RED INTERCIRCUITAL MUNICIPIO CARIRUBANA

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE

AÑO ESCOLAR:_2021-2022 FECHA DE LA INSCRIPCIÓN: ____________ NIVEL :_________________ GRUPO/GRADO/AÑO:__2do

grado________ SECCIÓN: __B____ DOCENTE QUE EFECTÚA LA INSCRIPCIÓN: ________________________________ _
C.I.:_________________________
N° DE RECIBO DE INSCRIPCIÓN: ___________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE: NACIONALIDAD: Venezolana__________ CÉDULA ESCOLAR:_______________________
C.I.:_______________________
APELLIDOS COMPLETOS: Naveda Sánchez______________________________ NOMBRES COMPLETOS:_Nicolle
Alexqndra____________________________________
SEXO: _Fem___ LUGAR DE NACIMIENTO: _Punto Fijo________________ ESTADO NATAL: _Falcón_________________ FECHA DE
NACIMIENTO: 08/09/14__________ EDAD: _6 años___ INDIGENA ___ ETNIA:_________________INDICAR PÁIS EN CASO DE SER
EXTRANJERO: _____________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: _calle Jose Feliz Ribas, Las piedras. Nuevo
Barrio_________________________________________________________________________________________ TELF.:
04246669940_____________________________ TIPO DE VIVIENDA DONDE
HABITA:_Casa__________________________________________
TALLAS: PANTALÓN: _8_______ CAMISA:__10_____ CALZADO:34_____ PESO:_23_________ ESTATURA (TALLA):
__1.26cm___________________
MEDIO QUE UTILIZA PARA LLEGAR A LA INSTITUCIÓN: vehículo propio_______________________________ VIVE CON LOS PADRES:
SI_x___ NO____
HUERFÁNO DE PADRES: SI____ NO____ ESPECIFIQUE SI EXISTE OTRA CONDICIÓN:____________________________________________
POSEE CANAIMA: SI__ NO_x_ SERIAL:________________ TIPO DE INTERNADO: ______________ POSEE BECA ESCOLAR: SI____
NO_x___
ORGANISMO QUE OTORGA LA BECA:______________________________________________ POSEE DISCAPACIDAD: SI_____
NO__x___
CUÁL ÁREA DE ATENCIÓN O CONDICIÓN: _____________________________________________________________________________
ESPECIFIQUE EL TIPO DE DISCAPACIDAD: _____________________________________________________________________________
POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD: SI ___ NO _x__ PRESENTA INFORME MÉDICO: SI___ NO____ RECIBE TRATAMIENTO: SI ____ NO
___
CUÁL:__________________________________________________________________________________________________________
UTILIZA PAÑALES: SI ___ NO__x__ TALLA DE PAÑALES: _____ ¿ES BENEFICIADO POR LA MISIÓN DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ?:
____
PREPARADOR(A):____________ ¿ESTÁ EMBARAZADA O ES PADRE ADOLESCENTE?__________________________________________

ESCOLARIDAD DEL ESTUDIANTE: PLANTEL DE PROCEDENCIA O DONDE CURSO EL GRUPO/GRADO/AÑO ANTERIOR: _______________
_______________________________________________________________________________________________________________
REPITIENTE: SI___ NO___ MATERIA PENDIENTE: SI____ NO____ ASISTE O ES ATENDIDO POR AULA INTEGRADA: __________________
ESTÁ CARGADO EN SGE: SI__ NO___ OBSERVACIONES (SI ES REPITIENTE COLOCAR AQUÍ LAS AREA CON QUE REPITE, SI TIENE
PROBLEMAS CON SAIME, OTRA CONDICIÓN QUE PRESENTE EL ESTUDIANTE EN EL SGE): _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE LOS PADRES:

*C.I. DEL PADRE: __18.631.777___________________ NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: __Naveda Guadarrama Anthony
José___________________________________________
_________________________________________________ RIF: SI__x_ NO___ FECHA DE NACIMIENTO:
__26/10/89____________________
LUGAR DEL TRABAJO: __independiente__________________________________________________________
CARGO:__comerciante_______________________
SUELDO: entre 40 o 100$ mensuales________________________ CORREO ELECTRONICO:
__________________________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: __Calle Jose Félix Ribas, las piedras. Nuevo
Barrio_________________________________________________________________________________________ TELEFONO
CANTV: ____________________ CELULAR: __0424666940_______________________ TRABAJO: _____________________________
TIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA:__casa____________________________ RELIGION QUE PROFESA:
___Católica____________________________

*C.I. DE LA MADRE: _19.647.534____________ _____ NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: _Sánchez Rodríguez Verónica
Andreina___________________________________________
_____________________________________________________ RIF: SI_x__ NO___ FECHA DE NACIMIENTO:
_17/07/89___________________
DIRECCIÓN COMPLETA: __Calle José Félix Ribas, las piedras. Nuevo
Barrio_______________________________________________________________________________________
LUGAR DEL TRABAJO: __ama de casa___________________________________________________________
CARGO:_________________________
SUELDO: ________________________ CORREO ELECTRONICO:
__verosanrodriguez88@gmail.com________________________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
TELEFONO: CANTV: ____________________ CELULAR: __04246669940_______________________ TRABAJO:
_____________________________
TIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA:__casa____________________________ RELIGION QUE PROFESA:
__católica_____________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE:

C.I. : 19.647.534__________________ NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: _Verónica Andreina Sánchez
Rodríguez________________________________________________________
RIF: SI_x__ NO___ FECHA DE NACIMIENTO: __17/07/89______________ PARENTESCO:
_Madre_______________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: __Calle José Félix Ribas, las piedras. Nuevo
Barrio_________________________________________________________________________________________
LUGAR DEL TRABAJO: __ama de casa___________________________________________________________
CARGO:_________________________
SUELDO: ________________________ CORREO ELECTRONICO:
_verosanrodriguez88@gmail.com_________________________________________________________
DIRECCIÓN COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________
TELEFONO: CANTV: ____________________ CELULAR: _04246669940________________________ TRABAJO:
_____________________________
TIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA:___casa___________________________ RELIGION QUE PROFESA:
__catolica_____________________________

OTRAS OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________

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RENOVACIÓN DE Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

LA INSCRIPCIÓN Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar:
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar:
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar: Año Escolar:

PRESENTÓ LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA: SI__x__ NO_____

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________
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NOTA IMPORTANTE:
* ESTE DOCUMENTO DEBE PERMANECER EN EL HISTORIAL DEL ESTUDIANTE. Y UTILIZARLO PARA LA RENOVACIÓN DE LA
INSCRIPCIÓN. EN CADA CASILLA COLOCAR EL AÑO ESCOLAR AL RENOVAR EL REPRESENTANTE LA INSCRIPCIÓN DE
MANERA FORMAL.
* SÓLO PODRÁ REALIZAR LA INSCRIPCIÓN LOS PADRES. DE NO SER USTED EL PADRE Y HARÁ EL ROL DE REPRESENTANTE
ANTE LA INSTITUCIÓN DEBE CONSIGNAR LA AUTORIZACION DE LOS PROGENITORES DE FORMA MANUSCRITA, CÉDULA
DE AMBOS PADRES Y LA DE LA PERSONA AUTORIZADA CON HUELLA DACTILAR DE TODOS LOS INVOLUCRADOS.
*TODO ESTUDIANTE INSCRITO DEBE PERMANECER EN LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA PARA CURSAR SU
RESPECTIVO AÑO ESCOLAR, YA QUE EL SISTEMA EDUCATIVO VENEZOLANO, ABARCA SOLO EL TERRITORIO NACIONAL.

NOMBRE DE LA PERSONA QUE FIRMA DE LA PERSONA QUE DOY FE DE LA VERACIDAD DE TODA LA INFORMACIÓN DADA
REALIZO LA INSCRIPCION REALIZO LA INSCRIPCION NOMBRE DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE

FECHA FECHA: