Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Orden Bloqueo

    Cargado por

    Pedro
    98 vistas2 páginas

    Título original

    Orden bloqueo

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    98 vistas2 páginas

    Orden Bloqueo

    Cargado por

    Pedro

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 2

    Centro Medico Colsanitas Horizonte - NIT.

    CLINICA COLSANITAS S.A. 800149384-103


    Dirección: Calle 127 No.20-78 Cons.206-207_Edif.
    Horizonte
    Télefono: 6466060-5717600
    SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 31403824
    BOGOTA D.C. - 25/08/2020, 11:49:44
    Nombre: PEDRO ALBERTO BERBESI CHACON
    Identificación: CC 79486356 Sexo: Masculino - Edad: 51 Años
    Contrato Colsanitas S.A: 10-10108053838-1-1 Historia Clínica: 79486356
    Tipo de Usuario: Otro
    DIAGNÓSTICO:
    (M544)

    No. PROCEDIMIENTO
    Cantidad:
    053202 - Neurolisis de plejo lumbar - Izquierdo (a)
    6
    1 Neurolisis x 6 niveles - bloqueo caudal + foraminal L4-L5 bi
    ** Favor autorizar con dra Bilena Molina
    Clinica pediatrica

    DATOS DEL MÉDICO

    Mateo Gomez Díaz - Dolor y Cuidados Paliativos


    CC 1112768443 - Registro médico 1112768443
    Original
    - Impreso: 25/08/2020, 11:51:33 Impreso por: mategomez
    Firmado Electrónicamente Página 1 de 1
    CLINICA COLSANITAS S.A. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD No. 196
    Fecha: 25/08/2020 11:49:44

    DATOS DEL PRESTADOR DATOS DEL PACIENTE


    Centro Medico Colsanitas Horizonte - NIT. 800149384-103 Nombre: PEDRO ALBERTO BERBESI CHACON
    Código: 110010918643 Identificación: CC 79486356 - Sexo: Masculino
    Dirección: Calle 127 No.20-78 Cons.206-207_Edif. Horizonte - Teléfono: Fecha de nacimiento: 30/06/1969 - Edad: 51 Años
    6466060-5717600 Dirección: CR 57 N 128-02 C - Teléfono(s): 3152905385 -
    Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C. 3152905385
    Entidad a la que solicita (Pagador): Colsanitas S.A Correo electrónico: pedroberbesi@gmail.com
    Carné: 10-10108053838-1-1 - Historia Clínica: 79486356
    Código: PRE001 Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C.
    Cobertura en salud: Régimen Otro

    INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS

    Origen de la atención Tipo de servicio solicitado


    Enfermedad general Servicios Electivos
    Ubicación en el momento de la atención: Consulta Externa

    Manejo integral según guía de: Aplica según guía del diagnostico registrado

    Código Cantidad Prioridad Solicitud (DD/MM/AAAA)


    053202 - Neurolisis de plejo lumbar 6 No prioritario 25/08/2020
    Justificación Clínica: dolor severo neuropatico

    Diagnóstico(s) Origen Tiempo de Evolución


    M544-Lumbago con ciatica 5 Año(s)

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

    Mateo Gomez Díaz - Dolor y Cuidados Paliativos


    CC 1112768443 - 1112768443 Teléfono Institucional: 6466060-5717600

    Impreso: 25/08/2020, 11:51:38 Impresión realizada por: mategomez Página 1 de 1


    Original

    Firmado Electrónicamente

    También podría gustarte