Pruebas de bienestar fetal

Tienen bajos falsos negativos por lo que una prueba normal nos dice que no ocurrirá muerte
fetal en la próxima semana. El verdadero problema es que tiene MUCHOS falsos positivos (30 –
60%) que incrementa el número de acciones médicas y no mejoran los resultados perinatales
globales. Muchos de estos falsos positivos pueden ser períodos del sueño en el tercer trimestre.

Solo un 15% de las anormalidades neurológicas son consecuencia de asfixia periparto

A la hora de aplicar una prueba de bienestar debemos:

● Selección de la población de estudio – de riesgo

● Combinar pruebas para aumentar la sensibilidad: como NST + PBF
● La combinación que se hace es el perfil biofísico + monitoreo fetal sin estrés

Selección de la población de riesgo

Características de la gestación Condiciones maternas Factores de riesgo

Malos antecedentes obstétricos Diabetes Edad materna > 40 años

Gestación prolongada Trastornos endocrinos Obesidad IMC > 30

RCIU HTAC Hábitos tóxicos

RPMO Enfermedad cardiaca materna Raza negra

Embarazo gemelar Enfermedad renal materna Nivel cultural y socioeconómico

bajo

Isoinmunización Rh SAF

Colestasis intrahepática Trombofilias

Alteraciones del LA Enfermedades de base (ej. VIH)

Malformación o infecciones
fetales

Anomalías placentarias

SPP

¿Cuándo empezarlos a aplicar?

● Embarazo de bajo riesgo 🡪 Semana 40 de embarazo y repetir en 48 a 72h.

● Embarazo de alto riesgo 🡪 Semana 32 a 34 y en situaciones de alto riesgo aumentar a la

semana 26 – 28 ej. signos sugestivos de TORCH, RCIU temprano, etc. (Individualizar según EG
y situación clínica específica)
Luisa María Mesa Díaz
¿Con qué frecuencia?

Si la situación que motivó la realización del control deja de persistir 🡪 suspenderlos, ejm.
episodio único de disminución de movimientos fetales.

Generalmente los controles son semanales con NST + PBF o con CST, pero depende de cada
situación

Tipos de pruebas de bienestar fetal

1. Percepción materna de movimientos fetales

Su ausencia o alteración se asocia a un aumento del riesgo de posibles complicaciones

perinatales, incluso es útil en población de bajo riesgo. Útil en población de bajo riesgo.

El 25% de las pacientes a término que consultan por alteración de los MF presentan alguna
complicación perinatal. La incidencia de muerte fetal es 60 veces mayor.

Se les debe enseñar el contaje diario de los movimientos fetales, explicarles desde que
momento empiezan a sentir movimientos del bebé. Solo la mamá sabe cómo se mueve el bebé,
la hora del día, etc

Patrón normal de los movimientos fetales

Inicio de la percepción:

● Primigestantes 22w
● Multigestantes 18w
● Obesas hasta 24w
● Aparición de todo el abanico de movimientos fetales a las 20 a 22 semanas

Evolución de los MF:

● Máximos entre las 28 a 34w 🡪 el bebé ya está formado pero sigue con espacio
● Disminuyen a las 34w porque el bebé se va quedando sin espacio

Factores confusores:

Obesidad, primiparidad (no sabe que es sentir al bebé), placenta anterior (porque sirve como
amortiguador), tipo de actividad materna y posición (se perciben acostadas de cúbito lateral
izquierdo), ayuno, tabaquismo, ingesta de fármacos sedantes y ansiedad materna.

Signos de alarma

● No percepción de MF después de la semana 24

● Ausencia total de MF por más de 2h

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● Disminución de la percepción normal > 12h
● Si hay dudas enseñar a la mamá a hacer el conteo 🡪 <10 MF en 2 horas en algún momento
del día en condiciones en las que normalmente el feto esté activo

2. Monitoreo fetal

Registra de manera continua a través de un

transductor colocado en el abdomen materno la FCF
(frecuencia cardíaca fetal) y un segundo transductor el
tono uterino (tocodinamómetro, va en el fondo uterino
donde son más fuertes las contracciones).

¿Cómo se lee el papel? 🡪 velocidad de 1 cm = 1 minuto

En la parte superior del papel está la FCF y en la inferior las contracciones.

Entre ambas líneas verticales gruesas hay 10 minutos.

El monitoreo fetal puede ser:

● Sin estrés NST

● Con estrés CST: >3 contracciones en 10 minutos

Las contracciones deben:

● Ser en forma de campana

● Incremento gradual y disminución simétrica
● El tocodinamómetro es confiable sólo para registrar la duración
● Intensidad y duración deben evaluarse de manera palpatoria 🡪 Taquisistolia es > 5
contracciones en 10 minutos en 2 períodos de 10 min sucesivos

Monitoreo fetal sin estrés (NST)

El monitoreo fetal debe hacerse mínimo por 20 minutos para poderlo interpretar, pero si no
cumple criterios se deja un rato más hasta máximo 80 minutos y voy cambiando variables (vaya
camine, coma, cambio de posición)

En este evalúo FCF basal, variabilidad y ascensos de la FC con los

movimientos (la mamá marca los movimientos pero el aparato
también detecta y se correlacionan)

Puede ser:

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● Reactivo: Al menos 2 aceleraciones de más de 15 lpm por
más de 15 segundos
● No reactivo: Sin aceleraciones en este período

Entre la 24 a 28w: 50% NR 🡪 No se les pide MF porque la

mitad salen malos así el bebé esté bien

Entre la 28 a 32w: 15% NR 🡪 y de estos el 25% tendrán un

CST positivo. En este período de tiempo si se le puede mandar MF.

VPN 99,8% 🡪 si da bien, la probabilidad de que el bebé tenga una muerte perinatal es baja en la
próxima semana

Monitoreo fetal con estrés CST

Relación de FCF con contracciones

Es el que se utiliza durante el trabajo de parto. Debo evaluar:

● Línea de base: es el punto donde encuentro la FCF por más de 2 min en un segmento de
mínimo 10 minutos. Si tengo menos de 2 minutos se considera FCF indeterminada. Los
pretérmino tienen basales altas y los postérmino bajas.
o Taquicardia > 160 lpm en > 10 min
o Bradicardia < 110 lpm en > 10 min
● Variabilidad: fluctuación de la FCF basal (de pico a valle). Un latido cardiaco es
completamente distinto del siguiente.
o Ausente 🡪 indetectable 🡪 mala
o Mínima < 5 lpm
o Moderada 6 a 25 lpm (normal en >32w)
o Aumentada > 25 lpm o patrón saltatorio. No es malo.

Patrón sinusoidal: >30 minutos con ausencia de

aceleraciones 🡪 hay que sacarlo YA, causas:

▪ Anemia fetal
▪ Hipoxia severa
▪ Malformaciones cardíacas, gastrosquisis o
hidrocefalia

Patrón pseudosinusoidal: > 30 minutos de

sinusoidal con aceleraciones o en dientes de
tiburón, no es tan grave como un sinusoidal

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 y previamente tenía patrón normal. Aquí se interviene se monitoriza a la mamá y se espera.
Se asocia a:

▪ Hipotensión fetal
▪ Hemorragia MF
▪ Analgésicos o epidural

● Aceleración: valorable en fetos > 32w. Es un incremento brusco de > 15 lpm por > 15 seg y
menos de 10 min. Inicia y vuelve a la línea de base. Ascensos > 10 min 🡪 taquicardia. En <
32w puede ser de > 10 lpm por > 10 seg. Representan integridad del SNC en el aparato
circulatorio.
● Desaceleración: descenso de la FCF por debajo de la línea de base por > 15 lpm durante > 15
seg. Respuesta refleja fetal para disminuir el gasto cardíaco ante una noxa hipóxica o
mecánica. Busca mantener el metabolismo aeróbico del miocardio. NO
son bradicardias, es con respecto a la FCF basal.
o Temprana: coincide con la contracción. Conservan la variabilidad
durante la contracción, aparecen en la primera fase tardía (dilatación) y
segunda fase del trabajo de parto. Son secundarias a
compresión de la cabeza fetal y NO son por hipoxia /
acidosis. Son fisiológicas, aunque depende del contexto
pues si no está en trabajo de parto no debería tenerlas.
o Tardía: inicia con el pico de la contracción. Inicio y
recuperación lentos. Disminución o incremento de la
variabilidad intradesaceleración. Explica la hipoxia fetal
mediada por quimiorreceptores. Anormales.
o Variable: no hay relación con las contracciones. Es en
forma de “V”, con rápida caída y recuperación. Indica
COMPRESIÓN del cordón umbilical, no tiene
variabilidad, son variables en tamaño, forma y relación
con las contracciones. No superan los 3 minutos. Raras
veces son por hipoxia a menos que tengan forma de U y
variabilidad reducida o muy aumentada. Anormales.
o Prolongadas: duración de más de 3 minutos, mediada por quimiorreceptores. Se relaciona
con hipoxia fetal. Mas de 5 minutos se relaciona con hipoxia aguda y requieren
intervención urgente.
o Intermitente: 20 minutos coincide con < 50% de las contracciones
o Recurrente: 20 minutos coincide con >50% de las contracciones

Estados de actividad fetal

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El Cycling es la alternancia entre los diferentes estados de comportamiento, refleja el bienestar
neurológico. Es más evidente luego de la semana 32 a 34 (maduración del SNC)

● Quiescencia fetal: es el sueño profundo (no MOR). Puede durar hasta 50 minutos, tiene FCF
basal estable. Raras veces variabilidad y aceleraciones en el límite bajo de normalidad
● Sueño activo: es el sueño MOR, es el estado fetal más frecuente. Variabilidad y aceleraciones
conservadas.
● Vigilia: desvelo activo, es raro, tiene múltiples aceleraciones y variabilidad normal. La
confluencia de las aceleraciones puede dificultar determinar la FCF basal.

Clasificación de la ACOG

I. Categoría I (Normal) 🡪 Predictivo de estado ácido base normal

● FCF basal: 110 – 160 lpm
● Variabilidad: Moderada
● Desaceleraciones tardías o variables: Ausentes
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● Desaceleraciones tempranas: Presentes o ausentes
● Aceleraciones: Presentes o ausentes

II. Categoría II (Indeterminado) 🡪 No predice el

estado ácido base. Son trazados que no
clasifican como categoría I ni categoría III. Si tengo
este busco la causa e intentó corregirlo para que
no se me vuelva un categoría III.
● FCF basal: Bradicardia o taquicardia. (basal alta o bajita
por 10 minutos)
● Variabilidad: Mínima, Ausente y Marcada
● Aceleraciones: Ausentes o inducidas por estimulación fetal
● Desaceleraciones periódicas o episódicas: si tiene variabilidad es tipo II
● Variables recurrentes con variabilidad mínima o moderada
● Prolongadas > 2 minutos pero < 10 minutos
● Recurrentes con variabilidad moderada
● Variables acompañadas de otras características: retorno lento a la línea de base, como brotes
o como hombros

III. Categoría III (Anormal) 🡪 Estado ácido base anormal. Cuando tengo este DEBO sacar al
bebé.
● Ausencia de variabilidad y cualquiera de los siguientes:
o Desaceleraciones tardías recurrentes
o Desaceleraciones variables recurrentes
o Bradicardia
● Patrón sinusoidal

3. Evaluación de líquido amniótico

Las alteraciones aumentan el riesgo de morbilidad

perinatal 🡪 Principalmente Oligoamnios

Las técnicas usadas son:

● Columna máxima de líquido amniótico: columna

máxima de LA es 2 cm
● Índice de líquido amniótico (ILA): entre 5 y 25 cm.
<5cm es oligohidramnios y >25 es polihidramnios.
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Se coge la barriga y se divide en 4 cuadrantes y en cada uno con el transductor mido cuánto hay
de LA, la columna máxima es el cuadrante de mayor valor.

El oligohidramnios es la alteración que aumenta el riesgo de morbilidad perinatal.

4. Perfil biofísico

Evalúa la FCF, la actividad fetal y el tono

muscular en función del nivel de
hipoxemia o acidosis. Siempre tiene que
dar múltiplos de 2.

