-75 (clculo a iso-volumen)

18. Pruebas cardiovasculares

32

a) Test de esfuerzo cardiopulmonar con cargas incrementales: Su objetivo es


determinar el nivel mximo de tolerancia que alcanza el paciente, y bajo este
Pasos
Reposo
Calentamient
o
Inicio
Otros
protocolos
Recuperacin
Fin

Test carga incremental


TREADMIL
3 min , tomar GSA
2-3 min 0% inclinacin a
velocidad baja
Cada 1-3 min aumenta 1
inclinacin
Bruce, Balke, Ellestad, Astrand,
Naughton, Harbor, Wasserman
3-5 min 0% inclinacin
,velocidad baja
Tomar GSA

Test carga incremental


CICLOERGMETRO
3 min , tomar GSA
2-3 min sin carga 50-60
rpm
Cada 1-3 minutos aumento
5 (enf. severa)-30(enf.
leve ) watt
3-5 min baja carga
Tomar GSA, la prueba suele
durar de 6-12 minutos.

criterio prescribir la intensidad del trabajo

Contraindicacin absoluta
Contraindicacin relativa

Angina inestable mes previo


IAM mes previo
FC reposo >120 lpm
PAS > 180 y PAD > 100

33

OJO! Monitorizar siempre durante el test:

Test marcha 6 minutos (6MWT) : Realizar EL 6MWT tiene como principal meta
efectuar una evaluacin objetiva de la capacidad funcional para hacer ejercicio en
pacientes con limitacin moderada a severa. La indicacin ms clara se relaciona
con la medicin de respuesta a intervenciones mdicas en pacientes con
enfermedad cardaca o pulmonar de grado moderado a avanzado. Tambin ha sido
usada como una medicin nica del estado funcional del paciente, as como
predictor de muerte y de morbilidad.
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxgeno

Escala de borg para fatiga y EEII


Presin arterial
Electrocardiograma

Registrar previo y posterior a la prueba: previo al ejercicio el paciente reposa


10 minutos sentado donde se le toman los registros que se mencionan a
continuacin con un asterisco
Contraindicaciones *
Frecuencia cardaca*
Presin arterial*

Saturacin *
Disnea y fatiga EEII (escala de Borg)*
Contar metros recorridos y descansos

34

Factores que mejoran el test


Talla alta (piernas ms largas)
Gnero masculino
Gran motivacin
Experiencia previa en el test
Medicacin optima
Oxigeno suplementario durante la
prueba

Recomendaciones generales
Realizar prueba en recinto cerrado,
terreno regular y plano
Paciente usar ropa liviana y cmoda, y
ingerir comida liviana en maana
No ejercitarse en las 2 horas previas
al test
Tomar medicamentos de forma
regular, registrar que medicamentos
usa ya que hora los ingiere

Factores que reducen el test


Enfermedad cardiopulmonar
Trastornos musculo-esqueleticos
Gnero femenino
Sobrepeso/obesidad
Vejez
Pasillo corto (mayor cantidad de vueltas)

Recomendaciones tcnicas
Tener oxgeno suplementario,
nitroglicerina sublingual, aspirina,
albuterol (IDM), desfibrilador
Pasillo de 30 mts de largo
Marcar cada 3 mts el pasillo con cinta
Fijar limites con conos, y cinta
brillante

Detencin del test cuando:


Dolor en pecho
Disnea intolerable
Calambre en piernas
Temblor
Diaforesis
Palidez

35

19. Ventilacin Mecnica Invasiva


a) Curva grafica de los principales valores en ventilacin mecnica:

Compliance
esttica:
Resistencia va
area:
IRRS:
Volumen
Corriente:
Iox:
PaFi:
Flujo
inspiratorio:
Elastancia:
FR ideal:
PMVA (CmH2O)

VC/ Pplat PEEP

Normal: 60 70 ml/CmH2O.

(PIM Pplat)/Flujo insp. (En litros/min)


Normal: 4 6
CmH2O/L/s.
FR/VC (en Litros)
Normal: < 100 a los 10 y < 80 a los 60.
Vol Minuto/FR
(PMVA x 100)/PaFi
Normal: < a 5.
PaO2/FiO2 (FiO2 de 0 a 1)
Normal: > 300; SDRA < 200.
Volumen (lts.)/ Tiempo (min.)

1/C.est.
(PCO2 real x FR real)/PCO2 ideal
K(PIM PEEP) x Ti + (Pplat PEEP) x Tp) + PEEP
TTC
TTC
P ideal Cuff TOT DE 22 a 28 CmH2O
Ecuacin
de Wpcte + Wvm = Carga Resistiva (CR) + Carga Elastica (CE) + PEEP
MVTO.
Psistema TP = (VxRet) + (VxRaw) + (V/Cet) + (V/Caw) +

PEEP
Descripcin de smbolos:
IRRS: ndice de respiracin rpida
superficial
Iox: ndice de oxigenacin
PMVA: Presin media de la va area

y Ti: Tiempo inspiratorio


TTC: Tiempo total ciclo
Tp: Tiempo de pausa
36

Pplat: Presin meseta de la va area


PIM: presin inspiratoria mxima
b) Objetivos del uso de VMI

VC: Volumen corriente


C.est: Compliance esttica

La ventilacin mecnica corresponde a un soporte temporal a la funcin respiratoria


cuan do esta se ve afectada y no es capaz de satisfacer los requerimientos para
mantener un estado fisiolgico del organismo.
La ventilacin mecnica entonces posee 2 tipos de objetivos: Fisiolgicos y Clnicos

c) Indicaciones Ventilacin Mecnica

37

20. Modalidades ventilacin mecnica


a) Modalidad Mandatoria

Controlada (CMV)
VOLUMEN PRESION

Variable
control

Trigger

Tiempo

Limitaci Flujo
n
Ciclaje

Tiempo

(lts/seg)

Volumen

Presin

(cm H2O)

Presin

(cm H2O)

(lts)

Nivel
basal

PEEP

PEEP

Considerar su uso en pacientes con estado de conciencia deprimido que no realizan


esfuerzo inspiratorio. Fijar por lo tanto una frecuencia respiratoria, volumen corriente y
relacin I:E segn requerimientos, tambin siempre programar un PEEP adecuado

a) Modalidad Asistido

Controlado (A/C)
Variable
control

Trigger

VOLUMEN

PRESION

Paciente/Tiemp Paciente/Tiem
o
po

Limitaci Flujo
n

(lts/min)

Ciclaje

Volumen

Nivel
basal

PEEP

Presin

(cm

H2O)
(lts)

Tiempo

(seg)

PEEP

Su uso apunta a pacientes con


esfuerzo inspiratorio y que necesitan
38

apoyo mandatorio en caso de no ventilar en un determinado tiempo transcurrido, esto


fijando una frecuencia de respiraciones mandatorias que actuar en caso de no
completar espontneamente la frecuencia basal programada. Programar PEEP siempre

b) Presin

de

soporte

(PS)
Trigger

Paciente Presin
cm H2O

Limitacin

Ciclaje
Nivel
(opc)

Presin (cm
H2O)

Flujo (lts/sg)

basal

CPAP

Es un modo ventilatorio parcial que apoya las respiraciones espontneas solamente del
paciente para lograr un Volumen corriente ptimo, por lo que corresponde a la
modalidad espontnea de VM. Esta mejora la sincrona paciente/ventilador, siempre y
cuando el paciente tenga un buen control respiratorio. Se puede utilizar entonces junto a
SIMV y CPAP.

c) SIMV

(Synchronized
Ventilation)

Intermittent

Mandatory

Modalidad mixta de ventilacin:Espontnea con o sin Presin de Soporte, nivel basal ms


Controlada. Su fundamento es ser una transicin desde una modalidad A/C a una
espontnea, permitiendo al paciente respirar espontneamente pero realizando
respiraciones mandatorias determinadas entre las del paciente por minuto, por lo que es
importante verificar las respiraciones espontaneas del paciente para calcular las
controladas, para evitar la hipo o hiperventilacin y la asincrona paciente/ventilador
P(cmH2O)

39

Tiempo

d) Niveles basales
PEEP: Su principal utilizacin es en pacientes con disminucin de la

distensibilidad esttica pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad


residual funcional, a travs del reclutamiento de unidades alveolares, aumenta
CRF, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. Se utiliza
en modos mandatorios
CPAP: Es al igual que PEEP un soporte basal de la respiracin con la misma
utilidad, pero esta se utiliza en modos espontneos (SIMV, PS)

Comparaciones entre modos ventilatorios

Se muestra la presin y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos


ventilacin controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la
ventilacin controlada por presin (VCP), con su tpco flujo desacelerativo y variable; y a la
derecha la ventilacin con presin de soporte (PS), limitada por presin y ciclada cuando el flujo
del paciente cae al 25% del flujo mximo.

