1.

Diferentes tipos de abortos clasificación

Definición de aborto:

● Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestación y/o
el feto pesa menos de 500 gramos.
○ Aborto temprano: dentro de las primeras 12 semanas de gestación
○ Aborto tardío: de la semana 12 a la 20 de gestación

Amenaza de aborto

Presentación

● Este diagnóstico se presume cuando el flujo vaginal sangriento o el sangrado aparecen a

través de un orificio cervical cerrado durante las primeras 20 semanas.
● Puede ir acompañado de molestias suprapúbicas, calambres leves, presión pélvica o dolor
lumbar persistente. De los síntomas, el sangrado es, con diferencia, el factor de riesgo más
predictivo para la pérdida del embarazo.
● MSP: Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y
cuello cerrado.
● Datos clinicos
o Amenorrea secundaria
o Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa)
o Presencia de vitalidad fetal
o Sangrado uterino de magnitud variable
o Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable
o Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente

Laboratorio

● El objetivo principal es el diagnóstico precoz del embarazo ectópico, y los niveles séricos
cuantitativos seriados de β-hCG y la ecografía transvaginal son herramientas integrales.
● Debido a que estos no son 100% precisos para confirmar la muerte o ubicación del embrión
temprano, a menudo son necesarias evaluaciones repetidas.
● Con un embarazo uterino robusto, los niveles séricos de β-hCG deben aumentar por lo menos
53 a 66% cada 48 horas
● Aunque es un marcador menos utilizado, las concentraciones séricas de progesterona <5
ng/mL sugieren un embarazo moribundo. Los valores >20 ng/ mL respalda el diagnóstico de
uno sano

Ecografía

● La ecografía transvaginal se usa para localizar el embarazo y determinar la viabilidad.

● Hemorragia decidual
● Coágulo subcorial
● Embrión vivo intrauterino

Manejo

● la observación es la norma.
● La analgesia basada en paracetamol ayudará a aliviar la incomodidad de los calambres.
● El reposo en cama a menudo se recomienda, pero no mejora los resultados. Se determina el
hematocrito y el tipo de sangre. Si la anemia o la hipovolemia son importantes, por lo general
está indicada la evacuación del embarazo. En los casos en que hay un feto vivo, algunos
pueden elegir transfusión y observación adicional.
Aborto incompleto

Presentación:

● Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa y a la

dilatación del orificio cervical.
● Antes de las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son frecuentemente expulsados
juntos, pero después de las 10 semanas se expulsan por separado. Por tanto, el tejido puede
permanecer completamente dentro del útero o extruirse de manera parcial a través del cuello
uterino.
● Por tanto es la expulsión parcial del producto en concepción (tejidos fetales o membranas)
● Hay sangrado uterino y dolor variable --- por lo general abundante y rojo rutilante
● Cérvix dilatado a la examinación
● Se puede observar los productos de la concepción en el canal cervical durante la examinación
● Se debe hacer un seguimiento dependiendo de si es temprano o tardío (12 semanas es el
límite)

Ecografía

● Restos endocavitarios y vaginales en la ecografía

Manejo

● Tres opciones de tratamiento incluyen: curetaje, manejo expectante o misoprostol

● En caso de ser temprano (<12 semanas) se puede ofrecer terapia medicamentosa
● En caso de ser tardío (>12 semanas) se puede ofrecer terapia medicamentosa +
hospitalización o Tratamiento quirúrgico

Aborto completo

Presentación:

● Expulsión completa de todo el embarazo y comúnmente hay un cierre del orificio cervical
● Historia de sangrado abundante, calambres y la expulsión de tejido. Se alienta a las pacientes
a que traigan el tejido expulsado, en el que se debe distinguir una gestación completa de los
coágulos de sangre
● Si no se identifica un saco gestacional completo expulsado, se realiza una ecografía
transvaginal para diferenciar un aborto completo de un aborto en peligro o un embarazo
ectópico
● MPS:

o Expulsión completa del producto de la concepción

o Disminución del sangrado uterino y del dolor

o Es frecuente el cierre del orificio cervical

Ecografía

● Utero vacio
● Endometrio con mínimo grosor sin un saco gestacional

Manejo

● Importante la anamnesis y examen físico

o Se debe descartar inestabilidad hemodinámica --- Tensión arterial y
Frecuencia cardiaca
o Se debe confirmar los antecedentes de sangrado abundante y cólicos
o Prueba de embarazo también se debe confirmar si se realizó
 ● De ser posible y estar presente se debe tomar muestra de restos de embrión o
membranas que se encuentren en el canal vaginal para su revisión en patología.
● Se puede hacer una ecografía para confirmar la ausencia de restos de embrión o
membranas en útero
● No se recomienda hacer un legrado ni curetaje ya que aumenta el riesgo de
adhesiones intrauterinas
● Si se confirma la ausencia de membranas no es necesario manejo adicional