Evaluación de 4 parámetros en un
intervalo de tiempo de 30 minutos:

● Movimientos respiratorios
● Movimientos corporales
● Tono fetal
● Líquido amniótico
● Monitoreo fetal (se incluye en el perfil
biofísico modificado)

En el 90% de los casos se cumplen todos los parámetros en 4 minutos.

Uno puede tener oligohidramnios con una columna normal porque este parámetro no mide el
promedio.

PBF de 8/8 podría omitirse el NST (monitoreo fetal) 🡪 Puede ser la única forma de detectar
accidentes del cordón umbilical

La alteración de todos excepto del LA sucede ante hipoxia aguda: desprendimiento de placenta.
Las alteraciones del LA hipoxia crónica: bebé que viene enfermito durante vario tiempo.

Cuando el bebé está en riesgo se pierden las características desde reactividad del NST (pH 7,2) 🡪

movimientos respiratorios 🡪 movimientos fetales 🡪 tono fetal (pH 7,1). Se pierden en ese
sentido y se ganan al revés.

Score Comentario % complicaciones Manejo

10/10 Normal 1/1000 No intervención

8/8 o 8/10 (NST normal) Normal ------ No intervención

8/10 (LA disminuido) Buscar causas de 89/1000 EG? Finalización de la

oligohidramnios gestación

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6/10 (LA normal) Sospechar hipoxia Variable Repetir en 24 horas en
aguda hospitalización

6/10 (LA disminuido) Posible hipoxia crónica 89/1000 > 37 parto / repetir en 4
– 6 horas

4/10 Alta sospecha de 91/1000 Finalizar por criterio

hipoxia fetal

2/10 Muy alta sospecha de 125/1000 Finalizar por criterio

hipoxia fetal

0/10 Hipoxia - Asfixia 600/1000 Finalización por criterio

fetal

5. Doppler fetoplacentario

Es uno de los métodos más objetivos para análisis del bienestar fetal en RCIU.

Proporciona información de la función cardiovascular fetal y placentaria:

● Evalúa dinámicamente AU y AtU

● Evaluación de AU disminuye la mortalidad perinatal en un 29% en embarazos de alto riesgo

Lo que se mide es con eco y doppler es buscar el índice de resistencia entre las uterinas y la
umbilical. Se utiliza cuando una mamá por disminución de movimiento con poquitas semanas
como para pedirle un monitoreo o un PBF.

Conclusiones

● Existe escasa evidencia de qué pruebas o combinaciones deben aplicarse 🡪 generalmente se

usa un monitoreo y un PBF
● Elevado porcentaje de falsos positivos
● No hay beneficio en gestaciones de bajo riesgo hasta las 40 semanas
● Percepción de MF útil para seguimiento

Monitoreo fetal
El 15% de las alteraciones neurológicas serán por asfixia periparto.

Criterios de asfixia perinatal (deben estar todas presentes)

1. Apgar de 0 – 3 a los 5 minutos

2. Secuela neurológica neonatal – convulsión
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3. Disfunción multiorgánica en período perinatal
4. pH en cordón <7
5. Déficit de base >16 en cordón

Ocurre en <5%

Objetivo de la vigilancia fetal

Busca mejorar el pronóstico perinatal, identificando fetos con acidemia hipóxica en un punto en
el cual el proceso sea reversible por reanimación intrauterina o parto inmediato. Tasas de
cesárea de 40%.

Monitoreo

1. Auscultación intermitente
2. Monitoreo fetal electrónico
3. Monitoreo fetal computarizado
4. Pulsoximetría fetal
5. EKG fetal
6. Tecnología STAN – elevación ST

En un embarazo de bajo riesgo es lo mismo electrónico vs. auscultación. El electrónico se

prefiere en el de alto riesgo o distócicos para disminuir convulsiones.

Monitoreo fetal

Tocodinamómetro + medición de FCF en fondo uterino. Es un papel que relaciona tono y FCF.

Aumenta las tasas de cesárea.

Se debe considerar monitoreo fetal continuo en las situaciones de alto riesgo de hipoxia o
acidosis fetal ya sea por condiciones maternas como hemorragia vaginal y pirexia materna,
crecimiento fetal anormal, analgesia epidural, meconio o la posibilidad de actividad uterina
excesiva, como ocurre cuando hay trabajo de parto inducido. También cuando hay alteraciones
durante la auscultación intermitente.

La posición en supino puede resultar en compresión aortocava afectando la perfusión

placentaria y oxigenación fetal. El monitoreo prolongado en esta posición debe evitarse. La
posición en decúbito lateral, semi sentada se prefieren.

Escala: la escala horizontal se llama generalmente velocidad del papel y puede ser 1, 2 o 3
cm/min. El más común es 1cm/min. La escala vertical puede ser 20 o 30lpm/cm.

¿Externo o interno? El monitoreo externo usa un transductor de ecografía doppler para detectar
el movimiento de las estructuras cardíacas. Las señales resultantes requieren modulación de las
señales y autocorrelación para dar una calidad adecuada. Este procedimiento resulta en una
aproximación de la FC adecuada, pero se considera lo suficientemente exacta para el análisis. Es
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más propenso a pérdida de la señal y resultar en monitoreo inadvertido de la FC materna. El
interno usando un electrodo fetal (usando un monitor en cuero cabelludo o también en las
nalgas) evalúa incluso el intervalo de tiempo entre los latidos, dando ondas R en el EKG fetal
(onda R del QRS) y así mide la despolarización ventricular. Da una evaluación más exacta de los
intervalos entre los ciclos cardíacos pero es más costoso porque requiere electrodo desechable.
Es muy importante que el electrodo solo se pone luego de una identificación clara de la
presentación y que se eviten estructuras delicadas como las fontanelas, requiere también unas
membranas rotas y tiene complicaciones específicas relacionadas con el aumento de riesgo de
transmisión vertical de infecciones (no se puede si hay herpes genital activo, pacientes
seropositivos para hepatitis B, C, D, E o VIH, sospecha de desórdenes sanguíneos fetales, poca
claridad acerca la presentación, y cuando la RAM es inapropiada como presentación no
encajada), también se debe evitar en fetos muy pretérmino <32w. se recomienda monitoreo
externo como método inicial para monitoreo intraparto de rutina. Si quedan dudas con el
monitoreo, la auscultación fetal, evaluación ecográfico o monitoreo FCF interno se realizan. En el
externo las contracciones uterinas usando un tocodinamométrico evalúa el aumento de la
tensión miometrial a través de la pared abdominal. Un posicionamiento incorrecto, reducción de
la tensión aplicada en la banda elástica que lo soporta o la adiposidad abdominal pueden
registrar de forma inadecuada las contracciones, adicionalmente, solo da información acerca de
la frecuencia de las contracciones, no de la intensidad ni su duración, tampoco el tono uterino
basal. El monitoreo interno de las contracciones con un catéter intrauterino da información
cuantitativa de la intensidad y duración de las contracciones, y del tono uterino basal, pero es
más costoso y requiere unas membranas rotas. Las contraindicaciones incluyen hemorragia
uterina de causa desconocida y placenta previa. Se puede asociar a un riesgo bajo de lesión
fetal, hemorragia placentaria, perforación uterina e infección. No se asocia a mejores desenlaces
entonces no se recomienda de rutina.

Monitoreo de FC materna: puede ser útil en condiciones maternas y en casos cuando es difícil
distinguir entre FC materna y fetal. Se debe considerar cuando se hace monitoreo continuo,
especialmente en la segunda fase del trabajo de parto, cuando los trazos muestran
aceleraciones que coincidan con contracciones y esfuerzos expulsivos o cuando la FC está
aumentada.

Control autonómico de FCF

SNA, en el feto predomina el parasimpático. La FCF no siempre es regular, es caótica y es

normal, porque está estimulado por simpático. Inhibición por el vago en el nodo sinusal.

NST – SIN ESTRÉS

Es sin estrés y es ante parto, porque no hay estrés de contracción uterina, por lo que relaciona
la FCF con los MF.

Evalúa:
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1. FCF basal
2. Movimientos fetales detectados por madre al presionar botón
3. Movimiento detectado por el aparato
4. Contracción uterina – actividad

Indicaciones:

Fetales: ● Embarazo prolongado

● Hipomotilidad fetal
● RCIU
● Auscultación anormal de FCF Maternas:
● Embarazo múltiple
● HTA crónica o PE
● Isoinmunización
● DMG
● SPP
● Anemia materna
● RPMO
● Enfermedad materna crónica
● Oligohidramnios
● Mal CPN
● Hemorragia 3TM

Variables

1. FCF basal: 110 a 160lpm

2. Variabilidad
3. Aceleración
4. Desaceleración espontánea
5. Movimiento fetal

a. FCF basal

Media de la FCF, que se aproxima a incrementos de 5 lpm y durante un período de 10 minutos.

Se excluyen las aceleraciones, desaceleraciones y períodos de variabilidad marcada. Debe durar
mínimo 2 minutos en un segmento de 10 minutos. En trazos con señales inestables de FCF, la
revisión de segmentos previos o períodos más largos de evaluación se pueden necesitar para
estimar la líea de base.

Lo normal: 110 a 160lpm. Si tenemos un feto pretérmino tienden a tener valores en el límite alto
de este rango y los postérmino en el límite bajo. Algunos consideran que lo normal a término
son 110-150lpm.

Bradicardia: (<110lpm durante >10 minutos). confirmar que no se esté registrando el

Valores entre 90 y 110lpm pueden latido materno y que haya variabilidad.
objetivarse en fetos normales,
● Hipotensión
especialmente si es postérmino. Se debe
● Drogas

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● Posición materna ● Deshidratación
● Anti Ro ● Hipertiroidismo
● Oclusión del cordón ● Ansiedad
● Hipoxia ● Medicamentos: beta agosnitas como
● Estimulación vagal crónica salbutamol, terbutalina, ritodrina,
● Hipotermia fetal fenoterol, o bloqueadores del
● Acidosis parasimático como atropina o
● Defecto cardíaco estructural escopolamina
● Hipoxemia crónica
Taquicardia: (>160lpm durante >10 minutos)
● Hipoxemia aguda: en los estados iniciales
● Fiebre – es la causa más común. Puede de hipoxia fetal aguda, la secreción de
ser de origen extrauterino o asociado con catecolaminas puede resultar ne
infección intrauterina. La epidural taquicardia.
también puede causar aumento en la T° ● Anormalidades cardíaca: arritmias fetales
materna. como TSV o FlA
● Infección

b. Variabilidad

Es la diferencia de amplitud y frecuencia entre latidos. Se refiere a la oscilación de la señal de la

FCF que corresponde a la media de la amplitud de banda en un segmento de 1 minuto; las
fluctuaciones deben ser regulares en amplitud y frecuencia. La variabilidad se expresa en latidos
por minuto

● Tipo 0: trazado silente, cambio < 5lpm

● Tipo 1: trazado ondulatorio moderado, cambio 5 – 10lpm
● Tipo 2: trazado ondulatorio, cambio 10 – 25lpm
● Tipo 3: trazado saltatorio, cambio >25lpm

O también:

● Normal: amplitud de banda 5 – 25lpm

● Reducida: amplitud de banda por debajo de 5lpm durante más de 50 minutos en la línea
basal o de más de 3 minutos durante desaceleraciones. Ocurre por hipoxia o acidosis del
SNC que reduce la actividad simpática y parasimpática, pero también puede ser por injuria
cerebral previa, infección, administración de depresores del SNC o bloqueadores del
parasimpático. Durante el sueño la variabilidad está en el rango inferior de normalidad. una
disminución de esta pro hipoxia luego de un monitoreo normal es poco probable que ocurra
durante el parto si no hay desaceleraciones previas o concomitantes y aumento de línea de
base.
● Variabilidad ausente – silente: amplitud de banda indetectable con o sin desaceleraciones

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● Variabilidad aumentada – patrón saltatorio: amplitud de banda que supera los 25lpm
durante >30 minutos. La fisiopatología no se comprende pero puede estar en relación con
desaceleraciones recurrentes, hipoxia o acidosis rápida. Se cree que puede ser
inestabilidad/hiperactividad autonómica del feto. Si está en la segunda fase del parto o
durante las desaceleraciones es probable que se requiera de actuación urgente. Si dura >30
minutos puede indicar hipoxia incluso en ausencia de desaceleraciones.
● Patrón sinusoidal: se trata de una ondulación regular y suave que recuerda a una onda
sinusoidal, con una amplitud de 5 15 lpm y una frecuencia de 3-5 ciclos en 1 minuto. Este
patrón dura más de 30 minutos y requiere ausencia de aceleraciones. Se sabe que ocurre en
asociación a la anemia fetal severa, pues puede verse en casos de isoinmunización anti-D,
hemorragia materno-fetal, Síndrome de transfusión feto-fetal y rotura de vasa previa.
También ha sido descrito en casos de hipoxia fetal aguda, infección, malformaciones
cardiacas, hidrocefalia y gastrosquisis.
● Patrón pseudosinusoidal: es un patrón similar al sinusoidal, pero con una forma más
angulada y picuda similar a unos “dientes de tiburón”. Su duración raramente supera los 30
minutos y suele ser precedido y continuarse por un registro normal. Algunas autoridades
consideran que el patrón “pseudo-sinusoidal” es aquél sinusoidal con presencia de
aceleraciones. Y llaman “Patrón sinusoidal atípico” al patrón más puntiagudo en forma de
dientes de tiburón o “Poole shark-teeth pattern”. Éste es causado por hipotensión fetal
secundaria a una hemorragia materno-fetal aguda y condiciones como la ruptura de la vasa
previa. Ha sido descrito después de la administración de analgésicos a la madre, durante
periodos en que el feto chupetea un dedo y otros movimientos bucales del feto. A veces es
difícil diferenciar el patrón pseudo-sinusoidal del auténtico sinusoidal, siendo la corta
duración del primero la variable más importante para discriminar entre los dos.

Ocurre disminución de variabilidad si: acidosis metabólica, anormalidad neurológica, sueño

fetal, prematuridad y anemia cardíaca.

c. Aceleración

Incremento abrupto de la FCF (del inicio al pico en <30 segundos) de más de 15lpm de amplitud
y que dura más de 15 segundos pero menos de 10 minutos. Antes de las 32 semanas la
amplitud y duración de las aceleraciones puede ser menor (10 segundos y 10lpm)

En embarazo de 28 – 32w, de 10 latidos. Se asocia a movimiento fetal y representan integridad

en la influencia del SNC en el aparato circulatorio – es un feto que responde neurológicamente y
no tiene hipoxia/acidosis. Si el ascenso es >10 minutos es taquicardia. Debe iniciar y volver a una
línea basal estable. Si se evidencian aceleraciones coincidentes con contraccones uterinas,
especialmente durante la segunda fase del parto, hay que descartar que se esté registrando la
FC materna ya que la FC materna qeneralmente aumenta y la FCF disminuye con la contracción.

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Luego de las 32-34w cuando ocurre establecimiento del estado comportamental fetal, las
aceleraciones rara vez ocurren durante períodos de sueño profundo, que pueden durar hasta
50 minutos.

NST reactivo:

● FCF basal 110 – 160lpm

● Variabilidad conservada
● Ascenso presente
● Al menos 3 movimientos en trazos de 20 minutos

NST no reactivo:

● No cumple los criterios de NST reactivo

¿Qué hacer? Despertar el feto, prolongar otros 20 minutos el trazado o hacer un PBF.

CST – CON ESTRÉS

Es el monitoreo intraparto. Se deben tener 3 contracciones en 10 minutos.

Se evalúa:

● FCF basal
● Variabilidad
● Aceleración
● Movimiento fetal
● Desaceleración
● Contracciones uterinas: 3 en 10 minutos de buena intensidad. Se debe definir frecuencia,
intensidad y duración.

Desaceleración: puede ser vagal, reserva de O2 deteriorada o por compresión del cordón.

d. Contracciones uterinas

Son registradas en forma de campana con un incremento gradual y una disminución simétrica,
generalmente tienen una duración de 45-120 segundos. El tocodinamómetro sólo evalúa de
forma fiable la frecuencia de las contracciones. La intensidad y duración de estas debe ser
evaluada mediante palpación manual.

Taquisistolia supone una frecuencia excesiva de contracciones y se define como la presencia de

más de 5 contracciones en 10 minutos, en 2 periodos de 10 minutos sucesivos o haciendo la
media en un periodo de 30 minutos.

Hiperestimulación es debida a una respuesta exagerada a estimulantes uterinos presentando

un aumento en la frecuencia, fuerza y tono de las contracciones, incremento de tono basal entre
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contracciones y/o contracciones prolongadas en el tiempo de más de 2 minutos. Esto puede
ocasionar cambios en la FCF fetal. Por lo tanto, cualquier incremento en la actividad uterina
(frecuencia, duración o fuerza) asociado con cambios en el registro fetal deberían considerarse
hiperestimulación uterina.

e. Desaceleración

Descenso en la FCF por debajo de la línea basal de más de 15lpm de amplitud y que dura >15
segundos. Se considera que son una respuesta refleja para disminuir el GC cuando el feto es
expuesto a un estrés hipóxico o mecánico, para ayudar a mantener el metabolismo aeróbico del
miocardio.

Temprana: pico máximo de desaceleración coincide con el pico máximo de la contracción. Es un

fenómeno vagal, fisiológico por compresión de la cabeza. No indica acidemia. Duran poco y
tienen variabilidad normal.

Disminuyen y vuelven a la línea basal de forma gradual (del inicio al nadir 30s). Coinciden con
las contracciones de forma especular y conservan la variabilidad dentro de la contracción.
Suelen aparecer en la primera fase de parto tardía y segunda fase, y se cree que son
secundarias a compresión de la cabeza fetal. No traducen hipoxia/acidosis

Tardía: la desaceleración inicia después de pasar la contracción. El pico de la contracción

coincide con el inicio de la desaceleración, es por baja reserva de O2. Por flujo placentario
alterado, baja saturación materna, alteración en intercambio gaseoso o acidemia fetal.

Tienen un inicio o recuperación a la línea basal muy gradual y/o disminución o incremento de la
variabilidad intra-desaceleración. Ocurre cuando pasan más de 30 segundos entre el principio y
el nadir o entre el nadir y la recuperación. Cuando las contracciones están correctamente
registradas, las desaceleraciones tardías empiezan más de 20 segundos después del inicio de la
contracción, tiene el nadir después del acmé y la vuelta a la línea basal después del final de la
contracción. Estas desaceleraciones indican una respuesta a hipoxia fetal mediada por
Quimioreceptores. En un RCTG sin aceleraciones y con una variabilidad disminuida la definición
de desaceleraciones tardías también incluye a aquellas con una amplitud de 10 15 lpm
(desaceleraciones leves).

Variable: no se asocia con la contracción. Puede ser fisiológica, generalmente por compresión
del cordón. Tienen forma de “V” y muestran una rápida caída (del inicio al nadir <30s) seguido de
una rápida recuperación a la línea basal. Esta rapidez es debida a compresión umbilical e implica
que no permite valorar la variabilidad durante la contracción. Son variables en cuanto a tamaño,
forma y en relación con las contracciones uterinas.

Constituyen la mayoría de las desaceleraciones durante el trabajo de parto y traducen una

respuesta mediada por baroreceptores al incrementar la presión arterial, como ocurre con la
compresión del cordón umbilical. También pueden ocurrir (o en asociación con) estimulación
Luisa María Mesa Díaz
periférica de quimioreceptores. Las desaceleraciones variables se asocian raramente a
hipoxia/acidosis, a menos que adquieran una forma de “U” con variabilidad reducida o muy
aumentada dentro de la desaceleración (ver desaceleraciones tardías debajo), y/o su duración
superara los 3 minutos. Se dice que cumplen criterios de “Sixties” si 2 o más de los siguientes se
cumplen: disminución de 60lpm o más, llega hasta 60lpm o menos, dura 60 o más segundos.

Desaceleración prolongada: aquellas que duran más de 3 minutos. Es probable que estén
mediadas por Quimioreceptores y por tanto indiquen hipoxia. Las que superan los 5 minutos
con una FCF mantenida de menos de 80lpm y variabilidad reducida dentro de la desaceleración
están frecuentemente asociados con hipoxia/acidosis fetal aguda y requieren una intervención
urgente.

Desaceleración atípica:

● Desaceleración <70lpm y que dure >60 ● Aceleración prolongada secundaria >20

segundos lpm >20 segundos
● Pérdida de variabilidad ● Retorno lento a la basal
● Desaceleración bifásica ● Retorno a una basal > baja que la previa
● Presencia de taquicardia en la basal

Patrón tranquilizador: confort materno y soporte físico y emocional.

Patrón no tranquilizador: bradicardia, taquicardia, FCF cambiante o desaceleraciones. Se debe

realizar una valoración con tacto vaginal, buscar las causas, hacer monitoreo continuo y vigilar
estado materno. Las intervenciones buscan mejorar el flujo sanguíneo uterino, flujo sanguíneo
fetal, oxigenación, disminución de actividad uterina. Si mejora: manejo individualizado, confort
materno y soporte físico y emocional. Si no mejora: revalorar patrón del monitor, notificar la
anestesia obstétrica y considerar parto inmediato.

Datos

● Nitroglicerina: relaja el musculo liso

● Patrón sinusoidal: puede estar chupando dedo o severamente anémico
● Cuando hay contracción debe haber taquicardia

Estados de actividad fetal

La ocurrencia d ediferentes estados comportamentales es indicador de respuesta neurológica

fetal y ausencia de hipoxia/acidosis. Las transiciones entre estos patrones se vuelve más claro
después de las 32-34 semanas, consecuente con la maduración del SNC del feto.

Quiescencia fetal refleja sueño profundo (sin movimientos oculares): El sueño fetal profundo
puede durar hasta 50 minutos y se asocia con una FCFb estable, muy raramente aceleraciones y
variabilidad en el límite bajo de la normalidad.
Luisa María Mesa Díaz
Sueño activo (movimientos rápidos oculares): Este es el estado fetal más frecuente y se traduce
en el RCTG como presencia de algunas aceleraciones y variabilidad conservada.

Vigilia: el desvelo active es raro y lo vemos en el RCTG como presencia de múltiples

aceleraciones y variabilidad normal. Las aceleraciones pueden llegar a ser tan frecuentes que
cueste determinar la FCFb (confluencia de ascensos).

La alternancia de diferentes estados de comportamiento (cycling) es un signo de bienestar

neurológico y ausencia de hipoxia/acidosis. La transición entre los diferentes estados es más
evidente después de las 32-34w de gestación, debido a la maduración del sistema nervioso.

COMO REGLA GENERAL: SI EL FETO TIENE UNA LÍNEA DE BASE ESTABLE, VARIABILIDAD
ADECUADA, EL RIESGO DE HIPOXIA ES POCO PROBABLE.

Clasificación del trazado intraparto GUÍA FIGO

Debe reevaluarse cada 30 minutos

1. Normal
2. Sospechoso
3. Patológico

Estado fetal no tranquilizador

El objetivo del control fetal ante e intraparto es predecir y detectar los fetos en riesgo de
presentar complicaciones perinatales. Es una expresión de acidemia e hipoxemia fetal.

Estrategias

● Finalizar la gestación en el momento óptimo

● Prevenir la muerte fetal
● Indicación anteparto – relativas

Luisa María Mesa Díaz

● En gestación de alto riesgo

15% de las secuelas neurológicas son por asfixia periparto.

El estado fetal no tranquilizador es la asfixia fetal progresiva, descompensación de la respuesta

fisiológica que causa daño permanente del SNC, otro órgano o la muerte.

Asfixia fetal

● Alteración de intercambio gaseoso sanguíneo

● Hipoxemia e hipercapnia progresiva
● Acidosis metabólica

El diagnóstico debe hacerse con gases en el cordón al nacer. Un EB de -12 a -16, el 10% tiene
complicación moderada a severa. Un EB > - 16 tiene 40% de complicación severa.

EFNT: indica que el médico no está tranquilo con los resultados.

Encefalopatía neonatal

Síndrome de alteraciones en la función neurológica.

Manifestaciones:

● Alteración de estado de conciencia o convulsiones

● Dificultades para iniciar o mantener la respiración
● Alteraciones del todo o los reflejos

Factores de riesgo: 69% anteparto, 25% ante e intraparto y 4% intraparto. Ocurre anoxia, luego
hipoxia isquemia y por último encefalopatía hipóxico isquémica.

Tiempo: ¿evento centinela?¿temprano?¿intraparto?

Prevalencia

Parálisis cerebral 2 por c/1000 NV

Aumenta de acuerdo con <EG y < peso

Prevención

Sulfato de magnesio antes de las 32w cuando hay inminencia de parto. 4 a 6g de carga y luego
un 1g c/2h. 5 ampollas diluido en 500cc, pasado en 30 minutos, hasta que nazca el bebé.
Disminuye complicaciones neurológicas.

Ligadura tardía del cordón: se liga de inmediato en paciente con riesgo de incompatibilidad Rh

Medidas generales al nacer: buena ventilación, buena perfusión cerebral, no convulsionar, tratar
causa de base, mantener estado metabólico normal.

Dependiendo de los gases: hipotermia

Luisa María Mesa Díaz
Factores de riesgo

Anteparto: ● Posición occipito posterior

● Distocia de hombros
● Maternos: historia familiar de convulsión
● Cesárea de emergencia
o enfermedad neurológica, enfermedad
● Fórceps fallidos
tiroidea y tratamiento de infertilidad
● Evento centinela agudo intraparto:
● Placentarios: PES, apariencia anormal de
RPMO, abruptio de placenta, prolapso de
la placenta, post madurez
cordón, circular apretada de cordón,
● Fetales: RCIU, trombosis placentaria,
choque o muerte materna
infección o alteración del flujo placentario
● Eventos inflamatorios: fiebre materna,
corioamnionitis, RPMO prolongada

Intraparto:

Encefalopatía hipóxico isquémica

Secundaria a injuria cerebral hipóxico isquémica. Los signos y síntomas dependen de varios
factores.

● Injuria cerebral inmediata del SNC durante la EHI

● Propiedades fisiológicas que predisponen a vulnerabilidad selectiva en ciertas poblaciones
celulares
● Presencia de mecanismos externos protectores
● Consecuencias de la EHI que levan a lesión secundaria: lesión por reperfusión, edema,
aumento de la PIC, anormalidad de auto regulación y hemorragia

Evento agudo

Determinar que la EHI es secundaria a la hipoxia isquemia. Cercanía temporal con el trabajo de
parto y parto.

Signos neonatales

● APGAR <5 a los 5 y 10 minutos

● Acidemia de la arteria umbilical: pH <7, EB >.12,
● Neuroimagen con evidencia de lesión cerebral aguda
● Presencia de falla orgánica múltiple consistente con EHI

Tiempo y tipo de eventos centinela

Ocurrencia inmediatamente antes o durante ● Embolismo de LA: hipotensión e

el trabajo de parto o nacimiento hipoxemia materna
● Exanguinación fetal por vasa previa o
● Ruptura uterina
hemorragia fetomaterna severa
● Abruptio de placenta
● Prolapso de cordón
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● Colapso cardiovascular materno ● Grado III
● Taquicardia con desaceleración
Alteración del monitoreo fetal grado I que se
● Variabilidad mínima persistente con
convierte:
desaceleraciones recurrentes

Fisiopatología

Isquemia global:

● Estrés oxidativo
● Falla energética, disminución de ATP y aumento de purinas
● Disfunción mitocondrial
● Radicales libres: peroxidación lipídica, ON, ROS
● Despolarización de membrana: aumento de glutamato, estimulación de NMDA, aumento de
calcio, aumento de FLPa2, apoptosis, inflamación con estimulación de leucocitos y
macrófagos, aumento de citoquinas

Categorización

Categoría I

Predice estado AB normal. Todos los siguientes presentes:

1. Línea de base 110 – 160lpm

2. Variabilidad moderada de la FCF desde la línea de base
3. Ausencia de desaceleraciones trdías o variables
4. Desaceleraciones tempranas presentes o ausentes
5. Aceleración puede estar presente o ausente

Categoría II

Trazados que no cumplen característica de categoría I ni III

Categoría III

Predictores de estado AB anormal. Requiere intervención expedita: O2, cambio de posición,

tratamiento de hipotensión y suspensión de uterotónicos

1. Ausencia de variabilidad más uno de los siguientes:

a. Desaceleración tardía recurrente
b. Desaceleración variable recurrente
c. Bradicardia
2. Patrón sinusoidal

Durante el parto el 99% será categoría I, el 84% categoría II y el 0.1% categoría III. 2h antes de
nacimiento el 66% será categoría I, 33% será categoría II y 0.0006% será categoría III.

Luisa María Mesa Díaz

Reanimación in útero – ACCIONES CUANDO HAY SOSPECHA DE HIPOXIA O ACIDOSIS FETAL

Cuando se anticipa o se sospecha la acidosis (trazado SOSPECHOSO O PATOLÓGICO FIGO) y se

requiere acción para prevenir desenlaces neonatales, esto no significa necesariamente cesárea
inmediata o PVI. La causa del patrón frecuentemente se puede identificar y revertir la situación,
con una recuperación subsecuente de la oxigenación fetal adecuada y el retorno a un trazado
normal. La actividad uterina excesiva es la causa más frecuente de hipoxia o acidosis fetal, y esta
se puede detectar con taquisistolia o palpando el fondo del útero. Se puede revertir al pausar o
detener la infusión de oxitocina, remover las prostaglandinas si es posible y/o iniciar tocolisis
aguda con agonistas beta adrenérgicos, atosibán, NTG. Si la madre está pujando debe dejar de
hacerlo. La compresión aortocava puede ocurrir en la posición de supino y reducir el flujo
placentario. La actividad uterina excesiva puede asociarse también con el supino, posiblemente
por estimulación del plexo sacro por el peso uterino. En estos casos se debe voltear de lado y
esto puede normalizar el patrón. La compresión del cordón también es causa común y se
pueden revertir cambiando la posición materna. La hipotensión súbita por analgesia espinal o
epidural generalmente es reversible por administración rápida de líquidos y/o efedrina en bolos.
La administración de O2 de forma aislada no ha demostrado que sea efectiva cuando la
oxigenación materna por si sola es adecuada. Tampoco hay evidencia de que los líquidos sean
efectivos en las pacientes normotensas.

