Código: SGE05-e

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

1. INTRODUCCIÓN
La unidad funcional de Control Interno, en ejercicio de sus facultades legales otorgadas por la
ley 87 de 1993, los lineamientos establecidos en El Modelo estándar de Control Interno de 2014 y
La Circular 0003 de 2018 expedida por la Superintendencia de salud, tiene como función realizar
la evaluación, seguimiento y vigilancia a los procesos, procedimientos, actividades y actuaciones
de la administración con el fin de establecer el cumplimiento y efectividad en la gestión
institucional y los objetivos de la Clínica, generando recomendaciones que sirvan de asesoramiento
y apoyo a gerencia en busca del mejoramiento continuo.

En cumplimiento a las funciones y actividades establecidas por la unidad funcional de Control

Interno, es de vital importancia la definición de los procedimientos que manejará esta dependencia,
todo esto para especificar las actividades que se llevaran a cabo para el cumplimiento de las
finalidades para las cuales fue constituida la unidad funcional.

La estipulación de estos procedimientos nos permitirá realizar una gestión eficiente generando
los resultados esperados institucionalmente. Es por esto, que la unidad funcional de Control Interno
se encuentra realizando adelantos progresivos en cuanto a documentación, para su posterior
aprobación por Gerencia.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Diseñar los procedimientos de Control Interno a partir del Manual Estándar de Control Interno-
MECI, que permita que la administración de la Clínica Zayma se base en un modelo de eficiencia,
eficacia y efectividad a fin de emitir informes confiables y veraces para la toma de decisiones.

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Formular los procedimientos y actividades necesarias para el diseño de un sistema de control

partiendo del MECI como mecanismo que conlleve al cumplimiento de políticas trazadas y en
atención a las metas u objetivos previstos por la Clínica Zayma.

Documentar la Unidad Funcional de Control Interno en el Sistema de Gestión de Calidad de la

Clínica Zayma.

Desarrollar formatos y/o documentos que ayuden a la ejecución de cada una de las actividades
descritas en los procedimientos establecidos para la Unidad Funcional de Control Interno.
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

Establecer los planes o cronogramas de trabajo para el adecuado cumplimiento de las

actividades previstas en los procedimientos definidos.

3. ALCANCE

Aplica para todas las unidades funcionales del Sistema de Gestión de Calidad

4. DEFINICIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y ACTIVIDADES

A continuación, se describen los procedimientos que llevará a cabo la unidad funcional de Control
Interno con sus respectivas actividades:

DIAGNOSTICO DE GESTIÓN INSTITUCIONAL:

OBJETIVO: Evidenciar la situación actual de todas las dependencias de la Clínica Zayma,

generando un contexto de la gestión adelantada por cada una de las UF para futuras actividades
de evaluación y control.

ACTIVIDADES:

DOCUMENT
N° ACTIVIDAD RESPONSABLE
O
1 Elaborar plan de trabajo, se
debe especificar fechas y/o
plazos de entrega para las
actividades a desarrollar. Plan de Oficina de Control
Diagnostico Interno
Este plan será elaborado por la Institucional
oficina de Control Interno, Profesional
quienes deberán socializarlo con asignado
el Director de mejoramiento
continuo, para su posterior
aprobación por Gerencia.
2 Enviar comunicación al jefe de Coordinador de
área con el fin de informarle el Control Interno
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

proceso de evaluación y
seguimiento que llevará cabo la
oficina de control interno. Este
comunicado aclarará la
intención del diagnóstico
solicitado y como será de apoyo Comunicado
en las futuras actividades de
seguimiento y control.

3 Solicitar la información de la
gestión adelantada por cada una
de las áreas, las UF deberán
diligenciar un formato
diagnóstico, donde evidenciarán
el cumplimiento de los
requisitos establecidos y las
medidas de control que llevan
en cada una de sus actividades,
asegurando la efectividad,
eficacia y eficiencia requerida.
Coordinador de
Con este diagnóstico se busca: Diagnostico Control Interno
- Asociar los objetivos institucional
institucionales pertinentes
con los del área auditada.

- Medir los compromisos del

área con el cumplimiento de
los objetivos institucionales
a través de los indicadores de
gestión establecidos.

4 Verificar lo informado con las

Coordinador de
evidencias que reposan en los
Control Interno
archivos del área.
5 Elaborar informe preliminar que Informe Coordinador de
contiene los hallazgos Control Interno
encontrados, las acciones con profesional
correctivas y las sugerencias y asignado
recomendaciones.
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

Este informe será elaborado

teniendo en cuenta el formato
de informe de auditoría
registrado en el Sistema de
<gestión de Calidad: SGE05-
AUDITORIAS INTERNAS DE
CALIDAD
6 Analizar conjuntamente el Acta de reunión
contenido del informe, con el Coordinador de
jefe de área objeto de Control Interno
seguimiento y con gerencia.
7 Entregar el informe con las
respectivas recomendaciones y
Coordinador de
observaciones al jefe de control
Control Interno
Interno, al área objeto de
seguimiento y a gerencia.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL RIESGO

OBJETIVO: Definir las actividades requeridas para evaluar cumplimiento de los controles
establecidos para el tratamiento de los riesgos, a partir del diseño de métodos de verificación
que contribuyan a identificar e implementar planes de acción que tengan impacto sobre el
cumplimiento de los objetivos estratégicos, las políticas o los objetivos de los procesos de la
Clínica Zayma.

ACTIVIDADES:

N DOCUMENT RESPONSABL
ACTIVIDAD
° O E
1 Planificar los mecanismos y
herramientas para evaluar el Documentos asociados a Coordinador de Control
cumplimiento de las actividades la administración de Interno
de identificación, control y riesgos
tratamiento de los riesgos.

El Coordinador de Control
Interno junto con su equipo de
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

trabajo en esta dependencia, debe

crear herramientas de verificación
y control de todas las actividades
definidas para tratar los riesgos
presentes en los procesos de la
Clínica Zayma.

Estas herramientas serán

socializadas con el Director de
mejoramiento continuo para su
revisión y aprobación.
2 Solicitar documento que Mapa de riesgos por Jefes de Áreas
evidencie los riesgos asociados a proceso
cada área de trabajo.

Cada dependencia de la Clínica

Zayma deberá diligenciar un
formato proporcionado por la
oficina de Control Interno, este
formato debe ser específico y
claro en lo que solicita para su
fácil entendimiento.

3 Solicitar documento que, muestre

los controles que se llevan a cabo Mapa de riesgos por Jefes de Áreas
para tratar los riesgos. proceso
La oficina de Control Interno
suministrará un formato que las
UF de la Clínica Zayma deberán
diligenciar, aquí cada UF debe
evidenciar los controles
pertinentes para tratar los riesgos
asociados a su área de trabajo, de
no tener control sobre alguno de
sus riesgos debe especificarlo.

4 Utilizar herramientas de
evaluación y seguimiento Jefes de Áreas
planificadas para verificar el
cumplimiento de los controles
sobre el riesgo.

El Coordinador de Control
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

Interno junto con su equipo de

trabajo debe aplicar las
herramientas diseñadas para
hacerle seguimiento a los
controles que tienen del riesgo las
distintas UF de la Clínica Zayma.
Todo esto, ayudará a evaluar la
eficacia, eficiencia y efectividad
de estos controles.
Para el caso de no tener controles
en algunos riesgos, se deberán
tomar acciones de mejora y hacer
sugerencias a las UF.

5 Realizar informe de los hallazgos

encontrados en cuanto al control
que se lleva de los riesgos.

Este informe deberá ceñirse al

formato: SGE05-AUDITORIAS
INTERNAS DE CALIDAD
6 Presentar informe en la reunión
de comité de Control Interno o
cuando se convoque a reunión
con Gerencia.
7 Realizar monitoreo de los
hallazgos encontrados.

Se debe establecer un cronograma

de trabajo, para el seguimiento de
los hallazgos encontrados,
verificando los adelantos en las
acciones de mejora propuestas y
el compromiso de cada una de las
UF de la Clínica Zayma.
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

FOMENTO DE LA CULTURA DE AUTOCONTROL

OBJETIVO: Fomentar en cada servidor la capacidad de evaluar su trabajo, detectar

desviaciones y efectuar correctivos, independiente de su nivel jerárquico dentro de la entidad
en búsqueda el mejoramiento continuo de la gestión institucional de la Clínica Zayma, a través
de la implementación y fortalecimiento de mecanismos de fomento de la cultura de
autocontrol, con el fin de colaborar con los fines institucionales.

ACTIVIDADES:

N RESPONSABL
ACTIVIDAD DOCUMENTO
° E
1 Elaborar plan de trabajo o Plan de trabajo para el Coordinador de Control
proyecto para el fomento de la fomento de la cultura interno
cultura del autocontrol, el cual de autocontrol
deberá especificar fechas y/ o
plazos para el desarrollo de sus
actividades.

El plan será revisado

conjuntamente por la oficina de
Control interno y el Director de
mejoramiento continuo para su
revisión y posterior aprobación por
Gerencia.

Dentro de las actividades a incluir

en el plan de trabajo están:
- Realizar capacitación en
principios de MECI
(Autocontrol,
Autorregulación y
Autogestión).
La oficina de Control
Interno debe implementar
capacitaciones en
principios de MECI, antes
de iniciar con el desarrollo
de las demás actividades
propuestas en el plan de
trabajo. Todo esto para
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

concientizar al personal de
la Clínica Zayma sobre el
actuar y las intenciones de
las actividades que llevará
a cabo la oficina de
Control Interno.

- Aplicación de encuestas
de percepción en principios
MECI.

- Campañas de
sensibilización.

- Comunicación a través de
correos alusivos al fomento
de la cultura de
autocontrol.

- Otras actividades que el

Coordinador de Control
Interno considere
necesarias.

2 Precisar el equipo de trabajo para Acta de reunión

el fomento de la cultura del
autocontrol.

Este equipo será conformado

según lo considere el Coordinador
de Control Interno y el Director de
mejoramiento continuo.

El equipo de trabajo debe quedar

consolidado mediante acta.
3 Socialización por parte del equipo Acta de reunión
de trabajo sobre los
mecanismos y estrategias de
acción.

El equipo de trabajo debe

 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

apropiarse de las actividades en

pro del fomento de la cultura de
autocontrol establecidas en el plan
de trabajo, discutir junto al
Coordinador de Control Interno la
manera en cómo se abordarán cada
una de las actividades descritas.

Se debe establecer reuniones para

planificar la adecuada realización
de estas actividades.
4 Desarrollar las actividades
especificadas en el plan de trabajo.

Una vez culminada cada actividad

se debe socializar con el equipo de
trabajo la eficiencia, efectividad y
eficacia que tuvo su
implementación. En el caso de
obtener unos resultados negativos
se deben implementar cambios y/o
mejoras en la actividad señalada.

Este cumplimiento de las

actividades será monitoreado por
el Director de mejoramiento
continuo o por otra dependencia
que lo considere pertinente.
5 Realizar informes que incluyan
observaciones y mejoras al
proceso.

Este informe se conservará como

evidencia del cumplimiento de las
actividades establecidas en el plan
de trabajo.
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

PLANEACIÓN Y EJECUCUIÓN DE AUDITORÍA

OBJETIVO: Definir la metodología para la realización de las auditorias del sistema de control
interno de la Clínica Zayma, con el fin de evaluar de conformidad con los requisitos del MECI
2014 y el cumplimiento de las disposiciones planificadas y normatividad aplicable a cada uno
de los procesos.

ACTIVIDADES:

N DOCUMENT RESPONSABL
ACTIVIDAD
° O E
1 PROGRAMACIÓN: Coordinador de Control
Interno
Iniciar el proceso de
auditoría, definiendo el
programa de auditorías que
llevará a cabo Control
Interno, en este se deberá
precisar fechas y/o plazos
para el desarrollo de las
actividades y entrega de
resultados, teniendo en
cuenta la priorización de las
unidades funcionales y los
requisitos definidos y/o
establecidos.
Programa general de
El programa lo elabora el auditorías internas
Coordinador de Control
Interno, quién deberá
socializarlo con el Director
de mejoramiento continuo
para su revisión y ajuste en el
programa general de
auditorías internas. La
aprobación queda a cargo de
Gerencia.

Las auditorías realizadas por

Control Interno serán
ejecutadas única y
exclusivamente por el
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

Coordinador de Control
Interno, quién podrá
apoyarse de profesionales
asignados a esta
dependencia.

La UF de Control Interno
llevará a cabo auditorías
programadas y auditorías
sorpresas, que se regirán por
lo descrito en el
procedimiento SGE05-
AUDITORIAS INTERNAS
DE CALIDAD.

Dentro de los requisitos

documentales exigidos a la
hora de la realización de la
auditoría, solo se podrán
programar todos aquellos que
se encuentran en el sistema
documental del Sistema de
Gestión de Calidad de la
Clínica: www.zayma.com –
enlace: SGC – Compromiso
de Todos.

2 PLANEACIÓN:

Se debe elaborar el plan de

auditoría para el proceso que
será auditado, este plan debe
contener:

- Reunión de apertura
- Verificación del
cumplimiento de los
requisitos
establecidos
- Otras actividades que
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

el auditor considere
pertinentes
- Reunión de cierre
Plan de auditorías
Se recomienda internas
especificar en el plan
de auditoría los
requisitos que se van
a auditar en las
distintas actividades
objeto de evaluación
y control.

Téngase en cuenta:
auditorías Coordinador de Control
programadas, Interno y profesional de
auditorías sorpresa y control interno
diligenciamiento del
plan de auditoría
descritos en el
procedimiento
SGE05-
AUDITORIAS
INTERNAS DE
CALIDAD.

3 PREPARACIÓN: Coordinador de Control

Interno y profesional de
Se debe elaborar la lista de control interno
verificación y hallazgos
teniendo en cuenta los
requisitos establecidos en el
programa general de
auditorías internas. Para Lista de verificación y
elaborar una buena lista de hallazgos
verificación y hallazgos, el
auditor debe tener en cuenta
lo siguiente:

- En la columna
requisitos deben
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

escribir el documento
u otro aspecto
evaluado.

- El auditor encargado
debe conocer los
antecedentes y
objetivos del área,
proceso o actividad
que será auditada,
analizando la
normatividad relativa
al tema y las
operaciones, la
dinámica, actividades
y la organización de
esta.

- Preparar los papeles

de trabajo necesarios
que soporten los
hallazgos, las
evidencias y las
recomendaciones.

- Preparar cuestionarios
para diferentes
entrevistas con los
responsables del área.

- Determinar los
criterios de medición
que se utilizaran, así
como las pruebas que
deban practicarse.

7 EJECUCIÓN: Coordinador de Control

Interno y profesional de
Se realiza la auditoría por Lista de verificación y control interno
parte de Control Interno a la hallazgos
UF definida en el programa
general de auditorías
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

internas. Para el debido Acta de reunión

desarrollo de la auditoría el
auditor debe ceñirse a lo
establecido en el
procedimiento SGE05-
AUDITORIAS INTERNAS
DE CALIDAD, donde se
especifica paso a paso el
protocolo de inicialización y
finalización de la auditoría.

En el desarrollo de las
auditorías llevadas por
Control Interno se debe:

- Determinar el grado
de cumplimiento de
los objetivos
particulares del área o
actividad objeto de la
auditoria.

- Analizar cualquier
información
relacionada con el
tema, mediante
entrevistas con los
funcionarios
responsables.

- Revisar las medidas

de autocontrol en los
procedimientos, la
consistencia o
debilidades de ellos y
evaluar su utilidad y
conveniencia,
haciendo uso de los
indicadores de
gestión.

- Se deben hacer
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

preguntas y/u
observaciones por
cada requisito y/o
documento, definido
en el programa de
auditorías internas
que se diligenciaran
en la lista de
verificación y
hallazgos.

- Practicar las visitas,

la recolección de
pruebas o evidencias
al área o proceso(s)
auditado(s)

8 INFORME: Coordinador de Control

Interno y profesional de
El informe elaborado por control interno
Control Interno tomará el
mismo formato de los
informes de auditorías
internas, tendrá en cuenta lo
puntualizado en el
procedimiento SGE05-
AUDITORIAS INTERNAS
DE CALIDAD.

Se debe tener en
cuenta en la Informe de auditorías
elaboración del internas de calidad
informe:
Lista de verificación y
- Analizar los hallazgos hallazgos
de auditoría,
confrontando, el
diagnostico, la Acta de reunión
normatividad, los
procesos,
procedimientos,
disposiciones, etc.
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

-
Fundamentar las
conclusiones y
preparar las
recomendaciones
tanto generales como
específicas.
- Comunicar de manera
oficial los resultados
o hallazgos
encontrados a los
responsables del área
y al jefe de la oficina
de control interno,
para hacer las
aclaraciones o
confirmaciones del
caso.
- Preparar el contenido
del informe y definir
los anexos necesarios
que se adjuntaran.
- Realizar una reunión
técnica con los
responsables del área
auditada, con el
propósito de precisar
o aclarar el contenido
del borrador del
informe y ajustarlo en
lo que sea pertinente.
- Preparar informe
definitivo presentarlo
y sustentarlo ante la
dirección y los
responsables del área
12 SEGUIMIENTO: Coordinador de Control
Interno y profesional de
La UF de Control Interno control interno
debe hacer seguimiento de
los hallazgos encontrados en
las auditorías realizadas. Para
esto debe:
 Código: SGE05-e
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Versión: 1
INFORME DE CONTROL INTERNO Pagina de

- Velar, porque las

diferentes
recomendaciones se
implementen al
interior de los
procesos u
operaciones de las
diferentes áreas
responsables de
ejecutarlas.

- Evaluar las mejoras o

impacto positivo o la
utilidad en la
implementación de
dichas
recomendaciones e
informar de los
resultados al director
general y al
supervisor del área