TEMA # 3: PROCEDIMIENTOS

DIAGNÓSTICOS EN LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DR. ELOY JIMÉNEZ CHUCA
MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
GESTIÓN 2023
• Las modalidades diagnósticas disponibles para valorar al
paciente con sospecha o diagnóstico de enfermedad del aparato
respiratorio incluyen los estudios de imagen y las técnicas para
obtener muestras biológicas, algunas de las cuales consisten en
la visualización directa de parte del aparato respiratorio. Los
métodos para describir los cambios funcionales que se
desarrollan a consecuencia de la enfermedad, como las pruebas
de función pulmonar y las mediciones del intercambio de gases,
se analizan en el capítulo 279.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• RADIOGRAFÍAS HABITUALES
• Las radiografías habituales de tórax, que incluyen placas simples con
proyecciones posteroanterior (PA) y lateral, constituyen una parte
integral de la valoración diagnóstica de las enfermedades que afectan
al parénquima pulmonar, la pleura y, en menor grado, las vías
respiratorias y el mediastino (caps. 278 y A12). Las proyecciones en
decúbito lateral ayudan, con frecuencia, a determinar si las anomalías
de la pleura representan líquido libre, en tanto las proyecciones
apicales con lordosis en muchas ocasiones permiten visualizar las
afectaciones en los ápices pulmonares con más detalle que la placa
PA estándar.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Con frecuencia se utiliza un equipo portátil en pacientes con enfermedad
aguda que no pueden transportarse al área de radiología o no pueden
mantenerse de pie, pero los resultados son más difíciles de interpretar, a
causa de varias limitaciones: 1) se obtiene una sola proyección
anteroposterior (AP); 2) existe variabilidad en cuanto a la sobreexposición
o subexposición de la placa; 3) hay una distancia focal menor entre la
persona y el dispositivo, que conduce a imágenes con bordes mal
definidos y a la pérdida de detalles finos, y 4) la silueta cardiaca se
magnifica, a la vez que otras estructuras anteriores, por efecto de la
proyección AP. Los patrones radiográficos comunes y sus correlaciones
clínicas se revisan en el capítulo A12.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Los adelantos en la tecnología computacional han permitido la
creación de radiología digital o computarizada, con varios
beneficios: 1) disponibilidad inmediata de las imágenes; 2)
notable análisis después de procesamiento para mejorar la
información diagnóstica, y 3) capacidad de almacenar las
imágenes en medios electrónicos y transferirlas dentro de los
sistemas de salud o entre ellos.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• ■ ECOGRAFÍA
• La ecografía diagnóstica produce imágenes a partir de los ecos o
el reflejo del rayo de ecografía procedente de las superficies de
contacto entre tejidos con propiedades acústicas distintas. La
ecografía no es ionizante y es inocua en embarazadas y niños.
Es capaz de detectar y ubicar anomalías de la pleura, guiar la
obtención de biopsia percutánea con aguja de las lesiones que
afectan la periferia pulmonar, la pleura o la pared torácica e
identificar las tabicaciones en las acumulaciones pleurales
loculadas ( es decir, para toracocentesis), lo que mejora el
desempeño y la seguridad del procedimiento. Las imágenes en
tiempo real pueden utilizarse para valorar el movimiento del
diafragma y pueden mostrar los cambios en el estado clínico.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Los equipos portátiles permiten realizar una ecografía en el sitio de
atención (POC, point of care) para obtener un diagnóstico de
cabecera rápido y exacto, y vigilar enfermedades frecuentes del
aparato respiratorio, como neumotórax y derrames pleurales. En
manos experimentadas, la ecografía portátil tiene mayor
sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax para detectar
derrames pleurales y neumotórax, y su exactitud es similar a la de
la tomografía computarizada (CT, computed tomography). La
congestión pulmonar puede cuantificarse por medio de ecografía en
pacientes con insuficiencia cardiaca en respuesta al tratamiento.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• ■ TÉCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR
• Las imágenes nucleares se obtienen gracias a la captación
selectiva de distintos compuestos en los órganos del cuerpo. En las
imágenes torácicas, estos compuestos se concentran por uno de
tres mecanismos: acumulación en la sangre o compartimentación
(p. ej., dentro del corazón), incorporación fisiológica (p. ej., hueso o
tiroides) y bloqueo capilar (p. ej., gammagrafía pulmonar). Los
isótopos radiactivos pueden administrarse por vía IV o inhalación, o
una combinación de ambas. Cuando se aplican por vía IV, los
macroagregados de albúmina marcados con tecnecio-99m (99mTc)
quedan alojados en los capilares pulmonares; la distribución del
radioisótopo atrapado corresponde a la distribución del flujo
sanguíneo. Si se inhala, el gas xenón radiomarcado puede utilizarse
para mostrar la distribución de la ventilación.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Mediante estas técnicas, era común obtener gammagrafías
pulmonares de ventilación-perfusión para la valoración de la embolia
pulmonar. La tromboembolia pulmonar genera una o más regiones de
desequilibrio entre ventilación-perfusión ( es decir, regiones en las
cuales existe un defecto de la perfusión en la distribución de un vaso, y