● Reposición DLI
● O2 8-10 L/min
● Bolo de LEV 500 – 1000cc de SSN o LR
● Suspender uterotónicos
● Administrar tocolíticos – NTG
● Corregir hipotensión – epidural

1. Cambio de posición

Disminuye la compresión del cordón, mejora el flujo uteroplacentario, disminuye compresión

aortocava.

2. Oxígeno

Producción de radicales libres, principalmente si la materna no está hipoxémica. Mejora los

trazados de la categoría II y III, disminuye la frecuencia de desaceleraciones tardías, la PO2
aumenta con 8 a 10 minutos de terapia. Se debe buscar la causa de la hipoxemia fetal.

3. LEV

Soluciones sin glucosa. Mejora el flujo uteroplacentario:

● Hipotensión
● Ayuno prolongado
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● Vómito
● Bloqueo simpático

Evitar grandes volúmenes en pacientes en riesgo de sobrecarga como PES, enfermedad

cardíaca, o recibiendo tocolíticos.

Valoración del CST categoría II

● Evaluar que factor es el que disminuye la oxigenación fetal

● Estado y progreso del trabajo de parto
● Reevaluación frecuente hasta que se resuelva o progrese a categoría III
● No hay guía que diga en qué momento suspender vigilancia e intervenir

Ayudas diagnósticas:

● Ganar > información

● No estandarizadas
● Aceleraciones: altamente predictivas de un estado AB normal y por tanto parto expedito no
es necesario

Estimulación de cuero cabelludo

● Provoca aceleraciones en FCF. Si hay aceleración la probabilidad e alteración AB es <10%, si

hay ausencia de aceleraciones la probabilidad de alteración AB es aproximadamente 50%.
● Variabilidad moderada: 6 a 25lpm, soporta ausencia de alteración AB

EKG fetal

Durante el parto, detecta elevación o depresión del segmento ST, que es sugestivo de
hipoxemia.

Inadecuado en práctica clínica: invasivo y costoso. No se hace de rutina

Muestra de cuero cabelludo fetal

Amnioscopio con fuente de luz. Requiere membranas rotas y dilatación de 2 a 3cm.

Busca detectar grado de acidemia fetal, gases arteriales y lactato

Poco práctico, invasivo y costoso

1. Desaceleración tardía sin pérdida de variabilidad

Ocurre como respuesta del SNC fetal a la hipoxia y acidemia fetal, depresión miocárdica o
factores humorales

Causas:

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● Taquisistolia >5 contracciones en 10 ● Hipoxia materna
minutos ● Vasculopatía materna
● Hipotensión materna ● Insuficiencia placentaria

Si es categoría 1: vigilancia, y si es 3: intervención

2. Taquicardia fetal

Línea de base >160lpm >10 minutos

Causas:

● Infección materno fetal ● Abruptio materno

● Medicamentos: beta agonistas, atropina, ● Hipoxia fetal
cocaína ● Niveles aumentados de catecolaminas
● Hipertiroidismo materno maternas

Rara vez es secundario a taquiarritmias – flutter o TSV, generalmente >200lpm.

Taquicardia fetal <200lpm. No se correlaciona con acidemia cuando no se acompaña de

desaceleraciones, pérdida de variabilidad o ausencia de aceleraciones

3. Desaceleraciones variables sin pérdida de variabilidad

Secundario a compresión del cordón umbilical. Se observa en <50% del trazado fetal
frecuentemente durante el trabajo de parto con adecuada variabilidad disminuida o
aceleraciones. No se relaciona con efectos adversos. Bien tolerado por el feto y no requiere
intervención sino vigilancia estrecha. En caso de compromiso del >50% se requiere intervención.

4. Pérdida de variabilidad sin desaceleraciones

Variabilidad secundaria a oscilación del parasimpático

Variabilidad mínima: 0 – 5lpm de aparición abrupta

● Ciclo de sueño fetal: dura de 20 minutos a 1 hora y retorna a la variabilidad

● Depresores de SNC: opioides y sulfato de magnesio
● Hipoxemia fetal

Requiere estimulación fetal

5. Bradicardia – desaceleración prolongada sin pérdida de la variabilidad

Se evaluar de forma similar. Se diferencian en tiempo de duración.

Causas:

● Descenso fetal rápido ● Hipotensión materna

● Prolapso de cordón ● Ruptura uterina

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● Taquisistolia

Evaluar causa desencadenante.

Si al retornar a la línea de base la variabilidad + aceleraciones son adecuadas, es poco posible

que sea acidemia fetal.

Notas:

● Categoría 1: no se asocia a acidemia metabólica, evaluar cada 30 minutos en primero periodo

del parto y cada 5 minutos en segundo periodo del trabajo de parto
● Categoría 2: reanimación in útero siempre, definir según respuesta.
● Categoría 3: riesgo aumentado de hipoxemia fetal, inicial la reanimación e intervenir de
inmediato, no importa si se recupera.

Presencia de variabilidad moderada y aceleraciones: excluye injuria hipóxica en el feto.

CST

● FCFb 160
● Variabilidad moderada
● Aceleración: solo un pico
● Desaceleraciones: Tardías

= Categoría II

NST

● FCFb 135
● Variabilidad
moderada
● Aceleraciones
● Desaceleración no

= Reactivo

CST

● FCFb 150
● Variabilidad mínima
● Aceleraciones no
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● Desaceleraciones: desaceleración sostenida

= Categoría II, porque en la desaceleración hay variabilidad

Luisa María Mesa Díaz

Luisa María Mesa Díaz