Aborto diferido

Presentación
● Son los productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o
semanas en el útero con un orificio cervical cerrado.
● MSP: Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de un embrión o
feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión
normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable.
● Datos clinicos:
o Volumen uterino menor que por amenorrea
o Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardiaco fetal)
o No hay modificaciones cervicales
Ecografía
● La ecografía transvaginal es la herramienta principal.
● La ausencia de un embrión en un saco con un diámetro medio del
saco ≥25 mm significa un feto muerto
● También se usa una longitud cefalocaudal (CRL) umbral ≥7 mm
con actividad cardiaca ausente para diagnosticar la no viabilidad
● Saco gestacional presente
oSin embrión ni frecuencia cardiaca fetal ni saco
vitelino en la semana 2 o más
oSin embrión ni frecuencia cardiaca fetal, pero con
saco vitelino a los 11 días o más
Manejo
● Con la confirmación rápida de la muerte embrionaria o fetal,
la evacuación quirúrgica o médica o la observación expectante es una opción.
● Se puede administrar misoprostol para acelerar la evacuación uterina. Una sola
dosis de 800 μg por vía vaginal es un estándar común. Pero se puede repetir en 1 a
2 días
Aborto inevitable
Presentación
● Al aborto inevitable se lo considera como un aborto Inminente. La diferencia entre
estos dos es: el estado de las membranas. Los hallazgos diagnósticos de un aborto
inminente son: Sangrado vaginal + dolor pélvico o abdominal bajo muy fuerte +
conducto cervical dilatado, orificio cervical exterior abierto MEMBRANAS
INTEGRAS. El aborto inevitable son todos estos hallazgos pero con
MEMBRANAS ROTAS.
● La ruptura puede ser espontánea o seguir un procedimiento invasivo como la
amniocentesis o la cirugía fetal
● Un chorro de líquido vaginal que se ve acumulado durante el examen de espéculo
estéril confirma el diagnóstico.
● La ruptura espontánea en el primer trimestre casi siempre es seguida por
contracciones uterinas o infección, y la terminación es típica.
● Con PPROM (Ruptura de membranas prematura en embarazo pretermino)
espontánea en el segundo trimestre a una edad previable, 40 a 50% de las
pacientes darán a luz dentro de la primera semana, y 70 a 80% lo harán después de
2 a 5 semanas
 ● Las complicaciones maternas significativas de la PPROM previable incluyen
corioamnionitis, endometritis, sepsis, desprendimiento de la placenta y placenta
retenida
● Con sangrado, calambres o fiebre, el aborto se considera inevitable
● MSP: Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con
modificaciones cervicales o ruptura de membranas.
● Datos clínicos
o Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea
o Sangrado uterino abundante
o ruptura de membranas con pérdida de líquido amniótico
o Puede haber o no dilatación cervical

Examenes:
● El líquido amniótico se fermentará en un portaobjetos de microscopio o tendrá un pH
>7
● Ecografía: se verá oligohidramnios
● El manejo puede ser expectante
Aborto séptico
● En el aborto espontáneo o provocado los organismos pueden invadir los tejidos del
miometro y puede causar parametritis, peritonitis, y septicemia.
● Las mayoría de las bacterias causantes son parte de la flora vaginal normal. Son
mas preocupantes las infecciones graves por necrosis y síndrome de choque tóxico
causado por el S. Pyogenes, clostridium Perfringens y sordellii
● Presentación clínica
○ Por lo general signos y síntomas aparecen 24 - 48 h después del aborto
○ Fiebre
○ Hemorragia
○ Shock, sepsis y falla renal
○ Hemoconcentración, hipotensión y leucocitosis profunda
○ Examen vaginal
■ Flujo vaginal profuso hematopurulento con olor fétido
■ Productos de embarazo o evidencia de interferencia criminal como
palos, hojas, alambre
■ Dolor abdominopélvico a la movilización de cervix y útero
■ Útero sensible , blando y agrandado
● Ultrasonidos
○ Se busca presencia de productos retenidos como posible causa
○ perforación uterina si la paciente se presenta con dolor abdominal severo y
peritonitis

● Manejo
○ Administración inmediata de antibióticos de amplio espectro
○ Legrado en caso de productos retenidos
○ Si por imagen existe presencia de aire o aire libre dentro de la pared uterina
--> laparotomía
○ Si el útero está necrótico --> histerectomía
Aborto inminente o en evolución
● Expulsión inminente de tejido ovular
● Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
● Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea
● Sangrado uterino persistente de moderada cantidad
● Dilatación cervical sostenible
● Ecografía
○ no es necesaria para el diagnóstico ya que no es necesaria comprobar la
vitalidad del embrión
○ Se observa saco ovular desprendido, cercano al orificio vervical interno u
ocupando totalmente o en parte el canal cervical
● Manejo
 ○ Evacuación uterina o esperar el paso espontáneo de los productos de
concepción
○ La evacuación uterina se puede realizar por
■ Legrado por succión en <12 semanas
■ Evacuación de 12 - 23 semanas
■ Inducción médica 16 - 23 semanas
Aborto terapéutico
● se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud o vida de la mujer
● El diagnóstico inicial incluye:
○ Confirmar si la mujer está embarazada y, si es así:
○ Estimar la edad gestacional
○ Confirmar que el embarazo es intrauterino
● Los riesgos asociados con el AT inducido, aunque pequeños cuando el AT se lleva a
cabo adecuadamente, aumentan con la duración del embarazo.
● Métodos quirúrgicos
○ Se realiza por vía vaginal a través del cuello uterino apropiadmente diltado
○ Tiene una eficacia mas lata en el primer trimestre que el aborto con
medicamentos

● Complicaciones
○ Perforación uterina y laceración genital
○ Después del legrado e pueden formar sinequias uterinas
○ Hemorragia , eliminación incompleta de productos y las infecciones posoperatorias
○ Infecciones
● Aborto médico
○ Es una opción aceptable para embarazos con una edad menstrual <63 días
○ Las contraindicaciones para el aborto con medicamentos incluyen:
■ dispositivos intrauterinos actuales, anemia severa, coagulopatía o uso de
anticoagulantes; terapia sistémica a largo plazo de corticosteroides;
insuficiencia suprarrenal crónica; porfiria hereditaria; en fermedad hepática,
renal, pulmonar o cardiovascular severa; o hipertensión no controlada

Aborto recurrente
● Término que se refiere a dos o más pérdidas de embarazo intrauterinas
 ● pruebas citogenéticas (cariotipo) de los productos están indicadas en pacientes que serán
sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo
● Factores de riesgo
○ Pérdida gestacional previa
○ Edad materna avanzada
○ Multiparidad
○ Finalización del embarazo previo
○ Anomalías genéticas
■ En 3% a 5% de las pacientes con pérdida repetida de la gestación o aborto
recurrente, uno de los progenitores presenta anormalidades cromosómicas
estructurales.
■ Los tipos de patologías más frecuentes son las disomías uniparentales
y las translocaciones Robertsonianas.
○ Factores inmunológicos
■ Causan del 18 -20% de pérdidas recurrentes
■ Síndrome antifosfolipídico
○ Factores anatómicos
○ Endocrinopatías
○ Trombofilias
○ Infecciones
● Examen físico
○ Búsqueda de hirsutismo, galactorrea, o hiperprolactinemia
■ Síndrome de ovario poliquístico
■ Anormalidades de órganos pélvicos

2. Embarazo molar (presentación y manejo)

● Es parte del grupo de enfermedades trofoblasticas
gestacionales que se origina en la placenta y puede
invadir el útero y metastatizar
● Es una enfermedad premaligna, ya que aumenta el riesgo
de adquirir una neoplasia trofoblastica gestacional como
es el coriocarcinoma, mola invasiva, tumor trofoblastico
de placenta o de epitelioide.
● Se puede dividir en mola hidatiforme completa o parcial,
que se diferencian dependiendo el patron cromosomico,
grosor, histopatologia, presentacion clínica
● La mola ocurre después de una fertilización aberrante.
● Se originan en el trofoblasto velloso y se caracterizan por vellosidades coriónicas anormales con
hiperplasia del trofoblasto como consecuencia de la sobreexpresión de genes paternos
● Molas completas son diploides y producen niveles más altos de hCG y las parciales son triploides
● Molas completas tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasia trofoblastica gestacional.
○ Mola invasiva se desarrolla en: 15 a 20% de molas completas, y 1 a 5% de molas
parciales
●
● Completa: homocigotos 46 XX o 46 XY→ duplicación del genoma haploide de un solo
espermatozoide después de la fertilización de un óvulo en el que los cromosomas maternos se
pierden durante la meiosis.
● hCG muy elevada → agrandamiento de los ovarios por quistes de teca luteína, hiperemesis gravídica,
desarrollo temprano de preeclampsia (antes de las 20 semanas de gestación) e hipertiroidismo.

●
● Parcial: triploides → fertilización de un óvulo aparentemente normal por dos espermatozoides o a
veces por 1 espermatozoide diploide, y pueden ser 69XXX, 69XXY, o 69XYY
● Es el único que se asocia con la presencia de un feto y puede tener actividad cardiaca fetal.
○ alta tasa de muerte → se confunde con aborto incompleto fallido
● Factores de riesgo:
● edad extrema materna → riesgo de mola completa es mayor en los extremos de la edad
materna (≤15 y> 35 años)
● historia de mola previa → riesgo de 1,5% de tener una segunda mola
● historia de aborto espontaneo o infertilidad
● Menor consumo de caroteno en la dieta y grasa animal → > mola completa
● Clínica:
● Amenorrea
● positividad en prueba de embarazo
● signos o sintomas de embarazo → nausea, vomitos (hiperemesis gravida)
○ sangrado vaginal , dolor o presión pelvico, agrandamiento de utero más que la edad
gestacional estimada
■ Sangrado vaginal se da por la separación de las vellosidades molares de la
decidua
■ Mola completa: apariencia de sangrado: “jugo de ciruela” por sangre
acumulada en la cavidad uterina oxidada y liquefacta
■ Utero agrandado: por mola y por la acumulación de sangre
● Niveles de hCG: >100,000 mIU/mL.
● Mola parcial: puede ser tamaño menor a la edad gestacional estimada por el
crecimiento lento del feto. (< 20sem)
● Signos y sintomas tardios mola completa: quistes de teca luteína, hipertiroidismo y
preeclampsia de inicio temprano
○ El desarrollo de hipertiroidismo requiere la elevación de hCG> 100 000 mUI /
ml durante varias semanas.
■ Investigaciones: hCG es el estimulador de la tiroides debido a la
homología entre la hCG y la TSH y porque se han observado
correlaciones positivas entre la hCG sérica y las concentraciones
totales de T4 o T3
○ Quistes: por hiperestimulación ovárica por niveles altos de hCG y prolactina
● Diagnóstico:
● Historia, examen físico
● Laboratorios:
○ hCG cuantitativa → > 100,000 mIU/mL → ultrasonido transvaginal → mola
 ■ hCG alta y eco aparentemente normal → en una semana repetir eco y hCG,
para descartar embarazo gemelar con feto normal y embarazo molar
coexistente.
○ Descartar RhD-
○ Si el embarazos molar se presentan en el 1er trimestre, el riesgo de
complicaciones como preeclampsia o hipertiroidismo significativo es bajo.
○ Si pasa en el 2do trimestre → mayor riesgo de sufrir estas complicaciones.
■ Hacer: hemograma completo, panel renal, pruebas de función hepática,
proteínas en orina y pruebas de función tiroidea
● Tratamiento
● La extirpación quirúrgica de la HM es el componente central del tratamiento mediante
evacuación uterina o histerectomía.
○ Se sugiere evacuación uterina quirúrgica para la mayoría de las pacientes
porque es eficaz, conserva la capacidad de procrear y menos mórbida.
● Histerectomía → maternidad completada, mola completa y factores de riesgo de
neoplasia trofoblástica gestacional como:
■ Signos de proliferación trofoblástica (tamaño uterino mayor que la
edad gestacional, hCG > 100.000 UI / ml, quistes de teca luteína
ovárica > 6 cm.
■ Edad> 40 años.
○ Elimina enfermedad invasiva Y reduce la posibilidad de desarrollar GTN.
● No se recomienda usar solo misoprostol, mifepristona, oxitocina para evacuación
● Evacuación uterina:
○ Dilatación mecánica del cérvix → aspiración eléctrica → legrado agudo para
asegurar la evacuación completa del tejido molar. (Técnica igual que para
interrupción del embarazo).
○ No dilatadores osmóticos, pero algunos insertan en nulíparas el día anterior al
procedimiento para facilitar la dilatación. No se usa prostaglandinas.
○ En la anestesia, también se inicia una infusión de oxitocina (10 U en 1 L de
solución de lactato de Ringer a 50 gotas / minuto) → contracción del
miometrio y disminuir la pérdida de sangre.
○ Dilatación mecánica del cuello uterino hasta que se pueda insertar una cánula
de diámetro de 1 mm menor que el número de semanas de gestación de un
embarazo intrauterino normal de tamaño similar.
○ Alternativa: cuando el borde pelvico de > 1 semanas: Masaje del fondo
transabdominal puede facilitar la contracción uterina.
■ En caso de hemorragia: histerectomía o embolización de la arteria
uterina.
● Ecografía intraoperatoria → monitorear el procedimiento y ayudar a determinar
cuándo se completa la evacuación.
● Histopatologico de tejido evacuado → racimos de uvas.

Postoperatorio

● hCG → detectar el desarrollo de neoplasia trofoblástica gestacional, indicada por un

nivel de hCG que no vuelve a ser indetectable
● Anticoncepcion durante monitorización: un embarazo en este tiempo no permitiria
interpretar bien los resultados de hCG y causa complicaciones en manejo

3. Embarazo ectópico:
Es un embarazo localizado fuera de la cavidad uterina. El lugar más común es en las
trompas de falopio (97%): específicamente en la ampulla, menos común en el
isthmus y en la fimbria. También en la cavidad abdominal, en el ovario y en el
cérvix. Embarazo cornual es el más peligroso por riesgo de ruptura uterina. La
ruptura de cualquier embarazo ectópico puede resultar en sangrado y muerte.
 - Es la principal causa de muerte relacionada al embarazo en el primer trimestre
- El mayor factor de riesgo para el embarazo ectópico es ya haber tenido un embarazo ectópico.
Pero la mas comun en verdad es una EPI
- sospechar cuando hay una beta HCG >1200 mIU/mL y no hay evidencia de embarazo intrauterino
(ausencia de saco gestacional intrauterino)
- COMO NOS DAMOS CUENTA: Amenorrea, sangrado y dolor localizado en un sitio donde
ocurre embarazo ectópico.
- A la 8va semana se accidenta..
- Examen fisico: peritonismo
- Tto:
- Salpingectomia : cortas pedazo
- Cuando se revienta trompa se termina en esta
- El problema es que hay recurrencia
- Salpingostomia : abres un peddazo de trompa, limpias embarazo ectpico, le dejas la
trompa ahí
- Metrotexate: si no hay latido, bhcg menos de 5000 ,
4. Embarazo en cicatriz de cesárea
Fisiopatología