que no se acompaña de un defecto correspondiente en la ventilación
[cap. 273]). Sin embargo, con los adelantos de las técnicas de
tomografía computarizada, las imágenes centellográficas se
sustituyeron en gran medida por la angiotomografía computarizada en
personas con sospecha de embolia pulmonar.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Otra aplicación común de las gammagrafías ventilación-perfusión
es en los pacientes con alteraciones de la función pulmonar, en
quienes se está valorando alguna resección del órgano. Muchos
pacientes con carcinoma broncógeno presentan enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y surge la duda de si el
enfermo podrá tolerar la resección pulmonar. La ubicación de los
isótopos puede aprovecharse para valorar la distribución regional
del flujo sanguíneo y la ventilación, y permitir al médico valorar el
grado de función pulmonar posquirúrgica.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• ■ TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• La CT ofrece varias ventajas respecto de la radiografía simple de
tórax (figs. 280-lA y B, y 280-2A y B). En primer lugar, el uso de
imágenes de cortes transversales permite identificar las
densidades que pudieran encontrarse superpuestas en las
radiografías simples. En segundo lugar, la CT es mucho más
conveniente que los estudios radiográficos habituales para definir
las características de densidad hística y ofrecer una valoración
exacta del tamaño de las lesiones.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• La CT es en particular valiosa para valorar la enfermedad en el hilio y
el mediastino ( que con frecuencia tiene poca definición en la
radiografía simple), para identificar y analizar las características de
las afectaciones adyacentes a la pared torácica o la columna
vertebral (lo que incluye las pleuropatías), y también para identificar
las regiones con densidad grasa o calcificación dentro de los nódulos
pulmonares (fig. 280-2). Su utilidad en la valoración de la
enfermedad en el mediastino ha convertido a la CT en un recurso
importante para la estadificación del cáncer pulmonar (cap. 74). Si,
además, se utiliza material de contraste, la CT también permite
distinguir las estructuras vasculares de las de otros tipos, lo que es
muy importante para distinguir los ganglios linfáticos y las
tumoraciones de las estructuras vasculares, en especial en el
mediastino, así como los trastornos vasculares como la embolia
pulmonar.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• CT helicoidal y CT de multidetección La CT helicoidal es la
técnica estándar que se utiliza en la actualidad para realizar CT
torácica. Este tipo de tecnología permite la obtención más rápida de
imágenes con mayor contraste y colimación más delgada. Las
imágenes se generan durante una sola maniobra apneica, lo que
permite menores artefactos cinéticos y la reunión de datos
continuos de un gran volumen pulmonar, en comparación 1953 con
la CT habitual. Los datos de este método de imagen se pueden
reconstruir en los planos coronal o sagital (fig. 280-3A), así como
en la tradicional proyección transversal.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• El perfeccionamiento de la tecnología de los detectores permitió
la fabricación de aparatos de barrido con detectores adicionales
a lo largo del eje de escaneo ( eje z). Esta técnica, denominada
CT de multidetección (MDCT, multidetector CI), permite obtener
cortes múltiples en un solo giro, que son más delgados y pueden
generarse en un lapso más corto. Esto permite una resolución
más precisa y aumenta la posibilidad de reconstruir imágenes.
Con los adelantos tecnológicos, se ha ido aumentando el número
de detectores (en la actualidad, hasta 64), que permiten una
resolución espacial submilimétrica e imágenes finales más
claras, con lo que esta técnica básicamente sustituirá a la CT de
alta resolución (HRCT, highresolution CI) en la valoración de las
neumopatías.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Con el patrón de la neumonía intersticial común (UIP, usual
interstitial pneumonia) que se observa en la MDCT (estructura en
panal de abeja periférica, de predominio basal y bronquiectasias
con tracción), aunado al cuadro clínico típico y descartando otras
causas, es posible diagnosticar de modo confiable fibrosis pulmonar
idiopática (IPF, idiopathic pulmonary fibrosis) sin necesidad de
confirmación histológica. La MDCT permite periodos incluso más
cortos de retención de aire, que resultan convenientes para todos
los pacientes, pero en especial para niños, ancianos y enfermos en
estado crítico.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Con el patrón de la neumonía intersticial común (UIP, usual
interstitial pneumonia) que se observa en la MDCT (estructura en
panal de abeja periférica, de predominio basal y bronquiectasias
con tracción), aunado al cuadro clínico típico y descartando otras
causas, es posible diagnosticar de modo confiable fibrosis pulmonar
idiopática (IPF, idiopathic pulmonary fibrosis) sin necesidad de
confirmación histológica. La MDCT permite periodos incluso más
cortos de retención de aire, que resultan convenientes para todos
los pacientes, pero en especial para niños, ancianos y enfermos en
estado crítico.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• En la MDCT, los detectores adicionales distribuidos a lo largo del eje
z permiten optimizar el aprovechamiento del bolo de contraste.
Además, como el periodo de retención del aire es más corto por el
menor tiempo de barrido, y como la resolución es mejor, se obtienen
mejores imágenes de la vasculatura pulmonar y se pueden detectar
émbolos segmentarios y subsegmentarios. La angiografía pulmonar
mediante CT (CTPA, CT pulmonary angiography) también permite la
detección simultánea de anomalías del parénquima, que pudieran
contribuir a las manifestaciones clínicas del paciente. Como
consecuencia de estas ventajas y de su disponibilidad más amplia,
la CTPA se transformó con rapidez en la prueba de elección para
muchos médicos durante la valoración de la embolia pulmonar; se
considera que su exactitud es idéntica a la de la angiografía
pulmonar, y se relaciona con menos riesgos.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Otra innovación es la CT de fuente dual (DSCT, dual-source CI),
que utiliza dos tubos de rayos X y sus detectores correspondientes
inclinados a 90º . Estos tomógrafos resaltan características
particulares de los tejidos y combinan información funcional y
morfológica, lo que ayuda a detectar mejor los defectos de
perfusión en el parénquima pulmonar. Además, los sistemas de
DSCT de nueva generación permiten obtener tomografía de alta
resolución del tórax en <1 s, en especial en personas disneicas que
no pueden obedecer las instrucciones de sostener la respiración.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• ■ BRONCOSCOPIA VIRTUAL
• La imagen tridimensional (3D) del tórax que se obtiene con la MDCT
puede almacenarse por medios digitales, reanalizarse y mostrarse por
medio de reconstrucciones 3D de las vías respiratorias, hasta la
generación sexta o séptima. Con estas reconstrucciones es posible
llevar a cabo una broncoscopia "virtual" (fig. 280-4). Se propone que la
broncoscopia virtual se utilice como complemento de la técnica
tradicional en distintas situaciones clínicas: puede permitir una
valoración exacta de la extensión y la longitud de la estenosis en
cualquier conducto respiratorio, incluidas las vías distales a la estenosis;
puede aportar información útil sobre la relación que existe entre la
anomalía de la vía respiratoria y las estructuras adyacentes del
mediastino; también ayuda a preparar con anticipación la broncoscopia
terapéutica, con el objetivo de asegurar que se disponga del equipo
apropiado para el procedimiento.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Los sistemas de broncoscopia por desplazamiento
electromagnético (EMN o ENB [ electromagnetic navigational
bronchoscopy]), que utilizan la broncoscopia virtual, se crearon
para la orientación exacta hacia las lesiones de la periferia de los
pulmones, con el empleo de una tecnología semejante al sistema
de posicionamiento global de automóviles (GPS, global
positioning system), que permite rastrear de un modo preciso
tanto la posición como la orientación mediante el uso de campos
electromagnéticos.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• ■ TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
• La PET (positron emission tomography) se utiliza con frecuencia
para identificar lesiones malignas en el pulmón, por la mayor
captación y metabolismo de la glucosa que las caracteriza. La
técnica consiste en la inyección de un análogo radiomarcado de la
glucosa [18F]-fluoro-2-desoxiglucosa (FDG, fluoro-2-deoxyglucose),
que capta las células malignas con actividad metabólica. Esta
técnica se ha utilizado para la valoración de nódulos pulmonares
solitarios y para la estadificación del cáncer pulmonar. Se confirma o
excluye la afectación de los ganglios linfáticos del mediastino y se
puede identificar la enfermedad extratorácica. La creación de
imágenes híbridas permite la superposición de las obtenidas
mediante medicina nuclear y la CT, técnica que se conoce como
mapeo funcional-anatómico.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Las técnicas híbridas PET-CT aportan imágenes que ayudan a
identificar la correspondencia entre la actividad metabólica anómala
y las estructuras anatómicas que se visualizan en la CT y aportan
diagnósticos más exactos que los dos estudios realizados en forma
independiente. La FDG-PET permite diferenciar las lesiones
benignas de las malignas de apenas 1 cm y es de gran utilidad para
identificar metástasis a distancia. Sin embargo, pueden generarse
datos negativos falsos en lesiones con actividad metabólica baja,
como los tumores carcinoides y los carcinomas de células
bronquioalveolares, o en lesiones <1 cm en las que no se alcanza el
umbral de actividad metabólica de las células malignas necesario
para establecer un diagnóstico con la PET. Pudieran observarse
resultados positivos falsos por efecto de la captación de la FDG en
condiciones inflamatorias, como neumonía y enfermedades
granulomatosas.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• ■ IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA
• La resonancia magnética permite una resolución espacial menor y
ofrece menos detalle del parénquima pulmonar, y por estas razones en
la actualidad no se considera un sustituto de la CT para la obtención
de imágenes del tórax. Sin embargo, gracias al mayor contraste de los
tejidos blandos que ofrece la MRI, esta tecnología se utiliza para
distinguir entre un tumor y una atelectasia posestenótica, y para
valorar la infiltración de la pared torácica o el mediastino. Además, en
los tumores del surco superior, la MRI ayuda en la planificación
preoperatoria a observar mejor si el tumor se encuentra en contacto
con la columna vertebral y dónde.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Asimismo, la MRI "ponderada por difusión" es una técnica novedosa
que se ha utilizado para distinguir entre los ganglios linfáticos
metastásicos y los ganglios linfáticos sanos, con sensibilidad,
especificidad y valores pronóstico positivos superiores a los de la
PET/CT o la CT sola. Por último, el uso de gas hiperpolarizado
combinado con la MR condujo al uso de la técnica para obtener
imágenes con fines de investigación de los pulmones, en particular
en la neumopatía obstructiva. El estudio realizado durante la
inspiración y la espiración genera información dinámica sobre la
función pulmonar.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Una ventaja de la MR es la radiación electromagnética no ionizante.
Además, permite distinguir las estructuras vasculares de las de otros
tipos sin necesidad de utilizar contraste. Los vasos sanguíneos se
aprecian como estructuras tubulares huecas, puesto que la sangre que
fluye no genera una señal para la MRI. En consecuencia, la MR puede
ayudar a identificar los émbolos pulmonares, definir lesiones aórticas,
como los aneurismas o la disección, y otras anomalías vasculares (fig.
280-5) si el uso de la radiación y el medio de contraste IV no son
posibles. Puede administrarse gadolinio como sustancia de contraste
intravascular para la angiografía por MR (MR A, MR angiography); sin
embargo, sincronizar la adquisición de los datos con el bolo arterial
máximo es una de las principales dificultades de esta técnica; el flujo
del medio de contraste procedente del sitio de inyección periférica hacia
el vaso de interés se modifica por diversos factores, como la frecuencia
cardiaca, el volumen sistólico y la presencia de lesiones estenóticas
proximales.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Las desventajas de la MRI son la menor resolución espacial y el
tiempo de adquisición más prolongado que con la CT. Los estudios
de MR son difíciles de realizar en pacientes que no pueden
mantenerse quietos o recostarse sobre la espalda. En general la
MRI suele evitarse en personas inestables o con respirador
mecánico, y en quienes presentan traumatismo grave, por los
riesgos que plantea el ambiente de la MR y la dificultad para vigilar
a los pacientes dentro del cuarto de la MR. La presencia de cuerpos
extraños metálicos, marcapasos y clips para aneurismas
intracraneales también impide el uso de la MRI.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• ■ ANGIOGRAFÍA PULMONAR
• El sistema arterial pulmonar puede visualizarse con la angiografía pulmonar, en
la cual el medio de contraste radiopaco se inyecta por un catéter insertado en la
arteria pulmonar. Cuando se realiza en personas con embolia pulmonar, la
angiografía muestra los efectos del trombo intravascular, ya sea un defecto en la
luz de un vaso ( defecto de llenado) o su terminación abrupta (corte). Otras
indicaciones menos frecuentes para la angiografía pulmonar son la confirmación
de una malformación arteriovenosa pulmonar y la valoración de la invasión
arterial de una neoplasia. Los riesgos que se relacionan con la arteriografía
moderna son muy pocos y en general despiertan más preocupación en los
individuos con hipertensión pulmonar grave o nefropatía crónica. Con los
adelantos de la CT, la angiografía por MDCT está sustituyendo a la de tipo
tradicional para el diagnóstico de la embolia pulmonar.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• ■ OBTENCIÓN DE SANGRE Y SUERO
• Cuando las enfermedades respiratorias son secundarias a enfermedades
generalizadas, vale la pena realizar estudios en sangre o suero. Los
trastornos del tejido conjuntivo constituyen una causa frecuente de
neumopatía intersticial difusa (DILO, diffuse interstitial lung disease), y las
pruebas serológicas para buscar autoanticuerpos ayudan a determinar si
alguna enfermedad autoinmunitaria afecta a los pulmones. Además, hay
pruebas de sangre para las enfermedades respiratorias hereditarias. En las
personas que acuden con EPOC, la concentración reducida de
arantitripsina (a1AT) confirma la deficiencia de a1AT y, en caso necesario,
la valoración incluirá también la fenotipificación de la proteína a1AT y la
genotipificación de a1AT. Fuera del enfisema, las secuencias de nueva
generación han 195S permitido crear perfiles génicos para trastornos
respiratorios que identifican a los genes que participan en distintos
síndromes pulmonares, como enfermedades quísticas, fibróticas y
bronquiectásicas.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• ■ OBTENCIÓN DEL ESPUTO
• Este se obtiene ya sea mediante expectoración espontánea o tras la inhalación
de un aerosol irritante, como la solución salina hipertónica. La inducción de la
expectoración se utiliza ya sea porque el esputo no se produce de forma
espontánea o porque se espera un resultado más apropiado en relación con
ciertos tipos de signos. Ya que el esputo está constituido sobre todo por
secreciones procedentes del árbol traqueobronquial más que de las vías
respiratorias altas, el signo de macrófagos alveolares y otras células
inflamatorias coincide con la obtención de una muestra proveniente de las vías
respiratorias bajas, en tanto la presencia de células epiteliales planas en una
muestra de "esputo" revela su contaminación con secreciones provenientes de
las vías respiratorias altas.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• Además de utilizarse para realizar una tinción de Gram habitual para
patógenos bacterianos y cultivo, el esputo puede procesarse para detectar
diversos patógenos, lo que incluye su tinción y cultivo a fin de buscar
micobacterias u hongos, el cultivo de virus y la tinción para identificación de
Pneumocystis jirovecii. En el caso específico del esputo que se obtiene
para la valoración de una neumonía por P. jirovecii, por ejemplo, el esputo
debe obtenerse mediante inducción y no mediante expectoración
espontánea, y debe recurrirse a una tinción inmunofluorescente que
permita identificar a los microorganismos. En ciertos casos, las tinciones y
los cultivos tradicionales también se complementan en la actualidad con
técnicas inmunitarias y métodos de biología molecular, lo que incluye la
amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa y el uso de
sondas de DNA. La tinción citológica tradicional de Papanicolaou aplicada
al esputo con el objetivo de revelar la existencia de células malignas,
permite una valoración sin penetración corporal en caso de sospecha de
cáncer pulmonar.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• ■ ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA CON AGUJA {TRANSTORÁCICA)
• Puede insertarse una aguja a través de la pared del tórax y de ahí a una
lesión pulmonar, para aspirar u obtener una muestra cilíndrica fina de tejido,
y someterla a análisis citológico o histológico. La aspiración puede llevarse a
cabo para establecer un diagnóstico, o para descomprimir o drenar una
acumulación líquida. El procedimiento suele realizarse con la guía de CT o
ecografía, que facilita la colocación de la aguja y asegura su ubicación dentro
de la lesión. El riesgo potencial bajo con este procedimiento (hemorragia
intrapulmonar o generación de un neumotórax con colapso del pulmón
subyacente) en manos experimentadas suele ser aceptable en vista de la
información que se obtiene. Sin embargo, una limitación de la técnica deriva
del error de muestreo por el tamaño pequeño de la muestra hística. Por eso,
los datos adicionales al diagnóstico citológico o microbiológico específico
tienen poco valor clínico.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• ■ TORACOCENTESIS
• La toma de muestra de líquido pleural mediante toracocentesis se
lleva a cabo a menudo con fines diagnósticos o, en el caso de un
derrame grande, para aliviar la disnea. La obtención de muestras
diagnósticas, ya sea mediante aspiración con aguja a ciegas o con
ecografía como guía, permite la obtención de líquido para los
estudios microbiológicos y citológicos. El análisis de la composición
celular y de los elementos del líquido obtenido permite clasificar el
derrame y facilitar el diagnóstico y tratamiento (cap. 288).
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS

• ■ BRONCOSCOPIA
• La broncoscopia es el proceso de visualización directa del árbol
traqueobronquial. Si bien la broncoscopia se realiza en la
actualidad casi de manera exclusiva con instrumentos flexibles de
fibra óptica, la broncoscopia rígida, que por lo general se lleva a
cabo en un quirófano con un paciente bajo anestesia general, aún
tiene lugar en circunstancias específicas, en especial porque
cuenta con un canal de succión más amplio y por el hecho de que
la persona puede recibir ventilación por el canal del broncoscopio.
Estas situaciones incluyen la recuperación de un cuerpo extraño
y la succión en caso de hemorragia masiva, casos en los cuales
el canal de succión estrecho del broncoscopio flexible pudiera
resultar insuficiente.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS

• ■ BRONCOSCOPIA FLEXIBLE DE FIBRA ÓPTICA

• Este procedimiento ambulatorio suele realizarse con el individuo
consciente y bajo sedación (sedación consciente). El
broncoscopio se introduce ya sea por la boca o la nariz, se pasa
entre las cuerdas vocales y de ahí hacia la tráquea. La posibilidad
de volver a flexionar el aparato hace posible la visualización de
casi todas las vías respiratorias hasta el nivel de los bronquios
subsegmentarios. El broncoscopista puede identificar la patología
endobronquial, entre la que se encuentran tumores, granulomas,
bronquitis, cuerpos extraños y sitios de hemorragia. Es posible
tomar muestras de las lesiones de las vías respiratorias con
distintos métodos, como el lavado, el cepillado y la biopsia.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• El lavado implica la instilación de solución salina estéril por un canal
del broncoscopio sobre la superficie de la lesión. Una parte del
líquido se obtiene mediante succión a través del broncoscopio, y el
material que se recupera puede analizarse en búsqueda de células
(citología) o microorganismos (mediante tinciones y cultivos
ordinarios). El cepillado o la biopsia de la superficie de la lesión, con
un cepillo pequeño o unas pinzas para biopsia fijas al extremo de un
cable largo que se inserta por un canal del broncoscopio, permite la
recuperación de material celular o tejido, con el objetivo de
analizarlo con técnicas citológicas o histopatológicas habituales.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• El broncoscopio puede utilizarse para tomar muestras de material no sólo de
las regiones que pueden visualizarse en forma directa ( es decir, las vías
respiratorias), sino también del parénquima pulmonar distal. Una vez
acuñado el broncoscopio en una vía respiratoria subsegmentaria, es posible
instilar una parte de solución salina estéril por el aparato, lo que permite la
obtención de muestras de células y microorganismos que provienen de los
espacios alveolares. Este procedimiento, que se denomina lavado
bronquioalveolar (BAL bronchoalveolar lavage), ha sido muy útil para obtener
líquido para cultivo. Además, la tinción inmunofluorescente con anticuerpos o
el análisis de ácidos nucleicos por medio de PCR ayudan a establecer el
diagnóstico más rápido que las técnicas de cultivo en algunos
microorganismos.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• Con frecuencia se realizan estudios citológicos, análisis celulares y
exámenes de los componentes acelulares como citocinas, partículas
virales y firmas microbianas.
• El cepillado y la biopsia del parénquima pulmonar en regiones distales
también pueden llevarse a cabo con los mismos instrumentos que se
utilizan para el muestreo endobronquial. Estos instrumentos pueden
pasarse por el equipo hasta las vías respiratorias finas, donde penetran la
pared de la vía respiratoria y hacen posible la toma de biopsias del tejido
alveolar peribronquial. Este procedimiento, que se denomina biopsia
transbronquial, se utiliza cuando existe enfermedad en cierta medida
difusa, o una lesión localizada de tamaño apropiado.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• Con la ayuda de las imágenes fluoroscópicas, el broncoscopista
puede determinar no sólo si el instrumento se encuentra en el área
de la anomalía y en qué momento, sino también la proximidad del
mismo a la superficie pleural. Si las pinzas se ubican en un sitio
demasiado cercano a la superficie de la pleura, existe el riesgo de
lesionar su hoja visceral y producir un neumotórax; otra posible
complicación de la biopsia transbronquial es la hemorragia
pulmonar. La incidencia de estas complicaciones es muy baja.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• ■ ASPIRACIÓN TRANSBRONQUIAL CON AGUJA
• Otro procedimiento consiste en el uso de una aguja hueca que se pasa por el
broncoscopio para tomar muestras del tejido adyacente a la tráquea o a
algún bronquio grande. La aguja atraviesa la pared de la vía respiratoria
(transbronquial), y es posible aspirar material celular de lesiones tumorales o
adenomegalias, por lo general con el objetivo de identificar células malignas.
La mediastinoscopia se ha considerado el método de referencia para la
estadificación en el mediastino; sin embargo, la aspiración transbronquial con
aguja (TBNA, transbronchial needle aspiration) permite la toma de muestras
de los pulmones y los ganglios linfáticos circundantes sin necesidad de
recurrir a la cirugía o a la anestesia general.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• ■ ECOGRAFÍA ENDOBRONQUIAL {EBUS) – ASPIRACIÓN
TRANSBRONQUIAL CON AGUJA {TBNA)
• Se lograron nuevos adelantos en la técnica de aspiración con aguja tras el
desarrollo de EBUS (endobronchial ultrasound). La tecnología consiste en el
uso de un broncoscopio ultrasónico que se ajusta a una sonda que permite la
aspiración con aguja de los ganglios mediastínicos e hiliares, guiada con
imágenes de ecografía en tiempo real. Con EBUS se pueden obtener
muestras de ganglios linfáticos y de masas en mediastino bajo visión directa,
para identificar y localizar mejor las alteraciones peribronquiales y
mediastínicas, y permitir el acceso a zonas de difícil vista y ganglios de
menor tamaño en las maniobras de estadificación de cánceres. Las EBUS-
TBNA pueden brindar acceso a las mismas estaciones de ganglios linfáticos
paratraqueales y subcarinales, del mismo modo que se logra con la
mediastinoscopia, pero también va más lejos de los ganglios linfáticos
hiliares (niveles 10 y 11).
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS

• La ecografía endobronquial con sonda radial (RP-EBUS) produce una

imagen ecográfica de 360º del parénquima pulmonar circundante y ha
mejorado mucho el diagnóstico broncoscópico de nódulos pulmonares
periféricos, en especial en lesiones grandes (> 2 cm). La RP-EBUS
puede combinarse con ENB (descrita antes) y ayudar a navegar con
exactitud para ubicar nódulos periféricos y aumentar el rendimiento
diagnóstico.