40

Comparacin grfica de ventilacin volumen control y presin control (CMV)


Comparacin entre Volumen control y Presin Control (CMV)

21.Complicaciones
frecuentes
ventilacin mecnica

alteraciones

a) Complicaciones

Derivadas del
sistema mecnico

Derivadas de la va
area

Infeccin pulmonar

Se refiere a problemas con vlvulas, mangueras,


fuente de gases, conecciones, sistema de
humidificacin etc., y es tal vez la primera causa de
complicaciones evitables. Para prevenir las
consecuencias desastrosas que pudieran tener se
requiere de monitores y alarmas apropiados, un
chequeo peridico de la mquina y un personal
altamente competente y entrenado que sea capaz
de detectar oportunamente estas complicaciones
Le sigue en frecuencia a los problemas mecnicos.
Puede ocurrir durante la intubacin (trauma,
aspiracin de contenido gstrico, arritmias,, monointubacion bronquial.), durante la VM propiamente
tal (malposicin u obstruccin del tubo, extubacin
accidental, etc.) o posterior a la extubacin
(compromiso de los reflejos de la va area y
secuelas laringotraqueales principalmente).
Ocurre en hasta ms del 60% (habitualmente 30%)
de los pacientes con VM prolongada, con una
mortalidad entre 50 y 80%. Es importante recordar
que la alteracin del clearence mucociliar debido a la
invasin del tubo endotraqueal y la aspiracin del
contenido nasofarngeo. El diagnstico es complejo y
se basa en tres aspectos clnicos: signos de sepsis
(taquicardia,
fiebre,
leucocitosis),
desgarro
purulento, y Rx Trax con una sombra pulmonar
compatible y persistente en el tiempo. Se ha
demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las
unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y va
area colonizada por grmenes Gram (-), Gram (+) y
hongos, siendo los principales patgenos en la
41

en

neumona nosocomial.

Trauma sistema
pulmonar:
Barotrauma y
Volutrauma

Complicacin de la VM que tiene una prevalencia de


10%-35%.
El barotrauma engloba una serie de patologas

(enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutneo,


pneumomediastino,
pneumoperitoneo
y
pneumotrax) que tienen en comn la presencia de
aire fuera de las vas areas.
Si bien se ha asociado a un aumento en las
presiones de va area, uso de PEEP y disminucin
con ciertos modos de VM, no hay nivel de presin o
modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir,
por lo que se debe vigilar cualquier desadaptacin
del paciente, aumento en las presiones de va area
o hipoxia
El volutrauma por su parte ocurre mediante la
sobredistensin alveolar producto de volmenes
corrientes elevados provocando dao de la pared
alveolar y provocando reacciones inflamatorias
locales hasta sistmicas, tal cual el barotrauma.

Considerar no usar presiones inspiratorias sobre 30 cm H 2O


prolongadamente como tambin Volumen corriente mayores a 10
ml/kg peso ideal y/o segn estado patolgico

42

b) Alteraciones grficas habituales en VM

I) Tiempo inspiratorio insuficiente

II) Tiempo inspiratorio insuficiente

43

III) Los esfuerzos inspiratorios del paciente


( 1 y 2); producen el inicio de una ventilacin
mecnica (trigger). Tal vez, el flujo
inspiratorio de la ventilacin mecnica
liberada, resulte inadecuado para satisfacer
las demandas inspiratorias del paciente y
como resultado, el mismo intente iniciar
nuevas ventilaciones espontaneas mientras
el volumen tidal es liberado por el
ventilador, flecha 3. De esto resulta una
disminucin transitoria (inflexin) en el trazo
de las presiones en la va area

IV) Desadaptacin al VM por flujo inspiratorio


insuficiente (re-esfuerzo inspiratorio, 2ble
trigger)

V)

Obstruccin va
area
A: leve B: severa

broncoespasmo)

(secreciones,

Otros modalidades promisorias


22.Nuevas modalidades en ventilacin mecnica
a) VAFO: Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria
La ventilacin de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilacin mecnica
que se caracteriza por utilizar pequeos volmenes corrientes a una frecuencia
respiratoria elevada, disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma
El aparato de VAFO genera ondas oscilatorias depresin que son de alta amplitud a nivel
proximal, pero que se atenan por las fuerzas resistivas del circuito y las fuerzas
conductivas de la va area.
El volumen minuto es eficaz gracias a la utilizacin de frecuencias respiratorias muy
altas y la existencia de un sistema de espiracin activa que dismiunuye el riesgo de
atrapamiento de aire (Auto peep)

44

VAFO utiliza Vt bajos


(1-2 ml/kg peso ideal)
a una alta frecuencia,
suprafisiolgica de
180-900 ciclos/minuto

b) NAVA: Ventilacin Asistida Ajustada Neuronalmente


La ventilacin asistida ajustada neuronalmente (NAVA) es un nuevo modo de
ventilacin mecnica asistida basado en la utilizacin de la seal obtenida de actividad
elctrica diafragmtica (Edi) para el control del ventilador. La Edi representa
directamente el impulso ventilatorio central y refleja la duracin y la intensidad con que
el paciente desea ventilar. Durante la NAVA la asistencia inspiratoria mecnica se inicia
en el momento en que el centro respiratorio lo demanda, y el disparo es independiente
de cualquier componente neumtico. Durante la inspiracin, la presin suministrada es
proporcional a la Edi y la presurizacin inspiratoria cesa cuando la activacin neural del
diafragma comienza a disminuir tras alcanzar un valor mximo. Asi, NAVA podra mejorar
la interaccin con el VM y la descarga muscular efectiva en comparacin a otros tipos de
ventilacin mecnica.

23.Ventilacin Mecnica No Invasiva


La VMNI es un tipo de soporte respiratorio mecnico que no requiere intervencin
invasiva para poder funcionar y lograr sus efectos.
a) Indicaciones VMNI
-

Necesidad de asistencia respiratoria


Reversibilidad potencial cuadro respiratorio
Taquipnea
pH < 7,35 por acidosis de origen respiratorio
PaCO2 < 45 mm Hg
PaO2/FiO2 < 200
Signos trabajo respiratorio (Musculatura accesoria, respiracin
paradojal, taquipnea, taquipnea)

45

b)

Contraindicaciones

- Excesivas secreciones ( paciente broncorreico) (contraindicacin


relativa)
- Agitacin o incapacidad para cooperar ( contraindicacin relativa)
- Ciruga de va area reciente
- Paciente con paro cardiorespiratorio (contraindicacin absoluta)
- Inestabilidad hemodinmica (contraindicacin relativa)
- Incapacidad para proteger va area:
Disfagia severa (contraindicacin absoluta)
Disfagia leve- moderada (contraindicacin relativa)
-

Inadaptabilidad a mscara

Lo ms fundamental respecto a la aplicacin de VNI, es aparte de cumplir criterios, es la


precocidad de su uso antes de la falla respiratoria en pacientes que potencialmente
puedan desarrollarla.

c)
I.
II.
III.
IV.