El tejido cicatricial uterino previo de una cesárea a menudo resulta en ausencia de decidua
basal o rotura parcial con una capa defectuosa de degeneración fibrinoide. Por lo que en estos
casos el embarazo no está rodeado ni implantado en el endometrio decidualizado, sino que se
incrusta en tejido cicatricial fibroso y miometrio. El anidamiento embrionario en esta zona se
explica por la liberación de diferentes factores, como citocinas, y la expresión de distintos
receptores de superficie que van a facilitar la adhesión embrionaria, favorecida en las
cicatrices de cirugías endometriales por su gran atracción quimiotáctica secundaria al proceso
inflamatorio y de reparación tisular que allí se produce. Tras la implantación dentro del
miometrio de una cicatriz previa por cesárea pueden producirse 2 tipos de crecimiento, uno
intrauterino ístmico-cervical hacia cavidad uterina y otro, de peor pronóstico y debido a una
implantación más profunda, hacia vejiga cavidad abdominal con un elevado riesgo de rotura
uterina. n tipo 1 (endogénico), el embrión progresa hacia la cavidad uterina, y a pesar
del alto riesgo de hemorragia masiva y placenta acreta, pudiera ocurrir el nacimiento
vivo. En tipo 2 (exogénico), el embrión se incrusta profundamente en la cicatriz de la
cesárea y crece hacia la vejiga y la cavidad abdominal, que a menudo causan ruptura
uterina y hemoperitoneo.

Presentación:
● Sangrado vaginal leve indoloro o asociado con dolor abdominal leve a moderado, con
antecedente de cirugía uterina.
o Si se produce una rotura uterina, la clínica empeora con sangrado importante,
dolor intenso e hipersensibilidad de la zona.
o Menos frecuentemente el cuadro puede iniciarse con rotura uterina con
peritonismo y shock hipovolémico
o Aun así, hasta 40% de las mujeres son asintomáticas y el diagnóstico se realiza
durante el examen ecográfico transvaginal del útero, ecográficamente, se deben
cumplir cuatro criterios para el diagnóstico:
§ Una cavidad uterina vacía se identifica con una banda endometrial
hiperecogénica brillante.
§ Un canal cervical vacío se identifica de manera similar
§ Masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino
 § El miometrio entre la vejiga y el saco gestacional está ausente o adelgazado
(de 1 a 3 mm) mide menos de 5 mm
o La RM es útil cuando la ecografía no es concluyente
§ Una vez que se realiza el diagnóstico, el manejo debe ser multidisciplinario
y las opciones de manejo deben revisarse con el paciente.
Tratamiento

● No existe consenso en cuanto al tratamiento más adecuado. La gran mayoría

defienden la finalización de la gestación durante el primer trimestre debido al riesgo
que conlleva el progreso del embarazo, con elevada morbimortalidad materna, ante la
posible rotura uterina, hemorragia masiva o infiltración vesical
● El tratamiento debe ser individualizado, valorando el estado materno por su
estabilidad hemodinámica, el tamaño del saco y del embrión, la edad gestacional, el
grado de invasión miometrial, el deseo genésico de la paciente y la capacidad de
actuación y experiencia de cada equipo.
● Se ha propuesto la posibilidad de tratamiento farmacológico con metotrexate o
quirúrgico con extirpación de la zona afectada.

o Metotrexate (50mg/m2 o 1mg/kg) es una buena opción si no existe

contraindicación materna (enfermedad hepática, renal, o hematológica) y se
cumplen una serie de criterios: estabilidad hemodinámica, ausencia de dolor
significativo, gestación menor de 8 semanas sin signos de rotura, espesor
miometrial menor de 2mm entre segmento uterino y vejiga y valor de beta-HCG
inferior a 5.000 mU/ml3. Este tipo de medicamento impide que las células se
dividan.

● Útil sobre todo en pacientes asintomáticas

● Desventaja: menor seguridad en cuanto a la resolución del proceso,
recurrencias u otros problemas, como acretismo placentario o una mayor
facilidad de rotura uterina.

· Histerectomía elección inicial en aquellas que desean la esterilización.

o A veces es necesaria con un sangrado incontrolado intenso
o Las opciones de preservar la fertilidad incluyen:
● Metrotexato sistémico o inyectado localmente, solo o combinado con cirugía
conservadora.

· Los procedimientos qx incluyen:

o Legrado por succión.
● no se recomienda en ningún caso ya que, al no tener visión de la cavidad y no
conocer exactamente la localización del saco gestacional, rara vez consigue
resolver esta situación, por lo que se tiene un riesgo elevado de rotura uterina
y hemorragia grave, que pueden obligar a una histerectomía de forma
secundaria.
● Sin embargo, se puede considerar después de tratamiento médico con éxito.
Se realiza generalmente cuando Doppler de ultrasonido no demuestra el flujo
de sangre activo alrededor del saco gestacional.

o Extirpación histeroscópica o extirpación ístmica por vía abdominal o

vaginal, en caso de que exista un crecimiento hacia el interior
 ● Estos se pueden completar con metrotexato
● Si el grosor del miometrio es <3 mm en la
ecografía, se realiza una laparoscopia antes
de la HSC para disecar el peritoneo vesical
del segmento uterino inferior para intentar
extraer la vejiga del sitio de tratamiento
quirúrgico y disminuir el riesgo de lesión.
o En caso de un crecimiento hacia el exterior
uterino
● resección laparoscópica o la laparotomía.
○ Laparotomía presenta la ventaja de
poder eliminar el defecto uterino.
o Embolización de arteria uterina se usa preoperatoriamente para
minimizar el riesgo de hemorragia
o La colocación de un catéter de balón Foley puede ser otra opción para
sangrado asociado al procedimiento

● Tras un tratamiento conservador, los embarazos posteriores tienen buenos resultados,

pero la placenta accreta y embarazo recurrente de este tipo son riesgos que hay que
tener presente

5.- Cómo se comporta la bhcg en la subida cada que tiempo debe subir y que cantidad debe subir
BHCG→ embarazo ectopico y BHCG
● Su secreción está relacionada a la masa de tejido trofoblástico
○ con la extensión trofoblástica desde la 4ª a las 20 semanas y con el peso desde las 20
a las 28
○ la rápida elevación entre las 3ª-9ª semanas del embarazo coincide con la proliferación
de la vellosidad trofoblástica inmadura y una extensa capa sincicial
● La disminución de la cantidad de tejido trofoblástico se observa entre las 10-18 semanas y se
asocia a la concentración de hCG en el suero.
○ Desde allí al término de la gestación existe incremento en el dímero de la hCG que es
proporcional al tamaño placentario y de las vellosidades coriales
■ su elevación se debe a proliferación e invasión placentaria, mientras que su
disminución obedece a reducción del tejido trofoblástico o una
transformación de él en un órgano de transferencia.

● BHCG→ detectable en la circulación de la mujer embarazada 8 dias después de la

ovulación momento de la implantación (5 mIU/ml)
○ El embrión de 8 células la produce y entra al torrente circulatorio al otro día de la
implantación del blastocisto, alcanza niveles de 100 mUI/mL a las 4 semanas
después del primer día del último período menstrual
● aumenta rápidamente en el plasma, duplicando sus concentraciones cada 31 horas pico de
100 000 mUI/mL a las 10 semanas de gestación.
● Otros señalan que la duplicación es cada 2 días y que a los 40 días hay 6 500 mUI/mL, 100
000mUI/mL a las 9 semanas, para luego descender y mantenerse durante el resto del
embarazo entre 10 000-15 000 mUI/mL.
Las variables absolutas para confirmar una gestación normal incluyen la visualización de un saco
gestacional intrauterino aproximadamente 35 días desde la FUM; en mujeres con ciclos menstruales
normales, o cuando el nivel de beta hCG está alrededor de 1500-2000 mIU/ml.
 ● Las concentraciones de hCG en suero y orina varían durante el embarazo y entre los
individuos
○ bajas como de 20 mIU/mL o altas como 8 900 mIU/mL en la quinta semana de
embarazo, que han conducido a partos normales de términos
○ En orina las variaciones son aún más grandes concentraciones en la 5a. semana desde
22,8 mIU/ mL a 41,95 mIU/ml.
■ Ocurre por cuando una pequeña cantidad de receptor celular es activada,
puede producirse una respuesta similar a cuando se activan todos, como
causa de limitaciones en las respuestas de la adenosina monofosfato cíclico,
proteína kinasa o proteína G celular teoría conocida como “fenómeno del
receptor ahorrador o ahorradora del receptor de LH/hCG”

Niveles de hCG en semanas desde el último periodo menstrual. (UPM)

3 semanas (UPM) 5 – 50 mIU/ml
4 semanas (UPM) 5 – 426 mIU/ml
5 semanas (UPM) 18 – 7,340 mIU/ml
6 semanas (UPM) 1,080 – 56,500 mIU/ml
7-8 semanas (UPM) 7, 650 – 229,000 mIU/ml
9-12 semanas (UPM) 25,700 – 288,000 mIU/ml
13-16 semanas (UPM) 13,300 – 254,000 mIU/ml
17-24 semanas (UPM) 4,060 – 165,400 mIU/ml
25-40 semanas (UPM) 3,640 – 117,000 mIU/ml
Mujeres no embarazadas <5.0 mIU/ml
Mujeres después de menopausia 9.5 mIU/ml

Embarazo ectópico y B-hCG

● en los embarazos extrauterinos que tienen poco tejido trofoblástico los niveles de BHCG en sangre y
orina son más bajos que en los eutócicos y alto en los múltiples o patología trofoblástica gestacional
● La combinación de ultrasonografía transvaginal se observa el saco y sus movimientos tan
tempranos como a las 4 semanas de retraso menstrual, con la determinación cuantitativa diaria
de la β-hCG puede establecer el diagnóstico muy temprano de los embarazos ectópicos.
● El diagnostico se estable por la ausencia de saco gestacional intrauterino con escasa β-hCG.
○ Si no se observa un incremento del 66 % o más en 2 días, la posibilidad alta
■ El 13 % al 15 % de los ectópicos
tienen incrementos normales no cursan
con ese aumento
○ la determinación sérica única de
progesterona con niveles por debajo de 5
ng/mL sugieren ectópico y por encima de 25
ng/ mL, embarazo intrauterino

7. Legislación Ecuatoriana

● Las razones contempladas en la Legislación ecuatoriana para que un aborto pueda ser
considerado como terapéutico se encuentran en el Código Orgánico Integral Penal (COIP),
 que establece: " El aborto practicado por un médico u otro profesional de la salud capacitado,
que cuente con el consentimiento de la mujer o de su cónyuge, pareja, familiares íntimos o su
representante legal, cuando ella no se encuentre en posibilidad de prestarlo, no será punible
en los siguientes casos:
1. "Si se ha practicado para evitar un peligro para la vida o salud de la mujer embarazada
y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. "
● el personal de salud debe asesorar a la paciente sobre la posibilidad de acceder a un aborto
terapéutico en el Sistema Nacional de Salud. En caso de ser requerido el procedimiento el
profesional deberá realizarlo en un plazo máximo de 6 días, y en caso de no contar con
capacidad resolutiva referirlo de manera inmediata.
1. "Si el embarazo es consecuencia de una violación en una mujer que padezca de
discapacidad mental"
● El abordaje debe ser diferenciado considerando que debido a la violación puede presentar una
descompensación o agudización de la patología mental. En caso de confirmarse el embarazo y
requerirse la interrupción esta deberá realizarse en un plazo máximo de 6 días.

8. Progresión ecográfica en embarazo temprano

El US pélvico y la b-HCG son clave para el diagnóstico de embarazo temprano y guían el manejo de
sus complicaciones asociadas. El eco temprano debe ser primordialmente endovaginal, el eco
transabdominal se suele usar para masas anexas y documentación de fluido libre.
Permiten la distinción de embarazo intrauterino, ectópico, viable vs no viable y embarazo de
localización incierta. Malinterpretación de la ecografía temprana puede llevar a dañar un embrión
viable, por ejemplo con la administración de metotrexato.

10.30
Review de la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido entre las 4 y 8 primeras
semanas.
(final de 3era semana)

4.5-5 semanas: Saco gestacional de 2-3mm rodeado por fluido intrauterino. La tasa de crecimiento
del diámetro medio del saco (Mean Sac Diameter MSD) es de 1.3mm al día pero puede variar. Para
confirmar la presencia de este se deben usar 2 signos:
● Signo intradecidual: un saco gestacional ubicado centralmente en la decidua ecogénica con
una cavidad uterina relativamente colapsada con pared delgada (no deforma la cavidad
uterina). Es muy sugestivo de un embarazo intrauterino. Se ve antes que el signo de doble
saco.

● Signo de doble saco: 2 anillos ecogénicos concéntricos que rodean la colección de fluido y
separados por fluido endometrial delgado y creciente. El anillo externo es la decidua parietal
y el interno la decidua capsular y el corion. El saco gestacional ha crecido lo suficiente para
protruir en la cavidad endometrial. Es un signo definitivo de embarazo intrauterino.
La ausencia de estos signos no excluye el embarazo intrauterino (no se ve en 35% de estos)

Una colección de fluido redondeada, vacía y poco específica en una paciente embarazada tiene un
99.5% de probabilidad de representar un saco gestacional.

5.5 semanas: Se ve el saco vitelino. Se ve dentro del saco intra gestacional en US y confirma un
embarazo intrauterino. Es el sistema de transporte materno-fetal antes del desarrollo de la placenta. se
ve como una estructura redonda de 3-5mm dentro del saco gestacional. Entre las 5-5.5 semanas se
puede ver como dos líneas paralelas más que como un círculo discreto.

6 semanas: se ve el embrión como una estructura de 1-2mm en la periferia del saco vitelino. Se mide
desde la cabeza hasta las nalgas y se da el término de longitud coronilla rabadilla. (CRL). El CRL es
la medida más precisa de la edad gestacional en las primeras 12 semanas. El embrión se debe
visualizar cuando el MSD es de al menos 25mm. El embrión debe ser visible transvaginalmente una
vez que el diámetro promedio del saco ha alcanzado los 25 mm —de lo contrario, la gestación es
anembrionaria.

Empieza el latido cardiaco. Se puede observar actividad cardiaca en embriones que midan tan poco
como 1-2 mm, Sin embargo, la ausencia de actividad cardiaca en embriones de 4 mm puede ser
normal. El latido debe estar presente embriones con CRL de 7 mm. Si el embrión tiene 7 mm o más y
el corazón no ha latido se puede hablar de un embarazo fallido.
● FCF a las 6.2 semanas mínimo: 100 lpm.
● FCF entre las 6.3-7 semanas: 120 lpm.
Taquicardia embriónica: más de 135 lmp antes de las 6.3 semanas y 155 lpm entre las 6.3-7 semanas.
La taquicardia embriónica ha mostrado un buen pronóstico, con altas probabilidades de resultados
normales.