• El perfil de inocuidad de la RP-EBUS es superior al de la técnica
transtorácica, pero dentro de sus limitaciones está la mala señal
ecográfica para valorar nódulos con aspecto de vidrio esmerilado en la
CT y la necesidad de depender de la habilidad del broncoscopista para
navegar en la arquitectura de las ramificaciones de las vías
respiratorias para colocar la sonda cerca del nódulo.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS

• ■ NUEVAS TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS

• Otras técnicas que utilizan la broncoscopia son la modalidad de video/
autofluorescencia (AFB, autofluorescence bronchoscopy), la de
imagen de banda estrecha (NBI, narrow band imaging), la modalidad
por coherencia óptica (OCT, optic coherence tomography) y la
endomicroscopia con empleo de la microscopia confocal de láser por
fluorescencia (CFM, confocal fluorescent laser microscopy). La AFB
usa la broncoscopia con una fuente luminosa adicional para detectar
personas de alto riesgo e identificar lesiones premalignas (displasias
de vías respiratorias) y carcinoma in situ. La NBI aprovecha la mayor
absorción de longitudes de onda azules y verdes por parte de la
hemoglobina, para realzar la visibilidad de los vasos de la mucosa y
diferenciar entre lesiones inflamatorias de la mucosa y las malignas.
TÉCNICAS MÉDICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS

• La CFM utiliza un láser azul para inducir fluorescencia; su alto

grado de resolución permite obtener una proyección en tiempo
real del tejido vivo, con una resolución casi histológica. La OCT
usa una fuente luminosa casi infrarroja y tiene ventajas de
resolución espacial respecto de CT y MRI. Su penetración de la
pared de las vías respiratorias es tres veces mayor que con
CFM, y es menos susceptible de mostrar artefactos por
movimiento, como las pulsaciones cardiacas y excursiones de la
respiración. Sin embargo, es indispensable la valoración
minuciosa antes de que estos métodos encuentren su sitio entre
las estrategias de valoración del cáncer pulmonar incipiente y
otras neumopatías.
TORACOSCOPIA MÉDICA
• La toracoscopia médica ( o pleuroscopia) se centra en el diagnóstico de
los problemas que afectan a la pleura. El procedimiento se lleva a cabo
con un pleuroscopio convencional rígido o semirrígido ( con diseño
semejante al del broncoscopio que permite al operador inspeccionar la
superficie pleural, tomar muestras y drenar líquido pleural u obtener
piezas para biopsias dirigidas de la pleura parietal). La toracoscopia
médica puede llevarse a cabo en el área de endoscopia o en un
quirófano, con el paciente bajo sedación consciente y anestesia local. Por
el contrario, para la cirugía torácica asistida por video (VATS,
videoassisted thoracoscopic surgery) es indispensable la anestesia
general y sólo se practica en un quirófano. Una indicación diagnóstica
frecuente de la toracoscopia médica es la valoración de un derrame
pleural o la obtención de una pieza para biopsia en caso de sospecha de
carcinomatosis de la pleura parietal.
TORACOSCOPIA MÉDICA
• También puede aplicarse para colocar una sonda pleural bajo guía
visual, o realizar una pleurodesis química o con talco, intervención
terapéutica que pretende evitar la recurrencía del derrame pleural (por
lo general, maligno) o del neumotórax.
• La mayor disponibilidad de las técnicas broncoscópicas y
pleuroscópicas avanzadas ha impulsado la creación de
especializaciones en IP. Esta última técnica puede definirse como "el
arte y la ciencia de la medicina en cuanto a métodos de diagnóstico y
tratamiento penetrantes, que exigen capacitación y experiencia
adicionales, mayores que las necesarias en los programas habituales
de neumología". Los especialistas en IP ofrecen alternativas a la
cirugía para personas con una amplia variedad de trastornos y
problemas torácicos, incluidas intervenciones terapéuticas (véase
Lecturas adicionales).
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• La valoración y el diagnóstico de los trastornos del tórax implican la
colaboración entre neumólogos y cirujanos de tórax. Si bien es este último
quien realiza los procedimientos como la mediastinoscopia, la VATS y la
toracotomía, muchas técnicas de mínima invasión pueden realizarlas ambos
especialistas.
• ■ MEDIASTINOSCOPIA Y MEDIASTINOTOMÍA
• La estadificación correcta del cáncer pulmonar es fundamental para determinar
el régimen terapéutico. Si bien los estudios de CT y PET ayudan a determinar
el tamaño y la naturaleza de los ganglios linfáticos del mediastino como parte
de la estadificación del cáncer pulmonar, la biopsia hística y el análisis
histopatológico con frecuencia son determinantes para el diagnóstico de las
tumoraciones mediastínicas o las adenomegalias mediastínicas. Los dos
procedimientos quirúrgicos principales para la obtención de muestras de
tumoraciones o ganglios mediastínicos son la mediastinoscopia (por vía
supraesternal) y la mediastinotomía (por vía paraesternal).