Cuadros clnicos con amplio respaldo para uso VMNI

EPOC exacerbado
Weaning en EPOC
Edema Pulmonar Cardiognico
Inmunocomprometidos
Otros cuadros con uso frecuente

i.
ii.
iii.

Patologas neuromusculares
Asma
SAOS
d) Factores de riesgo para VNI

Factores de riesgo para falla


VNI pacientes hipercpnicos
Bajo score neurolgico (GSC < 11)
Taquipnea > 35
pH < 7.25
APACHE > 29
Tipo de respiracin
Adentado
Excesiva fuga area

Factores de riesgo para falla


VNI pacientes hipoxmicos
Diagnstico SDRA o neumona
Edad > 40
Hipotensin (presin sistlica < 90
mm hg)
Acidosis metablica ( pH < 7.25)
PaFi < 200
SAPS II > 24
Pacientes que en la 1 hora con
46

VNI no logran PaFi > 175


Agitacin psicomotora
Secreciones excesivas
Mala tolerancia
Mala adherencia a la terapia
Sin reversibilidad despus de 2 hrs
de uso de VNI (pH, taquipnea,
hipercapnia)

24. Modos de VNI ms usados


a) CPAP (Continous positive airway pressure)
Como ya se explic anteriormente, no es un modo en s, ms bien un nivel basal
de soporte, que funciona mediante un flujo constante de aire hacia la va ara, a
diferencia del PEEP que produce presin contra la exhalacin en VMI. Su utilidad
radica en la posibilidad de mantener una ptima capacidad residual funcional en el
pulmn, evitando el desreclutamiento alveolar y aumentando la compliance
pulmonar. El Vt y la frecuencia respiratoria son controlados por el paciente. Su uso
es frecuente en SAOS y Edema pulmonar cardiogenico agudo

Modalidad
Variable
control
Trigger
Limitacin
Ciclaje

Espontneo
Presin
Flujo/Presin
Presin
Paciente

b) Bi-Level
Es un modo anlogo cualitativamente, no asi cuantitativamente al PEEP+PSV
usado en VMI. La presin de soporte es la resultante entre el IPAP (inspiratory
positve airway pressure) y la EPAP (espiratory positive airway pressure). Su funcin
es otorgar un Volumen Corriente adecuado al paciente, mejorar la ventilacin y la
oxigenacin.
Su uso es frecuente en patologas neuromusculares, insuficiencia cardiaca, EPOC.
MODOS
VARIABLE
CONTROL
TRIGGER
LIMITACION
CICLAJE

S
espontaneo
PRESION
FLUJO/PRESION
PRESION
PRESION

o S/T
tiempo
PRESION

espontaneo

FLUJO/PRESION/TIEMPO
PRESION
PRESION/TIEMPO
47

c) AVAPS (Presin soporte con volumen promedio asegurado)


Es una variante del Bilevel que tiene como caracterstica el entregar al paciente un
volumen corriente determinado de forma asegurada en caso de variaciones en la
complianza/resistencia del sistema pulmonar, mediante 2 niveles de IPAP , uno
mnimo que ser 4 cm H2O mayor a la EPAP fijada, y un IPAP mximo que variar
desde el IPAP mnimo fijado hasta 30 cm H2O
Presion
Volumen

Grfica Presion/tiempo y Volumen/tiempo en AVAPS

25.Interfaces: caractersticas

48

26.Propuesta de uso de VNI

27. Cmo ventilar al paciente critico?


Si bien no existen recetas para ventilar a los pacientes crticos, existen protocolos que se
hacen necesarios a la hora de ventilar al paciente crtico. Estos protocolos describen que
cualquiera sea el tipo de ventilacin, esta debe ser SIEMPRE protectora para el pulmn y
corazn, siendo de necesario que la parte de pulmon sano no sea sometida una
sobredistencion.
a) Ventilacin protectora:
- Se debe limitar el volumen corriente de acuerdo a la talla del paciente (ver ficha
anexa), no porque un paciente mueva mas volumen corriente quiere decir que su
ventilacin o intercambio mejor.
- Si los gases muestran un aumento de la presin de CO 2, Se debe conocer el origen
de esta, Si es una acidosis respiratoria no se debe generar una alarma, ya que en
la ventilacin mecnica se puede permitir un hipercapnia a favor de una correcta
oxigenacin, pero si la acidosis es de tipo metabolica es necesario que se revise si
se esta corrigiendo esta, sino se debe avisar al mdico de la unidad.
- Llevar al paciente a CPT a la fuerza no posee ningn beneficio para la funcin
pulmonar, ya que si el paciente posee una zona de intercambio menor en el
pulmon, dada por un distress, edeme pulmonar, atelectasia, etc. Este volumen

49

generara un presin que elevara la presin plateau por sobre 35 CmH2o, lo que de
seguro generara una sobredistencion pulmonar.
En adultos no a sido demostrado el beneficio de la ventilacin de alta frecuencia,
es mas este tipo de ventilacin realizado de mala manera generan mayor cantidad
de atelectrauma.
El uso de PEEP mayores a 10 se hacen necesarios en paciente con una hipoxemia
refractaria, ya que no hay una indicacin real para pacientes que posean
enfermedades de ocupacin alveolar ya que el PEEP no abrir las zonas con
ocupacin sino que generara un sobredistencionen las zonas que un se encuentran
reclutables en el pulmon.
Por ltimo, en enfermedades cardiacas las cuales cursan con un problema de la
cmara izquierda el uso de PEEP se ha demostrado como un agente benfico, ya
que nivela la precarga con la postcarga, en cambio en una falla de la cmara
derecha el PEEP genera una disminucin de la precarga, con una generacin de
HTA pulmonar y un deterioro en la fraccin de eyeccin.

b) Potencial de reclutamiento:
- Es la capacidad de poder reclutar mas unidades alveolares con el uso de presin
positiva, cabe sealar que en un paciente sano el potencial de reclutamiento es 0 y
que en un paciente con SDRA, por mas que aplique presin positiva no se van a
reclutar mas unidades alveolares ya que primero de existir un proceso fisiolgico,
guiado por macrfagos y el sistema inmune para que la ocupacin alveolar sea
resuelta.
- En casos de hipoxemia, donde se ve zonas pulmonares que estn con una
ocupacin difusa, signos de colapso alveolar, podemos realizar maniobras de
reclutamiento, las cuales consisten en subir el PEEP a 40 cmH2O por 40
segundos y posterior a eso ventilar el pulmn a 4 6 ml por kilo de peso
ideal, con un PEEP de 10 si observamos un aumento de la ventilacin y un
aumento de la saturacin podemos ver que el paciente posea un potencial de
reclutamiento positivo y que se logro abrir algunas zonas del pulmn.
- Este potencial de reclutamiento mejora la PaFi, Baja los niveles de CO2 y mejora la
mecnica ventilatoria.

28.1 Seleccin de volumen corriente (Vt)


en relacin al peso ideal en varones
TALLA
(cm)
150
152
153
154
155
156
157
158
159

PESO IDEAL
(kg)
47,8
49,6
50,5
51,5
52,4
53,3
54,2
55,1
56,0

Vt (ml)
4 ml/kg

Vt (ml)
6 ml/kg

Vt (ml)
8 ml/kg

Vt (ml)
10 ml/kg

191
199
202
206
209
213
217
220
224

287
298
303
309
314
320
325
331
336

383
397
404
412
419
426
433
441
448

478
496
505
515
524
533
542
551
560

50

160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190

56,9
57,8
58,7
59,6
60,6
61,5
62,4
63,3
64,2
65,1
66,0
66,9
67,8
68,7
69,7
70,6
71,5
72,4
73,3
74,2
75,1
76,0
76,9
77,8
78,8
79,7
80,6
81,5
82,4
83,3
84,2

228
231
235
239
242
246
250
253
257
260
264
268
271
275
279
282
286
290
293
297
300
304
308
311
315
319
322
326
330
333
337

341
347
352
358
363
369
374
380
385
391
396
402
407
412
418
423
429
434
440
445
451
456
462
467
473
478
483
489
494
500
505

Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg

455
463
470
477
484
492
499
506
514
521
528
535
543
550
557
565
572
579
586
594
601
608
615
623
630
637
645
652
659
666
674

569
578
587
596
606
615
624
633
642
651
660
669
678
687
697
706
715
724
733
742
751
760
769
778
788
797
806
815
824
833
842

Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10


ml/kg
Si presin distensin (Pmes PEEP) >
20, disminuya Vt

Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg

28.2 Seleccin de volumen corriente (Vt)


en relacin a peso ideal en mujeres.
TALLA
(cm)
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154

PESO IDEAL
(kg)
38,8
39,7
40,6
41,5
42,4
43,3
44,2
45,1
46,0
47,0

Vt (ml)
4 ml/kg

Vt (ml)
6 ml/kg

Vt (ml)
8 ml/kg

Vt (ml)
10 ml/kg

155
159
162
166
170
173
177
181
184
188

233
238
244
249
254
260
265
271
276
282

310
317
325
332
339
347
354
361
368
376

388
397
406
415
424
433
442
451
460
470

51

155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185

47,9
48,8
49,7
50,6
51,5
52,4
53,3
54,2
55,1
56,1
57,0
57,9
58,8
59,7
60,6
61,5
62,4
63,3
64,2
65,2
66,1
67,0
67,9
68,8
69,7
70,6
71,5
72,4
73,3
74,3
75,2

191
195
199
202
206
210
213
217
221
224
228
232
235
239
242
246
250
253
257
261
264
268
272
275
279
282
286
290
293
297
301

287
293
298
304
309
314
320
325
331
336
342
347
353
358
364
369
375
380
385
391
396
402
407
413
418
424
429
435
440
446
451

383
390
397
405
412
419
427
434
441
448
456
463
470
478
485
492
499
507
514
521
529
536
543
550
558
565
572
579
587
594
601

479
488
497
506
515
524
533
542
551
561
570
579
588
597
606
615
624
633
642
652
661
670
679
688
697
706
715
724
733
743
752

*Peso ideal mujeres = 45,5 + 0,91 (altura (cm) 152,4)


Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg
Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10
ml/kg
Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg
Si presin distensin (Pmes-PEEP) >
20, disminuya Vt

29.Estrategia Ventilatoria de mximo Reclutamiento


Open lung Ventilation
Usada principalmente el pacientes con hipoxemia refractaria, donde el pulmn se
encuentre ventilable sin signos de distress u edema pulmonar.
Cursa con PaFi menor a 100, disminucin de la CRF.
Se debe:
- No entrar en pnico
- Aplicar la mejor evidencia (Protocolos de mximo reclutamiento, LOV study 2008)
- Limite el volumen corriente
- Uso tcnicas paralelas, Prono, relajacin muscular, bloqueo neuromuscular.
Algoritmo del uso de LOV:
52

1) VM-> - 6-9 Ml/Kg


- PEEP 5-10
- Fr para normocapnia
2) Pafi < 200 -> - Protocolo SDRA NET
- 6-8 ml/Kg
3) PaFi < 150 100 -> - Bloqueo NM.
- Protocolo de alto PEEP o max reclutamiento.
- Realizar maniobra de reclutamiento Best PEEP.
- Utilizar el PEEP de acuerdo a la tabla.

30. Trastornos Ventilacin/ Perfusin


-

Cabe recordar que la relacin V/Q ideal es 0.8, ubicada en la zona 2 de west. Ah
encontramos una ventilacin alta, con los alveolos pre insuflados y con gran
capacidad de expansin en una inspiracin, adems la perfusin es buena ya que
por la columna de agua tiende a pasar ms sangre por estos capilares que por los
de la zona 1 west.
Los trastornos se puede agrupar de la siguiente forma:
V/Q Baja: Hay un perfusin mayor y una muy baja ventilacin; esto ocurre por
aumento en el retorno venoso, aumentos regionales de la perfusin y/o aumentos
regionales de la movilidad torcica.
V/Q Alta: Existe una perfusin pobre con una gran ventilacin; Ocurre en casos de
aumento del espacio muerto, vasoconstriccin pulmonar, shock.
Shunt: Existe perfusin pero no ventilacin; Ocurre en asfixia, ocupacin alveolar,
edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias.

53

Generacion de espacio muerto: Existe ventilacin sin perfusin; ocurren en


casos donde hay tromboembolimo pulmonar.

Grafica de las zonas pulmonares de west.

Cuando existe uso de ventilacin mecnica se genera una alteracin en la relacin


V/Q, ya que el aire
Ingresa en forma pasiva, por lo cual se dirige a las zonas de menor resistencia (zona
apical) dejando las zonas ms basales sin entrada de aire, adems el diafragma al no
excursionar limita las zonas que son capaces de generar intercambio.

31. Protocolo Weanning HGGB


Algoritmo protocolizado para el proceso de weanning:

54

Segn las consideraciones del flujograma anterior se propone el siguiente


protocolo
Evaluacin en la maana y tarde de todos los pacientes con soporte de VM, en
bsqueda de potenciales candidatos para el proceso de weaning.
Aquellos pacientes que cumplan los criterios de resolucin de la insuficiencia
respiratoria (pg. 52), sern puestos a prueba en Tubo T (con soporte de O 2
hacia el tubo) por 30-60 minutos y eventualmente extubados en caso de tolerar
la prueba.
En caso de presentar intolerancia a la prueba (revisar parmetros de falla),
reconectar al VM en el modo que garantice mayor comodidad al paciente, con
Vt > 5 ml/kg y Fr < 35 rpm, con IRRS calculado < 100, todo esto por un periodo
de 24 horas, sugirindose el modo ms espontneo posible (idealmente
CPAP/PSV). Cautelar que la sedacin no sobrepase Ramsay 3.
55

Pasada ya las 24 hrs. Retomar prueba en Tubo T, considerando exitosa la


prueba al superar los 60-120 minutos. Opcionalmente, realizar prueba con VM
(Brochard), en modo CPAP/PSV con 5-7 cm H 2O y 5-7 cm H2O respectivamente
por 120 minutos.
Aquellos que fallasen la prueba en Tubo T, medir Pimx una vez al da
Aquellos usuarios de VM superior a 7 das con diagnstico de EPOC o
Insuficiencia Cardiaca Congestiva, que hayan fallado una prueba de ventilacin
espontnea, son potenciales candidatos al uso de VMNI post-extubacin

32. Desconexin Progresiva


Protocolo de 8 das.

