RED INTERCIRCUITAL MUNICIPIO CARIRUBANA

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE

AÑO ESCOLAR:_2021-2022 FECHA DE LA INSCRIPCIÓN: ____________ NIVEL :_________________ GRUPO/GRADO/AÑO:__________

SECCIÓN: ______ DOCENTE QUE EFECTÚA LA INSCRIPCIÓN: ________________________________ _ C.I.:_________________________
N° DE RECIBO DE INSCRIPCIÓN: ___________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE: NACIONALIDAD: __________ CÉDULA ESCOLAR:_______________________ C.I.:_______________________
APELLIDOS COMPLETOS:__________________________________ NOMBRES COMPLETOS:_____________________________________
SEXO: ____ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________ ESTADO NATAL: ___________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________
EDAD: ____ INDIGENA ___ ETNIA:_________________INDICAR PÁIS EN CASO DE SER EXTRANJERO: _____________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
TELF.: ________________________________ TIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA:___________________________________________
TALLAS: PANTALÓN: ________ CAMISA:_______ CALZADO:_________ PESO:__________ ESTATURA (TALLA): _____________________
MEDIO QUE UTILIZA PARA LLEGAR A LA INSTITUCIÓN:__________________________________ VIVE CON LOS PADRES: SI____ NO____
HUERFÁNO DE PADRES: SI____ NO____ ESPECIFIQUE SI EXISTE OTRA CONDICIÓN:____________________________________________
POSEE CANAIMA: SI__ NO___ SERIAL:________________ TIPO DE INTERNADO: ______________ POSEE BECA ESCOLAR: SI____ NO____
ORGANISMO QUE OTORGA LA BECA:______________________________________________ POSEE DISCAPACIDAD: SI_____ NO_____
CUÁL ÁREA DE ATENCIÓN O CONDICIÓN: _____________________________________________________________________________
ESPECIFIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD: _____________________________________________________________________________
POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD: SI ___ NO ___ PRESENTA INFORME MÉDICO: SI___ NO____ RECIBE TRATAMIENTO: SI ____ NO ___
CUÁL:__________________________________________________________________________________________________________
UTILIZA PAÑALES: SI ___ NO____ TALLA DE PAÑALES: _____ ¿ES BENEFICIADO POR LA MISIÓN DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ?: ____
PREPARADOR(A):____________ ¿ESTÁ EMBARAZADA O ES PADRE ADOLESCENTE?__________________________________________

ESCOLARIDAD DEL ESTUDIANTE: PLANTEL DE PROCEDENCIA O DONDE CURSO EL GRUPO/GRADO/AÑO ANTERIOR: _______________
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REPITIENTE: SI___ NO___ MATERIA PENDIENTE: SI____ NO____ ASISTE O ES ATENDIDO POR AULA INTEGRADA: __________________
ESTÁ CARGADO EN SGE: SI__ NO___ OBSERVACIONES (SI ES REPITIENTE COLOCAR AQUÍ LAS AREA CON QUE REPITE, SI TIENE
PROBLEMAS CON SAIME, OTRA CONDICIÓN QUE PRESENTE EL ESTUDIANTE EN EL SGE): _______________________________________
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DATOS DE LOS PADRES:

*C.I. DEL PADRE: _____________________ NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: _____________________________________________

_________________________________________________ RIF: SI___ NO___ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________
LUGAR DEL TRABAJO: _____________________________________________________________ CARGO:_________________________
SUELDO: ________________________ CORREO ELECTRONICO: __________________________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
TELEFONO: CANTV: ____________________ CELULAR: _________________________ TRABAJO: _____________________________
TIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA:______________________________ RELIGION QUE PROFESA: _______________________________

*C.I. DE LA MADRE: _____________ _____ NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: ____________________________________________

_____________________________________________________ RIF: SI___ NO___ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
LUGAR DEL TRABAJO: _____________________________________________________________ CARGO:_________________________
SUELDO: ________________________ CORREO ELECTRONICO: __________________________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
TELEFONO: CANTV: ____________________ CELULAR: _________________________ TRABAJO: _____________________________
TIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA:______________________________ RELIGION QUE PROFESA: _______________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE:
C.I. : __________________ NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: _________________________________________________________
RIF: SI___ NO___ FECHA DE NACIMIENTO: ________________ PARENTESCO: ________________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
LUGAR DEL TRABAJO: _____________________________________________________________ CARGO:_________________________
SUELDO: ________________________ CORREO ELECTRONICO: __________________________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
TELEFONO: CANTV: ____________________ CELULAR: _________________________ TRABAJO: _____________________________
TIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA:______________________________ RELIGION QUE PROFESA: _______________________________

OTRAS OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________

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RENOVACIÓN DE Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

LA INSCRIPCIÓN Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar:
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar:
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar:

PRESENTÓ LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA: SI____ NO_____

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________
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NOTA IMPORTANTE:
* ESTE DOCUMENTO DEBE PERMANECER EN EL HISTORIAL DEL ESTUDIANTE. Y UTILIZARLO PARA LA RENOVACIÓN DE LA
INSCRIPCIÓN. EN CADA CASILLA COLOCAR EL AÑO ESCOLAR AL RENOVAR EL REPRESENTANTE LA INSCRIPCIÓN DE
MANERA FORMAL.
* SÓLO PODRÁ REALIZAR LA INSCRIPCIÓN LOS PADRES. DE NO SER USTED EL PADRE Y HARÁ EL ROL DE REPRESENTANTE
ANTE LA INSTITUCIÓN DEBE CONSIGNAR LA AUTORIZACION DE LOS PROGENITORES DE FORMA MANUSCRITA, CÉDULA
DE AMBOS PADRES Y LA DE LA PERSONA AUTORIZADA CON HUELLA DACTILAR DE TODOS LOS INVOLUCRADOS.
*TODO ESTUDIANTE INSCRITO DEBE PERMANECER EN LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA PARA CURSAR SU
RESPECTIVO AÑO ESCOLAR, YA QUE EL SISTEMA EDUCATIVO VENEZOLANO, ABARCA SOLO EL TERRITORIO NACIONAL.

NOMBRE DE LA PERSONA QUE FIRMA DE LA PERSONA QUE DOY FE DE LA VERACIDAD DE TODA LA INFORMACIÓN DADA
REALIZO LA INSCRIPCION REALIZO LA INSCRIPCION NOMBRE DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE

FECHA FECHA: