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FÓRMULA PROCEDIMIENTO Nº. 130878 Fecha: 30-jun.

-2021 Página 1 de 1
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO QUIRÚRGICA LTDA Historia N°: 1010179453
Nit: 830103663 7 N°. Ingreso: 319854
Paciente: JOSE FERNANDO PIRACOCA Documento: CC 1010179453 Edad: 32 Años
Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Dirección: CALLE 67 A 70 C 09 Teléfono: NO TIENE
Lugar Residencia: BOGOTA - BOGOTA D.C Servicio: Consulta Externa Primer Piso
A & G SERVICIOS DE SALUD S.A.S. - A & G NIZA. TIPO AFILIADO: COTIZANTE
Diagnóstico: DOLOR EN ARTICULACION ( M255 )

PROCEDIMIENTO CANTIDAD

1 RESONANCIA MAGNÉTICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO INFERIOR (ESPECÍFICO) (CÓDIGO: 1 UN


883522).
Anotaciones: ss rm simple de rodilla izquierda

Profesional: ARNOLDO MONJE CARRILLO


Especialidad: Ortopedia - Reg. Médico: 19331845
Autoriza a la clínica Centro de Especialidades Medico Quirúrgicas Ltda para el uso de sus datos para manejo medico, Contacto y envío de información de la clínica según
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Sede PRINCIPAL Dirección: Calle 45 A No 27 - 20 Teléfono: 5551195
Impreso por: ARNOLDO MONJE CARRILLO Fecha de impresión: jun. 30 2021 03:43 p. m. Página: 1 de 1

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