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• Los dos procedimientos se realizan con anestesia general y por un
cirujano calificado. En el caso de mediastinoscopia supraesternal, se
introduce un mediastinoscopio rígido al nivel de la escotadura
supraesternal y se hace avanzar hacia el mediastino, justo por
delante de la tráquea. Es posible obtener tejido con las pinzas para
biopsia que se pasan por el instrumento, y tomar muestras de
tumoraciones o ganglios que se ubican en posición paratraqueal o
pretraqueal (niveles 2R, 2L, 3, 4R y 4L). No es posible llegar a los
ganglios linfáticos aortopulmonares por esta vía (niveles 5, 6), por lo
que las muestras se obtienen con frecuencia a través de una
mediastinotomía paraesternal (procedimiento de Chamberlain). Esta
estrategia implica la realización de una incisión paraesternal y la
disección hasta alcanzar la tumoración o el ganglio para obtener la
pieza de biopsia.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• Una alternativa a la cirugía es el uso del broncoscopio para llevar a cabo una
TBNA y obtener tejido del mediastino y, cuando se combina con la EBUS,
tener acceso a las mismas estaciones ganglionares que la mediastinoscopia,
pero también puede extenderse hasta los ganglios linfáticos del hilio (niveles
10 y 11). Por último, la ecografía endoscópica (EUS)-aspiración con aguja fina
(FNA) es un segundo procedimiento que complementa la EBUS-FNA para la
estadificación del cáncer pulmonar. La EUSFNA se lleva a cabo por la vía del
esófago y es ideal para obtener muestras de los ganglios linfáticos en el
mediastino posterior (niveles 7, 8 y 9). Puesto que la ecografía no es posible
en estructuras llenas de aire, el área que se ubica justo por delante de la
tráquea no puede valorarse con exactitud y constituye un "punto ciego" para la
EUS-FNA. Sin embargo, la EBUSFNA permite visualizar los ganglios linfáticos
anteriores y complementa la EUS-FNA. La técnica en que se combinan EUS-
FNA y EBUS-FNA se está convirtiendo en una alternativa a la cirugía para la
estadificación del mediastino en las neoplasias torácicas.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• ■ CIRUGÍA TORÁCICA ASISTIDA CON VIDEO
• La VATS se ha vuelto la técnica habitual para el diagnóstico y tratamiento
de enfermedades pleurales y del parénquima pulmonar. Este
procedimiento se realiza en el quirófano; se utiliza la ventilación de un solo
pulmón mediante intubación endotraqueal con sonda de doble luz y
consiste en el paso de un endoscopio rígido con una lente distal por un
trócar que se inserta en la pleura. Aparece una imagen de alta calidad en
un monitor, lo que permite al cirujano manipular los instrumentos que
introduce en el espacio pleural por distintas incisiones intercostales
pequeñas. Con estos instrumentos, el cirujano puede obtener piezas para
biopsia de la pleura bajo visión directa. Además, este procedimiento se
utiliza ahora con frecuencia para obtener piezas de biopsia del tejido
pulmonar periférico, o para extirpar nódulos periféricos tanto con fines
diagnósticos como terapéuticos.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS
• Este procedimiento con mucho menos penetración corporal sustituyó
en gran medida a la obtención de pieza para biopsia "a pulmón
abierto" tradicional, que se realizaba mediante toracotomía. La
decisión de usar la técnica VATS o realizar una toracotomía abierta
la toma el cirujano, y depende de la posibilidad de que el paciente
tolere la ventilación de un solo pulmón que se necesita para permitir
la visualización adecuada del órgano. Con los nuevos adelantos en
la instrumentación y una mayor experiencia, la VATS puede utilizarse
para llevar a cabo procedimientos que antes necesitaban
toracotomía, como la biopsia pulmonar con engrapado, la resección
de nódulos pulmonares, la lobectomía, la neumonectomía, la
ventana pericárdica u otros procedimientos quirúrgicos torácicos
habituales, pero con mínima invasión.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA OBTENCIÓN DE
MUESTRAS BIOLÓGICAS

• ■ TORACOTOMÍA
• Si bien en muchas ocasiones es sustituida por la VATS, la
toracotomía sigue siendo una opción para la toma de
muestras diagnósticas del tejido pulmonar. Es la técnica que
permite obtener la mayor cantidad de tejido y puede
utilizarse para obtener piezas de biopsia o extirpar lesiones
demasiado profundas o que se ubican en cercanía extrema a
estructuras vitales para extraerlas mediante VATS. La
elección entre VATS y toracotomía depende del caso
específico.
TÉCNICAS EN MUESTRAS BIOLÓGICAS

• Dentro de los componentes fundamentales del diagnóstico de

muchas enfermedades respiratorias están el examen
histopatológico de las muestras de tejido y el examen
citológico de las muestras que se aspiran o líquidos. En el
área del cáncer pulmonar, ahora que se conocen mejor los
cambios moleculares y las mutaciones genéticas que
desencadenan el cáncer, se han podido crear pruebas
moleculares específicas que guían el tratamiento (p. ej.,
mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico
[EGFR, epidermal growth factor receptor) y fusiones de cinasa
del linfoma anaplásico [ALK, anaplastic lymphoma kinase).