56

a) Criterios de Reversin de la
realizacin de prueba en Tubo T

1)
Oxigenacin
< 8 cm H2O

Insuficiencia

respiratoria

PaO2/FiO2 > 150 con PEEP

2)
Ventilacin
pH >7,3, Vt 5 ml/kg, Fr
<35 , IRRS <101 con CPAP 5 cm H 2O o Peep/PS
con 5/8 cm H2O respectivamente
3)

Nivel Conciencia

Glasgow > 11

4)
Estabilidad Hemodinmica
PA sistlica >
90 mm Hg con bajas dosis de DV, ausencia de
arritmias complejas o angina inestable
5)
Control infeccin y anemia
y Hb > 8 g/dL

T axilar < 38

6)
Otros : Pimx >20 cm H2O, Pemx >40 cm
H2O,
P0,1 < 6 cm H 2O, Pa O2/Fi
O2 > 200

b)

Parmetros De Falla
Fr > 35.
Volumen corriente < 5ml/kg
SatO2 < 90% por ms de 30 seg.
FC > 140 ppm o aumento del 20% de su basal.
P Sistlica > 180 o < 90 mm Hg
Alteracin estado conciencia: Somnolencia, agitacin o
ansiedad
Sudoracin, diaforesis
Trabajo respiratorio: Tiraje intercostal, musculatura
accesoria, movimiento paradojal abdominal
57

El weaning como proceso, sobrepasa al simple hecho de retirar la asistencia del


VM, ya que este debe tener una duracin sobre 48 hrs (diferenciando la VM protectora
en pacientes sedados post ciruga)
Se puede clasificar:
1) Weaning Simple, donde se realiza una PVE, la que es exitosa (70% casos)
2) Weaning dificultoso, donde hay 2 o ms PVE fallidas en 2 o ms das
consecutivos, con extubacin dentro de 7 das desde la primera PVE (15% casos)
3) Weaning prolongado donde hay 2 o ms PVE fallidas en 2 o ms das
consecutivos, con extubacin posterior a los 7 das desde la primera PVE
4) Weaning en progreso corresponde a la transicin entre el destete (cualquiera de
los anteriores) del VM hasta la independencia respiratoria del paciente,
considerando aqu el uso de VMNI

33. Tcnicas Kinesicas


La KTR y sus efectos benficos sobre el rbol traqueobronquial, es una eleccin
importante para favorecer el TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstruccin
bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias
intrnsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vas areas.
Tradicionalmente las tcnicas utilizadas en KTR se clasifican de la siguiente
manera:
- tcnicas de desobstruccin bronquial o de permeabilizacin de la vas area
- tcnicas de re-expansin pulmonar o ventilatorias
Segn el Consenso de Lyon (1994) las tcnicas se clasifican:
- La gravedad
- Las ondas de choque
- La compresin del gas.
Dentro de las tcnicas que ocupan la GRAVEDAD tenemos:
Drenaje postural
Posicionamiento.
Las tcnicas que ocupan COMPRESION DE GAS ocupan la modulacin del flujo de aire,
o sea, flujos altos y rpidos y flujos bajos:
TEF (tcnica de espiracin forzada)
DA (drenaje autgeno)
ELTGOL: espiracin lenta total con glotis abierta en decbito lateral.
58

PRESIONES

Dentro de las tcnicas que ocupan las ONDAS DE CHOQUE se encuentras:


Vibraciones
Percusiones

34. Tcnicas Influenciadas Por La Gravedad


a) POSICIONAMIENTO: Consiste en girar el tronco sobre su eje, o modificar la
posicin del paciente con los objetivos de:
Mejorar la expansin pulmonar y la oxigenacin arterial, variando desde los
decbitos laterales a prono.
Favorecer y optimizar la relacin ventilacin/perfusin.
Los pacientes deben rotar por sus medios o con asistencia del personal del
equipo de salud.
Actualmente se usa que en patologas unilaterales, por ejemplo un drenaje pleural, una
atelectasia lobular, izquierda o derecha; se utiliza el posicionamiento lateral en donde el
pulmn que tiene la patologa se deja NO DEPENDIENTE, (en decbito lateral, el pulmn
dependiente es el que est contra la gravedad y se ubica abajo y el no dependiente es el
que est ms lejos de la cama o arriba). Se utiliza la tcnica pulmn enfermo arriba o
sano abajo,
Cuando ponemos un pulmn enfermo arriba:
Se mejora la V/Q, la perfusin es mejor en el pulmn dependiente,
Ventila ms el pulmn dependiente tambin, (porque la cpula del diafragma
tiene mayor excursin) y
Protegemos el alveolo en el no dependiente (por el volumen pre inspiratorio
debido a las diferencias de presiones).

59

b) DRENAJE BRONQUIAL: Tiene como objetivo utilizar la gravedad para poder


movilizar mejor las secreciones de reas especficas del pulmn verticalizando el
bronquio segmentario o lobar.
A pesar de tener muchas indicaciones, esta tcnica es muy antigua y ya no se utiliza
mucho.
En los nios las secreciones drenan contra la gravedad.
Principales complicaciones
Desaturacin temporal, que puede ser grave si el paciente no est bien posicionado.
Aumento de la demanda metablica.
Disminucin de los volmenes pulmonares.
Hipotensin en pacientes hemodinmicamente inestables.
Contraindicaciones (Cristancho, W. 2003)
1. Para la posicin de Trendelemburg
-Pacientes con hipertensin endocraneana, patologas del SNC y en estados
hemodinmicos marginales.
-Pacientes con patologa de columna vertebral y/o paciente politraumatizado.
-No realizarla en paciente ha recibido alimentacin enteral durante las 2 horas previas al
procedimiento.
-No realizarla en el recin nacido.
-Como la posicin compromete la mecnica diafragmtica,.
-Paciente con trax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar,
derrame pleural, obstruccin de la VA superior y broncoespasmo, debido a que la
dificultad respiratoria puede agravarse.
-Tampoco en paciente con reflujo gastroesofgico.

2. Para la posicin prono:


-Pacientes con trax inestable, crisis asmtica, lesin vertebral y/o medular, quemaduras
de la cara anterior del trax y fracturas de pelvis.
-Paciente politraumatizado, en general traumas.
-Puede producirse lesin del mun umbilical en el recin nacido.
3. Para el decbito lateral
-Debe procederse con precaucin en el paciente con trax inestable.
-Si existe lesin vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.

35. Tcnicas De Ondas De Choque


1) Percusiones:, Necesitamos de 25 a 35 hertz para poder movilizar secreciones de
la pared bronquial y nuestras solo realizan de 1 a 8 hz.
La maniobra de percusin tiene como objetivos principales (Cristancho, W. 2003):
-Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de
la va area.
60

-Promover el desalojo de tapones de moco.


-Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas.
Van derSchansy col., concluyen que las percusiones manuales son RELATIVAMENTE
INEFECTIVAS en pacientes con obstruccin crnica del flujo areo estable, pero puede
ser til cuando el paciente no tiene una tos productiva y no puede asumir la posicin
apropiada de drenaje bronquial.
2) Vibraciones: Aplicacin de ondas vibratorias que van desde los 3 a 75 hertz sobre
la caja torcica durante la FASE ESPIRATORIA o al final de sta. La razn de que se
apliquen en la fase espiratoria es porque se necesita eliminar secreciones,
movilizar secreciones y llevarlas a una via area ms proximal en donde puedan
ser eliminadas por la tos, por eso es tan importante la TOS, las tcnicas harn que
el paciente tosa y si no puede ser la tos se aspira. Algunos autores suelen llamarla
ACELERACION DEL FLUJO ESPIRATRIO.

Limitaciones:
Fatiga del fisioterapeuta:
Maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante perodos prolongados
puesto que ella exige una contraccin "casi tetnica" de los miembros
superiores.
Los vibradores mecnicos resuelven esta limitacin.
La frecuencia mnima de vibracin oscila entre 4 y 25 hertz. Cifras difciles de
conseguir manualmente. Los vibradores mecnicos pueden alcanzar hasta 60
hertz resolviendo la limitacin.

36. Tcnicas Kinsicas De Compresin De Gas


a) Tos: La tos es una espiracin forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de
defensa del aparato respiratorio.
Es utilizada para expulsar del rbol traqueobronquial proximal (que estn en va area
central) el exceso de moco, partculas inhaladas y, en general, todo material indeseable
del rbol respiratorio.
Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria (tos dirigida)
(Postiaux, 2000).
Reflejos expulsivos: TOS
La TOS puede ser desencadenada por estmulos irritativos en nariz, trquea y
bronquios, a travs de receptores epiteliales.
LA EFECTIVIDAD DE LA TOS DEPENDE DE LA PRESIN INTRAPLEURAL
ALCANZADA Y DE LA PROFUNDIDAD DE LA INSPIRACIN FORZADA
PRECEDENTE.

61

a) Tos Dirigida (TD) :Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando

se le pide a aquel paciente capaz de cooperar.