6.5-7 semanas: Se ve la membrana amniótica. Entre las semanas

6.5-10 hay una relación lineal entre el diámetro de la cavidad
amniótica y el CRL, el diámetro del amnios es 10% más grande
que el CRL.
En la gestación normal, la cavidad coriónica, la cavidad amniótica
y el CRL crecen proporcionalmente hasta el inicio de la producción
de orina fetal. Cuando esto pasa, la cavidad amniótica crece más
rápido que la corionica. En la semana 14-16 se fusionan amnios y corion.

Semana 7-8: La morfología embrionaria no tiene muchas características hasta la semana 7-8 cuando
se ve la espina dorsal. En la semana 8 la curvatura de la cabeza puede separarse del cuerpo y se ven
las 4 yemas de las extremidades. El rombencéfalo es un punto de referencia importante en las semanas
8-10 y se ve como una estructura anecoica en la cabeza.
La movilidad intrínseca del embrión se
puede ver desde las 8-8.5 semanas.
Los puntos de referencia de un
embarazo temprano (saco gestacional a
las 5 semanas, saco vitelino alas 5.6
semanas y el embrión a las 6 semanas
±0.5 semanas) son muy precisos.
Cualquier desviación de este curso
puede ser indicativo de un embarazo
fallido.
 Embarazo de ubicación o localización incierta
● Pacientes con prueba de embarazo + pero no hay evidencia ultrasonográfica de embarazo intra ni
extrauterino. ISUOG incidencia <15%
● Posibilidad de embarazo intrauterino temprano, embarazo ectópico o molar
● DD: Embarazo intrauterino incipiente, pérdida gestacional, mbarazo ectópico
● Dx:
○ B-hCG +: 1000 UI/L
○ Ecografía:
■ Cavidad endometrial vacía sin evidencia de saco gestacional intrauterino o productos de
concepción ni evidencia de embarazo extrauterino
■ Ayuda a determinar sitio del embarazo: Si no hay evidencia de embarazo intrauterino o
ectópico ni se ha realizado aspiración uterina hasta excluir un embarazo intrauterino
viable: Embarazo de localización incierta
● 8-40% diagnosticados como embarazos ectópicos
● Ecografía transvaginal:
○ Herramienta de imagen más util para determinar la localización del embarazo
○ 15-26% de pacientes con embarazo ectópico tienen un US inicial sin hallazgos
○ Miscarriage: Saco gestacional de diámetro >25mm sin un embrión o eje céfalo caudal
>7mm sin actividad cardíaca:
○ Embarazo tubárico: Anillo tubárico o masa
anexa no quística. Se confirma con
visualización de saco extrauterino con saco de
yolk y un embrión
○ Manejo:
■ Mayoría NO presenta complicaciones
■ Seguimiento de elevación de B-hCG con el tiempo
seriales y USTV
● Excluir embarazo ectópico
■ Si una paciente con embarazo de localización incierta
no desea su embarazo, se realiza manejo activo con
aspiración uterina (laparoscopía, metotrexato). Así se
evita futuros examenes y riesgos del progreso de
embarazo ectópico

● Resolución espontánea: descenso βhCG 35-50% en

48-72 horas o 66-87% en 7 días.
● Descarta embarazo ectópico: Descenso βhCG 85% en 4 días o >95% en 7 días
● βhCG <2000: conducta expectante (hemodinámicamente estables).
● βhCG >2000:
○ Tratamiento médico
■ Dosis única de metotrexate 1mg/kg o 50 mg/m2 para PUL persistentes de
mas de 10 días. Si no desciende, dar segunda dosis
○ Tratamiento quirúrginco:
Dg presuntivo Amenaza de Embarazo EN CURSO Aborto Aborto Aborto séptico
aborto anembrionario incompleto completo
Inminente /
Diferido inevitable

Sangrado Escaso Escaso/ no hay abundanete Moderado Poco Leve

Dolor No hay o leve No Intenso ++ o +++ Poco +++

 Abdomen Dolor a la Normal doloroso ++ +++ suave +++
palpación,
suave o
doloroso

Tacto Cerrado Cerrado Abierto abierto cerrado Cerrado /abierto

Examen HCG, BHCG, No sirve de

complementari progesterona prostaglandina nada
o (baja)

ECO TV Hemorragia Lo del saco y Salida de feto/ Restos, Útero vacio Il6 PCR,
decidual, longitud embrión imagen Hematocrito
coagulo, heterogenia Línea especialmente
embrión vivo Se puede ver endometrial leucocitos
con latido saco gestacional
sin líquido.

TTO Suplemento de Misoprostol Se expulsa Misoprostol NADA ATB :

progesterona solito, de ahí
por tener baja, 200 ug (vaginal asegurarte si AMEU Consejería Gentamicina,
esto si tiene se demora más, hay restos y psicológica clindamicina
baja Reposo sublingual este haces ecografía.
médico Legrado
último funciona Ampicilina
más rápido,
pero cae
rápidamente ) Para cubrir
GRAM + y
Gram -
Legrado
instrumental
AMEU

Habitual: perdida 2 o más embarazos intrauterinos, o 3 o mas consecutivos no necesariamente

intrauterinos.

 Trombofilias por formación de coágulos porque tapona y puede hacer que no le llegue sangre
al bebe, síndrome antifosfolipídico