Se basa en el principio de un aumento de la velocidad de las partculas de aire en el
segmento con flujo limitado que resulta de la existencia del punto de igual presin sobre
el trayecto bronquial (Postiaux, 2000).
La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mnimo, con una
presin no menor a 60 cmH20.
Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las vas respiratorias proximales
hasta la 8va 9na generacin bronquial.
b) Tos Provocada (TP):Se trata de una tos inducida por estimulacin de los
mecanorreceptores situados en la pared de la trquea extratorcica (mecanismo
de tos refleja).
Indicaciones de la Tos:
Acumulacin de secreciones proximales objetivadas.
En el bebe y en el nio pequeo cualquiera sea la etiologa de la acumulacin
de secreciones
Efectos secundarios:
Trauma larngeo
Aplastamiento epigltico
Riesgo de ruptura alveolar
Riesgo de fractura costal (osteoporosis)
Aumento de la presin arterial
Aumento de la presin intracraneana
Contraindicaciones:
T.E.C
Maniobra de valsalva que aumenta la presin intrabdominal entonces la
intratorcica es menor.
Hernia abdominal
Neumotrax no drenado
Nio con vomito reflejo de vmito sistemtico
Afecciones larngeas (estridor larngeo es seal de estrechamiento).
-

b)_Presin Espiratoria: Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del trax
o abdomen o toracoabdominal, con la FINALIDAD DE AUMENTAR EL FLUJO ESPIRATORIO.
La mano se aplica sobre el trax respetando la movilidad costal.
62

A nivel abdominal la mano se apoya en sentido ceflico para la ascensin del diafragma
o por detrs para retener la masa abdominal.
Objetivos de las compresiones torcicas:
Permite incrementar la presin intratorcica para favorecer la tos
Aumentar los volmenes pulmonares en fase espiratoria y el tiempo espiratorio.
Incrementar los flujos espiratorios.
Contraindicaciones:
La realizacin de la maniobra de compresin del trax est contraindicada en:
Osteoporosis y/o osteomielitis costal
Quemaduras y/o lesiones cutneas
Trax inestable
Enfisema subcutneo
Hemoptisis
PRECAUCIN EN SUJETOS CON TUBOS DE DRENAJE. PACIENTES CON BRONCOESPASMO
LA COMPRESIN INCREMENTE LA PRESIN ALREDEDOR DE LA VA AREA
FAVORECIENDO EL COLAPSO BRONQUIAL.

c)_Tcnica De Espiracin Forzada (Tef o Huff) O Aceleracin Del Flujo


Espiratorio (Afe):
Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar
(OJAL ALTO), obtenida gracias a la contraccin enrgica de los msculos espiratorios,
esencialmente los abdominales.
OBJETIVO: poner en mximo estiramiento los msculos inspiratorios (por eso se hace la
inspiracin primero), para que se ponga en tensin el diafragma que se contrae hacia
abajo y luego en la espiracin la cpula del diafragma tendr ms excursin..
Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones diafragmticas y relajacin.
Mecanismo de limpieza de alta presin, que facilita el clearencebronquial.
Tcnica de ejecucin
Inicialmente el paciente realiza una inspiracin lenta y profunda mediante patrn
diafragmtico (para lo cual ha sido previamente instruido).
Esta fase se realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del
pulmn puesto que si se ejecuta de manera rpida se privilegia la ventilacin en las
zonas elevadas.
Se realiza profundamente por tres razones:
IMPONER UN MXIMO ESTIRAMIENTO A LOS MSCULOS accesorios de la
espiracin lo cual potencia su contraccin en fase espiratoria.
AUMENTAR LA FUERZA DE RETROCESO ELSTICO del pulmn el cual se
incrementa a volmenes pulmonares altos.
AUMENTAR LA TRACCIN RADIAL sobre los bronquios, la cual dilata los
conductos y minimiza la resistencia de las vas areas durante al espiracin
subsiguiente.
d)_Espiracin Lenta
Las tcnicas espiratorias lentas son de reciente aparicin y han sido propuestas por 2
grupos de estudios belgas:
63

Potiauxy col, en lo que respecta a la ELPr y la ETGOL


Equipo de Zeepreventoriumy col para el drenaje autognico DA.
Fundamentos: Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son ptimas en las
vas respiratorias distales, e incluso en las perifricas, regin ms sensible que las vas
areas proximales, en las cuales la acumulacin no es, la mayora de las veces, ms que
la manifestacin remota de una afeccin distal.
Modo de accin de las espiraciones lentas en el proceso de limpieza bronquial
(Postiaux2000)
Interaccin gas-lquido: ayuda a movilizar las secreciones de la va area.
Accin de cizallamiento en las vas respiratorias distales.
Efectos de interaccin gas-liquido incluso con dbitos espirados dbiles y no se
limitan a los dbitos elevados, resultando eficaces sobre todo en las vas
respiratorias proximales.
Flujo vortical (flujo organizado en remolinos)
La hiperventilacin (regional) produce una estimulacin nerviosa simptica que
PRODUCE TASAS ELEVADAS DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES.
ES IMPORTANTE SABER:
Se comienza en Capacidad Residual Funcional , es decir, parte de una espiracin
normal.
Despus se contina hasta el Volumen Residual
e)_Espiracin Lenta Total Glotis Abierta En Decbito Lateral (Eltgol)
-

La espiracin lenta total con glotis abierta en decbito lateral (DL), utiliza el incremento
del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde va area distal hacia la trquea
Comienza en CRF
Contina hasta volumen residual
Se debe tener la precaucin de situar la regin con la acumulacin de
secreciones, localizada gracias a la deteccin durante la auscultacin, en el lado
del plano de apoyo, es decir, en infralateral.
Fundamento: ELTGOL es una espiracin lenta y una tcnica activo-asistida o activa. Se
basa en dos hiptesis:
1. Movilizacin contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decbito lateral,
basndose en la fisiologa de la ventilacin y en la respiracin de las regiones
dependientes en DL.
2. Depuracin efectiva de las secreciones que ocupan el rbol respiratorio distal y
perifrico por medio de las tcnicas de espiracin lenta.
MODO DE APLICACIN:
Paciente decbito lateral
Klgo por detrs del paciente con una mano en el trax y otra en el abdomen
Se le pide al paciente que tome aire y bote por la boca porque es con glotis
abierta.
Una mano va hacia abajo (la del torax) y la que esta en la zona abdominal va
hacia arriba (ambas hacen presiones).
f)_Espiracin Lenta Prolongada (Elpr)
64

La ELP res una tcnica pasiva de ayuda espiratoria, obtenida por medio de una presin
manual toraco abdominal lenta que se inicia al final de una espiracin espontnea y
continua hasta volumen residual.
NO necesita posicionamiento pero se puede hacer en supino.
Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiracin normal a
la que no hace ms que prolongar y completar (Postiaux, 2000)
Fundamento: ELPr busca la MEJORA DE LA DESINSUFLACIN PULMONAR, gracias a un
tiempo espiratorio prolongado (trabajo en el VRE) evitando la aparicin de una zona de
estrechamiento bronquial, como se observa en las tcnicas de espiracin forzadas (TEF)
con el riesgo de secuestro de aire que suponen. El efecto que aqu se busca es la
depuracin preferente de la periferia broncopulmonar obtenida por las espiraciones
lentas.
El lugar de accin sistemtica de la ELPrse sita en las 5 O 6 PRIMERAS GENERACIONES
bronquiales del beb. Sin embargo, se ha podido observar una accin ocasional en la
periferia del aparato respiratorio.
MODO DE APLICACIN:
No necesita posicionamiento pero se puede hacer en decbito supino.
Se le pide al paciente que tome aire y bote lento
Terapeuta coloca una mano en el trax y otra sobre el abdomen en nios
pequeos.

37 . Tcnicas Kinsicas Respiratorias Instrumentales


1.Tcnicas Que Utilizan Pep
Las tcnicas que utilizan PEP son 2:
a) PEP baja presin: (5 -20 CmH2O).
b) PEP alta presin: (25-102 CmH2O). Suelen ser alcanzados con maniobras de
espiracin forzada.
Fundamento: El beneficio terico de la terapia PEP es la CAPACIDAD DE MEJORAR Y
PROMOVER LA LIMPIEZA DE MOCO mediante la prevencin del colapso las vas
respiratorias por colocacin de presin intratorcica distal a las secreciones retenidas
La ventaja del PEP:
Adecuados para la auto-administracin despus de recibir instrucciones
apropiadas.
Simplicidad de estos dispositivos mejora la aceptacin del paciente.
Adecuados para el tratamiento en el hogar.
Las vlvulas de presin espiratoria positiva estn clasificadas en dos grandes tipos: los
resistores de flujo y los resistores de umbral.
Resistor de flujo produce presin imponiendo una resistencia ajustable de orificio al
valor de flujo exhalado. La presin vara directamente con la resistencia y el flujo. Los
65

dispositivos de este tipo consisten en una vlvula unidireccional conectada a una


boquilla o a una mscara facial (Peepmask).
Resistor de umbral provee presin independiente del flujo espiratorio. Los dispositivos
de este tipo ejercen presin como fuerza sobre el rea de superficie, a travs por
ejemplo, de una compresin de resortes.
.
a. Peep Mask: La presin positiva espiratoria se obtiene por medio de una mscara
que incluye una vlvula unidireccional no resistiva inspiratoria y un freno calibrado
sobre la salida espiratoria que se puede intercambiar.
El freno espiratorio se comprime de una seleccin de varios tubos de dimetros
variable.
Se puede interponer un manmetro entre el tubo y la mscara para poder medir la
presin producida en las vas respiratorias.
Fundamento: La eficacia de esta tcnica se apoya en la disminucin relativa de la
resistencia al flujo en los circuitos de ventilacin colateral.
Indicaciones de peepmask:
Tratamiento de Atelectasias postoperatorias
Acumulacin de secreciones en enfermedades como Fibrosis Qustica.
-

Mscarilla
Vlvula resistora PEP

b. Terapia Oscilatoria Pep (Opep): Combina la terapia tpica PEP con vibraciones y

oscilaciones en las vas areas.


Existen tres tipos de dispositivos de ese tipo:
1. Flutter
2. Quake
3. Acapella
La Terapia oscilatoria PEP facilita la eliminacin de secreciones ya que disminuye
propiedad visco-elstica o reologicas.
I.
Flutter-Vrp 1
Se basa en presin positiva espiratoria arrtmica, lo que significa que hay una oscilacin
de los flujos y adems se transmite presin positiva y se aceleran los flujos para poder
remover las secreciones.
Su caracterstica principal es la CAPACIDAD DE GENERAR UNA ONDA VIBRATORIA
DENTRO DE LA VA AREA, FACILITANDO LA MOVILIZACIN DE SECRECIONES. Hace que
los pacientes tosan.
Indicaciones:

66

Acumulacin de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar y en


las que se sospecha una inestabilidad de la pared bronquial y un colapso
espiratorio.

II.
Sistema Pep Oscilante Bucal: Rc-Cornet
Dispositivo teraputico de las vas areas que entrega:
Presion Espiratoria Positiva (PEP)
Oscilaciones de flujo de aire a los pulmones.
El RC-Cornet representa un desarrollo adicional del principio oscilante del PEP,
en el cual la presin y las fluctuaciones de flujo son generadas usando un
principio fsico diferente.
.
Al sacar y rotar la boquilla, el rango de presin puede variar entre 10 y casi 50 cmH2O,
el rango de frecuencia entre 9 y aproximadamente 50 Hz y la cantidad de flujo hasta de
aproximadamente 0.7 l/s.
Indicaciones:El RC-Cornet sirve para pacientes con tos y clearence mucociliar poco
eficaz y limitacin del flujo areo

III.

Terapia Pep Vibratorio: Acapella: Combina los beneficios de la terapia PEP y de


las vibraciones en las vas areas para movilizar secreciones bronquiales. Si se
hace sola no sirve de nada.
Ventajas:
Puede usarse casi en cualquier posicin, trabaja independiente a la gravedad.
Mejora la eliminacin de secreciones, es ms fcil de tolerar que la KNT-R
Requiere menos de la mitad del tiempo utilizado en las sesiones convencionales
Facilita la apertura de las vas areas en pacientes con enfermedades
pulmonares con secreciones muy adherentes (EPOC, asma, FQ).
El ajuste de la frecuencia se regula simplemente girando el dial, graduado con nmeros.

67

Tcnicas instrumentals de Hiperinsuflacion


a) Coughassist-In Exsufflator:
Es un incentivador y asistente mecnico del mecanismo tusgeno
Funcionamiento: El dispositivo utiliza dos etapas
1. Etapa de ventilador centrfugo que aplicar gradualmente presin positiva a las
vas respiratorias
2. Rpidamente cambia a presin negativa lo que produce un alto flujo espiratorio de
los pulmones, lo cual simula una tos.
PUEDE SER LOGRADO UN FLUJO ESPIRATORIO MXIMO DE 6-11 L/S.
Se puede aplicar a travs de mscara o un tubo de traqueotoma. La presin positiva de
insuflacin y la presin negativa de exsuflacin, la duracin y la velocidad de flujo
inspiratorio son preestablecidas
Un tratamiento se compone de ciclos de 3-5 in-exsuflacin (con o sin un empuje
abdominal durante exsuflacin), seguido de cerca 30 segundos de descanso.
Esto se repite varias veces o hasta que las secreciones han sido suficientemente
expulsados.
Frecuencia de Utilizacin:
En el modelo, un flujo espiratorio mnimo clnicamente eficaz de 2,7 L/s requiere
presiones de In-exsuflacin de 30/-30 cm. H2O, independientemente del tiempo de ciclo.
Los tiempos de Insuflacin deberan ser ms largos (2-4 segundos) que el tiempo de
exsufflacin (1-3 segundos), pero el tiempo de ciclo total no debe exceder de 7
segundos.

b)_Incentivo Inspirmetro:
Incentivador flujo dependiente: Posee tres columnas, cada una posee un orificio en
la parte superior y una esfera, posee un corrugado de 20 centmetros de longitud
aproximadamente al que se le une una boquilla de plstico. La gracia es mantener las
pelotitas en el aire mediante inspiraciones lentas
La bolita sube segn el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es flujodependiente.
1 columna 600 cc/sg
2 columna 900 cc/seg
3 columna1200 cc/seg
68

Fundamento: Se basa en un aumento de la presin transpulmonar con el fin de obtener


la inspiracin del mayor volumen de aire posible.
Los objetivos de este procedimiento son:
Aumentar presin transpulmonar y volmenes inspiratorios.
Promover y optimizar el funcionamiento de la musculatura inspiratoria aunque
para entrenar la musculatura respiratoria necesitamos PRESION, por lo tanto NO
mejora funcin pulmonar.
Restablecer o simular el patrn normal de hiperinflacin pulmonar (suspiros y
bostezos). Los patrones respiratorios son muy difciles de cambiar.
Realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometra), y ofrecer
metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo)
.
Efectos: Los efectos del inspirmetro incentivo como dispositivo til en la prevencin o
resolucin de atelectasias til en pacientes restrictivos como post-quirurgicos

38. Sepsis

69

39. Shock
70

40. Paciente Neurocritico


40. Paciente neuro-crtico

71

41. Prueba de tolerancia ortostatica

72

42. Monitoreo del ritmo cardiaco


73

74

43.Monitorizacin capnografca
75

Capnografa: Medicin y representacin grfica en tiempo real del CO2 al final de la


espiracin (ETCO2)
A: inicio de la espiracin
A-B: fase espiratoria
B-C: meseta mxima espiracin
de CO2 alveolar (ETCO2)
C: comienza inspiracin
C-D: fase inspiratoria
Valor normal : 38 mm Hg (5,1 kPa) (a 760 mm Hg atm)

Alteraciones en la curva

Factores que aumentan ETCO2

Factores que disminuyen ETCO2


76

Fiebre
Hipertermia maligna
Sepsis
Embolismo venoso CO2
Convulsiones
Aumento del GC y perfusin
sangunea (perfusin pulmonar)
Hipoventilacin
Intubacin bronquial
EPOC
Parlisis muscular
Depresin respiratoria
Obstruccin parcial va area
Reinhalacin
Flujo de gas fresco inadecuado
Fugas en el sistema
Ventilacin defectuosa
Vlvulas defectuosas
Absorbedor de CO2 saturado
PEEP, xido nitroso, condensacin

Hipotermia (GC)
Hipotensin
Hipovolemia
Embolismo pulmonar
Paro cardaco
Hiperventilacin
Apnea
Obstruccin va area
Extubacin
Desconexin del circuito
Fuga
Mal funcionamiento del ventilador

44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI


Debemos considerar que dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos el manejo
de los pacientes incluye una serie de herramientas de monitorizacin de parmetros
fisiolgicos, que sern muy tiles a la hora del manejo y decisiones del equipo mdico.
Tambin encontramos otros elementos teraputicos invasivos que debemos tener en
consideracin al entrar en contacto con el paciente.
a) Catter venoso central:
Sitios de puncin ms comunes: Vena yugular interna / Vena subclavia / Vena femoral
Utilidad: Requerimientos de mltiples accesos venosos / limitacin capital perifrica /
Monitorizacin PVC / Nutricin parenteral / Entrega de grandes cantidades de fuidos o
sangre / Muestras sanguneas constantes Dilisis / Infusin hiperosmolar, valores de pH
extremos, sustancias custicas.
b) Catter venoso perifrico
Sitios de puncin ms comunes: Vena ceflica / Vena baslica / Vena cubital
Utilidad: Administracin de frmacos intravenosos / Nutricin parenteral / Derivados
hemticos/ Extraccin sangunea

77

c) Va arterial perifrica
Sitios de puncin comunes: Arteria radial/Arteria tibial posterior/ Arteria temporal
Utilidad: Monitorizacin continua de la presin arterial / Tomar muestras de sangre
arterial sin necesidad de puncionar reiteradas
d) Cateter Swan-Ganz
Sitios de puncin comunes : Vena subclavia/Vena yugular interna/ Vena femoral
Utilidad: medir presin en aurcula derecha/Presion ventrculo derecho,/Presin arteria
pulmonar (enclavamiento) / Presin capilar pulmonar / Gasto cardiaco/Muestra venosa
(saturacin venosa)
e) Dren pleural y mediastnicos:
Utilidad : Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el
mediastino /Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso
de una trampa de agua / Restaurar la presin negativa del espacio pleural / Promover la
reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin / Aliviar la
dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
f) Sonda Foley
Ubicacin: Uretra hasta vejiga (fijada por baln de ltex)
Utilidad: Drenaje continuo de orina hacia bolsa de almacenaje

g) Sonda Nasogstrica
Ubicacin: Desde nasofaringe hasta estmago
Utilidad: Nutricin enteral/Administracin de medicamentos/ Extraccin contenido
gstrico (diagnstico o teraputico)
h) Sonda Nasoyeyunal
Ubicacin: Desde nasofaringe hasta intestino delgado (yeyuno)
Utilidad: Medir presin en aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y
capilar pulmonar y calcula el gasto cardiaco.

78

45. Movilizacin del paciente crtico en UCI


Revisin de antecedentes mdicos

Historia mdica antigua, o sntomas de disfuncin


cardiovascular/respiratoria reciente
Medicamentos que podran afectar la respuesta a la
movilizacin
Nivel previo de movilidad y capacidad de ejercitarse
Hay suficiente reserva cardiovascular?
Frecuencia cardaca de reposo < al 50% de edad de la
frecuencia cardaca mxima
Variabilidad de la presin arterial < 20% recientemente
ECG normal (sin evidencia de IAM o arritmia)

Aplazar la
movilizacin o
discutir con
fisioterapeutas
y el equipo
mdico

N
O

Insegur
o
S

Discutir con
fisioterapeut
as y el
equipo
mdico

Estn todos los factores favorables?

Hemoglobina estable y > 7 gramos/Dl


Conteo de plaquetas estables y > 20.000 cels/mm3
Conteo de clulas blancas 4.300-10.800 cels/mm3
Temperatura corporal < 38C
Nivel de glucosa en sangre 3.5- 20 mmol /L
Apariencia del paciente, dolor, fatiga, respiracin
rpida, estado emocional estable
Estado de conciencia estable
Sin otras contraindicaciones neurolgicas u
ortopdicas
Sin injerto de piel reciente que solape las
extremidades inferiores o el tronco
Embolia pulmonar y/o trombosis venosa profunda,
si es medicamente estable
Sobrepeso u obesidad que
79 es posible manejar con

No hay historial que contraindique el movimiento


Insegur

N
O

Ambiente seguro, equipo apropiado y experiencia


o
Consentimiento del paciente

Aplazar la
movilizacin o
conversar con
fisioterapeuta
o equipo
mdico

Conversar con
fisioterapeuta
o equipo
mdico

SELECCIONAR MODO E INTENDIDAD DE MOVILIZACIN APROPIADO,


MONITORIZANDO EL EQUIPO Y EL PROCEDIMIENTO

Est el paciente tolerando la intervencin


de movilizacin?
S
-Incremente
progresivo y
apropiado de la
frecuencia
cardaca Y
-Rpida ascensin
inicial en la
presin sistlica
Y
-Leve y aumento
estable de la
presin diastlica
Y
-Ritmo sinusal
Y
-PaO2/FiO2
estable, < al 4 %
de disminucin de
SpO2, patrn
ventilatorio
aceptable
Continuar
-Paciente
movilizacin,
aparenta estar
aumentar
desestresado
intensidad, modo,
frecuencia y
duracin, como sea

NO
-Aumento excesivo
de la frecuencia
cardaca
-Aumento excesivo
en presin arterial
-Aumento de latidos
ectpicos, arritmias
- Disminucin de
PaO2/FiO2, > =
4% de SpO2
disminuido, patrn
ventilatorio
inaceptable

INSEGURO
-Aumento excesivo en
frecuencia cardaca y presin
arterial, adems de signos y
sntomas de estrs
cardiovascular
-No hay cambio o disminucin
en la frecuencia cardaca y/o
presin sistlica, adems de
signos y sntomas de estrs
cardiovascular
-Aumento de latidos ectpicos,
arritmias, adems de
inestabilidad hemodinmica o
signos y sntomas de isquemia
miocrdica

-Disminucin de PaO2/FiO2,
>= 4% de disminucin de
SpO2, patrn respiratorio
inaceptable ms signos y
sntomas de dificultad
respiratoria
No continuar con la
movilizacin.
- Paciente aparentaVolver
estar a la
posicin de reposo.
desestresado
Monitorizar hasta
Disminuir
estabilizarse. Buscar
intensidad de
asistencia si se
La condicin
no
la Condicin
requiere. Conversar con
80
se estabiliza
se estabiliza
movilizacin
equipo mdico

Volver a
posicin de
reposo

Monitorizar hasta que los parmetros hayan vuelto a estar cerca


de los previos al tratamiento

45. Escalas de riesgo de mortalidad


a) EUROSCORE

81

b) Indice de riesgo para mortalida,tiempo estancia en UCI y post-operatoria, Ontario,


Canad

c) APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

82

d) Infarto agudo Miocardico c/SDST: Escala de Killip


-

83

84

También podría gustarte